VINGT- HUITIÈME OBSERVATION

Cinquante-huit ans. — Difficulté à uriner depuis cinq ou six ans, aucune espèce d’écoulements ni de maladies vénériennes dans la jeunesse et dans l'âge adulte, engorgement de la glande prostate, un calcul dans la vessie formé en partie d’acide urique, égalant le volume d’une petite noix, et donnant treize lignes au régulateur du brise-pierre , quatre séances de lithotritie ; guérison en six semaines.

M.D... de Lyon, d’une constitution assez forte, n’ayant jamais été gravement malade, et ayant d’ailleurs constamment mené une vie trèscégulière, ressentait depuis quelques années des difficultés à uriner ; le jet de ses urines se faisait attendre chaque fois qu’un besoin pressant d’émission arrivait. Il avait été, jeune, sujet à la gravelle ; il remarquait aussi, au fond du vase, à la suite de quelques courses ou voyages fatigants , ou bien encore d’un repas un peu copieux, un sable rouge, fin , qui s’attachait aux parois du vase.

Un an environ avant de venir me consulter, ce malade ressentait au bout de la verge et à l’extrémité du gland des sensations d’ardeur ou de cuisson, douleurs qui le forçaient d’y porter involontairement la main , dans l’espérance de les apaiser

OBSEIIT ÀTIONS .

en pressant le gland dans ses doigts; il existait aussi un peu de mucosités dans le liquide rendu, mais cependant sans apparence de catarrhe vésical prononcé.

Le io juillet 1837, je vis M. D..,. pour la première fois ; je le sondai avec un peu de difficulté, l’engorgement de la glande prostate augmentait la courbure de l’urètre à l’entrée de la vessie; je reconnus de suite la présence d’un calcul. J’injectai de l’eau tiède dans le viscère, pour bien m’assurer de sa grosseur et si ce calcul était solitaire; j’obtins cette conviction par l’usage de ma sonde à chapelet. A quelques jours de là je renouvelai cette injection, et je cherchai à introduire mon petit brise-pierre ; j’éprouvai quelques difficultés à franchir la prostate; ne voulant pas prolonger les souffrances du malade, je le retirai sans faire de grands efforts, et ne fis aucune tentative de broiement avant que la dilatation par les bougies courbes n’eût déprimé cet organe tuméfié qui aurait pu gêner les mouvements de l’instrument et nuire à la bonne réussite de mon opération.

Le 22, le malade était bien , les bougies passaient facilement sans produire beaucoup d’irritation , la vessie supportait sans aucune contraction le liquide que j’ÿ injectais. Je crus que le moment était venu de débarrasser avec précaution M. D... de son calcul .

Cette fois, point de difficulté à introduire le brise-pierre; la pierre vient, pour ainsi dire, se placer dans le mors de l’instrument dès qu’il est ouvert; elle indiquait de treize à quatorze lignes

sur l'échelle graduée. 1.0 malade

ne paraît pas

OBSERVATIONS. 3^5

souffrir de toutes ces tentatives; il n’est nullement effrayé de ces petits coups de marteau réitérés que je donne sur la tête de mon instrument pour écraser la pierre; elle éclate facilement. Nous reprenons successivement plusieurs fragments; je suis forcé pour les saisir de retourner un peu l’instrument vers le bas-fond de la vessie ; le malade souffre et se plaint de ces recherches; quelques contractions vésicales surviennent et nous indiquent que cette première séance est assez prolongée : elle fut de dix minutes au moins; je retire avec précaution le brise-pierre, j’amène dans ses mors du détritus légèrement teint de sang. La sortie de l’instrument parut plus douloureuse au malade que

Tentrée. M. D est placé dans le bain, il rend

des fragments en assez grand nombre; plusieurs s’arrêtent dans le canal, la curette facilite leur sortie , car ils n’étaient arrêtés qu’à la fos*se naviculaire.

Le 29, nouvelle séance de broiement, qui lut plus facile que la première. Cinq à six fragments assez volumineux furent broyés successivement, et les débris lancés au-dehors avec l’eau del’injection; à peine le lithotriteur fut-il retiré. Le malade fut de suite mis au bain ; il but abondamment et rendit encore quelques détritus dans la soirée; un demi-lavement calmant fut administré, un cataplasme appliqué sur le bas-ventre pour combattre quelques spasmes vésicaux qui se développèrent encore à cette séance.

Le 4 septembre, troisième séance, même résultat que la précédente. J avais eu la précaution de

OBSERVA] lOKS.

iaire prendre, la veille, un grain d’opiumaumalade., pour prévenir les contractions delà vessie; aucun accident de ce genre n’eut lieu; nouveaux détritus et fragments pulvérisés à l’aide du charrieur qui ramène au - dehors des détritus; le calme dont jouissait le malade nous permit de réintroduire plusieurs fois cet instrument représenté planche 2, sous le n° 7, que parfois nous employons de préférence au brise-pierre , pour pouvoir réduire en poussière, plus facilement des petits fragments que le lithotriteur n’aurait pu saisir.

La quatrième séance, qui eut lieu le 9, ne fut plus en quelque sorte qu’une exploration de la vessie; car nous ne rencontrâmes que très peu de chose. Quelques jours après, nous sondâmes encore ce malade, une exploration eut lieu, et n’ayant rien rencontré, l’état de M. D... étant satisfaisant, nous en conclûmes qu’il était tout-àfait débarrassé de sa pierre. Nous avons tracé à ce malade une ligne de conduite, et indiqué les règles de l’hygiène auxquelles il devra se soumettre s’il veut éviter le retour de pareille affection.

Remarque.

M. D... me disait avoir fait souvent usage des eaux minérales, qui passent pour dissoudre, ou agir du moins d’une manière efficace sur les calculs formés en partie par l’acide urique. Il s’était rendu plusieurs saisons de suite à Contrexevilie ou à Vichy; il avait fait abondamment usage de

OBSERVATIONS. 377

ces eaux, et du bi-carbonate de soude ajouté à des boissons diurétiques ; et cependant toutes ces précautions n’ont point empêché la formation d une pierre entièrement d’acide urique. Il existait sans aucun doute chez M. D... une diathèse calculeuse bien prononcée.

Je lyi ai recommandé , de préférence aux eaux minérales , des bains de sous-carbonate de potasse, qui agissent d’une manière très efficace par saturation. J’ai proscrit de son régime alimentaire la bonne chère, les viandes fortes, les vins alcooliques et l’oseille, qu’il aimait beaucoup, et dont, me disait-il , il avait constamment fait un grand usage pour combattre une constipation assez opiniâtre , dont il était atteint. Peut-être cette habitude et ce choix de prédilection n’ont-ils pas été étrangers à l’affection de M. D Son calcul était entière-

ment d’acide urique.

On voit encore, d’après cette observation, combien les affections de la glande prostate sont fréquentes, non-seulement chez ceux qui depuis longtemps sont affligés âe rétrécissement de l’urètre, mais encore chez les calculeux. Dans ce cas, l’opération du broiement devient plus difficile , plus douloureuse aussi pour le malade ; la tuméfaction de cette glande élève le col de la vessie, augmente la profondeur du bas-fond de ce viscère > en sorte qu’il est difficile parfois d’aller saisir le calcul; dans ce cas, on est obligé de relever fortement le bassin, ou bien de faire exécuter une demirotation au brise-pierre , de manière à porter en bas l’extrémité des mors de l’instrument, pour

OBSERVATIONS

aller, pour ainsi dire, déloger les calculs. Il nous a paru utile de faire cette remarque, qui sera utile aux jeunes praticiens qui tenteront l’opération du broiement dans de pareilles et fâcheuses conditions.

VINGT-NEUVIÈME OBSERVAT U) N.

Quarante-neuf ans. — Deux gonorrhées, la première ayant persisté pendant très longtemps, la dernière n’ayant disparu qu’avec des injections astringentes, difficulté à uriner dès l’âge de trente ans, rétention d’urine complète, traitement par les bougies et les sondes gardées pendant toute la nuit, catarrhe vésical, calcul volumineux, ayant vingt lignes de diamètre, dilatation graduée de l’urètre opération du broiement en douze séances; guérison par notre méthode, dans trois mois de traitement. Remarque.

M. L... de M..., de Naples, habitant Paris depuis plus de vingt années, eut successivement dans sa jeunesse deux écoulements ; le dernier ne disparut qu’avec beaucoup de difficulté, il le garda très longtemps, et ce ne fut qu’à l’aide des injections astringentes les plus fortes qu’il parvint à le tarir; et encore reparaissait-il dp loin en loin , à la suite de quelques excès, particulièrement de ceux du coït. Depuis ces injections, M. de M... s’était bien aperçu que le jet de ses urines était: très fin et délié; il éprouvait parfois de légères rétentions d’urine , dont il se debarrassait par l’usage des bains chauds, des lavements et de l’observation sévère des règles de l’hygiène.

A une époque où le paroxisme de la rétention d’urine fut complet, il consulta plusieurs praticiens, entre autres le célèbre Dupuytren , qui conseilla et fit subir lui-même au malade un

OBSERVATIONS

traitement par la dilatation ; au bout de trois mois d’introduction journalière de bougies gardées pendant la nuit, il urina beaucoup plus facilement. Ce traitement, qui fut pénible, douloureux et long , fut traversé par une orchite qui força le praticien dont je viens de parler d’interrompre ces introductions. Pissant à peu près, le malade ne recourut plus aux bougies ni aux sondes qui cependant lui furent recommandées ; il n’y avait pas dix-huit mois qu’il ne passait rien dans son canal, que ce conduit était de nouveau rétréci ; il essaya bien alors de reprendre les bougies, mais ses tentatives furent inutiles ; elles refusèrent même de s’engager sur l’obstacle qui existait à cinq pouces environ, il resta encore quelque temps dans cet état, qui tout naturellement s’aggrava; un calarrhe de la vessie survint, l’émission des urines devint de plus en plus lente. Le docteur P..., qui fut consulté en 1827, arriva à la vessie avec beaucoup de difficulté, ne constata point la présence de la pierre, et attribua l’affection catarrheuse â la maladie principale, le rétrécissement du canal ; il proposa de nouveau au malade la cautérisation et la dilatation. Le malade ayant été passer quelques mois dans son pays, ne persista point à se débarrasser de sa maladie.

En 1 834, plusieurs rétentions d’urine complètes survinrent; on essaya de sonder, mais inutilement ; le cathétérisme évacuatif , pratiqué cependant par une main habile, fit éprouver beaucoup de douleurs au malade, et perdre une grande quantité de sang. A l’aide de beaucoup de soins,

les urines recoulèrent cependant un peu. L’attention du dernier praticien qui donna ses soins à M. de M..., se fixa spécialement sur l’état de la vessie ; il ne reconnut pas la présence de la pierre ; il y a même à penser qu’à cette époque il n’existait pas de calcul, ou qu’il était peu volumineux , et que celui dont nous l’avons si heureusement débarrassé n’a été que de formation secondaire, et provenait uniquement de l'accumulation des matières catarrheuses et mucosités renfermées dans le réservoir de l’urine, par suite des efforts que ce malade faisait pour vider sa vessie, évacuation qui n’avait plus lieu, depuis bien longtemps, que par regorgement.

Lorsque M. L... de M... vint me consulter, au mois de juin 1837, je reconnus de suite le rétrécissement qui existait à la courbure du canal. La vessie était distendue, le périnée était tuméfié, le bas-ventre dur et douloureux au toucher, l’anxiété de ce malade extrême. Je proposai la dilatation graduée ; mais ce malade , tout en acceptant mes offres , me répondit qu’il ne voyait pas comment je pourrais arriver à la vessie. Plusieurs tentatives, il est vrai , furent sans résultat ; la vie de ce malade était en danger. Après bien des efforts, qui toutefois ne purent en rien aggraver la fâcheuse position de ce malade , je fus assez heureux pour pénétrer avec une bougie capillaire, je la laissai en place quelques minutes ; il urina par un jet très fin un quart de verre de liquide épais et bourbeux; je remis encore, avec le même bonheur, une petite bougie ; le lendemain , une sonde n( 1

OBSERVATIONS

parvint pareillement, et fit évacuer à ce malade une grande quantité d’urine; tien n’égalait son contentement. Quinze jours après, nos bougies olivaires n09 5 et 6 arrivaient complètement jusqu’à la vessie; les urines se faisaient bien attendre un peu, mais elles finissaient toujours par vider le réservoir.

M. L... de M... , se plaignait assez souvent de cuissons et douleurs au bout de la verge; il se tiraillait le prépuce depuis bien* longtemps à chaque nouveau besoin de l’émission de l’urine; ce symptôme appela mon attention sur la vessie, et je ne doutais plus qu’il n’existât une complication à sa position déjà assez critique. Je lui fis part de mes craintes; mais ce malade repoussait toute idée de pierre, tous les médecins qui successivement lui avaient donné des soins, et qui avaient pu arriver à la vessie, n’ayant jamais rencontré de calculs.

J’explorai donc attentivement ce viscère , à l’aide d’une petite sonde à courbure très peu prononcée, et je sentis, à Tinstant où elle franchissait le col de la vessie , un corps étranger que plus tard je jugeai volumineux à la difficulté que j’éprouvais à faire mouvoir librement ma sonde. Le choc de l’instrument métallique était obscur.

On concevra difficilement que trois praticiens de mérite, qui à diverses reprises, sont arrivés à la vessie, eussent méconnu l’existence de ce corps étranger , devenu volumineux aujourd’hui , si cette pierre n’avait pas été le produit de ces amas continuels de mucosités catarrheuses qui, si sou-

OBSERVATIONS

vent, forment rapidement des concrétions urinaires.

J’ignorais si l’on pourrait admettre ce malade au bénéfice de la litbotritie. Je lui fis part de mes craintes à cet égard , l’engageant toutefois à continuer la dilatation de son canal, jusqu’à ce que le moment fût venu de prendre un parti.

Les bougies olivaires et la dilatation par notre méthode eurent les meilleurs résultats. Il urinait avec bien plus de facilité. Le 2*juillet, je proposai une nouvelle exploration , avec la sonde dite à chapelet, pour bien m’assurer si ce calcul était solitaire ; une injection fut faite; la vessie ne put recevoir que trois onces de liquide tiède; je substituai à la sonde mon brise-pierre ; auboutde quelques.secondes, le calcul fut saisi avec facilité; je serais même arrivé plus tôt à ce résul tat si j’avais tout d’abord donné plus d’étendue aux mors de l’instrument; car la pierre était volumineuse; elle donnait au régulateur un écartement de plus de vingt lignes. L’écrasement s’en opéra avec assez de facilité, soit par quelques coups de marteau répétés , soit à l’aide de la main. Plusieurs fois je saisis des fragments, qui successivement éclatèrent; cette séance dura sept ou huit minutes environ ; elle n’eut pas pour effet de fatiguer considérablement M. de M... ; j’en fus surpris. La sortie de l’instrument fut un peu pénible et douloureuse pour lui , car il y avait entre les mors du brise-pierre une quantité très grande de mucus et de phosphate qui empêchait la réunion de ces branches et sa complète fermeture. Je le retirai avec lenteur; il ne

OBSERVATIONS

sortit que peu de fragments ou de détritus ; du moins, ce qui fut expulsé ne me parut pas en rapport avec le travail de destruction que j’avais opéré. Je dois dire que je ne lis, après la sortie de l’instrument, aucune injection nouvelle, et que je n’eus point recours à la sonde évacuatrice qui , assez forte, ne serait entrée qu’avec peine dans ce - canal étroit et contracté depuis si longtemps.

Quelques jours après, une seconde séance eut lieu ; cette fois-ci, je ramenai au-dehors beaucoup de morceaux et surtout des détritus en quantité. J’introduisis successivement plusieurs fois le brisepierre, et chaque fois je ramenai les fragments que j’écrasais en bouillie épaisse et pâteuse.. J’avais , sur ces entrefaites, fait confectionner par Samson, ouvrier intelligent et habile, une sonde évacuatrice moins forte que celles que l’on emploie à cet effet , portant cependant à son extrémité des*yeux très larges et très ouverts, parfaitement placés vis-à-vis l’un de l’autre 3 je pus alors injecter dans la vessie, à plusieurs reprises, de l’eau tiède, et favoriser par ces irrigations la sortie de nouveaux détritus.

E11 deux mois et demi , j’ai pratiqué successivement de dix à douze séances de broiement chez ce malade , dont la patience et le courage étaient bien dignes des résultats heureux que nous avons obtenus. Le catarrhe de la vessie a considérablement diminué • il n’éprouve plus ces souffrances et les douleurs générales ressenties dans toutes les voies urinaires. M. de M..., qui était, obligé de vider sa vessie de demi-heure en demi-

OBSERVATIONS

heure , peut aujourd’hui les garder jusqu’à trois et quatre heures. L’exploration attentive delà vessie ne fait plus rien rencontrer. Le canal est bien mieux calibré depuis qu’il a reçu des introductions si fréquentes du brise-pierre et des sondes évacuatrices en argent. Si ce malade a quelque chose à désirer, ce serait plus de force dans le jet des urines. Mais la vessie se vide entièrement, l’émission du liquide urinaire n’est plus précédée ni suivie de vives douleurs comme elle l’était auparavant. Après une affection aussi douloureuse qu’ancienne et compliquée , dont M. de M... ni moi, rie pouvions prévoir l’issue aussi favorable, on ne peut que s’applaudir d’une aussi heureuse terminaison ; avec quelques précautions, des soins et l’observation des règles de l’hygiène, ce malade peut prolonger encore longtemps sa carrière , exempt de toute infirmité relative aux organes génito-urinaires.

Remarque.

On voit, par cette curieuse observation, que bien souvent les calculs ne se forment qu’après de très anciens rétrécissements négligés , des difficultés habituelles d’uriner, et que ceux qui gardent plusieurs années des obstructions du canal peuvent craindre d’être, non-seulement atteints un jour de catarrhe vésical, mais encore de la pierre, qui vient ajouter à la position déjà si critique de ceux qui sont pris à la fois par l’urètre et par la vessie.

OBSERVATIONS