Vigarous, loc. cit., p

2. Essai sur la l'ésectioii des os, 181G. — Sa thèse, qui est de 1805, fut publiée sous le litre de : Observations pratiques relatives à la résection des articulations affectées de caties.

3. En 1812, la Faculté de médecine de Paris fit de la question des résections un sujet' de llicse qui fut traité par Roux dans le concours pour la chaire de médecine opératoire. La question était ainsi posée : De la résection ou du retranchement des j>ortions d'os malades, soit dans les articulniions, soit liors des articulations.

4. En 1815, parut la Ihèse de Champion (Traité des résections dans la continuité des Os cariés, Paris, 1815) qui lit pour les résections^ dans la continuité ce que Moreau lils avaitdéjà fait pour les résections articulaires. Cette thèse lit connaître la pratique de Moreau père qui avait déjà lait de nombreuses résections dans la continuité, mais qui, comme nous l'avons déjà dit, n'avait rien publié, se contentant de montrer ses opérés aux chiruruiens qui venaient accidentellement à Bar-le-Duc. Champion nous apprend à ce propos que, sur la lin de 1789, probablement après l'envoi de son mémoire à l'Académie de chirurgie, i\Ioreau put faire voir le plus grand nombre de ses opérés à Piet, qui venait de quitter la place de secrétaire de l'Académie de chirurgie pour la correspondance. Bientôt il eut occasion de les montrer à Perry et à d'autres diiriirgiens.

o- Leçons orales de chinique chirurgicale. Deuxième édition, 1850, tome II. 6. Les résections se pratiquaient cependant à celte époque beaucoup plus en France que parlont ailleurs. Samuel Cooper dans son Dictionnaire de chirurgie pratique, 5« édition, 1825, rejetait la résection des grandes articulations. « Ce moyen, dil-il, {traduction française page 97,^ t. I) est presque entièrement abandonné dans notre pays, mais on dit qu'on y a cucoie recours à Paris. »

52 INTRODUCTION

pital) pratiqua la première résection de la hanche, opération sur laquelle on discutait depuis cinquante ans. Troposée par son homonyme Ch. While (de Manchester) en 1769 ; conçue, d'autre part, par Yermandois' en 1779; soumise à l'épreuve de l'expérimentation par ce dernier (1781), et plus tard par Chaussier% qui avait conclu en sa faveur, elle manquait encore à la série des résections des grandes articulations. On avait cependant déjà enlevé à plusieurs reprises Ma tête fémorale nécrosée et séparée du corps de l'os ; mais ce n'étaient pas de véritables résections de la hanche, pas plus que l'opération de Thomas (de Pézcnas) n'était une résection de la tête humérale. L'opération de White, faite en 1821, ne fut publiée qu'en 1832, et ne put avoir, par cela même, grande influence sur l'esprit de ses contemporains *.

C'est à Syme que revient l'honneur d'avoir à cette époque propagé les résections dans la Grande-Bretagne. Son traité des résections publié en 1851 % contient des faits nombreux et très encourageants; aussi sous son influence les résections se répandirent-elles peu à peu en Angleterre.

En Allemagne les résections étaient à cette époque déjà cultivées par plusieurs chirurgiens, et surtout par Textor qui commença dès 1821 cette belle série d'opérations qui illustra la clinique de Wûrzbourg. C'est à ce moment que parut le traité de Michaël Jœger, l'ouvrage le plus complet et le plus méthodique qu'on eût jusqu'alors publié sur la matière". Dans les autres pays, en Hollande, en Italie, et surtout en Amérique, on avait déjà fait quelques résections; et dans cette dernière contrée, Rhéa Barton, qui avait dès 1826 redressé le fémur ankylosé, au moyen d'une ostéotomie trochantérienne, pratiqua en 1835'' la première résection cunéiforme pour le redressement du genou ankylosé. Il inaugurait ainsi cette chirurgie entreprenante dont ses compatriotes nous ont donné depuis tant d'exemples.

1 Réflexion sur le trailement de quelques maladies chirurgicales de l' articulation du fémur avec l'os innominé, par M. Ycrmandois, maître on chirurgie de Bourg-en-Bresse (Journal de médecine, chirurgie et pharmacie, t. LXYI, janvier 1786.

2 Précis d'expériences sur l'amputation des extrémités articulaires des os longs, par le professeur Cliaussier. - Paris, an VIU. — In Mémoires de la Société médicale d'émula-

^^T" Schmalz (dePirna, en Saxe), en 1816. La tête et le col du fémur étaient déjà séparés ducorps de l'os. Celle circonslancc ne fut reconnue que dans le cours de l'opération. Schmalz, d'après Hedenus, avait eu l'inlenlion de faire une véritable résection. (A Hcdenus, Commcnfnlin de femore in cavilate cotyloidea amputendo. Leipzig, 1843.)

4 The Lancet, \m, 1. 1, page 559. L'observation complète du fait de A. White est rapnortée dans la leçon de Fergusson; clic a été tirée du Dictionnaire de chirurgie de Samuel rnooer édition postérieure à la traduction française, qui ne fournit aucun renseignement sur

noint I a première mention de celle opération nous paraît avoir été faite dans une note de îionelBeale publiée dans le London Médical Gazette, im, page 352.

f Svme Treatise on the Excision of discascd joints. Edimburgh 1851.

r' Ucljerdie liesection der Knochen in nnd aufscr dcn Gdcnken von D' Miclincl Jœger Ihist's handbuch der chirurgie. Bd V et VI, bcsonders abgedruckl.) Berlin, 1832. ^ 7 O lheTreatment of anhylosis by the formation of artifiaal joints. Philadclphia, 1827; et Arch. génér. de médecine, juillet 1838.

HISTORIQUE DES RÉSECTIONS.

L'expérience qu'on acquéx-ait peu à peu dans les divers pays avait déjà consacré définitivement certaines résections : celles du coude et de l'épaule, entre autres ; mais celles du genou et de la hanche avaient donné lieu à tant d'insuccès qu'on les pratiquait rarement, et que la plupart des chirurgiens leur étaient opposés, préférant l'expectalion à la résection de la hanche, et l'amputation de la cuisse à la résection du genou.

Vers 1849, il se produisit en Angleterre, sous l'influence de Fergusson, en faveur de ces résections, repoussées ou Irop négligées jusqu'ici, un mouvement qui entraîna bientôt un grand nombre de chirurgiens anglais et allemands. Les succès brillants qu'on venait d'obtenir, et qu'on opposait triomphalement aux insuccès des premiers chirurgiens qui avaient pratiqué ces opérations, ne furent pas toujours cependant interprétés avec justesse. On oubliait que ce qui expliquait ces succès, c'était la jeunesse des opérés, et l'on ne voyait pas que les conditions d'âge, qui étaient favorables à Ja réussite de la résection, eussent été également avantageuses pour obtenir la guérison des malades par un traitement non opératoire. En France, on ne s'abandonna pas à cet engouement, mais on eut le tort de s'abstenir à peu près complètement; et pendant qu'en Angleterre, en Allemagne et dans les écoles chirurgicales recevant leur impulsion de ces deux pays, on multipliait les cas de résection, on hésitait à les pratiquer chez nous. C'était l'époque où, sous l'influence de Bonnet, le traitement des maladies articulaires venait de réaliser de remarquables progrès. L'introduction des bandages inamovibles, le perfectionnement des appareils, des notions plus scientifiques sur les conditions de guérison des maladies articulaires avaient détourné les chirurgiens des opérations sanglantes. Dans les grands hôpitaux de Paris et de Lyon, les tentatives de résection avaient été souvent suivies de complications infectieuses qui avaient entrahié la mort; on redoutait la pyoémie et l'on insistait sur le traitement expectant; et parce qu'on redoutait la pyoémie, on ne se décidait que tardivement à réséquer, c'est-à-dire qu'on intervenait seulement lorsque les lésions osseuses et articulaires étaient arrivées à un degré qui n'était déjà plus curable par la résection ^

Jugeant alors les résections par les mauvais résultats qu'on en retirait

1. Si, à cette époque, les réseclions des membres inférieurs étaient généralement repoussées en principe, celles des membres supérieurs, et surtout de l'épaule et du coude, étaient toujours en faveur anprcs d'un certain nombre de chirurgiens (Nélaton, Chassaignac, MM. Maisonneuve, Scdillot, etc.).

•L'atLcnlion des chirurgiens français fut alors rappelée sur les résections des membres inleriours par les communications de M. Le Fort à la Société de chirurgie (18.')9) et à l'Académie do médecine (1800). M. Le Fort avait passé plusieurs mois à Londres pour suivre la pratique des chirurgiens anglais, et c'est sur les faits qu'il avait pu recueillir et vérilier, qu'il s'appuyait pour engager nos compatriotes ii revenir de leurs préventions contrôles résections lie la lianclic et du genou.

OLLIER, RÉSECTIONS. ' I. 3

U INTRODUCTION

dans les grands hôpitaux, on était peu disposé à les multiplier. On les condamnait même en principe; et ce jugement défavorable, qui tombait du haut des chaires magistrales, avait pour résultat d'éloigner la masse des chirurgiens de ces opérations qui cependant réussissaient ailleurs. Les revers des grands hôpitaux faisaient oublier les succès qu'avaient obtenus, dans d'autres milieux, les deux Moreau, Champion, Josse et plusieurs chirurgiens de province. On rejetait sur les résections ellesmêmes ce qui était l'effet du milieu dans lequel on les pratiquait. Aussi peut-on dire avec juste raison que l'insalubrité de nos hôpitaux, consacrés à l'enseignement clinique, en paralysant l'esprit d'initiative des chirurgiens qui y pratiquaient, a été l'origine d'un certain nombre d'erreurs qui ont entravé, à plusieurs reprises, les progrès de la chirurgie. Les opérations qui ne réussissaient pas dans les hôpitaux de Paris, eussent certainement réussi ailleurs, si les chirurgiens de province n'en avaient pas été détournés par les préjugés de leur éducation médicale. L'exemple des chirurgiens Lorrains en est une preuve frappante.

Nous devons d'autant plus faire ressortir l'influence des Moreau, durant la période que nous examinons, que leurs successeurs immédiats n'ajoutèrent pas grand' chose à leur œuvre. Ils opéraient d'après les mêmes idées, les mêmes principes et, à part quelques perfectionnements de . détail dans le manuel ou le traitement post-opératoire, ils n'avaient pas porté plus loin les visées de leur art. Enlever les parties malades pour arrêter les progrès du mal et prévenir le sacrifice du membre, était le but qu'ils se proposaient d'atteindre et auquel ils se bornaient ; heureux qu'ils étaient d'avoir empêché une mutilation jusqu'alors déclarée inévitable. Ils cherchaient sans doute à conserver un membre aussi utile que possible, et, à propos de toutes les résections, Moreau exphque, par la conservation de certains muscles et le sacrifice de certains autres, les avantages et les inconvénients du membre réséqué. Mais à cette époque, on ne croyait" pas à la régénération osseuse ; les idées de Haller, de Bichat, de Scarpa, de Leveillé avaient fait oublier la doctrine de Duhamel, et les expériences de Chaussier, de Gharmeil n'avaient fait qu'embrouiller la question ; elles avaient détourné les chirurgiens de la pensée de cher cher dans la conservation d'un tissu quelconque la cause de la régénération osseuse. On ne niait pas, sans doute, la régénération osseuse; depuis un siècle des faits nombreux la prouvaient surabondamment, mais on donnait de ce processus une théorie erronée. Par un éclectisme exao'éré, on en voyait partout les sources ; et, si l'on voulait préciser davanla^e, on les voyait surtout dans l'os lui-même.

Quoi qu'^^ en soit des causes qui purent empêcher de perfectionne!' davantage la découverte de Park et de Moreau, les chirurgiens de la pre* mière moitié du dix-neuvième siècle eurçnt le mérite de généraliser et de faire accepter les résections. Ils attaquèrent dans leur hardiesse

HISTORIQUE DES RÉSECTIONS.

toutes les ai-ticulations et, s'ils n'eurent pas généralement de brillants succès au point de vue fonctionnel, ils obtinrent cependant, pour quelques résections, des résultats que leurs successeurs sont à peine parvenus à dépasser.

§ III. — Troisième époque ou époque actuelle.

Origine de la méthode sous-périostéc ; expériences de Heine et de Flourens ; application à la chirurgie par Textor, Syme, Blandin. — Opérations de Larghi; première conception de k méthode sous-périostée; résections sous-capsulo-périostées. — Nouvelles expériences sur le périoste; transplantation du périoste ; détermination des différentes sonrces d'ossification; reconstitution des articulations réséquées. — Insuffisance des anciens procédés pour réaliser l'idée fondamentale de la méthode sous-périostée. — Nécessité d'un nouveau manuel opératoire. — État actuel de la question. — Importance de la méthode antiseptique pour perfectionner les résultats des résections.

Nous venons de voir que le mouvement qui s'était produit en Angleterre , vers 1849, et à la suite duquel certaines résections s'étaient multipliées, peut-être outre mesure, n'avait apporté aucune idée nouvelle. Fergusson, en effet, opérait comme l'eût fait Moreau, soixante ans auparavant : mômes incisions ou à peu de chose près; même manière d'ouvrir les articulations et d'aborder les os ; même silence sur les moyens qu'on pourrait mettre en œuvre pour obtenir la reconstitution des parties enlevées. Des perfectionnements de détail sans doute, mais pas de visées plus hautes dans l'idée directrice, et pas de changements dans la technique générale de ces opérations. Depuis quelques années cependant avaient paru en Allemagne et en France des recherches expérimentales qui auraient dû attirer l'attention des chirurgiens. Bernhard Heine (1837) et Flourens (1840) étaient venus remettre en honneur la théorie de la formation de l'os par le périoste, et ils l'avaient appuyée sur des expériences tout autres que celles de Duhamel. Il y avait bien eu antérieurement quelques tentatives expérimentales pour faire régénérer un os par le périoste laissé en place, mais ces tentatives isolées étaient restées stériles ^ C'est à Heine que revient l'honneur d'avoir le premier présenté

i. Larrey, avait depuis longtemps enlevé l'humérus sur un anunal vivant, en conservant le périoste, et n'avait pus ohtenu de régénération. Ce célèbre chirurgien ne croyait pas à lit régénération des os par le périoste et le résultat de ses propres expériences ne pouvait pas contribuer à modifier son opinion dans un autre sens. Voici du reste commént il s'exprime ou rapportant son cx|)orience qui, malgré ses résultats négatifs, mérite d'être signalée dans l'histoire des résections sous-périostées, puisqu'elle paraît dater de 1790.

« Le professeur Andravi me montra, étant à l'École pratique en 1790, l'un de ces volatiles chez lequel j'observai celte particularité (périoste noir sur les poules nègrCs)....

« Au reste, il est facile de répéter une expérience que je fis à cette même Kcole pratique ; elle consiste à isoler de son périoste, au moyen d'une lame de ressort à pendule une portion de cylindre d'un os long, tel que l'humérus, chez l'animal vivant, et de couper les deux bouts de ce cylindre osseux, ainsi dénudé, à l'aide d'un ciseau ou d'ime gouge, avec l'attention de réspec-

un ensemble de laits démontrant directement l'utilité de la conservation du périoste pour la régénération osseuse'. Flourens vint après lui et apporta des propositions plus catégoriques en faveur du périoste, appuyées sur des expériences qui eurent un grand retentissement ^ Sous cette

1er le périoste. Il n'y a point de régénération, et il reste un vide relatif dans le membre avec une fausse articulation. Ainsi, nous avons vu plusieurs individus qui, par suite de fracas dans les membres, notamment au bras, avaient perdu la totalité ou une grande partie du corps de l'os, que la cause désorganisatrice avait séparé de son périoste, conserver chez eux autant d'espaces dépourvus d'os, qu'il y avait eu de pertes de substance dans le cylindre de l'humérus. » {Journal complémenlaire des sciences médicales. 1820, t. YIII, p. 108.)

1. Malgré l'éclectisme de ses conclusions et la multiplicité des sources d'ossification qu'il avait reconnues, Heine fit la première part au périoste, tout en admettant la possibilité de la régénération malgré l'ablation de cette membrane.

Voici quel était le résultat de ses expériences en 1837 :

« Je conclus, d'après ces observations, que les parties qui concourent le plus à la régénération du tissu osseux sont :

1° Le périoste avec ses appendices membraneux, comme on peut le voir sur la préparation de la neuvième côte;

2° Les os eux-mêmes, avec la membrane médullaire garnie de ses appendices. Une grande partie de mes préparations, et notamment celle de la sixième côte, mettent celte assertion hors de doute ;

5° Les parties molles environnantes, quand on a enlevé l'os en entier avec le périoste et qu'il ne reste plus que quelques vestiges de cette membrane avec les muscles et les tendons environnants ou les gaines de ces tendons.

A l'appui de cette dernière proposition, je citerai une expérience où j'ai enlevé tout le tibia avec le périoste, et où, au bout de 57 jours, il s'était reformé, à la partie supérieure de la jambe, une nouvelle portion d'os, longue de quelques pouces. Ce nouvel os est mince et étroit; il a deux faces et deux bords; à la face postérieure s'insère la portion charnue du nmscle tibial postérieur, à l'antérieure le muscle long péronier, au bord interne le ligament interosseux; l'os s'amincit vers le bas et se termine en pointe vers le milieu de la jambe. A l'endroit de l'articulation du pied où se trouve ordinairement la malléole externe, on remarque un point osseux nouvellement formé de la grosseur d'une fève, et à côté un autre morceau de forme longue de quelques lignes; tous deux étaient unis en dedans avec le tibia, et en bas avec la capsule articulaire au moyen d'un tissu cellulo-cartilagineux. [Mémoire sur la reproduction du tissu osseux et la formalion de nouveaux os, par M. Heine de Wurzbourg, in Gaz. méd. de Paris, 1837, page 388, tiré du Journal fur Chirurgie, etc., par Graefe et 'Walther, 4° cabierdu 24° volume.

C'est après cette époque que Heine fit ses expériences les plus importantes. Les pièces sont conservées au musée de Wurzbourg; elles ont été décrites et représentées dans l'ouvrage de Feigel [Cliirurgische Bilder zur inslvumenten und opérations lelirc, 'Wurzbourg, 1850). Heine avait enlevé le fémur dans sa totalité ; l'omoplate, le calcanéum, etc.

2. Des expériences qu'il avait faites sur les côtes en conservant le périoste, Flourens avait tiré les conclusions suivantes :

Tout, dans cette suite d'expériences, est à remarquer, car chaque circonstance y est une preuve de ma théorie et une réfutation des théories reçues.

En premier lieu, l'os nouveau naît dans le périoste ; ce point est ic-i de toute évidence.

En second lieu, il naît dans le périoste sans toucher d'abord à l'os ancien ; ce n'est que plus tard, et même très tard^ ce n'est qu'à la fin qu'il y touche.

En troisième lieu, l'os ancien ne s'allonge pas; ses bouts ne s'avancent pas l'un vers l'autre pour se rejoindre; ils ne se rejoignent pas; ils ne bougent p.is ; ils ne se rejoindront jamais ; entre l'un et l'autre il y aura toujours l'os nouveau.

En quatrième lieu enfin, c'est dans le périoste même que naît l'os nouveau, et non dans une substance, dans un épanchemoU quelconques, étrangers au périoste.

L'os se ' forme donc dans le périoste. {Théorie expérimentale de la formalion des os,

par Flourens, 1847, p. 8.) 1, Relativement à la durée de l'expérience, bien entendu.

HISTORIQUE DES RÉSECTIONS. 37

(loiiblc influence Textor en Allemagne S Syme, en Ecosse ^ Blandin, en France% essayèrent de conserver le périoste dans leurs résections, sans chano-er toutefois les procédés usuels ; mais leur exemple fut rarement suivi^et nous n'avons trouvé qu'un petit nombre de faits à enregistrer de 1840 à 1858.

Dès 1854 cependant, Malgaigne, dans son Manuel de médecine opératoire, avait nettement recommandé de conserver le périoste qui pouvait chez les enfants, fournir la matière d'un os nouveau et, chez les adultes, servir de base à un tissu fibreux qui- remplacerait jusqu'à un certain point l'os enlevé. Malgaigne n'avait en vue dans ce précepte que les résections diaphysaires ; on était loin encore de penser à l'appliquer aux l'ésections articulaires.

Malgré cette recommandation formelle dans un livre classique et répandu partout, malgré les exemples de Textor, Syme, Blandin, on continuait de pratiquer les résections comme par le passé ; on essayait tout au plus de conserver un peu de périoste, mais on n'y attachait qu'une importance secondaire. La plupart des chirurgiens, du reste, ne croyaient ni à la possibilité, ni à l'utilité de cette conservation ; les idées de Bichat et de Scarpa dominaient toujours dans l'enseignement classique.

En 1853, Albrecht Wagner publia en Allemagne un important travail, à la fois expérimental et critique, dans lequel il étudia le mode de réparation des os et des articulations. Quoique concluant en faveur du périoste, il n'obtint pas au fond de résultats très encourageants. Il ne constata aucune reproduction osseuse après la résection de la tête de l'humérus, et n'obtint que des reproductions incomplètes de la diaphyse du radius. 11 est vrai qu'il opérait ses résections de l'épaule chez

1. Gazette médicale de Paris, 1843, et U cher die Wiedererzewjung der Knochen nach Resectionen beim Menschen. y^iirzhnr'^, 1842.

« J'avoue que, clans la plupart de mes résections, je n'ai guère pensé à la conservation

du périoste; mais ce sont les excellentes recherches de M. le prolcsseur Bernhard Heine et ses expériences sur les animaux qui me rendirent attentif sur l'importance de cet objet et depuis je prends toutes les précautions pour conserver, autant que possible, le périoste dans chaque opération.

« U paraît démontré,par les recherches de Heine, que les os longs,ainsi que toutes les parties du squelette, se reproduisent lors même qu'on les enlève en entier; il n'en est pas de même des os courts et de la partie spongieuse des os longs, principalement des extrémités articulaires. M. le D' Caspari a donc été trop loin lorsqu'il a avancé, dans son ouvrage, que les extrémités articulaires se reproduisent aussi. Des apo.physes saillantes qui se forment par I action des muscles à la portion restée de l'os amputé, il y a loin jusqu'à une extrémité articulaire. Les nombreuses préparations de Heine, ainsi que mes jiropres recherches sur les cadavres de quelques individus morts plusieurs années après que je les ai eu opérés, prouvent que les ex re mités articulaires ne se regénèrent pas du tout, ou du moins très incomplètement. "

(Sur la régénération des os après les résections, avec un tableau synoptique o"«es les résections pratiquées à Wurzbourg depuis 1821, par le professeur Texlor. Jn oa.eue médicale de Paris, annio . , p„ii,Q.

2. On the Poiver of thc Periosteum lo forni New Doue in Conlribulwns to tut t-uu logy ami Practice of Surqeri/. Edimbourg, 1842. 5. Gaz. Méd. de Paris, 1847, p. 201."

INTRODUCTION

les lapins, comme les chirurgiens les plus avancés de l'époque les pratiquaient sur l'homme. Il ouvrait la capsule en travers, coupait tous les muscles périphériques, sauf le biceps, faisait saillir l'os à travers les chairs, le dénudait des parties molles, et le sciait, sans s'inquiéter spécialement du périoste ^

Pendant que les expérimentateurs, en France et en Allemagne, cherchaient à démontrer les propriétés du périoste ou à déterminer l'influence des divers tissus dans la régénération du tissu osseux, un chirurgien italien, Larghi^ (de Verceil), partant de l'idée de Duhamel que le périoste est l'organe formateur de l'os, enlevait la diaphyse du tibia et de l'humérus chez l'homme. Il opérait sur des adolescents, pour des ostéomyélites suppurées, avec ou sans séquestres centraux, et, grâce aux conditions favorables du périoste, il obtenait la régénération des parties enlevées.

Bientôt, voyant une analogie entre les capsules articulaires et le périoste, il se dit : De même que le périoste reproduit l'os, de même la capsule articulaire doit reproduire l'articulation. Partant alors de cette conception, et sans s'inquiéter de l'appuyer sur des bases expérimentales, il eut l'idée de conserver les capsules articulaires dans les résections. Pour mieux ménager cet organe auquel il venait d'attribuer la propriété de régénérer les articulations, il recommanda de ne pas le toucher dans les résections, de le laisser complètement entier et d'ex-

1. Voici ce que dit A. Wagner de la résection de la tête de l'humérus :

« La perte de substance causée par la résection n'est pas remplacée par une formation d'os nouveau. Au contraire, en conséquence de la nécrose et de l'exlbliation de la surface de section de l'os, la perte de substance est dans beaucoup de cas plus grande qu'elle ne l'était immédiatement après l'opération. Parfois seulement, lorsque la surface de section est nécrosée dans tout son pourtour, une nouvelle substance osseuse l'entoure, mais sans avoir aucune connexion avec l'os mort. Dans le plus grand nombre de cas, le dépôt d'os nouveau sert seulement à arrondir et à fermer l'extrémité supérieure de l'os, et l'os est seulement augmenté de volume dans le sens de son épaisseur. » A. Wagner, Ueber deii Heiiungsprozess nack Résection und Extirpation der Knochen, Berlin, '1853.

2. Larglii Bernardino. Operazioni sotlo periostee e sotlo cassulavi, Torino,1855. Le premier mémoire de Larghi est de 1847 : Eslrazione subperioslea e riproduzione délie ossa ; eslratlo dal Giornale délie scienze mediche.

La traduction du premier mémoire de Larghi fut publiée dans la Gazette médicale de Paris, le 5 juin 1847, sous ce titre : De l' extraction sous-pcriostée et de la reproduction des os ; extraction sous-périostée des côtes en particulier ; par le chevalier Bernardin Larghi, chirurgien en clief du grand hô|)ital de Yerceil.

En raison de l'intérêt de ce travail au point de vue historique, nous en reproduisons quelques fragments :

« .... Dans les rescisions pratiquées jusqu'à présent, on a toujours emporté la matrice de l'os avec l'os lui-même. Contrairement à celte manière d'agir, je n'enlève que la substance osseuse, et je laisse religieusement en place le périoste, en tâchant de lui conserver sa forme ; je dégaine en quelque sorte l'os comme on relire la main d'un gant ou un buse de baleine d'un corset.

« .... Comment doit-on procéder? Le but qu'on se propose élant de conserver le périoste pour servir à la reproduction d'un nouvel os, il faut s'attacher, en extrayant la portion solide (Je l'os, à ne léser que le moins possible cette membrane. Pour cela, on doit se borner à la

HISTORIQUE DES RÉSECTIONS. 39

traire par des incisions, portant uniquement sur le périoste ^ en dessus ou en dessous de l'articulation, les extrémités osseuses qu'on voulait réséquer ^

Si l'idée était excellente, la manière de l'exécuter était inacceptable. Outre de grandes difficultés d'exécution, une résection, sans ouverture

fendre seulement dans l'étendue nécessaire, pour permettre l'enlèvement de l'os. De deux choses l'une : ou la portion d'os à enlever est courte, ou elle est longue. Si elle est courte, il suffira de faire une incision longitudinale parallèle au sens de la longueur de l'os à réséquer, en faisant pénétrer l'instrument' jusqu'au plan de l'os qui fait face au chirurgien, à travers un espace intermusculaire, de manière à ménager l'intégrité des muscles. Cette incision faite, on sépare les deux bords du périoste divisé, ce qui est d'autant plus facile qu'il est déjà en partie détaché de l'os par le liquide gélatineux qu'il sécrète dans ce but, et on achève de le détacher dans tout le pourtour de l'os". On fraye ainsi un chemin par lequel on fait passer un ruban autour de l'os, à l'aide d'une aiguille (lexiblc. Tandis qu'on opère des tractions sur l'os, au moyen de ce ruban, les muscles qui s'insèrent au périoste, et dont la contraction se trouve instinctivement mise en jeu par ces tractions, agissent en sens opposé en tirant sur tous les points du périoste. Le résultat de ces tractions en sens contraire est la disjonction complète de l'os d'avec son périoste. C'est là un des principaux motifs qui m'ont fait insister sur la nécessité de respecter les muscles. Si cette manœuvre ne suffisait pas pour opérer la séparation complète du périoste, on la seconderait en injectant, à propos, de l'eau tiède. Cette disjonction effectuée, on opère la résection par les procédés indiqués par l'art. »

Depuis lors, Larghi avait perfectionné ses procédés opératoires, comme on peut le voir dans la relation des opérations sous-périostées qu'il avait pratiquées sur le vivant, et qui furent publiées dans la Gazette Médicale de Paris, 1859. — Il se servait pour dénuder les os d'un levier, d'une lame triangulaire et d'une tige courbe qui lui permettait de détacher le périoste autour d'un point limité de l'os. Puis il passait au-dessous de l'os, dans la gaine périostique, c'est-à-dire eutre le périoste et l'os, un cordon, un ruban de fil ou une bande de toile qu'il faisait manœuvrer le long de l'os de haut en bas et de bas en haut, pour achever de séparer le périoste de l'os. Il se servait aussi beaucoup de ses doigts pour décoller le

périoste. - j i

Larrey avait employé un procédé analogue en se servant d un ressort a pendule. C'était là, sans doute, un piocédé peu physiologique et qui ne doit jamais être imité, que dans des cas tout à fait exceptionnels. On ne pouvait pas en soupçonner les inconvénients autrefois alors qu'on ignorait la structure et les propriétés de la couche ostéogène; mais il nous a paru intéressant de le rappeler, dans cet historique, pour montrer comment on procédait à l'origine des résections sous-périostées.

Le second mémoire de Larghi, publié dans la Gazelle Médicale de Paris, a pour titre : Documents pour servir à l'histoire des opérations sous-périostées et sous-capsulaires. Ce travail contient la relation de toutes les résections sous-périostées qu'avait pratiquées, depuis 1845, Larghi. 11 n'y a pas d'exemple de résection des grandes articulations. Larghi n en avait jamais pratiqué sur le vivant. Ce sont des résections décotes, de la diaphyse de l'humerus, du tibia, des métacarpiens, etc., dont quelques-unes sont très probantes au point de vue de la régénération osseuse. — Ces observations avaient été déjà publiées en 1855 dans le Giornale délie Scienze Mediche délia Realc Accadeniia medico-chirurgica di Torino. 1. Voici en quels termes s'exprime Larghi : ... « L'incisione cutaneo-periostea o si fa al disopra, ad al disollo délie articulazioni. « Lincisione deve fermarsi ai confini dell'urticiilazione ; l'incisione 7ion deve penetrarc nella cassula, in una parola deve essere perioslea e non cassulare. ■M

«Nell articolazioni larghc s'incidc il pcriustio siu là (love monibrana cassulare .si la; uiculctc il pcriostio del feinore sino prcsso ai margiui dclle cartilagiui ; là liiiite di mcidere, nvcte sulliciente spazio ad iuvcrsarc la cassula et le carni. » Larghi, Operaziom sotlopcrwslee e sotto cassulari. Principii generali dell'cstrazione sollocassulla-periostea, p. 5.

« L'incision cutanéo-périostique se fait ou au-dessus ou au-dessous de l'articulation. « L'incision doit s'arrêter aux limites de l'articulation ; l'incision ne doit pas pénétrer dans la capsule ; en un mot elle doit être périostique et non capsulairc. « Dans les articulations larges on incise le périoste jusqu'au point où commence la niemui anc

INTRODUCTION

préalable de la capsule priverait le chirurgien du meilleur guide qu'il puisse avoir pour apprécier le degré de ia lésion osseuse et déterminer les limites de la partie à retrancher.

L'opération ainsi conçue ne fut, du reste, jamais exécutée sur le vivant. Larglii, que nous sommes allé visiter à Verceil en 1864, nous dit lui-même qu'il ne l'avait essayée que sur le cadavre.

Quoi qu'il en soit, c'est à Larghi que revient l'honneur d'avoir le premier proposé la conservation intégrale de l'enveloppe fibreuse des articulations dans le but de les faire reproduire. C'est lui qui le premier comprit la nécessité d'un manuel opératoire spécial pour la résection sous-périostée, et qui chercha à aborder les articulations sans sacrifier aucun organe.

Chassaignac^ venait de soumettre (1844) à la Société de chirurgie son nouveau système de résection, qui reposait sur l'unicité de l'incision extérieure et la section préalable de l'os avant de le désarticuler. Larghi fut sans doute influencé par les écrits du chirurgien français; ce qui nous le fait supposer du moins, c'est l'idée de réséquer les articulations sans les ouvrir; idée malheureuse qui rendait ses procédés opératoires inacceptables en pratique, et qui n'était nullement liée au principe de la méthode sous-périostée, puisqu'il faut nécessairement inciser la gaine périostique pour enlever l'os qu'elle contient.

Tel était l'état de la question quand nous avons commencé nos recherches sur les résections et la régénération des os. Dans notre .premier mémoire, publié en 1858, nous avions réuni tous les documents historiques qui nous avaient paru propres à éclairer la question,

capsulaire. Incisez le périoste du féuiur jusque près des bords du cartilage, vous avez un espace suffisant pour retourner la capsule et les chairs. » 1. Mémoires delà Société de clùrurriie. Tome, I, p. 459.

Dans cet important mémoire qui a été développé plus tard dans son Traité clinique et pratique des opérations chirurgicales (Paris, 1861), Cliassaignac pose les principes suivants :

« 1° On peut, pour toutes les résections articulaires, se contenter d'une incision unique le plus habituellement rectiligne, et dans quelques cas seulement curviligne ;

2° Dans toutes les résections articulaires, il y a avantage à l'aire précéder la désarticulation par la section de l'os à désarticuler;

5° Soit que deux os seulement prennent part à l'articulation, soit qu'il y en ait trois, il faut toujours commencer l'extraction successive des extrémités par celle qu'il est le plus facile de désarticuler. Une résection prépare et facilite la suivante. »

Dans ce travail il n'est pas question de résections sous-périostées, mais l'auteur se préoccupe de ménager le plus possible les muscles et les tendons. Il conseille en particulier de conserver la continuité du tendon de la longue portion du biceps dans les résections de l'épaule.

a Dans la dissection qui précède la division de l'os, dit-il. j'ai constamment soin de détacher le tendon du biceps de la coulisse dans laquelle il est fortement retenu. C'est peut-être là le seul temps difficile de l'opération; il importe de ne pas le négliger pour deux motifs : 1» Il doit être de règle, en toute résection, de ne diviser de tendons que ceux dont la section est indispensable pour l'exécution du procédé; 2° si par niégarde, on engageait la scie à chaîne de manière à comprendre le tendon au lieu de la passer entre celui-ci et l'os, on éprouverait de grandes difficultés dans le jeu de la scie. »

HISTORIQUE DES RÉSECTIONS.

et nous avions fait connaître le résumé de nos premières expériences sur la régénération des os et des articulations

A la manière dont les chirurgiens accueillirent cette première tentative, nous vîmes bientôt, que si nous voulions faire adopter des idées différentes de celles qui avaient cours, il fallait reprendre la question sur de nouvelles bases et revenir avec de nouveaux arguments.

Puisque les faits cliniques que nous avions recueillis, en fouillant dans toutes les littératures médicales, ne paraissaient pas suffisamment démonstratifs pour encourager de nouvelles tentatives ; puisque les observations de Larghi étaient accueillies avec l'incrédulité la plus complète et paraissaient à peine dignes de la critique, nous dûmes, à défaut de faits cliniques que nous ne pouvions pas improviser, recourir à d'autres moyens de démonstration, et c'est alors que nous entreprîmes de nouvelles expériences sur les animaux pour analyser les sources de la régénération osseuse, apprécier les propriétés ostéogéniques des différents tissus et étudier comparativement, sur les animaux les plus rapprochés de l'homme, les divers systèmes de résection.

Si la régénération des os était admise par les uns, elle était considérée par les autres comme une de ces illusions dont la clinique n'avait pas à tenir compte.

Nous avions commencé par des expériences qui venaient donner une nouvelle démonstration de la régénération osseuse; mais pour faire accepter la nécessité de la conservation du périoste dans les résections, nous dûmes démontrer que cette membrane avait par elle-même le pouvoir de faire de l'os, sans l'intermédiaire obligé des tissus voisins auxquels elle n'empruntait que ses éléments de nutrition. Nous eûmes alors l'idée de la transplantation du périoste^ et les ossifications que nous obtînmes avec des lambeaux de périoste, transplantés dans des régions étrangères à l'ossification, démontrèrent que le périoste est actif

1 . Des moyens chirurgicaux de favoriser la reproduction des os.

Nous avons publié sous ce titre, dans la Gazette Hebdomadaire 1858, une série d'articles, du 15 août 1858 au 31 décembre, qui avaient été enlreiiris dans un but historique et critique, et qui se sont terminés par l'exposé des expériences que nous avions entreprises dans le cours de ce travail, pour sortir de l'incertitude où nous avaient laissé nos études théoriques et nos rerherches bibliographiques. Nous étions au début très hésitant et peu partisan de la thoone de formation de l'os pnr le périoste ; nous pensions que le périoste n'agissait que comme membrane vasculairc et fibreuse, et n'avait rien de spécial dans les propriétés de ses éléments anatomiques C'est sur ces entrefaites que nous eûmes l'idée de la transplantation du périoste. Les résultats de cette expérience changèrent complètement notre manière de voir et nous conduisirent aux idées théoriques et aux conséquences pratiques déjà ibrmulecs dans notre Traité delaréqéndration des os et que cet ouvrage a pour butd'exposer aujourdjiiu en (leiaii.

2. C'est le 0 'décembre 1858 ((uc Vclpeau nous fit l'honneur de communiquer a ^^Mni ics résultats de nos expériences sur la transplantation du périoste (Com;;/cs rendus de l Acaxtenu des Sciences). Nos recherchc=i sur la reconstitution des arti(Hilations par la |™ <i;aine périostén-capsulaire ont paru pour la première l'ois dans la Gf'setle Ile !""''' ' numéro du TA décembre 1858. « Nous nous sommes attaché surtout, disions-nous, a pra j

par lui-même et doit ses propriétés ossifiantes aux éléments de sa couche profonde.

Ce point fondamental acquis, nous déterminâmes, la valeur relative des autres sources d'ossification dans la formation du cal, dans les irritations artificielles des os, et enfin après les diverses opérations pratiquées sur ces organes. Nous étudiâmes la régénération osseuse sous toutes ses faces, après l'ablation ou la résection d'un os par une opération souspériostée, ou bien après la nécrotisation sur place du tissu osseux, comme l'avait fait Troja à la fin du siècle dernier. Dès 1858, nous avions fait connaître les résultats généraux de nos expériences sur la reconstitution des arliculations par les résections sous-capsulo-périostées.

Nous multipliâmes ces dernières expériences qui nous parurent alors la partie la plus importante de nos recherches, pour le perfectionnement des résections articulaires chez l'homme. L'imperfection des résultats cliniques, que nous avions pu constater chez des sujets opérés par les procédés en usage, nous avait vivement frappé, et nous nous demandâmes s'il n'y aurait pas moyen de faire reconstituer chez l'homme de véritables articulations comme nous en obtenions sur les animaux. De là notre persévérance à étudier les processus réparateurs qui suivent les résections, et à appeler l'attention des opérateurs sur l'importance de la gaine périostéo-capsulaire.

Nous avançâmes alors qu'il est possible de faire reconstituer une articulation sur son type primitif, et, pour réaliser sur l'homme les conditions qui nous permettaient d'obtenir ce résultat chez les animaux, nous dûmes établir un ensemble de règles opératoires qui faisaient, des résections articulaires, une opération tout à fait distincte par son manuel des opérations qu'on avait pratiquées jusqu'alors. Nous instituâmes des procédés pour conserver la totalité de la gaine périostéo-capsulaire, tout en l'ouvrant longitudinalement, suivant la hauteur de l'os à retrancher; nous eûmes recours à une instrumentation spéciale qui nous permît de détacher tout le revêtement fibreux qui entoure les os et les unit l'un à l'autre.

Nos expériences en suscitèrent d'autres qui conduisirent leurs auteurs à des conclusions complètement opposées aux nôtres (Marmy ^); et pendant qu'on essayait de saper, par sa base physiologique, la méthode de

des résections sous-capsulo-périosLées, c'est-à-dire que nous avons conservé le périoste des os continu de part et d'autre aux ligaments' et à la capsule articulaire. De cette manière, nous avions entre les deux bouts des os réséqués un canal continu et unique, formé au centre par la cavité articulaire elle-même et aux extrémités par deux portions de périoste, appartenant chacune àun os différent. » Gaz. Hebd., 1858, p. 905. Elles furent publiées ensuite dans le Journal de la Physiologie de l'homme et des animaux, de Brown-Sequard ; N»" de janvier et

d'avriH859. , .

1. Marmy, Études sur la régénération des os par le périoste.— Lyon, 180o et Longres

médical de France. 2° session, tenue à Lyou en ISG^

HISTORIQUE DES RÉSECTIONS.

résection que nous venions de proposer, quelques chirurgiens la repoussaient comme impraticable, irrationnelle et par conséquent sans valeur fSédillotS Desgranges'-'). . „ j , ,

' Cette opposition radicale, ces négations formelles de nos résultats expérimentaux, au nom de l'expérimentation elle-même, eurent pour effet momentané d'augmenter l'indécision des chirurgiens qui n'avaient pas encore été suffisamment convaincus par nos arguments. Non seulement on hésitait à accepter en pratique la méthode sous-périostée, mais on pouvait même se demander si sa base physiologique était bien solide.

Si cette opposition eut l'inconvénient de ralentir un peu l'adoption des idées que nous cherchions à faire prévaloir, elle leur servit beaucoup en définitive, car elle nous fit entreprendre de nouvelles expériences, plus complètes, plus concluantes que les premières, et comme nous étions alors à même de recueillir des faits cliniques personnels et d'appliquer nous-même nos idées à la chirurgie, dans notre service d'hôpital, nous arrivâmes bientôt (janvier 1867) avec notre Traite' de la régénération des os qui réunissait tous nos travaux antérieurs, et présentait pour la première fois dans leur ensemble, en un corps de doctrine, toutes nos vues sur les résections.

A partir de ce moment, nous avons multiplié nos opérations sur l'homme et nous nous sommes attaché à réaliser certaines applications de nos expériences que nous n'avions pu qu'indiquer jusqu'alors. Nous avons considérablement augmenté d'année en année le chiffre de nos résections, et dans les divers Congrès qui se sont tenus à Lyon (1864, 1872, 1873), nous avons pu en faire apprécier les résultats par un assez grand nombre de chirurgiens pour qu'ils n'aient plus fait l'objet d'un doute depuis lors.

On se rend difficilement compte aujourd'hui de l'opposition que soulevèrent pendant dix ans (de 1858 à 1867) les résections sous-périostées telles que nous les présentions'; c'est-à-dire comme une méthode opératoire, distincte de la méthode ancienne, par son manuel et par son but physiologique. Le principe de la conservation du périoste avait été déjà formulé; il était répété souvent dans les généralités relatives aux résections, mais on n'y croyait guère, et si l'on y croyait, on ne s'occupait pas de le mettre en pratique ou bien on le considérait comme inapplicable*. A plus forte raison ne s'inquiétait-on pas de conserver la capsule