CHAPITRE V

De rincontinence d’urine.

L’incontinence d’urine est une affection aussi incommode que fréquente chez les vieillards et les personnes atteintes du rétrécissement du canal.

Un antagonisme évident existe à la vessie, et même au rectum, entre les fibres charnues des parois de ces organes et les sphincters placés autour des orifices par lesquels ils communiquent au dehors. Cet antagonisme est tel, que, dans létat naturel, les anneaux musculeux des ouvertures l’emportent en énergie sur les fibres des parois, et qu’ils maintiennent, pendant un certain temps, les liquides ou les matières dans leurs réservoirs, qu’ils distendent en s’y accumulant.

Lorsque cette distension est portée assez loin, le besoin se fait sentir ; la volonté relâche les sphincters, fait agir les muscles en même temps que l’organe lui-même se resserre, et l’évacuation a lieu.

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Dans la maladie qui nous occupe, l’urine s’accumule d’abord dans la vessie, l’emplit, la dilate, et ne parvient au-dehors que lorsque les parois de cet organe, distendus outre mesure, ne peuvent plus se prêter à une plus grande ampliation, et forcent le liquide à s’échapper par l’urètre. Plus le sphincter vésical conserve de contractilité, et plus cette évacuation par regorgement est tardive. Lorsque, au contraire, l’anneau musculeux est très affaibli ou paralysé, la vessie expulse le liquide presque aussitôt qu’elle le reçoit, et n’éprouve que peu ou pas de distension.

Les vieillards, surtout ceux qui ont abusé des organes génitaux , et chez lesquels un état de langueur, de molesse et de relâchement de ces organes a succédé à des stimulations trop prolongées ou trop fréquentes , sont disposés d’une manière spéciale à l’évacuation continuelle et involontaire de l’urine j mais ici encore l’incontinence est presque toujours précédée de la rétention de ce liquide. La vessie , affaiblie d’abord , puis de plus en plus complètement paralysée, commence par ne se vider qu’avec lenteur ; elle conserve ensuite des quantités incessamment croissantes d’urine, acquiert une ampleur considérable , et finit , après un temps plus ou moins long, par laisser échapper continuellement , et goutte à goutte , le trop plein du liquide qui la distend outre mesure.

L’épanchement des urines , chez les personnes âgées, |ugmente tous les jours, sans que pour cela elles en éprouvent de très grandes douleurs. Le liquide , après sa sortie , exhale une odeur

forte; il a une telle action, qu’il ne tarde pas â

présenter des érosions sur le scrotum et sur la

peau le long des cuisses , quelquefois même des

ulcérations.

Nous observons souvent l’incontinence d’urine chez les malades atteints de rétrécissements de l’urètre , l’urine s’accumulant encore plus dans la vessie , son évacuation laborieuse et accompagnée de violents efforts ne s’opérant que d’une manière incomplète. Dans ce cas, le col vésical, affaibli par la présence du liquide que l’obstacle retient encore avec plus ou moins de force, perd de son énergie , se laisse graduellement distendre , et devient quelquefois complètement inerte. Les portions les plus reculées de l’urètre éprouvent la même altération ; et , ainsi que nous l’avons vu sur plusieurs cadavres, des parties de ce canal, situées en arrière du rétrécissement, se dilatent quelquefois de manière à former une sorte de seconde cavité vésicale. Le rétrécissement, cause première de tous ces désordres , devient alors la seule barrière qui s’oppose à la sortie de l’urine; il remplace le col vésical ; et, comme il est privé de sphincter, il laisse ce liquide sourdre goutte à goutte par l'effet de la pression que la colonne supérieure exerce sur lui : c’est encore là une des variétés de l’incontinence par regorgement. Il est urgent d’attaquer et de détruire promptement les obstacles , si les malades veulent voir cesser cette maladie.

Dans les irritations douloureuses de la vessie , dans les inflammations très aiguës de cet organe,

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le contact de l’urine devient parfois si insupportable , que la vessie ne peut éprouver la moindre distension sans amener des souffrances intolérables. Le besoin d^uriner se renouvelle alors à chaque instant ; et , dans certains cas , le liquide s’écoule à mesure qu’il arrive des reins , son séjour , même momentané, dans son réservoir, étant devenu impossible.

Chez les calculeux, l’incontinence peut avoir lieu , ou par l’effet d une excitation intense que déterminent les concrétions urinaires , ou par suite de la désorganisation des parois de l’organe, qui s’épaississent , deviennent fibreuses , s’appliquent contre le corps étranger, et ne sont plus susceptibles de contraction.

Diverses causes mécaniques, telles que l’incision du col de la vessie et l’extraction des calculs urinaires dans l’opération de la taille; les rétrécissements situés au voisinage du col de la vessie ; la présence de tumeurs fongueuses ou de concrétions engagées dans ce col et la portion prostatique de l’urètre; les ulcères de ces parties ; la pression que l’enfant exerce chez les femmes, vers la fin de la grossesse, sur le corps de la vessie; les fistules qui font communiquer directement cet organe ou son col avec l’extérieur ou avec quelques organes voisins, comme le vagin ou le rectum , peuvent encore déterminer l’incontinence d’urine.

ïl n’est pas rare, chez les enfants, de voir l’urine accumulée, durant la nuit, dans la vessie, alors peu ample et irritable , s’échapper involon-

tairement pendant le sommeil ; il existe alors anx parois vésicales un état de sur-excitabilité, en même temps que de la faiblesse au col et aux muscles chargés de s’opposer à l’écoulement de l’urine. L’incontinence,, bornée à ce degré , est incomplète et seulement nocturne, l’influence de la volonté suffisant pendant le jour pour retenir le liquide et pour ne le laisser échapper que lorsque le besoin de l’expulsion se fait sentir; mais quelquefois aussi elle est complète, c’est-à-dire continuelle, les sphincters , d'une part , étant trop faibles , et , de l’autre, les parois de l’organe étant trop énergiques pour que le liquide puisse être retenu en quantité notable dans son réservoir.

Le premier de ces deux états , et parfois aussi le second , se continuent, chez certains sujets, audelà de l’époque de la .puberté, et même pendant le reste de la vie, les malades tantôt inondant chaque nuit leur coucher, tantôt mouillant incessamment les vêlements qui les couvrent. Nous avons vu quantité d’individus atteints de cette infirmité dégoûtante; ils portent généralement sur leur visage l’empreinte de la tristesse, de la honte, et il leur manque quelque chose sous le rapport de l’énergie cérébrale et de l’intelligence.

D’après ce qui précède, l’incontinence d’urine est bien plus souventun accident, une conséquence de lésions étendues et profondes , qu’une affection primitive dépendant d’un défaut de rapport entre les parois du réservoir et entre les muscles qui ferment son orifice. Cette considération doit généralement servir de règle au pronostic : Vin-

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continence produite par des causes passagères ou durables devra nécessairement disparaître promptement comme elles, ou se prolonger d’une manière indéfinie, ou bien enfin être entièrement incurable. Celle qu’on observe chez les enfants se dissipe ordinairement après la seconde dentition, ou plus tard, à l’époque de la puberté. Lorsque malheureusement elle persévère au-delà de cette époque, il est rare qu’on parvienne à la guérir. Dans tous les cas , l’état des sujets des deux sexes atteints d’incontinence d’urine est des plus déplorables , à raison de leur inévitable malpropreté , de l’odeur repoussante qu’ils exhalent , des inflammations et excoriations que le contact de l’urine détermine fréquemment sur les parties qu’elle baigne.

Le traitement de l'incontinence d’urine doit être approprié aux causes qui la produisent et l’entretiennent.

Dans les maladies aiguës, ainsi que dans les affections cérébrales , on doit remédier à la distension de la vessie et à la sortie du liquide par regorgement, à l’aide du cathétérisme, qu’on réitère plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, ou en laissant à demeure dans la vessie une sonde flexible en gomme élastique , dont on ouvre le pavillon à des intervalles suffisants.

Dans les cas de rétrécissement de l’urètre, de fistules, d’ulcères, de calculs vésicaux très volumineux ou engagés dans les parties reculées du canal excréteur, ce n’est qu’en détruisant ces af-

factions que Ton peut obtenir la guérison de l’incontinence.

Chez.les vieillards , l’incontinence due à la paralysie des sphincters ou de la vessie est fort difficile à guérir. Si la vessie est dilatée , inerte , et fortement étendue vers l’ombilic , ce dont on s’assure par l’examen du bas-ventre et par l’exploration à travers le rectum, il est d’abord indispensable de la vider de l’urine qu’elle contient, au moyen de la sonde. Cette opération sera répétée, ou la sonde sera laissée à demeure, afin de prévenir une distension nouvelle. Des injections d’eau froide , d’eau mélangée avec le chlorure de soude, d’eaux minérales sulfureuses et martiales , mitigées ou pures , ont été ensuite faites avec avantage dans la vessie. Des applications de linges trempés dans de l’eau à la glace, faites à l’hypogastre et au périnée , des douches a la même température, dirigées sur ces parties , des bains froids , sont assez souvent mis en usage avec succès ; mais le froid ne doit en général être employé qu’avec une grande réserve et beaucoup de précautions chez les sujets âgés 5 de larges vésicatoires volants appliqués successivement sur le sacrum , le pubis et la région périnéale; des frictions stimulantes , aromatiques ou spiritueuses sur les mêmes parties ; des lavements rendus excitants à* l’aide du quinquina et d’autres substances analogues , conviennent presque toujours. A tous ces moyens directs on ajoutera avec utilité l’usage intérieur des eaux minérales fortifiantes , des préparations amères , et même des doses prudemment graduées de teinture

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de cantharides. Si l’ensemble de ces moyens ne guérit pas, il soulage du moins presque toujours, et souvent nous sommes parvenus, avec de la persévérance, chez des malades qui avaient été regardés comme incurables, à séparer les instants de l’émission urinaire par des intervalles de plus en plus longs.

Chez les jeunes enfants, l’incontinence nocturne n’exige guère d’autres soins que ceux qui consistent aies éveiller plusieurs fois pendant la nuit, afin de les faire uriner. Il conviendra aussi de les priver d’aliments et de boissons susceptibles d’exciter la sécrétion urinaire , et de leur défendre de boire pendant la soirée. Les bains froids, les frictions sèches ou stimulantes, les vésicatoires volants à la circonférence du bassin ; à l’intérieur, les amers et les toniques, sont autant de moyens que l’on emploiera avec avantage, surtout s’il existe de la faiblesse générale, et si les tissus sont pâles, mous et abreuvés de sucs lymphatiques.

Après la puberté, la teinture de cantharides a été mise en usage avec succès, surtout chez les jeunes filles. Nous avons vu plusieurs fois l’excitation produite par le mariage guérir de cette infirmité, spécialement lorsque l’écoulement involontaire de l’urine n’avait lieu que la nuit; d’ailleurs, les moyens que nous venons d’indiquer ne devront pas être négligés, quel que soit le sexe du malade, et l’on devra insister d’autant plus sur leur emploi, que l’organisme offre durant îa jeunesse de grandes ressources, et qu’il s’agit

de rendre supportable .une vie qui offre un long avenir.

Une remarque importante, déjà faite par J.-L. Petit, consiste à bien observer les circonstances qui accompagnent l’incontinence nocturne de l’urine parmi les enfants.

Les uns, en effet , dorment si profondément que le besoin ne les éveille pas, et que la vessie se vide sans qu’ils en aient la conscience : ceux-là, il faut les éveiller une ou plusieurs fois, et leur donner ainsi l’habitude de le faire

On doit en agir de même envers ceux qui rêvent qu’ils urinent hors de leur lit et dans des lieux convenables.

Quant à ceux que la paresse peut retenir, les privations et de légers châtiments sont souvent suffisants pour les corriger, et la guérison ne s’opère que lorsque l’âge fait naître d’autres idées, et développe le sentiment de l’amour-propre.

Quant à l’incontinence déterminée par l’excès d’irritabilit^ des parois de la vessie, les sphincters conservant leur énergie naturelle, on la distingue de celle dont il vient d’être question, à l’état habituel de rétraction de l’organe, à la vivacité avec laquelle le besoin se fait sentir, à la nécessité invincible d’y satisfaire instantanément, si l’on veut éviter que l’urine s’échappe involontairement, enfin à la douleur qui résulte des essais tentés pour laisser une quantité notable de ce liquide s’accumuler dans son réservoir. Dans ces cas, il faut recourir aux émollients, aux calmants, à de légers narcotiques, à des applications de sangsues

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faites au bas-ventre, au périnée, à l’anus, et principalement aux bains de siège prolongés. 11 est rare qu’à l’aide de ces moyens on ne parvienne pas à soulager, si ce n’est à guérir.

Enfin, lorsque l’incontinence résiste aux traitements les mieux appropriés à la nature des causes qui la produisent, l’art doit s’efforcer d’en atténuer les effets.

Chez les jeunes sujets, et môme chez les vieillards, on retient l’urine dans la vessie, à l’aide de bandages compressifs, qui se placent à la verge, comme le compresseur à crémaillère, ou qui s’appliquent sous le pubis, derrière la racine de la verge.

Nous avons fait confectionner des anneaux de gomme élastique, qui, excitant une légère pression autour de la verge, permettent aux malades qui s’en servent de garder le liquide pendant quelque temps. Winsîow a conseillé un compresseur qui consiste dans une pelotte montée sur un ressort élastique, fixé lui-même à une ceinture semblable à celle des brayers, et qui vient agir sur le canal de l'urètre à l’endroit où le pénis se dégage du scrotum.

Lorsque les bandages ne peuvent être supportés ou ne réussissent pas, il faut recourir à des vases en caoutchou, soutenus par une ceinture s’appliquant à l’une des cuisses du sujet , et dans lesquels la verge verse continuellement l’urine.

Chez les femmes, la compression du canal est souvent impraticable, et les vases sont plus dif-

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fîciles à appliquer et à maintenir ; aussi l’incontinence d’urine est-elle pour elles une infirmité plus insupportable encore que pour les hommes. Beaucoup préfèrent des éponges et du linge pour absorber l’urine, ou bien un pessaire, soit en gomme élastique, soit de taffetas gommé, disposé en urinai, afin de recevoir le liquide à mesure qu’il s’écoule.

Les vieillards atteints de cette affection doivent éviter l’air froid et humide, avoir la précaution d’être toujours bien vêtus , ne point faire usage de farineux et autres aliments difficiles à digérer, ni des spiritueux de manière à en abuser; ils doivent aussi éviter de rester trop longtemps au lit , surtout dans un lit chaud ; se livrer à un exercice modéré , se faire pratiquer chaque jour des frictions sur la région hypogastrique et sur les parties voisines de cette région ; fuir les assemblées nombreuses ; se priver des travaux qui exigent une grande application ; s’interdire enfin tout ce qui peut les empêcher d’obéir au besoin impérieux d’uriner aussitôt qu’il se fait sentir.

HÉMATURIE OU PISSEMENT DE SANG.