CHAPITRE VI

De l’hématurie ou pissement de sang.

L’hématurie est une émission par l’urètre d’une quantité de sang plus ou moins considérable, provenant de l’intérieur des voies urinaires.

Le médecin doit s’attacher d’abord à reconnaître son existence, et ensuite déterminer d’où elle provient , ainsi que la nature des lésions qui l’occasionnent.

Dans une foule de cas il n’est pas toujours facile de prononcer si l’hématurie a pris son existence dans le canal, la vessie ou les reins. Pour y parvenir, on ne saurait apporter trop d’attention à l’exarnen des liquides rendus , ainsi qu’à l’analyse des symptômes qu’éprouvent les malades.

D’abord, la coloration de l’urine en rouge ou même en brun ne suffit pas pour déceler sûrement la présence du sang dans ce liquide. Il est très commun de voir des malades s’abuser à ce sujet, et s’obstiner à croire qu’ils ont rendu du sang, bien qu’ils n’aient cmis qu’une urine peu abondante, rougeâtre, briquetée ou saturée des matières animales et des sels qu’elle doit contenir.

Lorsque le sang est en grande proportion dans l’urine, et plus encore lorsqu’il sort presque pur, le diagnostic de l’hématurie ne saurait offrir d’obscurité. Le sang conserve alors la teinte qui lui est propre : il trouble la transparence de l’urine

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avec laquelle il sort, puis forme au fond du vase un dépôt de matière colorante et de fibrine, doux au toucher, qui n’a rien de pulvérulent et que son aspect seul fait aisément reconnaître.

Lorsqu’il est entièrement pur, il se coagule au-dehors, à peu près comme à la suite de la saignée; il se prend en masse et présente un ou plusieurs caillots plus ou moins compacts, nageant dans des quantités variables d’urine et de sérosités.

Dans d’autres circonstances , il sort de l’urètre sous la forme de caillois déjà concrétés, fibrineux, solides, qui en ont imposé à des observateurs superficiels, et ont été pris pour des vers.

Il n’est pas très rare que ces caillots, ayant séjourné dans f urètre, soient creusés parle passage de l’urine, et sortent sous la forme de tubes plus ou moins larges, qui représentent assez bien les dimensions de ce canal.

Les causes de l’hématurie sont ordinairement des lésions matérielles développées dans l’intérieur des voies urinaires , et qui ne déterminent qu’accidentellement le mélange du sang avec l’urine. C’est ainsi que la présence de la pierre dans la vessie, que les ulcérations, que les fongosités des parois et surtout du col de cet organe, que les calculs arrêtés dans les reins et dans les uretères , occasionnent fréquemment la rupture de vaisseaux sanguins plus ou moins considérables, ou des exhalations sanguines abondantes. Dans ces divers cas, le pissement de sang est presque habituel, ou se reproduit à des intervalles irrégu-

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bers, quelquefois sans cause déterminante appréciable, et, dans d’autres circonstances, à la suite des stimulations les plus légères (i).

Les inflammations très vives des reins , et surtout de la vessie, déterminent l’exhalation de quantité très considérable de sang dans l’intérieur de ces organes. Ce liquide remplace pour ainsi dire l’urine dans quelques néphrites très intenses, et sort du canal de l’urètre à demi coagulé, ou même se coagule dans la vessie, dont il excite violemment les contractions.

Nous avons vu quelques malades chez qui l’hémorrhagie des voies urinaires et le mélange du sang à l’urine s’opéraient avec une grande facilité sans altération profonde des tissus, sans lésion préalable, et par l’effet d’une congestion si peu douloureuse qu’elle était à peine sentie. C’est

(x) M. le baron de G..., qui tout récemment vient de succomber à la suite d’une affection cancéreuse de la vessie , rendait fréquemment du sang avec les urines, ce qui avait fait croire, à plusieurs praticiens qu’il existait un calcul dans la vessie; quelques autres pensaient qu’il était atteint d’un squirrhe de la glande prostate. Ce malade a été vu et soigné tour à tour, pendant les trois ou quatre années qu’a duré cette grave et douloureuse maladie, par MM. Lisfranc, Breschet , Marjolin; il a reçu en dernier lieu et jusqu a la mort les soins assidus de M. Cruveilhier et les miens. A l’autopsie que nous avons faite avec beaucoup d’attention , nous avons trouvé, outre un rétrécissement intestinal considérable, un fongus cancéreux situé au-devant du col vésical. La prostate était saine, il il existait pas de calculs ; l’organe urinaire était rétréci et induré complètement; une foule de vaisseaux variqueux, rampant sur la surface de ce fongus, contribuaient à ces pissements de sang qui se reproduisaient en dernier lieu très fréquemment; une fièvre lente, le marasme et la mort ont mis fin aux longues souffrances de ce malade , à peine âgé de cinquante ans.

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ainsi que des femmes âgées voient quelquefois des pissements de sang, plus ou moins abondants et durables, se renouveler à certaines époques , et remplacer les règles supprimées depuis longtemps. Chez les hommes, l’hématurie a quelquefois remplacé les hémorroïdes, affectant la même périodicité dans ses retours, et exerçant sur la santé générale la même influence.

L’hémorrhagie urétrale est assez facile à distinguer, parceque le sang s’écoule continuellement, ou du moins sans que le malade fasse des efforts pour uriner; parcequ’il sort pur sans mélange d’urine, et parceque, lorsque celle-ci est émise à son tour par suite de la sécrétion des reins et de la réplétion de la vessie, elle est claire, limpide, ou du moins exempte de coloration sanguine intense. La petite quantité de sang qu’elle entraîne en passant par l’urètre ne suffît pas pour la charger notablement, et ne l’empêche pas d'offrir un contraste évident avec le sang qui précédait sa sortie, et qui s’écoulera encore après son expulsion.

L’hématurie vésicale est presque toujours accompagnée de douleurs intenses ou obscures dans la région du bas-ventre , et de pesanteur vers le col de la vessie; quelquefois des frissons marqués la précèdent. Le sang n’est ordinairement pas alors intimement mélangé avec l’urine; il forme souvent, au contraire, des caillots distincts, irréguliers, nageant dans un liquide d’ailleurs clair ou très faiblement coloré, et qui se précipite isolément au fond du vase. Cette disposition annonce

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que l’exhalation s’est laite sur quelques points isolés , alors que la vessie contenait déjà une urine limpide, et sans que le mélange du sang avec celle-ci ait eu le temps de s’opérer complètement.

Lorsque l’hématurie provient des reins, la vessie et l’hypogastre sont libres ; mais de la douleur , de la tension, de l’embarras, existent à la région des lombes. Il est très rare que la souffrance des organes sécréteurs ne soit pas l’effet d’un accident local. Le sang sort intimement mélangé à l’urine, distillé goutte à goutte; et, cheminant avec elle le long de l’uretère, il s’y incorpore pour ainsi dire, et parvient ainsi dans la vessie. Alors même qu’il se coagule dans ce réservoir , une grande quantité de sa matière colorante reste en suspension, et communique une teinte très foncée à la masse entière.

Ces caractères ne sont que peu affaiblis par l’arrivée d’une urine claire et limpide par le rein demeuré sain, lorsque la matière n’affecte que l’un de ces organes, par la raison que les deux liquides, parvenant dans la vessie avec lenteur, par goutte, et à travers des ouvertures très rapprochées, ne manquent pas de se mélanger intimement, et de former un tout homogène.

Ainsi que nous l’avons déjà indiqué, la quantité de sang fournie par le rein peut être très considérable, et remplacer en quelque sorte l’urine. Si, dans ces cas, on sonde le malade, qu'il n’y ait ni obstacle ni ulcération au canal , l’instrument .pénètre sans difficulté comme sans douleur dans la vessie, qui se vide plus ou moins difficilement ,

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selon le degré de cohésion de la masse qu'elle renferme. Lorsque ses parois sont revenues sur ellesmêmes, le sang ne tarde pas à reparaître comme précédemment, et est rendu de nouveau, sans que la poche d’où il s’échappe soit le siège de phénomènes appréciables d’excitation.

L’hémorrhagie urétrale résulte ordinairement des déchirures faites à l’urètre pendant Pintroduction des sondes et des bougies. Il ne faut pas oublier, dans le traitement des maladies de l’urètre, que les rétrécissements s’accompagnent assez souvent de l’inflammation chronique et du ramollissement des parois de ce canal , qui alors offrent moins de résistance; et se laissent plus facilement pénétrer que dans l’état sain.

Ici, les circonstances antécédentes ne peuvent laisser de doute sur la cause de l’hématurie, et la profondeur à laquelle l’extrémité de l’instrument vulnérant a été portée, indique également d’une manière certaine le point où la blessure a eu lieu.

Le bulbe est le siège le plus ordinaire de ces lésions.

L’hémorrhagie urétrale succède encore quelquefois à la sortie difficile et douloureuse de calculs engagés dans l’urètre, et résulte des éraillements produits par les aspérités de ces corps étrangers contre la membrane muqueuse. Lorsque le sang est exhalé, dans les cas de blennorrhagie très intense , la douleur atroce que le malade éprouve, ajoutée aux autres signes de l’urétrite ,, ne permet pas de méconnaître cette origine.

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Dans la vessie , diverses lésions peuvent occasionner l’hématurie ; nous avons déjà parlé des calculs urinaires, des ulcères et des fongosités de cet organe. Les signes qui annoncent l’existence de ces maladies se manifestent alors, et l’hémorrhagie vésicale, toutes les fois que le sujet se livre à des exercices fatigants 01 1 qu^il éprouve des secousses violentes et prolongées , ne fait qu'ajouter un nouveau degré de certitude aux conséquences qu’on en déduit.

L’hématurie , qui accompagne l’inflammation très aigiie de la vessie, survient ordinairement en même temps qu’une fièvre intense , de l’agitation, des douleurs hypogastriques intolérables, et d’autres symptômes caractéristiques de la maladie , toujours grave alors, du réservoir de l’urine.

C’est à l’excitation vive, mais non encore parvenue au degré de l’inflammation, de l’intérieur des voies urinaires et surtout de la vessie , qu’il faut rapporter une autre sorte d’hématurie assez fréquente dans les pays chauds, à la suite de grandes fatigues, et chez les individus qui sont restés longtemps à cheval , comme les soldats de cavalerie, et principalement les courriers. Dans ces cas, la sécrétion urinaire diminue, l’urine devient épaisse , rouge, chargée de sels, quelquefois sanguinolente. Elle occasionne au col de la vessie et à l’urètre, lorsqu’elle les traverse, une sensation pénible d'ardeur et de brûlure. Les mêmes causes d’excitation continuant d’agir, la vessie devient le siège de douleurs vives qui se propagent à l’extrémité du gland ; les envies d'uri-

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ner se rapprochant, les contractions du périnée sont très douloureuses, et les dernières gouttes du liquide sont formées de sang pur. L’hématurie précède alors le catharre aigu ou cystite , qui ne tarde pas à se développer, si le malade ne peut recourir aux moyens susceptibles de la prévenir, en apaisant l’irritatiôn des voies urinaires.

Nous voyons l’introduction des bougies et des sondes occasionner si souvent et si facilement la sortie du sang, que nous ne pouvons plus nous refuser à reconnaître la fragilité des digues qui le retiennent. Le canal de l’urètre, à la suite de très anciens rétrécissements, devient le siège de développements veineux superficiels parfois considérables; souvent même nous rencontrons des varices au col de la vessie ou à son bas-fond. En effet , sur plusieurs sujets qui croient succomber à la suite d’affections graves des voies urinaires, nous avons rencontré les tissus muqueux de l’urètre ramollis , les vaisseaux tellement développés, que nous n’avons plus été surpris de la facilité avec laquelle le sang sortait après les plus faibles tentatives pour pénétrer au-delà des nombreux rétrécissements dont ils étaient atteints.

En général, le sang qui sort de la vessie saine, ou du moins exempte d'inflammation catharrale ou d'ulcère, est pur ou seulement mélangé à l’urine ; celui qui s’écoule d’un organe placé dans d’autres conditions, est toujours accompagné, au contraire, soit de pus, soit de mucosités plus ou moins abondantes, fétides, sanieuses ou puriformes.

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L’hématurie des reins n’a jamais lieu que par suite du ramollissement et de la profonde altération du tissu de ces organes , ou de l’état pierreux de la vessie. Le diagnostic ne peut alors que constater l’affection des parties irritées ; et si la sortie antérieure de graviers ou de petits calculs semble permettre de penser que la maladie consiste dans la rétention de corps.de ce genre, celte donnée est peu constante, et ne peut servir de base qu’à des conjectures appuyées de probabilités plus ou çioins grandes.

Il en est de même de l’hématurie des uretères. Ces canaux sont trop peu vascuieux pour fournir facilement du sang; et lorsque cela a lieu, c’est presque toujours par suite de la rétention des calculs qui déterminent des douleurs locales intenses, dirigées des reins dans la vessie, et dont l’existence ne laisse que peu de doute sur la nature de la maladie.

L’hématurie, quelle que soit sa source, s’accompagne rarement par elle-même d’accidents graves. Presque jamais elle ne devient assez abondante pour menacer la vie et pour déterminer les phénomènes caractéristiques des hémorrhagies internes excessives.

Nous avons vu cependant la déchirure du bulbe urétral devenir mortelle.

En général , le pronostic de l’hématurie do^t être fondé moins sur l’écoulement sanguin que sur l’appréciation des lésions de tissu qui peuvent l’occasionner, et dont malheureusement plusieurs sont au-dessus des ressources de l’art , tandis que

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d’autres, comme les rétrécissements du canal, les calculs urétraux et vésicaux, réclament la pratique d’opérations plus ou moins graves.

Le traitement de l’hématurie, on la voit, est donc bien plus souvent celui des lésions qui l’occasionnent que celui de l’écoulement sanguin qui la constitue.

Lorsque l’hématurie succède à la brusque suppression des menstrues ou des hémorroïdes, il importe de rappeler au plus tôt ces évacuations à l’aide de sangsues placées à la vulve ou à l’anus , de vapeurs légèrement excitantes dirigées dans fe vagin, et d’autres médications analogues.

Celle qui, chez les vieillards, est devenue habituelle, et supplée périodiquement à une hémorrhagie qui a depuis longtemps. cessé , doit être respectée : il suffit de modérer la quantité de sang fournie à chaque évacuation, et de la proportionner aux forces du sujet, ainsi qu’aux besoins de l’organisme.

Lorsque cependant l’hématurie devient trop abondante, il importe, quelle que soit son origine, de la combattre autrement. Si de la chaleur, de la douleur et d’autres phénomènes d’excitation, existent dans la partie d’où le sang provient, en en même temps que le pouls est fort et développé, des évacuations sanguines générales ou locales, proportionnées aux forces du sujet, devront être pratiquées; des bains, des.applicationS émollientes , des boissons délayantes acidulées, seront employés avec avantage. Le maladedevra garder un repos absolu, et être soumis à une sévère abstinence.

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Lorsque, au contraire, l’hématurie est excessive , sans que le sujet éprouve de stimulation locale appréciable, si surtout il est débile et déjà épuisé par la perte de beaucoup de sang, il importe de recourir aux fomentations froides, aûx lavements froids, aiguisés de vinaigre, aux injections de môme nature dans la vessie ou dans l’urètre, qui sont presque exclusivement le siège de ces exhalations très abondantes , et d’ajouter à ces moyens locaux des boissons froides, avec addition d’acide sulfurique, afin de les rendre plus actives et plus astringentes. Mais, ainsi que nous l’avons déjà dit, il est rare que l’hématurie acquière le degré de gravité qui rend nécessaire l’emploi d’un traitement aussi énergique.

Lorsque le sang, porté des reins dans la vessie ou versé en grande quantité dans ce réservoir, s’y coagule, il arrive quelquefois que les caillots obstruent le col de l’organe, s’opposent à la sortie du liquide, et déterminent ainsi la rétention d’urine. La vessie alors s’élève vers Thypogastre , des douleurs s'y développent , les envies d’uriner, ainsi que les efforts infructueux destinés à la satisfaire, se multiplient, et l’état du malade peut devenir très alarmant. Il faut alors recourir sans retard au cathétérisme pratiqué avec une sonde en gomme élastique de gros calibre ; et si cette opé ration ne suffit pas pour vider la vessie , on poussera dans cet organe des injectiôns réitérées d’eau Uede , afin de diviser, de dissoudre et d’entraîner les matières qui l'obstruent.

Nous avons rencontré l’hématurie chez des

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jeunes gens de dix-huit à vingt ans adonnés à la masturbation , et chez les adultes qui faisaient de fréquents excès de coït.

On conçoit que dans ces cas on ne peut guérir ces hémorrhagies sanguines que par la continence et la privation complète des causes qui l’avaient provoquée.

L’usage du petit-lait, des boissons douces et mucilagineuses prises en grande quantité , la diète végétale , la dissolution de gomme arabique et celle de gomme adragant, sont des moyens toujours suivis de bons effets.

Il faut aussi combattre les constipations à l’aide de doux minoratifs; la décoction à'uva ursi , celle de vieilles orties, contribuent également à la guérison de cette espèce d’hématurie.