CHAPITRE X

Du cathétérisme forcé, de la ponction de la vessie, et de la

boutonnière.

On a vu le juste éloignement que nous avions pour l’emploi de la force et des sondes coniques en argent, dans les cas de rétentions d’urine occasionnées par les rétrécissements de l’urètre. Le chirurgien le plus habile est exposé à pratiquer de fausses routes en se servant du cathétérisme forcé. En effet, quelles que soient ses connaissances en anatomie, lorqu’un obstacle a entièrement dévié la direction du canal, et lorsque cét obstacle se trouvera au bulbe de l’urètre, qui lui répondra que le bec de la sonde ne pénétrera pas de préférence dans le tissu de l’urètre, et n’entrera pas dans la vessie par une fausse route, après avoir percé le canal?

Les inconvénients de la sonde conique et les dangers qui l’accompagnent sont aujourd’hui tellement reconnus , qu’il n’est que peu de médecins qui n’y aient pas entièrement renoncé. Il en esta peu près de même des diverses ponctions de la vessie. Cependant, avant de passer au traitement

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des rétrécissements de l’urètre, nous indiquerons sommairement la manière de pratiquer la ponction de la vessie par le périnée, au-dessus du pubis, ou par le rectum, et l’opération de la boutonnière.

Pour bien pratiquer la ponction par le périnée, il faut placer le malade, comme pour la taille, au bas appareil. L’opérateur, placé devant lui, plonge le poinçon d’acier cylindrique, ou trois-quarts, sur le côté gauche du ra»phé, entre le canal de l’urètre et la tubérosité de l'ischion , à un pouce environ de l’anus. La pointe de l’instrument doit être dirigée parallèlement à l’axe du corps, et un peu en dedans, pour bien atteindre la partie du bas-fond qui avoisine le col. Aussitôt que le défaut de résistance et la sortie de l’urine l’avertissent que le trois-quarts a pénétré dans la cavité de la vessie, on retire le poinçon , et on laisse à demeure la carnule, que l’on fixe convenablement. On peut encore substituer à cette canule en argent une sonde en gomme élastique, très arrondie à son extrémité, ayant un ou deux yeux. On a soin de fermer avec un fosset en ivoire son ouverture libre, et un simple bandage fixera cet appareil.

Pour la ponction sus-pubienne ou hypogastrique, le praticien, après s’être bien assuré de la fluctuation, saisit le trois-quarts, et le plonge à la partie la plus déclive de la tumeur formée par la vessie, à un pouce environ de la symphyse du pubis, et sur la ligne médiane. Ayant pénétré dans la vessie, il retire le poinçon, et fixe à demeure

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la canule du trois-quarts. Nous avons eu recours une seule fois à cette opération sur un vieillard âgé de soixante-douze ans, chez qui des efforts répétés de cathétérisme avaient été infructueux ; les parties étaient dans un tel état d’inflammation, que nous crûmes devoir recourir à la ponction au-dessus du pubis. Nous employâmes un troisquarts recourbé , en ayant l’attention de diriger la concavité de l’instrument au pubis ; la canule fut enfoncée profondément, et retenue par son pevillon, garni d’une plaque en argent d’un pouce environ. Nous eûmes la douleur de perdre au bout de quelques jours ce malade, qui peut-être serait encore en vie, s’il n’avait pas différé aussi longtemps de réclamer nos soins.

Un chirurgien de Lyon, Fleurant , fut le premier qui pratiqua la ponction par le rectum. Ce procédé consiste à introduire un ou deux doigts de la main gauche dans l’anus le plus profondément possible ; à glisser ensuite sur ces doigts, qui servent de conducteur, un trois-quarts offrant une courbure, et à le plonger dans la partie la plus éloignée du bas-fond de la vessie.

De ces trois procédés, que nous avons déjà décrits en 1823, époque où parut notre premier travail sur les maladies des voies urinaires, la ponction hypogastrique nous a toujours paru préférable. Par l’hypogastre on arrive à la vessie, sans blesser aucun organe important 5 les parties traversées par la canule étant peu épaisses, la présente de ce corps étranger doit développer moins d’inflammation ; les infiltrations d’urine

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sont moins à craindre que par les ponctions du périnée et de l’anus, la canule pouvant être fixée plus convenablement, et étant sujette à moins de dérangements.

Par la ponction au périnée, on est exposé à blesser la glande prostate, les artères du périnée et les vaisseaux éjaculateurs. La quantité considérable de tissu qu’il faut traverser favorise le développement de l’inflammation, qui, devenant consécutive , pourra faire courir des dangers sérieux au malade. Nous avons vu l’urine s’échapper sur les côtés de la canule, s’infiltrer dans le tissu cellulaire, et y former des abcès considérables.

Dans la ponction par le rectum , nous voyons des fistules être presque toujours la conséquence de cette opération.

Le chirurgien devra donc faire tout son possible pour ne pas être obligé de recourir à l’une ou à l’autre de ces trois ponctions; et, s’il y est forcé, ce ne sera toujours qu’après avoir essayé de tous les moyens que nous mettons en usage chaque jour avec succès, et encore donnerions-nous peutêtre la préférence à l’opération de la boutonnière.

Quand le cathétérisme est devenu impossible ; quand les injections forcées, les bougies fines, tous les remèdes locaux et généraux ont échoué; et quand, par conséquent, la maladie réclame impérieusement une opération qui rende le cours aux urines , nous préférerions pratiquer au périnée une boutonnière ou petite incision, qui, intéressant la portion membraneuse de l'urètre, permît plus facilement d’introduire dans la vessie,

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soit une canule, soit une sonde en gomme élastique, qu’on aurait la précaution de laisser à demeure pour éviter l’infiltration cle l’urine, jusqu’à ce .qu’on ait rendu le véritable conduit en étal de remplir sa fonction.

Nous préférerions surtout faire cette incision sur le rétrécissement môme, ou du moins sur le point qui y correspond , parceque la plaie qui en résulterait pourrait donner lieu à une abondante suppuration qui produirait un dégorgement favorable sur le rétrécissement dur et calleux qu’il y aurait ensuite à combattre.

Si l’opération de la boutonnière n’avait pas pour premier inconvénient de produire une fistule , ce serait peut-être l’opération la plus rationnelle et la plus convenable pour arriver au but qu’on se propose, i° vider la vessie, 2° détruire les rétrécissements sur lesquels la dilatation et la cautérisation même n’auraient que peu d’effet; elle serait préférable, surtout, au cathétérisme forcé, qui est toujours environné d’écueils, lors même qu’il est pratiqué par des mains habiles.

Une fois que la vessie aurait été débarrassée du liquide qui la remplissait, on parviendrait bien plus facilement à rétablir le cours naturel de l’urine, à donner au canal sa largeur ordinaire, au moyen des sondes ou des bougies , après l’opération de la boutonnière , surtout si l’on avait eu le soin d’inciser le rétrécissement lui-même.

DES SCARIFICATEURS.