DE LA GRAVELLE ET DES CALCULS
DE LEURS CAUSES , DE LEURS SYMPTOMES ET DE LEURS DIVERS MODES DE TRAITEMENT ,
AVEC EN APERÇU SIMPLIFIÉ SUR LA LITHOTRITIE ET LA MANIÈRE DE RENDRE PLUS GÉNÉRALE EN FRANCE CETTE OPÉRATION NOUVELLE.
Conseils aux personnes atteintes de ces affections sur le régime qu’elles doivent suivre lorsqu’elles n’ont qu’une prédisposition à la pierre* conduite que doivent tenir celfes qui auront été débarrassées de calculs par le broiement ou par la taille.
De la gravelle et des calculs de la vessie.
Dans mon précédent ouvrage j’avais omis à dessein de m’occuper de la gravelle , des calculs urinaires, de leur dissolution et des nouveaux moyens que la chirurgie emploie pour délivrer les personnes atteintes de la pierre, qui redoutent avec juste raison la taille et les suites qu’entraîne après elle bien souvent cette grave et douloureuse opération.
Un des premiers j’avais appelé l’attention sur la possibilité de dissoudre les calculs renfermés dans la vessie, j’engageais ceux de mes confrères qui,
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comme moi , se sont voués au traitement spécial des maladies des organes génito-urinaires , à renouveler les expériences que j’a\ais tentées, et à examiner, dans l’état actuel de la science, ce qu’on pouvait espérer des divers lithontriptiques qui tour à tour ont été proposés.
Mon appel a été entendu , et plusieurs travaux intéressants ont paru sur ce sujet depuis la publication de mon premier ouvrage et celui-ci.
Malheureusement tous ces travaux , à la louable intention desquels je dois applaudir, n’ont pas eu pour les malades qui les rechercheront un grand but d’utilité. Parmi la multitude de médicaments qui ont été indiqués comme lithontriptiques, tirés, soit des végétaux ou des substances minérales, en examinant bien leur action comme j’ai eu occasion de le fajre sur un grand nombre dê malades , je puis prononcer aujourd’hui , sans crainte d’être démenti par les savants Darcet, Magendie, Cloquet, Chevalier et autres, que tous ces médicaments ne peuvent rien par eux-mêmes, et que s’ils ont eu parfois entre nos mains quelque efficacité, je Pai attribuée plutôt à l’eau prise avec abondance , qui dans la plupart des préparations leur servait de véhicule.
L’eau, ce puissant dissolvant, qui réagit sur toutes les substances, et qu’on pourrait à juste titre nommer le dissolvant universel, a été depuis très longtemps expérimentée dans le but de reconnaître si elle avait de l’action sur les calculs urinaires.
Tous les graveleux ou ceux affectés de calculs
de petites grosseurs, reconnaissant pour base l'acide urique, ont été soulagés et en ont rendu d’assez volumineux , par la grande quantité de boissons aqueuses dont je leur recommandais de faire usage. J’ai eu quelquefois recours à la sonde à double courant , dont l’intérieur est partagé en deux conduits, à l’aide d’une cloison qui les divise.
A la branche supérieure de la sonde, qui est bifurquée, on adapte un tuyau élastique muni d’un robinet qui va se rendre dans un baquet servant de réservoir, placé à plusieurs pieds au-dessus du lit du malade ; à la deuxième branche inférieure de la sonde est adapté un second tuyau élastique, qui porte le liquide expulsé de la vessie dans un baquet posé sous le lit du malade.
C’est à l’aide de cette sonde en gomme élastique et de ces irrigations fréquentes et répétées , que j’ai attaqué plusieurs calculs qui au bout d’un certain temps avaient perdu plusieurs lignes de diamètre ; d’autres même , d’un très petit volume , n ontpiusété retrouvés par la sonde après deux ou trois mois de ces irrigations journalières; ceux formés d’acide urique avaient été totalement dissous , ou assez disgrégés pour être ensuite évacués et emportés par les urines. Je conserve dans ma collection plusieurs de ces calculs et grosses gravelles qui viennent à l’appui de ce que j’avance.
M* Rey, demeurant rue de la Paix, n° ïo, âgé de 38 ans, était sujet depuis nombre d’années à rendre, à la suite de douloureuses coliques, des calculs assez volumineux et de forme tortueuse; soumis a ces injections et aux eaux minérales de
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Vichy , il rend encore de loin en loin de grosses graveiles, mais sans éprouver de vives douleurs et avec une facilité telle qu’il ne redoute plus cette diathèse calculeuse qui l’épouvantait il n’y a que quelques années. Soumis à un régime sévère non azoté, faisant usage avec abondance de boissons aqueuses, dilatant le canal de l’urètre à l’aide de nos bougies à bout olivaire, M. Rey ne vient plus me voir que d’année en année , pour m’apporter quelques-uns de ces corps étrangers qu’il a rendus sans difficulté et sans aucune douleur.
De V action des eaux minérales et de quelques autres remèdes sur la gravelle et les calculs.
Nous avons dit que l’eau, même à l’état de pureté, exerce une action dissolvante très marquée sur ia gravelle et les calculs ; on est porté à penser que les eaux minérales, chargées de substances salines et gazeuses , doivent , à plus forte raison , agir plus vivement sur les calculs de la vessie , surtout lorsque ces eaux contiennent des sels qui peuvent avoir de l’action sur ces pierres.
Les eaux minérales que nous signalerons particulièrement comme pouvant être utiles, sont les eaux de Vichy , de Çontrexeville , de Balaruc , de Seltz, de Plombières 5 il est probable qu’il existe une foule d’autres eaux qui, contenant des carbonates alcalins, sont aussi du nombre de celles dont on tirerait un bon parti pour la dissolution des calculs et de la gravelle. On cite comme efficaces celles de Vinca, de Sain t- Gai mier, de Fe-
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nouilla , de Bussang, de Vais , de Segray , de Sermaize, d’Aix , etc.
L’emploi de l’eau de chaux a eu aussi ses partisans; on l’administrait en boisson et en injection par l’urètre; on conçoit que cette dernière manière était la seule qui fût réellement utile, car en passant par la bouche l’eau de chaux ne pouvait arriver à la vessie qu’après s’être considérablement affaiblie. Ce remède est aujourd’hui à peu près abandonné; il en est de même de celui de mademoiselle Stephens , qui se composait d’une poudre préparée avec les coquilles d’œufs calcinées et avec les limaçons entiers pareillement calcinés. Plus tard elle ajouta le sous-carbonate de potasse à son remède, et divers sels alcalins à base de potasse; et c’est, je le pense, principalement à ces derniers ingrédiens chimiques, que ce remède tant
vante dut l’espèce de célébrité quûî eut dans le temps , car depuis nombre d’années il a été totalement abandonné sans avoir guéri une seule personne atteinte de calculs réellement constatés.
La magnésie paraît avoir une action assez marquée sur la graveMe et les urines rouges ; les médecins anglais Home et Brande ont fait tour à tour des essais sur ce médicament, et ils ont l’un et l’autre observé que toutes les fois qu’il y avait une plus grande quantité d'acide urique de formée, cette formation était diminuée par la magnésie. Mais notre expérience nous a démontré que les carbonates alcalins sont plus efficaces que la magnésie; plusieurs fois nous avons eu recours aux sous-carbonates , et constamment nous avons vu
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que l’acide urique , qui était mêlé dans les urines de nos malades, passait à letat d’urate alcalin, pris non-seulement par la bouche, mais par l’usage de bains entiers prolongés, dans l’eau desquels nous avons fait dissoudre de quatre à six onces de soude et de potasse.
Les alcalis et les acides ont été aussi conseillés pour tenter la dissolution des calculs dans la vessie. Les Fourcroy, Mascagny, Vauquelin, Guyton- Morveau , Marcet, Jurin et autres chimistes, conseillèrent successivement l’usage de l’alcali. L’acide sulfurique étendu dans un liquide , l’acide nitrique , l’acide muriatique, l’oxalique, l’bydro-chlorique , ont eu tour à tour leurs partisans.
Les carbonates de potasse me paraissent préférables à tous les nombreux moyens que la thérapeutique tient à sa disposition ; pour tous ceux qui ont étudié avec soin les affections calculeuses et l’influence du régime sur la formation de la gravelle, le bon effet des boissons aqueuses prises en grande quantité , le bi-carbonate de potase uni aux boissons diurétiques et muciiagineuses, en le faisant prendre à la dose d’un demi-gros pendant huit ou quinze jourS, dans une livre d’eau chaque fois, puis à celle d’un gros dans la seconde quinzaine , puis à un gros et demi , et porté successivement à deux gros dans l’espace de deux mois, ce n’est que de celte manière qu’on peut obtenir des résultats efficaces.
Les eaux de Vichy dont on peut faire usage aux repas, de même que les bains entiers de souscarbonate de potasse, concourront puissamment
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à faire obtenir de bons effets aux malades qui ne se décourageront pas d’un pareil régime.
M. C.... élève en droit, âgé de trente ans, demeurant rue de Vaugirard, n° 6, qui avait tous les symptômes de la pierre, qui éprouvait depuis longtemps de fréquentes envies d^uriner, se présenta à moi dans le courant de i834; je le sondai à différentes fois et reconnus l’existence de petits calculs d’une grande friabilité.
Je le mis pendant trois mois à l’usage des bains alcalins , du bi-carbonate de soude pris à des doses minimes d’abord, puis augmentées fréquemment j ii rendit successivement plusieurs calculs dont le plus fort était dç la grosseur d’une petite noisette. Parfois il éprouvait de la douleur dans leur émission ; je dilatai le canal de l’urètre avec des bougies d’un calibre n° n, équivalant à 3 lignes et demie de diamètre , je réduisis en poussière plusieurs de ces calculs formés entièrement d’acide urique , et au bout de trois à quatre mois M. B... fut complètement soulagé. J’ai eu l’occasion de lui passer plusieurs fois la sonde sans rien ressentir qui puisse me faire supposer qu’il y eût de plus volumineux calculs.
Ce malade a été soumis à un régime sévère ; il doitdetempsentempsreprendredes bains alcalins, faire usage des eaux de Vichy et du bi-carbonate de soude , et j’ai lieu d’espérer qu’à l’aide de ces moyens il se maintiendra (i).
(i) Je fis sonder ce malade par M. Laugier, chirurgien de Phopital Beaujon, à la fin de son traitement seulement; il ne trouva
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Le bi-carbonate de soude peut être pris à de hautes doses sans causer d’accidents ; ce fait nous a été démontré principalement chez le malade dont nous venons de rapporter la guérison ; il en a fait usage pendant longtemps à la dose de deux gros par jour, sans en être incommodé. Le soda water pulvérulent des Anglais , préparé avec l’acide tartrique et le bi-carbonate de soude qu ils y font entrer, en fait une boisson alcaline gazeuse agréable, et efficace en même temps pour combattre la gravelle et les affections calculeuses.
De V action des eaux de Vichy sur la gravelle et les calculs de la vessie.
Depuis plus de deux siècles les eaux de Vichy ont été le sujet de nombreuses recherches. Mareschal , le premier, les regardait comme utiles dans les maladies des reins et de la vessie. Les plus récents ouvrages publiés sur ces eaux, sont les travaux de M. Darcetet de M. Chevalier; ils nous font connaître l’influence des eaux thermales de Vichy sur quelques sécrétions et particulièrement sur celles de l’urine ; l’alcalinité qu’acquiert ce liquide chez les personnes qui font usage de ces eaux, les considérations qui s’y rattachent et les applications qu’on peut en faire.
M. Darcet a vu : i° qu’un verre d’eau de Vichy,
rien dans la vessie. L’analyse de ces calculs fut faite sur la demande dn malade, avec beauconj) de soin, par M. Caylus , pharmacien.
Je regrette que M. II eu quittant la capitale ait emporté cette
analyse sans m’en laisser «ne copie.
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qui contient 18 grains de bi-carbonate de soude, ne donne pas à l’urine de l’alcalinité, mais que les urines rendues restent claires après le refroidissement, et ne laissent déposer qu’une petite quantité de mucus ; que deux verres d’eau de Vichy rendent les urines alcalines, et nue les urines qu’on rend sont alcalines pendant 8 ou 9 heures ; 3° que lorqu’on prend trois verres d’eau les urines restent alcalines pendant 24 heures; 4° que lorsqu’on prend jusqu'à cinq verres d’eau de Vichy, l’urine sécrétée pendant la nuit reste claire parfaitement ; 5° que l’urine alcaline entre en putréfaction et exhale une odeur infecte ; 6° que la prise d’un seul bain peut donner lieu à un changement dans les urines qui, d’acides qu’elles étaient, deviennent alcalines ; 70 que le régime alimentaire qu’on suit à Vichy peut donner lieu à un changement dans les urines qui, d’alcalines quelles étaient avant de se mettre à table, acquièrent après le repas de l’acidité, mais sans qu’il y ait persistance ; le lait , le régime laiteux et les acides ou les substances qui contiennent des acides sont particulièrement, selon ce chimiste célèbre, les substances qui jouissent de la propriété de faire cesser l’alcalinité des urines; 8° quel’action alcaline des eaux sur l’urine ne s’arrête pas après qu’on a cessé de les boire, et que le corps paraît pouvoir se saturer profondément d’alcali qu’il cède ensuite aux urines, ou qui empêche la formation des acides qu’on observe dans les urines des sujets sains; 90 qu’en général l’urine des femmes paraît devenir plus facilement alcaline que celle des
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hommes ; io° que l’urine des buveurs avait, terme moyen, 1,01 4 de densité, et qu’un litre peut saturer, au moment où elle vient d’être rendue, jusqu’à 2 grammes 4 décigrammes d’acide sulfurique ; 1 1° que l’urine peut aussi devenir alcaline sans donner lieu à aucun accident pour ceux qui font un usage continuel des eaux de Vichy ; 12° que les eaux de Vichy donnent aussi aux excréments de l’alcalinité; qu’il en est de même pour les sueurs; i3° qu’on pourrait employer l’alun, le sulfate acide d’alumine et de potasse, à à la dose de 16 grammes, pour empêcher les urines des buveurs d’entrer en putréfaction et d’exhaler une odeur infecte; i4° que l’acide carbonique des bi-carbonates a sur les sécrétions une influence bien marquée.
M. Darcet a établi ensuite dans son travail: i° que les savants qui ont étudié l’action des alcalis sur l’urine n'ont pas attaché assez d’importance aux différents résultats que l’on obtient, selon que l’on fait usage des alcalis purs, ou des alcalis combinés avec l’acide carbonique ( les bicarbonates), et que la présence de l’acide carbonique suffit pour changer le mode d’action des alcalis; 20 qu’on peut alcaliser l’urine sans danger, pourvu que l’on fasse usage, pour produire cet effet, des bi-carbonates alcalins, et qu’on en aide l’action dissolvante par des boissons chargées d’acide carbonique ; 3° que les travaux de plusieurs savants ont déjà fait connaître les avantages que peut présenter l’emploi des alcalis, soit purs, soit carbonatés, dans le traitement des al-
fections des voies urinaires, mais qu’il est permis d’espérer plus de succès de ce mode de traitement maintenant que l’on connaît l'efficacité de l’acide carbonique, et que l’innocuité des bi-carbonates est bien démontrée ; 4° que ce qu’on observe dans les établissements thermaux où se trouvent les eaux alcalines gazeuses, dans les fabriques de soude et de sel de soude, enfin en Angleterre, où l’on consomme une si grande quantité d’une eau alcaline gazeuze ( soda water ), démontre la possibilité d’obtenir des succès en examinant de nouveau, avec plus d’exactitude qu’on ne l'a fait jusqu’ici, le traitement des calculs et de la gravelle par le moyen des dissolvants chi miques.
Dans son second travail, M. Darcet nous indiquait la formule des pastilles alcalines de bi-carbonate de soude, le mode de préparation de ces pastilles et leur usage ; pastilles que l’on appelle indistinctement pastilles alcalines de Vichy ou pastilles de Darcet, du nom de leur inventeur.
Dans un troisième opuscule, M. Darcet indique le moyen de préparer le bi-carbonate de soude, à l’aide de l’acide carbonique qui se dégage des eaux de Vichy. Ce célèbre chimiste faisait aussi connaître tout le parti qu’on peut en tirer pour le rouissage du chanvre et pour l’incubation artificielle. C’est par l’application de ces utiles procédés qu’à Vichy on prépare aujourd’hui les eaux de Seltz factices et du bi-carbonate de soude.
Disons cependant que l’action des substances chimiques qui peuvent réagir sur la gravelle et
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sur les pierres de la vessie n’ont pas été encore le sujet d’applications assez nombreuses; et qu’il importe, dans l’intérêt de l’humanité, de faire de nouvelles recherches, de nouvelles applications de ces moyens, applications qui, d’après les récents travaux de Darcet, Magendie, Laugier, Bourdois de la Motte, Petit, Chevalier et autres auteurs recommandables , pourront fournir des résultats de la plus haute efficacité.
Pour nous, adoptant pleinement l’opinion de M. Magendie, nous disons avec lui que l’eau simple, prise en abondance par les premières voies ou bien par injections, jouit d’une action dissolvante de la gravelle et même de la pierre; que l’emploi habituel d’une grande quantité de liquides aqueux, des infusions, des décoctions de plantes regardées comme diurétiques et mucilagineuses, que rusage des eaux minérales, quelles qu’elles soient, a suffi chez beaucoup de graveleux pour diminuer la quantité des graviers, ou pour favoriser leur expulsion et souvent même pour faire disparaître chez eux cette tendance à la diathèse calculeuse.
Les expériences faites par les Littré , Brande , Morand, Home, Marcet, Fourcroy et Billeret viennent à l’appui de nos observations h ce sujet.
Que presque toutes les eaux minérales de France que l’on rencontre à chaque pas peuvent être considérées comme convenables pour combattre les affections graveleuses; qu’il faut considérer l’action des eaux sur les calculs comme pouvant être expliquées, pour les unes par la grande quantité de liquide dont le malade fait usage, pour les
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autres par la réaction des principes qu’elles peuvent contenir, sur la gravelle et sur la pierre.
Que si les eaux minérales de Vichy, auxquelles on accorde plus de vertu qu’elles n’en ont véritablement, paraissent jouir d’une efficacité plus marquée sur d’autres eaux minérales, on le doit sans doute à ce qu’elles contiennent en plus grande proportion un sel alcalin, et que cependant il serait dangereux pour les malades atteints de calculs de porter trop loin leur confiance en ces eaux; en ce sens, qu’ils pourraient perdre un temps précieux pour une opération qui deviendiendrait plus difficile et plus douloureuse, si, bien convaincus de la présence de calculs urinaires, ils allaient plusieurs saisons de suite faire usage de ces eaux minérales dans l’espérance de s’en débarrasser.
Que notre opinion est, que les eaux minérales de Vichy et autres seront plus utiles après une opération, pour empêcher le retour des diathèses calculeuses et enlever chez les malades cette tendance qu’ont leurs urines à déposer dans la vessie delà gravelle, qui peut, en s’y agglomérant, devenir la base de graviers et de calculs.
Des calculs dans la vessie , de leur f carnation , de leurs caractères ; moyens de les reconnaître.
On s’est généralement beaucoup occupé de rechercher quelles sont les substances qui passent dans les urines ; des analyses nombreuses ont été faites sur des individus en état de santé, qui
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avaient fait usage de tel ou tel aliment; des analyses pareilles ont été faites sur des malades qui avaient fait usage de tels ou tels médicaments. Ces expériences ont été faites pour constater les propriétés particulières communiquées à ce liquide , non-seulement par les sels chimiques , mais encore par les substances végétales, et pouvoir en tirer ensuite des inductions favorables sur la manière dont les calculs se forment dans le réservoir de burine; toutes ces expériences, qui ont conduit les savants qui s’en sont occupés à classer et à désigner ces corps étrangers, et à reconnaître leurs diverses compositions, ne les ont point conduits à expliquer le phénomène de formation première, ce qui cependant serait si important à savoir pour préserver les malades sujets à cette affection et à ses fréquentes récidives.
Les calculs peuvent être divisés en plusieurs espèces :
i 0 Les calculs d’acide urique ;
20 D’urate d’ammoniaque ;
3° De phospate de chaux ;
4° De phosphate de chaux et de phosphate d’ammoniaque, et de magnésie;
5° Les. calculs de phosphate d’ammoniaque et de magnésie ;
6° Les calculs d’oxalate de chaux ;
7° Les calculs qui contiennent la silice ;
8° Les calculs de corbonate de chaux ;
9° Les calculs d’oxide cystique ;
io° Les calculs d’oxide xantique ;
1 1° Et les calculs de fibrine , qui ont été signalés par Marcet.
Les calculs d’acide urique sont d’une couleur rougeâtre ou rouge brun. Ces couleurs ne sont pas les seules qu’affecte cette variété de calculs : nous les avons souvent rencontrés de couleur jaune-orangé , jauné-doré , en blanc sale, en rouge brique , en gris-noirâitre .
Ces calculs varient pour la forme ; leur surface est quelquefois lisse, d’autres fois au contraire elle est cristallisée et présente des aspérités sur toutes ses formes.
Il est rare que le calcul d’acide urique soit entièrement formé de ce seul principe ; il est presque constamment accompagné d’urate d’ammoniaque , d’une matière colorante, et d’une matière animale, grasse, que nous avons souvent observée dans nos expériences.
En pulvérisant le calcul d’acide urique et en le traitant par l’eau distillée bouillante , il se dissolvait en petite quantité dans ce liquide , et nous l’avons obtenu par évaporation. Traité parla potasse et par la soude caustique , il augmente de volume, et forme une espèce de pâte qui se dissout lorsqu’on ajoute une nouvelle quantité de solution de potasse et de soude étendue d’eau , en laissant pour résidu une espèce de dépôts floconneux qui nous ont paru formés de phosphate, d’oxalate ou de carbonate de chaux.
Les calculs d’acide urique sont solubles dans l’acide nitrique ; la solution , qui a une couleur
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jaune, prend une belle couleur pourpre lorsqu’on l’expose à l’action d’une douce chaleur , sur une petite capsule plate de porcelaine. Si l’on traite cette matière colorante par l’eau, elle devient de couleur carmin : on peut faire cette expérience en n’employant qu’une très petite quantité d’acide nitrique sur un petit calcul d’acide urique.
Les calculs d’acide urique chauffés , après avoir été placés dans une petite coupelle de platine , donnent l’odeur de la corne brûlée, l’odeur de l’acide hydrocyanique ; si les calculs sont d’acide urique pur, on obtient un résidu presque nul ; si au contraire ils sont formés d’acide urique et de phosphate, on obtient un résidu plus considérable, qui est alcalin, qui se dissout sans effervescence dans l’acide nitrique, et qui fournit un liquide d’où l’on peut , après l’avoir filtré , précipiter le phosphate dissous par l’ammoniaque ; phosphate qui se présente alors sous forme de flocons neigeux. Si les calculs sont formés d’acide urique et d’oxalate , on obtient un résidu très alcalin , qui est à peine soluble dans l’eau.
Les calculs d’acide urique, chauffés dans une petite cornue, donnent un acide sublimé blanc, en belles lames , qu’on a désigné sous le nom d’acide py ro -urique , et qui maintenant est généralement connu par les chimistes sous celui d’ acide cy anurique (i).
(i) La plupart de nos expériences sur les calculs ont été faites en commun avec le docteur Cottereau, agrégé à la Faculté de médecine, qui a fait pendant longtemps le cours de pharmacologie à cette école en remplacement du vénérable Deyeux, dont la science
Les calculs d’urate d’ammoniaque sont plus rares que les précédents ; les calculs sont presque constamment mêlés à des phosphates terreux et à l’acide urique. Ils varient pour la couleur du gris au blanc.
Ceux de phosphate de chaux, formés seulement de ce sel , ne se rencontrent que rarement ; ces calculs présentent souvent des granulations incohérentes, friables. Les calculs de phosphate de chaux se dissolvent facilement dans les acides nitrique et hydrochlorique , et laissent pour résidu de la matière animale que l’on peut séparer , et qui contient une matière gélatineuse, qui acquiert une odeur fade qui est très reconnaissable.
Les calculs de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien sont terreux et crétacés , de couleur grisâtre; ils contiennent parfois de l’urate de chaux. Chauffés au chalumeau , ils se fondent avec une grande facilité , ce qui leur a fait donner le nom de calculs fusibles.
Ces graviers sont composés de phosphate ammbniaco-magnésien uni à de la matière animale, et à de l’acide urique. La section de ces graviers montre qu’ils sont composés de plusieurs couches coucentriques, et par conséquent que leur formation doit être d’une certaine lenteur; on rencontre
déplore la perte. Ce praticien distingué a eu ia bonté de mettre à ma disposition les instruments et réactifs nécessaires pour me livrer aux essais sur la gravelle, les calculs et les divers sédiments provenant de mes opérations de lithotritie, et m’a prêté fort souvent son utile concours.
assez fréquemment cette espèce de calculs chez les hommes adonnés à la bonne chère , qui usent d’un régime fortement azoté, composé de viandes , gibiers , ragoûts , poissons, fromages, etc.
Les calculs d’oxalate de chaux sont encore plus rares que les précédents; ils présentent une surface inégale qui a été comparée à celle du fruit du mûrier, d’où leur est venu le nom de calculs mûraux. Leur couleur varie beaucoup ; elle est parfois rouge foncé, marron, grise, brune, noire, d’autres fois d’un jaune orangé qui les ferait prendre pour des calculs d’acide urique. *
Si les calculs d’oxalate de chaux contiennent de l’acide urique ou un urate, on dissout cet acide soit libre, soit combiné , à l’aide de la potasse, et on précipite par un acide.
Les calculs qui contiennent de la silice sont peu fréquents ; il en est de même de ceux de carbonate de chaux, qui se rencontrent rarement chez l’homme, et beaucoup plus fréquemment chez les herbivores. Nous en dirons autant des calculs d’oxide cystique dont la découverte date seulement de 1810. C’est Wollaston qui le premier rencontra ce corps dans un calcul qui lui avait été remis par le docteur Reeve , de Norwich ; cette variété de calculs est de forme plate , de couleur jaune citrine ; ils paraissent de véritables cristallisations confuses ; placés entre l’œil et la lumière , dit M. Magendie, ils offrent une transparence qui rappelle celle de la topaze. Exposés à la flamme d’un chalumeau , ils brûlent et exhalent une odeur spéciale extrêmement fétide.
ET DES CALCULS DE LA VESSIE. 2C>f)
Les calculs d’oxide xantique, découverts par Marcet, sont sphériques, très petits, d’un tissu dur, compacte , lamelleux , d’une couleur jaune brun, et sont encore heureusement fort rares. Nous n’avons point eu occasion d’en rencontrer; ils sont insolubles dans le bi-carbonate de potasse et dans le carbonate saturé d’ammoniaque. C’est sans aucun doute une des variétés de pierres que l’on attaquerait difficilement dans la vessie par des dissolvants , et même qui par sa dureté résisterait aux instruments destinés au broiement.
De la Gravelle.
On a donné le nom de gravelle aux produits qui se déposent en se séparant avec facilité de l’urine, et en affectant souvent 11 forme de petits cristaux, quelquefois celle de fragments agglomérés les uns aux autres , enfin quelquefois même celle de petits calculs formés de plusieurs couches.
Une grande quantité de personnes rendent habituellement ou par intervalles , avec leurs urines, un sable rougeâtre ou de petitès pierres de forme, de couleur et de volume variables. Cette affection si fréquente attaque plus particulièrement les hommes que les femmes, les gens riches , amis de la table, dont le corps est replet, et qui font peu d exercice. Il estdes individus qui n’en éprouvent ni gêne ni douleur, si ce n’est un léger sentiment d’ardeur quelquefois au moment de rémission de l’urine et des petites pierres qu’elle charrie; chez ceux-là ou conçoit parfaitement que la gravelle n’est pas
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même une incommodité, mais ces cas sont rares ; il est bien plus fréquent que l’expulsion du sable ou des pierres soit précédée ou accompagnée d’agitation, de malaise général et particulièrement dans la région lombaire ; la fièvre s’empare du malade, il ressent des douleurs aiguës dans les reins et le trajet des uretères • burine est supprimée, du sang parfois coule avec abondance par le canal de l’urètre ; le sommeil se perd, toutes les fonctions sont troublées ; ces divers symptômes se prolongent plusieurs jours et ne cessent entièrement qu’après l’expulsion d’une ou plusieurs pierres plus ou moins volumineuses.
La gravelle n’est que le premier* degré de plusieurs maladies qu’il est difficile de guérir et même souvent de soulager; telles sont les pierres dans les bassinets ou <fcns les uretères , la pierre dans la vessie, pour laquelle le broiement ou l’opération de la taille ne sont que des palliatifs, puisque le calcul tend toujours à se former de nouveau. Lorsqu’elle se prolonge , la gravelle expose à plusieurs accidents graves , tels que la néphrite, la rétention d’urine, les abcès et fistules urinaires, l’hématurie ou pissement de sang, qui a déjà été dé* critdans un de nos précédents chapitres.
Depuis nombre d’années, j’ai été à même de faire, sur la gravelle, des observations intéressantes, propres à éclairer ceux qui sont attaqués de cette affection sur le véritable traitement à suivre, et à leur indiquer en même temps quelle est l’hygiène qui leur est plus spécialement applicable.
Formation de la gravelle.
Les boissons aqueuses, prises en grande quan-
tité, avons-nous dit, ont la propriété de fondre ou de dissoudre, par disgrégation, un grand nombre de substances solides. En général, l’eau dissout d’autant mieux que sa température est plus élevée; mais ce pouvoir de l’eau a un terme : c’est le point de saturation , comme le dit le célèbre membre de l’Institut, M. Magendie, c’est-à-dire le moment où elle a dissous d’une substance toute la quantité qu’elle peut en dissoudre. Ce point varie donc suivant les substances ; beaucoup sont très solubles , c’est-à-dire que l’eau seule peut en dissoudre une très grande quantité avant d’être saturée, tandis que d’autres sont très peu solubles , c’est-à-dire qu’il faut une quantité considérable d’eau pour en dissoudre une très faible proportion. Si l’eau dans laquelle a lieu la dissolution vient à se refroidir, si les substances qu’elle a dissoutes sont en très forte proportion, si elle est en repos, ou si son mouvement est uniforme et lent, bientôt les substances solides qu’elle tenait en dissolution s’en séparent, forment au fond du vase soit des cristaux, si ce sont des substances susceptibles de cristalliser, soit de simples dépôts, si les matières qui se déposent ne sont point aptes à prendre la forme cristalline.
Ces faits, que les usages ordinaires de la vie ont rendus familiers à chacun, et que l’on peut vérifier dans une foule de circonstances, expliquent
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très bien la première origine de la gravelle. En effet, notre urine est formée par de l’eau, qui tient en dissolution certain nombre de substances différentes qui ont plus ou moins de tendance à abandonner le liquide où elles sont dissoutes, et à se précipiter sous diverses formes. C'est à cette source qu’il faut rapporter les dépôts fréquents qu’offre l’urine dans l’état de la plus parfaite santé et ceux qui ont lieu dans les maladies. Les sables, graviers, petits calculs , les pierres les plus fortes et les plus dures ont toutes une semblable origine ; ce sont des substances que l’urine devait tenir en dissolution, et qui se sont précipitées dans l’intérieur des voies urinaires.
De la gravelle d’acide urique , la plus fréquente , de sa forme , de sa couleur , de sa consistance et de son volume.
Les sables ou graviers rendus par les graveleux diffèrent de forme; il est des graviers sphériques, lisses à leur surface ; d’autres sont de petits corps anguleux; on croirait, en les examinant, qu’ils se sont détachés de calculs urinaires plus volumineux renfermés dans la vessie. Nous ne partageons pas cette opinion, ayant en notre possession plusieurs graviers de cette forme, renâus par des malades chez qui, par les explorations de la sonde réitérées, nous n’avons rien rencontré qui puisse nous faire croire que cette variété tenait à des fragments détachés de calculs plus ou moins volumineux contenus dans les voies urinaires.
Les gravelles sont de couleur jaune, d’autres d’un gris cendré, plus fréquemment d’un rouge fauve; pour leur consistance, elle varie depuis une dureté extrême jusqu’à la fragilité à la moindre pression. Quant au volume, les graviers qui ont été rendus par des malades qui étaient soumis à nos soins ont varié depuis la grosseur d’une petite noisette jusqu’à l’état de sable plus ou moins fin.
La connaissance de la composition des matières qui constituent les sables et graviers rendus par les personnes attaquées de gravelle n’a pu être acquise qu’après la rénovation de la chimie et les perfectionnements apportés aux procédés d’analyse par les chimistes modernes, et pour ainsi dire nos contemporains. En effet, Van-Heimont, le chimiste du dix-septième siècle le plus enclin aux explications et aux applications des principes de la science aux phénomènes de l’état de santé et de maladie, ne put arriver qu’à comparer la formation des graviers dans l’urine à celle du dépôt du vin ou à la formation du tartre ; c’était peu sans doute relativement à la science, mais c’était beaucoup si on a égard à tout ce que ses prédécesseurs avaient avancé de ridicule.
Scheèle, en Î776, commença le premier à faire connaître la véritable nature des concrétions rendues avec l’urine; il démontra qu’elles étaient le plus souvent formées par un acide particulier, qu’il nomma iithicf&e , et qu’il reconnut pour un des élément? de l’urine. Les travaux des Wollaston, Fourcroy, Vauquelin, Brande, Marcet, Lassaigne
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et Proust, vinrent ensuite pleinement confirmer la découverte de l’illustre chimiste suédois, et y ajoutèrent plusieurs faits importants. Il est reconnu aujourd’hui qu’outre l’acide lithique de Scheèle, nommé maintenant, d'après Pearson, acide urique , les graviers contiennent encore du phosphate ammoniaco-magnésien, du phosphate et de l’oxalate de chaux, etc.
J’ai eu occasion d’analyser moi-même des graviers et des pierres rendus par des graveleux, et dans un grand nombre de cas j’ai vu ces concrétions formées par i’acide urique uni a une petite quantité de matière animale; dans d’autres où les graviers étaient presque entièrement formés d’oxalate ou de phosphate de chaux.
Avant de nous occuper du traitement de la gravelle formée d’acide urique, appelée gravelle rouge, il est nécessaire de faire connaître les propriétés de l’acide urique, et de dire quelles sont les circonstances qui en déterminent la présence parmi les éléments de l’urine.
L’urine de l’homme, et celle de plusieurs animaux qui se nourrissent plus particulièrement d’aliments fortement azotés, tels que la chair de toutes espèces, le poisson, les coquillages, les œufs, etc., contiennent de l’acide urique. Sa proportion varie avec celle des aliments azotés dont les animaux font usage; s’ils se nourrissent exclusivement de matières animales, l’urine est abondamment chargée d’acide urique, et même peut en être entièrement formée, comme cela résulte des expériences faites par Vauquelin et Wollaston sur les oiseaux.
Cependant on ne trouve point d’acide urique dans l’urine du lion et du.tigre, mais on y trouve de l’urée eu grande proportion ; au reste, la quantité et la nature des aliments n’influent pas seulement Sur la production de l’acide urique, mais sur celle des autres substances salines en dissolution dans l’urine, fait qui est de la plus haute importance sous le rapport de la production dç la gravelle et des calculs.
Si, au contraire, les animaux se nourrissent de végétaux, comme il arrive aux herbivores, l’urine ne présente aucune trace d’acide urique. M. Magendie a fait, il n’y a que quelques années, une série d’expériences qui tendaient à prouver que si l’on privait, pendant un certain temps, un animal carnassier de toute nourriture azotée, et que si on le nourrissait avec du sucre, de la gomme, de l'huile, substances réputées nutritives, qui cependant ne contiennent pas d’azote, l’urine de ces animaux, au bout d’un laps de temps très court, est entièrement privée d’acide urique.
On doit déduire de ces faits la conséquence, importante pour le sujet qui nous occupe, qu’il existe une relation évidente entre le régime et la présence de l’acide urique dans l’urine j en d’autres termes, qu’il n’existe d’acide urique dans l’urine qu’autant que les animaux se nourrissent de chair et autres aliments azotés. M. Chossat, qui a publié récemment un très intéressant iravail relatif à l’influence des aliments sur les propriétés physiques de l’urine, est arrivé à des conséquences entièrement confirmatives de cette théorie. Il a
dp; la grave lle
trouvé, en expérimentant sur lui-même avec une attention et une patience dignes d’éloges, que l’urine donne d’autant plus de résidu, lorsqu’on la fait évaporer au bain-marie, que l’on prend plus d’a!iments, et que la quantité d’aliments restant la même, toutes choses égales d’aileurs, le résidu est d’autant plus abondant que le régime est plus azoté.
Jusqu’ici nous n’avions pas de données exactes sur la composition chimique de l’acide urique ; on savait seulement qu’il contenait une grande proportion d’azote, mais cette proportion n’avait point encore été fixée d’une manière précise. Nous devons à M. Bérard, professeur de Montpellier, une analyse récente de l’acide urique ; suivant cet habile chimiste, il est composé, sur cent parties en poids, de :
Azote 59,16
Carbone 53,62
Oxigène 18,89
Hydrogène 8,54
Le même chimiste a fait une remarque qui peut devenir utile dans le traitement de la gravelle, c’est que l’acide urique a une très faible capacité de saturation, de sorte qu’il forme des sels qui en diffèrent pour la solubilité, quand il se trouve en contact avec de très petites quantités de bases susceptibles de se combiner avec lui.
L’acide urique possède plusieurs propriétés qu’il
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est indispensable de relater ici. Lorsqu’il est dégagé de toute substance étrangère, il est solide, d’un jaune pâle, plus pesant que l’eau. Sans saveur, sans odeur et sans action très évidente sur la teinture de tournesol, il ne se décompose point à Pair, et, ce qu’il faut remarquer avec soin, c’est que l’eau, à la température de i5 à i6°, n’en dissout que 171720e de son poids ; bouillante, elle en dissout 17 1 i5oe, et le laisse déposer, par le refroidissement, sous forme de petites lames. L’acide urique est insoluble dans l’alcool; les sels qu’il forme avec les bases salifiables ne sont solubles, d’une manière très sensible, qu’autant que les bases le sont elles-mêmes et qu’elles sont en excès. Presque tous les acides sont susceptibles de les décomposer ; en effet, si l’on verse un excès d’acide qui ait tant soit peu de force dans une dissolution de sous-urate alcalin, l’acide urique en sera précipité tout-à-coup.
Telles sont les circonstances de fhistoire de la formation de l’acide urique qu’il nous importait de rappeler ; c’est en grande partie sur elles qne sont fondés les conseils que nous donnerons aux malades atteints de gravelle qui désireront détourner et combattre une affection dont les conséquences peuvent être très graves lorsqu’elle est abandonnée à elle-même.
Des causes de la gravelle.
Au premier rang des causes qui produisent la gravelle, il faut placer une nourriture trop succu-
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2 I zj.
lente, l’habitude des tables somptueuses et des mets recherchés, et particulièrement ceux qui sont préparés avec des substances animales. J’ai été à même de faire cette observation sur un très grand grand nombre de graveleux auxquels j’ai donné des soins ; la plupart étaient des gens du monde d’un embonpoint considérable, ayant passé l’âge de l’énergie musculaire, grands mangeurs de viandes, de poFssons, de gibiers, toutes substances très azotées, et propres, en conséquence, à former l’acide urique. Une preuve bien concluante de l’influence des aliments sur la formation de l’acide urique en plus grande quantité, peut, se prendre chez les personnes qui, habituellement sobres, font un repas extraordinaire où elles mangent beaucoup plus que de coutume ; le lendemain matin, et quelquefois le soir même, leur urine est fortement colorée, et laisse déposer une grande quantité d’acide urique.
Si, joint à cette nourriture très substantielle, on fait peu d’exercice, on mène une vie sédentaire, on exerce peu ou point le système musculaire, comme cela arrive chez les gens de lettres, les hommes de cabinet, les joueurs qui commettent l’imprudence de se placer, en sortant de prendre un repas succulent, à une table de jeu, les chances pour la production de cette affection sont bien plus nombreuses. En effet, le système musculaire est celui dont la nutrition est la plus rapide et qui consomme le plus de substances nutritives quand son action est souvent mise en jeu ; aussi toutes les personnes qui exercent beaucoup leurs mus-
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clés ont-elles besoin de manger davantage et d’user d’aliments azotés, tels que les viandes. Si l’on fait usage des mêmes aliments, et en quantité considérable, sans faire agir les organes musculaires, ceux-ci ne s’emparent pas de toute la matière nutritive azotée ; elle se trouve en excès dans l’économie, se dirige vers les reins, principal émonctoire de l’azote, elle s’y transforme en acide urique, et concourt ainsi à former la gravelle.
Il est cependant des circonstences qui augmentent ou diminuent la quantité de l’urine, circonstances qui sont favorables ou défavorables au développement de la gravelle d’acide urique. Plus l’on boit et plus l’urine est abondante; nous en avons a chaque instant la preuve. Si donc un grand mangeur de substances animales boit beaucoup d’eau, de vin léger, de vin mousseux, etc., la quantité de son urine sera plus que suffisante pour dissoudre l’acide urique formé par les reins, et il sera moins exposé à être atteint de la gravelle ; si, au contraire, il boit peu, ou s’il ne boit pas en raison des aliments dont il use, ou bien encore s’il boit beaucoup, mais que ce soit des liquides chargés d’alcool, tels que les vins des pays chauds, l’eau-de-vie, les liqueurs fortes, son urine sera peu abondante, et dissoudra par conséquent moins d acide urique; celui-ci tendra d’autant plus à se séparer et à former des graviers.
S’il suffisait de boire beaucoup pour éviter la gravelle, les personnes qui y sont le plus exposées, je veux dire les grands mangeurs, en souffriraient rarement, car il est rare qu’elles aient des scru-
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pules sous ce rapport ; mais une cause particulière et encore peu connue agit chez eux en sens inverse, je veux parler de la diminution de l’action des reins par l’usage de la nourriture animale.
Les boissons chaudes, telles que le café, le thé, le punch, qui excitent la transpiration cutanée avec plus ou moins de force, auront donc le fâcheux effet d’augmentpr la proportion d’acide urique en rendant les urines plus rares; il en sera de même du séjour prolongé dans le lit, qui, soit en excitant la transpiration à la peau, soit en rendant plus lent le passage de l’urine des reins à la vessie, favorise la formation de la gravelle. Des effets semblables ont été observés chez des malades, qui, à la suite de quelques fractures, avaient été forcés de rester au lit pendant deux ou trois mois. L’habitude funeste de garder longtemps les urines dans la vessie est aussi une des causes qui peuvent occasionner la présence de la gravelle.
Premiers symptômes de la gravelle.
Celui qui doit être atteint de la gravelle ressent, quelques mois avant son apparition, un sentiment particulier de fourmillement, d’engourdissement dans la région des reins; son urine est foncée en couleur, et laisse déposer, au bout d’une ou deux heures, un sédiment rougeâtre plus ou moins abondant. Ordinairement les malades font peu d’attention à ces premiers symptômes; cependant ils accroissent insensiblement; le sentiment d’engourdissement des reins se change en une vérita-
ble faiblesse douloureuse qui varie d’intensité. Le lendemain du jour où elle a été plus forte, une certaine quantité de sable est évacuée avec les urines. Chez quelques malades, ces évacuations se font sans douleurs, mais souvent aussi elles sont accompagnées d’un sentiment de chaleur et même de brûlure dans le trajet de l’urine; dans d’autres cas, elles excitent des douleurs très vives dans la vessie et l’urètre : de la fièvre, de l’anxiété, de l’insomnie, accidents qui ne cessent ou ne se modèrent qu’après la sortie du sable rouge.
Tant que ces évacuations n’ont lieu qu’à des époques éloignées, une ou deux fois par exemple, on 11’est point encore atteint gravement de la gravelle ; si l’expulsion de ce sable se fait plus fréquemment, si elle revient de mois en mois par exemple, ou même plusieurs fois dans le mois, qu’elle soit douloureuse ou non, la gravelle existe, et l’individu qui en est arrivé là peut un jour être atteint de graviers assez forts pour nécessiter une opération, s’il n’a rien fait pour détruire chez lui cette disposition à la gravelle; car il est rare que les choses en restent là : bientôt les douleurs des reins prennent de l’accroissement et sont par instants intolérables; souvent le malade a la conscience d’un corps étranger qui descend dans l’urètre, et qui signale sa progression par une sorte de déchirure du canal qu’il parcourt. Tels étaient les cas de M. B — , de Lyon, de M. le général L...., l’un et l’autre forts et replets, gros mangeurs, et sujets à rendre des graviers assez volumineux, dont la sortie pénible était presque toujours
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précédée de coliques néphrétiques très douloureuses. Chez eux comme chez presque tous ceux qui sont atteints de cette maladie, ces différents symptômes étaient accompagnés d’envies fréquentes d’uriner, de la rétraction d’un ou des deux testicules, de crampes dans les muscles inférieurs, de nausées et de vomissements ; il y a impossibilité, pour les malades, de garder longtemps la même position ; ils ne sauraient se tenir debout et encore moins marcher; quelquefois même ils ne peuvent supporter le mouvement d’une voiture bien suspendue. Ces accidents peuvent durer deux ou quatre jours, puis ils cessent tout-à-coup. Enfin, au bout d’un temps plus ou moins long, le plus souvent dans les vingt-quatre heures, le malade s’aperçoit, en urinant, qu’il existe dans l’urètre un corps solide que l’urine entraîne, mais qui gêne son cours et finit cependant par s’échapper et tomber avec elle dans I e vase qui la reçoit . Ce corps solide, lancé quelquefois avec violence hors de l’urètre par la colonne d’urine qui le pousse de- . vant elle, n’est autre chose qu’un calcul dont la marche douloureuse à travers les voies urinaires a été d’autant plus lente et plus difficile, que son volume est plus considérable, sa forme plus irrégulière, et les canaux parcourus plus étroits. Malheur à ceux qui ont, dans ces cas, des rétrécissements de l’urètre, ou quelques-unes des nombreuses affections qui bouchent incomplètement le col de la vessie, car alors ces calculs ne peuvent se frayer une route, ou ils retombent dans la vessie pour y augmenter de volume avec le temps, et
d’autres fois s’arrêtent dans le col de cet organe, s’y implantent, et n’en sont plus retirés qu’avec beaucoup de difficulté. Tel est encore le cas de ce vieillard de Montreuil, âgé de 76 ans, à qui je parvins à retirer de l’urètre, arrêtés vers la glande prostate, cinq à six petits calculs, qui, en bouchant complètement le passage, ne lui permettaient plus de lâcher une seule goutte d’urine. Telle est la position douloureuse de M. Olivier, de Lorient, venu il y a quelques mois se mettre entre nos mains, et celle de M. Leroy. Pissant très mal depuis quinze ou vingt ans, atteint de rétrécissements considérables de l’urètre, de pierres amassées derrière ces obstructions et enchâtonnées dans le tissu propre de la glande, qui ont nécessité une opération de boutonnière pratiquée au périnée, d’où plusieurs calculs ont été retirés, et qui en avait un second dans la vessie de dix-huit lignes d’étendue, qui a nécessité aussi quinze à seize opérations de lithotritie ; ce malade, dont l’affection était des plus graves et des plus compliquées, est aujourd’hui miraculeusement et complètement guéri.
Ces calculs, rendus ainsi par le canal de l’urètre, sont rarement solitaires ; presque toujours il en sort successivement plusieurs dont le volume est variable.
Je ne m’appesantirai point sur les symptômes particuliers à la gravelle, car ils sont généralement connus; je crois en avoir dit assez pour hier celle induction importante dans le traitement de celle maladie, savoir : que la solidification de la matière des graviers se fait aussitôt que
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l’urine est formée , c’est-à-dire dans les bassinets; et peut-être même , comme semblent l’annoncer les fourmillements , les douleurs lombaires sourdes que ressentent les malades, dans la substance tubuleuse des reins , où les anatomistes savent qu'on aperçoit aisément l’urine avant qu’elle n’arrive aux uretères.
S’il était d’une bonne logique de conclure du particulier au général , on pourrait considérer ce fait comme démontré; car j’ai trouvé plusieurs fois , en faisant des autopsies de malades qui avaient succombé à des affections graves des organes urinaires , j’ai trouvé non-seulement des graviers d’acide urique entre les fibres de la substance rayonnée des reins , mais encore des graviers assez volumineux ; mais cette solidification peut s’opérer non-seulement dans les reins, mais encore dans les bassinets , les uretères , la vessie et même dans le canal de l’urètre.
Une fois les graviers formés dans les bassinets ou ailleurs , ils s’accroissent en recevant à leur surface de nouvelles couches qui se précipitent successivement , comme il est facile de s’en convaincre en les coupant transversalement ; on reconnaît alors qu’ils sont presque tous composés de couches concentriques. Plus leur descente est lente et difficultueuse , plus il y a lieu à craindre que leur grosseur n’augmente ; et réciproquement, plus leur volume est considérable, plus on doit redouter que leur marche ne soit lente, et par suite qu’ils n’acquièrent des dimensions encore plus considérables ; dimensions qui ne leur
permettraient plus de s’engager dans l’urètre, et d’être expulsés au-dehors.
Il peut encore arriver que par sa figure irrégulière un petit gravier s’arrête dans un point quelconque du trajet de l’urine, s’/ accroisse et mette plus ou moins d’obstacle au passage des autres calculs; c’est ainsi que commencent les calculs des reins, et la plupart des pierres de la vessie.
Nous pouvons donc conclure de tout ce qui vient d’être dit, sans crainte d’être démenti, que toutes les pierres dans les reins, dans les uretères et la vessie, ne sont le plus souvent que des suites de la gravelle , et que si l’on avait apporté quelque attention à cette première affection , traitée en général avec assez de légèreté , on aurait pu diminuer une grande quantité d’opérations , et épargner bien des souffrances. Cette lacune, qui a existé jusqu’à présent dans la science, nous allons tâcher de la remplir.
Traitement de la gravelle. — - Des indications et du régime à suivre pour s3 en préserver.
Les indications a remplir dans le traitement de la gravelle sont i° de tâcher de diminuer la quantité d’acide urique que forment les reins ; 2° d’augmenter la sécrétion des urines ; 3° d’empêcher la solidification de l’acide urique, en saturant fortement cet acide ; 4° les graviers ou calculs étant formés, tenter leur dissolution, ou favoriser leur évacuation.
Telles sont les indications curatives les plus
importantes ; nous les examinerons successivement, et ferons connaître les moyens de les rem- . plir.
L’existence de l’acide urique dans l’urine étant liée avec l’usage des substances animales ou végétales azotées, comme aliment, et la proportion de cet acide étant presque toujours en raison de la quantité d’aliments employés, pour diminuer la quantité d’acide urique, il suffit en général de diminuer la quantité des aliments propres à le produire ; il y a des cas meme où il faut supprimer entièrement l’usage de ces aliments et les remplacer par des substances alimentaires qui- , contenant peu ou point d’azote, ne sont pas de nature à exciter la formation de cet acide.
C’est surtout quand l’urine charriera du sable rouge, que ce premier moyen est efficace; j’ai vu souvent des malades se guérir d’un semblable état, en cessant de manger de la viande le matin, se contentant de café au lait ou de chocolat. Quelques jours après un pareil régime ils s’apercevaient que le sable commençait à diminuer , surtout lorsqu’ils avaient la précaution de ne pas trop manger au dîner de manière à réparer et audelà la privation qu’ils s’étaient imposée au repas du matin.
Il faut se conduire différemment chez les personnes qui, ne prenant pas de la viande au déjeuner, ne font qu’un seul repas copieux. Je leur conseille toujours de s’abstenir ou de diminuer de moitié la quantité habituelle de leurs aliments.
Ce moyen fort simple produit bientôt la cessa-
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tion de la formation du sable. Le dîner est , pour bien des gens, surtout pour les vieillards, Faction la plus importante de la journée ; c’est le moment d’une véritable et positive jouissance : conseiller de la diminuer et de la rendre moins longue est très souvent mal accueilli. J’ai rencontré de ces graveleux gastronomes, qui, bien persuadés des dangers qu’ils couraient, n’avaient pas la force d’obtenir d'eux-mêmes de diminuer d’une once la quantité de leurs aliments, et cependant, sans exagération, ils mangeaient trois* fois plus qu’il ne fallait pour se nourrir convenablement.
On n’éprouve pas autant de difficulté chez ceux qui ont des calculs , car la douleur et les autres accidents qui accompagnent cette cruelle maladie parlent à chaque instant en faveur du régime, et souvent même rappellent vivement au malade à table la nécessité de la modération. Malheureusement, cette diminution de la quantité d’aliments suffisante pour faire cesser la formation du sable de l’urine, ne réussit pas aussi bien pour les calculs, pour peu que leur volume et leur nombre soient considérables. Il faut recourir à d’autres moyens que nous indiquerons dans les chapitres suivants.
J’ai guéri et amélioré sensiblement la situation de quantité de graveleux par le simple changement de régime. M. B.,.., employé supérieur dans une de nos administrations de Paris, menant, par sa position, une vie sédentaire, était depuis bien des années tourmenté par la gravelle; il s’a-
DE LA GRAVELLE
dressa à moi en i833 ; je parvins à lui persuader que le changement de régime aurait plus d’effet sur sa maladie que tous les remèdes qu’il ne cessait de faire ; il souffrait parfois beaucoup des retours périodiques de cette affection. Je lui composai un régime alimentaire, qui ne fut pas pour lui une privation complète, en le mettant à l’usage de l’eau de Seltz et de Vichy, au pain de seigle à ses repas, aux pâtisseries, aux légumes farineux, préparés au beurre ; au riz, aux pommes de terre, aux légumes verts; aux boissons sucrées, pour remplacer le vin. M. B , assez gros mangeur, con-
tentait amplement son appétit ; il prenait abondamment des boissons aqueuses, que je lui avais indiquées, et depuis bientôt quatre années ce malade n’a eu que deux rechutes, qui ont été occasionnées, d’après ses aveux, par le retour à ses anciennes habitudes. En suivant ce régime sévère,
M. B s’est constamment privé de liqueurs,
café , vin pur ; le thé est la seule boisson dont il a fait usage , car je ne l’avais point compris dans la prescription générale.
Le moyen le plus simple pour augmenter la sécrétion des urines, c’est de boire beaucoup, surtout des boissons aqueuses , connues pour être de puissants diurétiques. Ce moyen est en effet la ressource de bon nombre de graveleux, qui, pour «diminuer la quantité des graviers, ou pour favoriser leur expulsion, boivent abondamment , et urinent à proportion. Plusieurs, à notre connaissance, parviennent , par ce seul moyen, et sans même changer de régime , à rendre les éva-
«nations des calculs très rares , et quelques autres ont été assez heureux pour les faire cesser entièrement. Pour produire ces résultats chez eux, peu importe la nature des boissons , pourvu que l’eau en soit la hase : aussi y a-t-il un grand nombre de décoctions, d’infusions végétales, d’eaux minérales surtout, vantées comme spécifiques de la grave! le : telles sont les décoctions de graine de lin, de chiendent; celle de queue de cerise, devenue si populaire, celle d’uvaursi (raisin d^ours) , de pariétaire , de pariera brava , de saxifrage ; la racine d’asperges , de fenouil, etc. Telles sont encore la bière blanche pure ou étendue d’eau, les eaux minérales de Vichy , de Contrexeville, de Bussang, de Luxeuil , de Vinca, d’Uriage , de Spa , et une foule d autres moins connues, mais dont les vertus seraient pareillement efficaces pour remplir le but qu’on se propose , qui est d'exciter l’action des reins, et de rendre les urines abondantes. C’est ainsi qu’agissent les eaux minérales artificielles , très chargées d’acide carbonique; les eaux de Seltz, par exemple, le soda-water, dont les Anglais font une si grande consommation. Souvent aussi les malades qui font usage des infusions végétales, y ajoutent, soit du sel de nitre, soit du bi-carbonate de soude , pour rendre ces boissons plus diurétiques et exciter d’une manière plus vive l’organe sécréteur de l’urine.
Ce n’est pas cependant que ces diverses boissons puissent être indifféremment employées dans tous les cas ; car telle convient au goût , à l’esto-
DK LA GRAVELLE
mac de certains malades, et produit un effet diurétique prononcé, qui répugnera , ou sera indigeste et point du tout diurétique pour d’autres. Il faudra donc diriger les malades, et s’arrêter de préférence à celle qui sera agréable au goût, qui ne pèsera point sur l’estomac, et qui produira l’effet diurétique le plus marqué, sans avoir égard d’ailleurs à la nature de la boisson. Une fois qu’on a trouvé le liquidequi réunit les qualités désirées , il faut que le malade en prenne en grande quantité : quatre à six pintes par jour ne doivent point paraître trop , surtout si la gravelle est intense ; la quantité pourra être moindre dans les cas où la gravelle ne se montrerait naturellement qu’à des intervalles éloignés.
L’inconvénient le plus à craindre dans ce mode de traitement , c’est l’affaiblissement de l’action des organes abdominaux: l’appétit se perd, les digestions deviennent laborieuses, une f.iiblesse générale peut s’emparer du malade ; ces divers accidents obligent de modérer la quantité de ces boissons diurétiques, et de choisir celles qui sont légèrement aromatiques, et par conséquent moins débilitantes pour l’estomac. M. Magendie, à qui nous devons un excellent opuscule -sur les recherches physiologiques et médicales sur les causes de la gravelle , nous assure que les dérangements d’estomac occasionnés par des boissons débilitantes ont souvent cessé en donnant aux malades qui y étaient sujets des boissons à la giace.
Enfin , lorsque le régime peu azoté et des boissons abondantes ne suffiront pas pour s’opposer
avec succès à la solidification de l’acide urique dans les organes urinaires, il faudra recourir aux
moyens que la chimie et la physiologie ont fait connaître, et qui consistent à faire-combiner l’acide avec des bases alcalines ou terreuses , de manière à former des sels beaucoup plus solubles que ne l’est l’acide urique lui-même.
La rapidité du passage des boissons et des médicaments de l’estomac à la vessie a paru de tout tAips merveilleuse, et l’on a fait un grand nombre d’hypothèses pour en rendre raison. En effet, il n’est personne qui ne sache que certaines substances alimentaires ou médicamenteuses, portées dans l’estomac, donnent très promptement à l’urine des qualités particulières, qu’elles en altèrent l’odeur, comme les asperges, ou la couleur, comme la rhubarbe ; plusieurs substances salines passent sans altération dans l’urine avec la même promptitude. J ai lait prendre du nitre à des malades , et examinant leur urine une demi-heure après, j’y ai retrouvé ce sel ; plusieurs physiologistes regardaient ce fait comme inexplicable. Comment, les boissons peuvent-elles passer aussi rapidement à travers les vaisseaux chylifères, les glandes mésentériques, les racines du canal thoracique, ce canal lui-même, et suivre ensuite les organes de la circulation? Les admirables travaux physiologiques de M. Magendie nous ont démontré que les boissons ne suivaient pas du tout cette route ; elles sont prises par les veines sanguines intestinales et transportées directement dans les organes uri-
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naires, ce qui explique la rapidité avec laquelle elles arrivent dans la vessie.
Pour saturer l’acide urique et empêcher la formation de la gravelle, on emploie assez généralement aujourd’hui les eaux de Vichy ou le bicarbonate , que l’analyse chimique fait trouver en assez grande quantité dans ces eaux minérales. On sait que l’acide carboniqne favorise la dissolution des sels qui sont contenus dans l’urine, et qu’on peut en pousser la dose fort loin san£ irriter les voies urinaires.
Non-seulement les carbonates produisent ce résultat , mais les alcalis purs ont aussi le même avantage; en effet, l’expérience a appris depuis longtemps que la potasse et la soude pores, convenablement étendues d’eau , se combinent avec l'acide urique aussitôt qu’elles sont parvenues dans les organes urinaires ; on obtient de semblables effets avec la chaux et la magnésie, mais en général la vessie supporte moins bien les alcalis purs que les carbonates saturés.
La manière d’administrer les carbonates est fort simple ; les carbonates de soude et de potasse étant solubles dans l’eau, en toutes proportions, peuvent indistinctement être donnés en dissolution dans une grande quantité de véhicule, en dissolution concentrée et même sous forme solide; il n’en est pas ainsi du carbonate de chaux et du carbonate de magnésie, qui ne sont point solubles; on est obligé de les faire prendre sous la forme pulvérulente ou de les suspendre dans de
l’eau au moyen d’un mucilage. Leur insolubilité les rend en général moins efficaces que les précédents; quelquefois même ils ne sont point absorbés et forment, dans le canal intestinal , des concrétions qui peuvent causer des accidents.
La dose des divers carbonates ne doit pas être non plus la même ; ceux de chaux et de magnésie peuvent être portés à plusieurs gros en vingtquatre heures; quelques personnes en prennent jusqu’à une once dans le même intervalle. L’emploi des carbonates de soude et de potasse demande plus de circonspection : si la quantité dépasse vingt -quatre ou trente -six grains en vingt-quatre heures, le plus souvent l’estomac est dérangé de ses fonctions, et des vomissements surviennent quelquefois ; il n'est d’ailleurs pas très rare que ces accidents arrivent même quand la dose n’a pas été aussi considérable. Plus de précautions doivent encore être prises relativement à la soude et à la potasse; ces deux alcalis, à raison de leur causticité, ne peuvent être administrés qu’étendus d’une quantité d’eau assez grande pour qu’ils ne fassent sentir à la langue qu’une légère impression. Les malades peuvent prendre dans un jour jusqu’à une livre de cette dissolution sans aucun inconvénient, la chaux pure s administre de la même manière; mais la dose de sa dissolution peut être élevée jusqu’à deux livres; l’eau de chaux ordinaire est très propre à cet usage.
Quant à la magnésie, dont M. Brande a plus particulièrement fait connaître tous les bons
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effets, quand les autres moyens ont échoué, elle peu! être prise sous toutes les formes et pour ainsi dire à toutes les doses : en poudre, en suspension dans l’eau , en pastilles ou en bols , depuis dix grains jusqu’à une once et plus en vingt-quatre heures.
Les eaux minérales contenant des carbonates terreux et alcalins sont aussi utilement employés à combattre la gravelle; mais il est difficile qu’elles puissent saturer entièrement l’acide urique , à raison de la petite quantité de carbonate qu’elles contiennent; prise en grande quantité, leuraction la plus évidente est d’exciter fortement la sécrétion urinaire.
M. Darcet , qui a fait des expériences chimiques sur les eaux de Vichy, estime qu’elles doiventpromptement rendre les urines alcalines à cause de la forte proportion debi-carbonate de soude qu’elles contiennent. Il a préconisé surtout les bains des eaux minérales de cet établissement, comme puissant moyen de seconder l’action des eaux de Vichy en boisson ; il a constaté que les bains seuls avaient suffi fort souvent pour alcaliser l’urine, et diminuer la densité de ce liquide. Pour mon compte j’ai remarqué que la prise de ces eaux constipait fortement les malades et que les purgatifs les plus énergiques ont souvent dû être employés pour combattre cette opiniâtre constipation ; j’étais forcé en outre de faire suspendre ces eaux prises à l’intérieur, si je voulais voir revenir les selles habituelles chez plusieurs malades.
De tous les divers 'moyens que je viens d’indi-
quer pour combattre la gravelie et les calculs , on demandera peut-être lequel est préférable ; c’està-dire, quel est celui qui a des effets plus prononcés et qui présente le moins d’inconvénients. Il est difficile de répondre à cette question : chacun de ces moyens compte des résultats avantageux en sa faveur; mais il n’en est aucun qui n’ait dû être suspendu , soit parcequ’il fatiguait l’estomac, soit parcequ'il excitait des douleurs vives dans les voies urinaires , et particulièrement dans la vessie et le canal de l’urètre. L'art de les employer consiste à en continuer l’usage aussi long temps qu’il est efficace , à le cesser aussitôt qu’il se manifeste quelque effet désavantageux , et enfin à les remplacer habilement l’un par l’autre; car tel individu qui ne pourra supporter quelques grains de carbonate de soude, s’accommodera très bien de celui de potasse, et de même pour les autres substances désignées. Mais, quelle que soit la méthode que l’on emploie, il faut qu’elle ait pour elfet évident l’alcalinité de l’urine; sans quoi on n’en pourra rien espérer pour la cure de la gravelle ; du moins elle ne produira aucun résultat dont la théorie rende raison. Si elle produit quelque amélioration , il faut alors la considérer comme simple moyen empirique.
L’emploi des alcalis, comme moyen curatif de la gravelie , est un de ceux dont les effets sont les plus marqués et les plus promps. Le soulagement qu’il opère dans certains cas est très marqué; j’ai vu, par son secours, des accès très violents de colique néphrétique calculeuse être calmés eu
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quelques heures ; mais il faut dire aussi que si le régime n’est point changé, que si en général les causes de la gravelle ne sont pas éloignées par les moyens indiqués , l’emploi des carbonates terreux ou alcalins, des alcalis même, ne peut être considéré que comme un palliatif dont les effets finissent même par devenir nuis au bout d’un très court laps de temps.
Nous avons parfois vu la gravelle s’accompagner d’accidents graves , tels que douleur, fièvre, vomissement, hémorrhagie, suppression d’urine, losrque surtout les sables et petits graviers sont retenus, soit dans les bassinets, soit dans les uretères ou la vessie. On sent que si l’on ne parvient pas à arrêter de pareils désordres, elle peut rapidement occasionner la mort.
Dès l’instant donc que l’embarras, la gêne, la douleur dans la région lombaire, ou l’expulsion d’une plus ou moins grande quantité de sable, annonceront qu’il existe quelques concrétions urinaires formées dans les reins , il faudra mettre tout en œuvre pour en procurer l’expulsion, ce'qui ne contrariera en rien les moyens à prendre pour prévenir la formation de nouvelles matières de ce genre, car les uns et les autres se favorisent réciproquement.
L’expulsion du sable rouge est celui qui présente le moins de difficultés; la finesse des grains, la facilité de leur déplacement par une petite quantité d’urine, le peu d’obstacles que mettent à leur progression les inégalités ou étroitesses des voies urinaires, tout concourt à favoriser leur
évacuation ; aussi suffit-il ; dans la plupart des cas , de boire une certaine quantité de boisson aqueuse ou même de l’eau pure , pour que leur expulsion ait lieu sans difficulté; beaucoup de graveleux obtiennent cet avantage en buvant, à différentes époques de la journée, mais particulièrement le soir et le matin , soit un grand verre d'eau , soit une égale quantité d’eau minérale diurétique, telle que Seltz, Contrexeville, Vichy, etc., soit un ou deux verres de bière légère.
Avec cette précaution simple, quelques-uns de nos malades ont pu ne rien changer à leurs habitudes, jouir même des plaisirs de la table, et s’exposer impunément aux causes qui produisent lagravelle; mais combien en avons-nous connus de beaucoup moins heureux , qui étaient forcés rton-seulement de se modérer sur leur régime, mais encore de ne pas décesser de suivre les moyens que nous avons indiqués précédemment.
S’ils ont le malheur de se dévier de cette sévère règle de l’hygiène, les douleurs des reiiis les assiègent constamment; un état fébrile survient, ils éprouvent des insomnies continuelles, et cet état peut se prolonger des mois entiers. Quelques-uns ont retiré momentanément du soulagement des bains ordinaires, de l’application des sangsues, des saignées; mais le véritable moyen de modérer, ou mieux encore de faire cesser ces accidents, c’est le régime indiqué. D’ailleurs, si les malades ne prenaient pas ce parti salutaire, le sable n’est plus ia seule matière qu’ils évacuent ; les calculs se forment et produisent tous les incon-
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vénients attachés à leur passage à travers les voies
urinaires.
Quelques personnes atteintes de gravelle depuis longtemps, assez heureuses pour que leur urine n’ait jamais formé qu’un sable rouge et fin, se croient en sûreté contre les accidents fâcheux qui résultent de l’obstruction des i^etèrespar les calculs, et prennent occasion de là pour ne suivre aucun régime. Leur opinion n’est point fondée et leur sécurité peut leur devenir funeste; il n’est pas rare que des calculs se forment après plusieurs années de simples formations de sable , et d’ailleurs n’avons-nous pas vu des individus chez qui les urétères se sont complètementx>bstrués par la seule accumulation de graviers trèslins?
S’il est important de favoriser l’expulsion du sable et des graviers, à plus forte raison doit- on prendre tous les moyens possibles pour évacuer les calculs formés dans les voies urinaires ; leur grosseur, leur nombre, les formes irrégulières qu’ils affectent quelquefois , les aspérités de leur surface, sont autant de causes qui rendent leur progression difficile et qui produisent souvent leur rétention. On rencontre souvent des graveleux qui, depuis dix, quinze ans et même davantage, rendent périodiquement des calculs souvent même d’un volume assez grand , et qui n’en sont pas fortement incommodés; ces individus sont privilégiés; leurs uretères ont probablement une largeur cons dérable , ainsi que 1 urètre; les calculs qu’ils rendent ne sont point de forme irrégulière, et surtout il n'y a pas chez eux cette sus
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ceptibilité nerveuse qui fait d’une irritation légère une véritable maladie, comme il n’est pas rare de l’observer chez d’autres malades. Mais , lors meme que les calculs sont expulsés avec facilité, sans douleur, il est prudent de boire tous les jours une certaine quantité de liquide aqueux, qui rende l’urine plus abondante, car il peut se faire que faute de suivre celte conduite un calcul s’arrête tout-à-coup et cause des accidents.
Les personnes assez heureuses pour rendre du sgble ou des graviers sans souffrance , retirent en général de l’avantage de l’exercice à cheval ou dans des voitures un peu rudes; les secousses qu’ils éprouvent sont favorables à la progression des calculs. C’est aussi dans le but d’obtenir un effet analogue qu’il faut conseiller aux graveleux de prendre de temps à autre un vomitif. La pression forte et soutenue que les muscles abdominaux exercent sur les viscères renfermés dans l’abdomen pendant les efforts pour vomir, doit, il est aisé de le concevoir, contribuer à aider à la marche des calculs vers la vessie et l’urètre.
Nous avons dit que bien des malades ne rendaient pas le sable et les calculs avec la même facilité; que chez plusieurs, comme nous avons été à même de l’observer fréquemment , ces évacuations s’accompagnaient de douleur très aiguë dans les reins et, les uretères, de- fièvre, d’agitation , d’anxiété pendant la nuit , de crampes dans les membres inférieurs , de vomissements et d’envies fréquentes et infructueuses d’uriner et d’aller h la selle. Tous ces accidents durent •pendant le
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trajet des calculs à travers les bassinets et les uretères. Dans ces cas nous cherchions non-seulement à favoriser la sortie des calculs par les boissons , mais encore nous nous occupions de calmer les vives irritations survenues par tous les moyens propres à les faire cesser. La diète la plus rigoureuse, les sangsues, les saignées générales, les ventouses scarifiées , les bains locaux et généraux, les fomentations et fumigations émollientes, tels sont les moyens que nous mettons en pareil cas en usage, en les proportionnant avec la plus grande attention à l’intensité du mal , à l’âge, au tempérament et aux forces du sujet.
L’emploi de ces divers moyens est assez ordinairement suivi d’un bon résultat ; peu à peu les accidents diminuent , la fièvre s’apaise, le sommeil reparaît, l’urine qui s’écoulait difficilement reprend son cours et entraîne avec elle un ou plusieurs graviers; quelquefois, s’ils sont volumineux , de formes irrégulières , les accidents sont plus longs , six, huit, douze jours environ , et demandent que l’usage des moyens ci-dessus soit continué avec persévérance.
On sentira qu’il est de la plus haute importance que la cessation des accidents soit accompagnée de l’expulsion d’un ou de plusieurs calculs, car si le contraire arrivait, tout porterait à croire que les calculs «on expulsés produiront bientôt de nouveaux désordres, puisqu’ils peuvent devenir le novau de formation de concrétions nri- %/
naires beaucoup plus volumineuses.
Quant à la suite de ces coliques néphrétiques,
auxquelles nous avons vu tant de malades en proie, s’il n’arrive aucune évacuation graveleuse, nous avons constamment cherché les movens de déterminer l’expulsion des calculs retenus dans les urétères ou dans la vessie. Les boissons diurétiques, les bains, et les frictions sèches ou huileuses ont été continuées , les promenades à cheval et en voiture, lorsque les douleurs du malade le permettaient , ont été mises en usage pour aider à la sortie des calculs; lorsque nous avions le pressentiment que le corps étranger était retenu à l’embouchure des uretères dans la vessie, nous cherchions à l’en dégager à l’aide d’une petite sonde d’argent n° 5, portant à son extrémité une très petite courbure , pour pouvoir avec précaution la tourner et retourner avec facilité et en engager le bout dans les uretères; cette opération délicate et difficile demande à être faite avec beaucoup de réserve et de douceur, et par une main bien exercée à employer la sonde. En portant le doigt indicateur dans l’intérieur du rectum et en le promenant, à plusieurs reprises sur la paroi antérieure de cet intestin , point correspondant au fond de la vessie, on parvient aussi à imprimer quelques secousses ou déplacements favorables, qui , peut-être, faciliteront l’expulsion des graviers.
Si un calcul de très petit volume s’est engagé dans quelques excavations ou replis de la membrane muqueuse de la vessie, des injections faites à l’aide de la sonde à double courant parviennent quelquefois h déloger le calcul .
une
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petite pince lithotriptique, introduite dans l’organe urinaire distendu par une injection d'eau , rencontre le corps étranger, le brise avec facilité et procure immédiatement son expulsion au dehors en plusieurs fragments.
Malgré toutes ces indications, les calculs peuvent ne point être rendus et rester enclavés dans les bassinets, les uretères ou la vessie. Là ils ne tardent pas à s’y accroître par l'addition successive de nouvelles couches d’acide urique ou de sels urinaires.
Tels sont les moyens que nous mettons en usage depuis qu’une pratique étendue nous a mis à même d’être souvent consulté par des malades atteints de gravelle et de calculs. Comme bien d’autres praticiens animés d’un véritable amour del’art de guérir, nous voudrions pouvoir assurer et faire connaître à nos malades un dissuivant capable de les débarrasser de ces corps étrangers sans leur proposer d’opérations; mais malheureusement nous n’avons point encore de preuves positives de la dissolution d’un calcul arrivé à un certain volume. On sait seulement, parles nombreuses expériences qui ont été faites, que j’ai, pour mon compte, renouvelées fréquemment, que de petits calculs formés entièrement d’acide urique ont été attaqués et détruits par l'usage des alcalins; nous avons vu des néphrites calcuieuses se dissiper. Mais disons-le et à regret, il n’existe aucun lithontriptique pour le plus grand nombre de pierres vésicales , et les’ eaux de Vichy elles-mêmes, qui jouissent d’une faveur
très marquée, ne feraient que faire perdre aux malheureux atteints de concrétions urinaires volùmineuses un temps bien précieux et plus utilement employé à une opération de lithotritie qui les délivrerait de leurs calculs , si l’on juge que cette nouvelle et heureuse méthode soit applicable à leurs cas, ou même à une opération de taille, à laquelle nous n’hésiterions pas à nous soumettre nous-même , en voyant l’habileté avec la quelle cette grande opération est pratiquée aujourd’hui par nos célèbres chirurgiens et les chances lieureuses de réussite qui l’accompagnent si souvent.
Les travaux qui, depuis quelques années, ont été entrepris, dans l’espoir d’arriver à dissoudre les pierres dans la vessie, sont trop louables en eux-memes pour que personne songe jamais a les déprécier. Dans notre premier travail sur les maladies des voies urinaires, qui parut en i83i, nous entretenions déjà nos lecteurs de nos recherches à cet égard , et nous engagions nos confrères à imiter notre exemple, à renouveler nos expériences, à les pousser plus avant, s’il était possible; puis à nous faire connaître avec franchise ce que l'on peut espérer des dissolvants. Malheureusement, rien n’est encore certain à cèt égard , et une imprudente temporisation deviendrait funeste à ceux qui, croyant à la puissance illusoire des eaux de Vichy, dont les vertus dissolvantes ont été pompeusement annoncées, nonseulement par les journaux, mais encore dans un opuscule dû à la plume d’une médecin qui, tout
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en faisant un effrayant tableau des affections calculeuses et des dangers des moyens curatifs nouveaux, n’a sans doute pas calculé le mal immense qu’il ferait, en attirant chaque saison aux eaux des caiculeux, qui, comptant trop sur leurs vertus dis-, suivantes , laisseraient les organes urinaires se détériorer , le corps étranger grossir assez pour rendre impossible, ou du moins très chanceuse, la lithotritie. Tout ce qui entraîne une perle de temps, dans une maladie où le temps a tant d’importance , est éminemment dangereux ; c'est donc à tort que M. Petit , sous-inspecteur des eaux, minérales de Vichy, proclarq^ que le traitement par le lîi- carbonate de soude et les bains alcalins ne peut entraîner après lui aucun danger. Combien de malades , à notre connaissance , qui ont rendu à Vichy des graviers ou petits calculs, se sont félicités de leurs résultats, et chez qui ensuite nous avons trouvé des pierres volumineuses et même des calculs en grand nombre dans le réservoir de l’urine! Les miracles du remède anglais de Mme Stephens , de l’eau de chaux et de la lessive des savonniers, ne sont pas assez loin de nous pour qu’on ait complètement oublié dans quelles affligeantes méprises tombèrent alors les observateurs les plus graves et les plus consciencieux. Profitons des erreurs de nos prédécesseurs , et garantissons-nous des écueils qu’ils ont rencontrés. Nous savons tous aujourd’hui que ces eaux ont pour vertu de modifier la sécrétion rénale et la nature de l’urine; mais il ne s’en suit pas de là que les eaux de Vichy aient dissous et
détruit des calculs. Elles seront toujours plus utiles aux graveleux et à ceux qui auront été délivrés de la pierre : les premiers, par son usage, rendront avec plus de facilité et d’abondance leurs gravelles; et les seconds pourront espérer de prévenir jusqu’à un certain point la formation de nouveaux calculs , et de détruire chez eux cette prédisposition calculeuse. Certes, la part que nous faisons aux eaux minérales dissolvantes en général est encore assez belle pour que MM. les médecins, inspecteurs de ces eaux , ne nous accusent pas de mauvais vouloir et de partialité à leur égard.
Du broiement de la pierre dans la vessie.
Mon intention n.’est point de faire l’histoire de la lithotritie , d’entrer dans les débats que son apparition suscita entre deux praticiens rivaux; je ne m’étendrai point pareillement sur les multiples changements ou modifications qui ont été apportés par plusieurs chirurgiens à l’appareil destiné à cette opération. Les instruments les plus simples , les moins compliqués , et surtout les plus solides , nous paraîtront toujours ceux qui mériteront la préférence. J’ai déjà observé avec plaisir que les inventeurs eux-mêmes y renonçaient, et faisaient bon marché au lit du malade de leurs innovations de difficile et très souvent douloureuse application. C’est là le fait d’esprits sages et observateurs, je me plais à leur rendre cette juslice-
De tous les instruments de lithotritie, le brise*
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pierre à coulisse, à pression et à percussion, est le plus simple par sa structure, et le plus puissant par ses effets. C’est donc a ce dernier procédé , à quelques modifications près , que nous nous sommes arrêté , et celui à qui nous devons le succès que nous obtenons tous les jours dans la pratique de cette nouvelle et ingénieuse opération .
Notre brise-pierre est composé de deux tiges glissant l’une sur l’autre, et disposées de manière à représenter une sonde plus ou moins volumineuse, demi-courbe, quand l'instrument est fermé, et une pince à deux branches, quand il est ouvert. L’une des tiges de l’instrument est double, c’est-à-dire composée de deux lames latérales , entre lesquelles glisse l'autre ti^e , soit pour avancer , soit pour reculer , sous l’action de la main seule, du compresseur à coulisse, ou bien encore du marteau. L’extrémité vésicale da chaque tige est armée, du côté correspondant à l’autre tige, de dents propres à assujétir le corps étranger, et à en faciliter la division. Cet instrument est celui qui demande le moins d’espace pour se développer ; il a simplicité de structure, manœuvre facile, puissance et rapidité d’action. Cest donc le lithotribe le meilleur que nous possédions aujourd’hui. Cet instrument, qui peut être de diverses grosseurs, est introduit dans la vessie comme une sonde ordinaire, puis ouvert et fermé par un simple mouvement de va-et-vient que lui imprime la main. On saisit assez souvent le corps étranger de suite ; et, si on le manque, on peut le
chercher à droite , à gauche , en arrière ou en avant, sans faire éprouver unè grande fatigue aux malades.
Manœuvre du brise-pierre .
On injecte, à l’aide d’une sonde en argent d’un petit volume , de trois à quatre onces d’eau tiède dans la vessie ; on a eu soin préalablement d’élever le bassin , en plaçant un oreiller roulé sous les fesses du malade ; on introduit l’instrument; il suffît fort souvent, avec un peu d’habitude, d’ouvrir et de fermer l’instrument pour saisir la pierre, et la briser avec la paume de la main, si elle est friable: d’autres fois le compresseur à gouttière devient nécessaire, on Tadapte au brisepierre, et alors la division du corps étranger ne résiste pas à cette pression ; si la pierre paraissait très dure, il serait préférable cependant de donner quelques petits coups de marteau, qui suffisent assez ordinairement pour faire éclater les pierres d’une dureté extrême. La percussion doit quelquefois être continuée pendant plusieurs minutes si le calcul est d’une grande dureté. Si une pierre résiste et n’éclate pas aux premiers coups de marteau , il n’est pas besoin, pour la rompre, d augmenter la violence du choc ; on s’exposerait certainement à briser son instrument en agissant ainsi. Que Ton continue la percussion d’une manière égale, et bientôt, sans avoir besoin d’augmenter la force des coups , rébranlement que la répétition des chocs détermine dans les molécules
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de la pierre en amène la rupture. Deux et trois minutes de percussion ont été parfois nécessaires pour produire la disjonction du calcul.
Les fragments des calculs sont ordinairement plus faciles à saisir que la pierre elle-même : il suffit bien souvent d’appuyer la convexité de la branche femelle du brise-pierre sur le bas-fond de la vessie, et d’écarter la branche mâle, puis de la rapprocher, pour que des fragments se trouvent pris et broyés successivement .
La durée des séances de lithotritie est variable, et dépendante du degré de fatigue qu’éprouve le malade. Il est des individus qui supportent très bien ces opérations, qui mangent et marchent immédiatement après chaque séance ; d’autres sujets, très nerveux, très impressionnables, chez qui la vue seule des instruments, l’introduction préalable de la sonde qui doit servir à conduire l’injection dans la vessie, produisent un effet nerveux tel , qu’un tremblement général s’empare d’eux, des contractions vésicales se déclarent, l’eau injectée est violemment expulsée, et se faisant jour à travers les parois du canal et l’instrument lithotriteur , force le chirurgien à suspendre son opération. U faut, dans ces cas assez fréquents du reste, préparer les malades par des introductions quotidiennes de bougies , soit en cire, soit en gomme élastique, d’un volume assez élevé ; recourir aux bains émollients, aux boissons émulsives et aux demi-lavements laudanisés. On se trouve bien encore, chez les sujets susceptibles et nerveux , de l’usage d’une pommade dans laquelle
on incorpore un ou deux grains de sel de morphine sur un gros de cérat ordinaire , et d’employer ce mélange à graisser les instruments destinés à parvenir dans le réservoir de l’urine.
La séance terminée , il est toujours prudent de tenir le malade au repos et à la diète, de le placer dans un bain , si bon ne veut pas s’exposer à voir survenir des inflammations de vessie , ou quelques réactions fâcheuses, qui pourraient se faire sur le cerveau ou sur le canal intestinal. Il importe de recommander au malade de boire abondamment de l’eau de chiendent émulsionnée, ou de l’infusion de pariétaire pour faciliter la sortie des détritus. Le malade doit en outre garder le lit, et faire usage, s’il veut marcher un peu, d’un suspensoire bien fait, afin de prévenir ces engorgements des testicules, si fréquents dans le cours de ces opérations , surtout si la santé du malade . et le peu de fatigue qu’il ressent de ces séances de lithotritie permettent de les renouveler à des distances rapprochées.
Avant de retirer l’instrument de la vessie, il faut s’assurer si le brise-pierre est bien fermé, si du détritus en trop grande quantité ne s’interpose pas entre ses mors , ce qui rendrait sa sortie fatigante et douloureuse pour le malade.
Il arrive assez fréquemment que des fragments de pierre s’engagent dans le canal de l’urètre ; cet accident , qui est peu à redouter , se renouvelle souvent à plusieurs reprises, sur le même individu, dans le cours de son opération. Ces fragments de calcul demandent à être extraits sur-le-champ ; il
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peut même devenir nécessaire de les briser dans l'urètre. Je n’ai recours à cette petite opération, très peu douloureuse pour le malade , que lorsque ces ragments sont à une petite distance du méat urinaire, et que je peux les atteindre facilement avec une pince allongée , parcequ’alors cette pratique ne présente ni inconvénient, ni grande fatigue, ni souffrances pour le maladp. Si l’ouverture du méat urinaire est trop petite, si les parcelles de calcul sont retenues à la fosse naviculaire, je fais sur son trajet une petite moucheture , que je prolonge à l’intérieur légèrement, qui de suite facilitera le passage de ma pince, ou d’une petite cuvette , pour ramener sur-le-champ au-dehors ces petits fragments. Si le cas arrive que ces fragments soient arrêtés beaucoup plus loin , et à peu de distance surtout du col de la vessie , je n’hésite • pas à les faire rentrer dans ce viscère , à l’aide d’une grosse sonde en gomme élastique courbe, sans mandrin; et si le calcul est trop volumineux, enclavé dans la.portion prostatique, et résiste au refoulement de la sonde flexible , ou même à un cathéter en argent ou en plomb, je pousse une injection d’eau tiède à travers une grosse sonde évacuatrice , dont les yeux vastes et allongés se trouvent placés en regard ; cette injection entrouvre le col de la vessie , affaisse la glande prostate, et facilite la rentrée de ces fragments dans le réservoir de 1T urine ; souvent même cette sonde évacuatrice procure le passage d’une grande partie de ces fragments ou détritus à travers le canal, sans l’exposer à s irriter et à se déchirer ; les
yeux de cette sonde sont assez largement ouverts pour permettre à des morceaux assez volumineux de s’y engager à la sortie de beau injectée.
Quant aux fragments qui ne s’engageront pas , je les saisirai de nouveau à l’aide du brise-pierre comme un calcul entier, et ensuite j’en produirai la disjonction. Chez certains calculeux, urinant encore avec force , et dont la vessie peu altérée jouit encore de toute sa contractilité, il arrive quelquefois que dune séance de broiement à l’autre, ces fragments, dont on a procuré la rentrée, viennent de nouveau s’engager dans la portion prostatique de l’urètre ; le cas échéant, j’ai préféré placer une sonde en gomme élastique courbe, à demeure , munie de trous assez grands; ou très souvent encore les détritus et fragments de calculs s’engageaient avec facilité, sans souffrance pour le malade, et sans danger pour la continuation de nos séances subséquentes de lithotritie. Ma pince urétrale, qui ma rendu de si grands et signalés services dans maintes occasions de pierres arrêtées dans le tr jet de l’urètre , ne diffère des pinces à polypes des fosses nasales que par sa longueur , la force de ses branches , et la disposition de ses dentelures. M. Leroy, d’Etiole a vu par lui-même avec quelle facilité j’ai extrait des fragments de calculs durs et volumineux, et les réduisais en poussière. J’ai pareillement donné à la fin de cet ouvrage le dessin de cette pince , ainsi que ceux de mes autres instruments.
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Des moyens de reconnaître la pierre dans la vessie .
S’il est aisé à une main exercée de reconnaître la multiplicité des calculs, il n’est pas à beaucoup près aussi facile d’en apprécier le nombre ; on ne peut même, après avoir pratiqué la lithotritie, avoir à cet égard que des données approximatives. Le nombre des calculs qui peuvent être contenus dans une vessie est extrêmement variable; des mouvements latéraux, imprimés avec la sonde d’argent ou celle que nous nommons à chapelets, à très petite courbure, font entendre un cliquetis qui ne laisse que peu de doute à cet égard.
Depuis que la lithotritie a pris place dans la science chirurgicale, l’appréciation exacte du volume de la pierre est d’une très grande importance, elle est même devenue chose essentielle, car c’est en grande partie d'après cette appréciation que l’opérateur décide si le broiement est ou n’est pas praticable, et de quel degré de force seront les instruments qu'il devra employer.
En général , il est facile de distinguer une pierre petite d’une pierre volumineuse; lorsque la sonde, parcourant librement la vessie, ne rencontre de corps dur que dans un point peu étendu, lorsque ce contact n’est que momentané et difficile à reproduire, lorsque le bruit résultant du choc de la sonde est sec et clair, lorsque les symptômes existent depuis peu de temps, l’on a tout lieu de croire que le calcul est petit et solitaire.
Lorsqu’au contraire la sonde, aussitôt après son
entrée dans la vessie, rencontre la pierre et continue de la toucher dans les divers mouvements qu’on lui imprime, si le bruit produit par son choc est fort, que la sonde à petite courbure ne tourne que très difficilement, il est probable que la pierre a un volume considérable. Les plus gros calculs se rencontrent, pour l’ordinaire, dans les vessies les plus petites, les plus contractées, racornies, et les plus malades. Parfois, mais ces cas sont plus rares, j’ai vu des pierres volumineuses ayant séjourné pendant nombre d’années dans la vessie sans avoir déterminé des altérations profondes et bien tranchées dans ce viscère. On comprend que si la sensibilité et la contraction de la vessie ne sont point exagérées, et que le corps étranger permette le développement du brise-pierre, et qu’il soit saisi, ce calcul , malgré sa grosseur, pourra être détruit par le broiement.
La forme des calculs n*est pas sans influence sur le succès d’une opération de broiement - la plus grande partie sont ovoïdes et légèrement aplatissur deux deleurs faces; l’acide urique les compose pourç l’ordinaire quand ils affectent cette forme. Cependant cette espèce de concrétion est quelquefois tout-à-fait plate. Les calculs formés par l’oxalate de chaux sont arrondis et mamelonés, tandis que nous remarquons que ceux dont le phosphate de chaux, d’ammoniaque et de magnésie, forme la base, sont irrégulièrement sphériques.
La mesure des deux diamètres longitudinal et transversal de la pierre peut bien, jusqu’à un certain point, en indiquer ia forme, mais non d’une
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manière bien exacte. Je ne saurais tracer pour cela de règle bien précise, car suivre avec le bec d’une sonde le contour d’une pierre' n’est pas toujours chose facile, et ne suffit pas pour en déterminer la figure; ce n’est que par cette grande habitude de sonder et une grande attention que l’on peut y parvenir.
La dureté des calculs vésicaux est très variable; cette différence provient ordinairement de la matière qui les compose ; ainsi, les calculs formés par l’oxalate de chaux sont pour la plupart extrêmement durs ; les calculs d’urate, d’ammoniaque, ceux même d’acide urique, tiennent le second rang pour la densité; enfin les plus mous sont composés, en général, des trois phosphates de chaux, d’ammoniaque» et de magnésie.
J’ai cependant rencontré des calculs, formés entièrement d’oxalate de chaux, qui s’écrasaient avec facilité, et avec la main, sÜns recourir au marteau ni au compresseur. Tel était le cas de M. L...., d’Anvers, à qui j’ai broyé deux pierres, qui, l’une fct l’autre , n’avaient pas moins de quatorze et dix-huit lignes d’étendue, et qui a été délivré en dix séances de ses calculs, sans qu’aucun accident soit venu traverser nos opérations.
En général, on doit conclure de là que la lithotritie est peu grave, entraîne après elle peu de dangers et de douleurs pour les malades, lorsque i° la vessie est saine ; 2° les pierres qu’elle contient petites et peu anciennes. Cette opération est, comme on le voit, tantôt l’une des plus faciles et des plus innocentes de la chirurgie, tantôt l’une
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des plus difficiles et des plus graves, suivant les conditions dans lesquelles se trouvent le malade, la pierre et la vessie. Opérer de bonne heure dans un cas, si faire se peut, savoir s’abstenir ou tailler dans l’autre, telle est la conduite à tenir.
Lorsqu’il s’agira de reconnaître une pierre dans la vessie, la forme et la courbure de la sonde qui doit servir à cet effet n’est pas chose de peu d’importance. En effet, combien ne voyons-nous pas de malades chez qui cette affection a été totalement méconnue par des praticiens même qui jouissent d’une réputation de bon opérateur dans leurs provinces, et même à Paris, où il ne manque, dans les hôpitaux, aucun des moyens nécessaires pour les praticiens qui désirent se familiariser avec la sonde et devenir habiles dans la pratique du cathétérisme. J’ai vu bien souvent une pierre peu volumineuse, renfermée dans la vessie, échapper toutà-fait à mon attention, lorsque j’employais à sa reconnaissance une sonde d’argent à courbure très prononcée; cela s’explique facilement: les mouvements de l’instrument dans la vessie sont bornés; on ne peut que difficilement en incliner le bec soit à droite soit à gauche ; il ne pénètre pas dans le bas-fond de la vessie; la pierre n’est touchée, si elle l’est, que par la convexité de la courbure, c’est-à-dire par cette portion de la sonde qui ne permet pas d’apprécier le volume et la forme du calcul. Si la vessie est profonde, et c’est ordinairement ce qui a lieu par suite de la tuméfaction de la prostate, qui très souvent accompagne la pierre, si le bas-fond est fortement déprimé, si le
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calcul est placé dans l’une des parties latérales de cet organe, il y a des chances pour qu’il ne soit pas senti, car une sonde à grande courbure ne peut atteindre dans ces divers points de la vessie. C’est sans doute l’usage de ces sondes qui a trompé quatre praticiens de Dijon , qui à maintes reprises et pendant plusieurs années ont exploré la vessie de M. Sauvot, de Dijon, qui vint au mois de décembre i836 se confier à mes soins. Je découvris de suite une pierre assez volumineuse qui paraissait implantée dans le bas-fond de la vessie. Un médecin de Paris, parent du malade, qui ne croyait point à la présence d’un corps étranger renfermé dans cet organe, paraissait douter de mon diagnostic; je proposai de suite notre honorable confrère M. J^eroy, d’Étiolle, qui percutait d’une manière si claire sur le calcul, que tous les assistants qui étaient dans la chambre restèrent pétrifiés, mais bien convaincus. J’annonçai alors qu’il était trop tard, que les désordres du côté des reins, que l’état d’hypertrophie de la vessie, la tuméfaction considérable de la sonde, et les matières purulentes queM, Sauvot rendait avec les urines, étaient autant de contre-indications pour le broie ment, que la taille était préférable, sans cependant espérer la réussite , les chances étant tout aussi défavorables pour cette opération que pour le broiement. Ce malade fut confié aux soins éclairés de M. Leroy, qui partageait mon opinion à cet égard, et qui eut l’extrcme délicatesse de me dire qu’il n’entreprendrait ce malade qu’autant que je l’abandonnerais. Ce praticien habile parvint à sai
sir à la première séance la pierre, à en briser quelques morceaux ; mais les accidents si graves chez ce malade augmentèrent d intensité; les besoins d’uriner, qui se faisaient ressentir de dix minutes en dix minutes, devinrent encore plus fréquents. Il était d’une difficulté extrême d’injecter une once de liquide dans le réservoir urinaire pour distendre la vessie. Il arriva enfin que M. Leroy renonça à continuer ces opérations qui auraient pu compromettre lesjours de M. S...., et conseilla la taille pareillement; mais le malade ne voulut point en entendre parler, il retourna dans son pays au bout de quinze jours, sans emporter aucun bienfait de son voyage, ni même l’espoir d’une amélioration ou d’un soula gemçnt pour le temps qui lui reste à vivre avec une aussi grave affection , à laquelle il eût remédié certainement si on lui avait fait connaître, quelques années plus tôt, que la présence d’une pierre dans la vessie avait attiré et occasionné tous les désordres des voies urinaires, qui infailliblement auraient disparu les uns et les autres si le corps étranger avait été broyé en temps utile.
Des chances plus heureuses ont eu lieu pour plusieurs malades, entre autres pour M. le colonel H — , chez qui la pierre avait été méconnue pendant plusieurs années par son médecin, et qui en portait quatre à cinq dans la vessie, dont il a été délivré parfaitement par la lithotripsie.
M. R — , de Lyon, qui fut dans cette ville sondé par deux praticiens habiles, qui l’un et l’autre lui assuraient qu’il n’existait point de pierre dans la vessie, et envisageaient sa maladie comme le fait d’un
catarrhe vésical, fut sondé par moi au mois de juin dernier. Ayant rencontré, après des recherches répétées, une pierre d’un diamètre assez grand, je l’attaquai et la brisai complètement en six- séances, malgré quelques difficultés que présentait la glande prostate, qui, engorgée et assez volumineuse, faisait saillie dans cette portion du conduit, et gênait l’entrée du brise-pierre dans la vessie. Mais ce n’est qu’en pratiquant le cathétérisme exploratif avec des sondes n° 5 en argent ou en platine, portant à leurs extrémités des courbures très courtes et brusques, que je découvris cette pierre après plusieurs jours de recherches. Ce malade est parti au bout de deux mois parfaitement guéri ; l’état des voies urinaires était satisfaisant.
Nous avons en outre de ces sondes qui, dans leur courbure, portent des renflements sphériques attenant les uns aux autres, qui, en frottant sur les calculs et passant de l’un à l’autre, nous procurent, outre un choc plus marqué, la connaissance que les pierres sont multiples. Nous avons cru devoir donner le dessin de cette sonde, que nous nommons sonde à chapelet, pl. 2 fig. ire.
Deux autres dispositions rendent encore ces sondes exploratives commodes. Ce sont un robinet pour retenir le liquide et le laisser échapper à volonté, et une boîte à liège pour recevoir la canule de la seringue destinée à faire l’injection préalable à l’opération du broiement.
Pour découvrir la pierre dans la vessie, on doit s’environner de toutes les ressources qui sont h la
disposition du chirurgien, car si, dans la plupart des cas, il est facile de sentir les corps étrangers que contient cet organe, il arrive aussi parfois qu’ils échappent à des recherches multipliées. Depuis sept à huit années que nous employons particulièrement les bougies en gomme élastique à bout olivaire pour dilater les rétrécissements de l’urètre, il nous est arrivé maintes fois, sans autre instrument qu’une de ces bougies molles et flexibles qui pénètrent dans l’intérieur de la vessie sans piquer et sans irriter cet organe et le canal, de constater avec leur secours, et de suite, la présence de calculs dans le réservoir de l’urine ; ces bougies, qui pénètrent très bien, ne causent presque pas de douleurs aux malades.
Des calculs même assez volumineux peuvent échapper cependant à toutes les recherches les plus convenablement dirigées ; la pierre peut être enchâtonnée, et ne se montrer à nu dans la vessie que par un point très peu étendu ; si elle est contenue dans un kiste, et sur les parties latérales de la poche urinaire, il n’est point extraordinaire que la sonde ne puisse la découvrir. J’ai senti des calculs que le lendemain ma sonde ne rencontrait plus; il me fallait plusieurs explorations nouvelles pour retrouver de nouveau le corps étranger que je savais pertinemment exister. Cette impossibilité passagère de sentir des calculs s’observe chez les sujetS dont les fibres musculaires de la vessie sont très développées, disposées par faisceaux faisant une saillie prononcée dans la cavité de l’organe , formant ce que nous appelons des vessies à
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colonnes. Lorsque deux de ces colonnes sont séparées l’une de l’autre par ün intervalle qui répond au volume du calcul , elles peuvent le saisir lorsque la vessie contractée le presse, le retenir quelque temps et le rendre inaccessible au contact de la sonde.
La situation à donner au malade, soit pour rechercher la pierre soit pour la broyer, quoique d’une importance secondaire, n’est cependant pas chose indifférente; car c’est surtout dans ces recherches minutieuses et attent ives que la circonstance la plus minime en apparence peut devenir la cause d’un succès, ou d’une application sans résultat. îl est du reste, des cas, où la possibilité d’introduire le brise-pierre et de la saisir peut dépendre de la manière dont serait posé le malade, et du plus ou moins d’inclinaison du bassin.
Le malade sera placé sur un lit ordinaire assez élevé toutefois pour que le chirurgien ne soit pas obligé de se courber d’une manière incommode ; il faut que les matelats soient fermes et résistants; il faut aussi que le bassin soit élevé par un ou deux coussins roulés,, le tronc reposant à plat, les épaules et la tête légèrement relevées. Je n’ai jamais eu occasion de me servir d’aucun des lits mécaniques qui ont été inventés pour placer les malades, j’ai vu même avec plaisir que plusieurs lithotriteurs , qui en étaient partisans,^ en ont abandonné l’usage ; ils peuvent être favorables, commodes même dans certaines opérations de lithotritie, mais ils ne sont pas indispensables, et c’est peut-être une des modifications les plus
heureuses que d’en être arrivé à pratiquer la lithotritie sans être précédé chez les malades par ces lits, rectangle, à étau et à bascule. Toutefois le lit rectangle de M. Heurteloup est une heureuse invention; le mouvement de bascule qu’il permet d’imprimer au malade dans des circonstances difficiles où l’on ne pourrait pas se rendre maître de fragments de pierre placés en bas et en avant de la vessie, ce mouvement de bascule les déloge, et peut faciliter leur saisie dans les mors du brisepierre.
De V influence que quelques maladies peuvent exercer sur V opération du broiement.
L’hypertrophie , avec raccornissement de la vessie, l’irritabilité de cet organe, sont des obstacles fréquents et difficiles à vaincre, qui nous forcent souvent de renoncer à la lithotritie pour recourir à la taille, qui souvent dans ces cas est elle*même mortelle.
Lorsqu’un calcul , dont le diamètre dépasse vingt-quatre lignes, est contenu dans une vessie, dont la sensibilité et la puissance de contraction sont ainsi exagérées, il est à craindre que l’opération du broiement non-seulement ne réussisse pas, mais encore empire l’état du malade. Malgré l’attente de la vive douleur qui suit chaque émission d’urine, les malades sont contraints de céder à ce besoin impérieux d’uriner qui se renouvelle de quart-d’heure en quart-d’heure ; la vessie ne contenant plus qu’une ou deux cuillerées de li-
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quide, repousse l’injection que l’on veut y faire pénétrer pour pouvoir développer les instruments destinés à saisir la pierre ; le malade , comme nous avons eu l’occasion de le dire, fait des efforts involontaires et convulsifs jusqu’à ce que tout le liquide soit expulsé. Pendant cette contraction, la sonde, serrée par la poche urinaire, ne peut exécuter aucun mouvement , ou bien elle est chassée dans le canal de l’urètre. Cette réaction de la vessie paraît être sollicitée tantôt par l’injection, tantôt plus particulièrement par la présence des sondes ou des instruments lithotriteurs. Nous avons vu, chez d'autres malades , la vessie, au bout de quelques instants, fatiguée, pour ainsi dire, de ienergie qu’elle vient de déployer, devenir tout-àcoup plus souple, se relâcher pour ainsi dire, et n’opposer plus , bien qu’elle soit vide, autant de résistance au développement et à la manœuvre des instruments; quelquefois même il a été possible, malgré la fâcheuse réunion de ces deux circonstances (calcul volumineux et hypertrophie de la vessie avec raccornissement) de broyer le corps étranger et de procurer une guérison complète.
Nous administrons avec avanlagtrl’opium à la dose de six grains dans l’espace de huit à dix heures, moitié en pilules, moitié en îaveftients. Les narcotiques administrés à l’intérieur à doses élevées diminuent sensiblement l’irritabilité de la vessie , permettent d’injecter dans cette cavité une plus grande quantité de liquide, et donnent ainsi dans quelques cas la possibilité de saisir et de briser des pierres qui sans cela n’eussent pas pu l'être.
ET DES CALCULS DE LA VESSIE. a5<)
La paralysie de la vessie s’est encore souvent opposée âu broiement de la pierre, en rendant surtout la sortie des fragments très difficile, puisqu’il faut en quelque sorte amener successivement tous les détritus en dehors, la vessie ne faisant plus ses fonctions. Cette maladie est heureusement peu commune. La cause ordinaire de la paralysie de la vessie est la lésion de la moëlîe épinière , mais alors elle n’existe pas seule; et les membres inférieurs sont privés également de l’influence nerveuse, L'hémiplégie , toujours grave par l’importance de l’organe lésé, fréquemment accompagnée de l’œdème des jambes, est certainement une complication fâcheuse des calculs vésicaux, mais elle est également défavorable à la iilhotritie et à la taille , et je partage tout-à-fait l’opinion de notre confrère et ami M. Leroy, qui nous dit : quç si les conditions locales sont favorables, que si le calcul est petit et si la vessie n’est pas profondément altérée dans sa texture, la Iilhotritie, suivie de l’extraction artificielle des fragments et détritus doit encore être préférée à la taille, qui, par la tendance à l’infiltration du tissu cellulaire, offre moins de chances de guérison que dans les circonstances communes.
Le catarrhe de la vessie est un des accompagnements fréquents de la pierre, et pour l’ordinaire il n’en est que la conséquence. Dans le plus grand nombre de cas en effet , dès que la pierre est enlevée, i inflammation catarrhale disparaît.
Les degrés auxquels peut exister cette inflamalion sont très variables , comme on a pu le voir
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lans le chapitre spécial que nous avons consacré à cette affection. Chez un certain nombre de malades , les mucosités qui en sont le produit sont très peu abondantes; et, chez quelques autres, elles forment le quart, la moitié de la totalité de l’urine rendue. L’aspect de ces mucosités est également fort différent : tantôt elles ne produisent qu’un simple nuage; le plus souvent elles forment au fond du vase une masse visqueuse, filante, assez semblable au blanc d’œuf, mais plus tenace; parfois c’est un dépôt formé de flocons muqueux , concrétés ; d’au 1res fois enfin c’est un véritable pus que tient l’urine en suspension.
La nature des calculs exerce une grande influence sur la nature et le degré de l’inflammation catarrhale de la vessie : c’est une opinion assez généralement accréditée, non-seulement par les malades calculeux, mais même par MM. les médecins, que le degré de l’inflammation catarrhale de la vessie et la douleur qui l’accompagne , sont en raison du plus ou moins d’aspérités de la surfarce de la pierre ; il semble naturel au premier abord qu’il en soit ainsi , et pourtant l’observation contre le contraire. Les pierres formées par l’oxalate de chaux , ordinairement hérissées de mamelons, qui les font ressembler à une mûre, et leur ont fait donner le nom de calculs muraux, sont ceux dont le séjour dans la vessie produit en général le moins d’inflammation ; tandis que les pierres formées par le phosphate triple , dont la surface est lisse dans la plupart des cas, sont presque toujours accompagnées d’un catarrhe vé-
sical très intense , et d’une altération profonde de sa muqueuse.
Cependant la réunion du catarrhe de la vessie, de la rétention d’urine et de la pierre , ne sont pas un empêchement au broiement. Cette opération a fait souvent même disparaître à la fois les trois affections. Si cependant le catarrhe existe simultanément avec la rétention d’urine chez un malade très âgé, que les symptômes viennent à s’aggraver, et que la mort ne tarde pas à en être la suite, cette terminaison funeste peut aussi être l’effet d’une résorption purulente , ou encore être produite par le développement d’une néphrite , à laquelle donne lieu souvent la rétention d’urine prolongée; mais chez- ces malades on observe un état d’adynamie bien prononcé, un hoquet presque continuel et très fort, que rien ne peut calmer. Ce hoquet doit être pour tout praticien observateur un signe certain d’une prochaine et funeste terminaison des affections des organes urinaires et spécialement des reins.
Lors donc que le catarrhe de la vessie s’est déclaré , par suite de la présence de corps étrangers dans la vessie , l’introduction des instruments lithotriteurs , loin d’accroître l’inflammation de /a vessie et la sécrétion catarrhale , en fait diminuer souvent le dépôt après chaque séance de broiement, et disparaître complètement, avant même que le dernier fragment de pierre soit évacué. Disons aussi que ces faits sont rares , que souvent le catarrhe subsiste après l’expulsion complète de la pierre : c’est alors qu’il faut tenter d’en opérer
