CHAPITRE XII

De la cautérisation. — Méthode de Ducartfp perfectionnée.

Maintenant que nous avons passé rapidement en revue toutes les méthodes de traitement employées jusqu’à ce jour pour détruire les rétrécissements qui surviennent dans le canal de Purètre; maintenant que nous avons clairement démontré qu’elles laissent toutes quelque chose à désirer ; que non-seulement elles ne promettent qu’une cure palliative , mais encore qu’il existe réellement des dangers à les mettre en pratique ; que la dilatation seule n’est pas durable; que la bougie armée porte avec elle le double inconvénient d’exposer sans cesse aux fausses routes , et de voir renaître la maladie plus terrible qu’auparavant, nous allons examiner si la méthode de£)ucamp obvie à tous ces inconvénients, et si l’expérience a sanctionné suffisamment sa supériorité sur toutes celles employées jusqu’à ce jour.

La chirurgie, qui, dans l’espace de peu d’années, a fait de si grands progrès, ne pouvait pas rester en arriéré sur une branche aussi importante de Part de guérir. Doué d’un génie supérieur, Ducamp ne voulut plus qu’un médecin introduisît à tâtons une sonde ou une bougie dans une partie aussi délicate que l’urètre : s’écartant des sentiers battus , il ne fut point découragé au milieu des obstacles sans nombre qu’il a dû rencontrer

i6o DE LA CAUTÉRISATION.

avant d’arriver au but qu’il se proposait d’atteindre, et c'est par des veilles studieuses qui lui ont coûté la vie, qu’il est parvenu à rendre à l’humanité le service le plus important, tout en faisant faire un grand pas à la science.

Reconnaissant bien que la dilatation seule ne suffisait pas pour détruire les coarctations de l’urètre , il sentit que c’était entreprendre peu de chose pour la cure, si l’on ne parvenait à détruire entièrement la disposition morbifique des parties rétrécies ; ce fut donc avec cette justesse d’esprit qui caractérisait notre jeune ami, qu’il en conclut que le traitement de cette maladie devait être basé sur cette double indication : détruire Vétat morbide des pcuties formant l obstacle , et mettre ces parties de niveau avec le reste du canal par une véritable perte de substance. Ce sera donc d'après ce but si bien énoncé que nous devrons désormais nous conduire pour arriver à détruire complètement les

obstructions de l’urètre ; et nous tâcherons aussi

d’obtenir une cicatrice aussi large que le canal lui-même, lequel, dans l’état sain, a environ de trois à quatre lignes de diamètre.

C’est le nitrate d’argent qui nous sert à remplir la première indication.

Le nitrate d’argent est l’agent chimique que nous employons depuis plus de douze ans, comme exerçant une double action.

En agissant sur une partie affectée, non-seulement il en détruit les superfluités, mais encore il les modifie et fait cesser l’état ou la disposition morbide qui y existait.

DE LA. CAUTÉRISATION. l6l

Il peut y avoir quelques dangers à employer le nitrate d’argent, mais il en est de même de tous les caustiques , surtout quand on les met en contact avec des parties aussi sensibles que la membrane muqueuse de l’urètre; et, nous ne saurions trop le répéter, les dangers et les inconvénients ne sont point attachés à l’agent chimique, mais seulement à la manière de l’employer.

Ayant soin de bien mesurer son action , de la tenir renfermée dans de justes bornes, et de ne l’appliquer qu’à propos et avec la plus rigoureuse précision, il ne présentera plus aucune espèce d’inconvénients.

La preuve en est que tous les jours nous voyons la pierre infernale être employée avec succès pour faire cicatriser des fistules anciennes de la glande parotide, des ulcères de la cornée et du bord libre des paupières , pour détruire des hernies de l’iris et de la choroïde. Si donc dans tous ces cas les caustiques sont mis en usage avec un égal succès et sans accidents sur des organes aussi délicats et aussi sensibles que l’œil , nul doute que nous ne nous en servions avec la même efficacité dans le traitement des rétrécissements de l’urètre. Nous en obtiendrons des effets très salutaires , si, à Taide d’instruments convenablement appropriés , nous parvenons à introduire un caustique dans le canal sans affecter les parties saines, et à le mettre en contact uniquement avec les carnosités qui occasionnent le rétrécissement, dont dérive la perturbation du cours des urines.

Un individu est attaqué de rétention d’urine ;

162 DE LA CAUTÉRI8ATI0N.

il existe chez lui un rétrécissement de l’urètre : il faut d’abord reconnaître parfaitement l’existence de ce rétrécissement , à quelle distance du méat urinaire se trouve l’obstacle, s’il est au-dessus ou au-dessous de la déclive du canal. On ne doit rien négliger dans une première et une seconde exploration.

Il faut encore reconnaître la longueur du rétrécissement, le dilater pendant plusieurs jours, pour ne l’attaquer juste que là où il commence et où il finit.

Nous allons successivement indiquer les instruments que nous employons pour arriver à des indices sûrs et précis.

A l’aide de bougies en gomme élastique, nous sommes toujours à même de reconnaître s’il y a un ou plusieurs obstacles.

La sonde exploratrice de Ducamp fait connaître parfaitement où existe l’ouverture du rétrécissement, et sa situation positive. La division du pied est tracée sur une sonde ouverte des deux bouts; l’ouverture antérieure de la sonde est moins grande que la postérieure : on passe de la soie plate retenue par plusieurs nœuds trempés dans de la cire fondue ; cette soie , passée au moyen d’un cordonnet dans la sonde, en entrant par l’ouverture la plus large , arrive à l’autre bout plus étroit, s’y trouve engagée et retenue nonseulement par les nœuds de la soie , mais encore par le bourrelet que la cire forme. La soie, dépassant l’extrémité antérieure de la sonde, y forme une espèce de petit pinceau qui, trempé

DE LA CAUTÉRISATION. l63

dans un mélange de cire jaune, de diachylum, de poix et de résine, à parties égales, en ayant soin d’en mettre une quantité qui puisse égaler le volume de la sonde, forme une espèce de tête de cire à mouler.

Lorsqu’elle est entièrement refroidie, on peut donner à cette cire la forme que l’on désire , soit en la malaxant dans ses doigts, soit en la roulant sur un corps lisse et poli, le marbre par exemple.

Les filaments de la soie qui ressortent de la sonde font parfaitement corps avec cette cire, qu’on porte dans le canal jusqu’à ce que l’on soit sur le rétrécissement.

On laisse quelques instants cet instrument en place, puis l’on pousse très légèrement la sonde ; la tête de cire qui se trouve appliquée au rétrécissement, chauffée et ramollie par les parois du canal qui la pressent de toutes parts, ne peut faire autrement que de remplir toutes les anfractuosités de l’urètre. Se moulant ainsi sur la forme intérieure du canal, où elle pénètre jusque dans la simple petite ouverture , qui ne donne quelquefois passage qu’à quelques gouttes d’urine, elle en rapporte fidèlement l’empreinte. Pour cela, il faut avoir soin de la retirer avec précaution , et sans la faire tourner dans les doigts.

C’est à l’aide de cette première exploration, qui ne doit durer que quelques minutes, que nous reconnaissons toujours où existe l’obstacle. S’il est réparti dans toute la circonférence du canal, on voit que l’indication est de cautériser toute cette circonférence : si la petite tige qui a pris

164 DE LA CAUTÉaiSATION.

l’empreinte de l’ouverture la conserve, après avoir pénétré inférieurement, l’indication sera de porter le caustique plus particulièrement en haut, pour détruire le bourrelet qui forme le rétrécissement supérieur. On voit qu’à l’aide de la sonde exploratrice dont nous venons de donner la description , et qui est représentée sur la première planche Jig. i et 2 , nous parvenons constamment à nous rendre compte des progrès du traitementet de tous les changements qui surviennent dans le canal de l’urètre.

L’application de la sonde exploratrice n’est pas difficile , elle demande cependant quelques précautions auxquelles il faut avoir égard. On ne doit pas la pousser trop fort contre l’obstacle, de peur qu’elle ne laisse au-delà du rétrécissement quelques parcelles de cire , accident qui ne peut , il est vrai, entraîner aucun inconvénient, puisqu’un instant après l’urine les entraînerait dans son cours , mais qui nécessiterait la réapplication de l’instrument, l’opération étant manquée.

Si l’on a à prendre une empreinte au-delà de six pouces à partir du méat urinaire, il est nécessaire d’imprimer à la sonde exploratrice une légère courbure avec un mandrin en fîl de fer, légèrement recourbé à son extrémité ; il sera même mieux de se servir d’une sonde en gomme élastique courbe.

Quand nous avons les données nécessaires sur la situation des rétrécissements de l’urètre, il nous reste encore à connaître quelle est la longueur de l’obstacle. La sonde exploratrice n’a pu encore

DB LA CAUTÉRISATION. l65

remplir à elle seule cette indication. Les bougies emplastiques, un peu plus recouvertes de cire que celles que nous employons à la dilatation, remplissent très bien cet objet : si elles parviennent à franchir l’obstruction, une rainure plus ou moins profonde s’y fait remarquer, et nous indique la longueur de l’obstacle. La pression qu’il exerce sur la bougie la force à recevoir l’empreinte du rétrécissement, et si la bougie file jusqu’à la vessie, plusieurs rainures qu’elle rapporte démontrent clairement qu’il existe plusieurs endroits rétrécis dans le canal.

Il est un inconvénient qui se présente fréquemment dans les cas de rétention complète, ou seulement de grande difficulté à uriner : c’est qu’il est de toute impossibilité de faire franchir un obstacle à la bougie la plus fine.

Ducamp avait pensé qu’à l’aide de ses conducteurs en gomme élastique, il parviendrait facilement à faire franchir, à des bougies fines, les rétrécissements ; mais il a été à même plusieurs fois de s’assurer de leur complète inutilité: nousmêmes, nous ayons depuis longtemps renoncé à nous en servir, préférant patienter, et commencer à dilater doucement le rétrécissement avec les bougies coniques en gomme élastique, jusqu’à ce que, faisant pénétrer une bougie en cire n° 5 ou 6, nous ayons des données certaines pour la cautérisation.

Ce que les praticiens ne doivent jamais perdre de vue, c’est que l’emploi de la force est toujours proscrit de toutes nos opérations : c’est toujours

i66 DE LA CAUTÉRISATION.

avec prudence et douceur que l'on doit agir. On tourne légèrement la bougie dans les doigts pour la faire parvenir ; et si l’on s’aperçoit qu’elle bute contre l’obstacle, il faut la retirer de quelques lignes, et de nouveau tenter de l’engager dans l’étroite ouverture du rétrécissement.

C’est ainsi que nous avons constamment agi dans tous les cas critiques où nous avons été mandé auprès des malades qui demandaient de prompts soulagements; et cependant nous n’avons employé ni le cathétérisme forcé ni la ponction, opérations pour lesquelles nous avons, dans un chapitre précédent, montré toute notre répugnance. Les vessies des malades confiés à nos soins ont toujours été évacuées, et jamais nous n’avons eu à déplorer de ces accidents graves, tels que la rupture, soit de ce viscère, soit du canal de l’urètre à la suite d’une violente rétention d’urine.

Avec les bougies coniques, nous nous apercevons de suite si nous avons franchi l’obstacle : la résistance que nous éprouvons est légère; elle ne provient plus que des parties latérales, et la bougie augmentant graduellement de volume, ce léger renflement suffit pour écarter peu à peu les parois de l’obstacle. Si le malade n’est pas pressé de l’envie d’uriner, on laisse cette bougie environ vingt minutes en place; et, au moment où on la retire, l’urine s’échappe à sa suite assez fort pour soulager pendant un certain temps un malade qui cependant pouvait être en danger.

On recommence chaque jour ces petites opérations, qui, dans tous les cas, et même les plus

graves, devront être employées, afin de n’avoir plus recours au cathétérisme forcé.

De cette manière on entrera en tout temps dans la vessie, et par les plus petites ouvertures.

Dès que nous aurons obtenu l’empreinte et la longueur du rétrécissement, que l’inflammation qui s’était emparée du malade par suite des accidents de la rétention d’urine est dissipée, nous opérerons avec précision, quand il s’agira d’en venir à l’emploi du porte-caustique, pour attaquer et détruire radicalement les rétrécissements de l’urètre .

Ducamp fit construire , pour mesurer la longueur des rétrécissements, un instrument que nous allons décrire, quoique nous l’employions rarement dans notre pratique.

Cet instrument se compose d'une canule de gomme élastique, n° 4, terminée antérieurement par un bout en or de six lignes de longueur ; deux pièces mobiles, d’une ligne et demie d’étendue, font partie du petit cylindre d’or qui termine l’instrument, et sont fixées à son extrémité antérieure par deux charnières : ces deux pièces mobiles sont soudées, par leur autre extrémité, à deux petits ressorts, lesquels se réunissent sur un mandrin qui parcourt tout l’instrument et le dépasse de deux ou trois lignes. D’après ces dispositions, les pièces mobiles étant rapprochées forment avec le reste de l’instrument un cylindre terminé par un bout arrondi; mais, en poussant le petit mandrin, les deux pièces mobiles sont soulevées, et forment à l’extrémité de la canule un renflement

l68 DE LA CAUTÉRISATION.

ou tête de deux lignes de diamètre. Pour mesurer un rétrécissement avec cet instrument, on tâche de lui faire franchir l’obstacle, soit en le faisant pénétrer dans le canal comme une simple bougie, ou mieux à l’aide d’un conducteur: poussant ensuite le mandrin, les pièces mobiles s’écartent du corps de l’instrument. On retire doucement ce dernier; la tête s’arrête sur la surface postérieure de l’obstacle, tandis que l’extrémité du conducteur est appuyée sur la face antérieure de ce même obstacle. De cette manière, l’espace compris entre l’extrémité du conducteur et la tête de l’autre instrument indique l’étendue de ce rétrécissement, toujours avec le secours de l’échelle de proportion tracée sur la canule en gomme élastique.

Nous n’avons point donné le dessin de cet instrument très compliqué, parceque nous n’en faisons usage que très rarement, les bougies ayant constamment rempli l’objet que nous nous proposions.

Maintenant que nous avons toutes les connaissances préliminaires qui sont indispensables pour appliquer le caustique d’une manière convenable ; maintenant que nous savons bien quelle est la partie qu’il faut épargner, quelle est celle qu’il ’aut détruire, et dans quelle étendue il faut le aire; maintenant que, par une dilatation répétée endant plusieurs jours , à l’aide de bougies cornues, nous avons légèrement agrandi l’ouverture e l’obstacle, si nous avons un instrument approrié à la chose, nous pourrons à volonté détruire - * rétrécissement dans toute son étendue, en le

touchant d’avant en arrière et de dedans en dehors. Nous pourrons aussi , suivant le besoin, le cautériser circulairement , ou n’intéresser qu’une plus ou moins grande étendue de sa circonférence.

Examinons si les porte-caustiques, que nous devons au génie créateur de notre jeune devancier, peuvent remplir cet objet.

De nombreuses cures sont là pour attester les bons résultats et l'efficacité de cette nouvelle méthode de guérir.

Le porte- caustique de Ducamp se compose d’une canule en gomme élastique très flexible, des n08 4, 6 ou 8, de huit à neuf pouces de longueur, et d’une douille en or ou en platine de onze lignes de longueur, et de même grosseur que le tube en gomme élastique.

Cette douille porte extérieurement, dans quatre lignes d’étendue, un pas de vis, au moyen duquel elle peut s’adapter au tube de gomme élastique et faire corps avec lui ; à son autre extrémité se trouve une autre vis de deux lignes et demie d’étendue, sur laquelle vient se fixer une petite capsule arrondie à son extrémité antérieure, et percée à son centre, pour laisser passer la tige centrale de l’instrument.

L’intérieur de la douille présente dans la moitié de sa circonférence deux arêtes saillantes qui se prolongent jusqu’à son extrémité , en laissant entre elles, de chaque côté et sur deux points diamétralement opposés, une partie vide qui forme de bas en haut une coulisse. Un cylindre de pla-

170 de la cautérisation.

tine, de dix lignes de longueur, et d’une ligne de diamètre, supporté par une bougie de gomrne élastique de huit et demi à neuf pouces et demi de longueur, lui sert de manche et complète l’instrument.

Ce cylindre de platine porte, à cinq lignes de son extrémité antérieure, une goupille qui la dépasse d’un quart de ligne de droite à gauche ; à une demi -ligne au-dessous de cette goupille, il porte, dans trois lignes d’étendue, une rainure profonde, ayant à peu près trois quarts de ligne de largeur.

D’après ces dispositions, la tige étant introduite dans la canule de gomme élastique, et la douille de platine se trouvant vissée et goupillée sur le tube, lorsque la goupille est appuyée sur le rétrécissement, l’extrémité du cylindre dépasse l’extrémité de la douille, entre dans l’ouverture du rétrécissement, et y porte le caustique que l’on dirige à volonté en haut, en bas , ou sur les côtés, au moyen de quoi on peut cautériser à son gré ou un seul point de la circonlérence, ou une plus grande étendue , ou sa totalité , en faisant décrire des mouvements plus ou moins grands à l’instrument.

Admettons que nous avons reconnu , par l’exploration du canal, qu’il existe à cinq pouces de profondeur un obstacle de deux lignes d’étendue, dont l’ouverture est au centre : le porte-caustique étant huilé et fermé, nous l’introduisons dans le canal ; il rencontre, à cinq pouces de profondeur, une résistance, et làrmarque qui indique cinq pouces se trouve à l’orifice extérieur de l’urètre. Nous

faisons alors décrire un quart de cercle à la tige intérieure , et nous la poussons en avant ; le cylindre, garni de caustique, sort de sa gaine, et pénétré dans le rétrécissement. Comme il est utile de cautériser ce dernier dans toute sa circonférence, nous faisons tourner doucement l’instru— ment sur son axe, en le poussant légèrement, de manière à ce qu’il n’abandonne pas l’obstacle. Au bout d’une minute nous retirons la tige intérieure, le caustique rentre dans sa gaine , et nous ôtons l’instrument.

On voit que dans cette opération le caustique, en allant et en revenant, n’a point intéressé les parties antérieures à l’obstacle; il a touché ce dernier dans toute son étendue, d’avant en arrière, et de dedans en dehors. Quand l’escarre sera détachée, le canal se trouvera élargi de toute l’épaisseur des parties que le caustique a frappées de mort.

Si le bourrelet qui forme l’obstacle, et qu’il faut détruire, se trouve à la partie supérieure, nous introduisons le porte-caustique de la même manière; nous dirigeons la rainure qui contient le caustique en haut, et nous faisons mouvoir l’instrument de droite et de gauche , en lui faisant décrire un demi-cercle seulement ; de cette sorte, le caustique détruit la paroi supérieure du lieu rétréci, sans intéresser l’inférieure.

Si, au contraire, la partie qu’il faut détruire est en bas, nous dirigeons le caustique de ce côté ; si elle est à droite, nous le portons à droite, et réciproquement.

Nous avons fait subir quelques modifications au porte-caustique en gomme de Ducamp, modifications que sans doute il n’eût pas manqué d’apporter dans cet instrument, si la mort n’était pas venue le surprendre au milieu de ses travaux et de ses utiles découvertes.

La canule de nos porte- caustiques en gomme élastique est un peu plus grande; la division du pied y est fidèlement tracée, et il n’y a point de pas de vis dans la douille, qui est très solidement goupillée sur la canule en gomme ; le cylindre de platine est supportée par une tige en métal, et la cuvette qui reçoit le nitrate d’argent, sortie entièrement de la canule, est retenue à sa base par une tête arrondie , qui , n’étant pas en rapport avec l’ouverture de l’extrémité de la canule , ne peut à tout événement exposer jamais l'opérateur à laisser échapper sa cuvette dans le canal de l’urètre (fig. nos 6 et 7).

Nos porte-caustiques portent en outre un pavillon qui , avec un curseur, nous sert à fixer la tige métallique portant le caustique , et à placer, soit supérieurement soit inférieurement , la rainure qui contient l’agent chimique de la cautérisation. Nous avons aussi fait construire des portecaustiques en platine et en argent. Ces instruments s’ouvrent en faisant faire au mandrin un quart de tour, sans pour cela que la canule ou le mandrin recule. On tourne la tige du mandrin, et le caustique renfermé dans la cuvette est de suite en contact avec la partie qu’il est nécessaire de cautériser; ainsi on n’est point exposé à cautériser en-deçà

ou au-delà. Dans le moment où Ton pousse la tige pour faire cette opération, il n’y a qu’à tourner l’instrument pour arriver au but qu’on se propose, qui est d’attaquer le rétrécissement d’une manière sûre.

La cautérisation terminée, on fait tourner la tige du mandrin , et la cuvette rentre dans la partie de la canule non ouverte. On n’a donc pas à craindre de pincer la muqueuse urétrale, comme cela arrive trop souvent, surtout avec les portecaustiques courbes du professeur de Montpellier; et le jeune praticien qui cautérise pour la première fois est bien moins exposé à l’erreur.

Du reste, comme la division du pied est tracée sur tous les instruments courbes ou non, l’extrémité antérieure de cette canule a un peu plus d’épaisseur sur une moitié de sa circonférence que partout ailleurs. L’autre extrémité est garnie d’une petite boîte en cuir destinée à empêcher que le caustique, dissous par les humeurs de l’urètre, ne vienne, pendant l’opération, attaquer les doigts du chirurgien

A l’extrémité du mandrin, qui dépasse la canule de douze à quinze lignes, se trouve un manche cannelé, qui y est fixé au moyen d’une vis qui doit toujours être placée de manière à correspondre $u côté du mandrin sur lequel est fixé le caustique. {V . la première planche et son explication nos 8, 9, io et 1 1 .)

Nos cuvettes contenant le nitrate d’argent destiné à attaquer les rétrécissements, sont très petites, l’expérience nous ayant prouvé que bien

174 DE LA cautérisation.

des accidents, que d’ailleurs on a exagérés, ne seraient point arrivés si Ton avait évité constamment de porter une trop grande quantité de caustique sur l’obstacle, et surtout si l’on n’avait pas cautérisé trop souvent et trop longtemps.

Avec nos petites cuvettes et nos applications d’une demi-minute, noas arrivons au même résultat sans produire plus d'inflammation, et, ce qui paraîtra surprenant, sans être obligé de faire une plus grande quantité d’applications.

Les effets du caustique appliqué de cette manière sont vraiment prodigieux; nous avons vu des malades atteints d’un seul rétrécissement, chez qui une amélioration s’est fait sentir le jour même de 'la cautérisation. Ils rendaient leurs urines par un jet plus gros, et éprouvaient moins de douleurs en urinant. On en sent facilement la raison : la surface intérieure du rétrécissement, qui est douée d’une si grande sensibilité, étant modifiée, les urines, en traversant l’obstacle, passent sur une partie morte au lieu de passer sur une partie très sensible et très irritable. Le lendemain ou le surlendemain l’escarre se détache, et le malade, à sa grande surprise, urine par un jet gros comme une plume de corbeau. Une seconde application , et au plus une troisième, suffit, dans la majorité des cas, pour détruire l’obstacle, et pour faire uriner peu à peu le malade à plein canal.

Les observations que nous donnerons, choisies dans plus de deux mille guérisons, mettront la vérité de ces faits dans la plus grande évidence.

La douleur causée parles applications du caus-

tique est à peine plus grande que celle produite par l’introduction d’une bougie de moyenne grosseur. Lorsque, comme nous |le faisons parfois, nous cautérisons des malades sans les prévenir, ils n’établissent le plus ordinairement aucune différence entre l’une et l’autre de ces deux opérations.

L’inflammation produite par la cautérisation est nulle, à moins, comme je l’ai déjà fait observer, que l’opérateur ne se soit servi de porte-caustiques mal confectionnés, ou qu'il ait cautérisé trop longtemps avec des cuvettes semblables à celles que nous avons parfois rencontrées dans le commerce.

Chez quelques malades, nous avons vu arriver un petit écoulement après l’application ; chez d’autres, sujets depuis longtemps à ces écoulements, nous les avous vus disparaître.

L’hémorrhagie n’a jamais lieu dans ce traitement j les parties qu’on intéresse étant toujours éloignées des corps caverneux, il n'y a pas à craindre de faire une fausse route, puisqu’on ne doit cautériser que lorsqu’on pénètre dans l’ou- Verture du rétrécissement, et que la force est désormais bannie de toutes nos opérations.

Nous mettons toujours un intervalle de trois à cinq jours entre deux applications, nous contentant de passer une#bougie en cire de petit calibre et bien enduite de cérat, que nous ne laissons que quelques minutes en place, pour faciliter la sortie des urines et le détachement des escarres. Nous ramenons parfois sur la bougie, en la reti-

rant dep’urètre, des parcelles de ces escarres ; c’est autant de chemin fait vers la guérison.

La grande pratique nous dispense bien souvent d’employer les sondes exploratrices ; à l’aide de nos bougies en cire nous voyons toujours de combien a grandi l’ouverture du rétrécissement, et nous savons très bien les points qui font encore saillie et qu’il faut détruire. Lorsque nos bougies arrivent jusqu’à la vessie, nous avons la certitude qu’il n’y a qu’un rétrécissement ; en conséquence nous continuons nos applications en les dirigeant sur les parties les plus saillantes, jusqu’à ce que les bougies n0’ 8 et 9 passent avec facilité. Alors nous suspendons les cautérisations, pour ne plus nous occuper que de la dilatation des parties attaquées.

Quand il existe un second rétrécissement, nous l’attaquons de la même manière dès que les instruments peuvent l’atteindre avec facilité, et s’il y en a un troisième, nous ne commençons le travail de sa destruction que lorsque celle du second est complètement opérée.

Si parfois il nous est arrivé de cautériser deux obstacles dans la même séance, c’est qu’ils n’étaient pas assez prédominants dans le canal pour nous faire craindre de l’inflammation, et par suite une rétention complète d’urine. Il est convenable cependant de procéder toujours méthodiquement.

Les second et troisième obstacles se rencontrent ordinairement à six ou sept pouces du méat urinaire. En général, nous atteignons assez toutes

les distances avec nos porte-caustiques , tels que nous les avons décrits. Cependant la courbure que l’urètre présente dans cette partie est un empêchement pour bien des médecins, surtout pour ceux qui n’ont pas l’habitude des instruments droits. Dans ces cas assez nombreux, ii faut se servir du porte-caustique courbe, en argent ou en platine, qui se compose d’une canule courbe qui a deux ouvertures, l’une dans sa partie concave, et l’autre dans sa partie convexe ; le mandrin s’articule dans sa partie courbe, par plusieurs chaînons qui se développent dpns tous les sens, de manière à pouvoir le faire tourner dans la partie concave et convexe, selon la nécessité. On tient le caustique caché, en faisant tourner le mandrin à moitié, ce qui se reconnaît au moyen d’un repère placé sur la boîte à liège. La rotation du mandrin ne peut pas varier, une ouverture demi-circulaire étant pratiquée sur la boîte à liège pour en régler la course.

On doit proportionner l’étendue de l’application à celle du rétrécissement ; mais, dans le cas où ce dernier serait trop long, au lieu de l'attaquer dans toute son étendue d'un seul coup, il est préférable de le détruire progressivement par des applications de deux à trois lignes. Des escarres trop longues, venant à sortir difficilement, obstrueraient complètement le canal dans le lieu rétréci; d’ailleurs, des applications très étendues pourraient irriter et enflammer le canal.

Un dixième de grain de nitrate d’argent suffît pour chaque application; dans la grande majorité

des cas, deux ou trois applications suffisent pour détruire l’obstacle, et l’on ne doit pas perdre de vue que la cicatrice sera d’autant plus mince et délicate qu’on aura détruit moins dfc parties.

Que l’envie d’aller vite, et de gagner deux ou trois jours sur la durée du traitement, ne fasse jamais oublier ce principe, qu’il faut détruire le rétrécissement, mais avec le moins de caustique possible; modifier les parties ulcérées par cet agent chimique, et faire cesser cet état morbide qui entretient ces écoulements qu’il est si fréquent de rencontrer jsur les individus qui sont atteints de difficulté d’uriner.

Voici la manière de placer le nitrate d’argent dans la rainure du porte-caustique.

On retire tout ce qui reste de la dernière application , on place du nitrate d’argent réduit en poudre dans la rainure, et. l’on dirige, au moyen d’un chalumeau, la flamme d’une bougie au-dessous de la rainure : la matière entre bientôt en fusion, et remplit exactement cette rainure. Il ne faut point trop pousser la chaleur, car on ferait boursotiffler la matière ; il faut que la chaleur soit juste suffisante pour faire entrer ie nitrate d’argent en fusion.

Si quelques points du caustique depasseiTl trop les autres, on les enlève avec la pierre-ponce ou de toute autre manière.

La rainure de nos porte- caustiques reçoit à peine deux grains de nitrate d’argent, mais, en ne laissant l'instrument en place que pendant une demi-minute , il ne s’en dissout guère que le tiers.

Pour nous , qui sommes si fréquemment obligé de charger rtous-même les cuvettes de nos portecaustiques, nous employons de préférence le nitrate d’argent cristallisé, qui ne demande point d’entrer en fusion pour remplir toute la rainure et s’y maintenir; des morceaux de nitrate d’argent cristallisés, fixés à l’aide d’une pince plate en platine, nous dispensent de tous ces petits soins minutieux.

Ce dernier sel convient surtout quand on l’emploie sur-le-champ 5 il est plus soluble que le premier, et agit par conséquent avec plus de promptitude et de force.

il ne faut jamais appliquer le caustique quand le canal est dans un état d’inflammation ; par exemple, après une rétention complète d’urine. Il faut, avant d’y avoir recours, faire cesser cette inflammation par les moyens antiphlogistiques que nous avons indiqués dans nos précédents chapitres.

Nous venons de remplir la première partie de l’indication que nous avons établie. Nous avons , à l’aide du nitrate (l’argent, détruit l’obstacle dans toute son étendue, sans intéresser les parties saines. ïl nous reste maintenant à remplir la seconde partie de l’indication, qui consiste à obtenir une cicatrice aussi large que le canal dans l’état naturel, c’est-à-dire de trois à quatre lignes de diamètre.

Ducamp proposa deux instruments pour arriver à ce résultat : il nommait l’un dilatateur , et l’autre bougie à ventre .

î8o DE LA CAUTÉRISATIOHi.

Nous avons abandonné le premier , nous ne nous occuperons donc que du second.

Les bougies en cire avec ou sans renflement exigent beaucoup moins d’embarras que le dilatateur compliqué dont Ducamp nous a donné la description, et qui consistait en une petite poche oblongue de boyaux de chat préparés, que Ton enflait ensuite avec de l’eau , après avoir fait pénétrer l’instrument dans le canal de l’urètre, fl avait des dilatateurs de trois numéros différents.

La distension produite par ce dilatateur est trop peu permanente j il faut y revenir souvent. Il est douloureux pour les malades ; parfois beaucoup de praticiens ne seraient pas en position de se procurer les ingrédients nécessaires pour compléter cet instrument; il exige beaucoup de lenteur dans son application. Les bougies en gomme élastique ou en cire ordinaires nous épargnent tous ces embarras, de même que les bougies recouvertes de cire ^ mouler nous fournissent toujours des données certaines sur la longueur des rétrécissements.

Pour rendre au canal son état primitif, nous nous servons parfois , après l'application du portecaustique, de bougies en cire qui ont des ventres ou renflements vers le milieu. Les personnes qui n’ont aucune idée de la conformation de l’homme, de ses parties sexuelles, seraient sans doute étonnées de voir la grosseur des bougies dont nous faisons usage. Le ventre , de deux, trois et même quatre lignes , fait dire au premier coup d’œil qu’elles n’entreront pas dans l’urètre. N’ayant ja-

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mais fait attention qu’à la petite ouverture que présente la verge , qui n’a que deux lignes et demie tout au plus de diamètre , les malades redoutent la douleur insupportable qu’ils croient devoir suivre l’introduction de ces bougies. Nous pouvons cependant assurer que la douleur est légère, qu’elle se fait sentir principalement à l’entrée du méat urinaire, et qu’une fois l’ouverture du gland franchie, elles se trouvent en rapport avec un canal qui a partout trois ou quatre lignes de diamètre.

Les plus petites bougies employées pour dilater le canal ont un ventre de deux à deux lignes et demie sur dix-huit lignes d’étendue : la plus grosse dont nous nous servons a environ quatre lignes de diamètre; elles ont l’avantage de ne distendre absolument que le point rétréci, et de ne pas exercer inutilement des froissements sur les parties saines du canal , qui ne tarderaient pas à s’enflammer.

Une bougie à ventre de deux lignes de diamètre passera sans éprouver de difficulté, puisque deux lignes et demie se trouvent la largeur naturelle de la partie la plus étroite de l’urètre ,*le méat urinaire. Si le ventre de la bougie a trois lignes et plus de diamètre, il rencontre bien une légère résistance : en allant doucement, en tournant l’instrument , on parvient à lui faire franchir cet orifice, qui est susceptible de dilatation; et, dès qu’elle a passé, elle a encore une ligne de jeu, puisque , chez certains individus, le canal de l’urètre a quatre lignes et plus de diamètre , et qu’au bulbe et à la fosse naviculaire, il est encore plus

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large; le reste de la bougie ne fera donc plus éprouver ni gêne ni forte douleur à l’ouverture du gland. Le malade peut ainsi conserver la bougie pendant un quart d’heure, vingt minutes, ou même une demi-heure. Le canal de l’urètre est susceptible de dilatation sans que pour cela il en résulte des inconvénients; toutes ses parties, se trouvant très souples et élastiques , cèdent facilement à nos bougies en cire à renflement, qui, se trouvant en contact parfait avec le point rétréci que nous avons détruit par le caustique, le distendent de trois à quatre lignes, et le mettent constamment de niveau avec le reste du canal.

Pendant tout le temps que dure cette distension , qu’il est bon de répéter pendant quinze jours ou trois semaines, le reste du canal est toujours en rapport avec une bougie ayant deux lignes de diamètre , qui ne lui cause aucune irritation.

Nous devons dire que bien souvent nous n’avons même pas recours aux bougies à ventre ; que nous n’emplovons, surtout chez les malades qui ont l’ouverUire du méat urinaire très petite, que des bougies soit en gomme élastique à bout olivaire, ou en cire ordinaire, en élevant le calibre jusqu’aux nos ii ou 12.

On voit que c'est à l’aide de ces diverses bougies bien confectionnées que nous obtenons cette cicatrice de trois à quatre, lignes de diamètre; nous graduons chaque jour leur grosseur, et, au bout d’une quinzaine il est rare que les bougies les plus grosses ne parviennent pas jusqu’à la \essie, sans faire éprouver aux malades de bien vives

douleurs. On peut alors ne plus se livrer à ces introductions qu’une fois par jour et meme tous les deux ou trois jours ; puis de loin en loin , pour raffermir les parties cautérisées, le malade peut, en nous quittant, s’en faire l’application lui-même; il s’habitue insensiblement à franchir l’orifice du canal de l’urètre avec facilité , et se fait bien moins de mal que lorsqu’il a recours à la main de l’opérateur.

C’est ici le cas de faire la part d’utilité des nouveaux cathéters en plomb ou en étain du chirurgien de Lausanne, M. Major. Ces cathéters, terminés par un bec arrondi ou par un bout olivaire, introduits momentanément et de loin en loin dans l’urètre, lorsque les rétrécissements auront été parfaitement détruits, pourront avoir le bon effet de maintenir et conserver le canal à l’état de dilatation qui aura été obtenue par la cautérisation et par une dilatation douce et graduée.

Les malades pourront alors sans effroi les employer; en quelques, séances , je leur apprends facilement à les introduire. J’ai l’habitude de donner aux malades qui partent entièrement guéris, une douzaine de mes bougies pour en faire usage de temps à autre. Je remplace , quand ils le désisent, ces bougies par deux ou trois cathéters en plomb d’un beau poli, auxquels ils pourront recourir deux ou trois fois par an. Le premier de mes cathéters a trois lignes de diamètre , le second trois lignes et demie, et le troisième quatre lignes environ. On peut le garder en place cinq

minutes alternativement, et bien s’assurer parla si la guérison a été complète, et si le canal est toujours en bon état. Ils peuvent alors, sans crainte de se blesser, manier ces cathéters métalliques volumineux. Le canal est libre, les parties douloureuses et malades par l’ancienneté des ulcérations sont guéries et cicatricées par les applications de nitrate d’argent. Ces corps raides et durs passeront donc sans danger, surtout puisqu’ils ne sont pas destinés à rester longtemps dans l’urètre, et qu’il ne s’agit plus que de recalibrer le canal et de bien s’assurer de sa parfaite guérison.

Mais répétons-le encore, on ne doit pas recourir à l’action des cathéters métalliques, lorsqu’il s’agit de dilater les parois d’un canal fortement rétréci ; cette dilatation forcée et brusque peut être suivie des résultats les plus funestes, et j’ai acquis la preuve que les corps arrondis et d’un certain volume n’écartent et n’enfilent pas toujours un canal membraneux, tel que l’urètre, comme M. Mayor l’avance dans son opuscule; cette pratique sera toujours hasardée et nuisible, lorsque, par suite de l’oblitération complète du canal, on aura à craindre une rétention complète d’urine, ou que l’on aura à lutter contre ces rétrécissements anciens, de nature calleuse, ou bien encore dans ces cas graves où déjà les malades ont eu des fistules périnéales qui, par leur poids sur le canal, l’ont en quelque sorte complètement dévié.

Nous voilà arrivés à la fin du traitement; nous avons donc atteint ce que nous nous étions pro-

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posé. Nous avons, par le caustique, détruit des parties superflues, sans intéresser les parties saines; nous avons obtenu une cicatrice d’un calibre égal à celui du canal; et nous pouvons considérer comme radicalement guéri le malade qui a été traité de la sorte.

Cette méthode de traitement présente donc ce grand avantage, qu’elle mène a une cure durable, tandis que toutes les autres ne conduisaient qu’à un soulagement momentané.

Elle en présente encore un autre : c’est de produire le grand résultat dont nous venons de parler, plus promptement, en causant moins de douleur au malade, et sans l exposer aux dangers qui accompagnent les autres traitements.

En effet, quand il ne se présente à nous que des cas simples, après avoir exploré le canal, pris l’empreinte du rétrécissement, avoir passé, pendant quelques jours, les bougies en gomme élastique, et fait ensuite une application du portecaustique, le malade ne tarde pas à s’apercevoir qu’il rend ses urines par un jet de moyenne grosseur : alors une seconde application est faite; après quoi, le malade se repose pendant un jour ou deux, au bout desquels il urine par un jet de grosseur presque naturelle.

Une troisième et une quatrième cautérisations sont le plus ordinairement nécessaires ; mais il est rare qu’on soit obligé d’en faire davantage.

Si l’on n’a qu’un seul rétrécissement à attaquer, on voit qu’au bout de dix à quinze jours de traitement on peut fort bien employer la dilatation

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du canal, et la continuer chaque*jour pendant un pareil laps de temps. En passant les bougies en cire avec renflement pendant une demi-heure ou une heure^ et chaque jour, le ventre de la bougie, qui est mis en contact avec la partie rétrécie et cautérisée, rend son calibre naturel au canal, qui arrive bientôt jusqu’à recevoir insensiblement les numéros les plus élevés de nos bougies.

Notre traitement terminé, nous engageons toujours les malades à faire usage, soit des bougies, à des intervalles plus ou moins éloignés, soit de nos cathéters en plomb, jusqu’à ce que la cicatrice ait acquis la consistance convenable, et que la cure soit bien achevée.

Beaucoup de nos malades nous ont avoué, après cinq et dix ans passés loin de nous, qu’ils ont totalement négligé la recommandation que nous leur avions faite en nous quittant, et n’en ont pas moins été parfaitement guéris.

Que l’on compare ce traitement à celui par les excisions, les scarifications, le cathétérisme forcé, la bougie armée des Anglais, ou par les bougies et par les sondes à demeure dans le canal; que, d’une part, on se rappelle les incertitudes, les dangers, les accidents qui accompagnent ces traitements, et, de l’autre, que l’on examine avec attention les nombreux moyens que nous donne notre méthode de combattre les rétrécissements pour écarter ces incertitudes, ces dangers et ces accidents; que l’on compare enfin le résultat définitif de ces divers traitements, et que I on prononce.