SECOND MODELE
Il se compose comme ce dernier de trois parties : A. la sonde; — B. le transmetteur; — C. l'enregistreur.
A La sonde ne présente rien de particulier. Elle est exactement la même que celle déjà décrite, mais j'ai réussi à la perfectionner. M Delamotte, l'habile fabricant d'objets de gomme, est arrive, en enrobant dans un vernis adhérent les ligatures faites aux extrémités du ballon, à les fusionner complètement avec la tige des cathéters. Le nettoyage est plus aisé, et la disparition de la saillie des fils destinés à fixer l'ampoule rend le glissement plus lacile en même temps qu'elle supprime les frottements quelquefois douloureux de la sonde sur la paroi intérieure de l'urethre.
B. Le transmetteur a été l'objet de grands changements portant
surtout sur le levier. , . n •
La^boîte et le tambour sont disposés de même façon que ci-dessus, sauf qu'une glissière montée sur un pied permet de rapprocher ou d'éloigner du cylindre enregistreur cette partie de 1 appareil, ainsi que le système de leviers.
Le levier est composé, c'est-à-dire qu'd est forme de deux lev.eis dont l'un actionne l'autre. L'un d'eux, celui qui reçoit le mouvement initial de la membrane du tambour, est droit et horizontal, et formé de deux bras inégaux (A et B), tournant autour d un axe transversal 0. Il présente la même disposition que celui décrit
FiG. 29.
DE L'urÉTHROGRAPHIB ET DE l'urÉTHROGRAPHE 101
dans le premier modèle d'urétlirographe. Son petit bras est terminé par une boule qui, grâce à son poids, appuie sur le tambour. Le second levier, placé
au-dessus du précédent, est
coudé (A'O'B'). Il exécute son mouvement autour de l'axe transversal 0' qui occupe l'angle que forment ses deux bras, dont l'un plus court (A'O') est terminé par une boule, tandis que l'autre plus long (O'C) s'articule (en C) avec une mince tige horizontale D
{tige traçante).
Celle-ci repose par son extrémité E sur le cylindre enregistreur. On comprend que, grâce à son poids, la boule qui termine le bras A'
force le bras B' à se porter en arrière. Si on soulève cette boule, aussitôt le bras B' se porte en avant. La tige traçante articulée avec ce bras en suit tous les mouvements. Cette dernière ne peut jamais quitter le contact du cylindre enregistreur puisque son extrémité repose'sur lui par son poids. D'un autre côté, comme ce poids est très faible, il n'assure qu'un contact très léger, incapable de gêner les mouvements de la tige.
Le levier coudé est actionné par le levier droit de la manière suivante, qui offre sur toutes les autres l'avantage d'être exempte de tout frottement.
Kio.
Un fd de soie mince MN est fixé d'une part à l'extrémité du grand bras B du levier droit, et de l'autre dans un point voisin de
RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE
l'axe 0' du leviez- coudé, sur le grand bras de celui-ci. Les mouvements du levier droit se transmettent donc au levier coudé, avec une ampliation d'autant plus marquée que le fd s'insère en haut, plus près du point 0' et en bas à une distance plus éloignée du point 0. Il suffit de jeter les yeux sur la figure 31 pour comprendre ce mécanisme.
Pour donner à ce système de leviers sa plus grande sensibilité possible, on peut augmenter ou diminuerle poids de la boule A en y vissant de petites tiges métalliques dans une cavité à cet usage (a). De même en rapprochant la boule A' de 0', ou en l'en éloignant grâce à un pas de vis, on diminue ou on augmente son poids proportionnel. Après quelques essais et quelques tâtonnements on arrive à régler définitivement les leviers, c'est-à-dire à trouver le rapport entre les deux boules (A et A') formant le contrepoids le plus favorable à la sensibilité de l'uréthrographe.
La membrane élastique du tambour reçoit donc une impulsion du ballon de la sonde par V intermédiaire de la colonne liquide. Elle transmet cette impulsion au premier levier droit qui V ampli fie ; et ce dernier la communique à son tour au second levier coudé qui l'amplifie encore. Ce dernier enfin actionne la tige traçante.
Fio. 3?.
C. L'enregistreur est un cylindre A, tournant autour d'un axo horizontal BC. Il est muni d'une plaquette (D) pouvant s'écarter du cylindre ou s'en rapprocher grâce à un système de vis, et destinée à fixer et retenir les extrémités de la bande de papier noirci. Sur le bord de l'enregistreur on voit une rainure (EE) dans laquelle s'enroule le fil F qui lui donne le mouvement.
Sur la face externe du cylindre on voit enfin une petite boîle ronde MN, dans l'intérieur de laquelle se trouve un ressort de pen-
DE l'urÉTHROGRAPIIIB ET DE l'urÉTHROGRAPHE 103
dule qui retient l'enreg-istreur dans une position fixe. De sorte que, si on tire la ficelle F, il tourne sur lui-même, mais reprend sa position première dès qu'on lâche cette dernière. Ce ressort rend les mouvements du cylindre complètement tributaires de ceux du fil moteur F.
11 nous reste pour terminer à indiquer le mode de fonctionnement de cet appareil.
On enroule d'abord une bande de papier glacé autour du cylindre sur lequel on la fixe. On la noircit à l'aide d'une chandelle de résine placée au dessous. En tirant le fil (F) et en le relâchant, on fait passer au contact de la flamme toutes les parties blanches du papier. On s'arrête lorsqu'il est parfaitement noir.
Cela fait, on soulève la tige traçante (D') et on la retient sur un cran d'arrêt qui l'empêche de se mettre au contact de l'enregistreur.
On procède alors à l'introduction de la sonde dans l'urèthre, après avoir fixé à son pavillon l'extrémité libre du fil moteur du cylindre.
Comme le ballon distendu par le mercure pénètre difficilement dans le canal, je me suis attaché à trouver un moyen de le dégonfler par un artifice. Voici comment j'y arrive.
L'urcthrographe est placé sur un pied qui s'élève ou s'abaisse à volonté et que l'on dispose entre les jambes du malade. En abaissant l'appareil, la sonde au moment de l'introduction dans le méat
RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRB
est horizontale. Si on l'abaisse un peu plus encore, elle devient oblique ; en d'autres termes, le ballon est plus haut situé que le pavillon. Aussitôt le mercure, grâce à sa densité, descend dans le corps de la sonde, et le ballon se dégonfle complètement.
On l'introduit alors très aisément dans la vessie, en même temps que l'enregistreur tourne sur lui-même.
Cela fait, on élève de nouveau l'uréthrographe de façon qu'il soit situé sur un plan supérieur à celui de la verge. Le mercure retombe dans le ballon qui prend sa forme et son volume primitifs.
A ce moment on rend la liberté à la tige traçante qui prend contact avec le papier noirci, et, laissant la verge du malade complètement libre, on retire la sonde sans brusquerie, mais sans hésitation. Dès qu'elle est sortie, on soulève la tige traçante ; on fixe le cylindre au moyen d'un cran d'arrêt, on plonge dans du vernis au benjoin le tracé après avoir enlevé la bande de papier du cylindre enregistreur.
Reste à interpréter la ligne ainsi obtenue, et à en expliquer les siniaosités.
Remarquons d'abord qu'au moment de la sortie de la sonde le cylindre enregistreur tourne dans le sens des aiguilles d'une moiitre. D'un autre côté, le tracé s'inscrit au rebours du sens dans lequel on devra le lire ; en d'autres termes, ce sont les parties profondes de l'urèthre qui se fixent d'abord sur le papier, puis en dernier lieu l'extrémité antérieure du canal et le méat. Quand on aura enlevé de l'enregistreur la bande impressionnée, il faudra placer à sa droite la partie de la ligne correspondant à la région postérieure uréthrale, et à sa gauche celle qui répond à la partie antérieure. De cette manière on lira de gauche à droite, comme dans un livre. Dans de telles conditions, les sinuosilés négatives de la ligne, c'est à-dire celles qui correspondent à un abaissement au-dessous de l'horizontale du tracé, représentent le<} rétrécissements. Les sinuosités positives, qui sont juste le contraire des précédentes, indiquent les dilatations uréthrales.
Voici un premier tracé pris sur un urèthre absolument sain. On y distingue nettement d'avant en arrière :
1» Une légère ascension, marquant la dilatation de la fosse naviculaire. Ici la valvule de Guérin est nulle ;
2° Le tracé devient ensuite horizontal sur une longue étendue. C'est la portion pénienne ;
3° Il s'élève assez fortement au niveau delà dilatation bulbaire ;
4" Puis il s'abaisse et forme une courbe régulière négative. Celleci représente un rétrécissement normal, qui n'est autre que le sphincter interuréthral ;
Numéro ;2.
Numéro 3.
Méat.
Fosse naviculaire.
Valvule do (îuùi'in.
Méat.
Fosstnavicgiaire Valvule (leGuéria
Portion pénieiine.
Réfrion bulbuiri:.
Portioiil pénienne.
Région bulbaire.
clcr r-
ral.
Sphincter
inleru r é l h r a 1 .
rhre ' lieur.
'.icter sal.
Ilréthrc postérieur.
Sphincler vésicul.
Vessie.
Sphincter
inleru ré th r a 1.
Urèthre postérieur.
Sphincter Tésical
Vessie.
5° Après cela, la ligne indique une dilatation peu marauée [urèihre postérieur) ;
6» Et enfin un nouveau rétrécissement physiologique, le spW^er vesical, auquel fait suite la vessie.
Sur la figure n" 1, qui est la reproduction exacte du tracé uréthrographique, il est facile de comparer les unes aux autres les régions rétrécies ou dilatées ; on peut en mesurer la longueur et le degré de coarctation, et apprécier leur importance relative.
Les petites oscillations qu'on observe sur tout le parcours de la ligne correspondent aux irrégularités de la muqueuse (lacunes de Morgagni, saillies glandulaires). Elles sont plus accentuées au niveau du sphincter interuréthral dont les petits anneaux musculaires impressionnent plus ou moins l'uréthrographe chacun isolément.
Dans le second tracé, on constate en avant un petit rétrécissement nettement accusé, représentant la valvule de Guérin, qui est ici très marquée.
La portion pénienne est à peu près normale, cependant en A et B elle porte deux rétrécissements minimes, très courts, qu'on ne percevait pas du tout par l'exploration à l'aide de la bougie.
Le tracé du sphincter interuréthral est remarquable par ses flexuosités qui prouvent que les anneaux contractiles formant ce muscle ont les uns par rapport aux autres une certaine indépendance.
Le système sphinctérien est ici plus développé que dans le cas précédent.
On voit combien est courte la portion de l'urèthre postérieur complètement dénuée des fibres musculaires de ce système.
Le numéro 3 représente encore un urèthre à peu près normal, sauf deux strictures insignifiantes (A et B). On observe très près du méat la saillie de la valvule de Guérin.
Il est à remarquer qu'ici, comme partout ailleurs, et lorsqu'il n'existe pas de rétrécissements profonds, la région bulbaire est celle qui offre le maximum de dilatation. Elle est constamment plus large que l'urèthre postérieur. Il n'y a que la fosse naviculaire qui puisse rivaliser un peu avec elle à ce point de vue.
Ce tracé se rapporte à un urèthre long, puisqu'il mesure 21 centimètres.
La lecture de la courbe numéro 4 indique dans la partie antérieure de l'urèthre, au-delà de la fosse naviculaire, un rétrécissement cylindrique dont les deux orifices ont une disposition infundibuliforme, comme le prouvent la descente et la montée progressives de la ligne en avant et en arrière du point coarcté.
Méat.
F088O naviculaire.
Méat.
l'ppmior
rétrécissemoiil.
Deuxième rétrécissement.
Troisième rétrécissement.
Cavité rétrostrieturale.
Urètlire antérieur raboteu.t.
Région bulbaire.
Région bulbaire.
Sphincter interuréthral.
Quatrième rétrérissement.
Urèthre postérieur.
Sphincter
interu r é t 11 r a 1 .
Sphincter vésical.
Vessie.
Urèthre postérieur.
Sphincter] vésical.
Veiflïe.
RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRR
Il faut noter que la main armée de la bougie exploratrice ne percevait rien du tout, au moment où fut pris ce tracé. A cause du peu d'importance du rétrécissement, on n'institua aucun traitement dilatateur chez ce malade qui se plaignait d'un léger suintement catarrhal. Or, deux ans plus tard, nous avons pu constater chez lui une stricture extrêmement étroite, longue et dure, siégeant juste dans la même région, et à laquelle nous dûmes opposer une dilatation longue et pénible.
Lhirèthre numéro 5 présente une série de lésions intéressantes :
D'abord un premier rétrécissement existe au niveau de la valvule de Guérin. Il est assez court et représente un double entonnoir opposé par le sommet,
A quelques centimètres plus loin, on voit un obstacle extrêmement léger.
Puis vient un troisième plus marqué, derrière lequel le canal s'élargit brusquement pour former une cavité rétrostricturale.
Le sphincter interuréthral présente ceci de remarquable, de cesser brusquement à sa partie postérieure.
Celui de la vessie offre une importance qu'on ne voit pas d'ordidinaire' sur les tracés uréthrographiques.
Le tracé numéro 6 se rapporte à l'urèthre que je nomme raboteux, c'est-à-dire dans lequel on constate toute une série de rétrécissements plus ou moins serrés, se succédant d'avant en arrière, jusqu'au niveau de la région du bulbe.
Le sphincter interuréthral est très long ; le vésical est au contraire très court, mais fortement marqué.
Le canal numéro 1 est très complexe. La dilatation de la fosse naviculaire n'existe pour ainsi dire pas. Les parois en sont épaissies.
Un peu plus loin on voit se succéder trois petits rétrécissements valvulaires nettement indiqués.
Puis vient un long rétrécissement cylindrique formé de deux parties.
La première est la plus serrée. En avant elle est infundibuliforme. En arrière elle cesse assez brusquement. Mais le canal, au lieu de reprendre son calibre primitif, reste rétréci, bien qu'à un moindre degré.
La deuxième partie correspond justement à cette zone moins serrée. Elle s'étend jusqu'au niveau du sphincter interuréthral avec lequel elle se confond. De sorte que la dilatation bulbaire n'existe pas du tout.
Avec un peu d'attention on finit par distinguer un point où le sphincter interuréthral forme un resserrement plus marqué que
Méat
DE l'URÉTHROGRAPHIE ET DE l'urÉTHROGRAPHB 109
Numéro 7. lo rétrécissement qui le précède, mais cette nuance est très faible; et en somme on peut dire que la stricture pathologique de la région bulbaire se continue avec la stricture physiologique de la portion membraneuse, de sorte que les deux ne forment qu'un seul cylindre.
Numéro 8.
Trois rétrécissements valvulaires.
Méal.
