DES RÉTRÉCISSEMENTS TRAUM\TIQUES

Le diagnostic est facile à l'époque du rétrécissement constitué. • Dès la plaie produite, il faut établir si elle est pénétrante, c'est-à-dire si elle a oixvert l'urèthre. ^

Quand l'urine sort par la solution de continuité, il n y a pas de doute à cet égard. Il en est de même si on pousse une injection colorée par le méat, et si on la voit sortir par la plaie

On peut enfin introduire une sonde métallique dans le canal et a l'aide d'un stylet dirigé à travers la plaie essayer d'aller choquer

le cathéter. ,

Le pronostic est en général assez peu grave, sauf le cas de complication et l'éventualité du rétrécissement ultérieur.

Quant au traitement, il consiste d'abord à rétablir le cours normal de l'urine en plaçant une sonde à demeure.

La suture urétlirale donnera d'excellents résultats, à condition d'être précédée d'une antisepsie parfaite et d'être l'objet d'une grande surveillance.

M le professeur Duplay a conseillé la suture enchevillee.

Dans les deux cas signalés plus haut j'ai employé le crin de Florence.

VoiUemier préconise la suture, même lorsqu on ne peut pas introduire la sonde dans le bout postérieur de l'urèthre complètement sectionné. Elle constitue alors un procédé dangereux on le comprend aisément. Il ne faudrait pas hésiter à enlever les fils dès la moindre rétention d'urine. Mais il vaudra encore mieux laisser la plaie ouverte en pareille circonstance.

Fio. 43.

Ajoutons que l'impossibilité de l'introduction de la sonde dans le bout postérieur est rare dans l'espèce, car d'habitudel'urèthre est incomplètement divisé. Le cathéter, après quelques tâtonnements, finit par pénétrer, surtout si on emploie une sonde à bout coupe que l'on fait glisser sur une. bougie filiforme préalablement introduite dans la vessie, et adaptée par son extrémité libre à la tige conductrice de l'uréthrotome de Maisonneuve, ou simplement munie d'une ficelle reliée à son extrémité libre [sonde par glissement de Maisonneuve) [fig. 43).

3° Plates par instruments contondants

Les deux classes précédenles sont rares par rapport à celle oui va nous occuper. ^

Ici le canal soumis à un traumatisme contondant se déchire ou se rompt, et cela sans que les parties molles qui le recouvrent soient ouvertes.

Tantôt la rupture suit immédiatement l'accident, et elle est dite primitive.

Tantôt la contusion, incapable d'amener ce résultat, suffit pour déterminer une eschare uréthrale qui, en se détachant ultérieurement, produit un résultat analogue.

La rupture est alors secondaire. Cette éventualité est plus rare que la première.

Le traumatisme exerce son action sur : ^. la portion pênienne; — B. la portion périnéale de turèthre.

A. Le premier cas est exceptionnellement noté à cause de la mobilité de la verge.

Remarquons que Vérection favorise beaucoup l'action des causes nocives, en donnant à la surface du pénis une étendue plus grande et en diminuant sa mobilité.

De plus, les aréoles des corps caverneux et spongieux étant distendues par le sang, qui, comme tous les liquides, est incompressible, les pressions exercées en un point se transmettent dans les régions voisines sans subir aucune déperdition. Si une zone est moins résistante, elle se rompt sous l'influence de cette force transportée en totalité. Au contraire, dans l'état de flaccidité, l'action du traumatisme primitif ne tarde pas à se perdre, comme elle le ferait si elle portait sur un coussin rembourré, et le malade ne court guère de chance de rupture.

Dans l'érection, la verge ne peut pas être fléchie. Si donc elle subit une courbure ou une torsion accidentelle et suffisamment marquée, ses aréoles se rompent, et le canal se déchire.

On a signalé des ruptures uréthrales péniennes à la suite d'un coup de pied de cheval d'un coup de pincette 2, du 2^assage d'une voiture sur le bas du ventre

Les ruptures par flexion du pénis en érection méritent le nom de fractures. Dans ce cas l'urèthre cède constamment et se déchire

* VoiLLEMiER, Maladies de l'urèthre. — Jamfs Maddkn. Gas. méd. (1868). 2 Jd.

8 BoLLARD, Eludes sur le» contusions de l'urèthre. Th. de doctorat. Pari», 1873.

DES RETRECISSEMENTS TRAUMATIQUES 135

dans une partie plus ou moins grande de son épaisseur. C'est sur la paroi inférieure que porte la solution de continuité, car c'est elle qui est la moins bien soutenue et la plus fragile.

Le coït est la condition première du traumatisme, soit que la vero-e heurte violemment le pubis de la femme, à la suite d'un faux mouvement \ soit qu'elle se torde sur son axe dans des circonstances analogues. On a vu cet accident se produire pendant un violent effort de défloration ^

La rupture peut enfin résulter d'une chute au moment de l acté vénérien. J'ai soigné un malade qui avait eu l'imprudence de se livrer au coït assis sur un tabouret à trois pieds. Il tomba si malheureusement qu'il se fit une rupture complète de l'urètlire.

Nous avons déjà mentionné la rupture de la corde dans la chaude-pisse cordée (voir le chapitre de l'Étiologie générale).

Tantôt elle est rompue par une violence volontaire de la part du malade (coup de poing sur le dos de la verge appuyée contre un plan résistant).

D'autres fois c'est Yérection forcée qui seule est coupable en exerçant une traction trop violente sur le canal dont l'inflammation a supprimé toute élasticité.

Mentionnons pour terminer le fait de la rupture de Vurèthre au niveau d'un ancien rétrécissement inextensible de la portion pènienne au moment d'une érection violente. Le canal ne pouvant pas s'allonger dans les mêmes proportions que le pénis se déchire forcément ^. 1 1 ■ •

On connaît le cas à peu près unique dans lequel la verge prise dans un tiroir de commode violemment poussé avec les cuisses (le malade était en chemise) se fractura \ ce qui donna lieu à un énorme épanchement sanguin.

B. La portion périnéale du canal est bien moins exposée, avonsnous dit, à l'action des causes contondantes ordinaires à cause de sa situation cachée entre les cuisses. De fait elle échappe à tous les actes traumatiques que nous venons de signaler.

Mais deux ordres d'accidents l'atteignent. C'est d'abord la chute à califourchon sur un corps dur, et un coup direct porté de bas en haut entre les cuisses, au-devant de l'anus.

1 Colles, Dublin. Quart. Journ., Î857 ; Huouier, Bull. Soc. Chirurg., 1853, t. IIL

2 Demarquay, Gas. /i(3p., 1847. /

3 TÉRiLLON, Des ruptures de Vurèthre. Th. d'agrégation, Paris, 1878. Franc, 06s. sur Icsrétr. de Vurèthre par came Iraumat. elsur leur trait., mo,

page 14.

* VOILLEMIER, loc. CU.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE

Comme dans le cours des éventualités de la vie ces deux causes se réalisent avec une fréquence relativement plus grande que les précédentes, la rupture uréthrale est en somme plus souvent notée au niveau du périnée qu'au niveau de la portion pénienne.

^ Dans la chute à califourchon, le malade tombe les jambes écartées sur une barre de bois, le rebord d'une planche, une corde tendue, une poutre, etc., ou bien son périnée vient heurter contre le pommeau de la selle dans un exercice d'équitation. ^ Dans le second cas il s'agit presque toujours d'un violent coup de pied destiné à la région fessière, mais atteignant le périnée.

Depuis longtemps on discute sur le mécanisme de ces deux ordres de causes. La conclusion générale de toutes les opinions qu'il serait inutile et fastidieux de rapporter ici, c'est que VurètJire est comprimé entre le pubis et le corps contondant. Il se rupture par suite de cette compression. La chute à califourchon agit à ce titre d'une façon analogue au coup de pied.

Il importe de savoir plus exactement quelle est la partie du pubis qui joue le rôle actif.

La plupart des auteurs ont incriminé le bord inférieur de l'arcade pubienne (Velpeau, Voillemier, Franc, Liston). Ce bord est, il est vrai, tranchant et bien fait pour sectionner le canal, mais en tout cas il ne serait susceptible d'agir que relativement à la portion membraneuse, la seule en rapport avec lui.

Cette doctrine très insuffisante a été reprise par Cras ^ .

Cet auteur a d'abord établi qneTurèthre ne peut pas serupturer contre le bord inférieur de t arcade pubienne, étant retenu à 2 centimètres de lui par le ligament de Carcassonne.

De plus, lorsque le sujet est debout, la symphyse pubienne est loin d'être verticale, puisqu'elle forme avec Vhorizon un angle de 30 à 35 deg'^és. L'urèthre comprimé entre elle et un corps contondant, volumineux, placé entre les jambes et exerçant son action de bas en haut, se met donc au contact de la face antéi-ieure du pubis, et non de son bord inférieur. C'est contre cette face qu'il se rompra.

Si le corps vulnérant est peu volumineux, il a une tendance,grâce à la direction qui lui est imprimée, à venir se loger dans la courbe ogivale formée par les deux pubis réunis. Il y rencontre l'urèthre qui, possédant une certaine mobilité en avant du ligament de Carcassonne, est rejeté sur un des côtés de l'ogive souspubienne. De sorte que ce conduit est pressé entre la partie latérale du corps vulnérant et l'extrémité supérieure de la branche

' Mém, sur les rupturçs de l'urèthre [Bull. Soc, chirurg., 1876).

DES RÉTRÉCISSEMENTS TRAUMATIQUES 137

descendante d'un des pubis. Or on sait que le bord interne de c cette branche est à ce niveau fortement déjeté en dehors, en forme , de crête saillante. C'est justement contre cette dernière que se I fait la section uréthrale.

En résumé, un corps vulnérant volumineux (chute à califourchon r sur une poutre) comprime l'urèthre contre la face antérieure des i pubis. Il en résulte une déchirure déchiquetée, étendue et inté- ■ ressaut le corps spongieux et la partie antérieure de la région bulbaire. La paroi inférieure de furèthre est laplus compromise, étant la plus faible et la première à recevoir le choc.

Un corps vulnérant petit (chute sur une corde tendue) s'enfonce comme un coin dans Vogive des pubis, et rejette sur le côté le canal de ïuréthre qui vient se sectionner contre la crête signalée iplus haut. La lésion siège alors à la partie moyenne de la région f. bulbaire et porte sur la paroi in fèro -latérale de Vurèthre.

Cette théorie a été adoptée par M. Térillon ^ après vérification s sur le cadavre.

Signalons la doctrine ingénieuse, mais très discutable, de MVIM. Poncet et Ollier, de Lyon 2,

D'après eux, lorsque la rupture est bulbaire, elle est déterminée. ppar le pubis.

Mais, lorsqu'elle siège à la portion membraneuse, elle serait p produite par le bord inférieur du ligament transverse de Henle. COn donne, en anatomie, ce nom à un épaississement Bbreux qui nrenforce l'angle supérieur du ligament de Carcassonne. 11 a une iforme triangulaire. Son angle supérieur se confond avec le liganinent inférieur de la symphyse pubienne. Ses bords latéraux se ifixent sur les pubis. Son bord inférieur est concave et double l'aponévrose de Carcassonne. Il est situé à 3 ou 6 millimètres uau-dessus de la portion membraneuse de l'urèthre.

Le ligament transverse de Henle est surajouté, comme un plaiquage pour ainsi dire, à celui de Carcassonne.

D'après Poncet et Ollier, l'urèthre, dans les chutes à califour- 'Ichon ou les coups directs portés sur le périnée, serait projeté de >.bas en haut sur le bord libre de ce ligament qui le sectionnerait I directement. De sorte que, pour introduire la sonde à demeure, on «'aurait plus d'avantage à suivre la paroi inférieure du canal que sa «paroi supérieure.

Il ne nous appartient pas de discuter cette théorie vis-à-vis de •laquelle M. Térillon formule de grandes réserves.

* Loc. cil.

^ Noie sur le siège précis fies ruptures de l'urèthre, et sur leur mécanisme (10 dél'Eembre 1871, Lyon médical).

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Disons maintenant quelques mots des fractures du pubis.

Quand cet os est brisé, un de ses fragments peut se déplacer et exercer ainsi par l'intermédiaire du ligament de Carcassonne une traction latérale sur l'urèlhre suffisante pour rompre ce conduit. C'est alors sur la portion membraneuse que porte la déchirure.

D'autres fois le fragment déplacé vient buter contre le canal, et lui imprime un changement de direction qui le rupture.

Enfin une esquille osseuse est susceptible de piquer et perforer turèthre.

Dans ces trois circonstances la fracture des pubis est primitive et la rupture uréthrale secondaire.

Dans des cas exceptionnels, les pubis chevauchent Vun sur Vautre., par le fait d'une véritable luxation. L'aponévrose de Carcassonne tiraillée déchire alors la portion membraneuse par traction directe.

A la rigueur, Ventorse pubienne., c'est-à-dire le déplacement, l'écartement momentané des deux pubis, pourrait produire le même résultat.

Quoi qu'il en soit, la région intéressée est toujours la portion membraneuse.

N'omettons pas de signaler enfin les ruptures de Turèthre par armes à feu., dont M. Guyon a observé un remarquable exemple terminé par oblitération complète ^ .

Les lésions précédentes, quoique se produisant surtout au niveau du périnée, sont susceptibles, on le comprend, d'atteindre tous les points du canal.

Au pénis elles coïncident avec des plaies des corps caverneux, et au périnée avec des déchirures des tissus voisins.

Les désordres sont toujours très grands à cause de la complexité et de la multiplicité des lésions simultanées, parmi lesquelles la rupture uréthrale ne constitue qu'un des éléments.

D'après M. Térillon '\ la cause traumatique, suivant son intensité, rupture successivement le lissu spongieux, la muqueuse

1 Jean. De la rétention incomplète d'tirine dans les cas de lésions prostatiques et de rétrécissement.'; de l'urèthre. Th. de Paris, 1879. - Gaz. hehd. de mcd. et chirurg., 1877, n° 13.

3 Loc. cit.

DES RÉTRÉCISSEMENTS TRAUMATIQUES 139

xirélhrale et enfin toute V épaisseur du canal. Ce sont là trois degrés

de la même lésion.

. Le tissu spongieux, grâce à sa friabilité, cède le premier. Ce défaut

•de résistance est dû à l'état de distension de ses vacuoles par le ,-sang au moment de Verection. Ce liquide étant incompressible,

I (toute pression brusque se transmet intégralement dans les parties mvoisinantes, et fait éclater les parois vacuol aires et les petites rtravées de la substance spongieuse. Ce mécanisme a été invoqué >par Reybardpour expliquer la rupture interstitielle ^ Jl en résulte lune sorte de cavité creusée dans le corps spongieux et bornée en Idedans par la muqueuse, et en dehors par la membrane fibreuse -qui entoure la verge. En avant et en arrière cette cavité a pour limites le tissu spongieux lui-même, déchiqueté et refoulé par le - sang épanché dont la quantité peut être suffisante pour amener la rétention d'urine (Reybard).

11 est évident que c'est une lésion plutôt de contusion que de rupture de l'urèthre, car il ny a pas de solution de continuité. La guérison survient lorsque le sang se résorbe et que la cavité se comble ; ce processus aboutit à la formation d'un nodule fibreux situé dans le tissu spongieux et constituant un véritable rétrécissement péri-uréthral.

Dans un degré plus accusé la membrane muqueuse est ouverte le sorte que le sang épanché dans le corps spongieux peut ^ 'écouler à l'extérieur. Tantôt cette déchirure est primitive ; antôt elle se produit secondairement par le fait d'une gangrène ocale de la membrane. Une ou plusieurs eschares se détachent 3t établissent la communication.

Quoi qu'il en soit, l'urine, au moment de la miction, pénètre lans le foyer et amène divers accidents..

Dans les cas les plus graves, la membrane Jïbreuse qui entoure f'e corps spongieux est sectionnée elle-même, et le canal est rompu klans toute son épaisseur.

La rupture ne porte le plus souvent que sur les parois in férieures nt latérales, la supérieure résistant et restant intacte {rupture nncomplèté). Les bords s'écartent l'un de l'autre, grâce à l'élasléicité de la muqueuse, et la continuité du canal n'existe qu'au liaiveaudu plafond de l'urèthre.

Plus rarement ce conduit est complètement divisé {rupture *'^omplèle). Les deux bouts se recroquevillent et s'écartent l'un de autre à la façon d'une artère sectionnée. Entre eux il existe une mté limitée par les tissus périnéaux et distendue par le sang

' Reybard, Traité pratique des rétrécissements de l'urèthre 1853.

RÉTRÉCISSEMENTS DE I.'uRÈTHRE

épanché et l'urine. La sonde s'égare dans cet espace et ne peui (|u'exceptionnellement rencontrer l'orifice du bout postérieur. La grosse diiïiculté consiste à le découvrir,

Voillemier croyait que la rupture incomplèle au début peut devenir complète par déchirure progressive de la paroi inférieure. Ce fait n'a jamais été démontré.

On comprend qu'au niveau de la portion membraneuse, où Turèthre n'est pas protégé en haut par les corps caverneux, comme cela a lieu pour la portion spongieuse, la rupture sera habituellement complèle, c'est-à-dire intéressera la totalité du conduit.

Le siège le plus fréquent de la rupture uréthrale est la portion bulbaire (Gras), et plus précisément la partie moyenne ou antérieure du bulbe (Térillon), de sorte qu'entre la lésion et l'aponévrose de Carcassonne il existe presque toujours un segment de canal de 1 à 3 centimètres de longueur.

Les déchirures secondaires aux fractures pubiennes se produisent constamment au niveau de la région membraneuse.

Dans un seul cas seulement M. Térillon a vu la rupture siéger au niveau de la portion prostatique. Elle coïncidait avec des désordres considérables.

La direction générale de la solution de continuité est transversale, car c'est toujours suivant ce sens qu'agissent les causes traumatiques. On comprend par cela combien grande sera la tendance à l'atrésie uréthrale au moment de la rétraction cicatricielle.

Autour du foyer pathologique on observe de suite, après l'accident, toute une série de lésions déterminées par la cause traumatisante elle-même (décollements, épanchements sanguins plus ou moins étendus, arrachement des racines des corps caverneux de leur point d'attache, fractures pubiennes, déchirures du ligament de Carcassonne, plaie cutanée, ruptures des corps caverneux, etc.).

Nous trouverons au chapitre général de Yanatomie pathologique la description des rétrécissements traumatiques qui succèdent aux lésions que nous venons de passer en revue.

SY5IPTÔMES

Symptômes. — Ils sont : immédiats; — médiats. Les premiers appartiennent à la rupture uréthrale, et succèdent de suite au traumatisme.