CHAPITRE III

TRAITEMENT PAR DESTRUCTION

Le traitement dont nous nous sommes occupés dans le chapitre précédent, laisse intactes les parties qui constituent le rétrécissement de l'urètre, et ne fait que les aplatir plus ou moi us, sans jamais les mettre de niveau avec le reste du canal. La lenteur avec laquelle on procède par cette voie, et le peu de durée des soulagemens que Ton obtient, abreuvent sans cesse de dégoûts les malades et les chirurgiens : il en est beaucoup , parmi ces derniers , qui se sont demandé si Ton ne pourrait pas agir avec plus de promptitude et d'efficacité, en détruisant , par une véritable perte de substance , les parties qui forment le rétrécissement de l'urè-. tre. La haute importance de ce résultat a occupé les chirurgiens de toutes les époques , et les plus distingués d'entre eux ont souvent essayé de l'atteindre. La tâche était difficile : les rétrécissemens existant toujours à une assez grande profondeur, comment les attaquer, les détruire sans endommager plus ou moins le * reste du canal , et sans produire conséquemment des désordres fâcheux? comment, en un mot, borner la destruction à la seule partie

l5û TRAITÉ

malade? Cette grande difficulté a souvent été l'objet de vives polémiques parmi les gens de l'art , mais ils n'ont jamais élevé de doute sur l'excellence de l'indication ; au contraire , ils ont reconnu, d'un commun accord, que le but le plus désirable dans le traitement des. obstructions de l'urètre, est de détruire les parties qui forment ces obstructions , et des contestations ne se sont élevées que sur les moyens de le Étire , que sur l'imperfection des procédés opératoires employés pour cet objet.

Deux méthodes ont été plus ou moins usitées : l'une consiste à déterminer, par des agens mécaniques , une ulcération de la partie rétrécie ; l'autre , à la frapper de mort par l'application d'agens chimiques.

SECTION PREMIÈRE

Traitement par ulcération.

Une pression forte et long-temps continuée ne tarde pas à produire une ulcération sur nos parties ; l'on a , en conséquence , pensé qu'ea soumettant la partie rétrécie de l'urètre à une pareille pression, on y déterminerait une ulcération et une perte de substance. On a exercé cette pression dans deux sens , savoir : de dedans en dehors, et d'avant en arrière. Le premier de

DES RÉTENTIONS D'URINE. l5l

ces pjrpçe$ç& consiste à introduire avec force des bougies Jrçp fçrrpes dans le rétrécissement , 4e vpstflùfife. à ce qu'elles s'y trouvent serrées, au point de $omjer lieu a une compression assez considérable ppur produire l'ulcération des parois d& rétrécissement. Outre que ce procédé est foj$ incertain, il réunit à un haut degré tous les désavantages des traitemens par les sondes et p$r lçs bougies. En eÔet, si ces dernières, étant proportionnées à la largeur de Pouverture 4,e l'çbstacle, projiujsent des douleurs, des inflammations , des dépôts , elles le feront encpj*e bien plus certainement, quand l<eur volume et; leur dureté seront plus copsidérables.

Il y a, comme nou$ avons vu , des rétrécissemens dans l'ouverture desquels on ne peut introduire^ bougie la plus fine , et que l'on ne peut' conséquçmmçpt soumettre au traitement dont nous venons de parler. Qn exerce alors la compression d,av^nt en arrière. Pour cet effet, on prçn4 une grosse bougie cylindrique très ferme , on l'introduit jusqu'au rétrécissement contre lequel on la presse avec un certain dçgrç de force , et on la fixe solidement dans cettç position, ce qui., eu égard à la mobilité de la partie sur laquejje on. prend, le point d'appui, est extrêmement incertain. II. faut beaucoup de temps pour ulçéjrer un Rétrécissement

de cette manière; et, avant qu'on y soit parvenu, les douleurs et l'inflammation deviennent pour l'ordinaire tellement vives, qu'on est obligé de suspendre le traitement. Ce procédé a un autre inconvénient beaucoup plus grand, c'est de produire la perforation du canal; et Cfyopart, qui , à l'imitation de Desault , a tant préconisé le cathétérisme forcé , semble faire. le procès à cette opération, en décrivant les inconvéniens du procédé curatif qui nous occupe : « Comme « on ne se propose, dit-il, que de produire une « simple ulcération, la seule présence de la bou- « gie peut l'opérer par la pression et l'irritation « qu'elle exerce sur le rétrécissement, qui est la « partie la plus dure de l'urètre. Cette pression « doit être lente et modérée : trop forte et con- « tinuée long -temps, elle pourrait être nui- « sible et déterminer la crevasse du canal à côté w du rétrécissement (i). » Cet accident a particulièrement lieu quand l'obstacle se trouve à la courbure de l'urètre. Hunter , qui l'a observé plusieurs fois, donne le sage précepte de suspendre le* traitement quand les urines ne coulent pas avec plus de facilité après que la bougie a fait un pas en avant; car alors cette bougie peut être engagée dans une fausse route , et si

(i)Chopart, t. II, p. 3i8.

Ton continue la pression dans ce cas, l'instrument avance de plus en plus dans les chairs , et finit par perforer le rectum , comme l'auteur que nous citons l'a observé (i). On a tout-à-fait abandonne' maintenant cette manière de traiter les rétrécissemena de l'urètre , et nous en avons dit assez pour prouver que c'est avec raison.

SECTION II

Traitement par les caustiques.

Les caustiques sont usités de temps immémorial dans le traitement des rétrécissemens de l'urètre : Aldereto, Philippe, Arnatus Lu si tamis, Alphonse Fer ri, qui florissaient.il y a quatre cents ans , s'en servaient avec beaucoup de, succès pour détruire ce .qu'ils appelaient des carnosités de ïuretre. Le caustique dont ils faisaient usage était composé ainsi qu'il suit :

' . If. vert de gris ; ... 1

alun de roche J

On mettait ces substances dans du vinaigre

(0 l'oyez Hunter , Traité de la Maladie vénérienne , page i3o , et à la fin de l'ouvrage , la planche II , représentant une fausse route pratiquée de Cette manière.

l54 TRAITÉ

fort; on exposait le tout au soleil de la .canicule; on broyait bien le mélange quand il était desséché ; puis on l'humectait de nouveau avec du vinaigre. Au bout de neuf jours on ajoutait :

% litharge :' J i)

huile ros^t. &iy

et l'on faisait cuire jusqu'à consistance convenable.

Voici comment on employait cet emplâtre caustique : on introduisait une bougie de cire et de linge jusque dans la vessie , on la laissait en place pendant quelque temps; ou la retirait ensuite, et Ton remarquait avec soin la rainure que la pression du rétrécissement- y avait formée; on enlevait une certaine quantité de cire dans cet endroit, et l'on remplissait la coche faite de la sorte avec l'emplâtre caustique en question. Cela étant fait, on huilait la bougie, et on l'introduisait dans le canal, ep ayant l'attention de ne la placer ni plus ni moins ayant que la première fois, afin que k substance caustique se trouvât en rapport avec la partie retrécie du canal.

Ce procédé avait deux inconvéniens : i°. le caustique dont on faisait usage est dé nature à produire beaucoup d'inflammation; 2 . une bougie dp cirç est ujji ijistrurqent trop flexible, trop

gitiz'edbyC

DES RÉTEWII/MfS d'uRINE. 1 55

mon, quand il est réchauffé, pour qu'on, puisçp avec précision me^e un point donnç de sou étendue en rapport avec un pareil point dtt canal; d'où il résulte que le caustique devait souvent porter son action en deçà ou au déjà de l'obstacle : eu deçà, il ulcérait et enflammait l'urètre en pure perte ; au delà , il pouvait , en produisant le même effet, donner lieu à une infiltration d'urine,

Ambrôise Paré attribuait aussi , comme nous l'avons vu , certaines rétentions d'urine à l'obstruction de l'urètre par des carnosités ; il proposait de couper* eti eomminvier ces dernières avec des sondes et des stylets, appropriés, à&at il dartre la description (i)> et de les consumer ensuite avec dçs caustiques. L'appareil dont il se serVait pour ce dernier effet a beaucoup de apport avec celui que Guillaume Loiseau employa plus tard, et avec celui que Hunter re* produisit plus tard encore, et qui excita à un si haut point l'enthousiasme et l'admiration des chirurgiens anglais. Cet appareil de Paré se composait d'une canule ouverte antérieurement, et d'une petite verge d'argent , garnie à l'une de ses extrémités d'un petit tampon de linge. La canule, étant introduite de telle manière que

(i) L xnc, chap. 27.

l56 TRAITÉ

son ouverture se trouvât en rapport avec la carnos i té, on portait sur celle-ci une poudre caustique au moyen du tampon dont la petite verge d'argent était armée. On terminait ensuite le traitement avec des bougies de cire ou de plomb. Le caustique dont Àmbroise Paré faisait usage était composé de :

sabine en poudre 3 ij

I ocre )

antimoine > ai 5 fi

tuthie préparée j

II se servait encore d'un antre caustique qu'il dit être celui, dont usaient les chirurgiens de Montpellier de son temps : ce caustique est celui dont nous avons donné la formule page i53.

Guillaume Loiseau traita avec succès le roi Henri iv par un procédé à très peu de chose près semblable à celui d' Ambroise Paré. Voici comme il rapporte le fait : « Je ne fis faute me « rendre près de sa majesté à mesme temps que c< M. de la Riuière m'auait mandé, auec vne « pouldre qve j'auoy composée à Bergerac , en- « semble un instrument que i mventay , faict (c en forme de canule , pour seruir de sonde et w pour porter le médicament sur la carnosité, c< lequel instrument M. de la Riuiere approuua «grandement, et mesme ma pouldre , auec le-

JteS RÉTENTIQKS d'uRINE. ï5j

<r. quel remède ie cousu may ladite car nosité dans

(( dix où douze iours » c&l'ulcère futeicatrisé dans

«trois semaines après, 1,'auois compose un vn-

« guent de ma pouldre incorporée de beurre frais* » lequel ie portois anec ma canule sur la carao? u site , le soir à l'entrée du lict r ayant première- « ment fait pisser le roy ; et le lendemain i'usois « dmieetions réfrigérantes , faites quelquefois « auec les trociaques de Gordon, et quelquefois « auec les trocisques blancs de Rhasis, dissous « auec les. eaux de Plantai, pourpier ou soU- « nuçty , selon l'exigence du mal; et pour la fin « la tluthie préparée / antimoine préparé , incork pore, auec beurre frais ou auec lVnguent pam- « pboligos et album Rhasis, portés auec ma ca- «nule ou une bougiei, le bout de laquelle ie «itûuiiissois d'un emplastre fait v *^ec ma, poulet djre, laquelle ^laissais dedans le soir , le roy «instant au lict;oy 5 bi^ji au lieu dudit vnguent* «jftai accoustwtté :dej laisser dans la verge vue « sonde de pk&nb etiduite dudit vaguent, ou «bien froUée darge*^ vif cru et purifié; et dans à cinq «entames le iw roy fqst entièrement <r^|iery par lia grâce de Dieu. : Combien , que dàir <c rant ce, trnnps-l&yroes ennemis ou envieux me «voulurent calomnier f à ç&u&e de quelque acr « cident qui luy ^pviftt, ^non,pa^ à cause de sa « carnosité ny des remèdes, .mais à' cause de

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ï§8 TfcÀtt*.

« quelque excès que sa majesté auoit fait.:..; ce et lors tnes envieux faisoient courir le bruit ce (iusque dans Paris) que i^estois cause damai « du roy, par mes remèdes et iti^rnirqents; *&ak « le roy , assuré de ma fidélité , et recdgnoîsstaiit «bien qiie cela venait ! d'ailleurs , me fit lé fa* « veifr de^pa*ler pour moy en présence) de M; le «duc de Bouillon et plusieurs autres* m> (u*) f •" J. 'JIoKrEfc.a.mi&en Arigletepre l'usage du nitrate d'argent en grande vogue- daas le traitement dasrétrécisgeroenadtf l'ilrètre* Ce caustique {titrait çn effet :phis que tout aàtre approprié à cet usage*: i°. Il est solide et peu sdlûbltei,! ce qui permet de le^ porter i*vw faciiite danq la profondeur des parties, b*. Il bttrne sonoétjon i la! surface' même sér laquelle cm loppliqie, et «et «effet provieht » de c* qu'il nie -se ommiâm pas, comme » la potage ^tfufetique, paf'exeiwjUe, *vec les- parties qu'il- kttdre&a? »ét qu'ifcJeop* crête ^ ooaguleilé pii^i^ipUe^Mnitecositési qu'il touche , pfi ^sdfte 'que' celles-cfi* ferment bieatot wri) ^Uicale.a^eteépaisëe et assez cdénsetipii s'interpose entrè Uuc&tfstîqae eb les parties aat- -nes.GMt te pellicule, de couleur/ bfattelj4tre,;je8t très apparente sur le caustiqaè qu'oh retire de

. f ,*..,. ,i^ l . '^.^r.y.l^} J, <<tl , -/ ^

par M; j G\ Iiby«j#d , p. ^BWldàûx , J f 6 r?.

¥htètt&. 3*. ÏI détruitléô parties ; sans y prèdwire Béàucbùp d'inflamttiation'; H est itoéme propre à faire cesser- des inflamaaations r ebel les ^ comme son emploi dans la chirurgie . le prouve chaque

}ms<-> v ; -. ;- - ,,..'{ - «,. . ^ ,/.„. ..*.. „,", L'appareil dont Hoittersp servit d>Jx>rd peur appliquer le raastique.se composait d'un* car no1è°d ? argëiit , 'ouverte à$es deux bbtïfe , et d'un stylet <l|i même métal } ayant àTufté de ses ëxtréniiles.un pp|*te-cray6n^ et à l'autre un bouton. Pendant l'introduption , le bqptçn fermait exactement 1? ouverture -antérieure dq ia^nj^e; étafntr^rrive > cowtre Tofestaéley en ■ retirait le &tyt+

mité ajmee aie tàiisïiqùè; ; ^ ^éSaSt^ttllki-d contre Kobstaclel ou on^îe laissait ' séjourner perçdapt ime minute; <|di i ^^ît i ç^pi^ rentrer le caustique dans la canote, '•** Von retira i,t| j-pp^ pareil; 0t* répétait cqttè opération t®*& tes deux joorsy jttëqtfà te* qttfc; le rétrécissemfeni fùttédtritit'(i) '; >'' >' îf ' ^ ,,,,J ' •••.*••• ■■■

(i) Ce procédé curatif n'appartient point à Hunier; Wkeman en; est l'a» teur. Home rapporte 1*< fait delà» #|anwrc stmanie : l'idée de détruire lef réirécisdeinéns^ifa INirètre atec le nitrate d'argent a été émise jf>afc Wiseman il y a plus de cent ans. w Qaaind Pabstruction » /dit-il ,* est causée partner caroncule y ettfju/oa ne peijt taffrfingkir ,

l6o TEA1TÉ

Cette méthode a de graves ineonvénieu» : la canule d'argent étant inflexible , ne. peut s'a-

on doit en conclure qu'elle est calleuse : dans ce cas il faut introduire une canule dans l'urètre jusqu'à ce qu'elle soft arrêtée par la caroncule , la maintenir dans cet endroit, introduire un grain de caustique dans son intérieur^, et le pousser contre la caroncule , • ou on le maintient , : etc. » Home ajoute : « Il ne dit pas que celte pratique fût généralement adoptée de son temps , ou qu'elle lui fut particulière , et ne cite pas un cas dans lequel elle ait été essayée. » (Home's treatiss , t.î, p. 125. )

Home ajoute à tort que ce fait n'était point connu de Hunter ; ctfr je. trouve dans 4a tradition qu'Audiberti a donnée fle sont ouvrage sur lauftaladiç, vénérienne :; *, Wit seman eut la même idée } mais la manière grossière avec laquelle il entreprit l'exécution pourrait probablement être la cause qu'il ne l'a pas continuée. » {Traité des Maladies vénériennes , par J. Htinter, traduit par Àudiberti. tn-8.' Paris, 1787 , pag. î3.6. ) Je ne vois pastèque le procédé de Wiseman avait de, pi us grossier, que celui de Hun ter : ce. dernier portait un gros morceau de, caustique au moyen d'une canule et d'un stylet ; l'autre , au moyen d'une canule et d'un stylet , portait un petit morceau de caustique, et n'introduisait que ce qu'il en voulait dépenser. '

- Hun ter se montre très peu érudit en ce qui concerne l'emploi des caustiques dans le traitement «des rétentions d'uriné': il'4it, en parlant ^es «soins qu'il a donnés à un malade qui avait un rétrécissement de l'urètre : « Je me servis de bougies; mais , trouvant que je n'étais pas plus.

DES RÉTENTIONS D'URINE. l6î

dapter aux sinuosités du canal, et le plus souvent son ouverture antérieure ne se trouve point en face du rétrécissement, mais bien d'un point des parois de l'urètre , de sorte que le caustique agit sur ce point, le détruit à la place du rétrécissement , et l'on fait une fausse route. D'autres fois le caustique détruit une partie du rétrécissement , et forme un nouveau conduit qui n'est point suivant la direction de l'urètre; dans ce cas le volume du jet d'urine augmente sans qu'on puisse passer une bougie dans la vessie. Hunter ayant lui-même reconnu que cette méthode a les inconvéniens que nous venons d'indiquer , l'abandonna, (i) , et fit usage de la bougie armée ^ qui est encore très usitée en Angleterre, et sur l'emploi de laquelle sir Everard Home , parent de Hunter , a écrit , à di-

avancé au bout de six mois en me fixant à leur usage , j'imaginai que je réussirais mieux par les escarotiques , et le premier que j'employai fut le précipité rouge. J'enduisis la sommité de la bougie de quelque onguent , et je la trempai dans le précipité rouge , puis ensuite je l'introduisis jusqu'au rétrécissement ( page i36 ). » Bien que les bougies escarotiques fussent connues de temps immémorial , il ajoute ici en note : « En lisant en dernier lieu quelques auteurs qui ont traité de cette maladie ,' j'ai trouvé que cette idée n'est pas nouvelle. »

(i) Voyez Home 9 s treatise , t. I, p. i3a.'

l6* TRAITÉ

verses époques , irais gros valûmes in-S*. Cet owvrage «norme est moins un tt&rté. mélk**»

diqae «êtes pétentkwft «farine «misées par le rétrooissemeat de l'urètre , qu'une ooUeottéia de faite propres à démontrer les effets de l'application 4e la bougie -aimée eer lunètrte.

La fowgie «mwfe *fe Umûer est «ne bougie emplaftique /dans l'une des extrémités de laquelle on a enektasé un morceau de nitrate d'argent. La bougie dont on De sert peur former cet instrument doit remplir en partie iWètre, sans y être serrée ; oa fait cm troa daas le centre de l'extrémité de cette bougre , et Ion y place un morceau de nitrate dtagent $ar les bords duquel on ramène la substance emptastiqae, de manière à ee qne sa (ace antérieure seule soit k découvert (i). Les bougies armées dont les chirurgiens anglais se servent maintenant £ont préparées par les fabricms de bougiez. Ils menacent, «h mojtea d*m atoufe approprie* tm vide asses considérable k l'extrémité de la bougie; ils placent dans ^e vide un cylindre de nitrate d'argent du volume de ceux dont sont armés les porte -crayons de nos trousses, puis ils achèvent la bougie , en ayant le soin que le nitrate d'argent soit exactement recouvert - - - — i - - ■--- i m. nu - 1 ' — — —

(i) Home s treatise , t, I, p. 1S2.

DES RÉTENTIONS d'uRINE. *65

sur ses Faces latérales, et que sa face antérieure seule soit à nu. Hunter ne faisait Usage de là bougie armée que dans le cas où il ne pouvait franchir le rétrécisspnrefct aVec une bougie simple. Éverard Home en ufce avec moins dte discrétion, et il traite, à peu près indfotfactement, tous le$ rétrécisaemens de F urètre pat* ce moyen.

Voici comment on en tait usage : on introduit dans l'urètre une bétkjgib eftipl as tique simple, du même volume que là bougie armée; arrivé sur l'obstacle* ori fait avec l'ongle une entaille sur lu bougie* auprès du iitéat urraairej on rçtire cette bougie , dn la rapproché de l'autre f sur laquelle on fait une paréHfe entaillé , marquant la distance que t instrument doit parcourir pour arriver k l'obstacle. Ou enduit ist bougie arnlée d'huile > on l'inttdduit dans le canal , et 6n la pou&e jtrsquè sut» l'obstacle ; te réststabce qu'on éprouve > et la situation de la marque, indiquent qu'on f est arrité; âlote on maintient l'instrument en place pendant une minute > en exerçant une pression modérée et uniforme > puis On le retfre. L'on répète cette opération tous les deux .jours jusqu'à ce que l'obstacle ou les obstacles soient entièrement détruit** ce que l'on reconnaît par le libre passage de la bougie préparatoire dans la fessiè. On met ensuite une gfosôe bougie pendant quel*

l64 TRAITÉ

ques minutes tous les JQurs > après quoi la cure est terminée.

Certes, voilà un procédé fort simple, mais peu digne, il en faut convenir, du plus éclairé des arts! introduire un caustique dans l'urètre, et le pousser en avant sans savoir ni ce qu'on épargne ni ce qu'on détruit, est une manœuvre grossière indigne du haut but de la chirurgie , et peu propre à honorer celui qui l'exerce. Toutefois, sans nous arrêter à cette considération, examinons avec impartialité les avantages et les inconvéniens de cette méthode.

L'application de la bougie armée produit en général une douleur peu vive , et que les malades comparent à celle que cause sur le rétrécissement la pression d'une grosse bougie ou d'une sonde : à cette douleur succède une cuisson légère, qui persiste* pendant une dertii-heure ou une heure. Le lendemain ou le surlendemain de l'application , les urines entraînent l'escarre ; quelquefois cette escarre sort entière sous la forme d'une pellicule blanchâtre et lenticulaire; d'autres fois elle tombe par fragmens presque imperceptibles. Après la seconde ou troisième application , un écoulement blennorrhagique s'établit, lé canal devient plus sensible, .les urines, en le parcourant, y causent une douleur plus ou moins vive, le malade, en un mot,

DES RÉTENTIONS D'URINE. l65

éprouve les symptômes de la gonorrhée. Pitre ces symptômes sont prononcés, plus les applications r ; subséquentes deviennent douloureuses. ..-.., . i v Quatre, huit, douze, vingt applications > sont nécessaires pour détruire un rétrécissement dans les cas ordinaires. Il est des malades snr. lesquels on en a fait cent , deux cents , cinq cents , et sur l'un ; même;dduze, cent ciijqùantehuit (i). Comme on ne touché le rétrécissement que sur sa face antérieure, il ne se fait que peu d'amélioration dans l'écoulement. des urines jusqu'au moment où l'on a atteint l'extrémité postérieure de lobstacle ; alors les urines coulent à plein jet* ' j : • '*'

Les guérispns obtenues par le caustique sont ordinairement plus, durables que celles obtenues par tes, bougies ou par les sondes : beaucoup- de malades n'ont éprouvé de rechute qu'au bout de six, huit, dix- ans; un assez grand nombre ont été guéris radicalement. Je connais ici un homme qui, après avoir éprouvé des rechutes à la suite de divers traitemens par les bougies , n'a pas cessé de bieç uriner depuis un traitement par le caustique qu'il a subi en Angleterre , il y a huit ans. D'autres fois , la maladie

(i) Home 9 s treatise, t III , p. 119.

l66 • TEAITÉ

réparait au bout d'un ou deux an$. Sir ËVerard Hpme attribue ces rechutes h ce qu'on bV pas détruit? la totalité du rétrécissement, en employant une bougie armçe d'un trop petit monceau de caustique : il veut, en conséquence , que ce dernier remplisse à très peu de chose près le canal ; et quand Fouverture du méat yrinaire n'*est pas assez' large pour' en permettre Feutrée , il y applique ïe caustique afin (te Fagrandîp suffisamment.

^els sont les avantages du traitement par te bougie armée : ils sont grands, incontestables Voyons les inoonv^mens : nous fes eksseron* de la «lanière suivante : '

i°. On cautérise toujours la partie du feaaal antérieure & Fofestaele; on la <&tr ait quelquefois;

a. . La rétention compte çpt à craindre ;

3P. On est sujet à feir,e une fausse rtoite;

4 9 - On q$t exposé à voir survetti* une kémor» ragie formidable;

5°. À voir renaître la maladie ptas terrible , pkis intraitable. Développons ces cfatq propositioBS-

1$. Dans Fétat de vacuité , ltes parois de tfurètre sont appliquées l'une contre Fautte , et se touchent dans toute leur étendue; siFen introduit un instrument d^ns ce canal, il ea soulève les

DES RÉTENTIONS d'uROE. 167

purois. efc se fbaie »ne route outre elles;, L'extrénâlé antérieure; de* cet instrument touche donc iuévititbtement les. parois de l'urètre ; le caustique, avant d'arriver a** rétrécissement ,. » tflwwe doneen) contact avec ta partie du canal <^'tt ptecfttwt, et doit l'intéressée. Mais, dira* IrWif. Q* QM*stique passe avec tant de rapidité , q&H %% pas, fe tçrops d'agpr, V agit faiblement, mais il agit ; et, si ton veut &ejx convaincre , qu'on t&nebe- peûdftnit, un laps, de temps très court un$ pfeie ou unesuçfacp huoaide apec le «traie 4,'atfgtiit, cette surface blanchira aussitôt , etJfo» aura W fnwwe^ que le caustique l'a intéressée.. Il est; certain q«*u& écoulement blen»norrhftgiqtte asse» fort accompagne te tra^ aient pwk b0Mgie ; armée , et, les partisans de e«t tfabemfi&t soutiennent que cet écoulement est. foiura* par l'ulcération <gue le caustique déterminus wi-k poinfc rétréci «te Furètre. Onverna danst b suite) de <rcfe ouvrage q<ue L'application du caustique swc to lieu senl nei produit point à'éecMkroettft ,,ert lkwjeniQWçtora, qua, la bpugie armée intéresse plus on moins .'la partie* du eaoai antérimwe a» rétrécissement. Le mucus piri&rate qui constitue- cet écoulement, se trouvant nepajadn en plna qi* moins grande quantité entre Fobstatflo et le méat urinaire, bboujpe armée, en parcourant ce U?sg£t, pousse

l68 * TRAITÉ

devant elle une partie de cette matière , qui , pendant l'opération , s'imprègne de caustique et s'étend ensuite dans l'urètre , qu'elle enflamme de plus en plus.

Il n'est point rare de voir sortir du canal f durant un traitement par U bougie armée , des fragmens d'une production membraniforme blanchâtre : ces fragmens sont plus ou moins longs , et présentent quelquefois la forme d'un tube. Un malade auquel j'ai donné des soins rendit à plusieurs reprises, pendant un traitement par le caustique mal dirige, de ces tubes membranîformes, qui avaient l'aspect d'un curedent , et qui souvent tenaient par une de leurs extrémités au canal : l'urine , en sortant, les agitait pendant quelques instans avant qu'ils ne se détachassent. Ces productions sont des escarres dues à l'action du caustiqite sur la partie de l'urètre qui se trouve entre le méat urinaîre et l'obstacle. Lorsque* ces escarres sont détachées, le canal présente une excoriation étendue , et l'urine , en le parcourant , cause des douleurs et des euissons très fortes.

La partie antérieure de l'urètre peut être endommagée d'une manière bien plus terrible par le caustique , dans le cas où il s'échappe de la bougie armée, et reste dans le canal. C'est une chose vraiment surprenante que l'incurie des

DES RÉTENTIONS D'URINE. l6§

médecins anglais sur ce point; cottiment n'ontils pas trouvé un moyen de fixer solidement un morceau de nitrate d'argent an bout d'une bougie? cela présente si peu de difficulté , et l'expédient qu'ils emploient est si imparfait ! En effet, lorsque la bougie est ramollie par la chaleur du canal, le peu de cire qui maintient le nitrate d'argent a perdu une grande partie de sa consistance, et retient à peine cette substance active; de plus, l'humidité du canal peut passer entre la cire et le nitrate d'argent , dissoudre une partie de ce dernier, qui, ne se trouvant plus serré dans la cavité qui le reçoit , peut en sortir pendant l'application et rester dans l'urètre, .

Cet accident est arrivé mainte fois en Angleterre^ et sir ÉverardHome l'envisage avec un calme, un sang-froid que je ne puis concevoir r c'est à ses yeux le plus léger accident ; et quand il lui arrive , loin d'en prendre alarme , il le fait ; dit-il, tourner au profit du malade. Pour cela, il lie perd point de temps à faire des tentatives pour retirer le morceau de nitrate d'argent, mais il introduit une bougie, et le repousse vers l'obstacle , où il le maintient , afin que son action se passe sur ce point de l'urètre. Ni cette manœuvre , ni le ton d'assurance d'Éverard Home , ni les trois observations qu'il rap-

porte (1.) , ne sauraient ma convaincre; U« 1 ceau de nitrate d'argent de tuois em cpiatw ligues de longueur et de* deux lignes de diamètre au moins, peut détruire plus d'un dpnt^pûuce caffré de chairs;, par conséquent^ inJtorwmipDÇ la* continuité du canal, et danser lieu à un épancbemeni d'urine, ouirrir les, ewps caver* neux et causer une héraoraagie terariMe;, et, eu, définitive,, aweneit une cicatrice dure et intr forme qui mettra le. plus grand obstacle au cours des urines.

IL La itétention complète est à cnaindtre. Umdea grands vices du traitement qui nous occupe» est) de ne facilitée le passage^ de» ipsteumera àmw la vessie que quand il est terminé. Q& dârakui* l'épaisseur de l'obstacle? sans augmentée la largeur da son> ouventweç et. si,, dansi œt état: de cho6as , l'application de la bougie- armée pro* duit de VinikmnaatdojL, et qu'ud&ef séftenttaa complète sunvienney le qaAbéterism^ estibeaim coup, plus» difficile: quej dans; Votât ordinaux Sir Everari Home s'est trouvé pktsifettm fi>ik embarrassé par cet ajocideuty ce a été* dattrd'obfr galion de: pratiquer 1* ponction cfe la* vessie pour dpnner issue aurc urines* Il en cite sis exemptes* (a)

(2) Voyez U II, p. 3i3 ; et t. III, p. 241.

idby VuO

DES RÉTENTIONS d'uWHE. I7I

III. Ou est suffit à faire une fausse* rmêe. Ou oe parvient dans là vessie qu'avec des instrumens assez fleotiUep pour s adapter à k courbure 4e F urètre , ou ayaal à peu près ht ferme de cette courbure. Un instruisent dro*t ne pénètre gu«je ati-dela de cinq pouces dans Fiwètre-; une sonde de gooirne. élastique , de moyenne g#ossaip, non. courbée, ne va pas plus avants à moiçs que ee ne sofe ckes des sujets qui ont été toès fréquemment sondés ; une g#os6& bougie çmpkstilfne ,' nop cocipbée», arrive jusque da«$ U wsqe; mai? ife faut l'introduire *vec beaucoup détenteur, et lui donner le temps de»se>ramoK Jir et de s'adapte® à la courbure d* canal. Si ofc i'intBoduifc avec trop de promptitude, elle but? a choq pouces, cinq pcuacefc et ou quart, eonme la sonde droite^ et comnae/elie aossj» * àé termine de liai douleur. B résulte. 4e» ces faits. qWuh< instrument droit et inflexible , armé de caostwfoe, pousse dans. Vufètre, ferait up tr^» au, bas d& kcoiiflbiice.de> ce caaal T et se frayerait' une route vers l&rcctum; qu'uife sonda^ de gomn^e ebsti'que, également armée, aurait beaucoup de» pno* pensîoq à suivre la même route, elquuoq grosse bong i p emplastiflufi en aurait aussi , mais. L un

«QMr&4çgre.. °^ ^JojRifi-mfe-çQwiçaje jwt de

danger ^1* bougifr wmfe m çQwrbwe çQpy^r nable , et l'on doit facilement sentir que Lapy

plication peut être faite sur là paroi postérieure de l'urètre , auprès du rétrécissement , lorsque ce dernier est à la courbure. Quand le caustique se sera écarté de la bonne voie , l'opérateur , croyant toujours agir sur le rétrécissement, poursuivra sa route, car aucun indice ne peut l'éclairer; et, comme l'a très judicieusement observé uu des malades d'Éverard Home, l'application dé la bougie armée est une opércUionfaite dans les ténèbres , et V opérateur le plus habile peut parfois y être trompé \(i). Quant à moi, ayant égard à l'activité du caustique employé, je suis convaincu qu'on a fait une fausse route quand on a été obligé de faire cent, deux cents, quatre cents, et jusqu'à douze cents applications sur le njême sujet. Un tel afcus d'un moyen aussi énergique est vraiment épouvantable; et en admettant même, contre toute probabilité, qu'on ne se fût point fourvoyé dans de pareils cas, le passage répété du caustique dans l'urètre aurait tellement désorganisé les tuniques de ce canal, qu'il n'aurait plus que les propriétés d'un conduit artificiel. r l. .

On peut encore faire une fausse, route par une

(1) It is an opération in ihe dark , and the mosl skiljul ûperator majr sometimes be mistaken. Home , t. II , p. 202.

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autre cause , que sir Everard Home a indiquée avec beaucoup de franchise : « La bougie arw mée , dit-il , détruit plus la partie inférieure « du lieu où on l'applique que la partie supé- « rieure, parce que le caustique, dissous durant « l'opération , se porte sur la première. La partie « inférieure 7 du rétrécissement sera donc dé- « truite la première ; et , en continuant l'usage « du caustique, on peut causer une perte de subit stance trop grande aux parois de F urètre , et « pratiquer une fausse route au-dessous de la « route naturelle » (i). Cela arrive particulièrement dans le cas où l'on est obligé de faire un grand nombre d'applications pour détruire le même rétrécissement. On trouvera un cas remarquable de ce genre parmi ceux que je cite à la fin de cet ouvrage : le malade s'adressa à moi avec une fausse route encore assez profonde , quoique depuis plus.de vipgt jours il eût cessé de se soumettre à l'application, non de la bougie armée , mais de la sonde armée ; car c'est au bout d'une sonde de gomme élastique qu'on avait imprudemment fixé le caustique .

IV. Hémorragie. Il survient quelquefois, durant le traitement par la bougie armée , un écoulement considérable de sang par l'urètre; ce

{1) Home s treatise , t. II, p. 3aa.

liquide sort par un jet continu , et la quantité qui est évacuée de la sorte s'élève souvent à plusieurs pintes. Le malade éprouve des lipothimies, des syncopes plus Ou moins p^okmgées , et parait être sur le point de perdre la vie avec le reste de son sang ; une hémorragie aussi copieuse ne peut venir que des corps caverneux ouverts par le caustique*

Sir Éverard .Home assure qu'aucun individu n'a succombé à cet accident > qu'il considère comme peu grave. Le fait suivant prouvera combien il le redoute peu , et combien il prend peu de précautions pour l'éviter ; « Quatorze ap- « plications furent faites sur ce rétrécissement « avant que la bougie pût passer au-delà; une « hémorragie survint , et fut si considérable , <Y qu'elle abattit presque le malade { raihefr ktWfr « red fùm). Comme la bougie ne passait point « avec facilité, te caustique fut appliqué de ftou- « veau, ce qui causa une douleur assez vive, « mais qui se dissipa bientôt. Ayant passé la « soirée dans un appartement ehaud , le makdfe a se rendit à pied ches lui par uû temps froid, « le thermomètre étant au-dessous de 3ô° Fâh- « reinheit (o de Réaumtir)» Cette iftoprudenee « rappela l'hémorragie , laquelle continua pen^ « dant plusieurs heures, et fut suivie d'une ré- « tention complète d'urine, qui céda, de même

DES RÉTENTIONS d'u^INE. 17 5

ipqtoe rirémtifrragîe*, dans te ootfrs -de là jour» «aée »r(i). Certes, dans -ce cas 1 imprudence «st xttoias imputable au malade <juW médecin , qui a la témérité d'ukrérer derechef une partie par laquelle une hémorragie considérable vktttde se faire, Lç résultat ééicette conduite imprudente ne pouvait être douteux; une iaémftOrrdgt^ nouvelle devait en être la conséquence.

La perte de sang n'est point le sent résultat ficheux de l'accident qui nous occupe; une partie de ce liquide remonte dans la vessife, où, mêlé aux urines* il forme un caillot dontl'ex* pakion devient très difficile ; de là naît une rétention complète dorme, quelquefois très opiniâtre. Home 9 <pii considère ràéinorragie comme si peu dangereuse, n'ignore point cette circonstance, -et il a même fak des expériences pour, l'éclairer. 13 résulte de ces expériences, qu'en mêhat «du sang chaud et de l'urine, ces deux liquides forment, an bout d'un quart d'heure, une masse ou caillot solide; et qu'en > versant trois ibis pat jour de l'urine nouvelle dur cette masse f elie n'^st entièrement dissoute qu'au bout de vingt jours.

Home donne le conseil de tenir le malade dans un calme parfait, et d'abandonner l'hémor-

(i) Home* s treatise, t. II» p* 4?°-

1^6 TfcÀITÉ

ragie à elle-même. Il cite un cas dans lequel la vessie fut entièrement remplie par le sang , parce qu'on avait exercé sur le périnée une compression qui avait empêché ce liquide de s'écouler librement par l'urètre, (i)

V. La maladie peut renaître plus terrible > plus intraitable*. Quand la cure d'une rétention d'urine ne nécessite que six, huit, dix applications de la bougie armée , je suis porté à croire que le malade est bien guéri, parce qu'on n'a pas fait une grande perte de substance , et que . la cicatrice ne sera ni très dure , ni très étendue ; mais quand on a fait vingt , trente , quarante , cinquante applications et plus , je suis persuadé que la maladie renaîtra plus terrible, parce qu'une cicatrice dure, inégale, inflexible, remplacera une portion des parois souples et flexibles du canal. C'est une chose bien connue en Angleterre que le traitement d'un rétrécissement de l'urètre, qui a déjà été soumis à l'application de la bougie armée, est beaucoup plus difficile que celui de tout autre rétrécissement. Les moyens de dilatation sont à peu près nuls àur lui , et l'obstacle est tellement dur etj étendu , qu'il est inattaquable par la bougie armée.

(i) Home 9 s treatise , t. III, p, 257.

DES RÉTENTIONS D'tJRINE. I77

On troutve, après le traitement par le caustique, des rétrécissemens d'une étendue prodigieuse; j'en ai traité un qui avait dix -huit lignes de longueur, sur lequel les moyens les plus puissans de la dilatation étaient sans effet , et donnaient lieu à une rétention complète d'urine. Il est probable que les sujets sur lesquels on rencontre cette fâcheuse maladie avaient, avant le traitement par le caustique , plusieurs rétrécissemens très rapprochés l'un dé l'autre, et que la bougie armée, gênée dans son passage, a détruit plus ou moins complètement les parois de l'urètre, depuis le premier jusqu'au dernier rétrécissement.

Tels sont les inconvéniens que présente le traitement par la bougie armée; la méditation des faits rapportés par les auteurs , par sir Everard Home lui-même, en donne des preuves incontestables. Je terminerai ce qui a rapport à cette méthode par l'exposé succinct de l'une des observations rapportées par ce dernier auteur, laquelle réunit la plupart des accidens qui traversent le traitement par la bougie armée.

Un homme , âgé de trente-deux ans , se pré* senta à Home pour être traité d'une rétention d'urine : ce chirurgien reconnut un rétrécissement à deux pouces dix lignes (trois pouces anglais) du méat urinaire. Il le détruisit avec la

bougie armée, et rencontra un autre rétrécissement à cinq pouces et demi. Il y appliqua le caustique; mais, après la seconde application , le malade se trouva dans l'impossibilité dte rendre une seule goutte d'urine. Un lavement, contenant quarante gouttes de teinture d'opium, fat administré dans la soirée; vingt gouttes de la même teinture furent prises dans un breuvage à minuit , et vingt autres gouttes à deux heures du matin. À sept heures, le malade n'ayant point encore uriné, les accidens étant de plus en plus formidables, et l'introduction d'un instrument quelconque impossible par l'urètre, la ponction de la vessie par le rectum fut pratiquée. Il sortit par la canule une grande quantité d'urine 9 le malade fut soulagé, et les accidens se calmèrent.

Le second jour, un peu d'urine passa par ' l'urètre ; le malade eut un accès de fièvre ; la nuit du troisième jour fut agitée; le quatrième, la bougie armée fut derechef appliquée , et la canule causant des douleurs fut retirée. Après la cinquième application, le rétrécissement fut détruit; on en trouva un troisième à six pouces et demi ; on y appliqua la bougie armée : « Ce qui, ce dit l'auteur, détermina un gonflement au péri" « née, qui dura pendant plusieurs jours, mais (c sans empêcher le passage des urines, dont le

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DES RETENTIONS BURINE. 179

« cours ne fut point interrompu ensuite, quoique « le dernier obstacle ne fut point détruit au bout « de trois mSîs , bien que pendant tout ce temps « la bougie armée eût été appliquée tous les deux a ou trois jours. » (i)

Toutefois la santé du malade se détériora à tel point, sous l'influence de ce traitement, qu'on fut obligé de l'envoyer à la campagne , afin qu'il reprît de nouvelles forces pour continuer le traitement dans le printemps suivant. Mais le malade ne revint que dans le mois d'octobre. ((Tous ses maux, dit l'auteur, s'étaient considérablement accrus, notamment les efforts d'expulsion, qui étaient constans et excessifs. »

« L'emploi de la bougie armée , continue (( Home, augmenta évidemment toutes les souf- « frances du malade , sans amener le plus léger ((avantage; les parties paraissaient avoir acquis « trop de dureté pout* que le caustique pût avoir (r aucun effet sur elles. D'après cette opinion, m ayant persévéré dans l'usage du caustique jus- « qu'au commencement de décembre ( deux «taois; cinquante ou soixante applications), «je pris une forte sonde de fer pointue {tape* « ring at the end to a small point ) , et , au moyen

(1) Borne 9 s treatisc , U II , p. 36o.

l8o TRAITÉ

« du doigt indicateur introduit dans le rectum , «j'essayai de diriger sa pointe dans le rétrécis- « sèment. Cette opération ne causa que peu de « douleurs, et, pendant cinq ou six heures, le « malade urina avec moins de peine ; mais le « lendemain il y avait plus de mucus derrière «l'obstacle (ou mieux plus de gonflement et «d'irritation), et les urines étaient évacuées « avec plus de difficulté. Cette circonstance me <( détermina à n'introduire la sonde que tous «les trois jours. Cet instrument apportait toute jours le même soulagement pendant deux ou «trois heures, mais la maladie ne diminuait « pas. »

Le 1 7 janvier , une tache noirâtre parut à l'orifice de l'urètre; le 18, le périnée était très tuméfié , la tache s'étendait sur le gland , et présentait tous les caractères d'une escarre gangreneuse ; le 19, la tuméfaction avait envahi le pénis. On fît au scrotum quatre scarifications qui donnèrent issue à deTurine; le 20, le malade demanda qu'on lui fit la ponction de la vessie, et cette opération fut pratiquée ; enfin, la fièvre, la diarrhée, ne quittèrent plus le malade, qui mourut le 29.

A l'ouverture, on trouva les reins sains; les uretères trois fois plus larges que dans l'état naturel, la vessie très enflammée, racornie,

DES RÉTENTIONS D'URINE. l8l

ses parois ayant un demi-pouce d'épaisseur.

« La prostate était presque dans' l'état natu- « rel ; l'urètre , dans un pouce d'étendue , à repartir du véru montanum, était extraordi- « nairement large , et paraissait se terminer par w un cul-de-sac , dont les parois épaisses et ente durcies avaient un aspect cartilagineux.' Des « recherches attentives firent découvrir une «petite ouverture conduisant dans une cavité' «ou petit abcès quon ne pouvait reconnaître « qu'en divisant les parties endurcies ; cette cavité « communiquait par la face inférieure avec Tu* * «rètre, qdi jusqu'à l'orifice extérieur était gah^\ égrené. » (i) ' '

Quoique l'auteur s'abstienne d'en faire «la re-' flexion, il est facile de Voir <Jue cette cavité, formée au milieu des parties* endurcies, etcbriiniùniquant' par une large ouverture avec la partie antérieure de Turètre, éta# une faussé route pratiquée pai* la bougie armée. On né saurait trop loiier'la catideur de r îkùtëur qui cite de tels revers de pratique; et; sous ce rapport, sir ÉVerard Home est bien digne d*ëloges : s il n'a cité que des* faits avantageux à sa méthode curative, dans son premier volume, il a &it connaître; dans les deux autres beaucoup de

(i) Home* s treatise,t. II, p. 372.

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i8a TRAITA

résultats aussi évidemment déplorables que celui du cas que je viens de citer ; et quiconque lira cçs deux volumes, avec attention, sentira quelle terrible responsabilité pèse sur le chirurgien qui. emploie la bougie armée.

M. Whateljr a proposé de substituer à la bougie, armée des bçugies caustiques. Il fijit avec environ uu quart de grain de nitrate d'argent ex\ pp^dre , et quantité suffisante dp. jpucilage de gomme arabique , une pâte qu'il appliûuç à l'extrémité et un peu sur Les parties fetprale? d^une bougie; ordinaire (jupon the eptrewty <W& partljr upon the shoulders ofa çonympn bpugie)* Cette pâte, en se séchant, adhère fortement à la hpugie, et, dans cet état, pu pprte l'uty$ et l'autre dans l'urètre, jusque sur le rétrécissement (i); par ce procédé, on pe risque poiflt de laisser un gros morceau de caustique d?n$ l'ijrètre; du reste, il a tous les inconvénient <fe la bougie armée. M. Whajtely n'en fait ijsageqme dftns le c^s où il np peijt passer WBP ^gçgîe aydelà de l'obstacle ; lorsqu'il peut fraocbir cçlu^ ci, il a recoure à un autre procéda qu/ç nous ajr Ions e^rrçiner.

1 - I \ ■ I il i . 1 . ( i ! ■ i f i il I p i l' l . i ■ l i i

(i) An improved Method oftreating strie tores in the ureihra; bp Thomas TVhatefy , p. 8i .

DES RÉTENTIONS d'uRINK. ï83

Traitement par fa potasse caustique.

Ce traitement consiste k appliquer une quantité donnée de potasse caustique dans la cavité même du rétrécissement. Pour cet effet , on commence par dilater un peu ce dernier, au moyen de petites bougies; ensuite on y applique le caustique- en question delà manière suivante : on introduit dans l'urètre une bougie dun volume tel qu'elle puisse* entrer dans le rétrécissement, en y étant un peu serrée? lorsque là pointe arrive sur le rétrécissement , on fait avec ftmgle une marque sur là bougie, h demi-poùce du méat urinaire. On pousse ensuite la bougie , et on la fait entrer un peu dans le rétrécissement; on la retire aussitôt, et Ton faita son extrémité, et sur l'une de ses faces latérales , un trou d'une ligne- et demie d'étendue avec une grosse épingle; on phfcceidaos ce trou un morceau* de potasse caustique gros comme la moitié d'bno petite tête d'épingle, et, sans le couvrir entièrement, on ramène* un peu dé cire sur ses 'bords, de manière à le maintenir en place; on remplit le reste du trou- avec de Taxonge, et l'on; recouvre. aussi le caustique avec cette substance, afin d'empêcher qu'il ne touche l'urètre avant d'arriver au rétrécissement.

On trempe la bougie dans l'Huile , et on l'in-

troduit avec rapidité : « Quand elle a atteint la «partie antérieure de l'obstacle, dit M. Wha- « tely , on Ja laisse en place- pendant quelques «secondes , afin que le caustique commence à « se dissoudre; on la pousse ensuite dune ligne «et demie , puis- on 1^ laisse en place pendant « une ou d^eux secondes, après quoi on pousse de « nouveau la bougie jusqu'à ce qu'elle soit enga- «gée dans l'obstacle. L»a sensation qu'éprouva « alors l'opérateur lui indiqué en général que la «bougie. a fait ce pas,; mais, il doit derechef « avoir recours à la marque faite sur le corps de (c la bougie; cette maifque devant généralement « se trouver près de l'priGçç de l'ui&tre, quand «la pointe de la bougie a entièrement franchi « l'obstacle. , t . ' v

« Lorsque ;la bougie a franchi le rétrédsse- « ment, continue Wh^ately , on doit aussitôt: la « retjrer doucement jusqu'au devant de l'obstacle, « puis l'introduire dans, ce dernier une seconde « foiç, très doucement et sans arrêter, et l'on « répète cette manœuvre une ou deux foiâ encore « avant de finir l'opération, qui,en to^t, doit du- « rer deux minutes environ (1). » Oa rôcom*mence cette opération , tous les sept jours, jas^ qu'à ce que le traitement soit terminé.

(t) TVhateiys work , p. 41-42.

DES RÉTENTIONS D'tJRWE. l85

Cçtte méthode de M. Whately me paraît toutà-fait défectueuse : i\ Le caustique qu'il emploie agit avec beaucoup plus de lenteur que le nitrate d'argent ; il se liquéfie très promptettient, et, en se mêlant à l'huile, à la graisse et aux humeurs de l'urètre, il perd toute sa forée; de plus, il agit avec lenteur, comme son emploi dans 4a chirurgie le prouve chaque jô&r» ' La quantité de caustique dst d'ailleurs trop petite. Voici les signes, que: M. Whately donne comme représentant le volume du morceau de potasse à employer • ; . J'ai, pris un: niorceau de ' piterro à cautère .du volume du plus gros de eesipojnis; ayant humecté 'une petrte retendue : de la pfeau 4e mon avaht-bqas , j3y .aiippipliqué fie: caustiqiie J ; en, le mêlant à un £eu d&xonge et à; tni pe»

d'huile, j'ai laissé séjourner le tout pendant cinq mirmtes ; je oi'aî éprouvé aucune deufeuTî^ et ilà; petni dek p*rtie soumise ai ï^xpéri^nce n'a pas» chaûgé> de couleur. Ji ai (répété qe Me extpérience avec ;la potassé tpnij^e^â^e^irit-de- Yin,(>ét-lè résultat a éfcéile mêmevrll estbddnd probable qu'en suivant la méthode de.Mv ; W^ fcly cNfr cautérise très peuf le/ i?étrecis9emeqt. Charles .BeH cite un cas qui le prouve* : il traitait par J& jetasse. caustique job. rétrécissement de l'urètre , chez un homme qui mourut d'i^ne maladie de poumon; il en { fit l'ouverture,. et ne

l86 TBJUHÉ

trouva aucune tcace dé l'action du caustique : h No spot ,. no abrasion ,• no slough were to be « seen , the bridle of the stricture reroained « scharp and fine* (i) »

a°. Le procédé opératoire est informe, et doit souvent manquer son but. M. Whately applique le caustique avec une bougie emplastique , et il veut , quand cette bougie est ramollie par là chaleur du canal, la faire tour à. tour entrer t et sortir de l'obstacle , en la .poussant et en la iretir rant d'une ou deux lignes; il emploie pour cet objet, de petites, bougies! tellement fines, que quelquefois) elles, présentent à peine as&ete de surface pour qu'on puisse y faire le trou qrçi doit recevoir le qau^tique. T7qe J pareille) bougie, soumise à une obatani de 3a*» de Réaumur, n'a> plus au qu ne consistance, çt se replie au moindre eflbi*. D'ailleurs .enfikra-tt-on tpqjooro assez à ' temps lf rétrécissement j pouf que le • caustique ne eoifc point entièrement 'dissous >&va«t> d'y^efr» trttrîHBf* Whateljssqt bien lej contraire; «np^ lant d'un cas particulier^ il dit : « La bougie «♦qui portait le caustique étant trop gposs* pouq bipasser l'obstacle, touf le caustique fat dépensé « auî devant deujederqier (s). » Oti conçoit que - ii: ) "' ■ f ' 1 , : ' ■ ■ :; — ■ 1 ■ » > > ■ - i — >— ^ — -

(t) Ch. Bell's treatisé,$:35 1 .

"(2) JVhaicfy's workj p. 4g.-

DES RÉTENTIONS d'uRINE. l&TJ

ççln 4ftit arriver souve#f;; on sait aorcbtien la, pQt^sse caustique e& sojjiblej or, quaudelle aer* e# partie fqadije, elle sen* fprf à faire. <1ms, le trou.de la bougie; et qui l'empêchera d ? en sortir? Ep admettant même qnç M. WbateJy atteignit le but qu'il se propose par son procédé* opera^ire , açm trait eiï^ntserfùt vraiment du ne lp9^^pr#r?rj{ftntPi U«afi&qu'i)|i* application

P^rsenaaiftg. , .

CHAPITMIV-

TRAITEMENT MODIFIÉ

Tous lps moyens que . Ion a opposés aux ,vé+ tréfsissem^n^ <Je l'urètre, nous sont maintenant connus, et nous, voyeas, que trois açenfronrar* tifia ont été employés d'une manière un pe*x£érçétale, savoir : les. bougies eçiplastiques < tes sondes é} la bougie armée. Avec ks bougies «mplastiques, noué avons un ^aifeementlongv douloureux, incertain , et en définitive, une cure palliative. Avec les sondes, nous avons Us douleurs, Les dapgefrs de Ja premier^ mtrpdue* tioa, le supplice, de porter dans J'uBeUe, jfcur et nuit, pendanJt six. semaines ou deux naois , un corpe dur et irritant, et après ce traitement, le; plus douloureux de tous, nous n obtenons encore qu'une cure palliative. Ayeç la bopgie

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l88 TRAITÉ

armée , nous avons à craindre des accidens plus ou qioîns graves; nous obtenons parfois une cure durable , mais parfois aussi la maladie renaît plus terrible, et Ton peut justement dire qu'avec ce traitement l'on joue à quitte ou double.

L'art de guérir en restera-t-il donc là sur cet importait sujet, et serons-nous toujours réduits à introduire à tâtons une sonde ou une bougie: dans l'urètre , ou à ,y porter, spns plus de discernement , un agent destructeur ? 'Que les efforts infructueufc de nos prédécesseurs ne noua découragent point; écartons-nous des sentiers battus, sortons de l'ornière dp la routine r envisageons le sujet sous d'autre» faces, et peut-être verrons^nons luire une» ciarté nouvelle.

Commençons par fixer le buÇ que nous* dé^ voto$ atteindre ; établissons des- indications , nous - essaierions après . de les remplir.* Que devous* nous Satire pour obtenir la cure radicale d'un rétrécissement de lorètre^? Devons-nous tout simplement dilater lèpouit rétréci dp ca^ iwily plusi qujôn. ne L'a fait jqsqnfà ce «jour, et mettre de nivfeau lès parties malades et les parties saines ?^ En remplissant cette indication V nous ;n'aiiw>nfi) fait; que ,pem de choses pour la* cure , si «eus ne détruisons la disposition morhifique des parties rétrécies; taot que cette dis-

DES RÉTENTIONS b'uBLIICE. 189

position persistera , la maladie aura de la tendance à reparaître. Or, par les corps simplement dilatans, nous écartons de force les parties rétrécies, mais nous laissons leur organisation morbide intacte. Cette indication ne peut donc suffire , et le traitement, pour être parfait , doit , je pense , être basé sur cette double indication , Détruire la disposition morbide des parties qui forment le rétrécissement, et les mettre de niveau avec l/s reste du canal. Or, si nous détruisons les parties qui constituent le rétrécissement, et que nous obtenions une cicatrice mince , souple , élastique, aussi large que le* canal dans l'état sain , nous aurons , je pense , atteint le but ; ainsi nous devons nous proposer de détruire le rétrécissement par une perte de substance , et d'obtenir une cicatrice de quatre lignes de* diamètre.

SECTION PREMIÈRE

De la destruction des rétrécisserhens , et des moyens de Vopérer avec précision.

Nous pouvons remplir la première partie de l'indication précitée au moyen des caustiques; car , en détruisant les parties malades , ils modifient aussi leur vitalité; et l'un des plus sûrs moyens de faire cesser la sensibilité exaltée ou vicieuse d'une partie enflammée, est d'y appli-

IQO TRAITÉ

qner tin caustique. Des faits sans nombre établissent ce principe. En effet, nne ulcération estelte le siège de vives douleurs , et peu disposée il la cicatrisation, on la cautérise légèrement; la sensibilité morbide disparaît; et l'ulcération se cicatrise bientôt ; des chairs baveuses , fongueuses , recouvrent-elles un ulcère , on les cautérise légèrement avec le nitrate dVgent : eïles s affaissent , se resserrent , et cela est' moins du à la perte de substance qti'à une modification particulière imprimée à la vie de la partie malade. Une dartre ckuse-t-eïïe dès démangeaisons vives» insupportables , oh la cautérise légèrement, et les démangeaisons cessent, etc.

Tous ces faits démontrent , d'une manière non équivoque , que les caustiques ont sur les parties malades une double action : par l'une , ils détruisent ces parties , par l'autre, ils les modifient, font cesser la disposition morbide qui les affecte. Nous avons besoin de ce double effet dabs le traitement des rétrécissemetis de l'urètre ; car ils présentent tout à la fois des parties superflues et une vie insolite , ufte sensibilité morbide bien prononcée.

Mate cet agent précieux, dirâ-t-bn, applique au traitement des fétrécissemens de l'urètre, est plein d'inconvénient et de dangers ; les inconvénients, les dangers n'appartiennent point

DES RÉTENTIONS n'uRIlTE* igi

à l'agent, mais bien -à fa mstnîèvé dont on remploie ; les caustiques sont pour l'urètre ee qu'ils sont pour les autres parties du corps ; seulement on maîtrise , on borne à volonté leur action pour ces dernières, et on ne le fait pas pour l'urètre ; et si nous parvenions a le faire, l'exception ne serait plus présentable» (i)

Le caustique, pour être appliqué le plus avantageusement qu'il est possible sur un rétrécissement de l'urètre , devrait ne toucher que ce rétrécissement, le toucher de dedans efe dehors , dans toute son étendue , et n'intéresser que là partie qui forme obstacle au cours de l'urine. Par exemple > pour le rétrécissement Héprésehté planche I, figure 4> l'indication serait de cautériser le trajet compris entre les lignes a a, du eentre à la circonférence , sans intéresser les parties saines du canjd b c. Pour le rétrécissement représenté figure 5 , l'indication Serait de toucher le trajet a a supérieurement > sans intéresser la paroi correspondante d et le canal b c > et de même pour le rétrécissement figure 6.

Pour cela il faudrait, avant de commencer l'application du caustique, Reconnaître ou est le lieu

(i) On applique avec beaucoup de succès les caustiques les plus actifs sur Ses organes plus sensibles et plus délicate que Turètre, sur les yeux, par exemple.

iga TRAITÉ

et la paroi qu'il faut intéresser; ainsi il faudrait savoir que l'on doit toucher également tous les points du rétrécissement pi. I, fig. 4; qu'il faut particulièrement toucher la paroi supérieure du rétrécissement, fig. 5, et la paroi inférieure du rétrécissement , fig. 6 ; qu'il faut toucher le premier dans l'étendue de trois lignes , le second dans l'étendue de deux lignes , et le troisième dans celle d'une ligne. Enfin , après avoir reconnu ces diverses dispositions, il faudrait avoir un procédé opératoire propre à remplir les indications qui en découlent. Je pense être arrivé à ces résultats.

Il est important de reconnaître d'une manière précise à quelle distance du méat urinaire le rétrécissement qu'on se propose d'attaquer existe. Pour cela il faut explorer lé canal avec une bougie ou une sonde de moyenne grosseur, afin qu'çlle puisse passer facilement dans les parties saines du canal, et quelle soit retenue parle premier point rétréci qu'elle rencontre. On se sert habituellement d'une bougie emplastique à laquelle on fait, avec l'ongle, une entaille près du méat urinaire. J'emploie pour cela une bougie creuse de gomme élastique , n° 6 , sur laquelle j'ai fait tracer les divisions d\\ pied ; eu introduisant cette bougie, je vois toujours de combien çlle a pénétré dans l'urètre : et , quand

elle s'arrête sur un rétrécissement je reconnais ■ au premier coup d'oeil que, ce rétrécissement est à tant de pouces et tant de lignes du méat urinairè , et j'en prends note.

. Ayant acquis cette première donnée f j!en recherche immédiatement une autre , c' est la situation, de l'eurent ure du rétrécissement; pour ceja , je prends l'empreinte de ce rétrécissement; je me procure en» relief la figure de son extrémité antérieure. Je^ me sers pow cet effet de l'instbument suivant , auquel je donne le nom -de, sonde. exploratrice : j'ai deg sondes, n°, 8 y g> io,< ouvertes des deux bouts, sur lesquelles! la division du pied est tracée; l'ouverture, antérieure de. ces mondes doit être de. ûtoitié moins' grande que l'autre : je prends un morceau de soie plate, à tapisserie , j'y. fais plusieurs noeuds que je trempe dan» deJa cire fondue, et j'arrondis cette cire comme on le .voit représenté datns la fig. 7^ pU I* Je passe , au. moyen d'un cordonnet, cette soie dans la sonde , en la faisant entrer; par l'ouverture la plus large; ar- ,rivé a l'autre ouverture, le bourrelet formé par ,les noeuds chargés de cire est retenu, tandis que la soie passe, et forme à l'extrémité de la- .sonde .un pinceau de duvet très fin et très fort ( voyez $ Â f , fig. 8 ). Ou encore je passe le morceau de soie plate à travens quatre petits trous

jg4 TRAITÉ

placés près de l'extrémité de la sonde /je les réunis en les nouant ensemble , et je les éparpille ensuite en forme de pinceau {voyez fig. §). Je trempe ce pinceau dans un méfcangç fait avec parties égales de cire jafcne , : dcdiichjhim , de poix de cordonnier, et de résine; j'en mets une quantité suffisante pour que, étant arrondie, elle égale le volume de la sonde; je laisse refroidir cette cire à mouler, je la malaxe entre mes doigts, 'puis je la rente sur un 'corps poli. Je coupe eettè espèce ' ; dè bougie •ajoutée à la canule de gonhme élastique,' à deux lignes de l'extrémité de ^cette dernière , et j'arrondis la cire comme le bout d'une soiide.( voy. pi. H, fig. i ). D'après ces dispositions, la cire à mouler, mêlée apx fil&mëns de soie, fait corps *veeeux, et ne peut^'en détacher. Je porte dans tFurètre une de ces sondes; arrivé sur le rétrécissement, je laisse l'instrument en place pendant quelques instans, afinrque la cire ait le temps de se réchaufferet de se ramollir, après quoi je pousse la sonde; ! la cire se trouvant alors pressée entre la sonde et le rétrécissement, remplit toutes les anfracttiosités de ce dernier, pénètre dans son ouverture, et se moule, en un mot, sur les formes qu'il présente (w/. pi. II, -fig. 6). Je retire la sonde avec précaution, et je trouve à son extrémité la forme du rétrecisse-

DES BÉTENTIOirS D* URINE. 1^5

ment (voy. pi. II, fig. 7. ). Si la tige de cire e e % fig. 7, qui est entrée dans le rétrécissement, est au cehtre du bloc de' la même matière qui termine la sonde , je sais que les parties saillantes qui forment l'obstacle sont également réparties autour de l'ouverture, et qu'il faut cautériser toute la circonférence de cette dernière. Si cette tige est à la partie supérieure, je sais que le bourrelet qu'il faut détruire est à la partie inférieure ; si la tige est au contraire à la partie inférieure , je sais qu'il Vaut diriger le caustique sur la partie supérieure , et de même pour les côtés. Par ce moyen je puis toujours me procurer la forme de l'obstacle , reconnaître tous les changerons qu'il subit 'dans le cours du traitement; en un mot, apprécier aussi clairement ce qui se passe sur le rétrécissement dans la profondeur du canal, que si j'avais ce rétrécissement sous les yeux.

L'application de la sonde exploratrice demande quelques, précautions; il ne faut pas que le morceau de cire à mouler qui termine l'instrument ait plus de deux lignes et demie de longueur; sans cela on pourrait en faire pénétrer une trop grande quantité dans l'obstacle où elle pourrait rester. Cela n'aurait d'autre inconvénient que d avoir manqué l'opération , et d'être obligé de la recommencer après que la

ig6 . TRAITÉ

cîrè rètènàë aurait' 'été rejetée avec les urines. J ai éprouvé quelquefois <re petit contre - temps avant que je n'eusse perfectionné lé' procédé en question; niais depuis plus d'un an que je l'emploie comme je viens dé le décrire, et dans ce laps de temps , j'ai rarement été un jour sans rii'éh servir, je n'ai pas laissé six fois de la cire dans le canal. Il ne faut point pousser fortement là sonde exploratrice £ une pression très modérée, mais bien soutenue et sans secousse, est suffisante. LorsqiiWdpit prendre une empreinte a cinq pouces et demi de profondeur et âiiidèià, il est souvent nécessaire d'imprimer à la sonde exploratrice une courbure convenable, aû'tïïoyen d'unAiahdrin de plomb, ou encore riïiéux, d'avoir i ainsi que j'en ai, des sondes de gomme élastique courbes (ï).-Qn peut se servir plusieurs fois de la même tire , en lui redonnant , après qu'on en a fait usage , la forme convenable; ,T (j 5 ' ; : ' ••

Nous avons , sur l'épaisseur du rétrécissement , les connaissances qui ftbus sont utiles ; nous avons besoin dé savôfr maintenant quelle est sa longueur, c'est-à-dire l'étendue qu'il présente d'avant en arrière. Quiconque a introduit

)(i) On en trouvera che& M. Lasserre, cloître Notre- Dame,, n° 4> de même que les divers instrumens de gomme élastique , dont je conseille l'emploi.

DES RÉTENTIONS d'uRINE. 197

des bougies emplastiques dans un canal rétréci , a vu sur ces bougies, en les retirant, des rainures plus ou moins étendues, produites par la pression du rétrécissement. Ainsi nous pouvons juger de la longueur d'un rétrécissement par celle de la rainure que porte une bougie qui a séjourné dans le canal. Partant dje; cette donnée, j'ai des bougies, de gomme élastique, fines et cylindriques^ que je recouvre de cire à mouler , de la manière suivante . : je prends quelques brins de soie plate , et je les trempe dans cette cire fondue ; je tourne cette soie , fortement chargée de cire, autour de la bougie, puis je roule cette dernière entre deux corps polis ; j'introduis une bougie ainsi, préparée dans le canal, je l'y laisse séjourner quelques instans , et quand je la retiré , elle porte une rainure dont l'étendue m'indique celle du rétrécissement ( voy. pi, II , fig. 2). Cette, manière de reconnaître la longueur d'un rétrécissement n'est applicable que dans le cas où l'on peut passer une bougie k travers l'obstacle ; or nous avons vu dans le chapitre second , qu'il y a des cas où on ne peut le faire , et nous avons examiné les raisons qui s'y opposent. Voyons si nous pourrons triompher de cette difficulté, qui désappointe si souvent les chirurgiens et le* malades.

Ayant pris l'empreinte du rétrécissement, nous savons que son ouverture est au milieu, en haut, en bas, ou sur l'un ou l'autre côté; il nous faut donc un instrument au moyen duquel nous puissions à Volonté diriger la pointe de la bougie au milieu , en haut , en bas , ou sur les côtes , afin qu'elle se trouve en rapport avec l'ouverture de l'obstacle , et puisse y passer.

Je me sers pour cet effet d'an instrument que je nomme conducteur,' c'est une soiuïe de gomme élastique, n° 8 ou 9, de huit pouces de longueur, percée dés deux bouts, et portant , comme tous mes instrumens , la division du pied(vcy. pi. II, fig. 3 ). Je ferme l'extrémité antérieure de cet instrument avec un bouchon de cire et de soie (voy. pi. II 9 fig. 4), afi fl que les humeurs de l'urètre ne puissent pénétrer dans l'intérieur du conducteur, et je modèle ce bouchon de cire sur l'extrémité de l'instrument, de manière à lui faire un bout uni et arrondi. Ayant huilé cet instrument , je Tin* troduis jusque sur l'obstacle; et je retire le Bbtichon. Dans le cas où l'ouverture du rétrécissement est au centre, le canal forme, dans le point rétréci , un cône tronqué , présentait à son sommet l'ouverture par laquelle la bougie doit passer. Or, mon conducteur forme égale-

DES RÉTENTIONS d' URINE. igg

mfintf un cène tronqué, ouvert à spn ex^repiite, et il répare de là que , quand le conducteur es$ appliqué contre l'obstacle , son ouverture se trouvé en rapport avçc celle de ce dernier , en sorte; qu'une fcmgie enfilç nécessairement l'ouverture du rétrécissement, dès quelle franchit cejle du conducteur (vojr* pi. Il, fig. 8, et l'explication ). Ajoutez à cela que la bougie ne peut ployer ni vaciller dans le conducteur, et vous aurez la certitude que l'introduction d'une bougie est toujours très faqle par ce procédé, quand l'ouverture de l'obstacle est au ceqtre.

Quand cette ouverture est en haut, en bas, ou sur le côté, le canal fprrae bien dans le lieu rétréci un cône tronqué , mais qui ne présente -point k son sommet l'ouverture de l'obstacle; ainsi l'ouverture du conducteur ne se trouve-^ irait point en rapport avec elle, mais bien avec une partie pleine : le conducteur que je viens de décrire ne pourrait donc servir dans ce cas. Je me sers alors d'un conducteur qui porte latéralement, près dp $911 extrémité antérieure t une éminence plus ou moins forte (voy. pi. II, fig, 5). D'après cette disposition , l'ouverture du conducteur n'est plus au milieu du bout de l'instrument, mais sur If coté. Ayant reconnu , par la forme de l'empreinte, que l'ouverture de l'obstacle est en haut, par exemple, j introduit

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mon conducteur, et je place en bas Téminénce qu'il porte à son extrémité; alors son ouverture se trouve en haut, et parfaitement en rapport avec celle de l'obstacle, en sorte qu'une bougie^, eh sortant de l'une , enfilé nécessairement l'a titre (voj. pi. H, fig. 10). Si, au contraire, l'ouverture de l'obstacle est en bas, je place rëminence du conducteur en haut, je 'la place à droite quand l'ouverture est à gauche , et à gauche quand elle est à droite; et de la sorte, je dirige à volonté la pointe de la bougie dans l'orifice du rétrécissement. Nous sentons ici toute la justesse de ces paroles citées par 1 erudit 1 et savant rapporteur de TÀcâdémie royale des Sciences : pouvoir -explorer- est une grande partie de fart ; car le moyen d'exploration que* jslY décrit jslus haut nous conduit à réduire l'introduction des bougies, opération naguère si incertaine et si hasardeuse, à des données mathématiques.

Il faut que la bougie que l'on introduit par te procédé que nous yerions de décrire soit proportionnée au calibre du rétrécissement, afin qu'elle puisse 1 franchir u ce dernier sans y être trop serrée.' Ayant pris cette précaution , il ne faut jarriais employer la force pour introduire la bougie , mais : la ^pousser très légèrement ; car il ne s'agit point ici de vaincre une résistance.

DES RÉTENTIONS n'URlïCE. 201

Il ne. faut point presser 'te conducteur contre l'obstacle; car il pourrait rebrousser les chairs i, nteis le maintenir près de lui' sans» le pousser. SA suivant ces règles, je réussis toujours. •

J'emploie ordinairement des bougies qui n'ont que dix-huit lignes de longueur (pi. II, fig* 9 et n), et je les fixe fortement sur un tube de gomme élastique taillé en biseap avec de hb soie cirée , au moyen de laquelle je forme un bourrelet qui s'arrête contre l'ouverture antérieure du conducteur, qui est moins large que son canal. Je fais r sur ce tube de gomme élastique, ou porte - bougie , deux marques j: Fane, qui se trouve à l'entrée du conducteur quand la bougie va en \ sortir par l'autre: bout, m'indique que la pointe de l'instrument est en rapport avec le rétrécissement ; l'autre marque, à dix-huit lignes de la, m'indique que la bougie est introduite. (Lorsque je veux . élargir un rétrécissement , j'introduis d'abord une bougie cylindrique bien arrondie à sa pointe, on elle est même un peu plus volumineuse que dans le corps , afin que celui - ci ne rencontre plus >de résistance, quand celle-là a franchi l'obstacle (voyez pi. H, fig. 9). Je retire immédiatement cette bougie , et je la remplace par une a,utre de dimensions semblables jusqu'à son milieu; là elle augmente de volume jus-

qu'à son autre extrémité (tiofas pt« H , fîg. l i ). Dans l'introduction, cette bougie passe avec facilité jusqu'à son milieu : arrivé là , qu sent vtùt résistance ; cw peut alors pousser sans craindre de faire fausse route, car la pointe de la bougie a franchi l'obstacle, et la résistance que» éprouve a lieu sur les parties latérales de lahougie, qui distendent les parois du rétrécissement, Je fixe alors la bougie et le. conducteur ; je les laisse séjourner dans l'urètre pendant une demir heure ; et f si je le juge nécessaire aux progrès du traitement, je recommence l'opération le jour suivant*

Ainsi , en employant ce procédé , nous pourrons toujours placer une bougie chargée de cire à mouler dans l'obstacle 9 et conséquemment obtenir la rainure qui indique la longueur de la partie qu'il faut détruire. Nous pouvons encore obtenir . cette connaissance à l'aide de l'instrument que je vais décrire. Cet instrument se compose d'une canule de gomme élastique n° i , terminée antérieurement par un bout en or (i) de six lignes de longueur; deux pièces mobiles, d'une ligne et demie d'étendue, font partie du petit cylindre d'or

(i) L'ouvrier a choisi ce métal , parce qu'on le travaille avec plus de facilité que tout autre.

DES B^TENTfOWS d'ûRINE. 2o3

qui termine l'instrument , et son* fixées > à son extrémité antérieure, pafr deux charnières j ces deux pièces mobiles sont soudées par leur autre extrémité k deux petits ressorts, lesquels se réunissent sur un mandrin qui parcourt tout l'instrument, et le dépasse de deux ou troife Kgcies. D'après ces dispositions , les pièces *mo* biles étant rapprochées, forment, avec le reste de l'instrument , ira cylindre terminé par un bout arrondi; mais en poussant le petit mandrin, les deux pièces mobiles sont soulevées, et forment , à l'extrémité de l'instrument? un renflement cm tête de deux lignes de diamètre. Pour mesurer un rétrécissement ayec cet in* str liment, je porte un conducteur jusqne su» l'obstacle , et je passé l'instrument en question au-delà de celui-ci ; je pousse alors Ifc mandrin , les pièces mobiles s'écartent du corps de Fin-* strument ; je retire doucement ce dernier , k tête s'arrête sur la surface pôstériemre de l'bb* ftacle , tandis que l'extrémité du conducteur est appuyée sur la face antérieure de ce même obstacle : de cette manière, FesJ>aee compris entre- l'extrémité du conducteur et- la tête de l'autre instrument, indique l'étendue du rétrécissement. Une échelle, de proportion, placée à • l'extrémité de l'instrunient qui dépasse le conducteur hors de la verge, me laisse voir au

premier coup d'oeil quelle est retendue de l'obstacle (voyez pi. III, fig. j, et l'explication de la planche (i)) ; je retire ensuite le mandrin; les pièces mobiles s'appliquent l'une contre l'autre, et je retire l'instrument. Je me sers rarement de cette manière de mesurer la longueur du rétrécissement , parce <jue l'autre me suffit presque toujours .

Nous avons maintenant acquis les' connaissances préliminaires qui nous sont nécessaires pour appliquer le caustique d'une manière convenable ; nous savons quelle est la partie qu'il faut épargner , et quelle est celle qu'il faut détruire, et dans quelle étendue il faut le faire; de plus, nous avons agrandi l'ouverture de l'obstacle; et si nous avions un instrument approprié à la chose , nous pourrions à volonté détruire le rétrécissement dans toute son étendue, en le touchant d'avant en arrière et de dedans en dehors*; nous pourrions, suivant le besoin, le cautériser circulairement , ou n'irftéresser qu'une plus ou moins grande étendue de sa circonférence. L'emploi de l'instrument que je vais décrire, et que je nommerai forte-

(i) Cet instrument, d'une exécution très difficile, a ete fait avec une rare perfection , ainsi que les instrumens de platine et d'argent dont je parlerai plus bas, par M. Rétoré*, cour de la Sainte-Chapeile > n° 11.

DES RÉTENTIONS d'uRINE. 2o5

caustique , me parait réunir complètement tous ces avantages. , ;:.

Cet instrument se compose d'une cabule de gomme élastique très ' flexible , n* 7 qu 8 , de huit pouces de longueur (voyez pi. ÏII, fig. 2 ) , et d'une douille de platine de onze lignes de longueur, et de même grosseur que le tube de gomme élastique (voyez pL III, fig^3 ). Cette douille porte extérieurement dans quatre lignes d'étendue, un pas de vis, au moyen duquel elle peut s'adapter au tube de gomme élastique^ et foire corps avec lui ? k son' autre extrémité se trouve une autre vis de deux lignes et demie d'étendue ; sur laquelle vient: se fixer une petite capsule (<voy ez pi: III,. fig.icïtë), arrondie à son extrémité antérieure ,; et paroée iFfcôn centre, pour laisser passer la tige cenr trdlè de l'instrtnttfent. L'intérieur ^de ^lai douille présente, dans la moitié de sa circonférence/, dèu* arêtes saillantes qui se, prolongent jusqu'à ion' extrémité, -en laissant entre celles de chaque côté, et j sur deux points cKjrniétratamënt opposés , { aune partie vide quî forme, de bas en haut , une Coulisse. Un cylindre de patine de dix lignes de longueur **< d'une ligne, de diamètre , supporté par une bougie de gomiae élastique, de huit pouces et demji de loft-* gueur, qui lui sert de manche (voyez ,pL III, %5), complète l'instrument* CecyUudrQ.de

ao6 TRAITÉ

platine porte > k cinq lignes de son ^trea^i^e antérieure , une goupille qui le dépasse d'un quart de ligne de droite et de gauche. À une demi-ligne au-dessous de cette goupille , il porte dans trois, lignes détendue, upe jrainurç profonde ayant à peu près trois quarts de lign£ de largeur. D'après ces .. dispositions , la tige représentée (pi. III, fig. 5) étant introduite dans la canule de gomme élastique (fig. 2), et la douille de platine étant solidement vissée sur le tube, lextrémité du cylindre b , fig. ,5, dépasse, un peu l'extréimtft'xLeJa douille e, ,jSg. 4» cl npus avons l'instrument représenté fig. 6. Mais, si Ion pousse la tige , le peut eylindre de platine sort -de la douille,, et oosiis avons rinstrument représenté pj.) III, fig. 7. Alors la, r^i^ure J<f, fig./ 7 , destinée à recevoir le caustique , .parait au débets, son extrémité supérieure se trouvant de ''niveau et même un peu recouverte par la (fouille de platine, qui termine. Je tube de gomme élastique. La capsule de platine ayant trois lignes de diamètre, ne pçut pénétrer dans le rétrécissement , et reste appuyée contre sa face antérieure, tandis que le petit cylindre de platine entre dans l'ouverture de ce mçme rétrécissement > pt y porte trojs< lignes de caustique que J'on dirige à voloptç en haut, en bas , ou sur* les côtés , et au moyen desquelles on peut çonséquemment cautériser un, seul point

DES RÉTENTIONS X>'ufUNE. ûlO<J

de la circonférence T upetftlus ou moins grande étenduei, ou 'la toUlitétJe .cette circonférence , en faisant décrire des mouvement plus ou moins grands à rinstrinbept. Prouvons -le par dts. exemples. .>

Admettons que nous avons reconnu/ par l'exploration du canal, qu'il existe à cinq pouces de. ^profondeur un/ rétrécissement -de deux lignes détendue, dont, l'ouverture est au centre. Le porte-caustique étant huilé et fermé, nous l'introduisons dans le canal; il rencontre, à cinq ponces de profondeur , < une résistance/ * et la niar^ue qui indique cinq pouces se trouve > à IWifice f extérieur de IWètPe. Nous faisons alors décrire un quàTt de cercle à la tige intérieure , et nous la poussons* en avaAt ; le cylindre 4 garni de oukique , 'sorti dé sa gaine , et pénètre dans l'obstacle; (woy. ipl.» ffl,' fig, 8 ). Comme il est utile ici de cautériser ce>^krnier dans towte sa circonférence, nions faisons tourner doucement l'instrument suit «son axe, en* le poussait légèrement, de manière à ce^ qu'il n'abandonne pas ^obstacle. \kxh bout d'une • minu te nous retirons la tige intérieure, le caustique rentre' dans sa gaine, ? et nous 6tons> ïinstmiment. Dans cette opération le caustiquq , • en allant et efl revenant, n'a -point touché; les parties duncanal antérieures i l'obstacle j ii a touché ce dernier

ao8 TE4ITÉ y i

dans toute son étendue, datant en arrière* et de dedans en dehors. Quand i'escàrre sera détachée , le canal se trouvera élargi , idaits le point rétréci , de. toute l'épaisseur des. partie^ que le caustique a frappées de mort. ( JPo^.rpL III : ; fig. 8 , 9.^: 10 et t ^ qui montrent le rétrécissement -après les première, seconde- et troisième applications. Jjes Jignés ponctuées ètu les hachures indiquent les parties .détruites par le caustique.)- .-t .'. ' . ■ • **ui -j*. nu' •*..*•»

Si ïe bourrelet qfeî ferme) l'obstacle , et qu'il faut détruire,! se? trouve à ii partie ; supérieure , jhkis ti&tradutsoas le » portei-i Rustique) de k métoe. : rnatifièfe^ no«s diflgeous la rainure !q*i pontiêot J* caustique >ei\ baub, jet. nous àiséris toouvçir lanstruitoçiMiijde droite eu4 ei; ig au< * e ^ en luiiawaatidécrii-e îUix detniioerçle .^cfolemeat De lii sorte „ • le fcaujUique. détruit la paroi ,safrért&we du lieu rétiréeiv sans intéresser l'hifé* rœure^inàyi f\- III, fig, La f i<3-> *4 et -*&)•&) au contraire », la partie qu ! il faut idétr«ire;est «L b^p r »Oii>s 4il:igeonflt le caustique de de côté; si £lle,èst à droite ,: nous* le poïtoas à f droite ; e» *&&

•pr<M|ttta*Qn.t;/; -;:j,«* ';;!;,-> I , '/ninrsî: : 'î ■'

. I^es.eflfets du (Caustique, appliqué dç i*#tt« manière; sont vraiment, prodigieux ;' dès le; jour wèrne, quand il i£ya qu'on (rétrécissement, 1« roafed* , ;sau$; rewlre $jes- f urines ïpar ,tia jetjplus

DES RÉTENTIONS n'URINE. ' S09

gros, çprouve moins de douleurs en usinant, et 'l'on en sent facilement la paison : la surface intérieure du rétrécissement , qui est douée d'une si grande sensibilité , n'existe pliis , et lès urines, en traversant l'obstacle, passent sur une partie morte au lieu de passer sur une partie très sensible et très irritable. Le surlendemain, l'escarre se détache, et le malade, à sa grande surprise , urine par un jet gros comme une plume de corbeau. Une seconde application, et au plus une troisième suffit , dans la grande majorité des cas, pour détruire l'obstacle , et pour faire uriner le malade à plein îeitnal: Les observations que je rapporte dans le ëhâpitPe? suivant, mettront la vérité de ces foife #tfns la plus grande évidence. ;:*»*?.- ;

La douleur causée par rapplieation'du portecaustique çst à peiné plus gràùdfâ^îjue celle produite par l'introduc*tiôil d'une bougie;* et si le malâdqpn'est point prévenu de de qu'on va lui faire, il n'établit le plus ordinairement aucune différence entre l'une et l'autre. 1 L'inflammation produite par l'application du caustique est nulle; il est extrêmement rare qu'un écou*lement paraisse après l'application, et souvent l'on voit diminuer celui qui existait. On sent que l'hémorragie ne peut avoir lieu dans ce traitement , à moins qu'on ne détruise incon-

sidçrç'nrent, çtsanç motif, une grands quantité 4e pwtiea ; car celles qu'on intéresse sont les pltfS ^loîgpées des corps caverneux* Il est impassible 4^ faire une fausse route, car on pénètre darçs l'ouverture du rétréotë?ement , et l'oa P emploie paiat la farqe pçw* le faire. Ou ne pçitf c^mériser une parti* saine du canal , a*?; ,fij l'qp ouvrit l'instrument saa$ faire pénétrer Iç peti* çylindçe chargé de caustique dans L'ob^tttilç, la douille de, platine n'appuierait point contre I4 face antérieure de ce dernier; et quand W vpqdrait cggreer les monvemeas 4ç rqljatio?* dîfl fer*U W p*s en avant, et reçou^rir^it le caustique

. ' Vfl»» % règles qu0 Je suis dftftfi l'emploi du porte-caustique : après la pjrçfftî&e application, je reste tftqj*jc#M*& ssfcs i^n tenter de nouveau; à |'expir4tiaifc4p ce^ij^ois jfcu?s %. je prends une ippuyelle ^i^remtf ^ lftqroUem'iiidîçue de combien j'ai agrandi VcmfWlPM &* F&réckseraent, et le$ points <jui &m; SP^TO ttil&te. et qu'il faut détruire (1), J<* pasçe <m«iU$ p$r 1$ ptooéde or- 4inw<r qw? ixwgif ipœpQrtà&aiœfc h h largeur d* l'qbpttdb) * 4 «M* JfewMgœ pén&re Jusque

(1) JV» fait représenter , pi. V , les empreintes prises a*»n* et apiës chaque appftteatioa y dan* le ttaitanent d# la {dqparttaqaftdoRtje rapporte CWa*>ire..

DES RÉTENTIONS D* URINE. ail

dftàs la vessie, j'ai la certitude qu'il n'y a qu'un rétrécissement. Je fais alors une seconde application que je dirige sur les parties les plus saillantes. Trois jours après je prends une troisième empreinte, et si les parties qui formaient l'obstacle sont très peu saillantes > et que je puisse avec facilité passer une bougie n° 6 au-delà de l'obstacle , je ne fais plus d'application , et je commence sur-le-champ à dilater le canal par les moyens qui seront décrits plus bas. Si, au contraire je trouve encore des parties saillantes, ou que la bougie n° 6 passe avec peine , je lais une troisième application.

Quand il existe un second rétrécissement, je l'attaque de la même manière dès que le passage des ûastrannens jusqu'à lui est facile ; et s'il y en a un troisième , je ne commence à le détruire que quand le second Test complètement.

Ces second et troisième rétrédssemens se trouvent ordinairement à six pouces, six pouces et demi du méat urinaire. À six pouces , on peut le servir du porte -caustique dont j'ai parlé, parce que la courbure que l'urètre présente jasqn? cette distance n'est pas considérable; nais au-delà de six pouce», il faut se servir d'un instrument légèrement modifié. Celui dont je fais usage est monté sur un tube de gomme élastique présentant à son extrémité une légère

El 2 TRAITÉ

courbure , et les deux coulisses que la douille de platine porte dans son intérieur se terminent en pointe à deux lignes de l'extrémité de cette douille ; de sorte qu'en tournant la tige qui supporte le petit cylindre garni de caustique , on fait' mouvoir ce dernier sans tourner la canule de gomme élastiquç. L'application de cet instrument se fait.de la tnème manière que l'autre, avec cette seule différence que le caustique étant danç le rétrécissement , on le porte à droite ou à gauche, suivant le besoin, en faisant mouvoir la tige intérieure pendant que le tube de gomme élastique et la douille de platine qui le termine cessent immobiles.

♦oQrr : proportionne Tétendue de l'application à celle du rétrécissement; mais dans le cas où ce dernier serait très long /au liçu dé F&ttaquer dans toute son étendue d'un seul coup , il est préférable de le détruire progressivement par des applications c|e deux ou trois lignes. Des escarres plus , longues . pourraient . rsortir avec peine, et obstruer complètement le cariai dans le lieu rétréci ,;/d ailleurs; des applications très étendues pourraient irriter et enflammer le canal. Je citerai, à la fin de cet ôdvrage,un cas remarquable dç ce genre d'obstacle ; : et c'est çn procédant avec la,, réserve; que je conseille ici, que je suis parvenu à détruire sans âccî-

dent un rétrécissement de dix- huit lignes de longueur.^

11 faut, lorsque l'ouverture de l'obstacle est tout-à-fait eu haut , en bas , ou sur le côjé , se servir d'un porte-caustique muni d'une élévation près de son extrémité (vojr. pL III, fig. 12). Le porte-caustique ordinaire peut servir pour la. seconde application.

La quantité de caustique dépensée chaque fois ne doit guère excéder un dixième de grain. Dans le commencement de ma pratique par le procédé que je décris , j'en employais beaucoup plus , et il n'en résulta jamais d'accidens ; mais j'ai reconnu que deux ou trois applications a un dixième de grain suffisent pour détruire l'obstacle dans la grande majorité des cas , et l'on doit ne jamais perdre de vue que la cicatrice sera d'autant plus mince et délicate , qu'on aura moins détruit de parties. Que l'envie d'aller vite et de gagner deux ou trois jours sûr la durée du traitement, ne fasse jamais oublier ce principe; il faut détruire le rétrécissement v mais avec le moins de caustique possible.

Voici la manière dont je place le nitrate d'argent dans la rainure du -porte-caustique : j'enlève tout ce qui reste de la dernière application ; je place de petits morceaux de nitrate d'argent dans la rainure, et je dirige, au moyen d'un

*l4 TRAITÉ

chalumeau > la flamme d'une bougie au-dessouto de la rainure ; la matière entre bientôt en fusion, et remplit exactement cette rainure. Il ne faut ppint trop pousser la chaleur, car on ferait boursoufler la matière; il faut que la chaleur soit juste suffisante pour faire entrer le nitrate d'argent en fusion. Si quelques points du caustique dépassent trop les autres, on lés enlève avec la pierre ponce ou de tout autre manière. La rainure du porte-caustique reçoit à peu près un demi-grain de nitrate d'argent; mais, en ne laissant l'instrument en place que pendant une minute, il ne s'en dissout guère que le tiers.

Il est inutile de dire qu'il ne faut, dqns aucun cas , employer la force pour faire pénétrer le caustique dans l'obstacle. Avec la facilité qve nous avons de passer des bougies, il est bien préférable d'en mettre une un peu forte deux ou trois fus , plutôt que de ootfrir risque de manquer, par trop de précipitation, une ope* ration qui décide de la guérison du malade.

Il ne faut jamais appliquer le caustique quand le canal est dans un état d'inflammation ; par exemple , après une rétention complète. A faut, avant d'y avoir recours, faire cesser cette inflammation par les moyens aati» phlogistiques connus. On trouvera èts exemptes

des BÉT£irftôir& d'urine. ai 5

de ce genre parmi les observations que je cite dans le chapitre suivant*

SECTION II

Des moyens d f obtenir une cicatrice aussi large que le canal dans tétat naturel.

ÀRRivis où hous ètk sommes du traitement , nous avons rempli la première partie de l'indication que nous avons établie ; nous avons , à l'aide du nitrate d'argent, détruit l'obstacle dans tonte son étendue, sans intéresser les parties saines. U nous reste maintenant à remplir la seconde partie de l'indication, qui consiste h. obtenir une cicatrice aussi large que le canal dans l'état naturel , c'est-à-dire de quatre lignes de diamètre e j'emploie, pouf cet effet, deux instruinens; je nomme l'un dilatateur, et l'autre bougie à ventre.

Je n'ai point inventé le dilatateur, je n'ai fait q»t le perfectionner et le rendre propre k F usage auquel il est destiné, le ne sais trop « qui (aire honneur de l'idée p r emiè r e de cet instrument : il se Compose d'une petite poche oblongue que l'on introduit vidé dans le lieu que l'on veut élargir, et que Ton gonfle ensuite avec de l'air ou de l'eau, afin de distendre fortement et de dilater les parties sur lesq u e lles on agit.

ai (f TRAITÉ

Absyrte, vétérinaire grec, employait, dansl'hippiatrique, une vessie de cochon pour réduire et maintenir en^ place la matrice renversée. Depuis on s'est servi d'un morceau de boyau pour remédier à la chute du. rectum , pour arrêter les. hémorragies de cet intestin chez l'homme, et pour faire des pessaires (i). Enfin l'on trouve dans les QEuvres chirurgicales de Desault le passage suivant : // en est même qui veulent que Von introduise dans, V urètre y à l'aide dune sonde , un bout de boyau de chat vide y et mué par un bout, qu'on le remplisse ensuite d'air, afin de distendre et d'agrandir le canal (a). On se proposait, par ce moyen, de faciliter la sortie, d'un calcul arrêté dans l'urètre.

M. Arnott, chirurgien anglais, a repris cette* idée; et sans citer Desault, ou celui, qui proposait le moyen en question (3), il prétend l'appliquer au traitement des rétrécissemens de l'urètre. Un boyau de chat a cinq lignes de diamètre, et les plus petits que j'aie pu me procurer ont quatre lignes et demie. M. Arnott à

(i) Voyez Histoire de la Chirurgie , par Périlhe , t. II.

(2) (Euv. chir. de Desault, 3»* edit. , t. III, p. 271.

(3) Je fais cette remarque , parce que M. Arnott a eu connaissance du passage précipité , car il a lu les Œuvres chirurgicales de Desault , et les cite à la page ix de sa. brochure, publiée en 1821.

bien senti qu'il y aurait de graves inconvéniens à dilater brusquement un point rétréci du canal de quatre lignes et demie de diamètre, près de quatorze de circonférence; qu'il en pourrait résulter des accidens fâcheux. En conséquence, il a gradué ses dilatateurs, en mettant, par-dessus le boyau de chat, une gaine de ruban de la largeur qu'il veut donner à son dilatateur ; et , pour que l'instrument soit plus lisse, il recouvre cette gaine de ruban avec, un morceau de boyau de chat : ainsi .voilà trois galdes l'une sur l'autre ; savoir : : deux de boyau et une de ruban. Ces ti^ois gaînes tordues forment une corde égalant en grosseur une sonde n° 6. M. Àrnott fixe ces gaines par un bout sur une tige d'argent , et par l'autre sur une canule du même métal , ou bien de plomb ou de gomme élastique. Tout cela fait un instrument égalant en grosseur une sonde n° 8, et de plus un instrument plein d'inégalités et de plis. Or, cet instrument, le chirurgien anglais veut le passer à travers un rétrécissement où souvent nous ne pouvons faire pénétrer la bougie la {dus fine. Il n'y parviendra certainement pas, et, s'il veut se servir de son dilatateur, il sera, au préalable, obligé d'élargir le canal par d'autres moyens.

Toutefois la distension que Ton produirait avec cet instrument, si l'introduction en était

ai8 TRAITÉ

facile, aurait deux grands avantages : i° elk causerait infiniment moins d'irritation que celle produite par les bougies ou par les sondes; car, au lieu d'agir d'avant en arrière, à la manière d'un coin, le dilatateur produirait son effet de dedans en dehors , en soulevant les parois du lieu rétréci ; 2° cet instrument pouvant être introduit sous un petit volume , et en acquérir un plus ou moins considérable après son introduc-> tion/on pourrait, en l'employant, distendre le point rétréci autant* qu'on le jugerait convenable , et lui rendre son calibre primitif. Mais à l'on n'employait que ce genre de dilatation dans le traitement des rétrécissemens de l'urètre, comme prétend le faire M. Arnott, on n'ob* tiendrait qu'une cure beaucoup plus imparfaite que par les bougies» Car , comme nous l'avons vu dans le chapitre II , 1a pression permanente des bougies amène le dégorgement des parties qui forment le rétrécissement » et Faction instantanée du dilatateur ne produirait jamais cet effet. Dans notre plan curattf , nous avons peu besoin de ce dernier effet, car nous avons détruit les parties engorgées. L'indication à la* quelle notts avons à satisfaire après cela, est d'obtenir que la plaie, qui se trouve au lieu qu'oc* cupait l'obstacle, soit remplacée par une cicatrice aussi large que le canal dan* l'état saki,

1>ES RÉTENTION» d' URINE, aig

et le dilatateur peut nous être d'une très grande utilité pour cet objet. Je me suis donc occupe de perfectionner cet instrument* et j'y suie parvenu.

Je fais habituellement usage de trois dilatateurs : le premier a trois lignes de diamètre , le second en a près de quatre , et le troisième quatre et demie. Je fais le premier et le second avec l'appendice vermiculaire du ooecum , et le troisième, avec un morceau de boyau de chat. Je me procure des appendices vermicukires , je les fais préparer par un bpyaudier , et je les mesure avec un compas d épaisseur. J'en trouve dans le nombre qui ont trois lignes de diamètre à leur sommet, et d'autres qui, à leur base surtout, en ont quatre. Je coiffe une petite verge d'argent , terminée par une tète arrondie avec un morceau d'appendice de vingt lignes de longueur ; je tends bien le cul du sac que forme cette appendice sur k tête de la verge d'argent ; et je la fixe avec un fil de soie f au-dessous de cette tête par un double nœud* Cela étant fait , je passe la petite terge d'argent dans une canule du même métal, de kuit à neuf pouces de longueur, portant à son extrémité antérieure une rainure profonde de trois lignes d'étendue , et je fixe fortement sur cette rainure l'extrémité libre de l'appendice avec de k soie citée {Voyez,

pi. IV, fig. i et 4 )• La canule d'argent porte à son autre extrémité un pavillon, muni d'un pas de vis. La petite verge d'argent dont il a été question doit dépasser un peu ce pavillon (voyez pi. IV, fig. 2), et ne point remplir exactement la cavité de la canule d'argent ; elle doit jouer dedans; et en poussant son extrémité 'garnie du dilatateur, l'autre doit aussitôt faire saillie hors du pavillon. De cette manière, nous avons un , instrument qui , dans dix-huit lignes de longueur , n'est pas plus volumineux qu'une bougie n° 2 lorsqu'il est vide , et qui acquiert trois lignes de diamètre lorsqu'il est plein (voyez pi. IV, fig. 1, et l'explication).

On trouve rarement des appendices vermiculaires ayant près de quatre lignes de diamètre à leur sommet, mais il n'est pas xare d'en trouver qui, ont cette largeur à leur base. Je prends un morceau de cette gaine, présentant une pareille dimension, pour faire le second dilatateur, et comme ce morceau ne se termine pas par un culde-sac ; cofrime celui employé pour le premier dilatateur, je le fixe fortement avec de la soie, dans l'étendue de trois ou quatre lignes, sur l'extrémité de la verge d'argent. Cela étant fait, je retourne le morceau d'appendice sur la ligature que je viens de pratiquer , et je termine le second dilatateur comme le premier.. Le troi-

Digitizéd by LjOOQ IC

sième dilatateur se prépare de la même manière, mais avec un morceau de boyau de chat de quatre ligues et demie de diamètre {Voyez pi. IV, fig. 2 et 3)w^

Voici comme je fais usage de ces instrumens : . je marque sur la canule, avec un peu de cire, la distance qu'il y, a du méat urinaire au rétrécissement, de manière à ce que la partie moyenne de, la poche du dilatateur se trouve ten rapport avec le point que, je veux dilater, quand la marque que j'ai Faite se trouve à l'ouverture du gland. Je mouille le dilatateur , je le trempe dans l'huile, et je l'introduis comme une sonde. Si l'extrémité du dilatateur rencontré quelque résistance, qui s ? oppose à sa marche,. on s'en aperçoit aussitôt, à ce que, là tige d'argent sort du pavillon. 11 ne faut point alors chercher à la pousser avec lés doigts ou de toute autre manière, mais retirer; un peu l'instrument et changer sa direction. J'introduis toujours nies dilatateurs sans être obligé ni de pousser la tige, ni de la fixer \ afin qu'allie ne puisse reculer. Je crois cette manière, défaire prudente, et je considérerais comme très» blâmable une autre façon d'agir, et qui aurait pour bit.de faire pénétrer ces: instnîmens en employant là force. Je le répète encore, et je crois ne pouvoir trop le dire, il ne peut jamais .être que nuisible dans le trai-

a^ï T&AITÉ

tement des r et réeissemcns de Fnrètre, d'employer la forée pour introduire les instrumens.

Lorsque le dilatateur est introduit, j'adapte, par le moyen d'une vis, une seringue (pi. IV! fig. 6) garnie d'un robinet (pi. IV, fig. 5) au pavillon du dilatateur , et je pousse doucement le piston jusqu'à ce que j'éprouve de la résistance; je ferme alors le robinet; le dilatateur est distendu, et écarte de trois, quatre lignes on quatre lignes et demie, les parois du lieu qui était le siège du rétrécissement. Au bout de cinq minutes pour la première fois , et de dix ou quinze pour les autres , j'ouvre le robinet; l'instrument se vide, et je le retire.

Pendant long-temps j'ai distendu mes dilatateurs avec de l'air; j'avais alors beaucoup de peine à produire «uae dilatation un peu permanente; car il est extrêmement difficile, même avec les plais grandes précautions , d'empêcher l'air de fuir par quelque point. Quand ce fluide est fortement comprime', il s'échappe entre le pavillon , le robinet et la rondelle de cuir qui les sépare, et même à travers les parois de h poche du dilatateur. Je suis parvenu à obvier à cet inconvénient, e*t remplissant l'instrument de la manière suivante : je pousse de l'air dans le dilatateur jusqu'à ce que j'éprouve une légère résistance, et je ferme le robinet; je charge la

des iuêtentioits d'urihe. aaS

seringue avec de l'eau, je replace. cet iustrunient sur le robinet, j'ouvre ce dernier, et je pousse de l'eau par-dessus l'air; celui-ci, fortement comprimé par la colonne d'eau qui pèse sur lui, se condense , la quantité d'air qui occupait la totalité du dilatateur n'en remplit plus que la moitié ou le tiers, et l'eau remplit le reste. De cette manière, je produis une distension beaucoup plus forte ; et si le dilatateur perd, l'air comprimé se dilate et maintient la distension ; de plus , il est impossible alors que l'air s'échappe par le robinet et le pavillon ; car il y a , eatre ces parties de l'instrument et le lieu qu'occupe l'air, une colonne d'eau que celui-ci ije peut traverser. On distend de la sorte autant que possible le dilatateur, et cet instrument peut rester gonflé pendant ua bps de temps [dus ou moins long. C'est ainsi qu'en ouvrant le robinet au bout d'un quart d'heure, l'air, revenant à son degré de condensation, naturel, lance au loia une partie de Teant que contient l'instrument, ce qui prouve que ce dernier était encore fortement distendu .

Oa sent facilement «qu'on pourrait, avec le dilatateur se*d, obtenir une cicatrice de quatre ligues de diamètre* et mène plus, si la chose était utile ; mais comme la distension produite par cet instrument eat peu permanente , et qu'il

a 24 TRAITÉ

faudrait la répéter très souvent , je trouve plus avantageux et plus* facile de faire concourir à cette dilatation un autre instrument que je nomme bougie à ventre.

La routine la plus aveugle préside à l'emploi des bougies et des, sondes dans le traitement des rétrécissëmens de l'urètre : on ne tient compte ni de la conformation, ni de la sensibilité du canal; ni de la situation et de l'étendue du point qu'on doit élargir; et pour plus d'un praticien , tout le traitement des côarctatidns de l'urètre consiste à mettre une cheville dans un trou. Nous avons vu dans le chapitre premier que le cahal de l'urètre a quatre lignes de diamètre dans toute son étendue , excepté au bulbe et à la fosse naviculaire, où il est plus large, et a l'ouverture extérieure du gland pu il est plus étroit, ne .présentant Jà que deux lignes et demie ou trois lignes de diamètre. Ce point le plus étroit est aussi lé plus sensible, celui qui ressent le plus fortement les impressions douloureuses dont le canal peut être le siège. Nous avons.vu dans le chapitre second que le'rétrécissement de l'urètre y cause de toutes les souffrances du malade, n'a ordinairement qu'une ou deux lignes d'étendue : cet étroit espace est le seul qu'il suit utile de dilater, et il se trouve en général à une distance considérable dii méat

DES RÉTENTIONS d'uRINE. m5

urinaire. Or, voyons ce qu'on fait dans les traitemens par dilatation. Aujourd'hui les bougies emplastiques , même les plus grosses, sont coniques ; il résulte de là que l'entrée du canal , c'est-à-dire la partie naturellement la plus étroite et la plus sensible , celle qui n'a pas besoin d'être élargie, se trouve en rapport avec la partie la plus grosse de la bougie, tandis que le point rétréci, celui qui a besoin d'être élargi , se trouve en rapport avec une partie de la bougie beaucoup moins volumineuse ; et si nous mesurons ces bougies à la filière, nous voyons qu'avec les plus grosses le méat urinaire se trouve en rapport avec une bougie n° • i a ; tandis que l'obstacle à cmq pouces de là n'est distendu que par une bougie n° 8. Il résulte de là que le méat urinaire çt toute la partie du canal antérieure à l'obstacle, sont très fortement et très inutilement froissés et irrités. Je faisais, il y a quelque temps, ces observations à un des meilleurs fabricans de bougies emplastiques de Paris; il me répondit : « Je sens « que vous avez raison ; mais si je faisais mes « bougies autrement que vous lés voyez , je ne « les vendrais pas : on a l'habitude de les mettre « comme cela. »

Avec les sondes ou les bougies cylindriques l'inconvénient est moins grand : quand la partie

aa6 traité

du casai antérieure à l'obstacle et 1er méat impaire sont distendus par une tonde ou une bougie u° 12, le point rétréci Test égatemeai. Mais encore là les partie^ antérieures à l'obstacle sont , en pure perte , soumises à One irritation très forte ; le méat urinaire pwticuKère* ment , n'ayant que deux lignes et deririe je diamètre, se trouve distendu outre mesure par v une sonde qui en a trois , et U en résulte des douleurs : aussi ne met-on que rarement des sondes n° 12. L'introduction de ces sondes est d'ailleurs très pénible, paàtee que le méat urinaire refoulé, renversé par elles j les serre assez fortement ; et ce n'est qu'en triomphant de la résistance plus ou moins forte qu'il présente, qu'on parvient à les faire avancer.

Ayant reconnu et mûrement pesé ces inconvéniens, il me devint facile d'y remédier ; pour cela, je fis faire des bougies avec un renflement on ventre de douze à quinze lignes d'étendue* Jâi de ces bougies dont le Ventre présente des dimensions différentes, la tige n'ayant pour les plus*petites comme pour les plus grosses que deux lignes de diamètre. Les plus petites bougies dont je fasse usage après avoir détruit l'obstacle parle caustique , ont un ventre de deux lignes et demie de diamètre; les suivantes en ont un de. trois lignes; celles qui viennent après, un de trois

DfeS RETENTIONS d'uRINE. %%*}

lignes et demie , et les dernières enfin présentent ' un ventre de quatre lignes de diamètre. Ces bougies (î) Ont sur les autres des avantages très grands ; i°. leur introduction est plus facile et moins douloureuse que celle des autres bougies ; a°. elles ne distendent que le point rétréci ; 3°. elles le distendent au besoin de quatre lignes (largeur naturelle du canal) , tandis que les autres ne 1 le distendent au plus que de trois lignes. Pour faire sentir la vérité de ces propositions , examinons ce qui se passe pendant l'introduction et le séjour des bougies à ventre dans le canal.

Nous introduisons une bougie présentant un ventre de deux lignes et demie de diamètre, c'est la largeur naturelle du méat urinaire ; quand le ventre franchit celui-ci , il lé remplit sans le distendre, et la bougie passe sans difficulté. Nous introduisons une bougie ayant un ventre de trois lignes do diamètre; ce ventre, ayant une demi-ligne de plus que l'orifice d$ l'urètre, rencontre pu pçu de résistance en le franchissant ; mais dès qu'il l'a dépassé , il se trouve dans* un canal qui a quatre lignes de diamètre : il a donc une ligne de jeu et pspse facilement; et le resta de la bougie ne remplîs-

(i) On en trouve de parfaitement confectionnées ches le nommé Petit-Colin , rue de CMry , n° 78.

sànt point l'orifice de l'urètre, n'y rencontre aucune résistance. Le ventre étant arrivé sur le point rétréci , celui-ci se trouve en rapport avec une bougie n° i û , pendant ^ue lé reste du canal ne contient qu'une bougie n* 6j qui l'irrite très peu. ■

C'est 1 une chose bien connue que nos parties peuvent Supporte** momentanément une distension assez forte sans' întal inconvénient : partant de ce principe , ntfus introduisons une bougie à ventre de trois lignes et demie de diamètre. Lorsque le ventre arrive à l'orifice de l'urètre , nous rencontrons de la résistance ; mais comme les parois de cet orifice sont très élastiques et très souples, çlles cèdent et le ventre passe ; il> se trouve alors dans un canal qui a quatre lignes de largeur > et comme il n'en a que trois et demie , il y chemine avec facilité ; arrive au point rétréci , il le distend de trois lignes et demie, tandis que; le reste du catoal est en rapport avec un corps de deux lignes de diamètre. Nous introduisons une bougie a ventre, de quatre lignes, largeur naturelle du canaille ventre éprouve une assez grande résistance en franchissant le méat urinaire; arrivé dans le canal, il le remplit exactement, mais ne le distend pas ; il y passe en rencontrant une légère résistance;. arrivé sur l'obstacle, il

DES BÉTEFTJONS D'URINE. .229

Je distend de quatre ligues, le met dé niveau avec le reste d>u canal;, çt, pendant cette distension, le méat umnaire.et tçu«tes le$\ parties comprises e^tre Ipi et l'obstacle spqt eu rapport .avec une bougie $e deux lignes de diataètre-, qui ne lqsfrpis^nine l^es irrite «,> . , ..,-. ,

Pour revenir h nptre traitement, tr^is jours après M la dernière application du ai traie* d argent j'introduis un* dilatateur 4 e , trois, lignes dq diamètre; je l^gcu^ avec de l'air, et je ne le, laisse en place que pendant cipq meutes; ) le . lendemain j'intr^up le < mêm/e dilatateur , je le distends, autant que possjJWe, ,ayec de l'air, çt de Te%u ^j^^rçtweïauit^ut ^'dix minutes, et je Je, remplace par mû£> bpugie. à ventre , tt de;^e^ f J^es;et faami&fa $#mftt*., qqp le iu^jade; gar^e i pendant, v^ngt minutes .: , cette bougie ept rç#iV>£ ^ rnat^P pt : s(>ir Je- jour sauvant, pendant un pareil laps de ^temps. Le lendemain je p$s£$ 1^ ; se43(ifKl<diIafiafteur ayant , près de quatre Jigws. de. diamètre,, je le retire au bout de dix minutes, etjç le Remplace par une bougie à ventre , de trois lignes, de diamètre. Cette bougie est remise matin et soir, pendant quinze ou vingt minutes , le jour suivant. Je fais une nouvelle dilatation avec le* même dilatateur le' jour suivant ; : deux jours, après j'introduis le troisième dilatateur, ay$nt quatre

a3o TRAITÉ

lignes et (ternie tle diamètre , et je le remplace* pair mie bougie à ventre , 4e trois lignes et demie; deux Jours plus tard j'introduis derechef le tïiêrtrte dilatateur , <et je passe une bougie a ventre, de Quatre lignes 4e diamètre, qui est remise matin et soir pendant uh quart d'heure. Au botft dune semaine la bougie n'est plus introduite qu'une fois et gardée pendant quelques minutes seulement , et quatre ou cinq jours après le malade la met Bne ) fois chaque jour et fa retire aussitôt (i). La cicatrice est *alors bien consolidée et a quatre lignes de Wgeiir comme le restfe du canal. • •

Lorsque* le rétrécissement a été convenablement détruit par le e&ustique , la dilatation *4u point qu'il occupait devient très facile, et l'on suit sans obsKade la tnarcbe que je viens de tracer. l/inîrôduction des bougies à ventre se fait sans peine ; "car les choses sont combinées de telle tnani&e qtre ces bougies, même les plus grosses , sont toujours précédées d'un dilatateur présentant au moins une demi-ligne de "diamètre ée plus qu'elles •

(i) Lorsqu'on est arrivé à ce point , il est avantageux que le ventre de la bougie <o ? aît que «quatre ou cinq lignes de longueur (vo^e,» planche IV, fig. 8) , afin que le frottement étant moins considérable f l'introduction soit encore plus fatoile.

des hétektiows d'urine. a3i

Nous sommes arrivés au but que je m'étais fixé : i\ nous avons, par le caustique, détruit le rétrécissement autant que noua lavons jugé convenable , sans intéresser les parties saines ; 2°. nous avons obtenu une cicatrice d'un calibre égal à celui du canal, et nous pouvons considérer comme radicalement guéri le malade qui a été traité de la sorte. Cette méthode de traitement présente donc ce grand avantage, qu'elle mène à une cure durable, tandis que toutes les autres ne conduisent qu'à un soulagement momentané. Elle en présente encore un autre, c'est de produire le grand résultât dont je viens de parler, plus promptement , en causant moins de douleurs au malade , et sans l'exposer aux dangers qui accompagnent * les autres trpitemens. En effet, dans les cas simples, après avoir pris l'empreinte du rétrécissement, y avoir passé une bougie, et fait une application du portecaustique , le malade se repose pendant trois jours, avant l'expiration desquels il a èéjjk recouvré la faculté Àe rendre -ses "urines par un jet de moyenne grosseur. Alors T une nouvelle empreinte est prise > et une seconde application . faite , après quoi le malade se repose encore trois jours, au bout desquels il urjne par un jet de grosseur presque naturelle. ÎTne troisième application est le plus ordinairement néces-

a3a . TBAITÉ

aaire, mais il est très rare qu'on soit obligé d'en faire une quatrième; dans ce cas, le douzième jour du traitement , au lieu du neuvième , on commencé, la dilatation du canal. Alors un dilatateur est introduit tous les deux jours, et une bougie à ventre tous les jours j au bout d'une semaine le points rétréci a repris son calibre naturel , et reçoit une bougie à ventre de quatre lignes. Cette bougie n'est gardée, que pendant vingt minutes (x); bientôt on ne fait que la mettre et l'ôter, d'abord chaque jour, puis à des intervalles plus éloignés, jusqu'à ce <jue ,1a cicatrice ait acquis la consistance convenable, , et la cure est acbeyée. Que ,1'çn ,corm>are ce traitement à celui par les bougies, par les sondes, et par rhk sk&ufpe . ^rmée j , que ïàn se ; rappelle • d'une part les incertitudes, les; dangers, les accidens qui accompagtieut ces traitemens; et de l'autre, que Foiv examine, avec; toute l'attention nécessaire, les moyens que «donne ma méthode cura tive pour écarte** ces incertitudes, ces danger^ et ces accidens; que l'pn.qorçpare enfin Je résultat définitif de ces divers traiteniens, et que l : Qn prononce. ; ;» j .

,;;• (i) En lai laissant plus long-temps on produirait une inflaraination mutile à l'accomplissement de la cure.

DES RÉTEHTIOWS d'urIITE, 2fc33

.SÇCTION III. ,

Dé la marche à* suivre dans le cas de réteftiîon complète , et dans celui de fistule unitaire!

- Avant de présenter des faits à l'appui de la méthode cura tive que je viens de décrire, il me reste eacoce à parler de trois ^cbs f qui peuvent se rencontrer; plus ou moins fréquemment dans

-la pratique , -savoir : celui de rétention complète, celui* de fistule urinaire* simple: et cetori

-de fistule urinaire . avec oblitération complète

4'un point du i canal. . i ; i. . .,/ ••

L@ rétention oVurine complète dont;*nm£

-avons examiné les» causes ? page 6 1 , ne^peut durer long- temps sans compromettre la vie du malade; il faut donc lui opposer des moyens

-proippts et efficaces. On est dahs J'usage jiy remqdier parilecatbetérisme forcé y mais cet te opération est j comme; nous ïavom, vu,, très douloureuse et tcèi redoutable, par le danger où

Ton est.de perforer le canal, et de donner lieu à un épanchement.d'urideéU .est prouvé que

: Fintroduction d'une bougie dans l'ouverture de

.l'obstacle suffijt ordinairement pour rétablir le

-cours des urines; en conséquence, quspsd je suis appelé auprès d'un malade qui ne ..peut uriner, je liens la conduite que je vais, décrire :

a34 TRAraî

Je prends une bougie fine de gomme élastique, et je l'introduis doucement dans le canal. Si je parviens à lui faire franchir .l'obstacle , je 1^ laisse en place jusqu'à ce qu'une forte envie d'uriner se fasse sentir; je retire alors doucement la bougie, lWioe ae précipite dans l'espace qtré cet instrument occupait, et sort par un petit jet. Quand le malade a urine autant qu'il lui «est possible, j'introduis derechef la bougie , et je la laisse jusqu'à <ce qu'pne nouvelle envie d'uriner se fiasse sentir. Pendant oe temps, je saigne le malade, ou je lui fais appli*quer vingt ou trente sangsues à l'anus et au périnée; je lui prescris des bains de siège, des demi-la veraens émoliiens et légèrement opiaoés, une boisson émoHirate, le repos et la «diète.

Si je ne pu» faire passer la bougie , je n'emploie point la force pour la faire pénétrer, je i U retire. Je prends une empreinte du rétrécissement, et j'introduis une pelite bougie au moyen d'un conducteur; je remplace immédiatement cette bougie par une plus grosse; quand le besoin \ d'uriner se fait fort enjent seotir, je retire à la fois la bougie et le conducteur ,. et le jet part. J'emploie .ensuite les moyens anti^phlogistiquts précites;, et, quand l'inflammation du canal .est dissipée, je eonupenoe le traitement radical.

des RÉTEmrioris d'uribtb. a55

Celte srtanSere de procéder m'a toujours réussi , et je n'en ai jamais employé d'antres depuis que je suis en possession des idées que je consigne dans ce chapitre. Si, contre toute probabilité , la fcougie ne suffisait pas pour rétablir l'^eoirtemmt des urines, il faudrait, après avoir passé la seconde jjbougie, mtrodoire, au moyen du conducteur ; une petite «onde de gomme vélastique jusque' dans ia vessie, *et laisser Soûler farine par cette sonde.

On peofee génér akwe trt en fVance qu'on ne pewt guérir une fistule urioaire qu'en laissent dans le can&twne sonde , qui, en donnant 4&ue •aux urines, les empêche de passer par les trajet» fistuieuK. Éverard Home crte plusieurs vas de fistules tvrinaîres guéries par la seule Applicative de la boagie armée (i). Ayant >ain$i détrait l'obstacle et rétabli largement la voie •caturette des urines , cèâeti-ci suivent cette voie , ^tne passent plus par les trajets fislulernc , qui ne tardent pas à s'oblitérer. Ainsi , an lieu de mettre des sondes <à demeure, SI fout détruire l'obstacle comme nous l'avons fait pour les éas «impies; et quand les urines trouveront devant elles , mt dans la direction qu'elles doivent par* courir, un canal de quatre lignes de diamètre,

(t) Bàmfs treatise, 1. 1, p. a8S. #

a36 TRAITÉ

elles le suivront, et n'auront plus 'de tendance à passer par le trajet inégal et tortueux qui constitue la fistule, et dont l'ouverture forme, avec celle qui Verse l'urine, un angle plus ou moins aigu. - ' • / *

Si la destruction cotnplète du rétrécissement ne suffisait point pour empêcher les urines de passer par le trajet fistuleux, il ne faudrait point ■ avoir recours aux sondes à demeure , mais évacuer les urines en introduisant une sonde de gomme élastique chaque ibis que le malade Aurait envié, d'uriner, .comme -dans la paralysie de la vessie . Si l'on «atait- suffisamment réfléchi a l'action des. sondefe sur l'urètre, on se serait bientôt aperçu que. leur présence est cause de la lenteur avec laquelle la crevasse ;du ,can*d se jfermè. .Deux conditions sont nécessaires à. la cicatrisation d'une plaie : i°. Il faut que TinfUmmation dont, çlle est le siège soit <peu forte; £°. que l'hiimidité qui la recouvre soit peu considérable, En effet, voyez une plaie que, l'on pançe avec des topiques irritans, elle Veuflamrae et ?Va aucune tendance à se fermer. Voyez-pn une autre que Ton recouvre inutilement de cataplasmes, ou dVi ne couche épaisse de cérat , elle reste blafarde , les chairs qui' la recouvrent se boursouflent, deviennent fongueuses. Voyez enfin* un cautère que l'on ^ent toujours

en rapport avec un corps étranger qui l'irrite,. il reste ouvert. Or, la sonde à demeure produit ces troïs efiets : i°. elle irrite, enflamme le canal et la plaie qu'il présente dans un de ses points; 2 . elle détermine une sécrétion abondante 4e mucosités , qui baignent continuellement la plaie, et y entretiennent cette humidité superflue si nuisible à sa guérison; 3°. enfin, la sonde • est pour une plaie du canal ce qu'un pois est pour celle d'un cautère. On obvie à ces trois incpnvéoiens en ne laissant pas la sonde à demeure; et l'on obtient l'effet désiré , savoir, que l'urine ne passe point par le trajet fistuleux, en introduisant une sonde toutes les fois que le malade a* envie d'uriner. En se servant des sondes de gomme élastique courbées, dont j'ai parlé page 1 1 5, le malade aura bientôt appris à se sonder.

Il est des cas , heureusement fort rares , dans lesquels l'urine trouvant un libre passage par la crevasse de l'urètre-, cesse de. couler par le méat urinaire. La plaie que présente la partie antérieure du canal se cicatrise, et il existe une oblitération complète de l'urètre. On a proposé divers procédés pour guérir cette grave infirmité. Les uns veulent <!ju'on introduise un troisquarts djans l'urètre, qu'on perce le cul- de -sac qui termine la partie antérieure du canal, et

a36 traité

qu'on introduise par celte nouvelle ouverture une sonde dans la vessie. D'autres proposent d'introduire dans le canal une sonde, d'inciser sur son bec les parties qui forment l'oblitération , et de pousser ensuite la sonde jusque dans la vessie. Les inconvénient de ces deux procédés, et les difficultés que leur exécution pré* sente , les rendent presque impraticables. Je pense qu'on pourrait arriver plus sûrement au but à l'aide de la bougie armée. En effet , l'ouverture du rétrécissement ne guide point la marche de cet instrument dans les cas ordinaires; et, s'il est prouvé que, dans le plus grand nombre , le caustique suit la bonne voie % on est en droit de conclure qu'il la suivra également en détruisant le cul -de -sac qui sépare la partie antérieure de la partie postérieure de l'urètre. Comme l'urine né pourrait entraîner l'escarre dans le cas qui nous occupe, il faudrait, afin d'en favoriser l'expulsion, faire souvent des injections dans le canal. Lorsqu'on aurait rétabli la communication ei>tre les deux extrémités de, l'urètre , on jurait recours aux moyens que nous avons indiqués plus haut, afin d'obtenir une cicatrice large et unie. On conçoit facilement que la rétention complète ne pourrait avoir lieu dans ce cas, et que, s'il survenait une hémorragie , oa s'en rendrait fa-

des rétentions d'urine. a3g

cilement maître, en introduisant dans l'urètre une sonde exploratrice : la tit€ qu'elle porte à son extrémité remplirait exactement la cavité saignante , et préviendrait V effusion du sang de la même manière que la cire que les dentistes introduisent dans Falvéole le fait dans l'hémorragie qui survient quelquefois II la soJté 1 de l'extraction dune dent, Afin de ne point s'exposer à laisser dans l'urètre un gros morceau de nitrate d'argent , oit ne mettrait an bout de là bougie, que la quantité de Cette Substance qtie Voù voudrait dépenser dans une application. Pour cela , on ferait un trou ûù centre de Feitrémité de la bougie , on y placerait le morceau de nitrate d'argent, et l'on ramènerait sur ses bords un peu de substance ettiplastique , de manière à le maintenir en place tout en laissant à découvert une portion de sa face antérieure.

a4o TRAITÉ