DESCRIPTION DE LÀ MALADIE

SECTION PREMIÈRE

De l'Urètre.

On ne peut se livrer avec fruit à l'étude et au traitement des maladies de l'urètre, sans connaître la forme et la structure de ce canal; j'établirai donc à cet égard quelques considérations préliminaires indispensables; mais je m'abstiendrai d'entrer dans des détails anatomiques qui doivent être connus de mes lecteurs, et qu'il est inutile de représenter ici.

L'urètre est le canal excréteur de l'urine et du sperme; il s'étend du col de la vessie à l'ouverture du gland. Les anatomistes le divisent en trois portions : la plus voisine de la vessie

4o TRAITÉ^

a reçu le nom de prostatique; elle a douze û quinze lignes de longueur : sa direction est oblique de haut en Jjas et d'arrière en avant ; ses parois sont minces, mais la glande prostate les embrasse exactement, et leur forme une enveloppe épaisse et solide. On remarque à la partie inférieure de la cavité de cette portion de l'urètre , uue saillie oblongue , connue sous le nom de veru montanum, sur laquelle s'ouvrent, en avant et sur les côtés, les conduits éjaculateurs , et en arrière les canaux excréteurs de la glande prostate.

La seconde portion de l'urètre a reçu le nom de membraneuse; elle suit également une direction oblique de haut en bas et d'arrière en avant ; elle a neuf à douze lignes «de longueur ; ses parois sont peu épaisses et formées de deux nftem-' branes : l'une interne, mince, souple, rosée,» présente tous' les caractères 'des membranes muqueuses ; l'autre , externe , est plus résisrtan te , laitiineuse, blanchâtre et extensible. La portion membraneuse de l'urètre correspond , en bas et en arrière, au rectum, auquel elle est unie par un tissu graisseux abondant , en haut et en avant , à la partie inférieure de la sym~ phise du pubis. Le reste de l'urètre est formé par une Seule portion nommée spongieuse ; c'est une des parties constitutives du pénis; elle a

DES RÉTENTIONS d'uRINÈ. 4*

de six h sept pouces de longueur ; sa face externe est. logée supérieurement dans le sillon que présentent les corps caverneux; elle est recou verte intérieurement par la peau. Celte portion de l'urètre commence par un renflement obloug, pyriforme, nommé bulbe, et se termine par un autre renflement qui constitue le gland.

Depuis -le bulbe jusqu'au gland, l'urètre présente une cavité uniforme et cylindrique ; cette cavité s'élargit dans l'intérieur du gland pour former \a fosse naviculaire ; après quoi, le canal se rétrécit beaucoup, et se termine au sommet du gland par une ouverture oblongue, La portion spongieuse de l'urètre est formée de deux membranes : l'externe, épaisse, spongieuse, est connue sous le nom de corps spongieux; l'autre, mince, ténue, délicate, est une membrane muqueuse, sur la surface interne de laquelle s'ouvrent une infinité de follicules qui y versent un liquide lubrifiant.

L'étendue de l'urètre n'est pas la même chez tops les sujets*,' et les auteurs qui ont écrit sur l'anatomie sont loin de présenter des rapports uniformes à cet égard. On trouve, en général, dans leurs ouvrages , que l'urètre a dix à douze pouces de longueur : c'est une erreur, il a rarement plus de neuf- pouces, et très souvent

moins. M. Wbately, voulant s'assurer de ce fait, a mesuré l'urètre sur quarante-huit sujets, qu'il divise en trois classes : en ceux de haute , ceux de moyenne et ceux de petite taille. Voici le résultat de ses recherches :

Sujets de haut* taille. Longueur de l'urèue.

Sur 1 9 pouces 6 ligues.

Sujets de moyenne taille. Longueur.de l'urètre.

Sur 3 g pouces.

1 » 8 9 lignes.

Sujets de petite taille. ' Longueur de l' urètre.

Sur i v . 8 pouces 9 lignes.

— M il ■ | |

(1) An improved Method of treating structures in ilie urethra; bjr Thomas Whately* Londres, 181 6, m-§., p. 68.

DES RÉTENTIONS D'tJRITTE. 4^

Ainsi ces recherches prouvent que l'urètre a , terme moyen, de huit à neuf pouces.

Ce. canal n'est p^s également large dans tous ses points : M. Everard-Home a fait des recherches satisfaisantes à cet égard ; U a injecté dans l'urètre de la cire fondue, et quand elle a été refroidie, il Ta dégagée des chairs; de la sorte, il s'est prociiré une empreinte exacte du canal. Il a mesuré cette empreinte avec un compas d'épaisseur, et a obtenu les résultats suivans. Ces recherches ont été faites sur le cadavre d'un homme âgé de soixante-dix à quatre-vingts ans , çt sur un de trente ans.

Sujet de 80 an». de 3o vu.

A la distance de neuf lignes du méat urinaire 5 lignes. 4 £ lignes.

A quatre pouces trois lignes 4 • •••'• 4

A six pouces et demi, au bulbe ... 7 7 £

A sept pouces , au commencement de la portion membraneuse 4 a £ (0

A sept pouces neuf lignes , près de la prostate. ....... w. 5 4

A huit pouces, au commencement de la portion prostatique 4 3 \-

A huit pouces trois lignes , au centre de la portion prostatique 6 5 £

A huit pouces et demi , au col de la ▼essie. 5 44 ( a )

(1) Il existait un rétrécissement sur ce point.

(a) Practical Observations on the treatment ofstrio*

44 ' ÏRA.ITÉ

Il résulte de ces recherches que l'orifice de l'urètre, qui a de deux lignes et demie à trois lignes de diamètre, est d'une ligne au moins plus étroit. que le reste du canal, qui, dans la plus grande partie de son étendue, a quatre lignes de diamètre. Ce fait est important à connaître, car nous n'obtiendrons une cure parfaite des rétrécissemens de l'urètre, qu'en rendant à ce canal son calibre naturel. Or, si nous comparons le diamètre des bougies ou des sondes à celui du canal, nous voyous qu'on n'est jamais arrivé à ce résultat, caries sondes les plus grosses, n° 12 f n'ont que, trois lignes de diamètre.

SECTION IL

Des causes , du développement et des symptômes des rétrécissemens de l'urètre.

L'expulsion des urines hors de la vessie est empêchée ou rendue difficile par deux causes^ principales ; par l'abolition dç la faculté expultrice du réservoir qui les contient, ou par l'oblitération plus ou moins complète du canal qui doit leur livrer passage. L'oblitération existe quelquefois au col de la vessie ; elle est alors

turès in the ureihra , bjEv. Home ; the ihîrd. edit. Iiv-8. 1. 1, p. 34; Londres, i8o5«

causée par une tumeur fougueuse développée sur ce point, ou par l'eu g orge ni eut de la prostate, ou par des vaisseaux variqueux, etc. D'au* tres fois cette oblitération est produite par uu calcul retenu dans l'urètre; mais dans la très grande majorité des cas, dans les neuf dixièmes, elle est due au rétrécissement d'un ou de plu* sieurs poiats de ce canal. -

Les réirécissemens de l'urètre sont toujours le résultat de l'inflammation; et comme la bien*» norrhagie est 1 inflammation la plus fréquente et la plus intense de l'urètre, c'est elle aussi qui , le plus ordinairement , donne naissance aux retréeissetneus de ce canal. En effet, si l'oo interroge avec soin les individus affectés de cette dernière maladie, on apprend qu'ik ont eu une ou plusieurs gouorrhées; que celle qui a précédé le rétrécissement s'est prolongée indéfinirent; qu'elle s'est renouvelé* plus ou moins fréquemment; et si on les met sur la voie , ils tiennent tous, à très peu de chose près , le langage suivant;

u On a eu beaucoup de peine à arrêter l'écoulemeut de ma dernière gonorrbée, quoiqu'il fût très faible; mon linge était habituellement recouvert de petites taches verdâtres; j'avais des pesanteurs près de l'anus et des démangeaisons le long du canal; ces symptômes s'exaspéraient

46 tRAfnê

à l'occasion du moindre excès, soit dans le ré-* gime, soit dans les plaisirs de l'amour ; ces der* niers surtout rappelaient l'écoulement, et quelquefois même avec une abondance telle, que je pensais avoir contracté une nouvelle gonorrhée; quelquefois tous les accidens disparaissaient; je me croyais guéri; mais cela était de peu de durée. Je ressentais aussi de légères cuissons* en rendant mes urines; le jet devint moins volumineux , moins régulier.... »

Si Ton introduit une bougie dans l'urètre d'un homme qui éprouve ces accidens, on trouve le canal extrêmement sensible dans toute son éten* due, mais notamment dans un point particulier: lorsque l'instrument touche ce point, le malade accuse une douleur vive; il dit qu'on le pique , et il arrête machinalement la main .de lopérateup. Si ce dernier continue ses tentatives, la douleur augmente, la bougie rencontre une légère résistance, et pour peu qu'elle soit volumineuse , elle se trouve serrée dans le lien où la sensibilité morbide existe. Lorsqu'on retire la bougie , elle est chargée de mucus , souvent de sang , dont une petite quantité s'écoule aussi par le méat urinai re. Le point si douloureux dont nous venons de parler est le siège d'une inflammation chronique, d'un rétrécissement commençant.

DBS RÉTENTIONS d'uRINE. 47

Dans cet état de choses, l'inflammation n'a point encore endurci la partie du canal qu'elle affecte, et la dilatation en est facile; c'est ce qoâ a porté quelques chirurgiens anglais , et notamment Charles Bell, à nommer ces coarctations naissantes, dilatable strictures.

Le malade peut rester dans cet état pendant un plus ou moins long espace de temps, s'inquiéta nt peu de sa position, et ne prévoyant nullement les souffrances qui l'attendent. S'il consulte , c'est pour une exaspération de l'écoulement qui lui fait craindre d'avoir encore la gonorrhée, ou d'en avoir gagné une nouvelle; ou bien c'est pour un engorgement de l'un ou l'autre testicule, auquel l'inflammation, dont l'urètre est le siège , se propage par les vésicules séminales et les canaux déférens. Heureux le malade qui, demandant avis en pareil cas, s'adresse a un médecin versé dans la connaissance des lésions de l'urètre, et non à un de ces hommes qui ne connaissent que deux choses en fait de maladies des organes sexuels, la vérole et le mercure !

On explique d'une manière satisfaisante comment une inflammation prolongée produit le rétrécissement de l'urètre. D'abord toute inflammation qui passe de l'état aigu à l'état chronique, diminue d'étendue, et semble se fixer

Bigitizedby LjOCH

sur un point particulièrement propre à son existence; c'est cfe qui arrive dans le cas qui nous occupe : le point si sensible est celui que cette inflammation affecte. Or, l'inflammation change la nature 4e nos. parties, augmente leur sensibilité, leur volujne, donne naissance 4 des endurcissemens, à des indurations, à des tissus morbides, à des adhérences, à des ulcérations plus ou moins étendues; et cela a lieu dans Furètre comme partout ailleurs.

Induration. Un des effets constats de. l'inflammation est de produire le gonflement de lat partie enflammée; ce gonflement e$t de deux genres ; ou il n'est dû qu a l'afflux des liquides dans tous les vaisseaux du lieu irrité, et disparaît avec l'irritation, ou il est l'effet d'une sorte d'hypertrophie , d'un surcroît de nutriti-on , d'une nutrition morbide dans ce paènie lieu; ce dernier .genre de gonflement, se montre particulièrement dans les parties long-temps irritées à un degré modéré; elles se tuméfient, s'endurcissent, perdent de leur souplesse et de leur élasticité , passent en un mot à cet état connu sous le nom d'induration. Quoique cette lésion organique se développe particulièrement dans les tissus doués dnne sensibilité et d'une irritabilité peu exquises, tels que le tissu cellulaire et les glandes, elfe attaque aussi ceux

des .RÉTEïmoîrs d'urine. 49

qui sont le plus éminemment sensibles et irritables, tels que la peau et les. membranes muqueuses. C'est ainsi qu'on voit des dartres caractérisées par des tubercules , qui constituent des indurations circonscrites, comme dans la goutte rose, et d'autres > par des épaississemens larges, étendus , par l'induration de tous les tégumens d'un membre, comme dans Téléphantiasis. C'est ainsi qu'on trouve la membrane muqueuse du' larynx épaissie , endurcie, comme couenneuse , à la suite de certaines phthisies laryngées ; celle du pylore dans la maladie dite squirrhe de cet organe ; celle de la vessie lorsqu'elle a long-temps été affectée de catarrhe, ou sur-irritée par la présence d'un ou plusieurs calculs ; de même la membrane muqueuse de l'urètre , long-temps irritée, s'épaissit dans un ou plusieurs points, et passe à l'état d ? indu ration ; c'est ce qui arrive durant ces blennorrhagies interminables qui précèdent les rétentions d'urine. Dans ce cas, l'inflammation qui constitue la blennorrhagie , après avoir affecté une plus ou moins grande étendue de l'urètre , se fixe particulièrement sur un point, où elle donne lieu à l'épaissisèement de la membrane muqueuse, et la saillie que celle-ci fait alors dans le canal diminue d'autant le passage de l'urine.

Des rétfécissemens sont produits par cette

5o , TRAITE

seule induration 4e la membrane muqueuse $ mais parfois l'irritation sa propage au tissu «cbllulaire et au corps spongieux circouvoisins ; ces pfirûes naturellement très copies, très Lâches , très extensibles» se durciseent -, se resserrent; les mdillçs qai les composent s oblitèrent, soit par l'adhérence de leurs parois , soit par le dépôt de matières concrescibles dans leur intérieur 9 et le canal éprouve un véritable étranglement dans le point .affecté. Le cours de l'urine est^lors plus ou moins interrompe , et. par cet étranglement , et par l'intumescence de la tneaettbrane muqueuse.

Cette lésion, a ordinairement peu détendue en longueur , et se borne, dans la grande majorité des cas , à une pu deux lignée;, mais il n'est pas rare de trouver spr le même sujet plusieurs de ces duretés séparées par des parties saines : les points qui offrent ces duretés sont beaucoup plus fermes* pins résistans que le reste des parois de l'urètre,. et* tonte» choses égales 4>Uleurs, peuvent supporter . sans , se rompre une pression bien, plus considérable , circonstance très importante, et «qu'on 4 trop généralement perdue de vue..

Dans quelques cas rares , les indurations de l'urètre changent la direction de ce, canal, le dévient plus ou moins suivant que lïnflamma-

DES RÉTENTIONS d'uRINE. 5ï

tien a produit des adhérence» plus ou.moms étendues , qui le tiraille* t dans un sens pu dans un autre. * * ; . .

Dans deë cas «beaucoup plus rares. Us in dutrations, au lieu de suborner àuta*< ou deux lignes du ranal, V^mient'à^mi ou deux, et même Atots pouete.Ghd^art f HuéAer, Bell, et la plupart des auteur* *jui ont fkrifc $ur, les maladies dfl l'urètre, {rapportent des fines de ce

genre.

tm wkréàvœneiia ftrraes p^r ta indurations de ^urètre ont «n igb'nénA une owtntvve très étroite , t «fr leurs* pirok *te : sê jdiart^^ dHficttemeo* ; ausèi^tw^trwiwns 4^tes fraockisjeuMto qu'aw* ; |»tsifK> Eflt rpaf côu#afcit avec le datgÉ te u^ttd^imû^^mimf^h tr&yerelfcs iégu«içnsMU»ç : ;p«dtite tumeOr <$*m indique le lieu quoccupotei^tfébiswiwntr M* j^ r^nùâUre sa nature* ' : ; -' • '• " ' ! - " *'■ "

Bfidy** fL?obrtraejti«* dp lfei&rt<;€st souvent produite par;unë>*otte: d$ cloisoo. <|ui -sépaife le canal *n <de*x [partie» , jaayan£ ift cfammunircatkm que pan nna ouverture ;glua > o[* moms étroite r laqiiellewtnghw^ tantôt a lf partie tout-Wait iufi&rieiuœ > • ; tantôt .a to j>*ntite iupérieure, et Untot.enfinisur T«u ou l'autre côté. Ces obstacles sont fiwràés par une espèce de grosse fibre blanchâtre, plu^ ou moins ferme,

mais .qui présente ordinairement -moins de résistance qtfe les parois du canal.

On trouve jusqu'à quatre et cinq de ces productions sur le même sujet , mais le plus ordinairement il n'en existe qu'une ou deux.

Elles sont parfois supportées par une base large, vasculeuse, saillante dans l'intérieur du canal. , évidemment formée par la membrane muqueuse, épaissie par des inflammations répétées. *

On a pensé que les brides sont formées par des cicatrices , suites d'ulcères préexistons ; l'écoulement qui précède la formation de ces productions ; avait particulièrement accrédité cette théorie ; mais on est bien persuadé aujourd'hui que l'écoulement n'est «fu'un phénomène de i 1 i h fia m mat ion de la membrane moqueuse ; qu'il n'est point produit par des ulcères, et que ces derniers se développent très rarement dans le canal; on ne va point pourtant jusqu'à nier leur existence , ni celle des cicatrices , mais on tfé les admet que comme des lésions infiniment rares. Il est beaucoup plus conforme aux lois de la physiologie pathologique de considérer les brides comme des fausses membranes , et des adhérences suites d'inflammations préexistantes. En effet, le rétrécissement continuellement irrité par l'effort que l'urine exerce sur

DES RÉTENTCOffS d'iUIINE. 53

lui quand elle est poussée par les contractions de la vessie et des muscles abdominaux , doit s'enflammer fréquemment ; et l'expérience a prouvé qu'une inflammation vive a souvent pour résultat là sécrétion d'une humeur qui , est susceptible de s'organiser , de revêtir tous les caractères de nos tissus, et de réunir lest parois correspondantes des cavités où elles se forment.

On pourrait penser que le développement de ces fausses membranes et de cesf . adhérences devrait être empêché dans l'urètre par le passage des urines, lesquelles devraient entraîner le produit dé la sécrétion morbtfique avant qu'il ait pu faire corps avec la partie sousjacente. Les faits sont contre ce raisonnement; il est bien prouvé que les fausses membranes et les adhérences peuvent se former non seulement dans l'urètre -, mais aussi dans l'intérieur de vaisseaux donnant continuellement passage à des fluides qui circulent avec une grande vélocité; c'est ainsi qu'on en rencontre dans l'intérieur des vaisseaux sanguins.

Carnosités. Avant que Tanatomie pathologique eût répandu quelque lumière sur la cause des rétentions d'urine -, on les attribuait généralement à l'obstruction du canal par des chairs baveuses, ou excroissances de chair, auxquelles

ou. donnait le nom de caroncules , de carnosité$, et Ton pensait que ces cantosités prenaient naissance sur des ulcères wgendrés par la go* norrbée*

m Quelques fois, dit Àmbroise Paré, en ces « Vlcères s'engendre vue chair superflue, ainsi « que nous voyons aduenir aux vlcèrea esté- « rieurs laquelle empesehe quelque fois que la (c semence et l'vrine ne passent aisément par « leur v oye. ordinaire % dont aduiesuient grands (c accidens. Pourqooy faut diligemment prendre u garde ausdits vkères , mettant en tout devoir u de les guarir » et pour le J&dre , conuient sauok « en premier lieu s'ils sont récents ou inuéterés; « à raison qu'ils sont de tant plus fascheux à « guarir > que plus durs et calleux, mesmeque « la plus pan des dîtes carnositez a ja pria ci-* (c catrice (i). » Cette théorie a été reproduite jusque dans ces derniers temps, et Daran, au introduisant ses bougies, n'avait d'autre but que de réduire en suppuration le* carnosités.

Les recherches anatomiques de. Morgagni f La Faye,.J. Louis Petit, Desault, Brunner, Hunter^Cb, Bell, çtc. ont prouvé dç la manière la plus péreniptpire, que la théorie des carnosités est dépourvue 4e froment, Cependant Mor-

(i) L. sut, chap. 23.

JDES MBTENTÏOUa d'cJRINE. 55

gagni a trouvé sur un rétrécissement de légère* excroissances de chtirs(i). Hanter en a rencontré dedx fois chez des sujet* qui avaient des rétrécissements fort ancien* de l'orètre ; il ne dit pas si elles étaient placées sur le rétrécisse* ment même (2). Ch. Bett en a également rencontré. Éverard-Home dit n'en avoir jamais vu (3). Ma» il est très probable qne ces légères végétations charnue» ne constituent point la cause primitive du desordre, et quelles n'en sont qu'une conséquence.

La situation des rétrécissemens de l'urètre n'a rien de fixe, et si l'on consulte les auteurs à cet égard, on ne trouve qoe divergence et incertitude. J'ai senti dans ma pratique la nécessité de reconnaître , d'une manière facile et positive r le siège du rétrécissement que je me propose* d'attaquer ; et pour cela, j'ai prie le moyen bien simple de faire tracer sur mes instnune&s une échelle graduée pur pouces, demipouces, quarts de pouce et lignés , comme* u* pied. Eh introduisait cè& instruirons, je dafê toujours de combien ils ont pénétré da/ns ïurè-

(i) De sedibus et causis morborum, ep. 4 a > aip t« 3g. (a) HuNtÉfc, Maladies vénériennes, page tjG.

(î) - Pthctitat Observation* xm the trtattoent of strie* tures, etc. $** éd.. vol. 1 , p. 390. Londres, t9oS.

tre, et par conséquent à quelle distance est l'obstacle sur lequel ils s'arrêtent. En examinant de cette manière un grand nombre de sujets atteints de rétention d'urine, je me suis assuré, comme on pourra le voir dans les observations que je rapporte, que cinq fois sur six l'obstacle existe entre quatre pouces et demi et cinq pouces et demi , et pour préciser davantage, que quatre fois sur cinq on le rencontre entre quatre pouces neuf lignes et cinq pouces trois lignes. J'en ai trouvé quelquefois à quatre pouces ; des auteurs en ont observé de très forts à un et deux pouces. Deux fois seulement j'ai rencontré à environ deux pouces de légères coarctations , mais qui permettaient le passage d'une sonde n° 6. Deux fois j'ai eu à traiter des rétrécissemeris à l'orifice même de l'urètre , qui produisaient les mêmes accidens que ceux situés profondément. Charles Bell cite le cas d'une ulcération au canal vers le périnée, et de plusieurs dépôts dans cette région, causés par un rétrécissement qui avait son siège a l'orifice extérieur du canal, (i) Quels que soient le siège et la nature du ré-

(i) A treatise on diseases ofthe ureihra vesica urinaria prostate, and rectum ; by Charles Bell , p. 109 et 356. Londres, 1820.

DES RÉTENTIONS d'ïJRINE. 5j

trécissement , les accidens qu'il produit sont , à très peu de chose près, les mêmes, et ne varient qu'en raison de l'étroitesse du passage qui reste aux urines et de l'ancienneté de la maladie. Si le rétrécissement est peu considérable, les urines coulent par un jet mince, bifurqué , tournoyant ; le malade urine lentement , mais il n'éprouve guère d'autres souffrances que; de légères cuissons en rendant ses urines , des pesanteurs au périnée et des démangeaisons dans le canal. Le jet devient progressivement plus délié , moins fort , le malade met encore plus de temps à uriner , quoiqu'il rende moins d'urine à la fois; il ressent aussi plus souvent et plus fortement le besoin d'uriner , et se relève jusqu'à trois et quatre fois chaque nuit pour le satisfaire. L'expulsion des urines ne s'accomplit que par des efforts soutenus, et s'accompagne de 'douleurs vives et du gonflement de la verge. Si, après avoir uriné autant qu'il peut le faire, le malade recommence ses efforts, il urine derechef, preuve manifeste que la vessie ne se vide point entièrement. Il éprouve, surtout quand il n'a pas uriné depuis quelque temps , des tirailleraens dans les aines , et une douleur obtuse au-dessus du pubis; s'il porte alprs la main sur cette région, il sent une tumeur dure, rénitente qu'il ne peut presser

sans faire naître de là douleur , et le plus souvent aussi dans réveiller l'envie d'uriner. Cette tumeur est formée par la vessie fortement dis— tendue. Dans cet état de la maladie, la plus légère fatigue , le moindre excès peut supprimer entièrement l'écoulement des nrines, et mettre (le malade dans la situation la plft* critique, ■/ »

La dificnké d'uriner peut encore être plus considérable ; on encontre en effet assez fréquemment des irtdrvidtts chez ' lesquels le jet est tellement faible, que lès urines; au lieu d'être lancées à quelque distance de ht verge , tombent verticalement entre les jambes en for* mant uft jet semblable à éetai du* sabot du rémoulewr. Cfcea d'autres 1* chose est encore pire; les urines ne sortent que goutte à goutte, et la quantité qui est expulsée chaque fois, bien que le malade soit dix minutes et plus k urmer, n excède pats quatre on einq r cuillerées. Les malades éprouvent alors continuellement dés en* vies d'uriner* et leur existence se passe dans la triste alternative d'être toujours pressés par on besoin impérieux et de redouter de le satisfaire. En effet , il n'est rien de plus pénible , de plus laborieux que F expulsion des urines dans ce cas; les effbrts aivxquèls se' livre le malade sont tek que ses jambes 'tremblent , sa face se colore ,

DES HÉTEHTIOHS d'ïJRIICE. 5$

la Meur ruisselle de son front 9 et ses matières fecalcs sortent en même temps que ses urines, ce qbi l'oblige à n'uriner que dans la position que Ton prend pour aller à la selle* Un négociant,, doçt je rapporterai Vobse r r ati o n , qui avait plusieurs rétrécissante!» dfe l'urètre, étant réduit. à cet état de souffrance, et cependant obligé de vaquer à des affaires pressante*, et d'uriner dans la. rue, portait toujours avec lui des tampons de linge, ou de papier doux, qu'il introduisait et maintenait «fortement; dans l'anus pendant qu'il urinait, afin de s'opptser à la sortie des matières fécales. Les efforts que né*» œs6itait che* lui l'expulsion des urines, avaient aussi donne lien a uneiternie inguinale énorme ? accident d'ailleurs assez commun aux hommes affectés de. rétention - & urine r cher lesquels on rencontre aussi quelquefois , et par les mêmes raisons > la chute du rectum-

Ineoniinenct d Urine. Lorsque ♦ le rétrécisse* ment de l'urètre est vu pcftt considérable , il produit ordinairement: i la fois la rétention et l'incontinence d'urine. Ce dernier symptôme se présente de dettx manieitos; le plus ordinaire* nient: une certaine quantité d'urine s'écotle, goutte à goutte, quelques însfcans après que. le malade a uriné; d'autres fois l'urine <^oule également goutte à goutte à l'occasion d'un exercice

60 TUANTE

musculaire un peu fort. Le premier de ces phénomènes s'opère de la manière suivante : les urines ne passant qu'avec beaucoup de difficulté à travers le rétrécissement, leur expulsion nécessite des contractions énergiques de la vessie et des muscles abdominaux ; quand ces contractions cessent, la partie de l'urètre qui se trouve derrière l'obstacle contient une certaine quantité d'urine, laquelle, étant plus élevée que l'ouverture du rétrécissement y passe goutte à goutte en vertu des seules lois de la pesanteur , et se répand sur les vêtemens. Si, dan$ cet; état de choses, le malade néglige de se garnir et de changer très souvent de linge , il est continuellement baigné par l'urine, et porte avec lui l'odeur désagréable de ce liquide.

L'autre incontinence d'urine s'opère par un mécanisme différent, et n'a lieu que dans les cas où. l'expulsion des urines est extrêmement difficile. Alors la vessie étant presque continuellement distendue outre mesure , la collection du liquide n'est plus bornée par le col de la vessie , ce sphincter se relâche , et l'urine distend la partie de l'urètre qui est derrière l'obstacle , et c'est alors ce dernier, et non le coi de la vessie qui borne là collection du liquide. Dans cet état de choses, quand le malade tousse, marche vite ou se livre à quelque effort, la con*

DES RÉTENTIONS d'uHIJSE. 6l

traction des muscles abdominaux , presse la vessie, et fait sortir par l'ouverture de l'obstacle quelques gouttes d'urine qui se répondent sur la chemise. U es* alors bien difficile au malade de 9e préserver de la malpropreté et de l'odeur des excrémens; car souvent, dans ces cas, l'expulsion des matières fécales a lieu en même temps que celle des urines.

Rétention complète. A quelque degré que soit la rétention , soit que les urines ne sortent que par un jet menu , ou par une suite non interrompue de gouttes comme le jet du : sabot du remouleur, ou seulement goutte à goutte , les malades ant à redouter un accident qui peut avoir des ^conséquences graves, c est la. rétention complète , c'est-à-dire l'impossibilité de rendre une seule. goutte d urine. .

Le moindre 'écart, le plus léger excès peut occasionner . ce/ iàcheux symptôme, et cela se conçoit facilement :. le lieu rétréci de l'urètre; continuellement irrité par le poids des urines poussées avec forte contre lui , est rarement exempt d'inflammation : pour peu que celle-ci s'exaspère, elle produit un afflux pins grand des humeurs dans les vaisseaux de la partie quelle affecte; de là nait un gonflement plus ou moins considérable, lequel augmente le rétrécissement au point d'oblitérer complètement

le pasBage <ks urines. De plus , cette inflammation Raccompagne de la- sécrétion d'une matière épaisse , tenace , qui s'accumule sur le point eniUmmé , et met un nouvel obstacle au cours de l'orme. Il est peu de médecins qui , ayant tenté 4e cathétérisme dans ds cas , n'aient retire le bec de la sonde plus ou moins chargé de cette matière.

Les souffrances, lps angoisses qu'éprouve le malade atteint de reteatiop complète d'urine «ont extrêmes , autant jqpe: le danger qui le menace est imminent. Les besoins d'ijrioer se font ressentir à chaque instant, et s'accompagnent des ; douleurs les plus ivivefe; ■ la vessie , dure comme une pierre , seieve souvpnt jusqu'à l'ombilic ? i le ventre est » tendis y douloureux , «w> tout à la pression; lai peau es» brûlante , le pou}s<br > accéléré y la face rouge , vultueuse, animée ; le, malade eçt dans ûàe agitation cem* tinuelle, et, peur peu qtae les acetdens persistent , le délire se manifeste, i Sa Féooulement des iirwes n'est prQnsptemenjt rétabli par les efibrts de la nature, ou pçr le© secours de l'art, k malade court lée plus grands dangers : les url* ness'aociimulent de plus en plus derrière lobstade, dans F urètre r dans la vessie; dans les uretères r et même dans les reins; ces parties doublement irritées , et par la distension , et

par h séjour d'un liquide irritant, l'eiflamm&nt, et parfais 1 'inflammation :<kmt elles sont le siège se propage .au péritoine , et '«kmne lieta à nue péritonite de» plus intenses D'autre* fim* et c est • le cas le plu* * ordinaire , cette inflammation devient ai vk>k*iie dans Le partie la plus distendue et la plus irritée, c'est -k-diré daàs la portion , dtf> l'urètre qui. se trouvé derrière l'ohstacle, quelle est frappée de gangrène $ d'autres , fois elle se . rompt , et * dans . l'un et l'antre cas p on voit survenir les accideos formidables dVn éfroeberotot d'urine* Dans ijpielcpacs cû?«cpn^laaces rares* la,» rupture ae fait dans le corps mente de .la vessie? l'urine se répend dans l'Abdomen, et Ia. mort du nialade eetinévi* table, . -. . % .;-#..,. •.-.; -ii«m- ru- ■• » •* -• Sœurs urirœfimyi Bans eette distension . ex* trémede ton? Je* organes wineîre&» •anavu le fistece jfâre;^nj;efibct, aussi aalétaire «qu'ipes^ perp< : I^b pe^^duj malade & recou vre d'i»Q suedr abond^nle qui parte une odeur «tiatuse > bien prononcée; à n^ure que «ette sueur s'échappe de la surface de^on eprps* leq souffrances du malade se dissipent ; la distension de la vessie diminue > et, il devient ^uanifeste4[ue J'urine, reprise par un* absorption ,ectiye dans Tinter «ieur des organes. j*«naires f est préseifbtée aux vaisseaux exbalans de lu peau* et rqetee au

dehors. Cette crise salutaire est malheureusement infiniment rare ; mais souvent elle se fait d'une manière incomplète : il est en effet fort Ordinaire de voir la peau d'un homme en proie, à toutes les douleurs d'une rétention complète d'urine , se couvrir d'une sueur plus ou moins abondante, et qui porte l'odeur de l'urine.

Rétention du sperme. L'émission du sperme , fomme celle de l'urine , ne s'accomplit point suivant le vœu de la nature chez les sujets qui ont des obstructions dans l'urètre : aussi sont*» ils pour la plupart inhabiles à la reproduction. L'éjaculation ne se fait qu'imparfaitement , et souvent elle est complètement empêchée ; alors la liqueur prolifique est retenue derrière l'obstacle, et sort peu à peu après l'acte , quand l'érection a cessé. Il arrive quelquefois, au moment où l'hérétisme vénérien est à 'son plus haut degré, qu'une douleur lancinante se fait sentir dans l'urètre, et au lieu de sperme, quelques gouttes de sang sortent par' la verge; ce sang provient de la rupture de quelques uns des petits vaisseaux qui rampent sur le point enflamme*

Le ooït^ augmente presque toujours la difficulté d'uriner, parce que cette fonction ne peut s'accomplir sans que le canal, surtout dans le lieu rétréci, n'en éprouve quelque irritation,

et souvent cette irritation est assez forte. pour produire de l'inflammation. Cest a celle-ci qu'il faut attribuer l'écoulement plus ou moins fort qu'éprouvent, après le coït, ceux qui sont affectés de rétrécissement de l'urètre. Ils croient souvent avoir contracté une nouvelle blennorrhagie, et sont traités en conséquence. Home rapporte qu'un homme âgé de soixante-dix ans, ayant eu communication avec sa servante, qu'il avait lieu de croire saine, fut atteint, dans la matinée suivante , d'un écoulement avec ardeur d'urine , et se persuada qu'il avait contracté une blennorrhagie. Il alla en conséquence prendre lavis d'un chirurgien en renom, et en moins de huit jours il fut guéri. Il tenta derechef l'aventure , et , dans la matinée suivante , l'écoulement et l'ardeur d'urine Reparurent : il alla consulte? Home, qui reconnut qu'un rétrécissement de l'urètre était cause de ces prétendues , blennorrhagies. (i)

L'écoulement qui nous occupe diffère beaucoup de la blennorrhagie; il se manifeste presque immédiatement après le coït, ne s'accompagne que de peu d'inflammation et de douleur; il acquiert dans le joui; même de l'invasion son plus haut degré d'intensité , après quoi il reste

(i) Hçme's treatise , 1 1 , p. 54.

stationnaire pendant deux ou trois jours, puis • diminue, et disparait au bout de quatre ou cinq autres jours. Au contraire, l'écoulement blennorrhagique est précédé de démangeaisons dans le* canal ; il paraît rarement ayant le troisième jour qui suit la communication suspecte, et le plus souvent ce n'est qu'après le quatrième; il va toujours croissant, s'accompagne de douleurs et de symptômes inflammatoires intenses.

Accès fébriles. Quoique le rétrécissement de Furètre soit une maladie purement locale, l'excrétion des urines, à laquelle il met obstacle, est une fonction trop importante pour que la santé générale du sujet qui en est affecté n'éprouve point quelque dérangement : aussi est-il rare de voir un homme atteint de rélrécissemens de l'urètre jouir d'une santé florissante. Ses digestions sont plus ou moins mauvaises , et souvent il est en butte à une irrascibili té notable. Mais le symptôme le plus remarquable qu'il éprouve, est un accès de fièvre plus ou ' moins complet, survenant à des époques indéterminées : chez les uns , c'est une céphalalgie intense, avec chaleur à la peau et accélération du pouls; chez d'autres, c'est un frisson qui est suivi d'une sueur légère sans chaleur marquée ; chez.d' autres enfin, et c'est le plus grand nom-

DES RETENTIONS D* URINE. 67

bre, c'est un accès de fièvre commençant par un violent frisson, avec claquement de dents, auquel succèdent la chaleur de la peau, l'élévation du pouls, et parfois le délire , et se tei> minant par des sueurs abondantes, tomme l'accès d'une fièvre intermittente régulière. Une chose remarquable, c'est que, durant ces accès > l'irritation de l'urètre n'est point accrue : la rougeur du méat urinaire n'est pas plus grande que de coutume ; il n'y a point de gonflement à la verge ni au périnée, et l'urine ne coule pas avec; plus de difficulté qu'à l'ordinaire.

Ces accès se représentent à des intervalles plus ou moins grands, mais toujours irrégu* liers. Jai connu des malades qui en éprouvaient jusqu'à trois et quatre par mois* Mainte fois des médecins peu versés dans la connaissance des maladies des voies urinaires, considérant ces accès èomme ceux d'une fièvre intermittente irrégulière f leuï ont opposé le quinquina, mais sans succès. Ev. Home rapporte l'histoire d'un malade auquel on en fit prendre pendant trois ans , sans aucune diminution des symptômes, lesquels se dissipèrent complètement par la cure du rétrécissement' de l'urètre. (1)

(1) Home s treatise , ti I, p. 64.

68 TRAITi

Tels sont les symptômes saillans d'un rétrécissement de l'urètre; leur présence constitue les signes diagnostiques de cette maladie : ainsi , en nous résumant, quand un individu urine avec difficulté, et par un jet plus ou moins délié; quand il urine peu à la fois et souvent; quand il éprouve habituellement ou par intervalle des pesanteurs au périnée, des démangeaisons dans le canal, un écoulement blennorrhagique, des accès irréguliers de fièvre, nous avons la presque certitude- que cet individu a un ou plusieurs rétrécissement de l'urètre* On vérifie la chose en introduisant une bougie dans le canal ; si cette bougie est arrêtée dans sa marche, du fortement serrée dans un point du trajet qu'elle doit parcourir , il n'y a plus de doute, le rétrécissement existe. Nous ferons connaître, en exposant notre méthode de traitement, un moyen d'investigation qui indique à la fois la situation , la forme et le calibre du canal à l'endroit où se trouve l'obstacle. Ce moyen consiste à prendre l'empreinte du rétrécissement.

SECTION III

Désordres et accidens auxquels le rétrécissement , de V urètre donne naissance.

Le rétrécissement de l'urètre donne lieu à des désordres plus ou moins graves dans les parties qui, suivant le cours de l'urine, se trouvent derrière lui; ces parties sont la portion du canal qui va de l'obstacle à la vessie, l'appareil d'organes destinés à la sécrétion et à l'excrétion du sperme, la glande prostate, la vessie, les uretères et les reins.

La portion de l'urètre qui se trouve derrière l'obstacle, ayant son ampleur naturelle, reçoit de la vessie, durant l'excrétion de l'urine, beau* coup plus de liquide que le point rétréci du canal n'en peut laisser passer à la fois ; ce dernier forme .donc une espèce de digue qui retient une partie du liquide qui lui est présenté. Dans cet état de choses, l'urine, continuant à être poussée aVtec force par les contractions de la vessie et des muscles abdominaux, se presse de plus en plus dans la portion de l'urètre postérieure à l'obstacle , et la distend outre mesure. Ces efforts de distension que les urines exercent sur les parois de l'urètre, finissent par élargir ces dernières à tel point que le canal

forme derrière l'obstacle une poche, souvent assez large pour recevoir le pouce, comme de nombreuses ouvertures? de cadavres le prouvent* Chopart a donné des soins à un homme chez lequel une pareille dilatation du canal formait au périnée une tumeur de la grosseur d'un tènf de poule. (1)

On conçoit sans peine qu'une partie aussi sensible que l'urètre ne puisse souffrir habituellement une pareille distension , une violence aussi grande, sans devenir le siège d'une irritation, d'une inflammation plus ou moins forte. Cette inflammation est décélée pendant la vie par les pesanteurs au périnée, les démangeaisons le long du caftai, et l'écoulement habituel que les malades éprouvent. Après la mort de ceux qui ont succombé aux accidens d'une rétention d'urine , . cette lésion est également démontrée par l'injection et lepais$jssement de la membrane muqueuse, que l'on trouve ordinairement recouverte d'une couche plus ou moins épaisse , d'une matière mûcoso-purulente très tenace.

Dans le cas où les urines ne sont expulsées qu'avec beaucoup de difficulté, cette inflammation devient parfois assez -considérable pour

(1) Chopart , Maladies des voies urinaires , t. II , p. 14g.

se terminer brusquement par gangrène. D'autres fois elle cause une ulcération qui détruit et perfore une portion du canal; d'autres fois enfin, cette même portion du canal amincie , affaiblie par la distension, se rompt derrière l'obstacle. Dans l'un et l'autre de ces cas, les urines retenues par le • rétrécissement passent par la crevasse, s'insinuent dans le tissu cellulaire, pénètrent de maille en maille, et remplissent toutes celles des parties circonvoisines qui , par leur texture lâche et celluleuse, se' laissent facilement écarter. On voit alors le scrotum acquérir le volume d'une tête d'enfant ; le périnçe et la verge se distendre outre mesure ; assez souvent l'infiltration s'étend aux aines, à la partie inférieure de l'abdomen, et à une plus ou moins grande étendue des cuisses.

Cet accident a les suites les plus formidables , car l'urine frappe de mort toutes les parties qu'elle baigne. On voit bientôt, en effet, ces parties atteintes d'une inflammation violente, prendre une couleur rouge, violette, livide; des escarres noirâtres ne tardent pas à se former; quand elles se détachent, une sanie infecte, mêlée d'urine, s'écoule, entraîne des lambeaux de peau et de tissu cellulaire gangrenés, et un vaste ulcère envahit la région que l'urine occupait. « Les praticiens qui n'ont pas

« l'habitude de voir ces sortes de maladies , dit « Bichat, pourraient être effrayes de 1 étendue « de l'ulcère résultant de la chute des escarres. « Quelquefois le scrotum en entier, la peau de « la verge , celle des aines , du périnée et de la « partie supérieure des cuisses tombent en gante grène , et les. testicules à nu restent suspendus « aux cordons spermatiques , et flottent au mite lieu de cet ulcère énorme. » (i)

Si Fart ne vient a temps au secours du mal-, heureux atteint d'une infiltration d'urine, si de larges ouvertures, de vastes incisions n'offrent dès le début une libre issue aux urines, il succombe presque toujours aux premiers acçidens; s'il survit, la fièvre, qui a été violente, surtout avant l'ouverture du dépôt, se calme peu à .peu, l'ulcère se déterge, se recouvre de granulations rouges, et chaque jour la peau circonvoisine se rapproche du centre de l'ulcère et tend à le fermer. Cependant la crevasse du canal donne toujours passage aux urines, et la cicatrisation ne se fait pas sur les points de l'ulcère par lesquels ce liquide s'écoule. Il reste là une ou plusieurs ouvertures qui n'ont aucune tendance à se fermer, et qui seules, ou conjointement avec la partie de l'urètre anté-

(i) <&uy. chir. de Desaull, 3 e é&it. , t. }U , p. 286.

rieure a la crevasse , servent à l'excrétion des urines. On nomme ces ouvertures fistules urinoir es.

Ainsi les \ fistules urinaires sont des ouvertures contre nature, des ulcères qui s'étendent d'un point des voies urinaires à un ou plusieurs points de la surface du corps , et livrent, passage aux urines. L'ouverture ou les ouvertures externes des fistules sont parfois fort éloignées de l'ouverture interne : c'est ainsi qu'on en a vu sur les côtés du thorax , aux parois du ventre , aux aines, aux caisses, mais le plus ordinaire~ ment elles existent au périnée , aux bourses et aux fesses. Ces ouvertures fournissent continuellement une suppuration plus ou moins abondante, qui se répand sur le linge du malade, et porte une odeur très forte et très désagréable ; pendant l'expulsion de l'urine , une portion de ce liquide , et souvent c'est la plus considérable , passe par ces ouvertures , et se répand sur les . parties circouvoisines. Dans quelques cas, l'urine trouvant un libre passage par ces ouvertures, tandis que celle de l'urètre est très étroite, ne passe plus par cette deiv nière qui s'oblitère complètement; ce qui rend la position du malade beaucoup plus fâcheuse , et la cure de son infirmité moins facile; car la difficulté du traitement ne consistera plus ici

k trouver et à agrandir une ouverture existante, il faudra, presque sans guide, en pratiquer une nouvelle.

La route insolite que l'urine suit dans les chairs, le trajet qu'elle s'y est frayé, s'enflamme, se durcit , devient compacte , et il est évident que de la sorte la nature tend a former à l'urine un nouveau canal , qui , par la densité de ses parois , puisse empêcher un nouvel épanchement de ce liquide dans les parties circonvoisines. Plus la fistule est ancienne , plus ces duretés , ces callosités qui entourent le canal artificiel sont solides et étendues. Un phénomène remarquable s'opère alors : la face interne de ce canal qui se trouve en contact habituel avec l'urine, prend le caractère «tes membranes muqueuses , et devient , comme ces dernières , le siège d'une sécrétion glaireuse.

Que les fistules aient une ou plusieurs ouvertures extérieures ou non, leur trajet étant le plus ordinairement sinueux, inégal, rétréci par intervalle , ne permet pas que les urines le parcourent librement; de là naît un nouvel épanchement d'urine; de nouveaux dépôts, des clapiers qui sillonnent en divers sens les parties qui avoisinent l'urètre et les désorganisent de plus en plus. Les parties tendineuses et aponévrotiques , les os même sont parfois

dénudés , et deviennent le siège de caries plus ou moins étendues, qui aggravent les accidens et les dangers de la situation du malade. -

L'urine , en parcourant ces trajets fistuleux, et surtout en séjournant dans les anfractuosités qu'ils présentent , dépose parfois des matières qui forment des calculs , lesquels peuvent acquérir un volume considérable : c'est ainsi qu'on en a extrait un de dix onces six gros, un de treize onces, un autre de dix-huit onces, etc. (i)

Une fistule urinaire est toujours une maladie grave , en raison de 1 état d'infirmité dans lequel elle plonge le malade , des accidens nouveaux auxquels elle peut donner lien , et des difficultés qu'offre sa guérison, surtout quand une* plus ou moins grande étendue du canal a été détruite par la gangrène. Prouvons-le par un exemple :

Un boucher âgé de quarante-six ans , d une forte constitution , eut , à la suite de plusieurs blennorrhagies, des difficultés d'uriner, dont il souffrait beaucoup, surtout après les écarts de régime ; il éprouva une rétention complète , à laquelle on opposa d'abord la saignée , les émoiliens , les bains , mais sans succès. Le malade

(1) Voyez Académie de chirurgie , t. VIII , p. 335, 343 , 358 ; Chopart, t. II , p. 334-

ne voulant point consentir à laisser tenter le cathétérisme forcé, on introduisit une bougie, qui ne «franchit point l'obstacle, toutefois on la laissa dans le canal, ce qui ne fit qu'augmenter l'irritation dont il était le siège , sans procurer la sortie d'une seule goutte d'urine. Après une nouvelle saignée, qui n'amena aucun bien, on appliqua des sangsues au périnée , ce qui procura un peu de soulagement.

Bientôt les douleurs se renouvelèrent avec plus de violence , les besoins d'urinét étaient de plus en plus pressans , et les efforts répétés auxquels se livrait le malade étaient complètement infructueux. Il permit alors à son chi-» rurgien de le sonder, mais celui-ci ne put y parvenir. Louis et Chopart furent appelés :

« Quelles qu'aient été nos tentatives pour le sonder avec différentes espèces de sondes, dit Chopart, elles furent aussi infructueuses que celles du chirurgien ordinaire; nous éprouvâmes au-delà du bulbe une résistance qui nous parut insurmontable pour le moment; la prostate cependant n'était pas trop grosse, et il n'y avait pas de tuméfaction au périnée. 77 s'était écoulé du sang par la verge dans les premières tentatives qu'on avait faites pour le sonder , et il en sortit aussi après celles que nous fîmes pour le même objet. Comme les accidens de la réteu-*

lion étaient urgens, que le ventre était très tendu, surtout à la région bypogastrique , nous ne vîmes d'autre ressource dans cette situa- 4 lion , que la ponction de la vessie au-dessus du pubis. Le malade refusa ce secours* Le soir l'urètre se creva ( ou plutôt avait été crevé par la sonde ) ; il se fît un épanchement d'urine dans les parties voisines. »

Les bourses, la verge , les aines, prirent bientôt un volume considérable; il survint des mouvemens convulsifs , du délire , des lipothymies. Le lendemain le pouls était petit et intermittent , le scrotum de la grosseur de la tête d'un adulte, la partie supérieure des cuisses édœmatiee, et le périnée présentait une grande tache livide et noirâtre. On fit une large incision \ les parties se dégorgèrent , le pouls se releva , les escarres se détachèrent , et laissèrent à nu la prostate, une grande portion de V urètre et la tunique vaginale des testicules. Quelques jours après , le gonflement de la verge ayant beaucoup diminué , on put introduire une sonde dans le canal ; son bec parut à nu au milieu du périnée , à plus d'un pouce de distance de l 'ouverture qui fournissait F urine; plus tard on la fit pénétrer dans la vessie, où on la laissa a demeure , ce qui n'empêcha pas les urines de passer en partie par les crevasses. Après trois

mois de traitement , il ne restait plus qu'une ouverture fistuleuse au périnée ; le malade garda encore pendant un mois la sonde , et cette ouverture ne se ferma pas. On introduisit ensuite des bougies sans plus de succès. Quelques mois après, il se forma à la fesse droite un abcès ufineux qui s'ouvrit et resta fîstuleux. Il eu "parut bientôt un autre qui eut la même terminaison. De nouvelles difficultés d'uriner se manifestèrent , la fièvre devint continue et avec redoublement» le ventre se tendit, le hoquet, le délire, se joignirent aux autres symptômes, et la mort mit uh terme aux longues souffrances de ce malheureux, (i)

L'inflammation et la . distension de l'urètre derrière l'obstacle , source de tous les désordres que nous venons d'examiner, en occasionnent encore d'autres. Il est bien prouvé que l'inflammation ne se borne pas toujours à l'organe irrité , et qu'elle s'étend souvent aux parties voisines ; c'est ainsi que l'inflammation d'une dent se communique parfois au tissu cellulaire ambiant , et donne naissance à un. abcès sous la gencive ou dans la joue; qu'une inflammation de l'intérieur du larynx donne également lieu à la formation d'un dépôt, aux environs des

(i) Chopart, t. II, p. a5g.

Dès rétentions d'urine. 79

cartilages de cet organe ; qu'une longue irritation de l'anus produit un dépôt à la fesse; de même l'inflammation dé l'urètre se communique dans quelques cas au tissu cellulaire environnant, et donne naissance à un dépôt.

La formation de ce dépôt est annoncée par un sentiment de gêne et de pesanteur au périnée; bientôt une petite tumeur se développe dans cette région; cette tumeur grossit, devient le siège de douleurs pulsatives, et la fluctuation ne tarde pas h y être manifeste; le malade ressent en même temps des horripilations plus ou moins fortes et de la fièvre. La tumeur augmente et se ramollit de jour en jour, et si le pus doit se faire issue à travers les tégumens du périnée, la peau de cette région se colore, s'amincit, s'ulcère, et une plus ou moins grande quantité de pus blanc, homogène, sans mélange d'urine , s'écoule au dehors ; d'autres fois , au contraire , la peau reste intacte , et le dépôt s'ouvre dans l'intérieur du canal. Si l'ouverture qui donne alors issue au pus existe derrière l'obstacle , l'urine , gênée dans son cours , pénètre dans la cavité du dépôt , et donne lieu à tous les accidens d'une infiltration d'urine; si, au contraire , l'ouverture se fait au devant de l'obstacle , le canal étant libre au-delà , l'urine ne rencontre aucune gêne dans son cours , peut

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8o TRAITÉ

passer sur l'ouverture du de'pôt sans y entrer, et l'infiltration d'urine ne pas avoir lieu.

Dans certains cas , les dépôts dont il est ici question ne tardent pas à se fermer, et le malade se retrouve dans l'état où il était avant leur formation. D'autres fois au contraire, ils ne se ferment pas , et l'ouverture par laquelle passe le pus, devient sinueuse, fistuleuse. Arrivée à ce point, la maladie prend le nom de fistule incomplète externe , quand l'ouverture est à la peau,* et de fistule incomplète interne, quand elle est dans l'urètre. On a encore donné à ces ulcères la dénomination assez impropre de fis~ tule borgne interne ou externe.

Quelques auteurs admettent une fistule incomplète interne , ou borgne interne , dans laquelle l'urine pénètre sans produire d'accidens. Outre qu'on ne nous donne aucun signe positif dé l'existence d'une pareille lésion, je suis peu disposé à l'admettre , parce qu'elle ne s'accorde pas avec le résultat de l'observation. Il est en effet fort difficile de concevoir qu'un liquide qui , en s'échappant de ses canaux naturels, frappe de mort toutes les parties qu'il baigne , puisse séjourner impunément dans la cavité d'un dépôt. Je pense qu'on ne peut avoir, à l'égard des dépôts, qui s'ouvrent dans l'intérieur de l'urètre , qu'une seule manière de voir ; c'est qu'ils

DES RÉTENTIONS D'URINE. 8l (

se ferment sans que l'urine pénètre dans leur intérieur, ou passent à l'état de dépôt urineux, de fistule urinaire Complète , quand elle y pénètre*

L'ulcère sinueux, qui constitue la fistule incomplète externe , ou borgne externe , est entretenu parla dénudation de l'urètre, et surtout par l'ecartement continuel des parois de la cavité du dépôt. En effet, lorsque l'ulcère existe vers lu racine de la verge ou au-dessous des bourses, la pesanteur de celles-ci tend toujours à éloigner la paroi inférieure de la cavité ulcéreuse de la paroi supérieure, disposition qui rend leur rapprochement , et conséquemmept leur adhésion , fort , difficile. D'ailleurs , dans beaucoup de cas , l'étroitesse de l'orifice et la tortuosité du trajet de l'ulcère s'opposent au libre écoulement du ! pus, ce qui met un nouvel obstacle à la cicatrisation , et devient même parfois la cause de la formation de nouveaux clapiers.

Le gonflement des testicules est un accident que les personnes affectées de rétrécissement de l'urètre éprouvent assez fréquemment , et qui n'est encore qu'une des conséquences de l'inflammation de la portion de l'urètre située derrière l'obstacle. Cette inflammation se communique d'abord à l'embouchure des canaux éjaculateurs dans l'urètre ; de la elle passe aux

8a TRAITÉ

vésieales séminales, aux canaux déférene, et de proche en proche, aux <estict*tea. Celui de ce$ organes où Finflattimation se comûWrtiique àe U sorte se gôttfle, acquiert parfois le volume d'tm œuf de diûde , et détient le siège de vives douleurs. Le malade éprouve et* môme temps de ht fièvre, de l'agitation. Ce gonflement a poiir l'ordinaire tme marche aiguë ; S s'accroît peùdant sept à huit jours , diminue ensuite progressivement , et disparaît vers le vingtième jôtir. Quelquefois ht résolution ne se fiait point complètement ; le testicule , sans être le siège de fortes douleurs, reste très sensible , et beaucoup plus volumineux qu'il ne doit être ; la maladie passe alors à l'état d'engorgement chronique, et peut se perpétuer indéfiniment. Everard Home cite le eas d'un pareil engorgement qui disparut complètement par la destruction du rétrécissement de Furètre. (i)

D'après les observations de cet auteur, il {tenait assez? constant que la membrane séreuse, la tunique Vâgiriate > qui revêt le testicule $ peut aussi devenir , par voie de continuité on de sympathie , le siège dune inflammation qui tfe reconnaît pour cause que la présence d ? un rétrécissement de Furètre et l'irritation habi-

(i) Borne' 4 treatise, t\ H, p. 289.

DES RJÊTEffîlOKS d'uRINE. 8$

tuelle de la partie postérieure de ce canal. L m-* flammation de la tunique vaginale, comme celle de toutes les membraries séreuses , a pour résultat immédiat la sécrétion d'une plus grande quantité de la sérosité qui lubrifie leur surface intérieure dans le Ut sdirtj cette sérosité, en ^'accumulant , forme une Collection aqueuse, une hydropisie , qui , pour la tunique Vaginale , porte le nom d'hydrocèle. L'auteur que nous venons de citer rapporte trfcis observations,* dans lesquelles là destruction des obstacles de l'urètre fut suivie de la disparition d'hydrocèles assefc volumineuses*, (f)

Là vessie des personnes qâi ont dés obstrue* tions un peu considérables de l'urètre > ne se débarrasse que dé la partie là plus gétiante de son cofttem», et 'reste dans un état continuel de plénitude. L'aride pdtiv&nt sortir par un jet très menu, on pourrait étire porté k croire que cet état: de plénitude disparaît par intervalle , et que le malade peut, en y mettant le temps nécessaire* vider tottt aus& compiétetaent sa vessie en urinant par un petit jet, qu'en urinant par un jet plus volumineux. Si cette supposition était fondée > le malade rendrait à là fors autant d'urine que dans l'état sain , et ne ptfur-

■ "' i r, tut — i IHM' ' • ' ■ ■ • » r i ' i ■ /

(i) Ev. Home' 3 treaùse , 1. 1, p. 4^3.

rait plus en rendre en renouvelant les efforts d'expulsion immédiatement après avoir uriné ; or, tout le contraire a lieu. J'ai souvent réfléchi à cette circonstance; je me suis mainte fois demandé : Pourquoi , dans le cas de rétrécissement un, peu considérable de l'urètre , la vessie ne se débarrasse-t-elle que du quart à peu près de son contenu? Où est la cause d'un pareil effet? Est-ce dans le canal qui donne passage au liquide, dans le liquide lui-même, ou dans la poche qui le contient et l'expulse ? Cette cause n'est, point dans le canal ; car celui- ci , donnant passage à un quart du liquide , pourrait , avec le temps , donner issue aux trois quarts restant; s'ils lui étaient présentés comme le quart expulsé ; elle n'est point dans le liquide , car celui qui est évacué est absolument analogue à celui qui est retenu. Cette cause est donc dans la poche qui contient. et expulse le. liquide. Ce raisonnement me porta donc à conclure que la cause du phénomène en question est dans la vessie; mais je n'en fus pas plus éclairé sur son mécanisme.

Cependant,, désirant l'être, il me vint à l'esprit de me[ soumettre a quelque expérience qui me plaçât, par rapport à l'excrétion des urines , dans les circonstances où se trouve un homme qui a un rétrécissement de l'urètre, et j'en trou-

DE$ RÉTENTIONS d'uRINE. 85

vai sans peine lé moyen. Ayant une forte envie d'uriner , je pressai tna verge près du gland , de manière à ne laisser sortir l'urine que par un jet très délié. Bientôt des douleurs assez fortes se firent ressentir dans le canal ; l'envie d'uriner devint plus vive , et les efforts d'expulsion plus considérables; je ne tardai pas à éprouver un tiraillement douloureux, dans «la région de la vessie et dans les aines , et les douleurs dans le canal devinrent telles , que machinalement je lâchai prise et laissai couler mes urines à plein 'jet. Plus tard , je recommençai l'expérience avec plus de résolution; les mêmes douleurs se firent sentir et devinrent si violentes , que j'avais- le sentiment que mon canal allait se rompre , bien que je ne l'appréhendasse nullement. À de courts intervalles ces douleurs devenaient plus vives; enfin , elles diminuèrent graduellement , et je cessai d'uriner, bien qne je n'eusse rendu que. la moitié des urines que je rends ordinairement à la fois. 11 me resta une douleur assez forte dans le canal. Quelques instans après , voulant voir si j'avais vidé complètement ma vessie, j'essayai d'uriner , et je rendis à peu près autant d'urine que pendant l'expériepce. J'ai répété cette expérience plusieurs fois, et j'ai toujours obtenu le même résultat. J'en ai conclu qu'il est dans la nature dçs contractions de la vessie d'être

peu durables, et qu'après un certain kps 4e temps elles cessent, bien que le stimulus qui les met en jeu se fasse encore sentir ; que conséquemment l'expulsion des urines n'est point complète dans le cas de rétrécissement de l'urètre, parce que le temps que nécessiterait leur sortie excède de beaucoup celui pendant lequel la vessie peut maintenir ses contractions , lesquelles sont encore abrégées par le malade, autant qu'il est en lui de le faire , en raison des douleurs qu'il éprouve. Portant ensuite mon attention sur les autres contractions musculaires , j'ai vu qu'aucune n'est durable, que toutes sont soumises à des momens de relâche, bien que l'habitude puisse les rendre un peu plus permanentes.

Pour revenir à notre sujet , la vessie des personnes affectées de rétrécissement de l'urètre est donc dans un état continuel de plénitude ou de distension. Il en résulte une irritation que cette poché ne peut supporter longtemps sans inconvénient ; en effet , sans cesse distendue et irritée par des urines que leur séjour rend de plus en plus acres et corrosives , elle devient très sensible , très irritable , et finit par s'enflammer. Alors la présence des urines est plus importune , et les efforts pour les rendre plus pressais, plus souvent répétés et plus

DES RETEgrçUiOKS d'uRINE. &J

dw)&upeux. Qetty nouvelle maladie augmente lieaucowp les souffrances dp patient et les dangers de sa position. JEn effet , l'inflammation de la membrane interne 4e la vessie , comme cejlç 4e toutes tes membranes muqueuses, a pour résulta* immédiat et constant la sécrétion d'une plus grande quantité de la matière visqueuse qui la JuJhrifie. De là naissent ces glaires ^ui rendent les urines floconneuses et bpurbeuses. Ces glaires, étant beaucoup plus pptfw» et beaucoup plus consistantes que les urines, ne traversent la partie refréçie du canal qu'avec sine eiicêafte difficulté ; souvent elles s'accumul«ttt derrière cette partie, s'y pressent, et de la «arte dam>e**t açci&ntellemeuJ; lieu à une rétention complète d'urine ; mais habituellement ettes forment un dépôt abondant dans la vessie,, a y putréfient, irritent 4e plus en plus ce viscère , «t communiquent janx nrjnes une odeur infecte : on dit alors qve tes uria^ sont ammoniacales.

Les souffrances qu'éprouve celui dont la maladie est portée k ce point sont presque impossibles à décrire. Sa vie est une longue suite de ^douleurs et de privations. iie6 besoins fréquens A impérieux duriner ne lui permettent de se livrer, ni à des occupations suivies, ni à des plaisirs , à des distractions qui obligent de rester

en place, ou en présence d'autres personnes d'une manière un peu permanente; son sommeil même est troublé par des besoins plus ou moins fréquens ; il est des malades qui urinent jusqu'à quinze et vingt fois par nuit , surtout à la suite du moindre écart de régime , qui ne manque jamais d'accroître les douleurs et la difficulté d'uriner, au point de faire craindre la rétention complète .

D'autres fois les choses prennent une marche encore plus fâcheuse ; une ulcération se forme dans la vessie, perfore ses parois, et donne passage à l'urine , qui distend le tissu cellulaire du bassin , fuse sous le péritoine , le perfore quelquefois, et se répand dans l'abdomen; envahit le périnée , le scrotum , la verge , etc. , et porte partout l'inflammation, la suppuration et la gangrène. Les malades survivent rarement à un pareil accident; toutefois l'infiltration peut se borner au petit bassin et aux parties extérieures circonvoisines , et ne point entraîner la mort du sujet*; il conserve la vie , mais avec une infirmité affreuse : l'ouverture de la vessie ne s'oblitérant pas, un trajet fistuleux s'établit entre cet organe et les parties extérieures, et livre continuellement passage aux urines. La position du malade est ici beaucoup moins supportable que dans le cas dé fis-

tule urétrale : dans cette dernière maladie, les urines s'accumulent dans la vessie , le malade les rend volontairement, et n'a à s'en préserver que pendant leur expulsion ; dans la fistule vésicale, au contraire , le malade n'a aucun empire sur ses urines; elleg ne sont poiqt retenues dans la vessie , elles coulent au dehors au fur et à mesure que les uretères les apportent des reins.

Le catarrhe , ou inflammation de la vessie , produit par un rétrécissement de l'urètre, est plus ou moins fâcheux , plus ou moins grave , suivant son ancienneté et l'âge du sujet. Si la vessie conserve son ampleur naturelle; que pendant sa distension on sente manifestement la tumeur qu'elle forme au-dessus du pubis , la destruction du rétrécissement de l'urètre suffira pour faire disparaître le catarrhe, bien que les urines soient glaireuses et ammoniacales. Si , au contraire, on ne peut toqcher la tumeur que la vessie distendue forme; que le malade garde peu d'urine ; qu'il compte plus de soixante ans, la destruction de l'obstacle ne le guérira pas* complètement. Il rendra ses urines avec facilité, mais il en rendra peu à la fois, parce que sa vessie , racornie , épaissie , désorganisée par l'inflammation , n'est plus propre à en recevoir une grande quantité.

Au catarrhe 4e la vessie se joint ordinaire^ n*ent l'engorgement de h proetate, *t oe que nous avons dit de l'un est, k peu de chose près, applicable à l'autre. Quand l'engorgement , quoique considérable, existe 6W« désorganisation du tissu de la glande , il disparaît peu après que la cause d'irritation qui lui donna naissance , le rétrécissement de 1 urètre , a ces$é d'exister. Si, au contraire, la prostate est stationnée par des abcès, 4e? clapiers; que «m fôsu ait changé de nature; que sa surface soit recou~ yerte de tumeurs fongueuses, ownnae ^ela a fréquemment lieu cUns un âge très avancé , la destruction du rétrécissement 4e l'urètre nft fera disparaître quune partie des souffrances 4a malade.

Quand la vessie «st distendue outre mewre, les urines s'accumulent, avons -noue dit, 4ft»ft les uretères, et même jnsque dans les reins; ces organes éprouvent alors une irritation pins ou moins forte, et les uretères s'élargissent quelquefois k tel point â qtfïk acquièrent * le calibre d'un petit intestin. Cest k cette distension et £ l'irritation quelle provoque, qu'il faut attribuer en grande partie les douleurs et les tiraiiLemens que les malades affectés de nétention d'urine ressentent dans les lombes : «es douleurs sont quelquefois très vives, et dispa-

DBS RÉTENTIONS D'URINE. 91

raissçatdès qu'on a détruit l'obstacle qui s oppose ji l'évacuation des urines. Home rapporte qu'un particulier * âgé de quarexite-troœ an* , éprou-p vait, dans la région du rdb gaucb*, une doifrr Wht qui revenait; par accès arec une violence extrême , tontes les fois qu'il frisait des efforts potur uriner ; il calmait cas accès en preoaat, dons tes derniers temps, cinq crains d'opium * la fois, et jusqu'à cinquante gmws par jour.

Home reconnut jet détruisit un rétrécissement de l'urètre* et le malade fut entièrement délivré de ses douleurs, (j)

La formation des graviers dans les voies urinaires est une complication extrêmement £àrcheuse de la rétention d'urine causée par le rétrécissement de l'urètre; car ces corps, k moins qu'Us ne soient infiniment petits 9 ne peuvent Jraverser l'obstacle; ib restent derrière lui, e* y a&futèraia* quelquefois un volprae ft&seg considérable. Quelquefois aussi un plus ou moins grand nombre de calcule séjournent derrière l'obstacle. A l'ouverture du cadavre d'un vieillard qui avait une rétention d'urine ancienne , on trouva une pierre volumineuse dans la vessie , et vingt calculs dans la portion werobrauçpse de l'urètre, laquelle format une

(i) Homes treatise , t. I, p. -43o.

large cavité, bornée en ayant par un rétrécissement; à deux pouces de ce rétrécissement s'en trouvait un autre , derrière lequel était un calcul noirâtre assez volumineux, (i)

Le plus ordinairement, le calcul, poussé par l'urine, s'applique contre l'ouverture de l'obstacle comme une soupape , et la ferme complètement ; il en résulte une rétention d'urine des plus opiniâtres, à laquelle les malades succombent souvent. Hunter (a), Home (3), Ch.

Bell (4), ont fait représenter d'une manière plus ou moins satisfaisante, dans leurs ouvrages, les voies urinaires d'individus dont la mort avait été produite par cette cause.

Le cas suivant offre une particularité digne de remarque, en ce qu'elle peut conduire à faire reconnaître la complication qui nous occupe; un malade affecté de rétrécissement de l'urètre ne pouvait uriner qu'en introduisant une bougie fine dans le canal , et en la laissant en place pendant que l'urine coulait. Le rétrécissement

(i) Home 9 s treatise , t. I, p. 407.

(2) Traité de la Maladie vénérienne , PI. IV.

(3) Tome IU, PL V.

(4) Engravings Jrom spécimens of morbid parts, from the division inscribed urethra , vesica, by Charles Bell.

de l'urètre ayant été détruit par le caustique, deux calculs, dont un assez fort, sortirent, et dès lors les souffrances du malade cessèrent complètement (1). Dans ce cas, l'urine poussait le calcul contre l'ouverture du rétrécissement, qui de la sorte se trouvait complètement fermée; mais le malade, introduisant une petite bougie, soulevait le calcul , et l'urine coulait entre la bougie et l'ouverture du rétrécissement.