CHAPITRE III

DE l'urÈTHRE

Nous étudierons à part :

1° La 'période Je début; 2" La ■période d'étal ; 3° La terminaison.

Pendant le cours de ces trois périodes, on peut observer toute une série de complications dont nous nous occuperons dans la seconde partie de cet ouvrage. Il n'en sera donc pas questioii dans ce chapitre.

1" Début

Les rétrécissements uréthraux débutent de façons très différentes.

Quelquefois les symptômes surviennent bruyamment et avec une rapidité remarquable. Ils suivent de très près leur cause productrice et atteignent en peu de temps leur maximum d'intensité symptomatique. Ce fait se réalise dans les cas iraumatiques (ruptures du canal, etc.).

Il n'y a pour ainsi dire pas de transition entre le moment où agit la cause vulnérante et celui où apparaissent les signes du rétrécissement confirmé. Le tissu fibreux se développe avec une telle activité, qu'on l'a vu former une coarctation complète en onze jours seulement.

Dans les inflammations uréthrales, môme les plus violentes, le début du rétrécissement est toujours moins rapide. Cependant, lorsqu'il se produit les fissures dont nous avons parlé, la stricture affecte une marche aiguë, mais qui est loin d'égaler celle de la catégorie précédente.

Dans les cas inflammatoires, il existe toujours une certaine

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

période de calme entre la terminaison de l'urétliritc et le début clinique du rélrécissement. Le malade peut même se croire guéri à tel point que les premiers symptômes de la coarctation l'impressionnent à peine.

Dans toutes les circonstances où le rétrécissement débute d'une façon brutale, suraiguë ou aiguë, le premier symptôme, et aussi un des plus importants, est /'obstacle apporté à rémission de l'urine.

Cet obstacle varie depuis une simple gêne jusqu'à la rétention complète. La miction nécessite des efforts, et le jet est lent, petit et faiblement propulsé. Il peut être filiforme; quelquefois môme l'urine covile goutte à goutte.

En même temps le patient éprouve une douleur locale., uréthrale, siégeant dans le point où a porté le traumatisme initial, et due à ce dernier (si le rétrécissement est traumatique).

Dans les coarctations inflammatoires, cette douleur est bien moins vive, ou nulle. Elle n'est ressentie que si l'uréthrite n'a pas cédé et est encore en période d'activité.

Il existe une autre douleur due à la. rétention urinaire, et sur laquelle nous insisterons plus tard. Cette deimière a son siège dans Vhi/pogaslre, et s'irradie dans la verge, le périnée, le rectum, les aines, les lombes, quelquefois dans tout l'abdomen et même le long des cuisses. Elle est exacerbante, et par moment elle se calme un peu pour reparaître de nouveau. En même temps la vessie est distendue, globuleuse, d'autant plus que la rétention est plus complète.

Dans les cas traumatiques, on observe souvent des uréthrorrhagies occasionnées par la lésion primitive du canal, et pouvant se continuer jusqu'au moment où la stricture se manifeste.

Certains rétrécissements, très pe,u considérables, entrent en scène d'une manière particulièrement bruyante. Ce sont ceux qui, sous une influence irritative, se compliquent d'une congestion du corps spongieux.

Toute coarctation crée pour l'urèthre un point de moindre résistance. Que le canal soit soumis à l'action d'une cause nocive (froid, excès, fatigue, etc.), le corps spongieux qui le double se congestionne et efi"ace la lumière uréthrale. Il peut y avoir rétention complète. Ordinairement ce phénomène est transitoire, et bientôt tout rentre dans l'ordre. On est alors étonné de constater l'existence d'un rétrécissement très léger, et l'on a de la peine à lui rapporter l'origine des accidents observés.

Quelques strictures débutent par des 'poussées duréthrite aiguc ou subaiguë survenant sans aucun motif apparent, ou sous l'in-

fluence de causes insignifiantes. La coarctation communique au canal une susceptibilité extrême donnant prise à des circonstances étiogéniques qui, en temps ordinaire, auraient un rôle absolument négatif.

Ce qui démontre bien l'influence primordiale du rétrécissement dans la détermination de ces poussées inflammatoires successives, c'estV action de la dilatation ç[\x\ fait disparaître rapidement tous les symptômes pathologiques, et en empêche le retour.

Je dois signaler un mode de début assez rare, mais que j'ai nettement observé dans certains rétrécissements de la région bulbaire. Le malade n'éprouve aucun symptôme autre qu'une névralgie testiculaire, nettement caractérisée, et qui ne cède qu'à la dilatation. En face d'une telle manifestation, on doit toujours penser à un rétrécissement uréthral possible, et faire une exploration minutieuse du canal. Je possède cinq observations remarquables de ce début, et dans tous ces cas la dilatation a amené la disparition des douleurs.

Mentionnons enfin des uréthriies postérieures^ et des cystites du col récidivantes comme premiers indices de certains rétrécissements profonds sur lesquels je reviendrai ailleurs.

Dans la majorité des cas le début des coarctations uréthrales est lent et insidieux, parce que le resserrement se produit d'une façon progressive et insensible. Cela a lieu dans les strictures d'origine inflammatoire. Ce n'est qu'au bout d'un temps assez long et lorsque la maladie est déjà confirmée que le sujet se préoccupe de son état. Souvent même il attend l'apparition d'une complication pour se décider à consulter.

Peu à peu le jet d'urine se déforme, devient mince et perd sa force de projection. La miction est longue et nécessite des efforts expulsifs.

Le malade urine verticalement et éclabousse ses chaussures. Son canal se vide mal, et, la miction terminée, il s'écoule quelques gouttes de liquide qui souillent la chemise. Un léger suintement uréthral existe parfois, et c'est alors le symptôme qui attire le plus vivement l'attention du sujet.

Progressivement les manifestations précédentes s'accusent, et la période d'état est constituée.

Il arrive enfin qu'un rétrécissement est découvert accidentellement, pendant qu'on pratique une exploration vésicale pour la recherche d'un calcul par exemple. Ici les symptômes sont tout à fait latents pendant une période initiale quelquefois très longue. De là le précepte de toujours explorer Vurèthre dès qu'il existe le plus petit fait pathologique pouvant faire penser à une stricture.

RKTRÉCISSKMKNTS DL] l'uRÈ'J'HRE

2° Période d'état

Tout rétrécissement constitué donne lieu à une série de phénomènes morbides qui s'imposent à l'observation, et qui ne peuvent pas passer inaperçus pour le malade, môme le moins soigneux de sa personne.

Les symptômes peuvent être divisés en : A. physiques ; — B. fonctionnels.

A. Symptômes physiques

Ils consistent essentiellement en modifications du jet urinaire, dues aux nouvelles conditions anatomiques dans lesquelles se trouve l'urèthre.

On a beaucoup exagéré l'importance clinique de ces symptômes, dont j'ai voulu juger la valeur exacte en instituant une série d'expériences.

A l'aide d'un tube en caoutchouc relié à un réservoir où de l'eau pouvait être maintenue à un degré variable de pression, j'ai réalisé un appareil comparable à l'urèthre, au point de vue de l'écoulement du liquide, et qui m'a permis d'étudier le mécanisme et la valeur des changements de forme du jet.

Pour vérifier les données de ce mode d'expérimentation, et me rapprocher davantage de la nature, j'ai placé dans l'urèthre d'un certain nombre de malades, à qui je pratiquais des lavages de la vessie, une très longue sonde en caoutchouc rouge. Cette sonde, flexible et assez mince dans sa partie postérieure, se moulait sur les parois uréthrales dès qu'un liquide la traversait. Dans sa portion libre, elle avait une paroi plus épaisse el, plus résistante, et son extrémité antérieure se terminait par un orifice rappelant la forme du méat urinaire. Une fois introduite (à l'aide d'un mandrin), la sonde mettait à la disposition de l'expérimentateur une sorte d'urèthre très long, sa partie antérieure libre représentant en quelque sorte un prolongement du canal.

La longueur normale de l'urèthre est très variable. On ne s'éloignait donc pas beaucoup de la donnée anatomique en allongeant pour ainsi dire artificiellement le canal urinaire.

Quant à la force de projection, elle était fournie ici par la vessie elle-même.

Il était dès lors très aisé de réaliser, sur la partie libre de la sonde, tous les rétrécissements possibles et de vérifier les modifications du jet, au moment où s'écoulait le liquide injecté dans la vessie.

Enfin, j'ai employé un troisième mode d'expérimentation qui a consisté à comprimer de diverses façons, et pendant la miction normale, le canal de l'urèthre, afin de simuler de la sorte les divers rétrécissements.

Ce dernier procédé expérimental, outre qu'il est douloureux, est très insuffisant. Mais il permet de contrôler les deux précédents.

Constamment, et quelle qu'ait été la façon d'agir, les résultats n'ont pas différé. Je les exposerai tout en étudiant les modifications du jet d'urine des rétrécis.

La première à signaler, c'est la diminution de la force de p7'0pulsion. Le liquide, au lieu d'être projeté en avant, tombe directement à terre, et se rapproche plus ou moins de la verticale.

C'est là un phénomène presque constant, et d'une valeur clinique très grande, mais qui demande à être interprété, car il varie suivant le siège de l'obstacle.

Si, dans les conditions expérimentales indiquées plus haut, on détermine un rétrécissement à l'extrémité du tube évacuateur du liquide, le jet est lancé plus loin, mais en plus faible quantité qu'avant la coarctation. Si au contraire cette dernière est produite sur le trajet du conduit, et à une certaine distance de son extrémité libre, le jet diminue de force et tend vers la verticale.

Donc ici la môme cause initiale produit un résultat diamétralement opposé d'après le point du conduit où elle s'exerce.

Dans le premier cas, la puissance expulsive restant la même, l'orifice de sortie sur lequel s'épuise cette force a été rendu plus petit. De ce fait la projection liquidienne s'exagère, tandis qu'elle s'atténue si on laisse reprendre au tube sa forme primitive.

Dans le second cas, lorsque nous créons une stricture éloignée de l'orifice libre du tube, les choses se passent de la même façon au niveau du point rétréci. En cet endroit, le jet est projeté plus fortement qu'avant la formation du rétrécissement, mais en moins grande quantité.

Au lieu . de sortir librement à l'extérieur, il s'engage dans la zone non coarctée du cylindre qu'il doit remplir avant d'être évacué. Cette circonstance lui retire nécessairement de sa force, d'autant plus que l'obstacle est plus serré et plus éloigné de l'extrémité libre du conduit.

C'est donc la cavité uréthrale placée en avant du rétrécissement qui est la véritable cause de la perte de force de propulsion du jet urinaire chez les rétrécis.

Ce qui précède s'applique aux gens dont la puissance expulsive est la même après qu'avant la maladie.

11 est bien évident que, si cette force diminue à la longue, par

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTITRE

paralysie ou dégénérescence de la vessie, elle devient une nouvelle cause qui s'ajoute à la première pour affaiblir davantage la projection de l'urine. Mais ce dernier point de vue ne doit pas nous occuper ici car il appartient aux complications vésicales des rétrécissements.

En résumé : Un rétrécissement situé au méat urinaire augmente Vétendue de la projection du jet tout en diminuant la quantité d'urine émise dans un temps donné; un rétrécissement placé sur le trajet de l'urèthre diminue la longueur de projection du jet, en même te^nps que le débit proportionnel, et cela d'autant plus que la striclure est plus serrée et plus éloignée du méat.

La seconde modification à signaler est la ténuité du jet urinaire. Le mécanisme est facile à saisir. Toute coarctation située sur un tube d'écoulement, en en diminuant le calibre, rend forcément plus mince la colonne liquide qui le traverse. Mais on comprend qu'un rétrécissement très faible et élastique, coïncidant aveé une vessie vigoureuse, soit insuffisant pour changer le jet d'urine. La puissance expulsive est alors capable de forcer, d'effacer le rétrécissement et de rétablir la ligne de projection et la grosseur du jet. C'est ce qu'on peut vérifier expérimentalement sur l'appareil signalé ci-dessus en augmentant la pression du réservoir, après avoir créé une légère stricture sur le tube d'écoulement. La colonne liquidienne redevient, à un moment donné, la même qu'avant le resserrement.

Inversement, si la force expulsive primitive soit de la vessie, soit du réservoir, diminue, les troubles s'exagèrent du côté du jet liquide, et deviennent très marqués, même pour des coarctations insignifiantes.

Deux facteurs sont donc en présence : d'une part, la résistance circidaire du rétrécissement ; de Vautre, la contraction vésicale. La prédominance du second fait disparaître les troubles urinaires physiques ; la prédominance du premier les exagère. La clinique donne de ces faits des exemples quotidiens.

Ce que nous venons de dire s'applique surtout aux rétrécis. Mais toutes les affections réduisant le calibre uréthral, et en particulier les hypertrophies prostatiques, sont capables de reproduire ces phénomènes.

La colonne urinaire peut présenter un aspect aplati dû A la coarctation.

Je me hâte de dire que Ton voit chez presque tout le monde un aplatissement latéral que l'on doit considérer comme normal.

A sa sortie, l'urine est projetée en une sorte de lame ayant exactement la forme de l'orifice du canal.

Chez la femme, dont le méat n'est pas bilobé, le jet urinaire, lorsqu'on a soin d'écarter les petites lèvres l'une de l'autre au moment de la miction, ne présente pas cette disposition ; chez l'homme on peut la faire disparaître en comprimant l'extrémité du gland du haut en bas, de façon à rendre son orifice quasi circulaire. Si on comprime l'extrémité libre d'un tube d'écoulement, la colonne liquide s'aplatit dans le même sens.

Mais, si la compression ne porte pas sur l'orifice de sortie, et s'exerce sur un point du trajet du canal., elle ne détermine plus l'aplatissement en question. Le jet reprend la forme que lui imprime l'orifice de l'extrémité libre. Les faits se reproduisent de la môme façon quand on établit une saillie valvulaire dans la lumière du tube. Celle-ci agit comme l'aplatissement.

On comprend maintenant que, si un rétrécissement du méat, ou voisin de cet orifice, en modifie la forme linéaire, verticale^ le jet d'urine doit perdre son aspect naturel. On voit même parfois l'aplatissement transversal devenir super o -inférieur. J'ai assez, souvent constaté cette disposition dans les rétrécissements valvulaires du méat dans lesquels une bride accidentelle placée au niveau et en travers de cette ouverture, la cloisonne et lui donne l'apparence d'une fente transversale^ ou d'un orifice triangulaire à base supérieure.

Depuis longtemps on a signalé la disposition tortillée^ en spirale., en tire -bouchon, etc., de la colonne urinaire des rétrécis. On a même attribué à ce symptôme une valeur clinique qu'il est loin de posséder.

Disons d'abord que tout jet aplati au début devient forcément tortillé sur lui-même à une certaine distance du méat.

C'est ce qu'on peut constater chez les sujets les plus normaux. L'urine au sortir du canal est disposée sous forme de lame, qui bientôt devient spiroïdale et enfin se convertit en un' cylindre irrégulier.

Sur un tube d'écoulement en communication avec un réservoir on obtient cette disposition en serrant doucement son extrémité libre entre les doigts ; si on lui imprime un léger mouvement de torsion dans un sens ou dans l'autre, on change la direction de l'hélice qui fait suite à la lame liquide. Le jet en vrille ne me paraît donc avoir aucune valeur, car il est la conséquence de tout jet aplati.

Arrivons maintenant à la bifidilé de la colonne urinaire. Elle n'est qu'une exagération de la disposition aplatie. On s'en rend compte expérimentalement en comprimant l'extrémité d'un tube d'écoulement. Au-delà d'un certain degré de compression le jet se

RÉTRKCISSKMENTS DE l'uRKTHRE

bifurque. C'est la môme chose si, par un artifice, on épaissit une des parois du tube, ou les deux parois opposées. La bifurcation n'appartient qu'aux lésions intéressant le méat ou son voisinage immédiat.

Cependant on observe aussi ce phénomène dans certains rétrécissements bulbaires. Mais un examen attentif démontre que le mécanisme est alors différent.

On trouve ici en effet petit bouchon muco-purulent sécrété au voisinage de la stricture, et qui, cheminant de proche en proche, vient se placer derrière le méat et souvent en agglutine les lèvres. C'est à lui qu'il faut rapporter la cause première de la bifurcation. D'autres fois, les bords du méat sont congestionnés, tuméfiés., secondairement à un rétrécissement profond, et c'est ce gonflement qui, en augmentant l'aplatissement, détermine la bifidité du jet.

Ce qui le prouve, c'est que fréquemment la colonne liquide présente cette disposition seulement au début de la miction. Dès que le petit bouchon susmentionné a été détaché et éliminé, elle redevient unique. Dans d'autres cas le même phénomène s'observe à la suite des fatigues, des excès et de toutes les caiises capables, en déterminant de l'uréthrite, de congestionner le méat. Aussitôt que la poussée phlegmasique a cédé, le jet reprend sa formé simple.

Il est bon de remarquer qu'un effort volontaire., ou Vexagéralion de la contraction vésicale, suffit pour faire disparaître la bilîdité. Une recrudescence de la force expulsive primitive surmonte l'obstacle du méat, l'efface en partie et rétablit l'aspect ordinaire de la colonne liquide. Mais, dès que cette force faiblit, l'obstacle reprend ses droits. Cela explique pourquoi on voit fréquemment le jet bifurqué au début et à la fin de la miction., lorsque la contraction vésicale est mal établie ou qu'elle cesse, devenir simple quand elle s'exerce dans toute sa plénitude. On comprend aussi qu'un effort violent puisse effacer momentanément la bifidité.

Dans toutes les circonstances précédentes, une des deux branches se porte un peu en avant, tandis que l'autre tombe verticalement à terre. D'autres fois les deux branches divergent en formant un angle plus ou moins ouvert. On peut, enfin, les voir s'enrouler l'une autour de l'autre.

Ces diverses apparences sont dues à la forme de l'obstacle qui siège à l'extrémité antérieure de l'urèthre. En dernière analyse cet obstacle divise le canal en deux conduits • secondaires, d'où bifidité du jet. Suivant la disposition de l'axe de ces .conduits, les branches liquides offrent une direction différente.

La colonne urinaire peut être trifurquée. Ce fait est plus rare que le précédent, mais ses causes sont exactement semblables.

On observe aussi le jel en pomme d'arrosoir qui est encore une variante des cas que nous venons d'étudier. Ici, la cause première est plus complexe. Pour produire le phénomène, elle doit encore siéger à Vextrémité antérieure de Vurètlire. Elle le cloisonne pour ainsi dire; elle subdivise la lumière en conduits secondaires ayant chacun un axe qui imprime sa direction au petit jet liquide qui le traverse. Lapowme d'arrosoir appartient surtout aux inflammations secondaires du méat et de la fosse naviculaire.

A un certain degré de resserrement uréthral, le malade urine goutte à goutte. C'est l'exagération du jet filiform.e appartenant aux strictures très serrées. Ces deux dispositions représentent les deux degrés successifs de même lésion. Qu'on pousse de l'eau à travers un tube très fin, elle s'écoulera en filet très mince ; que le tube devienne capillaire, et elle tombera goutte à goutte.

Signalons la déviation à droite ou à gauche de la colonne urinaire au sortir de l'urèthre. J'ai constaté ce symptôme assez rarement, et toujours dans les cas desyphilômes urétiir aux. Pour qu'il se produise, il faut que l'obstacle, comme dansles cas précédents, siège à l'extrémité libre de. Vurëthre. Le phénomène est dû à un épaississement latéral de la partie antérieure du canal, qui en ce point dévie son axe et le dirige obliquement d'un côté ou de l'autre. On produit ce résultat expérimentalement en plaçant sur une des parois de l'orifice d'un tube d'évacuation et dans son intérieur un petit coin, dont la base est en avant. De cette sorte on forme un épaississement qui change la direction terminale de l'axe du conduit, et celle que prend le liquide.

Dans tous ces cas l'axe du rétrécissement cesse d'être parallèle à celui du canal ; et comme la stricture siège à l'extrémité de l'urèthre, c'est elle qui imprime à l'urine sa direction extérieure.

Le dernier terme de la série des modifications qu'affecte le jet urinaire est sa suppression complète. Le malade ne pisse plus du tout. 11 y a rétention ; grave accident que nous étudierons plus tard, et qui nécessite toujours une intervention rapide.

En terminant, disons qu'il faut tenir compte, dans l'appréciation pathogénique des symptômes précédents, des coudures qu'offrent les rétrécissements cylindriques. Elles sont la résultante de l'irrégularité même du tube rétréci de la coarctation, dont l'épaisseur pariétale est loin d'être la même sur tous les points de son trajet.

Les coudures agissent absolument comme les strictures, lorsqu'on les produit sur un tube expérimental. Elles sont aussitôt suivies de diminution de la grosseur et de perte de la force de projection de la colonne liquide ; et si on les exagère, celle-ci cesse de passer. Elles jouent donc un rôle ; quant à leur existence, elle est suffisam-

30 RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTIIRE

ment démontrée par les courbures quelquefois très brusques que conservent les bougies à demeure après un certain séjour dans le canal

B. Symptômes fonctionnels

Ils doivent être envisagés : avant, pendant et après la miction, 1° Avant l'issue de l'urine, voici ce qu'on constate : Le malade est lonc/ à pisser. Il s'écoule quelquefois plusieurs minutes avant la sortie du liquide. Souvent une sorte de rétention nerveuse réflexe naît de la connaissance qua le patient de son infirmité. C'est surtout lorsqu'il est pressé ou qu'on le regarde et qu'il est impressionné d'une façon quelconque que ce symptôme se manifeste. En chemin de fer, quand le sujet n'a que quelques instants à sa disposition, il lui est fréquemment impossible d'uriner. D'abord c'est un spasme purement nerveux qui en est la cause et qui a été très bien étudié par James Paget ^ qui lui a donné le nom de bégaiement urinaire, voulant ainsi caractériser l'hésitation de l'écoulement. Mais, à mesure que le liquide séjourne dans la vessie, un élément congestif se surajoute au spasme, et la rétention devient complexe. Le rétréci est donc dès le début atteint d'une sorte de spasmophilie uréthro-vésicale, en d'autres termes d'une impressionnabilité très grande des sphincters, qui se convulsent sous la moindre action directe, réflexe ou même psychique.

Fréquemment la partie coarctée de l'urèthre se congestionne ou s'enflamme. Il en résulte une sorte de resserrement aigu du rétrécissement, amenant une exagération de la rétention . Le malade est encore plus long à pisser ici que dans le cas précédent, et l'issue de l'urine doit parfois être précédée d'une poussée expulsive volontaire très intense.

Souvent la vessie est dégénérée ou affaiblie par les efforts continuels qui lui sont imposés. Elle cesse en partie d'agir, et cette cause s'ajoute aux précédentes pour exagérer le phénomène.

Dans les cas extrêmes l'urine n'apparaît au méat que sous l'influence d'un effort violent, et cesse de couler dès que l'effort diminue.

Mais il s'agit là de la rétention des rétrécis, que nous étudierons dans le groupe des complications.

Certains malades croient favoriser la miction en opérant sur leur verge des tractions comparables à celle qu'exerce une personne qui trait une vache. De fait, ces mouvements activent parfois

' Clinic. Lectures and Essays.

l'écoulement de l'urine, en redressant un rétrécissement cylindrique irrégulier à coudures brusques.

Le premier jet est ordinairement précédé de la sortie du canal d'un petit bouchon blanchâtre. Ce corps étranger peut créer la cause essentielle de la difficulté de la miction, car, dès qu'il a disparu, celle-ci s'établit régulièrement.

On recueille le petit bouchon en question en ayant soin de recevoir le premier jet d'urine dans un verre à expérience. On le voit nager dans le liquide sous forme d'une petite masse plus ou moins filamenteuse ou grumeleuse d'un volume variable et d'un blanc jaunâtre. 11 offre l'aspect membraniforme ; sa consistance est molle et difiluente, et il ne tarde pas à se liquéfier et à disparaître.

Si on l'examine au microscope, on le voit formé de globules blancs, de cellules épitliéliales de l'urèthre antérieur et de microorganismes nombreux, parmi lesquels dominent ceux du pus ; tous ces éléments sont conglomérés par une substance amorphe visqueuse. C'est donc en dernière analyse un bouchon muco-piirulenl. Son origine est le rétrécissement, ou plutôt la ' partie uréthrale située immédiatement derrière lui. Nous verrons que ce segment du canal est le siège d'une dilatation excentrique due à la poussée de l'urine, et d'une sécrétion inflammatoire à peu près constante. La portion uréthrale située en avant de la stricture ne prend pas part ordinairement à la formation du petit bouchon. Il est facile de s'en assurer par l'exploration pratiquée avant la miction. Tandis que le talon de la boule de la bougie exploratrice ne ramène rien de la région qui précède le rétrécissement, il revient au contraire chargé de muco-pus lorsque l'extrémité de l'instrument traverse la coarctation.

Assez rarement la sécrétion rétrostricturale se concrète et constitue un obstacle momentané à l'émission de l'urine. Elle finit cependant par se détacher, et la miction s'établit. Je l'ai vue parfois sortir sous l'apparence d'un véritable bourbillon du volume d'un gros pois.

Ce symptôme est manifeste dans la plupart des cas ; mais quelquefois, pour le constater, il faut le rechercher avec soin.

Dans le cours d'une poussée d'uréthrite aiguë secondaire le bouchon ne se manifeste plus, noyé pour ainsi dire dans l'écoulement qui résulte de l'inflammation du canal. Il reparaît ensuite plus volumineux et plus purulent qu'auparavant.

Le début de la miction peut être précédé d'une petite douleur., que les malades comparent à une déchirure, à une cuisson, à un . élancement ou à une piqûre. Elle se calme rapidement ou est

RÉTRlÔciSSKMlilN'rs DE l'uRÈTHRK

instantanée. Elle est due tantôt au passage du bouchon mucopurulent ou à son décollement lorsqu'il a agglutiné les parois uréthrales. L'effort excentrique opéré sur le rétrécissement par l'urine joue certainement le rôle essentiel, car la souflrance est plus vive lorsque la coarctation est enflammée, et lorsque le malade chasse énergiquement l'urine qui remplit sa vessie.

Signalons les efforts que sont obligés de l'aire les rétrécis pour provoquer la miction. Ils sont très variables suivant le degré de stricture. Tantôt insignifiants, ils peuvent devenir considérables (thoraco-abdominaux). Dans ce dernier cas, le malade, après avoir emmagasiné de l'air dans ses poumons et fermé sa glotte, développe dans sa plénitude l'action des muscles thoraciques et abdominaux. La résultante en est une pression extrinsèque qui s'ajoute à la contraction intrinsèque de la vessie. Certains sujets choisissent instinctivement, au moment de la miction, des positions particulières. Ils s'accroupissent, se mettent à quatre pattes, etc.. Ces attitudes favorisent quelquefois l'écoulement de l'urine. La posture accroupie est celle où le phénomène de l'effort s'exerce avec le plus d'énergie sur la cavité vésicale ; c'est aussi la plus fréquemment prise par le patient ;

2° Pendant la miction on observe les phénomènes suivants : Le jet d'urine offre d'abord les modifications physiques étudiées plus haut.

Souvent il s'interrompt brusquement pour reparaître ensuite, soit que l'effet expulsif se ralentisse un peu et devienne inférieur à l'obstacle qu'il est chargé de surmonter ; soit qu'une valvule uréthrale se redresse sous l'influence du passage trop rapide de l'urine et forme clapet.

Dans le premier cas, le malade n'a qu'à exagérer l'effort de la miction pour voir celle-ci se rétablir; dans le second cas, c'est tout le contraire : plus il pousse, et moins l'urine sort. S'il se retient pendant quelques instants et s'il recommence à uriner lentement et sans effort, le liquide se met à couler de nouveau. Même résultat heureux si on passe une sonde dans l'urèthre ou si on pousse une injection. Tous ces moyens ont pour but de rabattre la valvule contre la paroi du canal. J'ai soigné un malade qui ne pouvait uriner spontanément et sans sonde qu'à la condition de prendre préalablement une injection. La bougie exploratrice était arrêtée par un rétrécissement valvulaire, qu'on franchissait facilement, mais contre lequel le talon de l'instrument s'accrochait d'une façon remarquable ; ce qui indiquait que la concavité de la valvule regardait du côté de la vessie.

Dans les strictures serrées, le patient se livre à des efforts conti-

nuels pendant la miction, qui ne peiit se faire que grâce à eux. Il se congestionne, sa face rougit, il rend involontairement des gaz par l'anus, et quelquefois même ses matières, lorsqu'elles sont liquides. lia respiration est entrecoupée, comme lorsqu'on fait une série d'efforts successifs. L'inspiration est ample, l'expiration est rapide et ne se produit qu'à la fm de chaque poussée.

La miction terminée, le malade respire largement comme s'il avait accompli une tâche pénible ; et, de fait, on doit considérer comme telle l'évacuation de l'urine dans ces conditions-là. Si le malade est prédisposé, il se produit une ou plusieurs hernies. On voit souvent chez lui de petites taches ecchymotiques sous-conjonctivales, dues à des déchirures vasculaires.

La congestion et Vhémorragie cérébrale sont des éventualités à craindre chez les pléthoriques.

Enfin la rupture de Vanévrisme menace tout sujet porteur d'une ectasie artérielle.

A la longue les efforts expulsifs répétés amènent de Vemphijsème pulmonaire, delà bronchectasie, quelquefois même de Vemiihysème interlobulaire . On a signalé, et je Tai observée un certain nombre de fois, la chute du rectum. Tous ces accidents, de même que la dilatation du cœur, sont la conséquence mécanique de la même cause.

11 est exceptionnel que le malade, dans les coarctations serrées mde complètement sa vessie. Il ne pisse jamais à fond, même lorsqu'il en a l'air. Il conserve toujours une certaine quantité d'urine et cela constitue la rétention incomplète. Peu à peu la vessie se dilate el e perd son élasticité et sa tonicité, en même temps que sa sen- SI Wite s émousse. L'urine a une tendance de plus en plus marquée a y séjourner, de sorte (^n' immédiatement après la miction on peut toujours retirer du liquide avec la sonde, et parfois même en quantité considérable. ^

Nous venons de voir ce qui se passe dans les rétrécissements serres.

Bans les autres, l'effort expulsif est relativement léger ou nul

onM^nT" '"^^^ symptômes fonctionnels

ont une mportance médiocre. Entre les cas extrêmes s'échelonne la série des intermédiaires.

3» Après la miction voici ce qu'on peut constater:

F'^ précautions que prend le malade, il s^ écoule len-

ZolZTTT'^''''. ^'""^■'^^ «'-^ cl^emise

à iSr • . '""'^ ^'^^ f^^t est dû en grande partie

P rtli irr" '"''""'^'^ f'^"^ ^^^"^"'^ séjournentles dernières portions de 1 urine, comme dans une sorte de réservoir suppléa

RÉTRÉCISSEMENTS OE 1,'URÈTHRB,

RÉTRÉCISSEMENTS DE i/urÈTHRR

mentaire. Ce liquide soi't ensuite à l'extérieur, à travers le trajet rétréci, peu à peu et par son propre poids.

11 faut tenir compte dans l'explication de ce symptôme de la 'perle d'élaslicilé urélhrale au niveau du rétrécissement. Pendant la miction, la force vésicale est, chez un sujet sain, en piirtie emmagasinée par l'urèthre, que dilate le passage de l'urine. Dès que la vessie cesse sa contraction, le canal revient sur lui-même, et restitue cette mise en jeu de son élasticité, en projetant à l'extérieur les dernières gouttes d'urine qui se trouvent dans sa cavité. Pour que cette action se produise, on comprend qu'il est d'absolue nécessité que le canal soit élastique. Or tout rétrécissement (surtout cylindrique) fait disparaître cette propriété physique.

Il est des gens chez qui l'écoulement urinaire qui suit la miction se prolonge pendant plusieurs minutes. Ils peuvent l'activer en comprimant le périnée d'arrière en avant 'avec la main. Cette manœuvre a pour but d'effacer la dilatation rétrostricturale et de la vider tout d'un coup.

Mais dans certains cas elle ne produit pas ce résultat. C'est qu'alors la poche siège plus profondément au niveau de la portion membraneuse. Pour pouvoir l'atteindre, il faut mettre Vindex dans l'anus. Cette introduction est suivie de l'écoulement à l'extérieur d'une certaine quantité d'urine.

Au chapitre consacré à l'anatomie pathologique, nous verrons que les dilatations rétrostricturales, formées d'une part par la poussée urinaire, très énergique lorsque la vessie est hypertrophiée, et d'autre part par l'inflammation chronique qui existe constamment derrière les rétrécissements, et affaiblit en ce point la résistance des tissus de l'urèthre, siègent le plus ordinairement au niveau du cul-de-sac du bulbe.

A la longue et par le fait de l'extension progressive, la dilatation envahit la portion membraneuse d'autant plus rapidement que la stricture se resserre davantage.

Il est vrai que le sphincter interuréthral résiste ; mais peu à peu il cède ; il se laisse dilater, se paralyse et subit la dégénérescence graisseuse. Dès lors la poche augmente très vite et finit par occuper la région membraneuse qui a perdu son appareil musculaire auquel elle devait son ressort et sa rigidité. A partir de ce moment il y a incontinence d'urine.

Dans ces conditions l'appareil urinaire représente une sorte d'entonnoir, dont le sommet correspond à l'urèthre, et dont l'ouverture est représentée par l'orifice du rétrécissement. Comme I(> sphincter interuréthral n'existe plus physiologiquemcnt, cette ouverture est toujours béante (Guyon). De sorte que, lorsque le

malade est debout^ il urine goutte à goutte, sans pouvoir se retenir grâce à l'action de la pesanteur et à la déclivité. Quand il est couché, et surtout s'il a soin d'élever le bassin à l'aide d'un coussin, l'urine cesse de couler, ou du moins le fait beaucoup moins et seulement si la vessie est surdistendue (Guyon).

Ce qui précède explique pourquoi les rétrécis ont souvent de l'incontinence exclusivement diurne, tandis que la nuit ils retiennent très bien leur urine (sauf le cas où la vessie est pleine).

Nous verrons au chapitre consacré auxpoc/ies urineuses qu'il est possible dans quelques cas de percevoir directement et par la palpation la dilatation rétrostricturale. Tantôt elle est périnéale tantôt rectale, tantôt même scrotale, suivant son siège. Mais dès qu'elle prend un volume apparent, elle doit être considérée comme une complication et non plus comme un symptôme du rétrécissement.

Signalons la possibilité chez beaucoup de coarctés de recommencer à uriner une fois la miction accomplie et le besoin calmé, et cela au prix d'un eiîort expulsif plus ou moins énergique. C'est un symptôme de rétention et de dilatation vésicale plutôt que de rétrécissement. Il comporte un pronostic relativement sérieux, car il indique le début des complications qui s'échelonnent derrière la stricture sur tout l'appareil urinaire.

Le canal de l'urètlire, en même temps qu'il est destiné au passage de l'urine, sert aussi de conduit excréteur au sperme. Uéjaculatipn est donc modifiée chez les rétrécis. Le liquide séminal, au lieu d'être lancé en jet, s écoule en bavant, suivant l'expression consacrée, sans aucune puissance de projection. De plus, l'issue du sperme est douloureuse.

Le rétrécissement, en mettant obstacle au passage des liquides, produit le premier résultat. Quant à la souffrance, elle provient de là surdistension de la partie de l'urèthre située au-delà de la stricture.

Le sperme s'y accumule brusquement et, trouvant en partie fermée sa voie d'excrétion, il agit comme cause traumatisante Cette douleur revêt parfois les caractères d'une sorte de colique spermatique uréthrale, et consiste en une sensation syncopale à siège périnéal, et s'irradiant vers l'hypogastre et l'anus.

Pour ce motif le coït est peu recherché par les rétrécis. Chez eux la fécondation est diflicile, sinon impossible, à cause même des caractères de l'éjaculation.

Dans certains cas le sperme, emprisonné derrière une coarctation très serrée, s'écoule à l'extérieur avec une telle difficulté qu'il parvient à iorcer la résistance de l'appareil sphinctérien et tombe dans lu vessie. L'éjaculation se fait en dedans.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRKTHRE

Le microscope révèle alors l'existence de nombreux spermatozoïdes dans le dépôt urinaire.

Le l'ait précédent explique pourquoi certains rétrécis, tout en éprouvant la sensation qui marque la fin du coït, constatent une absence complète de l'éjaculation.

Arrêtons-nous maintenant sur un important symptôme des coarctations. Nous voulons parler des écoulements urélhraux.

Ils sont loin d'être constants, mais ils sont plus fréquents qu'on ne ci'oit. Pour s'en convaincre, il suffit de les rechercher soigneusement, car ils peuvent être très peu développés et passer inaperçus. Par contre, dans quelques circonstances, ils se montrent avec. une abondance excessive.

Nous en admettons quatre variétés :

1° Écoulement séro-muqueux ; — 2° écoulement purulent; — 3" écoulement sanguin; — 4" écoulement mixte.

1° Écoulement séro-muqueux. — C'est celui qu'on observe le plus souvent. Il est très abondant dans syphilôme urélhral, d'autres fois il est insignifiant. Il a beaucoup de tendance à s'exagérer à l'occasion des fatigues, des excès, des irritations locales et même du froid.

Ce dernier facteur a une influence manifeste à ce point de vue. C'est surtout l'hiver que les coarctations donnent lieu à ce suintement catarrhal. J'ai même vu des malades chez lesquels ce symptôme se manifestait exclusivement pendant la saison froide, pour disparaître dès le retour de la chaleur.

Uécouleme7it séro-muqueux est d'habitude intermittent. Le malade le remarque principalement le matin. En pressant l'urèlhre d'arrière en avant, depuis la région périnéale jusqu'au méat, il ramène une goutte liquide, d'autant plus abondante que le repos de la nuit et l'absence de miction en ont favorisé l'accumulation dans le canal. Dans la journée, on ne peut s'en rendre compte que si le malade a soin de rester plusieurs heures sans uriner. Réduit à ses proportions les plus minimes, c'est plutôt un suintement qu'un écoulement.

Quelquefois il disparaît subitement, tantôt spontanément, tantôt et le plus souvent par l'effet du traitement. Il est vrai que, dans le premier cas, il se reproduit avec la plus grande facilité, tout le temps que subsiste la strictlire qui en est la cause essentielle.

C'est cet écoulement qu'on a souvent désigné sous le nom de blennorrhée ou goutte militaire. Mais ce n'est pas là une entité pathologique spéciale. C'est purement et simplement un .symptôme, au môme titre que la leucorrhée, la bronchorrhée, la gastrorrhée, etc., c^ui se lient à (les affections primitives.

La blennorrhée, qu'il serait mieux d'appeler uréthrorrhée, est en dernière analyse une sorte de flux catarrhal lié à la présence du rétrécissement.

Parfois il consiste en un liquide aqueuac {séreux), qui ne file pas lorsqu'on le prend entre les doigts rapprochés qu'on écarte ensuite ; d'autres fois il présente les caractères opposés et est gluant, visqueux [muqueux). II ne forme cependant pas les longs filaments que produit le liquide prostatique, quand, après en avoir agglutiné le pouce et l'index, on sépare ces derniers l'un de l'autre. Ce caractère appartient à la prostatorrhée, mais il est parfois difficile d'établir le diagnostic différentiel, d'autant qu'il peut s'ajouter au liquide du suintement une certaine hypersécrétion prostatique.

Ordinairement le liquide est séro-muqueux. Il donne au linge sur lequel il se dépose un aspect particulier. Il le rend raide, comme empesé par places, dès qu'il est desséché. ^ Au début les taches sont analogues à celles que ferait de l'eau gommée. Elles n'ont pas de coloration spéciale.

A mesure qu'elles se dessèchent, le linge en devenant dur et parcheminé prend une teinte grisâtre uniforme. Le contour de la tache est nn peu plus coloré que son centre. Il est irrégulier et smueux, et rappelle l'aspect des cartes de géographie. La tache disparaît facilement sous l'action d'un léger lavage à l'eau tiède. Le liquide séro-muqueux est légèrement collant. S'il lubrifie 1 les deux faces juxtaposées d'un linge plié, il les fait adhérer par I dessiccation, à la façon de l'empois d'amidon.

Examiné au microscope, il nous a montré constamment' les éléiments suivants :

1° Substance amorphe liquide; — 2° granulations protéiques; — S" cellules épithéliales, à contouts nets et accusés, à noyaux forterment colorables et indifférentes de forme ; - 4° globules blancs en Ltrès petit nombre.

■ Le protoplasma des cellules offre des granulations, des gouttelettes graisseuses colorées en noir par l'acide osmique, et des ■elemenu microbiens [cocci). Ces cellules proviennent de la desjquamation du revêtement épithélial de la muqueuse uréthrale. A.e sont la, somme toute, les lésions du catarrhe.

J'ai fait souvent des inoculations de ce liquide à divers animaux.

est le chien qui se prête le mieux à ces expériences. Je n'ai ïamais pu déterminer que des uréthrites légères, simples et tugaces ; et j ai remarqué que ces inflammations étaient d'autant plus insignifiantes que le liquide séro-muqueux contenait moins ae globules blancs. Le suintement qui nous occupe n'est pas

38 RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

virulent. La clinique confirme l'expérimentation. Au contact de tels malades, une femme n'est exposée qu'à de la vulvo-vaginile bénigne qui guérit rapidement et d'elle-même.

11 arrive que V écoulement séro-muqueux persiste même après la complète guérison du rétrécissement, ce qui prouve que son point d'origine est la muqueuse et non pas le tissu de la coarctation. Dans ce cas, on est obligé de lui opposer, une fois la dilatation complète, certains moyens thérapeutiques que nous étudierons plus loin, et auxquels l'affection peut se montrer très rebelle.

Il faut bien savoir que parfois un rélrécissemenl serré na produit pas le moindre suintement, tandis qu'un rétrécissement large on détermine un considérable.

A côté de la cause locale efficiente, il faut donc admettre une cause générale prédispos(iLnte. Cela, est du reste vrai pour le catarrhe de toutes les muqueuses. Varthritisme, la scrofule, les mauvais étals généraux, etc., doivent prendre rang dans l'étiologie de ce suintement. ^

L'écoulement séro-muqueux a une grande tendance, à 1 occasion de la fatigue, du coït, du cathétérisme, des injections, de toute cause irritante en un mot, k changer de nature et à se transformer en écoulement purulent que nous allons étudier.

2° ÉCOULEMENT PURULENT. - Ici le liquide uréthral est àxx pus. Rarement pur, il est souvent mélangé au liquide précèdent.

Son abondance est très variable, augmentant avec les fatigues et les imprudences de toute, sorte et diminuant avec le repos et le

traitement. , ,

C'est le matin au réveil qu'on doit rechercher le pus ou dans la . iournée, lorsque le malade est resté plusieurs heures sans uriner.

On le ramène facilement au méat soit par la pression dirc-c e d'arrière en avant, soit à l'aide de la bougie exploratrice, dont e talon se charge des sécrétions uréthrales. Ce dernier procède de recherche est bon, surtout lorsque la sécrétion se produit au tond de l'urèthre antérieur, et qu'elle est très faible. Voici comme on procède :

Une fois la boule de la bougie parvenue dans le cul-de-sac bulbaire, on lui imprime quelques mouvements de f^tation rapide en roulant son extrémité libre entre le pouce et 1 maex, et on la retire

ranidement à soi. . ^ .

L'aspect du liquide est tantôt Wawc laiteux, i^nioi jaune vei -

dcltre.

n'^forme trois ordres de taches qu'il est important de diiïérencier.

A. Les premières sont remarquables en ce qu'elles sont formées par deux zones distinctes, visibles à 1 état frais, comme à l'état sec. La zone centrale constitue une sorte de disque irrégulier, d'un jaune verdâtre. La zone périphérique est grisâtre et rappelle les taches du liquide séro-muqueux.

A l'état frais, la zone centrale est la plus épaisse et la plus visqueuse. A l'état sec, elle est la plus dure, la plus parcheminée. Interposée entre la lumière et l'œil, la zone centrale intercepte complètement les rayons; elle est opaque, tandis que la zone périphérique offre l'apparence opposée.

La zone centrale est formée de pus, qui, à cause de sa densité et de son peu de fluidité, reste sur la place même où il a été déposé. Au contraire la zone périphérique est composée de liquide séromuqueux qui, en raison de sa fluidité plus grande, se diffuse par capillarité, par imbibition.

Les différences entre ces deux zones sont surtout bien tranchées dans les cas où un écoulement séro-muqueux devient purulent sous l'action d'une cause quelconque. ^ B. Les taches purulentes sont parfois d'un Jaune safran. Elles s observent dans les suintements insignifiants, qu'on ne constate que le matin au réveil. Elles affectent une forme oblongue, presque linéaire, et reproduisant la forme du méat urinaire qui s'imprime pour ainsi dire sur le linge. Ici la zone périphérique fait défaut.

C. Quelquefois, les taches, tout en revêtant les caractères qui précèdent, offrent une coloration franchement verte, sans zone périphérique .

Dans ces deux derniers cas, le liquide séro-muqueux fait complètement défaut, ce qui explique l'absence d'auréole environnante.

Au microscope les écoulements purulents font constater la présence des éléments suivants :

1° Leucocytes en quantité considérable, déformés, anguleux par pression réciproque, hérissés de prolongements, souvent fusionnés ou agglutinés entre eux, offrant par places des corps granulés ; - petits éléments ronds paraissant être de jeunes globules blancs en voie de formation; 3° microbes du pus, libres et infiltrant les glot)ules; A» substance amorphe, liquide et granuleuse; 5° la plupart du temps on rencontre enfin des débris de cellules épithéliales plus ou moins altérés.

Les écoulements purulents des rétrécis sont toujours contagieux. Dépose sur une muqueuse saine, le liquide pathologique l'irrite et cntlamme. Il est le point de départ de beaucoup de vulvo-vaginites qui n'ont rien de blennorrhagique, il est vrai, mais qui n'en

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

suppurent pas moins. Ces accidents ont ordinairement une évolution rapide et cèdent facilement à l'action des antiseptiques locaux.

J'ai inoculé dans le sang de petits animaux (lapins et cochons d'Inde) le pus urétliral de plusieurs rétrécis non blennorrhagiens. J'ai pu produire ainsi des symptômes caractérisés d'infection purulente, et, lorsque la quantité du liquide a été suffisante, la mort dans le collapsus avec hyperthermie excessive.

J'ai déterminé, après injection directe dans l'urèthre du chien, une inflammation quelquefois intense, quelquefois médiocre, mais toujours rapidement et spontanément curable. Dans quelques cas l'uréthrite expérimentale s'est prolongée des semaines. Mais je me suis convaincu que le rétréci était alors blennorrhagien depuis une époque plus ou moins ancienne. J'avais donc inoculé, non pas du pus d'urèthre réti'éci, mais bien du pus blennorrhagique. Le gonocoque peut vivre dans un canal coarcté pendant une période de temps indéfinie, et l'écoulement est alors tout le temps virulent, ou du moins il le devient dès qu'une circonstance quelconque se met à activer l'évolution du microbe spécifique.

Il est très diflicile d'établir cliniquement si le suintement purulent d'un rétréci est ou non gonococcien.

La culture suivie de l'inoculation à l'animal pourra cependant permettre d'établir si le pus uréthral contient ou non le microbe blennorrhagique.

3° Ecoulements sanguins. — Certains rétrécissements ^rn^rnen? avec une extrême facilité, et sous la moindre influence. Nous verrons plus tard qu'ils constituent une véritable forme clinique qu'on doit étudier à part lorsque les hémorragies sont le symptôme dominant.

Le sang est souvent mélangé aux autres liquides signalés cidessus. Peu abondant, il forme des taches rosées, ou rouges, qui se combinent avec celles produites par le suintement catarrhal ou purulent. Il sort parfois sous forme de petits caillots qui dénotent une certaine rétention du liquide sanguin derrière la coarctation.

Dans les cas ordinaires Vapparition du sang est toujours provoquée. Tantôt et le plus souvent la cause en est l'exploration, la dilatation, le passage d'un instrument quelconque; tantôt -il faut la rapporter à une inflammation uréthrale surajoutée et secondaire au rétrécissement.

4" Ecoulements mixtes. — Ici il y a mélange en proportions variables des liquides que. nous venons d'étudier. Ordinairement

Al Y a prédominance de l'un d'eux sur les autres, de sorte qu'en réalité l'écoulement mixte peut être rattaché à l'un des trois types précédents.

Nous venons d'étudier les symptômes essentiels de tout rétrécissement, ceux qui se font remarquer par leur constance.

11 nous reste à passer en revue les phénomènes que nous pouvons appeler accessoires parce qu'ils sont loin d'avoir l'importance

clinique des autres. .

Signalons tout d'abord V aspect du méal des rétrécis. Ordmairemen^il rappelle celui observé dans le cours des affections chroniques inflammatoires du canal ; et, de fait, il est la conséquence plus souvent de la phlegmasie uréthrale, secondaire à la stricture que du rétrécissement lui-même. Le méat est rouge ; ses lèvres sont boursouflées, quelquefois œdématiées et déjetées en dehors, ce qui donne à l'orifice normalement linéaire une apparence^ entr'ouverte.

Si on en écarte les bords, on constate que la ynuqueuse est très rouge, humidifiée, quelquefois tomenteuse. Lés lèvres du méat sont souvent agglutinées, même en l'absence de tout écoulement uréthral apparent et du fait seul de la phlegmasie locale, qui produit une légère exsudation pouvant se concréter par la dessiccation.

Ces symptômes ont une grande valeur séméiologique. Ils appartiennent aux inflammations quelconques de l'urèthre, et l'on peut dire que le méat urinaire est au canal de l'urèthre ce que la langue est à l'estomac.

Bien des rétrécis ont, il est vrai, un méat absolument normal. Mais alors la stricture n'exerce sur la muqueuse du canal aucune réaction inflammatoire. Que la moindre uréthrite se produise, et aussitôt l'on verra se dessiner l'aspect signalé ci-dessus.

Mentionnons la forme et le développement qu'acquiert le gland dans le cours de certaines strictures anciennes et très serrées. Le tissu fibreux du rétrécissement peut envahir le corps spongieux et en oblitérer les mailles ; ou bien une phlébite de voisinage se produit au cours de la coarctation et établit une sorte d'interruption dans la continuité du cylindre spongieux péri-uréthral. Nous verrons ailleurs qu'Alphonse Guérin ^ regardait autrefois cette phlébite secondaire comme le fait initial de toute coarctation.

Quoi qu'il en soit, il en résulte une gêne très grande dans la circulation du corps spongieux ; le sang qui revient du gland ne trouve pas une voie hbre d'écoulement, de sorte que cet organe se

Mém. Soc. chirurg., l. IV, p. 122.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

tuméfie, prend un volume considérable relativement à la verge et revêt l'apparence d'un battant de cloche.

Certains malades se tirent la verge au moment de la miction comnie s'ils voulaient la traire. 11 leur semble que cette manœuvre favorise l'écoulement de l'urine. Peu à peu, sous son influence, le pénis se déforme et s'allonge d'une façon très curieuse.

Les rétrécissements longs et à parois épaisses donnent au canal une apparence de baguette de fusil placée au dessous et entre les deux corps caverneux. La palpation permet de bien apprécier ce symptôme.

Les coarctations irrégulières et d'une certaine étendue peuvent le transformer en une sorte de chapelet. Au palper de l'urèthre on sent alors des nodosités successives, de volumes variables et séparées les unes des autres par des sortes d'étranglements.

Dans tous ces cas, au moment de l'érection, le malade perçoit la sensation de la corc^e, et on voit sa verge s'incurver et décrire une courbe en faucille, à concavité inférieure, pouvant rendre le coït impossible ou tout au moins très pénible.

A la longue la santé générale s altère, en dehors, bien entendu, de toute complication et surtout de la septicémie urétlirale dont l'étude trouvera place ailleurs. Les yeux se cernent, le teint devient pâle, les forces décroissent, l'appétit diminue du fait même du rétrécissement, et sans que la vessie ou le rein aient fait leur apparition sur la scène pathologique. Ces modifications sont sensibles surtout chez les rétrécis atteints d'écoulements. Les suintements les plus légers, lorsqu'ils persistent pendant un temps très long, deviennent en effet des causes très efficaces de débilitation.

Qu'on joigne à cela les craintes et les tourments du rétréci qui, lorsqu'il la connaît, redoute toute la série des complications pouvant l'atteindre, et qui toujours se sent dans un état d'infériorité virile ; qui n'ose affronter la moindre fatigue de peur de rétention, qui est obligé de se faire une vie spéciale, et on comprendra V affaissement nerveux si souvent observé en pareil cas, et si favorable à la production de la cachexie.

Certains sujets s'absorbent, pour ainsi dire, dans l'idée de leur affection. Ils s'étudient constamment, examinent leur méat à tout moment, observent leur jet urinaire, sa grosseur, sa forme, et attribuent presque toujours à cette dernière une valeur qu'elle n'a pas; quelques-uns, plus hardis, cherchent à se dilater, employant pour cela des sondes ou des instruments qu'ils fabriquent eux-mêmes et avec lesquels ils produisent fréquemment de graves désordres. A la moindre indisposition ils deviennent soucieux, et

SYMPTÔMES El ÉVOLUTION CLINIQUE 43

rapportent tout ce qu'ils ressentent à leur stricture. Ceux qui savent se sonder, le font avec exagération.

Ils regardent leur urine à chaque instant et interprètent de la façon la plus pessimiste les différents aspects que peut prendre chez tout le monde ce liquide d'excrétion.

En un mot, le rétrécissement devient une véritable obsession.^ Ces malades n'osent boire ni vin, ni liqueurs, ni café. Il y en a qui s'anémient par une abstinence volontaire, croyant faire preuve ainsi d'une sobriété de bon aloi.

Ces mêmes malades collectionnent les annonces qu'ils trouvent dans les journaux et qui se rapportent à leur état. Ils- passent leur vie à se droguer, se soumettent aux "traitements les plus fantaisistes et exagèrent ainsi le mauvais état de leur santé.

Ils sont nerveux, dorment mal, ont des digestions difficiles, de la gastralgie, de la constipation. Ils accusent des battements de cœur, des migraines, des névralgies ; leur esprit est changeant, irritable; ils maigrissent, perdent leurs forces, et peuvent tomber dans le marasme avant même qu'une complication sérieuse se soit produite.

Cet état mérite le nom ^hypochondrie uréthrale. Je l'ai vu devenir voisin de la folie tellement il était exagéré ; il est vrai qu'alors il s'agissait de névropathes de longue date ou de psychopathes héréditaires. Ces observations sont loin d'être rares. MM. Ultzmann Geffrier '-, Bourguignon », Legrand du Saulle '', Malecot^ Janet «, etc., en ont rapporté un grand nombre, dans le cours des diverses affections de l'appareil génito-urinaire.

Je dois ajouter que, dès que ces malades se sont décidés à subir le traitement, et qu'on a réussi à capter leur confiance par de la patience et de la douceur, le moral se remonte rapidement et l'hypochondrie n'est pas longue à disparaître. Elle s'améliore à mesure que la fonction urinaire se rétablit, et on peut voir le sujet tomber bientôt dans l'excès contraire. Il devient trop confiant dans sa guérison, insouciant même, et, dès qu'il vide sa vessie, il oublie les recommandations qu'on lui a faites et abandonne le traitement. Cette négligence le ramène du reste vers le chirurgien au bout de peu de temps.

Un autre symptôme qu'il faut mettre en relief est la lombalgie, ou douleur lombaire.

1 Névroses des org. génit.-urin. de L'homme, trad. par Picaub. Paris, 1883.

2 Des troubles de la micliôn dans les mal. du syst. nerveux. Tli., Paris, 1884. » Névralgie de la vessie. Union méd.., 1860.

lilal mental des spermatov-héiques. Gaz. hôp., 1885. t" De la spermulorrhée. Th. de Paris, 1884.

« Les troubles psydwpathiques de la miction. Tli..di! Paris, 1890.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRR

Ce phénomène appartient, comme nous le verrons plus loin, à la j)yélite et à la néphrite, qui peuvent se manifester dans le cours des rétrécissements. Mais, en l'absence de toute complication, la lombalgie s'observe fréquemment et doit être considérée alors comme une sorte d'irradiation irrilaiive.

C'est une véritable névralgie lombaire dont le point de départ est l'urèthre coarcté.

Elle survient spontanément, sans motif, ou à la suite du froid et de la fatigue.

Quelquefois elle succède à la rétention volontaire ou involontaire de l'urine, ou bien au passage des instruments dans le canal, ou des manœuvres de dilatation.

La douleur est variable d'intensité, profonde, obtuse. Elle siège dans la région des masses sacro-lombaires, à droite ou à gauche ou des deux côtés de la colonne vertébrale.

Quelquefois elle est plus bas, vers la base du sacrum, et est disposée sous forme de ligne transversale.

Rarement elle est lancinante ou térébrante.

Lorsqu'elle acquiert une certaine force, on doit craindre qu'elle soit liée à une inflammation rénale. La lombalgie due au rétrécissement seul est en effet tolérable, quoique par accès elle puisse revêtir momentanément une notable intensité.-

Elle est plus ou moins continue. Elle ne se calme jamais complètement.

La chaleur, le repos la font en partie disparaître ; mais un mouvement du tronc suffît pour rappeler au malade que la souffrance, quoique latente, est toujours là.

Dans certains cas, la lombalgie est d'abord intermittente ef succède à la fatigue et au froid.

Le malade devient très sensible des reins. Mais peu à peu elle prend le caractère de continuité que nous venons de signaler.

En raison de sa cause pathologique, toute lombalgie chronique attirera l'attention du clinicien du côté de l'urèthre, et fera soupçonner un rétrécissement.

Il est important de remarquer que la lombalgie présente chez le même sujet un rapport direct entre son intensité et sa persistance et l'état pathologique de l'urèthre. Elle augmente quand le rétrécissement se serre, et diminue dès qu'on le dilate. On ne peut cependant pas dire qu'en général à une stricture peu marquée correspond une lombalgie faible, et inversement. On voit souvent le contraire. 11 faut tenir compte, à ce point de vue, des dispositions individuelles, du nervosisme, de l'état rhumatisant et même de la profession du sujet. Il est de toute évidence qu'un névro-

pathc ou un arthritique, toutes choses égales d'ailleurs, sera plus exposé à cette manifestation douloureuse qu'un sujet robuste et sain 11 en sera de même pour les travaux de force et les métiers qui, en exposant le malade aux refroidissements et au lumbago en o-énéral, favorisent souvent l'apparition de la lombalgie.

arrive souvent que cette manifestation, spéciale aux rétrécis, est prise pour du lumbago rhumatismal. Elle survient alors brusquement à la suite d'une fatigue, du froid, et cette quasi-spontanéité peut donner le change. Mais une fois déterminée, au lieu de céder en quelques jours comme le fait le lumbago légitime, elle persiste et revêt les caractères de chronicité qui lui sont propres.

La lombalgie secondaire à la pyélo-néphrite n'est qu'un des symptômes de cette grave complication. Dans ce cas l'urine est

albumineuse. . ,

La lombalgie que nous pouvons appeler irritative et qui n est qu'une irradiation douloureuse partie du rétrécissement, coexiste avec une urine non albumineuse. Elle est comparable, sous le rapport pathogénique, à la douleur lombaire observée chez les femmes atteintes de métrite ou d'une affection utérine quelconque.

On comprend qu'il est impossible, par les caractères exclusifs de la souffrance, de savoir si elle est simplement névralgiforme ou si elle succède à une complication rénale.

Pour établir ce diagnostic, il est nécessaire de faire intervenir d'autres symptômes.

Dans tous les cas l'intervention thérapeutique au point de vue du rétrécissement s'impose à brève échéance. La dilatation, outre qu'elle mettra un terme aux phénomènes douloureux, protégera le patient contre les complications éventuelles du rein, qui parfois se développent d'une façon très insidieuse, et dont le début initial est marqué fréquemment par la lombalgie.

Tant que le malade n'est que rétréci, il est facilement guérissable, mais, dès que les complications secondaires se manifestent derrière la stricture, la guérison devient de plus en plus aléatoire, à mesure que l'appareil urinaire est atteint dans une portion plus considérable de son étendue.

Quand l'uretère et les reins sont touchés, le pronostic s'assombrit beaucoup.

En terminant, disons que les rétrécissements de l'urèthre donnent à l'ensemble des voies urinaires une très grande susceptibilité pathologique vis-à-vis de toutes les maladies qui peuvent l'envahir, et qui sont indépendantes de la stricture. Ainsi les rétrécis sont très exposés à la blennorrhagie, aux épididymites , çiux orchites, aux prostatites, aux cystitesy etc. etc,

RÉTRÉGISSEMRNTS DE l'urÈTIIRK

Signalons enlin l'iniluencc considérable que joue le froid, non seulement sur la production des complications des strictures. mais sur les strictures elles-mêmes. C'est toujours en hiver, an moment du froid humide, que les rétrécis urinent le plus diflicilement, souffrent davantage et sont plus exposés aux écoulements uréthraux.

o" Terminaisons

Les rétrécissements de l'urèthre jieuvent aboutir à : A. laguérison ; — B. la mort.

A. Terminaison par GoÉnisoN

Plus nous allons, et plus cette terminaison heureuse devient fréquente, et cela, grâce au progrès de l'antisepsie et au perfeclionnement des procédés auxquels il faut joindre la connaissance plus étendue de l'histoire des rétrécissements.

On ne voit jamais une stricture dûment caraclévisée guérir spontanémeni, sauf le cas de syphi/.ôme urélhral qui obéit très bien à l'action interne des spécifiques, en dehors de toute intervention locale.

La guérison est soumise à la thérapeutique employée, au choix et à l'application du procédé opératoire.

Elle est souvent Iransi/oire et quelquefois définiLive.

La guérison transitoire est obtenue par tout moyen qui ouvre un passage à l'urine, et qui remet pour le moment le malade dans des conditions normales de l'excrétion vésicale. Mais ordinairement ce résultat s'efface peu à peu, et il y a retour des accidents. Il faut donc reprendre le traitement. Ces guérisons temporaires, en s'ajoutant les unes aux autres, prolongent très longtemps un malade qui s'observe beaucoup. Mais, en cas de négligence, des complications peuvent surgir au moment où la stricture se forme à nouveau, et mettre le patient en grand péril, ou môme le tuer.

La guérison n'est rendue définitive qu'à la condition de maintenir pendant longtemps le résultat acquis, quel ([u'aitété le moyen employé pour cela. Une fois le calibre maximum de l'urèthre obleini par la dilatation ou l'uréthrotomie interne, etc., il faut le conserver religieusement pendant une longue période (de douze à dix-huit mois), en ayant soin d'effectuer à de certains intervalles quelques séances de dilatation progressive. La guérison est ainsi assurée pour l'avenir.

Plus loin aura été portée l'action dilatatrice, et moins on aura

besoin d'en renouveler rapplication ultérieure. Aussi les dilatations extrêmes rendront la guérison bien plus certaine. Il y a lutte entre l'action excentrique des bougies et le resserrement concentrique de la stricture. Plus le premier terme l'empor te sur le second (dans les limites de la prudence), et meilleur est le résultat ultime.

Toute coarctation élargie a une tendance à revenir sur ellemême, à se reconstituer. Mais cette tendance est faible si la dilatation a été forte, et inversement.

Grâce aux phénomènes d'assimilation et de désassimilation, nos organes subissent, dans un certain laps de temps, une sorte de réfection complète. Des éléments neufs se substituent aux vieux, et l'organisme figure une lampe qui brûle d'un côté pendant que de l'autre on la garnit d'huile Continuellement. Si la dilatation uréthrale est entretenue durant une longue période, les anciens éléments du tissu pathologique de la stricture sont remplacés par des éléments nouveaux qui se rapprochent bien plus de l'état normal que les précédents. Nous pouvons dire que, pour que la guérison d'un rétrécissement soit définitive, il faut, une fois qu'on a donné au canal de l'urèthre un calibre maximum, entretenir celui-ci, l'empêcher de diminuer jusqu'à ce que le mouvement vital dont nous venons de parler ait pour ainsi dire reconstitué tous les plans de l'urèthre. Les nouveaux tissus garderont à peu près le pli qu'on leur aura donné, si je puis m' exprimer ainsi ; et, quoique les éléments fibreux du rétrécissement ne soient jamais complètement remplacés par des éléments élastiques, leur tendance à la rétraction sera d'autant plus minime que la dilatation auraété plus longue et plus complète.

11 y a des rétrécissements (fibroïdes, valvulaires, calleux) qui guérissent facilement et définitivement, tandis qu'il en est (cicatriciels) qui ont une tendance fatale à se reproduire, dès qu'on suspend le traitement.

Dans l'application de la dilatation, le chirurgien tiendra le plus grand compte de ces dilférences.

B. Terminaison par la mort

La mort survient à toutes les périodes de la coarctation et est provoquée par une des nombreuses complications qui menacent continuellement les rétrécis. Ce n'est pas ici le lieu de nous en occuper.

La terminaison fatale peut être aussi la conséquence directe de la stricture. Dans ce cas, elle ne se produit qu'à la longue, et résulte d'une déchéance - organique, lente et progressive, d'une

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'uRÈTIIRE

cachexie uréthrale qui marque la phase ultime de l'évolution des rétrécissements.

Toute stricture s'oppose plus ou moins à l'écoulement de l'urine. La conséquence en est une tendance à la stagnation de ce liquide, en arrière de l'obstacle, dans la vessie.

Si cet organe appartient à un sujet jeune et vigoureux, il réagit, dépense plus de force de propulsion, et à la longue, grâce à cet excès de travail, ses parois shypertropMent. 11 y a dès lors compensation, et si le liquide éprouve une certaine géne dans son évacuation du fait du rétrécissement, il est plus activement chassé à l'extérieur par la vessie, ce qui rétablit l'équilibre. L'urine se vide aussi bien qu'auparavant. Le phénomène qui se produit ici est exactement le même que celui qu'on observe dans l'hypertrophie cardiaque consécutive à une lésion valvulaire. L'/iypertrophie compensatrice vésicale permet donc au malade de vivri longtemps à l'abri des accidents.

Mais il existe des cas où l'hypertrophie vésicale dépasse les limites qu'elle devrait conserver. V intensité du processus hyper trophique est supérieure à celle de la stricture, ce qui amène des symptômes d'intolérance vésicale qui dominent la scène. Bientôt l'hypertrophie devient envahissante, se diffuse et atteint les fibres lamineuses; celles-ci s'hyperplasient, se durcissent, se rétractent et aboutissent à la sclérose. Il y a lutte entre le tissu musculaire et le tissu fibreux. Mais ce dernier, ici comme partout ailleurs, l'emporte sur le précédent, qu'il étouffe et détruit peu à peu. La vessie devenue complètement fibreuse, des complications surgissent et tuent le malade.

Dans d'autres circonstances plus fréquentes, l'événement contraire se produit. Le rétrécissement se ferme de plus en plus et la vessie, dont l'hypertrophie était exactement compensatrice au début, commence à être de nouveau au-dessous de sa tâche. Elle s'hypertrophie encore, mais la stricture se ferme dans des proportions supérieures. A la longue, surtout si le sujet est vieux et faible, la vessie cesse de s'hypertrophier. Elle devient passive et absolument inférieure à l'obstacle qu'elle doit surmonter. A partir de ce moment elle se laisse distendre par l'urine, et cet événement marque le début de toute la série des complications que nous étudierons bientôt. La succession des pliénomènes est la même ici que pour le cœur. Lorsque le ventricule hypertrophié se laisse dilater, l'asystolie, avec tout son cortège clinique, apparaît.

Toute hypertrophie compensatrice de la vessie, quand aucune infiammation ne vient en exagérer la marche ou la transformer en gçlérose, est fatalement vouée à la dilatation. C'est une question

de temps et de résistance organique. Mais arrive un moment où la résistance des parois vésicales est inférieure à la stricture contre laquelle elle lutte, et alors elle cède forcément.

La rétention urinaire survient dans ces circonstances, et, si on ne porte pas secours au malade, elle s'exagère progressivement. Or on peut dire que tout sujet qui vide mal sa vessie, outre les accidents intercurrents auxquels il est sans cesse exposé, est destiné à mourir bien avant son heure.

La rétention urinaire même incomplète dès qu'elle se prolonge durant un certain laps de temps amène de la dilatation du côté de l'uretère et de la sclérose rénale. Les fonctions éliminatrices de l'urine s'altèrent ; le malade se débarrasse mal de certains principes excrémentitiels. Il s'autoïnfecte lentement, perd son appétit, digère mal, maigrit, s'anémie et enfin arrive à une véritable cachexie urineuse dont l'apparition est hâtée par l'état d'hypochondrie profonde habituelle en pareil cas.

Un tel sujet est apte à contracter toutes les maladies infectieuses, et en particulier la tuberculose à laquelle il offre un terrain bien préparé.

En dehors môme des complications la mort est due alors aux progrès de la déchéance organique.

Un traitement méthodique et rationnel dirigé contre la stricture ramené à la vie, quelquefois en un temps très court, le patient et lui rend sa bonne santé. On obtient parfois de véritables résurrections. Mais ces résultats brillants sont exclusivement réservés à ceux dont le rein n'est pas encore altéré, ou ne l'est que très peu.

Il n'est pas possible de fixer une durée même approximative à l'évolution complète d'un rétrécissement, trop de facteurs différents intervenant pour en activer ou en retarder la marche.

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