TRAITEMENT PAR DILATATION ET COMPRESSION

La maladie que nous avons décrite dans le Chapitre précédent, Vêtant due qu'à une oblitération plus ou moins complète d'un ou de plusieurs points du canal de l'urètre, tout le traitement repose sur cette indication : Détruire f obstacle qui s'oppose au cours de T urine. On a cherché à remplir cette indication de deux manières : en refoulant, en affaissant par des moyens mécaniques, lés parties qui font saillie dans le canal , et qui ferment le rétrécissement , ou en détruisant ces mêmes parties par une véritable perte de substance. La première métbode constitue le traitement 'par dilatation, auquel on

. (1) Homes treatise , t, I, p. 3$o.

donne vulgairement le nom de traitement pat les bougies ou par les sondes , parce qu'on l'opère au moyen de ces iostrurrtens.

SECTION PREMIÈRE

Traitement par les bougies.

Les boygies sont des terp» souples, pleins, cylindriques, oiï légèrement coniques, de huit à dix pouces de longueur, proportionnés à la capacité du canal de l'urètre, dans lequel on les introduit pôiir rétablit le pàdsage de l'urine. L'usage de ces instrumens est fort ancien ; Alphonse Ferri prétend qu'ils étaient connus d'Alexandre le Grec ? qui f suivant Atftruc , est Alexandre de Tralles», lecfuel vivait au abiièf&ô siècle. André Laeuna, médecin espagnol *,quà écrivait en r55i , en attribue la découverte a un fa ses contemporains , charlatan portugais , nomme Philippe ; mais Amatus Lusiaatu», 4ui écrivit trois apndes après , âisure que Philippe avtit apprjs de lui k se servir des bougie», connaissance qu'il devait lui h même au professeur AJdereto, médecin 4e Safônfcanque. Ces befugie* étaient formées de linge et de cire;, ori y. joignait, d'une manière assez ingtfniefuse* uncf^ub^ stance caustrçoe potfr ranger œ qu'on nommait alors les caroncules : j'en parlerai en traitant de la cure par cautérisation. '

DES RÉTEJtTIOBS D'URINE. . ,Q$

On « beaucoup varié la composition de la substance emplastique qu'on faisait sertir à la confection des bougies, prétendant par la donner à ces rnstrumens la propriété de foudre, de cicatriser, d'adoucir, etc. Aujourd'hui qu'on courrait mieux leur mode» d'action, on cherche moins à leur donner des vertus médicamenteuses qu'une consistance suffisante, jointe au poli et a la souplesse.

Les bougies, quelle que soit leur composition, ont un triple etfet sur ï&tbtte; elfes lé dilatent, le compriment et f irritent. ft'eima** géant que l'un ou l'antre dé ces effets , ôfc a ton* à tour proposé des bougies pour dilater, pour comprimer, pour tondre , dégorger, déterger, etc. , tes caroncules. f

Les bougiez de ûorde à bojrau tmï été imaginées pour obtenir le premier effet. Lorsqu'elles squt introduites dans le canal, elles se gonflent m» absorbant l'humidité qu'il contient, et de la aorte élargissent le rétrécissement. On les m presque enivrement abandonnées, pafcé que leur ptfmte ittégàfe et dure perd facilement fclesser le canal r éï même le perforer ; elles sont d'ailleurs trop roides durant fintroaucUop*,. et si l'on est obligé de tâtonner pendant quelques inatans, elles absorbe&t Fh«mkUréMet pèrdcét leur consistance en ri%énre tempfs Méfies ang-

g6 TRAITÉ

mentent de volume f ce qui en rend Fintroductio» impossible*

Bougies de plomb. L'expérience a prouvé que la compression est un puissant moyen de favoriser la résolution des engorgemens (i) ; et Von a pensé cfue les bougies ne produisent le dégorgement des callosités de l'urètre que par la pression qu'elles exercent sur elles. L'on a en conséquence propose d'employer des bougies de plomb , pensant que leur action serait en raison de leur pesanteur. Ce calcul ne pouvait être applicable qu'en ce qui concerne la paroi du canal qui supporte la bougie , et non aux autres. On a abandonné, au moins en France,

(1) On a fait depuis quelques années , surtout en Angleterre , un trè$ grand usage de la compression dans le traitement des maladies externes , et notamment dans celui des ulcères des extrémités , du cancer du sein et du rhumatisme. Le docteur Baynton a donné , sur le traitement des ulcères par la compression , une excellente monographie , qui n'est pas assez connue en France. H. Samuel Younga, dans deux écrits diflerens, fait connaître des résultats, prodigieux obtenus par le même moyen clans le traitement du cancer du sein ; les expériences qu'il a faites nous paraissent demander confirmation , et devoir être répétées. M. Balfour a écrit un livre estimé sur l'emploi de la compression dans le traitement du rhumatisme : j'ai donné une analyse- étendue de cet ouvrage dans le Jour*nal général de Médecine , cahier de septembre 1820*

DES RÉTENTIONS D'URINE. §f

l'usage de ces bougies , parce que le fil de plomb ; lorsqu'il est assez mince pour franchir un rétrécissement un peu considérable , ne présente point assez de résistance pour être introduit, et s'arrête , se replie sur la première inégalité qu'il rencontre. Quand, après avoir fait quelques progrès dans le traitement, on veut au contraire introduire des bougies de moyenne grosseur, et à plus forte raison de grosses bougies, elles sont trop roides, trop dures, et causent des douleurs vives, des engorgemens inflammatoires, et des dépôts aux environs du canal.

Les bougies emplastiques et celles de gomme élastique dilatent l'urètre, non en augmentant de volume comme celles de corde à boyau, mais à la manière d'un coin, en écartant avec un certain degré de force les parois du rétrécissement. Celles-ci se trouvent fortement appliquées contre la bougie, où elles se compriment : voilà le véritable mécanisme de la compression des rétrécissemens ; elle est due à la réaction du corps distendu sur le corps qui distend, et non à la pesanteur de ce dernier. Cette réaction est ordinairement assez forte pour produire une rainure sur le point de la bougie où elle s'opère. Ce fait, négligé jusqu'à ce jour, nous fournira une donnée importante dans la pratique.

Noos ayons dit que les bougies ont m» troisième effet, celui d'irriter le canal. Touftç* les fois qu'une de nos parties, qui, par ses fonctions, n'est point assujettie a se trouver en rapport avec des corps étrangers f est soumise à ce rapport poor un temps plus ou moins long, elle en éprouve une irritation proportionnée à la violence qui lin est faite. Ainsi les bougies, quelle que soit leur nature, irritent le canal; cette irritation détermine bientôt une phlogose , une inflammation plus xm moins forte sur la membrane muqueuse de l'urètre , et toute inflammation des membranes muqueuses est suivie d'une augmentation de la sécrétion dont elles sont le siège ; de là naît cet écoulement abondant que les bougies déterminent. Ce phénomène a donné lieu à des théories plus ou moins absurdes, qui avaient pour but de présenter cet écoulement comme composé de matières acres qui causaient la maladie en irritant l'urètre; ou comme le résultat matériel de la fonte des caroncules , des engorgemens lymphatiques, et autres, et plus il était fort, plus on se louait des vertus fondantes des bougies* L'irritation causée par la présence des bougies, entièrement dépourvues de propriétés médicamenteuses, suffit pour la produire, comme le prouve chaque jour l'emploi de celles de

DES RÉTEUTIOM Î>'URINE. 99

gomme élastique ; et on le fait naître à volonté dan» le canal sain comme dans celui qui présente des obstacles ; ce qui prouve suffisamment que la fonte de ceux-ci n'en est point la cause. & les bougies qui n'agissent que mécaniquement irritent assez le canal pour déterminer un écoulement , celles qui sont chargées de médicamens acres et irritans le produisent encore bien plus promptement et plus abondamment; et avec lui tous les symptômes d'une vive inflammation de l'urètre, d'une chaudepissp intense.

Le choix des bougies est donc une chose importante pour le traitement : celles qui sont composées de linge et d'une substance emplastique non irritante sont , à mon avis , celles qui présentent le moins d'inconvéniens , parce qu'elles s'accommodent parfaitement à la forme de l'urètre, et l'irritent moins que les autres; mais leur introduction est , comme nous le verrons plus bas, fort incertaine. Après ces bougies , j'accorderais la préférence aux petites bougies de gomme élastique creuses , parce qu'on peut y introduire un petit mandrin de plomb qui leur donne un peu plus de consistance, et leur laisse encore assez de souplesse pour s'accommoder aux sinuosités du canal.

Les bougies pleines , composées de gomme

élastique et d'un cordonnet de soie , ne présentent point assez de consistance pour être introduites , quand elles n ont <jue le volume qu'on peut leur donner pour commencer, le traitement. On fait des bougies de gomtne élastique, coniques; j'ai vu de ces instrumens ayant plus de deux lignes de diamètre d'un bout, pointus comme une épingle de l'autre; ils sont roides 9 inflexibles , et pour peu qu'on les pousse avec force, ils perforent le canal, et pratiquent une fausse route.

La nature des bougies n'apporte aucun changement dans remploi qu'on en fait , et avec les unes comme avec les autres on procède au traitement de la manière suivante : on prend une bougie fine , on l'enduit d'huile ou de cérat , et après que le malade a uriné, on le fait placer devant soi ; on prend la bougie par son milieu avec l'indicateur et le pouce de la main droite ; on relève la verge avec deux ou trois doigts de la main gauche; on introduit la pointe de la bpugie dans le méat urinaire, puis on la pousse dans le canal en la tournant entre les doigts, ayant en même temps le soin d'allonger la verge , afin d'effacer , autant que possible , les rides du canal. Lorsque la pointe de la bougie est arrivée sous le pubis , on baisse la verge , afin de diminuer la courbure du canal; et l'on

des méxEimoifs d'urine. ioi

continue à pousser la bougie jusqu'à ce qu'elle soit introduite. Si elle se trouve arrêtée dans sa marche 1 , où là retiré un peu, puis on la pousse, de nouveau t réitérait iet te tentative jusqu'à ce qu'elle avancé. On peut même favoriser son introduction en soutenant avec deux ou trois doigts le point du canal où elle butte. Cette manœuvre est particulièrement utile quand la bougie rencontre quelque obstacle vers la courbure de l'urètre.; alors on applique les doigts sur le périnée, en les recourbant selçn la direction du canal. De cette manière on relève la pointe de l'instrument , et l'on favorise sa marche. Lorsque l'obstacle qui s'oppose à son passage est plus éloignfé encore > il est souvent utile d'introduire le doigt dans le rectum', afin de l'appliquer sur la partie du canal où. l'instrument s'arrête. ',.-;.

Quand on est arrivé à mettre de grosses bour gies, il faut fI ayant de les introduire, leur donner une courbure semblable à celle du canal , afin qu'elles y passent avec plus de facilité. Si l'on néglige cette précaution, on est obligé de pousser la bougie avec force, poçr lui imprimer, datis le canal même, la courbure qu'elle doit avoir , et cette manœuvre cause de la douleur et de F irritation.

Lorsque la bougie est introduite, on la fixe,

loi TIU1TÉ

afin qu'elle ne puisse sortir du canal. On a pro* pose divers procédés, he plu» usité est celuici : on prend deux ou trois aiguillées de coton que Ton réunit ensemble j on les fixe par le milieu à l'extrémité de la bougie, au moyeu d'un double noeud ; puis on conduit les deux chefs au delk du gland , et on les réunit à cette hauteur par un nœud simple ; on les sépare ensuite, et on les porte soufc la verge; on les réunit , par un idouble nœud ; <én les reporté ver* l'extrémi té -de iâ feougie , où on les fixe de la même manière. Cette $spëoe de bandage a un inconvénient ; c'est de serrer et d'étrangler la verge durant les <ét<è<fti6*& fréquentes qu'on éprouve pendant l'usage des bougies. On a fiié le même bandage &ous le prépuce; mais là, il a un inconvenant dé plus, c'est d'irtriter le gland, de l'ulcérer même. On a propose divers anneaux élastiques plus ou moins compliqués.

J'ai vu foire ûâagie à tm de mes malades d'un appareil fort ingénieux V il se composait d'une bande de caoutchouc réunie à ses deux ^xtréviÀvéz en forme *d'a«neàu et d'un €dn4#t&. Après avoir mwôd'uït fe fcôtigie, il la repliait dans 'un demi-pouce d'étfewdue * de manière a ce qu'elle formât un angle droit an devant du méat urinaire. Ce point d'arrêt étant foit ,' il coiffait !a bougie et -1* verge arec le <xmdom, pèfr dessus

DES RETENTIMES d'uRIN^. Io3

lequel il passait l'anneau de caoutchouc. Cet appareil a joe triple avantage : i°. L'anneau s'étend da#s l'érection et ne gêne point la verge; a°* awc la précaution de laisser un ou deu* pouces 4e l'instrument au dehors 4e la verge* celle-ci daus 1 érection s'étend sur cette portion de 1'institoent , et ce force point cejle qui est dans l'obstacle à en sorti? ; 3°. la matière de l'écoulement est reçue au moyen d'un linge doux placé dans la redingote , et la chemise du malade n'en est point souillée. Je fais habituellement usage de l'anneau de caoutchouc ; je fixe par le milieu un fil à l'extrémité de la bougie t je place les çheft 4e droite et de gauche sur la verge autour de laquelle je passe l'anpeau , je ramené ensuite les chefs h l'extrémité de l'instrument pu je le* fixe par un double n<#ud.

J^a bougie étant fixée d'après l'un ou l'autre de ces procédés , le malade la gwle plus ou hmwuqs longtemps, suivant qM'eJie produit plus ou moins de douleur. Il e$t prudent de j*e la laisser que pendant demi-heure le matin , et autant le soir dans les premiers jours du traitement. La plupart des praticiens ne la retirent ensuite que quand le be^ua d'uriner se fait impérieusement sentir, et la replacent immédiatement après que le malade l'a satisfit ; d'autres ne la retirent pas même alors, si h

malade peut uriner pendant qu'il Ta dans le canal. Dans ce cas on ne la renouvelle qu'une fois par jour ou même tous les deux jours. On augmente graduellement le volume des bougies à mesure que le rétrécissement s élargit, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à en mettre qui remplissent entièrement Couverture du canal.

Ce traitement n'est exempt ni d'accidens ni d'inconvéniens :

i°. U est incertain , assez souvent impraticable; •'

a . Il est douloureux et très long;

3°. U n'est jamais que palliatif.

I. « Il arrive très souvent , dit Chopart , que « le passage des bougies est si difficile qu'on « ne doit pas compter sur leur effet (i). » Il n'est pas de praticien qui ne soit convaincu de cette vérité , parce qu'il n'en est pas , quelle que soit soit habileté, qui n'ait échoué dans l'introduction des bougies. Cela tient à des dispositions qu'on peut facilement apprécier : je ne parierai point des replis , des lacunes de l'urètre , dans lesquels s'engagent souvent les bougies, et qui ne sont des obstacles que pour les hommes dépourvus des connaissances que

(i) T?raité des maladies des voies urinaires , t. II > p. 3n.

DES RÉTENTIONS D'URINE. Iû5

doit avoir celui qui se livre au traitement délicat des maladies des voies urinaires; d'autres difficultés bien plus grandes appellent toute notre attention. U arrive souvent qu'une bride , qu'une sorte de jetée membraneuse barre près* que entièrement le canal , et que la très petite ouverture qui reste se trouve à sa partie tout-àfait inférieure ou tout-à-fait supérieure; alors la pointe, de la bougie ne peut se trouver en rapport avec cette ouverture, qui n'est point selon l'axe du canal , elle butte contre lé centre du rétrécissement , etse replie (vojr. pi. I, 6g. i ). D'autres fois l'ouverture du rétrécissement est bien selon l'axe du canal, mais elle est si étroite que la bougie ne peut s'y engager , et sa pointe rebrousse; d'autres fois elle s'engage d'une ou deux lignes, et se trouve serrée de manière à rie pouvoir avancer; si l'on continue alors à pousser la bougie, elle cède, se pelotonne audevant du rétrécissement (voy. pi. I , fig. a ) , ou se contourne en spirale (w/. pi. I, fig. 3).

H arrive fréquemment aussi qu'après avoir franchi un premier rétrécissement on* en trouve un second , un troisième , qu'on ne peut vaincre , et qui rend nul tout ce qu'on a fait. H n'est point rare encore qu'après avoir réussi à passer une bougie jusque dans la vessie, on ne puisse plus le faire durant plusieurs jours ,

Iû6 TRAITE

parce que le rétrécissement, irrite par la présence de la première bougie, s'enflamme, se tuméfie , et devient ainsi plus sensible et plus étroit.

Les bougies emphatiques fines, dont on est obligé de se servir d?ns le commencement du traitement, cèdent facilement à un effort mo-* àéki, et la chaleur du canal, <en les ramollissant, leur ôte toute leur consistance; alors la plus faible obstacle les arrête, et le plus léger effort les replie , sans que l'opérateur le plus habile , le plus exercé , puisse s'apercevoir que l'instrument se contourne au-devant de l'obstacle v et n'y pénètre pas. CW ainsi queChopart, croyant avoir franoki un obstacle , parce qu'il avait entièrement introduit une de ces bougies dans le canal , Ait fort étonné , au bout 4e quelques heures, de voir les deux extrémité* de oette bougie se présenter à la fpis & l'ouverture du gland; il reconnut alors qu'elle 6 était repliée dans la moitié- de sa longueur sans frauebir l'obstacle (i). Ce que nous venons de dire prouve suffisamment que le traitement par les boggies est incertain, et parfois impraticable. > - .