EXPLORATION

Elle doit être : A. externe; — B. interne.

A. Exploration externe

Avant tout on jette un coup d'œil sur la verge ; on regarde si elle est le siège d'une malformation susceptible ' d'entraver le cathétérisme explorateur ; si le méat est libre et suffisamment calibré pour le passage des instruments, si la valvule de Guérin, . anormalement située au niveau de cet orifice, n'en rétrécit pas la lumière. On constate en même temps l'état inflammatoire de la muqueuse et l'aspect du suintement, s'il en existe, etc. On pratique ensuite la palpalion urélhrale. Pour bien palper on se place à droite du malade. On saisit les corps caverneux entre le pouce et les autres doigts de la main gauche, et on parcourt extérieure-

ment la paroi inférieure du canal à l'aide de la pulpe de l'index de la main droite. Les corps caverneux immobilisés offrent un plan résistant contre lequel l'observateur sent très bien les indurations qui occupent les parois uréthrales au niveau de la région pénienne.

La même manœuvre doit être exécutée en intervertissant le rôle des mains, lorsqu'on se met à gauche du patient.

Au périnée le canal est naturellement immobilisé ; mais, comme il devient de plus en plus profond, les résultats de la palpation sont plus obscurs.

L'index doit parcourir le canal depuis la fosse naviculaire jusqu'à l'anus.

Dans certains cas il est bon de l'introduire dans cet orifice, afin de se rendre compte de l'état de la portion membraneuse et de la prostate.

Au niveau des bourses le doigt explorateur passe entre les deux testicules qu'il écarte l'un de l'autre.

En ce point la palpation sera légère, car une pression un peu forte y est douloui^eusement ressentie à cause de la résistance du pubis contre lequel le canal se trouve comprimé.

Souvent on combine la palpalion urélhrale avec V exploration interne. Le doigt extérieur suit dans ce cas la boule de l'explorateur, à travers l'épaisseur des tissus, et se rend ainsi compte des altérations situées dans la paroi inférieure de l'urèthre à laquelle le cathéter forme une sorte de plan d'appui.

h' exploration externe ne sera jamais négligée. Bien faite elle donne fréquemment des renseignements précieux, fait découvrir des nodosités, des épaississements cylindriques, des poches uréthrales, des abcès urineux, etc. Dans les complications des rétrécissements, dans les fistules en particulier, elle est bien plus compliquée qu'ici. Mais nous la retrouverons à propos de ces accidents éveU' tuels.

B. Exploration interne

D'abord il faut choisir une bougie exploratrice.

Autrefois on employait simplement la sonde ordinaire. Mais à ce point de vue cet instrument est absolument imparfait. Il est vrai qu'en refusant de pénétrer dans la vessie il indique la présence d'une coarctation serrée. Mais il est incapable de faire percevoir toutes les nuances, tous les détails que peut offrir un urèthre rétréci. De ce que la sonde poussée avec une force moyenne parcourt l'urèthre, il no faut pas en conclure qu'il n'y a pas de strie-

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

ture, beaucoup de ces derniôi'es étant suffisamment légères pour ne pas lui opposer d'obstacle perceptible.

Les anciens se servaient de bougies molles, dites emplastigues, qui étaient censées se mouler sur le rétrécissement, et en rapporter à l'observateur l'impression en creux. Le type en était la bougie porie-empreinte de Ducamp Elle était miinie à son extrémité d'un fragment de cire à modeler destiné à prendre l'empreinte de la stricture. La tige était graduée, ce qui permettait de voir à quelle profondeur siégeait la lésion. La cire était retenue par des fils passés dans la bougie.

On a employé aussi des cathéters faits complètement de cire. Pour éviter leur rupture dans le canal, on les fabriquait avec des bandelettes de toile roulées en cylindre et imprégnées de cire jaune. Plus tard on a substitué à celle-ci l'emplâtre de diachylon. C'est là la vraie bougie emplastique, et c'est celle qui se moule le mieux. Tous ces instruments donnent des indications vagues, inconstantes et toujours incomplètes. On les a abandonnés.

Aujourd'hui la bougie exploratrice a été universellèment adoptée. En dernière analyse, elle consiste en une tige mince et flexible faite de tissu gommé, et terminée à son extrémité par une petite boule dont le diamètre est notablement plus grand. Si ce dernier correspond par exemple au numéro 15 de la fdière Charrière, le calibre de la tige ne répond qu'au numéro 6 ou 7.

Les boules métalliques vissées sur des tiges indépendantes en baleine ou en acier flexible, fabriquées sur le modèle des dilatateurs œsophagiens de Trousseau,» sont des instruments qui sont loin de valoir les explorateurs faits d'une seule pièce, en tissu gommé. Ceux-ci sont plus souples, d'une introduction plus aisée et moins douloureuse. Ces qualités sont dues au défaut complet de rigidité de la tige.

La forme donnée à la boule a subi plusieurs variations. En voici

les principaux types :

1° Forme olivaire, d'un diamètre longitudinal un peu plus long que le diamètre transversal;

1 Ducamp, Traité des rélenlions d'urine causées par le rctrécissemeiH de Vuvcthre, èl les moyens à l'aide desquels on peut détruire complclcmenl 1rs obslrucLinns de ce ccniaf . (Paris, 18^5).

flT — TfV^ -r^--=a»

FiG. 3.

2° Bougie exploratrice dite à houle coupée d'angle. Ici la boule est piriforme. La petite extrémité est dirigée en avant. La grosse est en arrière. En ce point le renflement cesse tout d'un coup, l'ormant une sorte d'angle brusque qu'on peut appeler le talon. Au centre du talon s'insère la tige. C'est le modèle de M. le professeur Guyon ;

FlG.

3" Autrefois, Mallez a eu l'idée de terminer le type précédent par un prolongement mince et flexible, à extrémité olivaire. ,

Ce prolongement en pénétrant d*abord dans le rétrécissement est destiné à jouer le rôle d'un conducteur par rapport à la boule ;

Fio. h.

A" J'ai modifié la forme du renflement, comme l'indique la figure 5. La coupe de l'extrémité de mon explorateur rappelle un fer de Zance, terminé par une extrémité fine, souple et courte. Si j'ai créé ce nouveau modèle, ce n'est pas dans le but d'innover, mais bien pour rendre l'instrument plus sensible.

Toutes ces bougies sont graduées d'après la filière Charrière.

C'est la boule de l'explorateur qui en passant sur les inégalités de l'urètlire et en traversant les strictures, transmet à l'observateur, par l'intermédiaire delà tige, toutes les sensations provenant du contact du renflement avec les parois du canal. Ces sensations auront d'autant plus de netteté et d'intensité qu'elles seront plus exclusivement recueillies par la boule.

Pour que l'instrument soit sensible, il est donc nécessaire qu'il, existe entre le diamètre de la tige et celui du renflement une différence sufllsamment grande pour ([ue ce dernier seul prenne part au frottement révélateur contre les parois urétlirales. On explorera bien mieux l'intérieur d'un tube en y introduisant l'index

•^^ RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTIIRE

replie; en crocliet, que complètement droit. La boule de l'explorateur représente en quelque sorte un doigt ainsi disposé.

La lige cependant, pour un renflement d'un certain volume, ne doit pas être trop mince, car alors elle est douée d'une résistance insulfisante et se plie trop facilement sous le moindre effort.

La bougie exploraLrice olivaire donne des renseignements suffisants dans presque tous les cas. Mais, s'il s'agit d'un rétrécissement très peu serré, elle n'offre pas une très grande sensibilité. En effet, la partie qui frotte contre le canal est représentée sur la coupe, non par un point, mais par une ligne d'une certaine étendue. La surface tangentielle du renflement est donc assez considérable, et la sensation recueillie se diffusant davantage perd de son intensité.

^ La bougie à boule coupée d'angle est déjà beaucoup plus sensible, car c'est la partie la plus renflée, c'est-à-dire la grosse extrémité de la poire figurée par la boule, qui recueille les sensations urétbrales. Mais il est facile" de se convaincre que l'instrument a moins de sensibilité dans le mouvement d'entrée, où il représente une sorte de coin pénétrant progressivement dans le canal dont il écarte les parois, que dans le mouvement de sortie, où le talon accroche la moindre aspérité et en transporte par la tige l'impression à la main du chirurgien.

L'explorateur de Mallez a le tort de diffuser, surtout au moment de la pénétration, le frottement sur une large étendue. Il est moins sensible que les précédents, et son introduction n'est certainement pas plus facile. Dans les rétrécissements peu serrés, là où l'explorateur doit avoir une grande délicatesse, la tige conductrice qui termine l'instrument n'a aucune raison d'être puisque dans l'espèce la pénétration de tout cathéter est facile. Elle absorbe une partie du frottement tangentiel et en supprime plus ou moins la sensation.

C'est pour l'exploration de rélrécissemenls larges que j'ai fait construire mes instruments à ôot<^es Zanceofôes. Ici, à l'aller comme au retour, le frottement s'exerce exclusivement sur l'équateur de la boule, c'est-à-dire sur une surface circulaire presque linéaire. Avec ce cathéter il m'arrive souvent de percevoir un rétrécissement très léger dont la sensation m'avait échappé avec un autre explorateur.

La petite pointe terminale est destinée à s'engager dans le sphincter interuréthral, ou portion membraneuse, et à conduire la boule à travers cette région. En effet, grâce à sa forme, celle-ci éprouve une certaine difficulté à y pénétrer.

Comme conclusion générale de ce qui précède, je dirai que l'explorateur de Mallez doit être rejeté,

Dans les rétrécissements serrés la bougie à boule olivâtre est suffisante, mais je lui préfère \ explorateur à boule coupée à'angle de M. Guyon qui est bien plus sensible, surtout au retour, et qui en outre a l'avantage de ramonner pour ainsi dire le canal d'arrière en avant et de rapporter à l'extérieur sur son talon les sécrétions pathologiques.

Dans les rétrécissements larges mon explorateur me paraît offrir le degré de sensibilité le plus grand que l'on puisse exiger de cet ordre d'instruments.

Au chapitre suivant j'exposerai en détails une méthode graphique que j'ai inventée il y a quelques années, et qui offre sur toutes les autres l'avantage considérable de donner un tracé de la striclure écrit par la slrictxire elle-même. C'est un procédé mathématique dont les résultats échappent à la discussion, car c'est le rétrécissement qui grave sa propre histoire anatomique.

Mon appareil, que j'ai nommé uréthrographe, et qui m'a permis de vérifier les qualités des divers instruments d'exploration, m'autorise à émettre la conclusion précédente.

Quelle est la règle qu'on doit suivre dans le choix àvLnuméro de l'explorateur à introduire en premier lieu ? Il n'y a rien d'absolu. La conduite est variable suivant les circonstances. Il est évident que, si le malade urine goutte à goutte ou en jet filiforme, il faut d'emblée prendre un instrument très petit. Inversement, si le sujet paraît atteint d'un rétrécissement large, on doit commencer par un numéro assez fort. Dans ce cas je choisis le numéro maximum qui me paraît correspondre à l'ouverture du méat.

Si l'explorateur est trop petit et ne donne pas la sensation du rétrécissement, on en prend un plus gros. Si l'explorateur ne peut traverser la coarctation, on fait l'opposé. Avant tout, on doit fatiguer le moins qu'on peut le malade, et pour cela intro- -, duire dans son urèthre la plus petite somme de cathéters. En se comportant comme nous venons de l'indiquer on a chance de mettre le plus promptement possible la main sur l'instrument qui correspond le mieux au rétrécissement qu'on examine. V anesthésie locale de Vurèthre, bien faite, supprime à peu près • complètement les sensations douloureuses de l'exploration. On ne doit jamais négliger de la faire quand le nervosisme du sujet fait craindre une syncope ou tout autre accident, ou lorsqu'on a affaire à un malade timoré.

On l'obtient à l'aide de la cocaïne en solution qu'on instille dans le canal de la façon que nous allons indiquer (sous forme de chlorhydrate) .

La solution dont je me sers est à deux pour cent.

CO RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Je ne Fintroduis dans rurèUirc qu'après avoir fuit coucher le malade sur un plan, horizontal, la lêle basse.

■le ne dépasse jamais 5 grammes de la solution. Celte quantité bien employée est toujours sulTisante. Elle correspond à 10 centigrammes de chlorliydrale de cocaïne.

Avec ces précautions je n'ai jamais eu d'accidents sérieux à déplorer. La cocaïne est portée dans l'urèthre à l'aide d'une sonde line à instillations adaptée à la seringue de M. Guyon, On instille goutte à goutte le liquide en poussant très lentement, et d'avant en arrière, la bougie creuse. La cocaïne se répand sur la muqueuse uréthrale, l'anesthésie dans une certaine -étendue, de sorte qu'à mesure que la sonde progresse son extrémité se met au contact d'un segment du canal déjà insensibilisé. De la sorte le malade ne perçoit même pas le contact de l'instrument.

On mettra une plus grande quantité de cocaïne au niveau du rétrécissement, car c'est lui qui donnera le maximum de souffrance. On fera la même chose lorsqu'on sera arrivé à la région membraneuse qui est douée, comme on sait, d'une sensibilité physiologique spéciale et très développée.

L'anesthésie uréthrale, pour être complète, réclame de dix à quinze minutes. Cette lin^ite de temps varie un peu avec les sujets; et avec les rétrécissements.

Il est une variété de strictures qui réclame beaucoup d'attention dans l'anesthésie par la cocaïne. Ce sont celles qui sa.ignent facilement, au moindre contact direct. Ici la cocaïne n'exerce pas seulement une action locale, superficielle, de contact. Elle est absorbée par la muqueuse érodée, et l'insensibilisation est bien plus rapide que dans les circonstances ordinaires. Elle survient comme lorsqu'on fait une injection sous- cutanée de cette substance. Il en faut donc une proportion moins considérable que si la muqueuse était intacte. Si, dans ce cas particulier, on ne surveillait pas attentivement l'instillation, on pourrait déterminer les accidents graves qu'on a vus succéder aux injections hypodermiques trop fortes.

()n s'assure que l'anesthésie est complète en imprimant à la sonde quelques mouvements de va-et-vient que le malade cesse de percevoir ]ieu à peu.

Il est bon d'insensibiliser turèthre postérieur, même lorsqu'on est certain que ce segment n'est pas malade. L'exploration doit toujours être complète, surtout la première fois qu'on la pratique, et ce serait une faule que de ne pas jjousser la bougie jusqu'à la vessie.

La cocaïne produit une action assez rapide sur l'urèLliro anté-

rieur Elle agit peu sur l'urèthre postérieur et moins encore sur la vessie Ceci est démontré par le peu d'influence qu'elle exerce sur la cystite douloureuse et Yuréthrile postérieure, tandis qu elle calme très vite les souffrances de Vuréthrite antérieure.

Je dois signaler les phénomènes que j'ai vus suivre c|uelquefois Tanesthésie uréthrale, mais qui n'ont jamais été que passagers et très bénins. Ils ont consisté en rires nerveux, vertiges, pâleur de dafaee, faiblesse des jambes, tremblement, état nauséeux, céphalalgie Je n'ai jamais vu la dépression profonde, les syncopes, la faiblessse du pouls, le coma, etc., qui ont déjà causé un certain nombre de morts.

Il faut ajouter que les petits accidents que je viens d enumerer ;se sont toujours produits sur des urèthres qid saignaient faci-

' lernetit. . , .

Mentionnons aussi Vinconti?ience d'urine qui suit 1 anestliesie uréthrale dans quelques cas rares. Je ne l'ai vue qu'une seule fois, ; et elle a duré environ deux heures. Le malade ne se sentait pas pisser. Il constatait simplement que sa chemise était mouillée, i L'urine suintait à l'extérieur comwe par capillarité. On ne la \ voyait pas couler goutte à goutte, mais on avait beau essuyer le iméat, il redevenait humide presque aussitôt. Cet accident était attribuable à une paralysie du sphincter interuréthral.

On a conseillé quelquefois d'insensibiliser l'urèthre à l'aide d'injections poussées dans le canal au moyen de la seringue ordi- 1 naire. Ce procédé est défectueux, surtout chez les rétrécis. L'anesi thésie qui en résulte n'atteint guère que les parties antérieures du I canal. La stricture, qui est la partie douloureuse de l'urèthre anté- ; rieur, et à plus forte raison la portion membraneuse, dont la sensibilité est extrême, ne sont pas atteintes par le liquide, et le patient éprouve à peu de chose près la même somme de souffrance.

Arrivons à V exploration interne proprement dite.

On doit s'exercer à la faire en se plaçant indifféremment d'un côlé ou de l'autre, ou même en face du sujet assis sur le fauteuil dont la description a été donnée plus haut.

A droite du malade la main a plus d'aisance pour manier la bougie. Si le médecin est gaucher, il se sentirait plus à l'aise du côlé opposé. En se mettant en face du patient on peut se servir de la main qu'on veut.

On saisit la verge de la main gauche, entre la face dorsale du doigt annulaire et la face palmaire du médius. On rabat le prépuce en arrière, et on prend le gland entre le pouce et l'index sans lâcher les doigts précédents.

RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

On peut plus simplement, lorsque le gland est naturellement découvert, tenir l'extrémité du pénis entre le pouce d'un côté et le second et troisième doigt de l'autre.

Dans certains cas il est bon de maintenir la verge a pleine main gauche afin de fournir à la bougie exploratrice une sorte de soutien cylindrique, destiné à l'empêcher de s'inlléchir sous l'effort de la main droite.

Au moment de l'introduction de l'explorateur on ouvre le méat, soit en le comprimant légèrement de haut en bas, soit en en écartant les lèvres par un petit effort des doigts qui tiennent le gland.

On fait pénétrer alors la bougie à l'aide de la main droite.

Cet instrument a été préalablement enduit d'un corps gras, destiné à en faciliter le glissement. Peu importe la substance qu'on emploie dans ce but, pourvu qu'elle soit aseptique, onctueuse et non irritante. L'huile stérilisée remplit ces desiderata. Je préfère me servir d'un mélange par parties égales de vaseline blanche et d'huile de vaseline que j'ai la précaution d'antiseptiser préalablement et que je conserve dans des tubes en plomb hermétiquement fermés.

On doit avoir soin d'étendre la substance lubrifiante sur toute la surface de la bougie, car, lorsque la tige de cette dernière traverse le méat urinaire à frottement, la main du chirurgien éprouve une certaine résistance qui peut faire croire à un rétrécissement, et qui dans tous les cas détermine une douleur au malade.

L'explorateur est tenu légèrement de la main droite comme une plume à écrire, à environ 4 ou 5 centimètres de son extrémité renflée. Celle-ci est poussée régulièrement et lentement dans l'urèthre. Lorsque les doigts qui le dirigent sont parvenus au méat, on lâche la tige pour la reprendre dans sa partie extérieure à quelques centimètres plus loin, et ainsi de suite.

La main gauche doit être pour la droite un auxiliaire intelligent. Elle facilite beaucoup la manœuvre de l'introduction en tirant sur la verge afin de tendre le canal et de donner de la rigidité à sa paroi inférieure qui conduit l'explorateur. En même temps elle porte l'urèthre au-devant de la bougie. Cette traction a pour effet aussi d'effacer les replis que la muqueuse pourrait former en s'adossant à elle-même, et de rendre moins sensibles les dépressions dites lacunes de Morgagni.

La main gauclie devra clianger aussi Vinclinaison delà verge, si la pénétration de l'explorateur est difficile, l'abaisser, la relever ou la porter latéralement. Cette pratique rend quelquefois le cathétérisme explorateur plus facile.

EXAMËN CLINIQUE DtJ MALADË

Lorsqu'on arrive au sphincter interuréthral on éprouve une résistance qu'il faut forcer sans brutalité. Le malade^ ressent une légère douleur ; quelques centimètres de plus et l'on arrive dans la vessie, après avoir traversé l'urèthre postérieur qui en est séparé par un second sphincter à peine perceptible en comparaison du premier.

On retire ensuite l'explorateur du canal sans brusquerie et avec lenteur.

Durant la pénétration, la main droite recueille les moindres secousses, les plus légers ressauts, en un mot toutes les sensations fournies par la boule exploratrice, et le chirurgien les interprète aussitôt. Si on veut avoir une perception plus délicate des rugosités ou saillies uréthrales, il faut saisir très légèrement la tige de l'explorateur entre le pouce et l'index, les autres doigts étant écartés, et lui imprimer de légers mouvements de va-et-vient au niveau des points que l'on étudie. Quelquefois il est bon de faire tourner la bougie sur elle-même en roulant son extrémité libre entre le pouce et l'index alternativement dans les deux sens.

Si on fait pénétrer une sonde molle et droite dans un cylindre courbe, il est aisé de comprendre que l'extrémité du cathéter vient d'abord buter contre la paroi concave du cylindre, c'est-à-dire contre la paroi la plus longue, tandis que, le corps de l'instrument est à peu près tangentiel à la paroi convexe (qui est la plus courte). Si l'on pousse la sonde, son extrémité intérieure glisse sur la paroi concave qu'elle suit constamment, pendant que la tige s'incurve parallèlement à l'axe du cylindre. On ne peut pas, quoi qu'on fasse, lui faire suivre la paroi opposée.

Il en est de môme pour l'urèthre, qui est en fjo. 6.

dernière analyse un tube recourbé. La boule de l'explorateur en côtoie la paroi inférieure et en décèle les moindres altérations, tandis qu'elle donne des renseignements moins précis par rapport à la paroi supérieure. Il est vrai que les lésions uréthrales, de quelque nature qu'elles soient, occupent presque toujours le plancher du canal, que M. le professeur Guyon a appelé très justement 'paroi 'pathologique.

Nous verrons plus loin comment il faut procéder pour explorer la 'paroi supérieure ou plafond.

Dès que la boule arrive sur un point d'arrêt, on cherche à le franchir, et dès qu'on y est parvenu, on ramène la bougie à soi

pour le traverser à nouveau de façon à s'en faire une idée aussi nette que possible en analysant la sensation qu'on obtient.

Lorsque l'explorateur refuse de passer, il ne faut pas déployer de force. Après quelques tâtonnements et quelques mouvements de va-et-vient on retire l'instrument et on en prend un d'un calibre plus petit. Dans toutes ces manœuvres, que la main soit légère sans être timide.

Etudions maintenant les divers obstacles du cathélérisme explorateur.

Ils sont: 4. anatomiques \ — B. pathologiques.

A. Obstacles anatomiqdes

Signalons d'abord le phimosis qui peut gêner l'introduction de l'extrémité de la bougie. On n'a qu'à renverser un peu plus le pré- ' puce en arrière pour faire disparaître cet inconvénient. Il n'est pas nécessaire de découvrir le gland. Il suffit de rendre le méat apparent. Aussi un rétrécissement même serré de V orifice préputial n'est pas capable d'empêcher l'exploration.

J'ai cependant vu de tels rétrécissements être presque filiformes, , et gêner même l'émission urinaire.

La circoncision ou tout au moins la dilatation piféputiale s'impose alors comme premier temps de l'exploration du canal. Cette opération est d'autant plus justifiée qu'elle entre pour une part dans le traitement.

A plus forte raison doit-on agir ainsi s'il s'estformé des adhérences balano-préputiales. Celles-ci immobilisent le prépuce et empêchent souvent son orifice de devenir parallèle et superposable au méat ; de sorte que les bougies s'égarent dans les culs-de-sacs situés entre le gland et ce repli cutané, et refusent de pénétrer dans l'urèthre, ou ne le font que fort difficilement.

Quelquefois le prépuce est sclérosé par des poussées inflammatoires qui l'ont soudé complètement au gland [symphyse balanoprépuliale). L'orifice préputial communique alors avec le méat, par une sorte de canal dii-ect ou sinueux, perceptible au toucher et donnant la sensation d'un cordon calleux. Ce canal est formé par le bord libre du prépuce épaissi. Dans de telles circonstances, les bougies rencontrent aisément le méat urinaire, et s'y engagent avec facilité. • >

U orifice urélhral est fréquemment rétréci, soit du fait d'une disposition naturelle, soit à la suite d'une cicatrice résultant d'une ulcération quelconque. On le voit quelquefois divisé en deux on-

fices secondaires par une petite bride fibreuse transversale. Cette anomalie est ordinairement congénitale. Un des orifices est plus grand que l'autre, et le jet d'urine est divisé en deux branches inégales. Un petit coup de ciseaux fait disparaître cet obstacle.

J'ai observé, il y a quelques mois, une anomalie curieuse. Le méat normalement constitué se continuait avec un trajet terminé en cul-de-sac de 4 centimètres d'étendue environ.

Si on écartait les lèvres de l'orifice, on voyait au niveau de sa commissure inférieure une sorte de petit bourgeon muqueux rougeâtre. Lorsqu'on poussait l'extrémité d'une bougie fine en ce point, on pénétrait dans la vessie. Si on la dirigeait suivant l'axe du méat, dans le conduit qui avait l'apparence de l'urèthre, on était bientôt arrêté par le cul-de-sac qui le terminait. Il n'y avait aucune communication entre ce canal en doigt de gant et l'urèthre proprement dit. Cette disposition eût empêché la dilatation progressive si le malade en avait eu besoin.

Plus fréquent est le cloisonnement transversal du méat par t insertion trop antérieure de la valvule de Ouérin.

D'ordinaire ce repli, inséré sur la face supérieure, est situé audelà de la fosse naviculaire, à 2 centimètres de l'extrémité anté- ^rieure de l'urèthre. Lorsqu'il offre la disposition anormale que je viens de signaler, il suffit d'écarter les lèvres du méat pour l'apercevoir sous l'aspect d'une petite membrane formant, avec la paroi supérieure et une partie des parois latérales du canal sur lesquelles elle s'attache, une valvule à concavité tournée en avant. Au-dessous de son bord libre on distingue l'orifice proprement dit de l'urèthre formant un triangle dont le sommet est en bas.

Il est facile d'éviter cet obstacle en faisant pénétrer l'explorateur au-dessous de lui.

Si l'on ressent la moindre difficulté à passer, il vaut mieux, dans tous les cas d'étroitesse du méat, agrandir cette ouverture à l'aide de l'incision que je décrirai dans un chapitre ultérieur sous le nom d'icréthrotomie antérieure.

Lorsqu'elle est insérée normalement, la valvule de Guérin peut encore constituer un obstacle à l'exploration. L'instrument aura d'autant plus de chance de venir buter contre ce repli en nid de pigeon que son extrémité sera plus fine. Si elle est renflée, elle l'effacera en partie en distendant l'urèthre, et dans tous les cas elle ne pourra pas s'engager dans cette petite dépression, étant donné son volume. La valvule de Guérin arrête bien plus les bougies filiformes que les bougies exploratrices, à moins que celles-ci ne soient d'un calibre très faible. Dans je cas, pour passer, il faut relever la tige de l'explorateur, afinj de diriger son extrémité vers

BÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTURE. .' ►

66 RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

la paroi inférieure du canal. On évite ainsi le rebord valvulaire au-dessous duquel on s'engage.

Mentionnons encore , parnni les obstacles analomiques , les lacunes de Morgagni^ dépressions creusées sur la muqueuse et dans lesquelles peut s'accrocher la pointe d'une bougie fine.

Un explorateur à boule un peu grosse refoule au-devant de lui la muqueuse uréthralc qui ne tarde pas à former un bourrelet valvulaire en s' adossant à elle-même. Ce peut être une cause capable de l'arrêter et qu'il importe de différencier d'une stricture véritable.

Dans ce cas, il suffit d'exercer sur la verge une traction assez forte pour voir aussitôt le cathéter continuer sa progression en avant. Cette manœuvre réussit aussi contre l'obstacle dû aux lacunes de Morgagni.

Dès maintenant je dois faire observer qu'il existe des différences telles entre les parois inférieure et supérieure du canal qu'on les oppose constamment l'une à l'autre. Pour l'instant, qu'il suffise de savoir que, tandis que la paroi supérieure est résistante et bien soutenue par les corps caverneux sur lesquelles elle s appuie, la paroi inférieure, 'du contraire, mince et doublée par rien, est extrêmement dépressible. De sorte que, lorsque l'explorateur la suit, si la boule appuie un peu trop fort contre elle, elle s'infléchit, se^ déprime, forme une sorte de cul-de-sac contre lequel bute de plus en plus l'instrument. Si on exerçait sur lui une poussée trop forte, on ne manquerait pas de faire une fausse route.

On remédiera à cet obstacle en rendant cette paroi dure et résistante. Pour cela, il n'existe qu'un seul moyen, c'est de tirer fortement sur la verge. Grâce à cette manœuvre, on tend l'urèthre, et de même qu'une traction rend une étoffe résistante et capable de fournir un point d'appui solide, de même le procédé sus-indiqué donne au plancher uréthral la dureté nécessaire pour guider l'instrument explorateur jusqu'au niveau delà région bulbaire.

On sait qu'en ce point le canal subit une dilatation au-delà de laquelle il se rétrécit tout à coup, comprimé circulairement par le^ sphincter interuréthral.

Cette dilatation, qu'on a improprement nommée cul-de-sac ^du bulbe, a une importance très considérable en pathologié, car c'est là que viennent se localiser la plupart des phlegmasies chroniques du canal de l'urèthre. Lorsque nous nous occuperons de ces mflammations qui sont liées aux rétrécissements, nous nous étendrons davantage sur la constitution anatomique du cul-de-sac bulbaire.

Sauf les cas pathologiques, cette dilatation est insigniliante à l'inspeclion directe. Elle est plus virtuelle que réelle. Dans la réoion qui nous occupe, le canal est dépressible sur sa paroi mfe-

rieure dans toute sa portion spongieuse. Or à celle-ci succède brusquement un segment uréthral [portion membraneuse)^ dur et résistant, enserré qu'il est par une bague musculaire [sphincter interuréthral). Ce changement de consistance est la cause la plus importante de la dilatation bulbaire.

En effet, si on promène un stylet sur la paroi inférieure du canal d'un cadavre autopsié, on sent que l'extrémité de l'instrument la déprime facilement. Au niveau du sphincter interuréthral cette dépressibilité est remplacée tout à coup par une résistance très forte. Le stylet forme donc, à l'union de ces deux portions, une sorte de cul-de-sac d'autant plus marqué qu'on appuie davantage sur lui. La dépression existe exclusivement sur la face inférieure de l'urèthre spongieux, et elle est d'autant plus accusée que le sphincter interuréthral est plus fermé et plus dur. Si on retire le stylet, le cul-de-sac s'efface.

Un explorateur fin, surtout s'il est un peu rigide, produit sur le vivant un résultat analogue. Arrivé au sphincter interuréthral en suivant la paroi inférieure de l'urèthre, et éprouvant une certaine résistance à franchir ce muscle cylindrique, il déprime le plancher du canal et forme le cul-de-sac du bulbe qui constitue alors un obstacle à la progression de la bougie. Si on développait une force trop grande, on ferait une fausse route.

Avec un instrument courbe et rigide il est aisé d'éviter cet arrêt. Pour cela il n'y a qu'à suivre la face supérieure du canal. Mais nous savons qu'on ne peut pas diriger un instrument mou, tel qu'un explorateur qui ne peut suivre que la paroi inférieure.

Le mieux à faire en pareil cas, c'est de tendre fortement la verge, de retirer un peu l'instrument et d'essayer de nouveau de passer. ^ Si au bout de quelques tentatives on ne réussit pas, on n'a qu'à s'armer d'un explorateur à boule plus volumineuse. On aura ainsi moins de chance à voir cette dernière venir s'engager dans la dépression bulbaire.

Il est vrai que, si le rétrécissement est très étroit, on est forcé pour le traverser d'employer un instrument très fin.

Dans ce cas-là, je conseille d'incurver Vextrémitê de la bougie en forme d'angle ouvert en haut, de sorte que sa partie terminale côtoie la face supérieure de l'urèthre. On n'a qu'à plier sur ellemême et dans une étendue de 1 centimètre environ cette extrémité, et on la fixe dans cette position en la trempant dans du collodion.

Quand la boule exploratrice est parvenue au sphincter interuréthral, elle éprouve une certaine résistance pour franchir cette région fermée grâce à la tonicité musculaire. En même temps le

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

malade accuse une certaine douleur variable suivant les sujets, mais essentiellement 'physiologique. L'arrêt de la bougie est de peu de durée. Il suffit de déployer un faible effort pour le surmonter, et on sent qu'on pénètre dans une sorte de cylindre contractile qui se détend peu à peu ou tout d'un coup.

Chez certains sujets cet obstacle est très important par le fait d'une exagération de la contractilité du sphincter interuréthral. Nous reviendrons bientôt sur ce spasme qui appartient aux obstacles -pathologiques.

Par contre dans certains cas la résistance de ce muscle est insignifiante, et on constate en même temps la disparition ou la diminution de la sensibilité spéciale de cette région de l'urèthre, ce qui s'explique, puisque la tonicité du sphincter est la conséquence réflexe de cette dernière.

En employant un explorateur d'un calibre plus fort, si c'est possible, on perçoit mieux l'angustie de la portion membraneuse.

Au-delà du sphincter interuréthral, l'extrémité de la bougie devient libre dans l'urèthre postérieur. Puis il arrive à un dernier obstacle anatomique toujours insignifiant, et que la plupart du temps on ne sent même pas, nous voulons parler du sphincter vésical proprement dit. On le perçoit en concentrant sur lui une grande attention, et en se servant d'une bougie à grosse boule. On le verra très nettement figuré sur les traces uréthrographiques que je donne plus loin. Ce n'est pas là un véritable obstacle, puisqu'il n'est jamais capable d'arrêter l'instrument. Au-delà de lui on arrive dans la vessie.

B. Obstacles pathologiques

Chez les rétrécis, aux causes d'arrêt précédentes existant même dans les urèthres sains, s'ajoute toute une série d'obstacles pathologiques que nous allons passer en revue.

Les inflammations pi-éputiales chez les sujets atteints de phimosis peuvent momentanément coarcter l'orifice du prépuce. Ce processus est intéressant à connaître chez les diabétiques, à cause de sa répétition fréquente, et de l'atrésie presque complète qui peut en être la conséquence. Mais ce n'est pas le lieu de nous

étendre là-dessus. , , .• tA»

Le rétrécissement du méat, lorsqu'il est pathologique, esttantôt inflammatoire, congestif, tantôt cicatriciel (plaies, chancres mous, ulcèrGS ctc.^.

Dans toutes ces circonstances les indications sont les mêmes que précédemment. Inutile d'y insister.

EXA.MBN CLINIQUE DU MALADE

La valvule de Guérin, dont nous nous sommes déjà entretenus, est assez souvent le siège d'inflammation sclérosante qui, en l'hypertrophiant, produit à son niveau un rétrécissement valvulaire parfois très serré. Elle devient dès lors un obstacle pathologique au passage de l'explorateur, et se comporte comme une stricture légitime.

Toute urétkrite aiguë, de quelque nature soit-elle, constitue un empêchement au passage de la bougie par le fait de l'épaississement congestif des parois uréthrales et de la douleur provoquée au moment de l'exploration. Il en est de même pour les folliculitès. Il est complètement inutile d'insister sur ce sujet, puisque l'inflammation du canal en contre indique presque toujours l'exploration.

Les obstacles •pathologiques, de beaucoup les plus importants, sont constitués par les rétrécissements eux-mêmes.

Nous n'avons ici qu'à nous occuper des sensations qu'ils donnent à la main de l'opérateur au moment de l'exploration.

Ces sensations en dernière analyse se réduisent à quatre :

1° La bougie exploratrice est brusquement arrêtée. Elle bute contre un obstacle, mais sans s'y engager. La boule est libre dans l'urèthre, au-devant de lui. On peut la retirer à soi avec la même facilité que si le canal était normal.

Cette sensation correspond au rétrécissement valvulaire ou annulaire, qu'il s'agisse là d'un repli hypertrophié ou soudé de la muqueuse, d'une bride cicatricielle, ou d'un diaphragme congénital placé en travers du canal. A la rigueur un rétrécissement cylindrique qui commencerait brusquement par un épaississement taillé à pic de l'urèthre produirait le même résultat. Mais c'est là une vue théorique. En pratique de tels rétrécissements se comportent tout autrement. Si on commiinique une certaine pression à l'explorateur, il traverse la coarctation valvulaire de suite, ou après quelques tâtonnements ; l'opérateur perçoit en même temps une petite secousse, un ressaut particulier, qu'il faut bien connaître, et après lequel la bougie chemine librement. Lorsqu'on la retire, son talon accroche le rétrécissement d'arrière en avant, et quand la force employée devient suffisante, on éprouve la sensation d'une détente, et l'instrument se dirige librement vers l'extérieur.

Dans un rétrécissement valvulaire peu serré, des mouvements de va-et-vient imprimés à l'explorateur donnent une série de petites secousses se produisant tant à l'aller qu'au retour de la boule.

Les symptômes qui précèdent sont perçus non seulement par le médecin, mais aussi par le malade, s'il peut suffisamment leur

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

prêter son attention. Il est de toute évidence que leur intensité sera d'autant plus Forte que la stricture sera plus étroite ou que la boule de l'explorateur sera plus grosse.

2» D'autres fois celle-ci, au lieu d'être arrêtée brusquement, l'est progressivement. Elle s'engage dans une angustie où elle est de plus en plus serrée. Bientôt elle est saisie par le rétrécissement, à tel point que, si on tire le cathéter à soi, on éprouve une certaine peine à le ramener. On a la sensation d'une tige qu'on enfonce dans un cône creux.

Tantôt la bougie s'arrête et refuse d'aller plus loin, après avoir parcouru une certaine distance de la coarctation.

Tantôt elle la traverse complètement, et devient libre dans le canal, en arrière d'elle.

La douleur ressentie par le malade est ordinairement d'autant plus vive que le défaut de coaptation entre la stricture et l'explorateur est plus marqué.

Dans le cas qui nous occupe, la souffrance s'exagère à mesure que la boule s'engage plus à fond dans la stricture.

Ce mode de sensation se rapporte au reiréeissemeni cylindrique, ou mieux infundibuliforme dont l'ouverture antérieure (de même que la postérieure) s'évase en forme, d'entonnoir.

Quelquefois la surface interne du cylindre rétréci est irrégulière et hérissée d'aspérités, que la main du médecin exercé perçoit très bien par l'intermédiaire de la bougie exploratrice.

Remarquons que, dès que la stricture est franchie, la boule exploratrice ne devient pas aussi nettement libre dans l'urèthre que dans le cas de rétrécissement valvulaire.

D'abord l'orifice postérieur de la coarctation qui nous occupe est infundibuliforme ; et puis souvent la stricture aboutit au sphincter interuréthral auquel elle confine, de sorte qu'il est quelquefois difficile de faire, dans l'interprétation des sensations reçues, la part qui revient au rétrécissement et celle qui appartient au resserrement contractile du sphincter.

Lorsque la bougie, de plus en plus serrée, refuse d'aller plus loin, il ne faut pas déployer de violence. Dès que sa tige s'infléchit un peu, on doit la retirer, et en prendre une plus mince.

3" Dans certains cas, l'explorateur transmet à la main une petite sensation de rugosité. On dirait qu'elle passe sur un gram de sable implanté dans le canal, sur une petite saillie dure. (^Gst une sorte de petit frottement très limité qui existe en dehors de tout arrêt de l'explorateur.

Il s'agit ici du rétrécissement que je décrirai ailleurs sous le nom de calleux. C'est, en dernière analyse, un petit nodule iibreux,

une sorte de saillie ohéloïdale, développée ordinairement à la suite d'une folliculite blennorrhagique. Ces callosités inflammatoires sont quelquefois multiples et voisines les unes des autres. On ressent alors, k l'aide de la bougie exploratrice, une sorte de frottement dur, comparable à celui que donnerait du papier de verre à gros grains.

4° Assez fréquemment, la boule exploratrice décèle toute une série d'obstacles échelonnés d'avant en arrière, le long du canal. Elle donne la sensation de petits rétrécissements valvulaires, de callosités, de rugosités, se succédant sans ordre aucun, et pouvant être interrompus par un ou plusieurs petits rétrécissements cylindriques. C'est un mélange de lésions de même origine, mais très différentes de forme. Je désigne ces urèthres sous le nom de canaux raboteux. Cette expression indique la nature des sensations fournies par l'explorateur.

Le canal raboteux correspond au rétrécissement que M. le professeur Guyon a nommé, en se plaçant au point de vue anatomopathologique, scléro-cicatriciel. C'est un type essentiellement mixte et complexe, qui ne se réalise que chez les très anciens rétrécis, et qui est suffisamment caractérisé pour mériter une place à part dans la nosologie.

Pour terminer, il nous reste encore quelques obstacles pathologiques à indiquer, par rapport au cathétérisme explorateur.

Signalons le spasme de ïurèthre, ou contraction douloureuse du sphincter interuréthral. C'est un phénomène réflexe que produit chez les sujets nerveux le passage de la bougie.

Certains rétrécissements profonds prédisposent beaucoup à cet accident par action irritante de voisinage.

Lorsque la boule arrive au niveau de la portion membraneuse, elle est arrêtée comme si elle se trouvait en présence d'un rétrécissement cylindrique extrêmement étroit. Si on fait le moindre effort pour avancer, le malade accuse de fortes douleurs. La bougie du reste progresse à peine. Si on parvient à l'engager dans la zone contracturée, on sent qu'elle est fortement saisie, et qu'elle ne peut plus ni avancer ni reculer. Ces signes, joints à la notion de distance du méat à laquelle se trouve l'extrémité de l'instrument, sont suffisants pour permettre le diagnostic du spasme uréthral.

Le mieux est dans ce cas d'attendre quelques minutes, sans retirer la bougie, et sans la pousser en avant. La contracture s'éteint peu à peu par épuisement, et dès lors l'instrument non seulement peut être poussé dans la vessie, mais encore il est attiré activement vers cette cavité. On peut même le voir avancer de quelques milli-

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URKTHRE

mètres, et de lui-même, grâce au relâchement et à l'écartement des parois de la portion membraneuse, formant ventouse en quelque sorte.

On combat le retour du spasme principalement à l'aide de la belladone. La cocaïne, l'opium, le bromure, etc., peuvent aussi être efficacement employés.

La région prostatique est le siège d'un arrêt pour l'explorateur, lorsque le malade est atteint d'inflammation ou d'hypertrophie de la glande située à ce niveau.

Dans le premier cas il faut s'abstenir de toute introduction instrumentale.

Dans le second cas, on est souvent obligé de recourir aux cathéters coudés. Les explorateurs droits, même les plus flexibles, viennent buter contre le plan prostatique et refusent absolument de passer.

Ce n'est pas le lieu ici de nous occuper de cette affection. Du reste, disons que nous sommes hors du siège ordinaire des rétrécissements, dont on n'a jamais vu d'exemple dans l'urèthre postérieur, sauf dans les cas exceptionnels de déchirures uréthrales par fracture du bassin.

Pour finir, signalons chez les rétrécis les calculs de la prostate et de la vessie, surtout quand ils viennent s'engager dans la lumière du canal, les cotys étrangers de turèthre, etc. Ce sont là des obstacles à l'exploration, comme bien on le pense, mais ils occasionnent des symptômes très particuliers, et au contact d'une sonde métallique ils produisent un frottement caractéristique. 11 n'est guère possible de se méprendre sur leur nature. Ils peuvent compliquer une coarctation et donner au tableau symptomatique une allure très variable. Dans les cas ordinaires, il faudra s'occuper d'abord du rétrécissement, dont la dilatation ou l'incision ouvrira une porte d'entrée aux instruments dirigés contre les lésions plus profondes qu'on attaquera ensuite.

Appréciation du siège, du nombre, du degré de stricture, de

LA longueur, de LA FORME, DE LA CONSISTANCE, DE LA CONSTI- TUTION, DES RÉTRÉCISSEMENTS ET DE LA PAROI URÉTHRALE Qu'iLS OCCUPENT.

Il est facile de déterminer le siège d'un rélrècissement. Pour cela on introduit la boule de l'explorateur jusqu'à la coarctation, et avec l'ongle du pouce on marque sur la tige de la bougie le point correspondant au méat urinaire. 11 faut éviter, pendant ce

temps, d'exercer une traction sur la verge. La distance qui sépare l'extrémité renflée de l'instrument de l'endroit ainsi noté correspond exactement à la profondeur du rétrécissement dans le canal de l'urèthre.

Pour connaître le nombre des striclures, un pousse la bougie exploratrice jusque dans la vessie en notant avec soin les secousses que lui impriment les diverses augusties qu'elle traverse.

Ordinairement les rétrécissements deviennent de plus en plus serrés, à mesure qu'ils s'éloignent du méat ur inaire ; de telle sorte qu'une bougie qui traverse un premier point coarcté peut refuser de franchir le second. 11 faut dans ce cas employer des explorateurs, de moins en moins gros jusqu'à ce qu'on soit parvenu à la vessie. Les numéros les plus forts feront apprécier les rétrécissements, antérieurs, tandis que les plus faibles seront destinés à l'exploration des strictures postérieures.

Si, par exception, le premier rétrécissement était le plus étroit de tous, il serait très dificile, sinon impossible, d'avoir une notion exacte des coarctations situées au delà. En effet, on ne pourrait faire pénétrer qu'une boule petite, dont le diamètre permettrait de franchir et d'explorer la première angustie, mais qui serait incapable, étant donné son faible calibre, de. déceler les rétrécissements moins serrés, placés plus profondément. Cette disposition est tellement rare qu'on ne la rencontre pour ainsi dire jamais en clinique, si ce n'est dans quelques rétrécissements traumatiques.

Nous verrons bientôt que l'uréthrographe surmonte toutes ces difficultés.

Le degré de resserrement d'une stricture est apprécié par le calibre de l'explorateur maximum qui la traverse sans effort.

On a construit des instruments destinés à donner la mesure exacte du diamètre de l'urèthre sain ou coarcté. Tels sont Vurétliromètre de Gross et celui de Weir. Ce sont des bougies exploratrices métalliques dont la boule terminale est composée de deux segments juxtaposés pouvant s'écarter l'un de l'autre à l'aide d'un mécanisme ingénieux. Celui-ci met aussi en mouvement une aiguille qui marque sur un cadran le degré d'écartement. On n'a donc qu'à produire ce dernier autant qu'il est possible, et dès qu'on a atteint son maximum, on consulte l'aiguille indicatrice.

Ces appareils donnent quelques résultats dans les rétrécissements larges. Mais ils sont trop volumineux pour être applicables aux strictures serrées, tortueuses, cylindriques et à toutes celles qu'on aurait le plus d'intérêt à mesurer.

Donnons une mention spéciale à Yuréthromètre d'Otis. Le cathéter

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE

droit est cylindrique. Au voisinage de son extrémité, le tube est constitué dans une étendue de 2 centimètres par six lames élastiques juxtaposées et articulées à leur partie moyenne. Un fil occupe l'axe de la sonde, et s'insère sur son extrémité uréthrale. Lorsqu'on tire sur ce fil, on force les lames à s'incurver et à former une sorte de renflement fusiforme qui devient d'autant plus saillant que la traction est plus forte. Une aiguille marque sur un cadran le degré de dilatation ainsi obtenu.

La longueur est plus difficile k établir. Voici le procédé que je conseille : dès que la boule a atteint l'extrémité antérieure de l'angustie, on marque sur la tige un petit trait correspondant au méat urinaire. On force ensuite la boule à traverser la coarctation, et sitôt qu'on sent qu'elle l'a franchie et qu'elle est devenue libre dans le canal, on la retire doucement à soi, de façon que le talon de l'instrument accroche l'extrémité postérieure du rétrécissement. On trace alors un second trait sur la tige, juste au niveau du méat, et en ayant soin de ne pas tirer sur la verge. La distance qui sépare les deux marques est mesurée exactement ; on en retranche la longueur de la boule de l'explorateur, et on a à très peu de chose près la mesure du cylindre rétréci. En pratique cette manœuvre est suffisante, mais on comprend qu'elle ne peut fournir que des renseignements approximatifs lorsqu'on a affaire à des strictures représentant deux entonnoirs opposés par le sommet (infundibuliformes). Ici la boule, pas plus à l'aller qu'au retour, ne s'arrête franchement à l'origine ou k la terminaison du rétrécissement. Elle s'engage toujours un peu dans sa partie évasée ; de Ik, des causes d'erreur. A ce point de vue les données de l'uréthrographie sont remarquables par leur précision.

Il n'est guère commode d'obtenir des notions exactes au sujet des fleoouosités, des irrégularités daœe d'une coarctation longue et serrée, si ce n'est à l'aide des bougies emplastiques, qui, presque généralement oubliées aujourd'hui, fournissent néanmoins quelques renseignements intéressants. On aurait tort, k notre avis, de les abandonner d'une façon complète. Elles rapportent une empreinte très imparfaite, il est vrai, de l'angustie, mais elles donnent une indication assez exacte de sa direction générale.

La sensation qu'une main exercée éprouve lorsqu'elle pousse un explorateur k travers un rétrécissement permet de reconnaître le degré de consistance du tissu de la lésion. Lorsque cette dernière est fibreuse., c'est-k-dire dure, résistante et inextensible, le chirurgien ressent une peine infinie, sinon une impossibilité complète, k y engager l'extrémité de l'instrument. Au contraire, si l'angustie est fibroïdel c'est-k-dire molle et élastique, la bougie parcourt sa

cavité avec assez de facilité. Cette différence dans l'effort nécessaire k la progression du cathéter permet de se faire une idée assez juste de la densité et du degré de resserrement de la coarctation.

Un dernier point reste à établir dans l'exploration uréthrale : Quelle est la paroi occupée par le rétrécissement ?

Dans l'immense majorité des faits, on peut dire a priori que c'est le plancher du canal (ou paroi inférieure). C'est lui qui est le siège habituel de toutes les lésions développées dans ce conduit. Or'nous savons que les bougies molles le suivent exactement dans le cathétérisme. L'explorateur à boule révélera donc surtout les altérations de la paroi inférieure de VurUhre.

De là il ne faudrait pas conclure que l'exploration de la paroi supérieure est inutile. Il est des cas en effet où elle est nécessaire, car par exception des valvules ou des brides cicatricielles s'insèrent en cet endroit.

Le meilleur procédé pour explorer le plafond uréthral consiste à employer une ôoti^ie à houle munie d'un mandrin courbe. Je me sers à cet usage d'une sonde à instillation, dans la cavité de laquelle j'introduis une petite tige métallique flexible que je recourbe. J'ai soin que le mandrin n'émerge pas l'orifice de l'extrémité renflée de l'instrument. Je l'introduis dans le .canal comme un cathéter courbe, et je parcours l'urèthre en en suivant la paroi supérieure. J'évite d'exercer sur celle-ci une pression trop forte qui rendrait l'exploration moins délicate.

Dans certaines circonstances rares, il sera bon, après avoir exploré un rétrécissement d'après les principes ci-dessus exposés, de passer une sonde métallique. Celle-ci pourra suivre facilement la paroi supérieure du canal. Il est vrai que, pour cet objet, je lui préfère beaucoup V explorateur à mandrin que je viens de décrire.

Elle servira aussi à vider la vessie s'il y a rétention d'urine. Mais la sonde molle en gomme est bien plus commode.

Il n'y a guère qu'un cas où le cathétérisme au moyen de l'instrument métallique soit nécessaire pour compléter l'exploration du malade.

C'est celui du rétréci porteur d'un calcul vésical.

La sonde métallique produit au contact dè la pierre un choc et un frottement pathognomoniques auxquels la bougie de gomme ne peut donner naissance.

Ce n'est pas ici le moment de décrire le cathétérisme à l'aide de la sonde métallique. Ce sera fait au chapitre du Traitement.

Disons cependant que l'angustie uréthrale oblige de se servir de sondes très minces, etgône plus ou moins l'opérateur dans l'exécution du premier temps, c'est-à-dire dans la traversée de l'urèthre

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

antérieur. On devra agir lentement et avec prudence, et s'eiïorcer de faire suivre la paroi supérieure du canal au bec de Finstrument, puisque c'est le chemin le plus libre et le plus court pour parvenir jusqu'à la vessie.

KÉTUÉCISSEMENTS INFRANCHISSABLES

Il y a des cas où il nesl pas possible de franchir un rélrécissement par les moyens ordinaires. Il faut recourir alors à des procédés spéciaux et quelquefois très multipliés. On finit cependant toujours, avec de la patience et de l'habileté, par arriver au-delà de l'obstacle : aussi l'épithète par laquelle, on a l'habitude de désigner ces coarctalions est-elle au moins très exagérée.

Sauf le cas dioUilération de Vurèlhre (voir plus loin), il n'existe pas de rétrécissement véritablement infranchissable. Il serait donc mieux d'intituler cet alinéa : rétrécissements très difficiles à traverser.

En somme ils ne se montrent infranchissables que vis-à-vis des procédés habituels de calhétérisme.

En présence d'une stricture il faut avant tout, tant au point de vue de l'exploration que du traitement lui-même, faire parvenir une bougie jusqu'à la cavité vésicale. Quand le chirurgien a atteint ce but, il a fait autant pour la thérapeutique que pour le diagnostic. Ce qui va suivre pourrait donc être placé dans le chapitre du traitement. Mais en somme, lorsqu'on examine pour la première fois un rétrécissement difficile à traverser, on cherche tout d'abord à l'explorer par les procédés ordinaires. Dès qu'on voit qu'ils échouent, on passe à ceux qu'il nous reste à décrire.

Les manœuvres sont donc au début exploratrices, puis thérapeutiques. Aussitôt que le cathéter a atteint la vessie, l'exploration uréthrale est terminée. Si on fixe l'instrument à demeure, le traitement commence.

Nous réservons pour plus tard ce deuxième point de vue.

Pour le moment nous n'avons qu'à étudier les moyens qui nous permettront de réaliser le premier desideratum, c'est-à-dire la traversée de l'angustie.

Il est rare que la cause de la difficulté du passage tienne au degré même de stricture. Elle réside plus souvent dans les fleœuosilés et les coudures du cylindre rétréci.

Uaxe des coarctalions ne coïncide presque jamais avec celui du canal. Une bougie qui parcourt ce dernier aura peu de chance de rencontrer le premier, si son extrémité est droite et régulière.

EXAMEN CLINIQUE DU MALADE 77 Le plus fréquemment la face antérieure des rétrécissements valvuLes est concave et tournée du côté du meat. h extrémité des bougies vient donc naturellement buter contre cette dépression, et on éprouve une difficulté constante à franchir 1 obstacle

P^r contre, cette disposition est très favorable a 1 écoulement de l'urine, et rappelle beaucoup à ce point de vue les sigmoides

'°Ssqu'on est parvenu à passer au-delà d'un rétrécissement de ce genre, on est tout étonné devoir combien peu la bougie est serrée, et comme elle joue librement, alors quelle a eu tant de peine à parvenir jjusqu'à la vessie. x n

Les parois d'une stricture peuvent s'agglutmer entre elles par la sêcÀuon d'un pus visqueux qui se concrète si le malade reste longtemps sans uriner. Ce qui démontre ce fait, c est qu on voit souvent une simple injection émolliente permettre au malade, qui ne le pouvait pas, d'uriner, et à une bougie fine de pénétrer jusqu au fond du canal, alors que cela était impossible auparavant

La congestion accidentelle du tissu du rétrécissement (lorsqu il est vasculaire) et des parties périphériques et en particulier du corps spongieux' joue un rôle considérable au même point de vue. Cette hypérémie est due au froid, aux fatigues, aux excès, etc. qui agissent dans l'espèce d'autant plus activement que la stricture prédispose davantage le canal à subir l'action de ces circonstances étiogéniques. . ,.

Uétroitesse de tangustie, ses coudures brusques si elle est cylindrique et longue, les irrégularités de sa surface interne, le défaut de coïncidence de son axe avec celui de turèthre, etc., sont les principales causes rendant très difficile le passage d un cathéter.

En présence d'un rétrécissement uréthral infranchissable par les explorateurs ordinaires que nous avons décrits, on doit, après s'être adressé aux antiphlogistiques et aux antispasmodiques, si on soupçonne la présence d'un élément congestif ou inllammatoire, faire appel aux bougies filiformes que nous devons étudier

maintenant. > •/ ;

On nomme ainsi de minces tiges de gomme qui sont très ^exio tes tout en offrant une certaine rigidité élastique, et dont le diamètre varie de \ /3 de millimètre à \ millimètre et demi.

Ces bougies doivent être souples, mais non pas molles, car, dépourvues de toute force de pénétration, elles se replient dans l'urèthre et ne peuvent guère franchir un rétrécissement.

Pour leur donner une rigidité que ne peut avoir le tissu de

» TuFFiEB, th. de Paris, 1885.

gomme, on en a fait en baleines fines. Je ne fais que mentionner ces instruments pour les condamner. Ils pénètrent comme des aiguilles à travers les tissus uréthraux surtout lorsque ceux-ci sont ramollis par l'inflammation, et on devine les désordres qui en sont la conséquence.

Certains fabricants placent quelquefois au centre de leurs bougies filiformes de gomme des fils métalliques destinés à les rendre moins flexibles. C'est encore là une mauvaise innovation. Ces instruments présentent en partie les inconvénients des précédents ; de plus, une fois coudés, ils ne reprennent pas leur forme droite'.

La bougie filiforme réalisera les desiderata suivants. Elle sera exclusivement faite d'un tissu gommé et possédera de la souplesse, de V élasticité et une certaine résistance. Il faut que, sous une faible pression, elle résiste un peu et s'incurve ensuite, pour redevenir

droite dès qu'elle est

abandonnée à elle-même,

iT S / sans jamais pour cela être

rigide.

La forme de ces bougies varie beaucoup. Elles sont :

jr,g 7 Cylindriques ; — coni-

ques ; — olivaires; — coudées; — en baïonnette; — incurvées ; — tortillées (en tire-bouchon).

On leur communique facilement les diverses courbures en les serrant entre les doigts, en les roulant autour d'une grosse épingle, en les maintenant un moment dans la position qu'on veut leur donner et en exagérant le pli qu'on cherche à leur faire conserver.

Pour fixer plus fortement leur forme nouvelle, on n'a qu'à les tremper dans le collodion qu'on laisse sécher ensuite.

Ces courbures ne doivent porter que sur l'extrémité uréthrale. Nous verrons bientôt à quoi elles servent.

FiG. 8.

Si le bout extérieur de la bougie est muni d'un petit pas de vis sur lequel s'adapte le conducteur de furéthrotonie de Maisonneuve (voir plus loin), elle est dite armée.

Dans les rétrécissements serrés et très difficiles, il est prudent

d'employer ces instruments qui permettent, dès qu'ils ont pénétré danslavessie^de faire l'uréthrotomie interne, si on le juge à propos.

Je décrirai, au moment où je parlerai de la dilatation, un nouveau modèle de longues bougies coniques à extrémité filiforme, dont je me sers depuis longtemps déjà pour préparer le passage aux cathéters métalliques de Béniqué.

On donne à la pointe de ces instruments spéciaux la forme qu'on veut, et on les emploie comme des bougies filiformes simples. On a avec eux cet avantage considérable que, dès qu'ils ont franchi l'obstacle, il est aisé, séance tenante, de pratiquer une dilatation relativement considérable, et faire d'un coup ce qu'avec des bougies successives et d'un calibre progressif on mettrait longtemps à réaliser. Ce n'est pas là de la divulsion. C'est de la dilatation progressive rapide. Je décrirai ultérieurement mon procédé et mes bougies. Il me suffit maintenant d'avoir signalé ces dernières parmi les instruments destinés à franchir un rétrécissement difficile.

Après un certain nombre de tentatives infructueuses d'exploration, on recourra aux bougies filiformes. Avec de l'habitude, on évite les tâtonnements, et on voit presque d'emblée à quel instrument il faut faire appel.

On essaie d'abord une bougie filiforme droite. Sitôt que son extrémité heurte le point serré, on la retire un peu et on la pousse de nouveau. 11 est bon de lui imprimer en même temps quelques mouvements de torsion en la roulant entre le pouce et l'index qui la tiennent et la dirigent.

La bougie filiforme droite suit la paroi inférieure de l'urèthre. Il est donc rare qu'elle, rencontre l'axe du rétrécissement qui est situé au niveau, et bien plus souvent au-dessus de celui du canal, et qu'elle s'y engage.

Lorsqu'elle est très souple, elle se replie dans le canal ; ce qui peut faire croire qu'elle a pénétré dans la vessie. On s'en aperçoit aisément dès qu'on la ramène à soi. On voit qu'elle est coudée sur elle-même ou pelotonnée. Du reste, on n'éprouve pas alors la perception du frottement particulier que donne son passage à travers une angustie étroite.

Si la bougie filiforme est un peu dure, dès qu'elle bute contre l'obstacle, le malade accuse un sentiment douloureux de piqûre, analogue à celui produit par une épingle. Fréquemment, quelques gouttes de sang apparaissent au méat au même moment.

On retire la bougie sitôt qu'on a conscience qu'elle ne s'engage pas, et on en prend une à extrémité coudée, incurvée, ou en baïonnette. Ces trois formes, qui se ressemblent beaucoup, sont celles

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTIIRE

qui conviennent à la majorité des cas. Grâce à cette disposition, l'extrémité urétlirale de l'instrument correspond au centre du

canal ou à un point un peu plus élevé. Elle a donc de grandes chances de rencontrer l'orifice du rétrécissement à condition d'avoir soin de tourner vers la partie supérieure l'ouverture de fange de la courbure.

Dans certaines coarctations cylindriques irrégulières, on n'arrive à franchir l'obstacle qu'en tortillant l'extrémité de la bougie filiforme en tire-bouchon. Quelques mouvements de rotation sur son axe étant imprimés au cathéter Fio. 9. ainsi modifié, il finit par rencon-

trer l'orifice antérieur du rétrécissement, et dès qu'il est engagé dans ce trajet, on est surpris de voir comme il passe facilement et combien peu il est serré par une stricture en apparence infranchissable. Ce fait démontre que la difficulté du cathétérisme tient alors à l'irrégularité du cylindre coarcté.

Il existe bien d'autres procédés qu'il est bon de connaître.

On peut par exemple engager aussi loin que possible une bougie filiforme un peu forte, contre laquelle on en fait glisser une extrêmement fine [cathétérisme par double bougie).

Un faisceau composé de six ou sept bougies numéro 1 est porté dans l'urèthre jusqu'à l'obstacle, puis on essaie de franchir celui-ci en s'adressant successivement à chacun de ces instruments que l'on pousse méthodiquement comme s'il était seul dans le canal [calhélérisr/ie en faisceaux).

L'instrument de Eldridge est destiné à faciliter cette manœuvre. Il se compose d'une sonde tubulaire droite garnie intérieurement de cinq petites tubulures juxtaposées, dans chacune desquelles on introduit une bougie filiforme. L'instrument étant poussé jusqu'au rétrécissement, on essaie de le franchir avec l'une des bougies fines qni le garnissent.

Encore un moyen souvent suivi de succès. On enfonce une sonde à bout coupé jusqu'à la coarctation, et dans sa cavité on introduit une petite bougie à extrémité droite ou incurvée. La sonde, en dilatant la partie antestricturale de l'urèthre, fixe l'orifice antérieur du rétrécissement, et l'élargit même un peu, de sortç

que le cathéter intérieur a plus de chance de s'y introduire [cathétérisme par sonde et bougie combinées).

Le cathéter creux de Gouley ^ et celui d'Otis ^ sont basés sur ce principe, et reproduisent la disposition que nous venons d'indiquer.

Autrefois, on a vanté beaucoup les injections forcées d'huile, pratiquées immédiatement avant le cathétérisme. J'ai souvent réussi en employant ce moyen dans le cas de rétrécissements valvuîaires.ll est évident que, dans ces circonstances, le liquide redresse le repli qui s'oppose à la pénétration de la bougie.

Je ne saurais trop recommander le procédé qui consiste à tenter de franchir l'obstacle au moment même où le malade urine. Il est probable que le mécanisme est le même que dans le cas précédent et que la miction agit en rabattant contre les parois uréthrales une valvule formant arrêt. Quoi qu'il en soit, c'est une excellente manœuvre, qui m'a rendu de grands services.

Il y a longtemps qu'on a songé à faire intervenir la pression hydraulique en même temps qu'on pratique le cathétérisme. Faire agir sur la région serrée une colonne liquide plus ou moins élevée de façon à dilater un peu la stricture, et profiter de cette circonstance pour franchir l'obstacle, tel est le principe de cette méthode.

Signalons à ce sujet les appareils de M. le professeur Lefort, de M. Guyard et celui plus récent de M. Duchatelet.

Ce dernier se compose d'une sonde à bout coupé, adaptée à son extrémité libre à un tambour métallique muni de deux tubulures. Sur l'une se fixe un petit doigt de gant en caoutchouc qui continue la direction de la sonde, et l'autre se relie à un tube flexible qui aboutit à un réservoir d'eau formant pression par élévation. On place dans l'intérieur de la sonde une bougie filiforme dont l'extrémité se loge dans le doigt de gant et que l'on peut manœuvrer par l'intermédiaire de ce dernier.

On enfonce la sonde à bout coupé dans l'urèthre, jusqu'au rétrécissement. On fait agir la pression d'eau en élevant le réservoir. Aussitôt que le doigt de gant qui contient de l'air se gonfle, on cherche alors à faire pénétrer la bougie dans la coarctation, et pour cela on la saisit et on la manœuvre à travers le doigt de gant.

Le grand reproche que mérite cet instrument, c'est que, grâce à sa distension inévitable et d'autant plus forte que la pression

* Diseuses of the urinary organs (1S73). ^ Slriclure of Ihe maie urelhra (1878).

RÉTBÉCISSBMENTS DE l'UHÈTDBE. 6

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

est plus élevée, le doigt de gant, malgré qu'il ne contienne que de l'air, empêche de manier et même de sentir la bougie filiforme.

J'ai pu me convaincre que, lorsqu'avec un appareil hydraulique on arrive , au résultat cherché, ce n'est qu'à la longue et par le fait d'une dilatation lente préparatoire, et plus souvent même lorsque la vessie surdistendue par le liquide qui y pénètre peu à peu du fait de la pression s'en débarrasse brusquement par la miction. Il est complètement inutile que l'introduction de la bougie fdiforme se fasse au moment même où, s'exerce la pression de teau. Voilà pourquoi je conseille le procédé suivant que j'emploie chaque fois qu'il m'est impossible de franchir l'obstacle par tout autre moyen, et qui a l'avantage d'être simple et d'une application facile.

FiG. 10.

Je pousse dans l'urèthre, aussi loin queje peux, une sonde à bout coupé du numéro 16. Je relie son extrémité à un tube en caoutchouc (E) au moyen d'un embout conique muni d'un pas de vis (F).

Ce tube se rattache à un cylindre de verre coudé (C) qui, après avoir traversé un bouchon à trois tubulures (B), va plonger au fond d'un grand flacon (A). La seconde tubulure est traversée par un cylindre de verre (D) coudé comme le précédent et portant une poire double à soufflerie (G) pour établir une pression dans le vase. L'extrémité du tube D ne doit pas toucher le liquide.

La troisième tubulure du bouchon est munie d'un petit manomètre (I) destiné à mesurer la tension.

Nous retrouverons plus tard cet appareil qui nous permettra de faii'e les lavages de la vessie et de l'urèthre.

Lorsqu'on veut s'en servir dans le cas qui nous occupe, on l'amorce, en faisant s'écouler une certaine quantité de liquide. On place la sonde dans le canal, et, avant de la pousser à fond, on la fait traverser par le courant d'eau, de manière à en chasser l'air qui reflue au méat entre sa paroi et celle de l'urèthre. On serre ensuite la verge par une ligature faite au moyen d'un ruban, et on établit la pression progressivement en pressant la poire à soufflerie, en suivant les mouvements de l'aiguille du manomètre, et surtout en tenant le plus grand compte de la douleur accusée par le malade. Il est inutile d'élever beaucoup la tension du liquide. Une fraction d'atmosphère correspondant à 200 ou 300 grammes est toujours suffisante. Elle varie du reste avec la tolérance du sujet. Une fois la pression établie,, on attend jusqu'à ce que le malade éprouve un violent besoin d'uriner.

On retire alors la sonde, et on essaie de faire passer une bougie filiforme; si cette tentative échoue, on conseille au malade d'uriner. 11 est bien rare qu'en ce moment l'instrument ne franchisse pas la stricture. Pour ma part, je n'ai jamais eu de mécompte.

La pression hydraulique exercée pendant vingt ou trente minutes sur un rétrécissement détermine une certaine action dilafatrice qui n'est pas niable. Mais, dès qu'elle est devenue suffisante pour laisser pénétrer dans la vessie une petite colonne d'eau, elle cesse de se produire. On pourrait peut-être l'activer à nouveau en augmentant la pression. Mais ce serait imprudent, et en tous cas extrêmement douloureux. Donc on ne devra pas espérer autre chose de l'action de l'eau sous pression qu'une dilatation légère et tranniioire de la stricture, suffisante pour permettre l'introduction dans le canal d'une petite bougie, mais qui ne pourra jamais, et quoi qu'on en ait dit, prendre rang parmi les méthodes cui'atives des rétrécissements.

^ Lorsqu'on se trouve en présence d'une coarctation qui résiste d une façon absolue à toute pénétration, quel que soit le procédé employé, on doit se contenter dncathétérisme appuyé, après avoir

M RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

fait la ponction de la vessie, si ce réservoir se trouve distendu par l'urine. Celte méthode consiste à laisser dans le canal pendant un certain temps une bougie en contact avec Vorifice antérieur du rétrécissement. Les anciens (Hunter, Dupuytren) fixaient l'instrument de façon qu'il appuyât fortement contre l'obstacle. Le séjour était de vingt-quatre heures. M. le professeur Guyon conseille avec raison de n'opérer quun simple contact de quelques heures entre t extrémité d'un cathéter mou et cylindrique et la coarctation, quitte à recommencer le lendemain si on échoue la première fois. La présence d'un corps étranger dans l'urèthre est le point de départ de modifications profondes du côté de la stricture, ainsi que nous le verrons ailleurs, et il en résulte un ramollissement des tissus qui permet parfois de franchir l'obstacle avec une bougie appropriée dès qu'on enlève le premier instrument.

Une variante de ce procédé est le cathétérisme que nous pouvons appeler engagé. Si l'on arrive à faire pénétrer d'une certaine quantité l'extrémité d'une bougie filiforme dans un rétrécissement cylindrique qui refuse de se laisser traverser complètement, on la fixe en place, et au bout de quelques heures on tente de la pousser un peu plus avant. On attend encore un certain laps de temps, et à la fin le cathéter parvient dans la vessie, par étapes successives .

Vuréthrotomie externe et le cathétérisme rétrograde ne trouvent pas place dans ce chapitre. Ce sont deux opérations qui ont des indications toutes spéciales et s'appliquent à des cas compliqués. Nous nous en occuperons au traitement.

En terminant, insistons encore sur la nécessité de décongestionner tout le système génito-urinaire. On facilitera beaucoup par ce moyen le passage des instruments. On prescrira un lavement puro-atif pour vider le gros intestin, de grands bains, des cataplasmes hypogastriques ; on luttera contre l'élément spasmodique par l'opium, le chloral, le bromure et surtout la belladone. Localement les instillations de cocaïne seront employées.

Dans certaines circonstances, on a affaire à un sujet dont la vessie est surdistendue par l'urine.

Si l'on n'arrive pas à rétablir rapidement la voie à l'écoulement de ce liquide, on est forcé, par crainte d'accidents et en tout cas pour faire cesser l'appareil symptomatique, de pratiquer l^ponction vêsicale Or il arrive souvent qu'aussitôt après on traverse avec facilité ie rétrécissement qui jusque-là s'était montré infranchissable. Cela démontre bien le rôle que joue la congestion dans l'espèce, la rétention d'urine étant une cause essentielle d'hypérémie passive du corps spongieux.

Antisepsie uréthrale dans l'exploration. — Ici, autant qu'ailleurs, et même davantage, l'antisepsie trouve ses applications. Grâce à elle, nous nous garons aujourd'hui des accidents si fréquents et si graves de la septicémie uréthrale^ qu'observaient les anciens à chaque instant. Je me rappelle avoir été, au début de mes études, très impressionné par la mort quasi foudroyante d'un malade auquel on n'avait pas fait autre chose que d'introduire sans violence une sonde en gomme malpropre.

Ces accidents mortels étaient loin d'être isolés autrefois.

Le canal rétréci est un organe où siègent constamment du pus altéré, des germes et des principes toxiques qui émanent, en dernière analyse, de l'urine. De plus en ce point l'absorption est très aisée. Cette double condition fait comprendre le danger que court un malade dont on va irriter ou érailler la muqueuse uréthrale par le passage des instruments.

Avant tout, on évitera de transporter dans le canal un principe infectieux extérieur et étranger au malade. Il faut pour cela n'employer que des bougies et sondes d'une propreté absolue qu'on désinfecte à l'étuve lorsqu'elles ont été contaminées par des liquides iseptiques. Les lavages avec la solution forte d'acide phénique ou celle de sublimé à 1/1000 précéderont l'action de la chaleur.

Ces instruments seront brossés et savonnés de temps à autre. Dès que leur tissu est crevassé superficiellement, il faut les jeter. Les points privés de vernis absorbent les liquides, et retiennent les microbes par imprégnation. Outre cela, une bougie rugueuse exerce une action mécanique mauvaise sur la surface interne du canal.

On ne doit plus se servir aujourd'hui de sondes dont l'extrémité uréthrale renferme au-delà de l'œil une cavité en doigt de gant, une sorte de petit cul-de-sac et dans lequel s'accumulent les impuretés.

Les fabricants ont eu la bonne idée de combler cet espace avec de la gomme, de sorte qu'en passant un écouvillon dans l'œil de l'instrument et en le faisant ressortir par l'extrémité libre on nettoie la totalité de la cavité intérieure.

Les cathéters de gomme bien antiseptisés seront serrés dans des boîtes parfaitement closes.

FiG. 11.

On peut conserver les sondes dans de petits tubes de verre, remplis d'une solution antiseptique et munis d'un bouchon à

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

l'éméri dont l'extrémité pointue et cannelée est introduite dans l'orifice libre du cathéter. De cette façon le liquide pénètre facilement dans la cavité de ce dernier.

De larges flacons fermés d'un couvercle filière sont aussi d'un usage très commode.

Fio. \-2. Fio. 13.

Inutile d'insister sur la nécessité pour le chirurgien d'être propre et de bien désinfecter ses mains lorsqu'il a touché un urinaire septique et qu'il va pratiquer une exploration sur un autre malade.

Il faut avoir soin de nettoyer le gland avant d'introduire la bougie. Celle-ci pourrait se charger d'impuretés en passant au niveau du méat, si on ne prenait pas cette précaution.

Un lavage uréthral sera fait avant tout passage instrumental, chaque fois que le canal sera purulent et que le sujet se trouvera dans les conditions favorables à la septicémie. Pour cela, on emploie une sonde fine à instillations dans laquelle on pousse avec lenteur une solution antiseptique, non irritante, qui ressort entre la paroi du canal et celle de l'instrument. L'acide borique, la résorcine, le chlorure de zinc, l'acide phénique, le sublimé, etc., seront utilisés à dose d'autant plus faible que leur action locale est plus énergique. Le premier de ces corps est d'un usage ordinaire.

A la rigueur l'eau salée, la décoction de feuilles de noyer et même simplement l'çau bouillie suffisent en l'absence d'autres

ao-ents thérapeutiques. On conduit le liquide aussi avant que possible de manière à atteindre la région rétrostricturale qui est constamment la plus septisée, et celle qui demande à être le mieux

détergée. . -i , ,

Une fois l'exploration termmée, si le canal saigne, il n est pas

inutile de répéter le lavage de l'urèthre.

Soins dont on doit entourer le malade avant et après l'exploration. — Deux cas se présentent : tantôt on a affaire à un sujet qui réclame une intervention immédiate et chez lequel on ne peut pas s'arrêter à des considérations d'intérêt secondaire. On doit alors explorer quand même, et prendre une décision suivant le résultat de l'exploration ; tantôt, au contraire, on se trouve en présence d'un individu dont l'état uréthro-vésical permet une certaine ex'pectation.

Ici, lorsque le canal est enflammé, douloureux et suppure pour un motif quelconque, il vaut mieux attendre et calmer la phlegmasie avant d'agir chirurgicalement.

Si le sujet est fébricitant pour cause d'embarras gastrique, d'impaludisme, ou d'une affection aiguë non dépendante du rétrécissement, la conduite à tenir est la même. Une exploration intempestive est susceptible de donner un coup de fouet à la maladie, d'en activer le développement et d'en aggraver beaucoup le pronostic.

Nous venons de dire que l'antisepsie directe doit précéder toute introduction instrumentale dans le canal.

On peut la rendre plus complète en faisant prendre par la voie stomacale du salol ou de Vacide borique, dont l'élimination se fait par l'urine.

Il faut éviter d'exercer sur l'urèthre la moindre violence et remplacer la force par l'habileté, la patience et l'ingéniosité. Sitôt que le malade se sent fatigué ou énervé, il vaut mieux mettre fin à la séance.

Les tisanes diurétiques, le lait, le goudron, les bains, le repos rendent le sujet plus tolérant.

Il est toujours bon de prescrire de la quinine au malade aussitôt après l'exploration et comme moyen préventif de la fièvre uréthrale.

Toutes ces précautions seront surtout prises lorsque le cathétérisme répété à de courts intervalles a toutes les chances d'amener par cela même les diverses complications dont l'étude sera faite ultérieurement.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

DE L ENDOSCOPIE ET DE l'enDOSCOPE

Vendoscope est un instrument inventé par Désormeaux ^ et destiné à permettre l'examen direct des conduits étroits, et en particulier du canal de Vurëthre.

Cet appareil se compose d'un foyer lumineux O placé au centre de courbure d'un miroir réflecteur concave A, qui renvoie les rayons sur une lentille B. Cette dernière reçoit aussi les rayons directs émanés de O.

Tous ces rayons sont portés par la lentille sur un miroir plan C, placé sous un angle de 45 degrés. Ce miroir, qui réfléchit les rayons à angle droit

dans l'inté-

rieur d'une sonde D, est percé à son centre I d'un orifice par lequel l'œil peut voir les par-

FiG. 14.

ties situées à l'extrémité de la sonde et qui sont vivement éclairées. Il suffit de jeter un coup d'œil sur la figure précédente pour comprendre la théorie sur laquelle est basé l'endoscope. En I est adaptée une petite lunette de Galilée, à court foyer, destinée à grossir les détails qu'on observe.

La sonde D est droite. Son extrémité terminale est coupée brusquement. Pour en faciliter l'introduction, on la munit d'un embout comparable à celui du spéculum cylindrique. On le retire ensuite au moment où l'on place le foyer lumineux et le système de lentilles à l'extrémité extérieure de la sonde. Celle-ci offre une fente longitudinale, de plusieurs centimètres et par laquelle on peut faire passer un stylet, un petit porte-caustique, une tige porte-coton, etc. , dans le but d'explorer, de cautériser ou d'absterger la région qu'on examine. On peut même y faire pénétrer un bistouri boutonné spécial pour sectionner un rétrécissement.

Le modèle primitif de Désormeaux a été légèrement modifié par M. Collin [fig. 15).

Les instruments destinés à l'examen direct du canal de l'urèthre

• De l'endoscope et de ses applications au diagnostic et au traitement de^ affections de l'urèthre et de la vessie. Leçons de l'iiôp. Necker. Paris, 1865.

se sont beaucoup multipliés, il nous suffira de citer les principaux :

Fio. 15.

Signalons, sans y insister, les spéculum uréthral de Skens, instrument à deux valves et dont le nom indique le mode de fonct tionnement. Il ne permet l'inspection que de la partie la plus antérrieure du canal.

Le méatoscope de Weir laisse voir la fosse naviculaire et les r régions voisines du méat. C'est un petit entonnoir qu'on introduit d dans l'urèthre après l'avoir muni d'un embout. Une fois en place,

V on retire celui-ci et on examine, en éclairant avec un miroir réflec- • teur percé à son centre d'un orifice par lequel on regarde. Cet

appareil rappelle l'otoscope, qui en a certainement fourni l'idée p première.

Vuréthroscope d'Auspitz consiste en une sonde creuse, munie 'id'un embout et formée de deux valves juxtaposées. Celles-ci, 1 quand l'instrument est introduit, peuvent s'écarter l'une de l'autre ••et rappellent alors la disposition du spéculum de Ricord. On

V regarde directement à l'aide du miroir réflecteur.

Vuréthroscope de Smilh est un cône allongé composé de fils ^métalliques longitudinaux, réunis entre eux au sommet et diver- - géant à mesure qu'ils se rapprochent de la base. On les écarte à ^ volonté les uns des autres; dès que l'instrument est dans le canal, on ddate et on distend ainsi la muqueuse uréthrale qu'on inspecte de la même façon que précédemment.

Le tube endoscopique d'Otis est construit sur le même modèle ;i que le suivant avec lequel il offre une grande ressemblance.

Vuréthroscope de Grûnfeld se compose d'une sonde légèrement

RETRECISSEMENTS DE L URETHRE

conique, dont le pavillon est fortement évasé en entonnoir et dont l'extrémité uréthrale est coupée soit perpendiculairement, soit obliquement par rapport à l'axe de l'instrument. En dernière analyse, celui-ci représente un otoscope dont l'extrémité étroite serait longue de 1 5 à 20 centimètres. Il peut être aussi comparé à un spéculum de Fergusson très mince et très long.

Pour l'introduire, on le munit .

d'un embout intérieur ^.

L'éclairage se fait comme pour l'examèïi de l'oreille ou du larynx, soit directement, à l'aide de la lumière oxyhydrique ou électrique, soii 'par réflexion au moyen d'un miroir concave qu'on place sur le front.

Nous donnons la préférence sxi photophore de Clar [fig. 16). Les photophores de Schutz et de Stein sont aussi de bons instruments.

Signalons particulièrement le nouvel appareil de M. Boisseau i du Rocher, pour l'exploration de la cavité uréthrale [fig. 17).

Fio. 16.

Cet uréthroscope est fermé à l'une de ses extrémités par un réflecteur concave percé à son centre pour le passage du rayon visueL

L'éclairage se fait au moyen de deux lampes à incandescence d'un modèle spécial, semi-lunaires et fixées en dérivation à une distance convenable du réflecteur de façon à fournir un éclairage circulaire au centre duquel passe le rayon visuel.

La projection ainsi obtenue donne deux zones d éclairage con-

1 CmuNFEi-D, Endoscopie der llaryivolw und m^e. SHitlgard, t88t.

centriques dont l'une, la zone centrale, la seule utilisée, est constituée par des rayons sensiblement parallèles. Grâce à ce parallélisme, on évite toute espèce de réflexions sur les parois de la sonde, et la muqueuse uréthrale est vue avec netteté et sans que sa coloration normale soit modifiée par l'éclairage. Un autre avantage de cet appareil c'est riy a pas de mise au point comme dans les cas où l'on fait intervenir les miroirs et les lentilles. La projection étant formée de rayons parallèles, l'observateur peut se placer à n'importe quelle distance du malade, et évite toute espèce de tâtonnement.

La supériorité de l'éclairage est incontestable, et M. le D'' Boisseau du Rocher a obtenu un important perfectionnement.

Pour explorer la vessie on emploie une sonde coudée dont l'angle saillant coupé porte un petit carreau de verre permettant le passage de rayons lumineux (Désormeaux).

Depuis que la lumière électrique a pris rang dans l'arsenal instrumental, on a modifié l'endoscope en substituant à l'ancienne lampe au gazogène celle d'Edison. On a même porté directement le foyer lumineux dans la vessie, dans le but d'en scruter mieux la paroi interne.

Cette dernière disposition a été réalisée dans l'instruipent appelé

FiG. 19. — Son appareil optique.

Fio. 20. — Cystoscope au moment do l'examen.

Le cystoscope est formé d'une grosse sonde coudée à angle obtus, dont l'extrémité vésicale est fenêtrée et munie d'une petite lampe d'Edison. Dans l'angle est situé un prisme, dont une des faces se continue avec la paroi extérieure de la sonde. Ce prisme reçoit les rayons qui émanent de la vessie éclairée par le foyer lumineux, et les renvoie dans l'intérieur de la sonde, vers unelen-

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

tille située au niveau de l'extrémité libre, etpar laquellerœil regarde.

Il existe des modèles dans lesquels

^® prisme prend re-

I ^ gard sur la convexité de la sonde FiQ. 21. ou sur les parties

latérales. Ces différentes dispositions permettent d'examiner la vessie dans tous les points de sa surface interne.

FiG. 22. — CystoBCopes (modelés de LoiterJ et leur partie optique.

J'ai étudié avec beaucoup de soin la valeur clinique de ces instruments, et voici mon opinion à leur égard :

EXAMEN CLINIQUE DU MA.LA.DE 9d

Le cystoscope aussi bien que Vendoscope vésical de Désormeaux donnent peu de résultats. Oa ne disting^ue rien avec netteté. On aperçoit des images dont l'interprétation est souvent très difficile à cause du vague de leurs contours.

Dès que la vessie contient du pus ou du sang, comme cela arrive justement dans les cas où l'examen direct est le plus intéressant à faire ces liquides pathologiques, quelque précaution qu'on prenne, , obscurcissent la surface du petit carreau de verre ou du prisme

• sur laquelle ils se déposent, et on ne voit plus rien du tout. De

• plus, le cystoscope dégage au niveau de la lampe une chaleur qui, , en un temps assez court, devient douloureuse pour le malade. Je

n'ai jamais retiré de l'emploi de ces instruments un avantage bien réel, au point de vue du diagnostic des affections vésicules.

Je n'en dirai pas de même de Vendoscope urêthral. Bien manié, cet appareil rend des services. Il laisse distinguer la face antérieure des rétrécissements valvulaires, l'extrémité antérieure des rétrécissements cylindriques, les fongosités uréthrales, les rougeurs et les saillies folliculaires de la muqueuse, etc. Ces détails anatomopathologiques apparaissent d'autant plus nettement qu'on emploie une sonde droite plus courte, et qu'ils sont moins éloignés de l'œil. L'endoscope permet de vérifier le diagnostic de certaines affecttons du canal et d'en étudier les caractères anatomiques. Mais son rôle ne va pas plus loin. L'uréthrotomie pratiquée à la faveur de l'endoscope me paraît une opération chimérique, car, loin de facilitér la section du rétrécissement, cet appareil la rend très difficile et toujours incertaine. Du reste, le sang qui s'écoule empêche le chirurgien de voir ce qu'il fait. Aujourd'hui quelqu'un qui, pour pratiquer l'uréthrotomie interne, croirait devoir suivre de l'œil la trace de son incision prouverait qu'il ne connaît pas ou comprend mal cette opération, une des mieux réglées de la chirurgie, et une de celles dont la bénignité est à peu près absolue lorsqu'elle est bien faite. Inutile d'insister sur un sujet jugé depuis longtemps.

J'en dirai autant de l'endoscope employé pour déterminer le point sur lequel doit a^ir une cautérisation uréthrale, et pour y transporter le caustique. Un spécialiste habile arrivera d'emblée à ce résultat avec l'explorateur qui est suffisant pour déceler les lésions susceptibles d'être directement traitées.

En résumé, nous devons conserver Vendoscope droit [uréthroscope) destiné à Vexamen uréthral. Il peut nous rendre des services . dans l'étude anatomique de certaines lésions du canal, mais là se borne son rôle. Quant au cystoscope, les résultats qu'il donne en l'état actuel sont le plus souvent inconstants.