INCONNUS

MORTALITÉ

RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Gurlt, de son côté, arrive aux résultats suivants sur les blessés des guerres allemandes :

MORTALITÉ

Résection de l'épaule 35,27 pour 100.

— du coude 24,89 —

— de la main 15,96 —

— de la hanche 90,67 — •

— du genou 81,89 —

— du cou-de-pied. ... 56,09 —

Ce sont à peu près les mêmes chiffres que dans la statistique d'Otis.

Mais nous n'insisterons pas davantage sur ces résultats généraux, puisque tout nous indique qu'ils seront considérablement modifiés à l'avenir.

Il n'a pas été fait depuis l'introduction de la méthode antiseptique de statistique aussi considérable, on trouve déjà cependant dans la littérature médicale des documents qui confirment de toutes parts la grande diminution de la mortalité par le pansement de Lister ou autres procédés de la méthode antiseptique *. Cette mortalité par les accidents infectieux (érysipèle, pyohémie, pourriture d'hôpital, gangrène septique) est énormément diminuée ; mais la mortalité secondaire par les progrès de la tuberculose n'aurait pas été notablement changée, d'après les calculs de Kônig, comme nous le verrons plus loin.

Dans les statistiques nouvelles, il y a une cause de mort qui a fait des victimes relativement nombreuses et qui comprend les cas désignés sous le titre de : morts de cause inconnue ; intoxication phéniquée ; mort par anesthésie ou choc opératoire. On observe, en effet, plus souvent qu'autrefois des cas de mort rapide dont il est parfois difficile de débrouiller la cause immédiate, et qui nous paraissent explicables par la longueur des opérations minutieuses que nécessitent certaines lésions articulaires. Il y a là des effets complexes, imputables à la fois à la durée de l'anesthésie, à la quantité de substance toxique (acide pliénique, sublimé) qui peut être absorbée dans des lavages répétés ou par la voie pulmonaire, et à l'affaiblissement du système nerveux qui suit toute opération longue, faite dans ces conditions, sur des sujets dyscrasiques déjà affaiblis par une longue suppuration. Dans notre statistique figurent au nombre des morts deux jeunes sujets, l'un de 12, l'autre de 13 ans que nous avons perdus sans pouvoir nous rendre un compte exact des causes de la mort. Dans un cas, il s'agissait d'une résection du genou à laquelle nous ne nous étions décidé qu'après une abrasion minu-

1 Parmi les slaLisLiqiies piirlielles pul)liées dans les dernières années, nous trouvons celles de Volkmanu, de Sack, de Koni-, de Ber-maHU, clc, qui niellent hors de toute conlcstation la <iiminution énorme de la mortalité par le fait des pansements antisoptuiucs.

tieiise des surfaces articulaires ; dans l'autre, d'une resection du coude*. Dans la statistique de Sack*, nous trouvons 6 cas de ce genre sur un total de 144 opérations (2 cas d'intoxication phéniquée, 4 cas de cause inconnue), Konig signale deux cas d'intoxication phéniquée sur 74 opérations de résection. C'est la crainte de ces accidents, ainsi que de l'intoxication par l'iodoforme, qui a fait, dans ces dernières années, adopter le sublimé par beaucoup de chirurgiens.

Mais ce sont là des causes de mort qui ne s'observeront guère à l'avenir ou qui du moins seront de plus en plus rares, à mesure qu'on se rendra mieux compte des dangers de certains procédés antiseptiques, et qu'on prendra plus de précautions contre les inconvénients de l'anesthésie prolongée sur des sujets affaiblis par de longues suppurations.

Quant aux accidents pyohémiques, ils ont tout à fait disparu de la pratique des chirurgiens qui s'attachent à faire une antisepsie rigoureuse, à moins qu'il ne s'agisse de ces résections entreprises après le début de la pyohémie. Dans ces conditions, le succès, quoique moins rare qu'autrefois, est toujours exceptionnel. Tout dépend du degré de l'intoxication antérieure.

2. Des résultats généraux des résections pathologiques au point de vue de la guérison locale et de la marche de l'affection générale.

Après tout ce que nous avons déjà dit sur ce sujet dans le chapitre Tji, nous n'aurons pas à nous y étendre longtemps. 11 nous paraît utile cependant de revenir sur certaines proposilions et d'apporter de nouvelles preuves à l'appui.

Nous n'insisterons pas sur la permanence de la guérison chez les individus opérés pour des lésions osseuses chroniques, d'origine traumatique, rhumatismale, syphilitique, ou consécutives à des ostéo-myélites de nature infectieuse, autres que la tuberculose, qui surviennent pendant la période de croissance du squelette. 11 n'y a pas de doute sur ce point; c'est dans cette catégorie de lésions que les résections pathologiques fourniront les succès les |)lus brillants et les plus durables.

Nous avons recommandé les résections dans les cas de tuberculose locale, et nous avons regardé comme incontestable l'amélioration de l'état général d'un grand nombre de tuberculeux après la soustraction des foyers osseux et articulaires. Nous avons admis aussi que l'unité anatomique de la tuberculose n'entraînait pas l'unilé chnique, et que les lésions scrofuleuses de l'enfance devaient toujours être mises à part au

-1. Dnns un autre ois de mort rapide, survenue nprès une rése(;tion du genou, le malade (sourd-muel) avait dfis lésions rénales avancées que nous n'avions pas pu diagnostiquer parce que nous n'avions pas trouvé d'alhuniine dans l'urine.

2. Beitrag zur Stalistik der Kniegelenkresection bel anlisept. Behandl. Dorpat 1880.

(i34 RÉSECTIOINS EN GÉNÉRAL.

point de vue du pronostic et du traitement. Il ne faut donc pas systématiquement conclure d'un tuberculeux à un autre tuberculeux.

Le bénéfice immédiat que procurent les résections dans les cas de carie articulaire est tellement évident qu'il n'y a pas à discuter sur ce point. Quant aux résultats éloignes, ils sont plus difficiles à apprécier peut-être, mais ils deviennent tout aussi évidents dans les cas que nous avons indiqués comme favorables au succès de l'opération.

Bien poser les indications d'une opération est une condition indispensable pour la faire réussir. Si l'on opère tous les tuberculeux qui se présentent, on peut être sûr d'avoir de nombreux et regrettables insuccès. Si l'on n'intervient que cbez les tuberculeux apyrétiques et à organes internes sains, ou présentant des lésions commençantes subordonnées à la lésion articulaire, on aura des résultats analogues à ceux que nous avons obtenus et qui se traduisent par une augmentation considérable dans la durée de la vie ou une grande amélioration dans les conditions de l'existence.

Aux faits que nous avons cités (chap. vu, page 450), nous ajouterons les suivants :

Si nous mettons de côté les quelques résections de soulagement que nous avons pratiquées dans le seul but d'empêcher certains tuberculeux de souffrir, et pour les conduire à une mort plus douce, en leur laissant l'espoir de la guérison, nous constatons les résultats suivants : sur 54 tuberculeux présentant, soit des lésions des organes internes, soit des altérations osseuses ou ganglionnaires multiples, nous trouvons 28 cas dans lesquels une amélioration évidente s'est manifestée â la suite de la résection des extrémités osseuses malades, non seulement dans l'état général, mais dans les symptômes des localisations secondaires de la tuberculose.' Sur ces 28 sujets améliorés par l'opération, 25 avaient des lésions, soit pulmonaires, soit pleurales, commençantes ou déjà plus ou moins avancées; 2 présentaient des signes cavitaires; 11 avaient eu des hémoptysies antérieures; 2 étaient atteints de pleurésie chronique sans avoir eu de crachement de sang ; 8 avaient seulement des siones d'induration des sommets. Pour beaucoup sans doute cette amélioration ne sera que temporaire, mais tout aura été bénéfice pour l'opéré dans la résection qu'il a subie, et la perspective de quelques années d'une vie active et sans souffrance compense bien au delà les inconvénients de l'opération.

Nous ne pouvons pas apprécier la survie moyenne que donne l'opération aux tuberculeux, parce que nos résections des grandes articulations étant échelonnées sur une période de vingt ans et nos opérations ayant été plus fréquentes dans ces dernières années, les conditions dos opérés se trouvent par cela même, au point de vue de l'ancienneté de la résection, trop différentes pour pouvoir être comparées sous ce rapport.

SUITES ÉLOIGNÉES ET RÉSULTATS GÉNÉRAUX DES RÉSECTIONS. C55 Nous dirons seulement que, parmi ceux que nous avons réséqués avant la fin de 1874 pour des suppurations chroniques articulaires, et qui figurent dans notre tableau, il en est 55 sur lesquels nous avons pu constater le résultat éloigné de l'opération. Nous en avons retrouve dans ces derniers temps 19 : les uns, au nombre de six, avec des signes de tuberculose lente, les autres complètement guéris ^ Ces dermers appartiennent surtout à la catégorie des caries scrol'uleuses sans lésions pulmonaires graves, ou à ces cas douteux succédant soit a des traumatismes légers, soit à des ostéomyélites subaiguës des enfants et des adolescents, dont la nature était difficile à déterminer-.

Quelque variable que soit la survie des tuberculeux, elle est sutiisante, quand on considère l'ensemble des faits, pour montrer que les resections leur rendent d'immenses services. , . ,

Nous ne pourrons pas malheureusement, excepté pour 1 articulation de la hanche, où nos relevés sont assez complets (Yoy. t. W , Résections de. la hanche), comparer ces résultats de la résection avec ceux de 1 expectation et de l'amputation. Nous avons déjà, du reste, donné le motit pour lequel cette comparaison ne serait pas rationnelle, et nous ne trouvons nulle part des éléments pour combler cette lacune.

Billrolh a cherché cependant à se rendre compte des résultats de ces trois méthodes de traitement, au point de vue de la phthisie pulmonaire, par la comparaison des cas qu'il avait eu à traiter a Zurich et a Vienne, de 1860 à' 1876. Il met en présence seulement les cas de carie articulaire, et les compare au point de Yue de la terminaison par plithisie après l'amputation, la résection ou le traitement expectant.

La statistique de Billroth comprend 554 cas de carie des six grandes articulations des membres, qui se distribuent ainsi : 101 amputations, 65 résections et 590 cas de conservation. Or, ces trois catégories de

•l Nous i"-norons ce que sont devenus 4 d'entre eux ; les 12 autres sont morts.

9" Bien que la plupart des caries doivent être rapportées à la tuberculose, il est un certam nombre de lésions chroniques des extrémités osseuses qui doivent en être distmguces Chez les cnliints on observe des formes subaiguës ou chroniques d'ostéo-myélUe qui se développent a la suite' des entorses juxtra-épiphysaires, des fièvres éruplives et autres aiïections fébriles ou nui se rattachent à Tostéo-myélite inleclicuse, et qu'on aurait tort d'englober dans les alfcctions tuberculeuses. Nous croyons que sous l'innuenccdes idées régnantes on a fait la part trop large à la tuberculose dans ces affections des extrémités osseuses. L'examen microscopique et 1 inoculation surtout nous permettront à l'avenir d'être plus précis dans nos diagnoslics en nous démontrant tantôt l'existence des bacilles, tantôt celle des micrococcus inlectieux. Mais avant r,.,o toutes ces dilférences aient été bien déterminées, nous devons fau'C clmiquement cette distinction entre les caries et ne pas considérer comme tuberculeuse toute ostéite chronique et de forme raréfiante. La persistance de la guérison et l'absence de généralisation pendant de longues années après l'opération peuvent bien s'expliquer sans doute par la tuberculose locale, mais s'expliquent encore mieux par une dilTéronce de nature. , , ,

C'est cette raison qui rend si difficile la comparaison des cas réputés tuberculeux, surtout dans les observations anciennes. Malgré tous les progrès récents dans l'analyse clinique, histologiiine et expérimentale do la tuberculose, nous comprenons probablement encore sous cette dénomination plusieurs alleclions pyogéniqucs diverses.

C56 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

faits ont donné lieu proportionnellement à un nombre à peu près égal de phtilisiques : 26,75 pour 100 après l'amputation; 26,98 pour 100 après la résection ; 28,72 pour 100 à la suite du traitement expectant.

Nous ne pouvons attacher aucune valeur à ces chiffres, parce que nous admettons que Billroth n'a pas réséqué, conservé ou amputé au hasard, mais a choisi pour chacune de ces deux opérations, ou traité par l'expectation, les cas qui avaient le plus de chances de guérir par la méthode qu'il croyait devoir adopter.

Et puis il y a tant de différences chez les tuberculeux, malgré l'unité de la tuberculose comme lésion anatomique et transmissible par l'inoculation que, si l'on voulait arriver à des comparaisons utiles, il faudrait les diviser en nombreuses catégories : distinguer ceux qui n'avaient au début que de la tuberculose articulaire et ceux qui avaient déjà quelques signes inquiétants du côté des poumons ; ceux qui avaient des antécédents héréditaires et ceux qui n'en avaient pas; ceux qui se sont trouvés dans de bonnes conditions hygiéniques après leur opération et ceux qui ont continué à s'exposer aux causes qui les avaient déjà prédisposés à la carie, etc., etc.

Quand nous examinons nos propres observations, nous sommes aussi frappé des différences que des analogies présentées par les malades atteints de carie articulaire, que nous groupons sous le nom de tuberculeux; et, si nous voulions les classer au point de vue des conséquences d'un traitement quelconque, nous serions obligé d'établir de nombreuses catégories qu'on ne pourrait que difficilement faire figurer dans un tableau de statistique. Il y a des tuberculeux qu'on résèque sans hésiter parce que leur tuberculose paraît locale et qu'aucun organe interne n'est envahi ; il y en a d'autres qu'on n'opère que parce qu'ils veulent à tout prix conserver leur membre et qu'ils n'acceptent pas la pensée d'une mutilation. Et parmi les individus qu'on ampute, il en est qu'on ne traite ainsi que parce qu'ils ont refusé la résection en temps opportun et n'y ont consenti que lorsqu'elle n'était plus praticable. Il y a des malades qu'on guérit par l'opération et qui n'en retirent aucun effet durable parce que, à la sortie de l'hôpital, la misère et les privations les attendent pour les conduire à la phthisie, qu'ils auraient probablement évitée, ou dont l'évolution eut été considérablement retardée, s'ils avaient pu se soigner et vivre dans l'aisance.

Voilà pourquoi nous renonçons à chercher dans les chiffres l'évaluation exacte des services que peuvent rendre les divers modes de traitement de la carie articulaire.

Nous regrettons cependant de n'avoir pas suivi nos amputés avec le même soin que nos réséqués, et de ne pouvoir donner comparativement le nombre de morts par phthisie ou autres accidents tuberculeux consécutifs. Nous sommes persuadé que la survie est plus grande, surtout

chez les adultes et pour les opérations pratiquées au membre inférieur ; voilà pourquoi les résections du pied et du genou rencontrent de si nombreuses contre-indications. Après une amputation les malades se rétablissent plus vite ; la nutrition générale s'améliore rapidement des qu'ils quittent le lit et peuvent se mouvoir en plein air; ils prennent de l'embonpoint et semblent pendant quelque temps à l'abri de la tuberculose. Mais, hélas! la diatlièse ne perd jamais ses droits, et des recherches que nous avons faites récemment sur nos anciens amputés, quelque incomplètes qu'elles soient, nous ont montré une fois de plus que ce rétablissement n'était souvent que momentané et que, après avoir sommeillé pendant quelque temps, la tuberculose se manifestait ailleurs. C'est la comparaison de ces faits qui nous a fait arriver à la conclusion que nous avons déjà exprimée, à savoir qu'une résection suivie d'une guérisoti stable de l'articulation n'expose pas plus à la généralisation de la tuberculose qu'une amputation. Tout dépend du degré antérieur d'infection, de la source de l'infection et de la résistance du sujet.

Nous ferons les mêmes réserves au sujet de la statistique de Konig, qui présente cependant un intérêt particulier au point de vue de l'influence des résections sur la marche de la tuberculose. Les conclusions du professeur de Gôttingué sont assez pessimistes, puisqu'il admet que jusqu'à présent la méthode antiseptique n'a pas exercé d'influence marquée sur la marche de l'affection diathésique. Commentant les résultats des 117 résections articulaires qu'il a pratiquées de 1877 à 1880 et qui lui ont donné 25 morts, 74 guérisons et 18 non-guérisons, il montre que, dans l'espace de quatre ans, près du quart de ses opérés (21,5 pour 100) sont morts de tuberculose ou atteints d'une phthisie incurable'.

1. Voici, du reste, les points les plus importants de la communication que l'auteur a faite sur ce sujet, au neiivicinc congrès des chirurgiens allemands. Les opûralioiis de Kônig se répartissent de la manière suivante :

Extrémité intérieure. ... 89 dont 43 au genou, 25 au pied, 21 à la hanche.

Extrémité supérieure. ... 28 dont 5 à l'épaule, 17 au coude, 6 à la main.

Total 117

Sur ce nombre, il y a 25 morts, 74 guérisons et. 18 non-guérisons. — Parmi ces derniers, 14 lurent amputés.

Koiiij; fait icmarquer la rareté des guérisons primitives, c'esl-à-dire des guérisons obtenues par la réunion de toutes les parties molles ou osseuses, sans qu'il y ait eu suppuration. Il n'a constaté que 4 cas de cette catégorie, et il fait remarquer à ce sujet la fréquence de la réapparition des fongosilcs dans les plaies qui ont paru d'abord réunies.

Les 74 cas de guérison se répartissent de la pianière suivante :

Guérison primitive '. 4

Guérison au bout de six mois 54

— — un an 17

— — un an et demi. 4

— — • deux ans 7

— — |)lus longtemps 4

— — mconnue £

Total 74

Relativement aux cas do mort, il signale : 2 cas de tétanos, 5 c.is de septicémie et 2 cas

658 RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL.

Il est difficile, pour les raisons que nous avons déjà données, de discuter les chiffres que donne Kônig ; tout dépend de la forme de la tuberculose, de son degré et de la constitution du sujet. Nous en conclurons cependant, comme nous l'avons déjà fait d'après notre propre expérience, que les antiseptiques employés jusqu'ici, acide phénique, iodoforme, sublimé, etc., n'ont pas eu pour effet de créer un milieu de culture impropre au développement du germe tuberculeux. Mais, comme nous l'avons déjà dit, ils retardent l'évolution de la tuberculose en bâtant la guérison des plaies ou en prévenant les complications infectieuses qui affaiblissent l'économie et altèrent pour le présent, el souvent pour l'avenir, les organes de la nutrition.

La question d'âge "a une très grande importance pour le succès des résections. Toutes les statistiques le prouvent. Nous n'avons pas perdu d'accidents imputables à l'opération, même avant le pansement de Lister, un seul réséqué du coude pour lésion pathologique^ ou pour difformité, au-dessous de 25 ans. Et cependant dans notre statistique les résections de cette catégorie, au-dessous de cet âge, comptent pour 62 sur 120. Ici les chiffres de Culbertson peuvent nous donner des renseignements utiles pour la solution de la question.

La mortalité après les résections est moins élevée avant l'âge de 25 ans qu'à un âge plus avancé, mais elle est cependant très élevée dans les cinq premières années de la vie.

De 1 à 5 ans la mortalité de la résection totale de la hanche est de 42,50 pour 100 contre 31,57 de 5 à 10 ans, et 57,14 de 10 à 15 ans. Pour le genou, on trouve 38,88 pour 100 de 1 à 5 ans, contre 16,19 do 5 à 10 ans, et 17,17 de 10 à 15 ans; pour l'épaule, 16,16 pour 100 de 1 à 5 ans, contre 11,11 de 5 à 10 ans, et 16,16 de 10 à 15 ans, etc.

Le peu de résistance des sujets dans la première enfance nous taiL parfaitement comprendre cette exception. C'est la seconde enfance et la jeunesse qui constituent les conditions d'âge les plus favorables.