TRAIT

rétrécissement, <mi sert persuada que FOuverjture de ce dernier est très étroite, et que activent le trou d'une petite seringue d'enferrt ek plus large que l'ouverture d'un retrecisserrient de F urètre* Cori&idérez maintenant^ par rapport au catUétésisme, que la sonde doit fraochir cet endroit rétréci pou* arriver à la vessie* Or , cowmenVtefrandurar-t-eUe? esfc-ce en le dilatant? Pour cela il faudrait qu'elle put s'y introduire, et il y a trop de disproportion entre son diamètre et celui du réttr&isseftietit pour qu'elle le puisse. Elle ne le franchir* donc qu'en kr rorarpaut. Cette vérité «tant reconnue* il fr'agit mafat&nant de savoir si l'instrument peut être dirigé avec précision sur le corpe qu'A feàt totale , et si ce corps résistera ihosna que les. parties a&jacçntegv f

Qa noua dit, avec une grande assurance, daas la plupart des» ouvrage* sur, les retenons» tfarine : Ce n'est, le pl«*s ordinairement qu'en employant beaucoup de fitree qu'on parvient ai surmonter leë obstacles; pour cet effet, il feofr, afin qu'elle ne ploie pas y prendre une sertie très sokdé> et qui niait q/M la; grosseur des algalieô d'enfant; quelquefois , malgré la petitesse de cette sondé, on ne peut la faire pénétrer, itfctt alors la tourner sur son axe comme une* vrittf; et, si cela. jne suffit pa*^oUr la faire chemine*,

DÉS RÉTEKTIêHS d'uRÏITE. Ïl3

îbfaut appuyer la paume 4e la mairi sn*1e pavillon , et pousser arec force, mais dans la ditectiqnzdwpanai> suivant l'axe du canal; tarit qu'an pou$fe<ain$i, on ne peut J écarter du canal, oh ne peut/aire une fausse rouie.

Pousser smva»t l'axe du canal est tin précepte très facile à donner à un élève, et ctat pour de dernier une îtfpo&sfe très comniode à faire sut les bases de l'&oie. Mais sortant de* là pour pratiquer, on Tappelle pour un homme qui ne peut uriner , à cause d'un on de plusieurs rétrecisBenero 4e l'urètre. Notre jeune docteur «forme d'une sonde , et se remémorant ses principe^ il Se dit : Le- font consiste h pousser selon àaxechi canal.... Mais cohnnent vais-je faire?.... D voit *k>ft qa'on lui a bien indiqué le but, mais qu ? cm ne lui a pas appris à l'atteindre. Le fait est quVm »V pu lui donner de préceptes vrai* habt égard.

Et ëàbQtà la fconrbe q&e décrit le canal esttdle constamment la méme? 1 ne varie-t-eHe donc pœ selon le& individus? nevarie-t-eBe pas aussi sur le même sujets suivant que la vessie est {dus oa monte distendue) «dj'urètre, dît Cbopart, te à sot* passage sons les os pubis , n'a pas là n^me «c courbure dans toos les sujets. Cette diiférthete «* dépend : * a . de ce- que- Farcade des os pubis « est plus ou moins ft&e; a*, de ce que dans

gitized by VjOOQ

<r l'endroit de la sycûphise ces os font {dus ou « moins de saillie, en dehors, et rendent par «conséquent plus ou moins grand l'espace qui «est entre cette symphise et l'os sacrum (i). » Ainsi rien de moins constant que la. courbure de l'urètre : elle varie sur chaque individu; elle vfrçiç encore sur le même, suivant que la vessie est plus ou moins distendue; quand elle Test beaucoup , lç col est porté en avant , et la courbure se trouve consequemraent plus grande que dans Fétat de vacuité.

Mais a-t-on cherché à déterminer la f^rme de cette courbure, et à en déduire des conséquences pratiques? S'est-on dit seulement : A telle .distance du méat urinaire commence la courbure du canal; ain$i, quand la sonde aura franchi un pareil espace, son bec sera au commencement de ,1a courbure, il faudra alors faire tel mouvement pour relever le bec de la sonde de tant, afin qu'il décrive la courbe que le canal décrit? On n'en a rien fait, et, l'on ne se dirige qu'a vue de nez, ou,, pour mieux dire, tant qu'il n'y a pas d obstruction les parois, du canal dirigent lu sonde, mais, cJès qu'un obstacle l'ar* rête, la main de l'opérateur doit la diriger; et d'après quelle donnée, le ferait-on? Le canal a

(1) Chopart , t. II , p. ?2<)f

des luÊTEirrMïra d'urine. iiî5

qa»Wt lignes àè diamètre; voîKr l'étroit espace sur le centre duquel le bec de la sonde ^cfcft agir; étant oblige iftixercë** itfië jfrèssiori as&efe forte , si vdW fei dirige fej^^et ces quatre Hgrie3 , vous* déprhkitte et^eitâttferf'tes 'parij&de l'urètre ; tous

L-dfeftde^rtt^ rfatfe4é>ëan£L une espèce de cal-deisac , ^iir lé'^hd ÔiKftiel^k sonde doit presser ;! -Si ^fettfc partie* a môinfc de tésiitanee que les paffties latérales , <4W cèdëy %t la« sonde suif la bà&Vrt téiké; >c**&V k bë qui arrivë'dâtfs le cas • h&ttta**$ement> : le plte . fré^itëiit"dè Sîrflpie tàde^dont <lfr çoittt&tufce -wt tn<oins ftWe*? m^WtsotMe'qne '4ëlle des pareil du canal. Si , £û t 'û&fkmp&<, ^'«dfer&ièrHés 1 &ttii m<*ittp réâisttfntQgoque 1 là jfctfrf^ rôtrtfcié , et» (/est ce qtii arti*** da«^ le !cas ^fnétrtkiott , le bec de là stfnéfc-glifcSë édr- le rétréci^ment , • idéprkrie ej:

Voilé lèfe ^if^iiké» qui >afccdm^agnent le ^ Aétéri&ne qtjand il >tff a qu'on obsCatle; maris quand U y en a deux J **r même plus?, ce^diffictdtés sont infiniment pias graades *>là'$otide> étaot: serrée ^r^i^niieriJobstaefe^^eHe a:

fomchi , il est beaucoup iplu^diffieUeid'ten diriger la marche 1 pour lui frâyér ùae «oute &l»tf*eifs?»l<f> second rétrécissement y *t à ! plus foft^ rsfeo» if(

ia6 , »*W¥ i. '.m

travw Je t*ûUiç«ft* # fc qqatritaft, s'il W^wt^

uq parcilMiombre* •■*><■- > .;,-»..

Uw question ûnçorjtarte ; « pté&iiieiïmiur* rçljemeat ici ; pwtraa,, .Jflwqi'wi Wrtrflw* ari* v$té aprè$ .«wr 4$ptfté U^jprfcWfer .ofatfàcle, peut- on , dis- je , reconnaîtra , quaod Jfti «onde a* r?Mw*e par : w<4e«xwM? i&f^sçftatôfc, ou quwd elle L^sir>|w itanfitei*» 4au* lescpielto ellç s'eat «frayé uift; routa? La sonde ifeirc&atr* d&u* s%. marcha dflw ;reg#taiw2e* ji,*topVaht#* riewre* et tuw Utéra^ ou si Ton prafitoe^ une à !'<**tréwta 4u -ÏWU «t '^iwlà'Ia w**H>féiœnee Si fe b*c a Har/mi|me dîmamio? qHQl?>iye$w,icUi 1? wflilft.x>lft-JiM«^

pQ^r hà$Mb p*sq3«?4w0* l&TOfqefll; kpo*p*.4e la.soiide.Jl résji)j&4firl&ff)\te J*lx& <faj& softfo ^a©feîfo«è*h\ te .wtewi^^We^^efe t*gtf|a9lt,j|£ canal libre au-delà, lltfiwt rttfiffeqv^flepft* W latéral acftilgert^ir^iCtepm^ il 0*t^peu:c0îmi)erebfa* £ife****&Q**t iffâii ^E)«tià oa«p u^pas^ uA saaft ;phi^ .QUi.pwiflteMiiWfqi^.^siAiYftatr <gute:le*. cfeu* Tekft#Ua*œ#us «ataA à uim plus ou mM»

gra*^ ^s(4*K».ïuu^ l^We, S» IW perfore te çjw4,i£f q*'fôf*^ oaUfiiK

qtfe&lft $**& ww:^ n>*i$ <#rouie çU® i**l trouva poÎMdf^i wte don*] Iês • çhairn» < k i^wta*(* . a#-

Digitiz ^rV^~

DES RÉTENTIONS D'URINE, t**}

tdriwreatouptwr^liiuy et 1« sàâi dottt je viens 4f parler ne m fait point sentir: ; " ■ ■ ' !î --'

Si l'on» la témérité ^e s0 servir <Fiine ^ornde Comique» oq est prive de ce seal indicé En eflfetr l'fiSost aateriquq est alors peu considérable, et l'effort kfiâral l'est beaucoup. La pointe de rinstrument franchit l'obstacle; mais comme e&e e$t'4ipa fittevi^tilq partie qui ta stiit 'de plus tttiftas grosse*, cette dernière est toajgttfs très Mirée ;» i.dUe àe ' obeimne qu'en agrandissant l'ouverture qui,lift> dQime! passage $ ete tii* inOt,, qê njBSt pins 1a fr^ qui fi»*y? V route au eerps >

ï*Kfa W r F ŒÙMM* JeW^PMî WMWP?8 C - $ l'f) ï* flp?forc k^ ^ec cet i«ôlmm^*rt v s^^tyemifce pdatitô ft'iniénaefcrtfeiipetot dans les ehair^y «t*a tësiataoce qpfon ^^re ( eit «wsairt uuefeu^è rcydtè, tfest |>as beahcbùp plus considérable qiié cfelfe 'bufeiù rencontre quandôrt est assez heureux pour ne point, ^qcaptçr. 4$ Jft

r$i Je* foctaur* «uC b>e« aentot ki (talètancleft Wsoo»eTn«qiSi que je viens démettre téw^ hfe Mfarcfce des mièei cyftwMqttëS et dessoudés cônîqiies, ^ifpterin^ deux corps présentant cçs dispositions; pafc çxemple , $ne : plqprç t ^r tièire çt w pqûiçqji $03* ojft $* spïfc pftus pe*CW ; ta papier.» q&il .tende **neî fauiJàe? de papier sit& un verte* ou su»' tout? aotre corp*> qtffl perte

ra8 : i . TRAIT* î

la.fei}ille apec lft «tuyau de làl plume; dès qtie le bout de ce dernier aura, fait soa trou , le resté passera sap$ pejaç ; qu'il percé cette même Feuille de papier avec le poinçon , il verra que quand ia pointe igurai franchi la feuille de papier , il faudra encore une pression assez forte pour faire avancer

le reste ; .:.

Concluons >4onc de ce qui précède <jue le cathétérisme forcé est toujours une opération tjççis h^rdouss > même entre les mains des pluft, Jiajnlfls, chirurgiens ,(j) j ■ é* que les dangers

n rfT ff m i h • r n ii 'i m t , > '* lit f n f nt i ) tm il ■■ >

- '(i)*BësauH^ qiri avait la re^ttta ttôn : Savoir porte la cle^té^'tét'Wfcibileté'iaiiptas teint 'degré" 'dans lé dathéte*mme>, (etqHtaiiephifl eahawli l^fclîil^t^tf^à'vô4ncït lf» J ob^^f i j^r t l9L t %[>fçe > j(^çnvXiii comme unfamtr»,^ même de ( beaucoup ^dc) l'axe ou ^e Ja dir^çt^oix 4u <qanat« le fart Suivant en fournit une preuve bien remarquable; il est. rapporte, par M. Deschamps, a qui il tut communique par M. feârrë 2 . ' ' '

« Appelé , dans le cours de l'année 1 795 , par un malade atÙqtMéidéidimtiuhé d'uriaer^il (M. Oàrre) fut surpris dd le y<oir se, ?eryjr/<Wjcl eux pots de chambre pour recevoir, l'un, lp$ urinep qu,i coulaient par la voie.ordinaire , l'autre* celles qu'il rendait par Y anus. Il apprit (|p > malade que^ dans une rétention d'urine qu'il épnmva , Desault trouva de la dîM^ùlté a passer la sonde dans la vessie , et prit leparti d'jerHpîoyeV la for<fê r ,*qui lui réussit à. vider ce.vis^ cfcre. Iliïfy ta |Wtfe doute que Aans'cecas le bec de la so^4e. a jpeorcé ,1a partie. membraneuse de- l'urètre, et le

DES RETENTIONS BURINE, iag

qui l'accompagnent sont plus ou moins grands , suivant la nature de l'obstacle ou des obstacles , et la forme de l'instrument dont on fait usage. Nous pouvons à cet égard établir comme résumé de notre discussion les quatre propositions suivantes :

i°. Lorsqu'il n'existe qu'une simple bride, on suit généralement la voie naturelle.

2°. On est sujet à s'en écarter lorsqu'il y a plusieurs brides.

3°. On court le plus grand danger de faire fausse route quand l'obstacle ou les obstacles sont de la nature des indurations.

4°. L'opération ne présente qu'incertitude et danger quand on se sert d'une sonde conique..

Qui jugerait, d'après le peu de précautions qu'on prend pour éviter les fausses routes, que la perforation de l'urètre est un accident des plus graves , par suite duquel la vie du malade est en danger toutes les fois qu'il en résulte un épancheraient d'urine? Cette perforation a pres-

reclum , et de nouveau cet intestin pour entrer dans la vessie au-dessus de la prostate. De pareilles observations seraient bien intéressantes à côté du précepte de forcer l'obstacle; mais on les passe sous silence, et ce ne sont pas elles ordinairement qui enrichissent un journal. » ( Des* champs, Traité historique et dogmatique de l'opération de la taille , 1. 1 , p. 238. )

l3o TRAITÉ

que toujours lieu auprès de l'obstacle, soit que ce dernier présenté plus de résistance que les parties environnantes, soit 'que la sonde, mal dirigée, presse sur les parois du canal, au lieu de presser sur le rétrécissement. Quelquefois la sonde se fraye un trajet au-dessous de la membrane muqueuse de l'urètre ; mais le plus ordinairement elle perfore entièrement les parois de ce canal, et se porte plus ou moins ayant dans le tissu cellulaire circonvoisîn , tantôt vers le pubis , mais bien plus fréquemment vers le rectum; et en portant le doigt dans cet intestin , l'on sent alors facilement le bec de la sonde à travers ses parois , et quelquefois même dans sa cavité. Dans ces divers cas, la sonde produit des déchirures , des contusions plus ou moins considérables, suivant qu'on a agi avec plus ou moins de force , et dans des directions plus ou moins variées. En effet , si après avoir été arrêtée par un obstacle, la sonde perfore l'urètre, fait un pas, et que le chirurgien pense avoir franchi un rétrécissement, et être retenu par un autre, il continue ses tentatives dans l'espoir de triompher de cette nouvelle difficulté : il retire un peu le bec de la sonde, le relèvç ou le baisse; et comme le tissu cellulaire résiste très peu , il y fait un nouveau trou , et ainsi de suite à chaque effort; en sorte que

MS RÉTENTIONS d'uRINK/ l$î

le fond dé la fausse route se trouve criblé, cornminué par le bec de la sonde. D'autres fois ou agit avec encore plus de force , les mouvemens de vrille ne sont pas ménagés; armé d'une sonde très forte , on se dispose à vaincre une grande résistance ; les doigts ne suffisent plus , on appuie la paume de la main sur le pavillon de La sonde , et prétendaut avoir de la sorte la faculté de suivre la direction du canal , on pousse , et Ton arrive sur le bas fond de la vessie ; les parois de cette poche cèdent a des .efforts nouveaux, la sonde les perce , entre dans le réservoir de l'urine, le liquide coule; grande victoire ! mais le triomphe est de peu de durée , et la mort du malade ne tarde pas à le couronner.

Les fausses routes sont donc plus ou moins graves, suivant ces diverses circonstances : si ïurètre a été percé au-devant du rétrécissement, et que le chirurgien circonspect , ayant égard à la sensation qu'il a éprouvée lorsque la sonde a fait un pas en avant, à l'effusion du sang, aux souffrances que le malade accuse, retire l'instrument, alors le danger n'est point imminent, les urines coulant avec facilité au-delà du rétrécissement , peuvent passer sur la crevasse sans y pénétrer, et la fausse route se cicatrise bientôt. Mais pour que les choses s'opèrent de

i3a v TRAITÉ

la sorte , il faut qu'on laisse le canal en repos pendant quelque temps; or, trop souvent (abstraction faite de l'envie d'agir et d'instrumenter y qui travaille certains praticiens) les accideos de la rétention sont urgens : le malade ne peut rendre une goutte d'urine , et cependant > malheur à lui si l'on tente de nouveau le cathétérisme! on enfilera la fausse route, et l'on aggravera le désordre. Si, ; dans une pareille occurrence , un traitement anti - pblogistique bien décidé était sans succès , je préférerais , malgré tous ses inconvéniens , la ponction de la vessie y à la presque certitude dç donner lieu à un dépôt urineux.

Cet accident est inévitable quand la fausse route existe au-delà d'un rétrécissement : celui - ci retient les urines qui , se trouvant pressées entre lui et la vessie , font effort latéralement, et pénètrent ainsi en abondance dans la fausse route, puis de maille en maille dans une plus ou moins grande étendue du tissu cellulaire.

Lorsque la fausse route ou les fausses routes' ont leur principale ouverture en - deçà du rétrécissement f mais qu'on a , par des tentatives réitérées et peu ménagées , meurtri et déchire profondément les parties, le dépôt est presque inévitable ; et Chopart a tnjjcé, dans le passage

DES RÉTENTIONS 1)'UJIINE. l33

suivant, une peinture très vraie de ce qui se passe alors : « Ordinairement l'irritation des par- « ties déchirées s étend à la prostate , au col de « la vessie , au rectum, aux testicules et à la « verge; il y survient un gonflement inflamma- « toire qu'on tâche de combattre par les ïemè- « des généraux; il se forme des dépôts urineux « ou purulens. Pendant ce temps, les aecidens « de la rétention augmentent, et obligent de reif courir encore k la sonde ou à d autres moyens te qui puissent procurer l'issue des urines. Si k on tarde à les employer , il se fait une cre- « vasse gangreneuse au-delà de l'obstacle de t< l'urètre; l'urine s'épanche dans les parties voi- « sines; très fréquemment les malades périssent ce avant , ou peu de temps après cette crevasse m gangreneuse. » .(i)

D'autres fois enfin, par les manœuvres les plus violentes , on entre par le bas fond de la vessie. Croirait-on que des chirurgiens ont porté l'irréflexion jusqu'à se faire les apologistes d'une pratique pareille. ? « Si, dans ces efforts poussés te trop loin y disent-ils, on fait une fausse route, m et si 9 comme on l'a vu, perçant la prostate, ce on pénètre dans la vessie par une autre voie « que par son orifice, le cas est encore moins

(1) Chopart, t. II, p. 376.

ï34 TRAITÉ

« grave qu'à la suite de la ponction. » Quelles seront les conséquences d'une pareille manœuvre? L'auteur auquel nous empruntons ces paroles , et qui ne fait d'ailleurs que les répéter, ne s'en inquiète nullement, et ne cherche point à les prévoir. Essayons de le faire. Toutes les fois qu'un corps étranger est enfoncé avec violence dans nos parties,: il y produit une douleur vive, à laquelle succède une inflammation • Par exemple : une épine est enfoncée -dans le doigt, l'endroit piqué devient rouge, sensible, et se tuméfie; si l'épine est retirée sur Je-champ, • ces symptômes peuvent disparaître assez rapidement; mais si elle ne l'est point, la rougeur, le gonflement vont toujours croissant, les douleurs s'exaspèrent de plus en plus, et la suppuration s'établit. Il en est de même pour la sonde fixée dans une fausse route; elle agit h la manière d'une grosse épine, elle occasionne des douleurs insupportables; la fièvre devint violente; il faut retirer l'instrument, lequel laisse dans la vessie une ouverture que l'urine enfile avec d'autant plus de raison, que la vore naturelle est toujours. obstruée ;oe liquide s'épanche donc eu très grande quantité dans le tissu cellulaire; tm énorme dépôt et la mort du malade en sont la suite. Si, malgré les douleurs et la fièvre, on s'entête à laisser la sonde, le dépôt

DES RÉTENTIONS 1>'uR1NE. l35

se forme, l'urine pénètre dans le .foyer', et la même catastrophe a lieu.

Voilà les conséquences que cette manœuvre aura d'après le raisonnement , et l'expérience est en cela parfaitement d'accord avec lui. « De (c tous les faits que nous, avons recueillis sur « cet pbjet , dit Chopart , un seul apprend que « le malade qui a subi cette perforation a surce vécu quelques années ; et encore ce vieillard et est-il resté sujet à des difficultés d'uriner , et k i< l'incontinence d'urine. Les autres malades sont « morts peu de jours après; il en est un qui a surce vécu environ un mois » (i). Charles Bell s'exprime , à l'égard de cet accident, d'unp manière tout aussi positive : ce Ou bien, dit-il, la sonde « a déchiré la substance de la prostate, et s'est k frayé une route entre les parois du col et le h bas fpu4 de la vessie. Dans la soirée qui suit h cet accident, le paient éprouve un frisson ce semblable à celui qu'on ressent ?m début d'un « violent accès de fièvre; le lendemain matin « il a une fièvre violente; il commence à battre «la campagne; il délire, et c'en est fait de c< lui. » (2)

(1) Chopart, t. II, p, 377.

(2) a Or, it (la sopde) bas broken into the substance m of the prostate gland , and bas madeite way under the

l36 TRAITÉ

Nous avons dû examiner la question du cathétérisme et des fausses routes avec soin, car c'est un point capital dans le sujet de ce livre; il nous reste maintenant à faire connaître la marche que l'on suit après avoir introduit une sonde dans la vessie.

On est dans l'usage de laisser dans le canal, pendant trente-six ou quarante-huit heures , la sonde d'argent dont on s'est servi pour franchir tes obstacles, et de la remplacer ensuite par une sonde de gomme élastique ; on laisse celleci pendant six à huit jours, puis on la remplace par une autre un peu plus volumineuse , et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à en mettre d'aussi grosses que le méat urinaire peut le permettre. *

Nous avons vu , en parlant du traitement par les bougies , que la présence d'un corps étranger dans l'urètre a pour résultat inévitable l'inflammation de ce canal. Cette inflammation est

« coats of the neck and lower part of the bladder. In the u evening after this attempt , the patient suffers a severe « paroxysm of shivering , like aman seized with an ague, « and to-morrow he is in* a high fever : he begins to ram- « ble , to be' delirious , and is lost ! » ( Treatise on the diseases of the urethra , vesica vrinaria , prostate and rectum, p. i45.)

quelquefois très forte daps le traitement par les bougies , bien qu'on habitue le canal à les supporter, et qu'on en suspende momentanément l'emploi quand les douleurs deviennent trop vives. Cette inflammation est toujours considérable dans le traitement par les sondes $ parce que la première introduction de ces instrumens ne peut se faire sans endommager plus ou moins le canal ; parce que l'instrument qu'on laisse séjourner dans ce dernier est beaucoup plus dur, beaucoup plus gênant qu'une bougie; parce que enfin l'irritation de la «onde est constante comme sa présence ; tandis que dans les traitemens par les bougies les chirurgiens sages ôtent l'instrument au moins pendant quelques instans pour laisser reposer le canal. Mais avec les sondes, point de repos : on commence par irriter, par meurtrir, par déchirer le canal dans un ou plusieurs points en introduisant l'instrument ; ensuite on laisse cet instrument , dur , inflexible , en rapport avec le canal , ainsi prédisposé à l'inflammation : aussi cette inflammation , annoncée par des douleurs vives le long du canal, par la tuméfaction de la verge , par la fièvre , ne tarde-t-elle pas à se déclarer. On modère les accidens par le repos, les cataplasmes émolliens, les demibains , les saignées générales et locales , la diète ,

l38 XRAITÉ

les boissons mucilagîneuses ; 6a remplace la sonde d'argent par celle de gomme. La cause d'irritation est alors moins forte , et ayec l'aide des moyens anti-pblogistiques et du repos du lit \& accidens se calment ordinairement*

Mais dans un certain nombre de cas» dont la proportion est assez grande , le gonflement du testicule survient. Il est du à la même cause que dans le traitement par les bougies (i) ; mais il est plus fréquent dans le cas qui nous occupe, parce que la cause d'irritation est plus forte et plus permanente. U en est de même du gonfle* ment de? glandes ingpinales.

Lés dépôts aux environs du canal et de la prostate compliquent, aussi plus souvent le traitement par les sondes que celui par les bougies, et cet accident est particulièrement A craindre quand le malade marche avec une sonde dans le canal. On conçoit aisément que l'inflammation dont -ce dernier est le siège, constamment exaspérée par la présence d'un corps étranger , spit portée à un très haut der gré d'intensité, et se propage aux parties voi* siqes, par le frottement que la sonde exerce pendant la marche. Alors une tumeur se mar nifeste au périnée , la suppuration s'établit > et — i — — — . > .. . > - ,

(0 Vqgrtz p. 108.

' DES RÉTENTIONS d' URINE. l3g

le danger d'une infiltration d'urine et d'une fistule urinaire est imminent. Ce point est trop important pour que nous ne nous y arrêtions pas un instant, et nous ne croyons pouvoir mieux l'éclairer qu'en rapportant succinctement les deux seuls exemples de traitement par kâ sondes , que Desault donne dans son Traité des Maladies des voies winaires, publié par Bicbat.

Up homme Agé de cinquante-sept ans, après avoir eu, dans sa jeunesse, quatre blennorragies et des piesemens de sang, entra à' ÏHAéel- Dieu de Paris, pour se faire traiter d'une rétention d'urine. Desault franchit laborieusement avec une sonde de moyenne grosseur, et à une seule courbure, deux obstacles, un vers la t& due de la verge, et l'autre vers la portion membraneuse de l'urètre. Une sonde h deux ctitwbures fut substituée à l'autre, et le onzième jour seulement on retira cette sonde à deux Courbures pour kt remplacer p*r une de g#*nme élastique. Il sortit du canal une. très grande quantité de mucosités purulentes Le malade se promena, et la sonde, dit-on , n'occasionnait presque pas de gêne durant la progression.

Cependant , le vingtième jour , une tumeur se manifesta à la racine de la verge, et les bourses devinrent le siège d'un engorgement inflampia*

l4o TRAITE

toire; les urines coulaient avec facilité par la sonde. Les anti-phlogistiques furent administrés généralement et localement, mais on laissa la sonde; la douleur diminua ainsi que le volume des bourses. Il n'en fut pas de même de la tumeur de la racine de la verge : il se fit une cre-> vasse au canal, à l'endroit de l'obstacle; le séjour de quelques gouttes d'urine y détermina la formation d'un dépôt, la tumeur augmenta, et quatre jours après la fluctuation devint très sensible, la peau rouge et déjà amincie.

On fit une large ouverture qui donna issue à un mélange de pus et d'urine; la plaie se dégorgea , et l'urine , malgré la présence de la sonde 9 continua d'y passer,, mais en petite quantité.

L'engorgement des bourses resta à peu près stationnaire jusqu'au dix-septième jour de sa formation ; alors il devint considérable, et fit place à un dépôt.

Toutes les précautions que l'on put prendre n'empêchèrent pas une petite portion des urines, qui passaient par la crevasse, de s'infiltrer dans le tissu cellulaire des bourses : il s'y. forma successivement des duretés, des dépôts, des clapiers.

Enfin , le cent dix-huitième jour du traitement* la fistule était beaucoup plus étroite; mais U

DES RETENTIONS n'uftïNE. lfo

guérison ne fut accomplie que cinquante jours plus tard ; c'est-à-dire après six mois de traitement, (i)

Cette observation est suivie d'jmè autre qui offre un nouvel exemple du funeste effet de la présence continuelle des sondes dans le canal : « Âpres avoir vaincu deux obstacles , on plaça, comme dans le cas précédent , une sonde à deux courbures, puis une de gomme élastique. Tout allait d'abord fort bien, mais le malade devint triste, morose; bientôt une tumeur parut au périnée à l'endroit de l'obstacle , la fluctuation s'y fit ressentir, une ouverture fut faite, et donna issue à un mélange de pus et d'urine.

Il en résulta une fistule qui offrit presque les mêmes phénomènes que celle de F observation précédente, qu'on traita de la même manière, et qui, à quelques jours près de différence dans l'époque de la guérison , eut les mêmes résultats. » (2) '

Voilà les deux seuls exemples de cure par les sondes que donne le chirurgien qui a le plus préconisé ce genre de traitement : je les abandonne à la méditation du lecteur; qu'il suive

(1) (Buvre chirurgical de Desault , par Xav. Bichat, 3«» édit. ', t. III', p. a58.

(2) Loc. cit. , p. 266.

l42 TRAITE

bien tous its acetdeas qui ont compliqué ces pénibles traîtemens, il verra partout l'inflammation , la suppuration, l'ulcération, fomentées par la présence non interrompue de la tonde.

En ne retirant point la sonde lorsqu'un engorgement inflammatoire se manifeste sur un point de l'urètre , on agit contre les lois de l'irritabilité , et contre ce précepte d'une immuable vérité : sublaid causa, tollitureffectus. La sonde produit un engorgement inflammatoire ; enfewi la cause, rétive» la sonde , et vous pouvw espérer que l'engorgement se résoudra, et que le dépôt qui doit lui succéder ne se formera pas; laisses la «sonde, la cause subsiste, l'effet aura lieu, le dépôt se formera : la première chose à faire est donc d'ô ter la sonde; la seconde , d'employer le traitement aoti-ph logistique le plus décidé pour faire cesser l'inflammation. Si l'on n'y parvient pas, que la suppuration se manifeste , il ïfeut «de bonne beure ouvrir le dépôt, afin qu'il ne s'ouvre pas dans l'urètfe , et «e mette par là le malade en danger d'avoir use infiltration d'urine et une fistule urmaire, comme cela a -eu lieu dans les deux cas que je viens de citer.

Je sais qu'en conseillant d'en agir ainsi, je me trouve en opposition avec Desault et Cho-

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part 9 qui donnent le précepte de bisser la sonde et d'abandonner ces dépôts à la nature. Ils le fondent sur ce raisonnement : ces dépôts s'ouvrait dans l'intérieur de l'urètre, pendant qu'une sonde y est introduite, l'urine coule par la sonde , et le pus entre çlle et les parois du canal. Cela n'est point rigoureusement vrai; car , si la sonde se dérangé ,' et que le malade urine, le danger du dépôt est imminent; t:e <^ui doit encore le faire craindre davantage , c'est que, quand une forte envie d'uriner se fait ressentir chez un malade qui porte une sonde depuis quel' que temps y l'urine passe entre ] la sonde et le canalj et peut alors entrer dans la cavifé du dépôt. Gela est d'autant plus à redouter, que les yeux de la sonde sont fréquemment obstrués par des mucosités, et qu'on est oitfigé de mettre une sonde qui ne remplisse pas entièrement le canal) sans quoi le pus ne pourrait sortir. Aussi Ghopart se garde-t-il bien de donner comme une chose certaine que l'urine n'entrera point dans le foyer da dépôt ; il dit : t< La sonde qui « est dans le canal, livrant passage atix urines, « les empêche ordinairement de pénétrer dans « la cavité du dépôt. » Une infiltration d'uritte est un accident tellement formidable , qn'on ne peut adopter une mesure qui ne le prévient qri ordinairement, quand nous en avons une qui

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le prévient constamment; je yeux parler de l'ouverture faite à propos.

La seconde raison que donnent les deux chirurgiens célèbres que je viens de citer, pour abandonner ces dépôts à la nature, c'est que l'un d'eux, Desault, a vu « de ces dépôts assez con- (c sidérables où il avait senti une ondulation mau nifeste, se terminer k la longue par résorption, « et les malades guérir parfaitement sans autre « secours que la sonde. » On ne peut considérer un pareil résultat que comme un hasard fort rare, et je n'eu veux que cette preuve, c'est que Chopart, dont la pratique était étendue, ne Fa point rencontré; car il invoque le témoignage des faits observés par Desault, sans s'appuyer des siens.

On a vu la présence continuelle des sondes dans l'urètre donner lieu à une ulcération plus ou moins large de ce canal, et même à sa destruction complète , dans une étendue de plusieurs pouces. Charles Bell a rencontré divers cas de cette nature, et notamment un dans lequel la destruction commençait à cinq pouces du méat ur inaire, et ne se terminait qu'à l'orifice de la vessie (i).

Concluons donc de ce qui précède , que le

(i) Ch. Bell'streatisc, in-8°, p. 225.

des rétentions d'urine. i45

traitement par les sondes est plus douloureux, plus hasardeux que celui par les bougies , avec lequel il a d'ailleurs l'inconvénient capital de ne procurer qu'une cure palliative. En effet , la dilatation obtenue par les sondes n'est pas plus grande, ni plus permanente que celle produite par les bougies»

SECTION III

De la ponction de la vessie.

Notrs avons vu, dans la section précédente, l qu'il y a des cas dans lesquels on ne peut donner, issue aux urines, ni par le moyen des sondes, ni par celui des*bougies. La situation du malade est alors des plus critiques , et sa vie est fortement menacée* L'art a une dernière ressource dans ce c^s malheureux, c'est de porter a travers les tégumens un trois -quarts jusque dans la vessie , et de pratiquer ainsi une voie nouvelle qui puisse servir au libre écoulement de l'urine. Cette opération porte le nom de ponction de la vessie.

11 fist assez difficile de déterminer d'une manière bien précise le moment où cette opération doit être pratiquée. Cependant , quand un malade n'a point uriné depuis quinze à vingt heures, qu'on a employé un traitement anti-

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phlogistique bien décidé, qtfonf^ 1 infirùctiiëusement tenté de dotïner 4 issue 'aux titf Heé ftifrïè mo^en des sondes et dés bougres y H faut Mrt la ponction ; c'est l le séiil 4nojten de'sâlùt. Si on le néglige , la rupture du canal ' dërt^iè^è l'obstacle, ou même celle de la vèfêsîé^a Ireu, et le malade succombe presque toujours 'au vaste épanchement d'urine quien est la conséquence. Cette opération se pratique de trois manières différentes; à l'hypogastre ,. au périnée, et par le rectum.

Ponction à thjpoghstte. Elle fce pratique avec un trois -quarts de quatre pouces et tlèmi de longueur, et de deux lignes et déttiie de diamètre, légèrement recourbé eti forme d'arc de cercle. Le malade étant 'couché sur le bord de son Ht, le chirurgien enfonce immédiatement au-dessus de la symphise du pubis le troisquarts, en tournant la concavité de l'instrument du coté de cette symphise. Arrivé dans là vessie, il retire le -poinçon du trois-quarts , et les urines sortent. Il porte dans la canule d'argent une autre canule de gomme élastique, bien arrondie à son extrémité , et présentant latéralement deux ouvertures elliptiques comme une sonde. Il enfonce ces deux canules jusque i\xt le bas-fond de lar vessie , et les fixe au moyen d'un bandage de corps et de petites bsandelettes.

DES RETENTIOWS DURIHE, t U

H ferme avec un ïauseet la canule de gomme élastique , laquelle doit remplir exactement la canule d'argent. V j. ;

Cette opération est très facile >à pratiquer , et cause peu de douleurs. ft.est presque impossible que le trois-quarts n'atteigne pas la vessie qui, lorsqu'elle est distendue, refoule en ibaut et en arrière le péritoine.. ..>; .... ; > . : : iJe malade rend: ses ùrmes par la canule en se plaçant sur le côté. ■'On ne doit retirer cette canule quequand on est'parvénu à rétablirlé cours naturel de l'urine. . •■..■■' :•/ . ?

PonMdn au périnée. On couche Je : malade sur un Ht ou une table , fes jambe» et léfe cuisses fléchies et écartées «nttnfré ponrU'opération «lé la tàilte.L -opérateur ^.auoinoyen du doigt; indicateur de la main gauche introduit datante rectum, déprime cet-ineè^m, etp<pertdaïrt qu'un aidé s ctttti?p>iiwe!aégèrémem t J**égion hypogas* trique , il -porte .un trois^qûaFte; droit et long* dé si* à 'sept pouces au rnilie* dé '^intervalle qui sépare l?anûs dé la tabeYosùé de l'ischion , et- il l'enfonce dans les 'chairs e» suivant une direction oblique de bas en «haut et d'arrière en avant, en tràyersartUâ'peau du tissu; cbllvrlaire, le nwisde'releveur de l'anus, et le basfond de la vessie près de son col. On fixé la canule au moyen d'un bandage en T, et l'on

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se comporte ensuite comme après la ponction à l'hypogastre.

Ponction par le rectum. On place le malade comme? pour l'opération précédente; le chirurgien porte le doigt indicateur de la main gauche dans Je; rectum , et, après avoir reconnu la turaeiir que forme la vessie, il introduit le long de son doigt le trois- quarts dont la pointe est recouverte par la caàule. Arrivé vers le milieu de la paroi antérieure du rectum , il perce cet intestin., et pénètre -dans la vessie qiji, lui correspond, et qui n'en est séparée que par un tissu, cellulaire assez dense. On atteint très facilement la vessie par cette voie, comme la très biest (démontré M* Sansou, dans son Mémoire ayant poOr titre iJ?#s moyens d& parvenir à la vessiéip&rM rectumn < ••• ; ' , • - ■

. Les trois opérations que nous venons de décrire succinctement, comptent chacune un nombre presque, égal de > partisans, et comme l'observe Bichat, on ne peut, pour motiver son choix, s'appuyer d ; autorités. Toutefois il me semble que la ponction à Fbypogastre mérite la préférence f parce qu'elle est plus facile à pratiquer , et surtout parce qu'on a beaucoup moins de peine à empêcher la canule de sortir de la vessie.

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