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la guérison en employant les moyens nombreuxsur lesquels nous avons précédemment appelé l’attention. Les résineux à l’intérieur et en injection, unis à l’opium • le goudron , les capsules de térébentine ou de copahu , tels sont les médicaments qui bien souvent agissent avec efficacité. Les diurétiques à haute dose ont aussi fait disparaître des catarrhes vésicaux qui avaient résisté à l’emploi des résineux. Les bains de Barèges sulfureux et de vapeur produisent aussi de bons résultats, lorsque surtout on soupçonne qu’un vice dartreux ou rhumatismal entrelientces catharres chroniques. D’autres n’ont cédé qu’au temps et au changement de climat. La multiplicité des remèdes de toute espèce, qui ont été proposés par quantité d’auteurs, ne sont malheureusement qu’une fausse richesse, et la preuve la plus convaincante de leur peu d’efficacité dans certaines affections catarrhales , très anciennes.

Les fongus , l’ulcère, le cancer de la vessie , et les nombreusès variétés d’affection de la glande prostate sont autant de causes qui , séparément ou réunies, peuvent s’opposer à ce que bon puisse pratiquer, avec de bons résultats , l’opération du broiement de la pierre. Ils rendent plus difficile la découverte des corps étrangers ; ils diminuent les chances de guérison ; et cependant ils ne sont pas encore un empêchement absolu à la Üthotritie. C’est alors que le choix des instruments propres à briser la pierre devient d’une grande importance.

Nbus regardons * m ou comme deiavoiabie

l’engorgement de la glande prostate, si fréquent surtout chez les vieillards, maladie si méconnue de nos jours , que nous rencontrons souvent comme compagne obligée de toutes les affections de l’urètre et de la vessie : car il est rare qu’un rétrécissement un peu ancien du canal, que le séjour prononcé d'un calcul dans la vessie ne produise pas à la longue une tuméfaction plus ou moins considérable de ce corps glandulaire.

Les conditions dans lesquelles se trouve cet organe sont d’une très grande importance pour la pratique de la lithotritie. L’engorgement de la glande prostate met souvent obstacle à l’introduction de toutes espèces de sondes ou bougies, et à plus forte raison d’instruments métalliques durs et volumineux. C’est alors qu’il devient nécessaire de préparer le canal et le col de la vessie à recevoir les instruments lithotriteurs, en dilatant et en affaissant cette glande par le passage de sondes et bougies. Ce n’est qu’en déprimant graduellement cette glande que l’on parviendra à redresser insensiblement le canal.

Le dépresseur de la prostate, que nous devons au génie inventif de M. Leroy , n’est pas d’une utilité très marquée ; on arrive au même but avec des bougies droites ou courbes, où l’on peut, si on le désire, placer un mandrin ou fil de fer droit. Ln générai on a trop compliqué le procédé instrumental pour tout ce qui concerne le traitement des maladies de la vessie et de l’urètre ; chaque opérateur a voulu avoir sa méthode , son perfectionnement, sa modification particulière à

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un brise-pierre ou à un porte-caustique. On a cru servir la science , et on lui a nui considérablement en empêchant les médecins de la province d’essayer de mettre en pratique tel ou tel procédé opératoire ; effrayés qu’ils étaient des mille et une inutilités que les fabricants leur imposaient, comme indispensables dans le cours d’une opération, et des prix exorbitants où montent toutes ces prétendues découvertes. Mon but a été de simplifier, d’élaguer de l’arsenal du chirurgien toutes les superfluités, dont régulièrement chaque semaine les séances académiques nous annoncent la découverte. Pour mon compte j’ai constamment voulu être au courant de toutes ces innovations ; bonnes ou mauvaises, je me les suis procurées; je les ai fait confectionner souvent sous les yeux de leurs auteurs , et par leurs propres ouvriers ; c’est à regret que je le dis, les deux tiers de ces inventions, enfantées péniblement, ne valent pas l’honneur d’être nommées.Viendra le moment où, en imitant quelques-uns de nos prédécesseurs , dont nous déplorons la perte , nous nous attacherons moins à innover et compliquer notre arsenal chirurgical qu’à chercher à le rendre simple, solide et facile à manier. Ce n'est qu’alors que les méthodes opératoires seront plus répandues , que le monopole n’en restera pas entre quelques mains , très habiles d’ailleurs : mais l’humanité et l’art ne pouront que gagner an vœu que je forme , et dont je désire vivement voir la réalisation avant peu.

En parlant des causes diverses qui peuvent s’opposer à l’opération de la lilhotritie, et des quel-

ques accidents qui peuvent aussi survenir à la suite, je ne dois pas omettre la liberté entière du canal de l’urètre. Le lecteur sentira combien il est indispensable pour cette opération que les instruments pénètrent avec facilité , et que les débris de la pierre trouvent aussi une issue libre.

J'ai rencontré déjà maintes fois chez des malades des hernies scrotales volumineuses, des hydrocèles anciennes , des tumeurs de différentes nature, surtout des hémorrhoïdes du rectum, qui apportaient des changements notables dans la direction du canal de l’urètre , au point de rendre très difficile l’introduction de la moindre bougie. J’ai déjà dit plus haut que la tuméfaction seule de la glande prostate, si fréquente d’ailleurs chez ceux qui sont affectés de la pierre ou de rétrécissements de l’urètre , était bien souvent une des causes qui s’opposaient à la réussite de la nouvelle opération. - , -#

Lorsque le canal est étroit naturellement ou rétréci par quelques-unes des causes que nous avons énumérées au chapitre qui traite spécialement des obstructions de l’urètre , on voit de suite la difficulté que doivent éprouver les fragments des calculs à se frayer un passage au-dehors.

Lès rétrécissements de l'urètre sont tellement communs , que pour mon compte j’ai eu à traiter plus de trois mille personnes qui en étaient atteintes , et que maintes fois, sur quantité d’individus , ces rétrécissements existaient en même temps que des calculs, soit dans la vessie, soit dans le canal de l’urètre, ou bien encore enclavés

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dans la prostate. En général nous pouvons assurer que les rétrécissements ont été la cause déterminante de la formation de ces concrétions, par la difficulté qu’ils apportent à l’émission de l’urine.

S’il arrive que des graviers descendent des reins, et qu’ils soient d’un petit volume, ils franchiront facilement le col de la vessie et le canal ; mais si ce conduit est rétréci dans un point, si l’urine sort par un filet mince , et sans aucune force d’impulsion , le gravier ne sera point expulsé , et ne tardera pas à devenir une véritable pierre. On voit que les obstructions de l’urètre, les engorgements de la glande peuvent encore d’une autre manière devenir cause de calculs : lorsqu’ils sont très forts et que l’urine sort avec une grande difficulté , il est rare que les contractions des muscles qui entourent la vessie se soutiennent assez longtemps pour que l’évacuation du liquide urinaire soit complète. La pShion restante s’altère , se corrompt ; elle irrite la vessie , la sécrétion des mucosités augmente, l’ammoniaque se développe dans le dépôt qu’elles forment, et de sa combinaison avec les acides uriques et phosphatiques de 1’ urine résulte la formation d’un et même de

plusieurs calculs.

II est donc indispensable, avant d’entrepreiîdre une opération de lithotritie, de rendre au canal de l’urètre son diamètre naturel, autant, on voit, pour donner passage aux instruments que pour fournir une issue aux détritus et fragments des calculs et aux urines par la suite.

C’est en plaçant dans le canal, une heure chaque

jour, deux bougies en gomme élastique , courbes ou affilées, et à bout olivaire, que nous obtenons cette dilatation , en augmentant le calibre d’un quart de ligne de trois en trois jours, et les faisant succéder l’une à l’autre; on arrive presque aussi vite par cette distension temporaire que par la dilatation à l’aide des sondes à demeure, qui entraîne parfois avec elle des accidents , et augmente le catarrhe vésical, ainsi que l’irritabilité de la vessie, qui accompagnent presque toujours la présence de la pierre dans ce viscère.

Les bougies introduites de cette manière chaque jour une demie heure , une heure seulement, sans être d’un volume excessif , ont pour bon résultat , au bout de dix à douze jours, de bien préparer l’urètre à recevoir les instruments de lithotritie; elles émoussent parfois chez certains malades nerveux et sensibles, qui sont si fréquemment sujets a la syncope ou a un accès de lièvre; presque aussitôt après ces premières tentatives de dilatation, cet effet cesse au bout de quelques jours, et ils n’éprouvent plus ni la même crainte ni les mêmes sensations de douleur.

Il peut arriver encore que la membrane de la vessie soit fongueuse , saignante, qu’il existe des varices au pourtour du col de la vessie ; le moindre contact alors de la sonde suffit pour provoquer un écoulement sanguin. Cette circonstance, bien que défa vovable, ne nous empêche pas de pratiquer la lithotritie; cette disposition à saigner, que je retrouve dans l’urètre de quantité de malades atteintsd e re t récisse m enis, rîimi r. u e pour 1 o rdin a i re

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à mesure que l'opération avance, et souvent je la vois disparaître à la seconde ou troisième introduction des bougies ou du brise-pierre*

I^es spasmes de l’urètre et de la vessie peuvent encore jusqu’à un certain point s’opposer parfois à la lithotritie, mais je dois dire qu’ils ne sont pas des obstacles insurmontables. Dans l’état actuel de cette opération , ce qu’il y a encore de plus difficile, c’est de pouvoir dire : Ici le broiement doit et peut être appliqué , là il ne convient pas , la taille lui est pi'éjerable .

J’ai omis à dessein de grossir ce volume en parlant de J*a taille, en faisant en quelque sorte un parallèle entre cette opération sanglante et la Iithotritie j ce parallèle a été déjà fait par un homme consciencieux et habile , de l’amitié duquel nous nous honorons ; M. Blandin , chef des travaux anatomiques et chirurgien de l’Hôtel- Dieu, a cherché à établir, dans une thèse de concours sur ce sujet, les cas dans lesquels la lithotomie ou la lithotritie conviennent plus spécialement ; et tout en faisant sentir avec cette réserve et cette modestie qui le caractérisent combien il était difficile, dans l’état actuel de la science, de porter un jugement positif d’après les données fournies par l’expérience à la détermination des cas qui conviennent à l’une ou à l’autre de ces deux méthodes opératoires, cependant il a cru pouvoir assurer, et nous partagonsson avis à cet égard, i° que la taille doit être préférée à la lithotritie chez les enfants qui n’ont pas encore atteint quinze à seize ans ; â° Que chez les adultes des considérations di-

verses doivent faire préférer tantôt la taille et tantôt la litholritie ; que si chez un adulte il n’existe qu’un ou deux calculs peu volumineux , libres dans la vessie, si les organes des voies urinaires ne sont point altérés , la lithotritie doit être préférée; 3° que chez les vieillards la lithotritie paraît aussi offrir plus de chances que l’opération de la taille, toutes choses égales d’ailleurs; 4° que chez les sujets affaiblis par de longs travaux de cabinet, nerveux et habitués à de profondes méditations, la lithotritie l’emporte encore sur la taille; 5° mais que la lithotritie doit céder le pas à la taille, toutes les fois que les voies urinaires ont subi de profondes altérations , surtout lorsque celles-ci siègent du côté des reins ; 6° lorsque les pierres sont multiples ou volumineuses, alors tous les cas sont bons pour la taille. Là où la lithotritie cesse de rendre des services , la taille pourra encore être d’un utile secours, même alors que l’état du malade aurait été aggravé par des tentatives réitérées de broiement sans résultat.

La lithotritie marche aujourd’hui d’un élan rapide vers la perfection ; depuis quelques années, elle a presque complètement changé de face, parcequ’on a senti, comme nous, qu’elle devait devenir plus simple, d’une application plus générale et plus facile; aussi depuis quelques années lesrésultats en sont-ils beaucoup plus satisfaisants. Les opérateurs ont acquis cette expérience de la main , qui est si utile dans toutes les opérations , et nous conclurons enfin que la lithotritie avec son

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nouveau brise-pierre en une heureuse conquête de la chirurgie, qu'elle doit marcher à la fois la rivale et la sœur de la lithotomie, et que toutes deux doivent se prêter désormais un mutuel secours.

OBSERVATIONS