CHAPITRE VI

VARIÉTÉS CLINIQUES DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Tous les rétrécissements de l'urèthre donnent lieu à des symptômes variables entre eux par leur intensité et leur importance relatives, mais qui en dernière analyse sont toujours les mêmes. Quoique cela, il est peu de maladies où le tableau clinique se montre avec des aspects aussi différents. Cela vient de la prédominance que prend tel ou tel phénomène et qui transforme la physionomie générale de l'affection. 11 importe donc de caractériser ces variations d'un même thème, de les séparer entre elles au point de vue symptomatique tout en les rattachant à la même origine anatomopathologique.

Nous diviserons les modalités cliniques des rétrécissements de l'urèthre :

1° Suivant la nature àeV écoulement produit; 2° Suivant les phénomènes nerveux qui accompagnent les strictures ;

3° Suivant leur résistance à l'action dilatatrice ;

4° Suivant le degré de resserrement ;

5° Suivant le retentissement sur Vétat général ;

6° Suivant la situation de la coarctation dans le canal ;

1° Suivant la cause étiogénique.

1° Variétés cliniques dépendant de la nature de l'écoulement

Quelquefois les rétrécissements uréthraux ne sont accompagnés d'aucun écoulement. Ils méritent à ce titre d'être appelés rétrécissements secs. Ils sont d'ordinaire cicatriciels ou fibreux. , Leur nombre est moins considérable qu'on ne pourrait croire

au premier abord ; car bien des malades affirment n'avoir pas le moindre suintement, et cependant on leur en découvre avec un peu d'attention. On observe quelques gouttelettes puriformes, surtout le matin au réveil et au prix d'une recherclie minutieuse. Il suffît le plus souvent d'appeler là-dessus l'attention du sujet, pour le voir clianger d'opinion à cet endroit.

Lorsque l'écoulement est purulent, deux cas se présentent.

Tantôt le pus est franchement mflam.matoire et résulte soit d'une poussée de phlegmasie aiguë, soit d'une uréthrite chronique surajoutée à la coarctation ; tantôt il est virulent et renferme le gonocoque blennorrhagique. Ici ce principe est resté localisé dans l'urèthre, derrière la stricture, et il s'y trouve quelquefois depuis des années.' Sa présence peut même remonter à la blennorrliagie initiale qui a créé directement la coarctation. Dans d'autres circonstances, le gonocoque envahit accidentellement et du fait d'un coït contaminateur un canal déjà coarcté.

Il m'est plusieurs fois arrivé de déceler, par la culture, la présence de ce microbe dans des suintements purulents, appartenant à des urèthres rétrécis, alors que le malade n'avait présenté dans toute son existence qu'une seule blennorrliagie remontant à plusieurs années. Il n'est pas étonnant de voir ces individus posséder indéfiniment le pouvoir de contamination, qu'on doit, comme bien on le pense, rapporter, non pas au rétrécissement, mais bien à la persistance du contage blennorrhagique. La stricture ne peut, dans l'espèce, que faciliter l'existence de ces microbes en leur fournissant des refuges rétrostricturaux où ils vivent à l'abri du contact des antiseptiques pris en injections.

On conçoit que le gonocoque disparaisse tout à coup sous une influence thérapeutique : dès lors, l'écoulement symptomatique exclusivement purulent perd ses propriétés de contagiosité spécifique.

A plus forte raison est-il dénué de virulence lorsque la stricture s'est développée en l'absence de toute blennorrhagie antérieure.

Le pus simple uréthral ne possède qu'une action irritative banale. Déposé sur la muqueuse vaginale il n'est susceptible que de produire une phlegmasie de peu de durée ; et souvent même son action est nulle. Cela se voit surtout dans les ménages anciens dans lesquels la muqueuse de la femme s'est pour ainsi dire accoutumée, acclimatée à la sécrétion uréthrale du mari, atteint de rétrécissement purulent, et est devenue réfractaire à l'action de contact du liquide pathologique.

Ajoutons que dans les urèthres malades, surtout coarclés, le gonocoque subit souvent une sorte de latence, d'où le tire subite-

ment une action irritative quelconque, le passage d'un instrument par exemple. A partir de ce moment, la contagiosité qui était nulle se rétablit, et le malade devient capable de transmettre la blennorrhagie légitime. Cela explique comment un rétréci ne contamine pas une femme avec laquelle il n'a que des rapports génitaux rares et froids, tandis qu'il ne manque pas de donner la blennorrhagie à une autre femme, au contact de laquelle il s'excite beaucoup. Dans ce dernier cas, l'acte vénérien exagéré ou trop répété agit comme cause irritante, suffisante pour réveiller le gonocoque en période de latence.

Les excitations génitales, les excès, l'abus des boissons, les fatigues, etc., se comportent de même,

Cliniquement il est bien difficile de faire la différence entre un écoulement purulent simple et un écoulement purulent blennorrhagique.

Cependant, lorsque ce dernier est franchement virulent, il est plus épais, plus visqueux que le précédent; les taches qu'il forme sont plus denses et moins entourées d'une aréole de sérosité. Ces caractères sont assez vagues et leur interprétation ne peut bien se faire que dans les cas extrêmes. La culture suivie de l'inoculation à l'animal a une valeur plus considérable.

La plupart des suintements liés aux rétrécissements del'urèthre sont de nature catarrhale. Le liquide est grisâtre, à peine puriforme, quelquefois même séreux et presque transparent. D'ordinaire il est un peu visqueux, mais beaucoup moins que le liquide prostatique. Vu au microscope il se montre formé presque exclusivement à' nne. substance amorphe, granuleuse, dans laquelle nagent des cellules épithéliales émanées du canal. Les globules blancs y sont en petit nombre.

Quand le suintement catarrhal revêt une certaine intensité, il constitue une véritable comjjlication. Nous étudierons donc plus loin et in extenso le catarrhe de Vurèthre.

Certaines coarctations rares donnent lieu à des hémorragies qui sont parfois considérables. Ces uréthrorrhagies sont dues à des fongosités vasculaires, à des bourgeons charnus qui tapissent l'intérieur del'angustie ou existent dans son voisinage. Elles répondent aux carnosités des anciens auteurs. Le moindre contact, le passage même très doux d'un instrument les font saigner abondamment.

Il est des rétrécissements valvulaires très fragiles, qui se déchirent dès qu'on les exploi-e. Ils rentrent dans la catégorie de faits que nous signalons.

En résumé, le rétrécissement peut être : sec; — purulent (virulent, non virulent) ; — catarrhal; — hémorragique.

BÉTRÉCISSEMENTS DE L'ORÈTHRE. 8

114 RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

2° Variétés cliniques dépendant des phénomènes nerveux qui accompagnent les rétrécissements

Fréquemment les strictures donnent lieu à des symptômes relevant du système nerveux et revêtant une intensité toute particulière. La première de ces manifestations est la douleur.

Pour en donner une explication satisfaisante, il faut admettre une nervosité générale du sujet, tout en tenant compte de la situation anatomique de V obstacle. Lorsque celui-ci siège profondément dans l'urèthre, au voisinage du sphincter interuréthral, il est plus douloureux, toutes choses égales, que quand il occupe l'origine du canal. C'est la proximité de la région la plus sensible qui lui donne cette propriété.

La constitution des anguslies exerce aussi une influence sur leur sensibilité. Les rétrécissements valvulaires et annulaires sont., toutes choses égales, plus douloureux que les rétt écissements cylindriques.

On peut expliquer cela en disant que, lorsqu'un tissu fibreux épais envahit les parois uréthrales, celles-ci sont peu à peu privées de filets nerveux. En effet un tel tissu pathologique n'en contient pas. Tandis que, quand la stricture consiste en une vaJvule formée par un repli de la muqueuse ou par une mince bande fibreuse, et que la membrane interne de l'urèthre est peu modifiée, les Vilets nerveux ne sont pas détruits. Ils sont voisins de la surface libre de la muqueuse, plus ou moins irrités par la lésion primitive, et préparés à ressentir vivement toutes les impressions douloureuses.

Joignons à ces considérations la suivante, à savoir: que, tandis que les sondes s'engagent naturellement dans les rétrécissements cylindriques dont l'entrée est d'ordinaire en forme d'entonnoir, elles heurtent au contraire, surtout quand elles sont fines, la face antérieure des rétrécissements valvulaires et provoquent de la sorte une souffrance quelquefois très vive.

La douleur n'est guère causée que par la miction et le passage

des cathéters. ,

Il va de soi que de deux rétrécissements appartenant a la même variété le v^^s doidoureux est celui qui est le plus serré. Alors en effet l'urine et les sondes, pour le franchir, doivent être poussées avec une force relativement grande ; il y a lutte entre elles et l'angustie, et il en résulte de la souffrance.

Un rétrécissement enilammé, déchiré, ulcéré, ou simplement irrité, devient fgrçément douloureux,

Lorsque la douleur dépasse un certain degré et qu'elle éclate à son maximum sous l'influence d'une cause locale imiffni/iante, le rétrécissement mérite d'être qualifié à'hypéresthésique. Il existe alors un défaut complet ^de relation entre la cause de la souffrance et l'effet produit.

Le moindre contact instrumental amène des réactions nerveuses considérables. Il n'est pas rare de voir, dans ce cas, la simple pression extérieure du canal, et même le passage de l'urine déterminer de la pâleur et de la lipothymie.

Vhypéreslhésîe stricturale ne s'observe guère que chez les névropathes.

J'ai soigné, il y a quelques années, un malade chez lequel la douleur provoquée par le passage de la sonde était telle qu'elle amenait une crise hystériforme suivie d'une syncope. La même manifestation s'est reproduite à chacune des seize séances de dilatation que j'ai été obligé de faire. La syncope avait ceci d'avantageux, c'est qu'elle permettait de passer sans douleur les bougies dilatatrices. Le malade revenait ensuite rapidement à lui. Je l'ai vu six mois après la guérison et j'ai pu alors, pour la première fois et à mon grand étonnement, introduire un explorateur dans l'urèthre sans déterminer de souffrance spéciale. Celle-ci tenait donc pour une large part au rétrécissement lui-même.

Aujourd'hui, grâce à la cocaïne, on atténue beaucoup la sensibilité uréthrale. Il est bon de lui joindre les bromures à l'usage interne et l'hydrothérapie.

Certaines coarctations donnent lieu au spasme uréihral d'une façon toute spéciale. On peut les appeler : rétrécissements spasmodiqiies.

Cette dénomination servait autrefois à désigner le spasme luimême de l'urèthre. Comme c'est là un symptôme réflexe secondaire et transitoire, il n'est pas susceptible, ainsi que nous l'avons établi au début de ce livre, d'être rangé parmi les rétrécissements véritables.

L'expression précédente lui est inapplicable, mais elle peut très bien caractériser les strictures qui se compliquent de spasme. C'est dans ce sens que je l'emploierai.

Les rétrécissements spasmodiques sont surtout ceux qui, situés au voisinage du sphincter interuréthral, exercent sur lui une action irritative directe.

Les coarctations douloureuses se compliquent aussi de spasmes fréquents par action réflexe.

On connaît le tableau clinique du spasme de l'urèthre.

l-orsque le malade cherche à uriner, il est long à y parverfir j

116 RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

quelquefois même, malgré ses efforts et un vif besoin, cela lui est impossible ; puis, un moment après, l'urine s'écoule librement. Le jet peut s'interrompre pour repartir ensuite. L'émission des dernières gouttes d'urine est suivie d'une douleur cuisante, d'une sorte de resserrement pénible auquel se joint un effort expulsif involontaire et un frissonnement de tout le corps.

Une bougie introduite dans un urètbre prédisposé au spasme trouve une résistance parfois insurmontable au niveau du sphincter interuréthral. Plus on pousse l'instrument, et moins il parvient à passer. Cette manœuvre, dont il faut s'abstenir, provoque une douleur extrêmement pénible. Qu'on laisse le cathéter en place dans le canal et qu'on reste quelques instants sans le toucher; on est tout étonné de le voir bientôt pénétrer avec une extrême facilité. Quelquefois même il est aspiré activement par le col de la vessie. Ce phénomène se produit dès la cessation de la contracture sphinctérienne.

Nous avons signalé au chapitre des symptômes les rétrécissements qui se compliquent d'incontinence d'urine. Nous avons dit un mot sur la part qui revient, dans la production de cette manifestation, à la parahjsie de sphiticter interuréthral. Nous sommes forcé d'en reparler un peu, car ces rétrécissements rentrent dans la variété qui nous occupe en ce moment. On peut les appeler paralytiques. Ils sont juste l'opposé des spasjnodiques . Certaines strictures cylindriques empiètent sur la portion membraneuse et la transforment en une sorte de tube scléreux rigide. Le sphincter interuréthral qui entoure cette zone de l'urèthre devient peu à peu incapable de la fermer; à la longue il s'épuise, se paralyse, et plus tard s atrophie. Le fait qui se passe ici est analogue à celui observé dans le syphilôme anal, qui est accompagné souvent d'incontinence fécale. Dans les circonstances précédentes l'unne sort à l'extérieur, sous l'action de la pesanteur, et d'autant plus facilement que le malade est dans la position verticale. Quand il se couche, en raison de la déclivité, l'urine cesse de s'gcou-Igi*.

A ce qui précède, ajoutons que la sensibilité de l'urèthre postérieur s'émousse et s'éteint chez de tels sujets. Or ce facteur est, comme on le sait, la condition première de la contractilite tonique du sphincter qui retient l'urine. Sa disparition est donc à la fois le fait d'une perversion physiologique et d'une modification ana-

La'^boule de la bougie exploratrice portée dans l'urèthre postérieur y dénotera la perte de la sensibilité spéciale inhérente a cette région.

Répétons enfin que la poche rétrostricturalo envahit, dans les coarctations bulbaires, la portion membraneuse et transforme celte angustie anatomique en une dilatalion pathologique. Cette disposition est très favorable à l'incontinence urinaire.

Résumons les lignes qui précèdent en disant que les rétrécissements, au point de vue des phénomènes nerveux locaux auxquels ils donnent naissance, peuvent se diviser en : douloureux^ hypéreslhésiques, spasmodiques, paralytiques.

3° Variétés cliniques basées sur la résistance

DES STRICTURES A l' ACTION DILATATRICE

11 y a des rétrécissements qui sont facilement dilatables; d'autres au contraire résistent beaucoup plus à l'action excentrique des bougies, et sont difficilement dilatables. Entre ces deux termes extrêmes existe toute la série des intermédiaires. Cette différence de propriétés tient surtout à la structure et à la densité du tissu des coarctations.

Lorsqu'elles sont franchement fibreuses^ leurs éléments sont serrés, nombreux et complètement organisés. Cette disposition est surtout accusée dans les rétrécissements cicatriciels. Il est alors extrêmement malaisé et souvent même impossible à' élargir ïanguslie. En vertu de la rétractilité constante du tissu fibreux cicatriciel, celle-ci offre une tendance indéfinie à s'atrésier.

De là résulte une grande difficulté dans l'application de la dilatation progressive^ inefficace dans l'espèce.

Certains urèthres dans ce cas se laissent d'abord dilater un peu, mais très lentement et dans de faibles limites. On ne tarde pas à atteindre un maximum correspondant à un numéro très inférieur de la filière, au-dessus duquel il n'est pas possible de s'élever. On ira par exemple jusqu'au numéro 15, mais on ne parviendra pas à passer le 16, quoi qu'on fasse; le tissu du rétrécissement a donné son maximum de distension.

La lenteur et la difficulté de la dilatation sont les signes des rétrécissements difficilement dilatables., qui, dès qu'on en a bien reconnu la nature, doivent faire pencher de suite le chirurgien vers Vuréthrotomie interne, car on peut être certain que leur élargissement ne sera jamais assez complet pour qu'on puisse considérer le malade comme guéri, même transitoirement.

Les rétrécissements facilement dilatables présentent les caractères opposés. Ils sont formés par un tissu /îbroïde, qui souvent

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE

n'a pas atteint encore son dernier degré d'organisation, et qui dans tous les cas est en couche plus mince que précédemment. A ces strictures il ne faudra jamais opposer d'autre méthode thérapeutique que la dilatation lente progressive qui est le procédé de choix.

La première variété expose le malade plus que la seconde à tout le groupe des complications secondaires, surtout si on ne recourt pas rapidement à l'uréthrotomie .interne. La dilatation constitue ici un procédé trop lent pour faire disparaître les menaces d'accidents. De plus, elle exige un déploiement de force qui est dangereux par lui-même. Il faut remarquer aussi que le tissu fibreux des rétrécissements indilatables est fatalement dépourvu d'élasticité. Il aura donc une tendance marquée à se déchirer sous l'influence du passage des instruments rigides.

C'est dans ces circonstances qu'on observe les ruptures de l'urèlhre, les infiltrations urinaires, etc.

Par contre les parois de ces rétrécissements sont à peu près dénuées de vaisseaux sanguins à l'exemple des cicatrices, étant comme elles composées d'un tissu fibreux pur. Il n'y a donc rien d'étonnant à constater le peu de sang qui s'écoule, après les manœuvres uréthrales, même lorsqu'elles nécessitent une certaine force. L'uréthrotomie interne elle-même est accompagnée d'une uréthrorrhagie insignifiante. La lame éprouve quelquefois dans cette opération une peine infinie à sectionner le tissu fibreux que l'on sent crier sous son tranchant, comme lorsqu'on coupe un fibrome très compact.

Une autre particularité des strictures difficilement dilatables., c'est qu'elles sont peu sensibles, fait qu'on peut rapporter à la rareté et même à l'absence des filets nerveux dans l'épaisseur des tissus fibreux.

Ces rétrécissements ne peuvent guère se congestionner euxmêmes, en raison de leur structure anatomique ; aussi doit-on rapporter les accidents congestifs dont ils sont susceptibles de se compliquer, non pas à l'hypérémie de leur substance propre, mais bien à celle du corps spongieux qui les entoure. C'est, en dernière analyse, une congestion péristricturale.

Les rétrécissements facilement dilatables rentrent dans la généralité des cas, et donnent lieu aux symptômes que nous avons étudiés. Ils n'ont rien de spécial à signaler.

Nous devons cependant en séparer les réli'écissements élastiques, que les Anglais ont étudiés sous le nom de « résilient striclure ». Le mot élastique indique moins un fait de structure qu'une propriété de tissus. En effet ces coarctations sont fibreuses comme les

autres, mais leurs éléments n'ont pas accompli leur complet développement, de sorte qu'elles sont susceptibles de dilatation, étant plus molles de ce fait. Mais abandonnées à elles-mêmes elles ne tardent pas à se rétracter de nouveau, le tissu embryonnaire qui entre pour une large part dans la constitution du tissu pathologique continuant à évoluer.

Le caractère clinique essentiel du rétrécissement élastique, c'est qu'il se laisse dilater compfôiemen^ et rapidement ; mais, dès qu'on suspend le traitement, il se reproduit avec une égale rapidité, et tout est à recommencer.

4° Variétés dépendant du degré de resserrement

DE LA STRICTURE

Nous pouvons en admettre quatre, qui représentent les divers i degrés de la même maladie : i" rétrécissements infranchissables • et très serrés ; — 2° rétrécissements serrés ; — 3° rétrécissements I peu serrés ; — 4*^ rétrécissements larges.

i" Nous avons déjà parlé des rétrécissements très serrés. Ils ne sont véritablement infranchissables que dans les cas d'atrésie complète de l'urèthre, c'est-à-dire exceptionnellement, et lorsque des ( fistules viennent détourner l'urine de sa voie naturelle (voir plus loin). Il est évident qu'une stricture étroite peut devenir momen- - tanément infranchissable sous l'influence d'une congestion uré- \ thrale ou péri-uréthrale. Mais ce n'est là qu'un phénomène intercurrent qui n'a pas de durée.

Certaines angusties laissent passer l'urine, mais non pas les ' bougies [valvules). Elles ne méritent pas le moins du monde l'épi- ' thète d'infranchissables. En effet, si on ne peut les traverser, cela veut dire simplement que les moyens employés sont insuffisants ; mais avec de la patience et en suivant les préceptes donnés plus haut on finira toujours par introduire un cathéter. Nous verrons au chapitre consacré à V oblitération de turèthre > la conduite à tenir en présence du véritable rétrécissement infran- ^ chissable.

Dans toutes les coarctations très serrées il faut se hâter d'intervenir. En effet il y a alors fatalement de la rétention. Si la vessie ■ est vigoureuse, elle se contracte avec une telle énergie pour se ' débarrasser de son urine qu'elle peut se rompre. Si le sujet est un vieillard, ce réservoir est dénué de force nécessaire pour produire ce résultat. Il se laisse distendre, et le liquide qu'il contient

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRB

a toute chance de subir la fermenta lion ammoniacale. De là, une nouvelle source d'accidents. Les rétrécissements serrés et peu serrés rentrent dans le cadre nosolog-ique général. Rien à en dire de particulier. C'est leur degré de stricture qui leur donne leur physionomie spéciale.

Quant aux rêlrécissemenls larges, ils offrent un intérêt très grand. C'est Otis^ de New-York, qui les a, un des premiers, bien mis en relief. Ils passent inaperçus si on ne pratique pas l'exploration uréthrale avec un grand soin. Il faut pour cela employer une bougie à boule très volumineuse, et répondant au numéro 23 ou 25 de la filière Charrière. Les explorateurs lancéolés dont j'ai établi le modèle permettent de percevoir ces rétrécissements avec plus de facilité que les autres instruments, h'uréthrographe surtout les met bien en évidence ; souvent même cet appareil est le seul qui soit capable de les déceler.

Ces rétrécissements, on le comprend a priori, ne créent jamais un obstacle quelconque à l'émission urinaire. Mais ils sont remarquables en ce qu'ils sont la cause fréquente de suintements chrotiiques, dont on n'arrive à débarrasser le malade qu'à la condition de dilater très fortement son canal.

En Amérique on exagère l'importance de ces rétrécissements; mais en France on a le tort contraire ; on n'en tient pas un compte assez grand.

Il est certain que la dilatation uréthrale portée aux environs du numéro 60 Béniqué guérit la plupart des suintements catarrhaux du canal ; et il est non moins vrai que Vuréthrographe décèle le plus souvent en pareil cas un rétrécissement inappréciable cliniquement ; ce qui semble démontrer qu'il existe bien un rapport de cause à effet entre la stricture et le suintement.

5" Variétés suivant le retentissement des rétrécissExMENts

SUR l'état général

Certains rétrécissements réagissent à peine sur l'état général du malade, qui continue à se bien porter.

D'autres au contraire amènent des modifications prof07ides sur la santé et l'altèrent beaucoup. Tantôt le patient est pris de /îèvre uréthrale à retours périodiques et à accès francs. Le rétrécissement peut être dit fébrile.

i Slriclure of the maie uretlira,^ev>'-YoTk [\8'S).

D'autres fois les produits de sécrétions pathologiques uréthrales joints à l'urine altérée infectent peu à peu l'organisme du sujet, grâce à la stricture qui en favorise la résorption. Le rétrécissement est septique.

A la longue, le malade fatigué, usé, miné par toutes les complications qui sont le fait de la coarctation, s'affaiblit, s'anémie et perd ses forces. On peut imposer alors l'épithète de cachectique au rétrécissement qui est la cause première de la déchéance organique.

6° Variétés dépendant du siège du rétrécissement dans

l'urèthre

Les rétrécissements envahissent indistinctement tous les points de l'urèthre. Il est cependant des régions qui en sont le siège ordinaire, pour des motifs que nous allons passer en revue.

Disons tout d'abord que, tandis que les strictures occupent dans l'immense majorité des cas l'urèthre antérieur, elles sont absolument exceptionnelles dans l'urèthre postérieur. La portion membraneuse forme une sorte de barrière que ne dépassent guère les coarctations. Lorsque le contraire se produit, il s'agit toujours de fractures du pubis ayant déchiré l'arrière-canal. Le rétrécissement est alors traumatique.

La coarctation inflammatoire n'a encore jamais été observée dans ce segment profond. Le point extrême où on l'ait constatée est la région du sphincter inleruréthral ; mais on ne l'a pas vue s'étendre au-delà de son extrémité postérieure.

Cela se conçoit si l'on songe que la blennorrhagie a peu de tendance à envahir l'urèthre postérieur. Cette maladie appartient surtout à la portion spongieuse. Quand elle se porte plus loin, c'est un accident transitoiré qui détermine des troubles douloureux si intenses, que le malade est obligé de se soigner très activement et de tout faire pour en abréger la durée.

De plus, l'arrière-canal est entouré de la glande prostate, qui en tient ses parois écartées, et leur fournit une sorte de soutien périphérique. Le plancher de l'urèthre postérieur n'est pas dépressible, mou, susceptible de former des replis de la muqueuse, servant de refuges aux microorganismes pathogènes, comme le fait celui de l'urèthre antérieur. Il est enfin bien moins exposé que ce dernier aux diverses blessures de l'exploration.

Pour tous ces motifs, le rétrécissement de l'urèthre postérieur est toujours traumatique ; son existence est, du reste, extrêmement rare.

RÉTRÉGISSEMENTS DE l'uRÈTHRB

Voici, en procédant d'avant en arrière, les régions de l'avantcanalqui sont susceptibles de donner lieu à des coarctations ayant des caractères cliniques distinctifs.

A. Méat urinaire. — Les rétrécissements de cet orifice sont assez fréquents. Tantôt il s'agit d'une étroitesse congénitale du méat due soit à un développement défectueux, soit à un cloisonnement accidentel. Quelquefois môme il y a atrésie complète. Cette malformation est alors incompatible avec la vie. Parfois le rétrécissement est créé par une cicalrice développée à l'extrémité du gland, à la suite d'une ulcération locale. Dans ce cas, la rétractibilité du tissu fibreux est la cause immédiate de la lésion ; et ici, comme pour l'urèthre, plus sa disposition est circulaire par rapport au méat, plus le resserrement de cet orifice est accusé. Les chancres simples sont les ulcérations qui donnent lieu le plus souvent à cet ordre de coarctations.

Les chancres syphiliiiques n'ont pas d'importance à ce point de vue, puisqu'ils se résolvent sans laisser de tissu fibreux à leur place, sauf le cas de phagédénisme surajouté (diabète, alcoolisme, mauvais états généraux, irritations locales, etc.).

Une réserve est à faire pour le chancre mixte qui est à la fois syphilitique et mou. A ce dernier titre il est suivi d'une formation cicatricielle capable de restreindre l'ouverture du canal.

Les plaies traumatiques quelconques du méat, ou celles résultant d'une très violente inflammation, se comportent de la même manière.

J'ai observé un cas de rétrécissement du méat consécutif à la cicatrisation d'un ulcère diabétique du gland^ et un autre résultant de la guérison d'une gomme syphilitique ramollie et suppurée du même organe.

Nous nous sommes déjà expliqué à propos de sujets atteints de phimosis à orifice étroit. Cette malformation, quoique siégeant en dehors du canal proprement dit, peut être rangée à côté de celle qui nous occupe, car alors le prépuce forme le véritable orifice de sortie de l'urine.

Quelle que soit la cause de V étroitesse du m,éat, on doit la considérer comme le rétrécissement le plus antérieur possible de t urèthre.

Autrefois même, Deniarquay lui attribuait l'entretien à l'état chronique de presque tous les écoulements blennorrhéiques. Cette disposition, en s'opposant au libre écoulement du pus, produisait, d'après cet auteur, une irritation permanente du côté du canal et empêchait le malade de se guérir.

Cette opinion est excessive, mais il faut reconnaître qu'elle

renferme beaucoup de.vrai. Ce qui le démontre, c'est qu'on voit quelquefois l'incision du piéat être suivie de très près de la cessation d'une blennorrhée rebelle jusque-là.

Tous les urèthres n'ont pas le même calibre, et leurs orifices offrent des variations proportionnelles. Il faut donc que le rapport qui existe entre la capacité du canal et celle du méat soit constant. Si le second terme l'emporte sur le premier, c'est un bien.

Les gens les plus favorisés sous le rapport du peu de réceptivité de la blennorrhagie sont justement ceux qui ont un uréthre largement ouvert. Mais, lorsque le premier terme de la proposition précédente est supérieur au second, le résultat est diamétralement opposé ; pour un rien, de tels sujets contractent de Vuréthrite ou de la blennorrhagie.

On apprécie ordinairement à simple vue la dimension du méat. Le numéro du cathéter le plus volumineux susceptible de franchir cet orifice donne une indication plus exacte.

Piffard a fait construire un méatomètre ingénieux. C'est le même instrument, mais dans des proportions plus petites que celui qu'emploient les bijoutiers pour mesurer leurs bagues. On l'enfonce dans l'urèthre jusqu'à ce que, grâce à sa disposition conique, il refuse de pénétrer plus avant. On n'a qu'à lire alors, sur sa surface extérieure graduée, le diamètre du méat au niveau du point d'affleurement de cet orifice.

Les symptômes qui appartiennent au rétrécissement du méat, sauf le cas ou celui-ci est extrêmement serré, ne s'observent guère qu'à partir d'une blennorrhagie ou d'une uréthrite aiguë. Au lieu d'évoluer franchement, la maladie présente une remarquable tendance à s'éterniser sous forme d'un suintement chronique, d'une goutte militaire. Purulent ou catarrhal, le liquide offre tous les caractères étudiés ailleurs.

En même temps le malade est atteint de troubles mécaniques de la miction, semblables à ceux déjà décrits et aussi accusés que possible en raison même de la situation antérieure de t obstacle. Le jet d'urine est tortillé, bifide, aplati et profondément modifié dans sa formel Plus la coarctation est serrée, et plus ces symptômes s'exagèrent.

Un méat rétréci est constamment le siège d'une rougeur inflammatoire plus ou moins marquée qui apparaît dès le début de l'écoulement accidentel, si elle n'existait pas encore.

Inutile d'insister sur la difficulté variable de l'introduction des cathéters à travers cet, orifice.

•Voir nos expériences au cbapitre des Symptômes.

Comme ici on a le rétrécissement sous les yeux, il est facile d'en établir le diagnostic, et d'en dégager le pronostic qui est d'ordinaire bénin. Nous verrons plus tard que le moyen à lui opposer est Wiréthrotomie antérieure.

B. Valvule de cuéiun. — On donne ce nom à un repli valvulaire normal, occupant la paroi supérieure de l'urèthre et situé à environ 3 centimètres du méat.

Cette valvule est assez fréquemment le siège d'un rétrécissement, soit qu'elle ait naturellement une étendue trop considérable, soit qu'elle s' hypertrophie sous l'influence d'une inflammation quelconque.

Il en résulte un rétrécissement valvulaire qui donne lieu à tous les signes appartenant à cette variété. Ce qui lui est spécial, c'est son siège rétronaviculaire (c'est-à-dire placé au-delà de la fosse naviculaire), et son insertion sur la face supérieure de turèthre sous forme d'un repli à concavité tournée en avant.

Les instruments viennent buter contre sa face antérieure, d'où la nécessité, pour franchir cet obstacle, de suivre la paroi inférieure du canal, en la déprimant légèrement si besoin est,

On peut atteindre cette valvule pour l'incision de Vurélhrotomie antérieure, de sorte qu'il est facile de la guérir.

C. Portion spongieuse de l'uhèthre. — Au-delà de la valvule de Guérin, on tombe sur les rétrécissements péniens et scrotaux de l'urèthre, c'est-à-dire correspondant aux régions du pénis et du scrotum.

Nous devons nous y arrêter un peu pour en faire ressortir les particularités.

Les rétrécissements péniens sont relativement assez rares. Les coarctations ont en effet une tendance à occuper les parties les plus profondes de l'urèthre antérieur. Aussi les rétrécissements serataux sont-ils un peu plus fréquents. Ces deux variétés sont du reste très voisines en tant que disposition anatomique et tableau symptomatique. On peut donc confondre et appeler péno-scrotaux tous les obstacles stricturaux de la portion spongieuse de l'urèthre.

Ces coarctations sont cylindriques, annulaires, valvulaires et présentent les symptômes connus déjà.

Quelquefois la région péno-scrotale présente toute une série de points coarctés se succédant d' avant en arrière, et d'autant plus serrés qu'on se rapproche davantage de la région bulbaire. Ces rétrécissements sont valvulaires pour la plupart et occupent surtout la paroi inférieure. Ils se terminent parfois par une stricture cylindrique.

hcnr irrégiûarilé pinie à \env multiplicité constitue leur caractère le plus saillant. Ils peuvent reconnaître une origine traumatique (cathétérisme mal fait, etc.), mais on est le plus souvent forcé d'en rapporter la cause exclusive à la blennorrhagie, en l'absence de toute autre lésion précédente. Nous avons montré comment un processus plilegmasique détermine de petites solutions de continuité au niveau de la muqueuse uréthrale, lorsqu'il atteint une intensité suffisante. De là, de petites cicatrices qui s'oro-anisent pour former les rétrécissements valvulaires, pendant qu'entre eux l'inflammation chronique donne naissance à des épaississements Jnjperplasiqiies des tissus. La blennorrhagie produit une forme anatomique hybride que M. le professeur Guyon a bien caractérisée par le nom de seléro-cicatriciels.

Ils correspondent à l'état que j'ai désigné sous le nom àhirèthre raboteux, d'après la sensation clinique que le canal communique à la main qui dirige l'explorateur.

Il est probable que la folliculite uréthrale prend une part très active à la formation de celte variété morbide, soit que les glandules s'hypertrophient, soit qu'elles créent par suppuration de petits ulcères dont la cicatrisation donne lieu aux brides fibreuses sus-mentionnées.

Otis^ (de New-York) regarde les rétrécissements péniens comme les plus fréquents. M. Guyon professe une opinion opposée à laquelle je me range, car toutes les statistiques démontrent que c'est à la région bulbaire qu'on doit rapporter le maximum de fréquence de cette lésion.

Les rétrécissements cylindriques de la région péno-^crotale sont plus fréquents que les valvulaires ou les annulaires; ils sont moins cylindriques qa' in fundibuli formes, et le plus souvent ils figurent" deux cônes unis par leur sommet. Leur tissu est doué d'une dureté extrême et d'une grande résistance à la dilatation. C'est môme là une de leurs caractéristiques. De plus, ils sont à peu près dénués de toute élasticité. On les mène avec beaucoup de peine jusqu'à un certain calibre, et il n'est pas possible d'aller au delà. Si on veut y parvenir, les instruments nécessitent une force variable qui détermine de petites déchirures. Les conséquences en seront, en dehors de l'infdtration d'urine, la formation de nouvelles cicatrices dont la rétraction augmentera ultérieurement le degré de stricture. Ces déchirures siègent constamment sur la paroi uréthrale inférieure qui est la moins résistante (Guyon). Dans les cas qui nous occupent, le bénéfice de la dilatation est

' Loc. cit.

us

426 RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTIIRE

de courte durée. Elle est pénible et longue et, dès qu'on la cesse, la coarctation se rétablit comme avant. On doit donc la répétoi souvent, si^ on veut conserver le calibre qu'on est parvenu acquérir, d'autant que celui-ci ne peut jamais être très élevé quoi qu'on fasse, à cause de la résistance du cylindre fibreux. ^ On comprend par là qu'il vaille mieux recourir d'emblée a Vuréthrolomie interne qui donne en une fois une ouverture lar^v permettant l'introduction de cathéters volumineux. Il ne faudïa pas du reste, l'opération faite, abandonner le malade. On devra continuer à le dilater régulièrement, sans quoi le bénéfice obten se perdrait à la longue et tout serait à recommencer.

M. Guyon a montré que ces rétrécissements se laissent ph.. aisément traverser par des cathéters droits que par des courbes. On peut passer un instrument droit de trois à quatre numéros supérieur à un instrument recourbé. Si donc le rétrécissement cylindrique pénien coexiste avec un rétrécissement bulbaire, il y a avantage à dilater le premier avec un cathéter droit, dans le but de préparer au second la voie pour l'introduction des bougies courbes (Guyon).

Mais il est bien évident que dans ce cas spécial le premier rétrécissement limitera la dilatation du second et l'empêchera d'être portée aussi loin que l'on pourrait le faire si celui-ci existait seul.

Dans l'espèce, les instruments métalliques sont seuls capables de produire une dilatation bonne et durable.

D. Région bulbaire. — De toutes les parties du canal de l'urèthre cette région est de beaucoup la plus sujette aux rétrécissements. Elle est leur siège de prédilection et il est bien rare qu'il n'en existe pas là si on en trouve ailleurs.

La dilatation bulbaire est prédisposée aux strictures parce qu'elle est le terrain, le plus favorable à l'évolution chronique de toutes les inflammations uréthrales. Elles viennent s'y fixer, dès que l'état aigu est tombé, et elles s'y enracinent profondément. On peut être certain, en présence d'une blennorrhée ancienne, que c'est la dilatation bulbaire qui offre les altérations les plus profondes. De plus, ce point est exposé aux multiples accidents du cathétérisme. car c'est là que la sonde hésite et tâtonne pour pénétrer dans la vessie, à cause de la résistance du sphincter interuréthral. On conçoit qu'une main inhabile y détermine fréquemment de petites fausses routes qui sont le point de départ de formations cicatricielles. La dilatation bulbaire est à l'urèthre ce ç^ue le çul-dç-sçic ^ostêrieiir ^st ç^u vagin. Cette formule anciennç

est absolument exacte. On peut la varier eh disant que cette dilalation est la région pathologique par excellence du canal.

Les rétrécissements qui s'y développent peuvent être cylindriques, mais c'est l'exception. Presque toujours ils sont va/vulaires. Le rétrécissement cylindrique appartient plus spécialement à la portion péno-scrotale de Vu,rèlhre, tandis que le x->alvulaire est surtout l'apanage de la région hulhaire.

Il est à remarquer que souvent les strictures valvulaires de cet endroit passent inaperçues à cause de leur proximité du sphincter interuréthral. On peut confondre en effet la sensation de l'obstacle qu'elles opposent au passage de la sonde avec celle résultant de la tonicité du spbincter. Cette confusion ne se produit que quand la coarctation est assez peu serrée. Dans ce cas l'erreur est souvent commise. Elle est moins à craindre par l'emploi des explorateurs lancéolés, qui permettent mieux d'établir la différence entre la sensation constante, nette, brusque, rugueuse, du rétrécissement et celle plus variable, plus douce, plus égale et plus longue du sphincter interuréthral. C'est principalement en retirant l'instrument de l'urètbre qu'on fait la différence entre ces deux ordres de perceptions. Dans les cas douteux le tracé uréthrographique est utilement consulté.

La situation profonde du rétrécissement valvulaire de la dilatation du bulbe et le voisinage du sphincter interuréthral, de Vurèthre postérieur, des organes qui y aboutissent et de la vessie, expliquent les faits suivants :

C'est cette lésion qui de toutes les strictures, dispose le plus le malade au spasme, à Vuréthrite postérieure, à Vépididymite secondaire, à la prostatite, à la séminalite, à la névralgie tesiiculaire et enfin à la cystite du col.

J'ai fréquemment remarqué que les sujets porteurs A' épididymites à répétition se développant sans cause apparente, et en dehors de la blennorrhagie, de la syphilis et de la tuberculose, sont atteints d'un rétrécissement bulbaire quelquefois tellement insignifiant, qu'il passerait inaperçu si on ne pratiquait pas l'exploration systématique du canal dans de telles circonstances. Quoi qu^il en soit, en apparence négligeable, une telle stricture n'en constitue pas moins une sorte de foyer morbide inflammatoire, une épine pour me servir d'une comparaison classique, qui est une menace constante pour les régions profondes génito-urinaires.

J'ai guéri un certain nombre de névralgies tesliculaires regardées comme idiopathiques, puisqu'on ne trouvait pas la moindre lésion dans les glandes spermatiques, en soumettant à une large dilatation les malades chez lesquels j'ai toujours reçonn^ l'existencç

d'un rétrécissement large bulbaire. Il n'est pas possible de nier dans ces circonstances le rapport de cause à effet qui lie la lésion urétlirale à la manifestation douloureuse. Nous reviendrons là-dessus plus tard.

De plus, les complications inflammatoires profondes., secondaires au cathétérisme explorateur et dilatateur sont, toutes choses égales, beaucoup plus à craindre ici que dans les rétrécissements péniens, et il faut être d'autant plus prudent dans l'application du traitement.

L'uréthrographe m'a montré que le rétrécissement valvulaire se trouve tantôt ^ws/e en avant de la dilatation bulbaire., tantôt de suite en arrière.

Dans le premier cas, celle dilatation augmente peu à pôu, comme cela a lieu pour tous les points du canal situés au-delà d'un rétrécissement. Ici ce phénomène est d'autant plus marqué, qu'il se produit sur une partie déjà ampuUaire et offrant un minimum de résistance.

Dans le second cas, la valvule forme juste en avant du sphincter interuréthral une sorte de petit éperon saillant, qui fait paraître plus considérable qu'elle ne l'est en réalité la dilatation bulbaire

qui le précède, et que dépriment beaucoup les cathéters aigus.

Les schémas ci-après font comprendre ces deux dispositions.

Dans le premier, on voit que la dilatation bulbaire est plus vaste qu'elle ne devrait être en réalités Dans le second, la valvule, grâce à sa saillie dans l'intérieur delà cavité uréthrale, forme en bas une sorte de cul-de-sac profond contre lequel ne manqueront pas de buter les instruments.

Il me paraît certain que les anatomistes qui ont donné à la région bulbaire une forme et des dimensions qu'elle n'a pas réellement se sont trouvés en présence de rétrécissements valvulaires ainsi constitués, et ont pris pour des faits normaux des faits essentiellement pathologiques.

Les symptômes de la stricture qui nous occupe offrent les particularités suivantes : la bougie exploratrice est arrêtée à quelques millimètres en avant du sphincter interuréthral. Si on la pousse, on sent qu'elle heurte contre un plan valvulaire, mais qu'elle ne s'engage pas dans un passage étroit.

En déployant une certaine force on franchit le point resserré, et on tombe dans la portion membraneuse. Ce mouvement donne lieu

à une secoime très minime, car elle est atténuée par la résistance du sphincter. Mais, quand on retire l'explorateur à soi, la secousse ressentie est beaucoup plus forte, parce que la boule devient libre tout à coup dans le canal. On dirait que celle-ci passe sur une corde tendue. Le malade perçoit la même sensation en même temps que le chirurgien, s'il prête son attention. Il éprouve aussi une légère douleur différente de celle qui résulte de l'engagement de la boule dans le sphincter interuréthral.

La dilatation lente progressive, est le procédé thérapeutique le meilleur à opposer à cette variété pathologique.

E. Régions profondes de l'ukèthre. — Les rétrécissements de la portion membraneuse sont très rares. Ils ne se développent guère qu'à la suite des traumatismes . Ceux de l'urèihre postérieur sont encore plus exceptionnels. On les observe exclusivement dans le cours des fractures du bassin. Nous allons nous en occuper dans le chapitre suivant.

7° Variétés suivant la cause étiogénique

Nous n'avons pas à insister sur ce sujet, car ce serait répéter ce que nous avons dit au chapitre de l'étiologie.

Il nous suffira de diviser à ce point de vue les rétrécissements en: 1° blennorrhagiques ou inflammatoires; 2° traumatiques ou cicatriciels; 3° syphilitiques (syphilôme uréthral et péri-uréthral). Ces dénominations ont l'avantage de fixer de suite sur la nature des coarctations et, par suite, de faire entrevoir leur évolution ultérieure.

ttiitnÉcissEMENXs X)E l'uréïuiie.