DES RÉTRÉCISSEMENTS TRAUMA.TIQUES

Les seconds se manifestent ultérieurement, dès que, sous Tinfluence de la cicatrisation, le rétrécissement se manifeste.

1" Symptômes immédiats. — Signalons d'abord la douleur qui varie selon les sujets. Elle est toujours intense et entraîne parfois la syncope. Elle se manifeste surtout au niveau du point lésé. Elle s'irradie vers l'anus, l'abdomen, les cuisses, et s'exagère du fait du passage de l'urine, et au moment des tentatives de cathétérisme. La distension des tissus par le sang épanché en est une des origines principales.

Les troubles de la miction sont constants. Ils se résument en la rétention d'urine, qui est complète, incomplète ou légère. Quelquefois elle passe presque inaperçue; mais alors il s'agit de simples contusions uréthrales.

La rétention est due à des causes mécaniques (gonflement inflammatoire des tissus, caillots obturateurs, et surtout recroquevillement des bouts du canal sectionné) et physiologiques (spasme réflexe du sphincter interuréthral).

LHnfiUration d'urine ne tarde pas à se produire si toute l'épaisseur de l'urèthre est intéressée (voir infiltration).

Signalons la cystite de voisinage ou de rétention (voir cystite) qu'on observe souvent en pareil cas.

On a mentionné V incontinence d'urine \ soit primitive, soit secondaire à la rétention ^.

Vurethrorrhagie est un symptôme essentiel. Elle se produit d'habitude de suite après l'accident et varie comme intensité, d'un simple suintement rosé à un véritable jet de sang. Elle augmente avec les efforts, les mouvements, la marche, et diminue avec le repos. Elle peut survenir tardivement lorsqu'elle succède à la chute d'une eschare qui met plusieurs jours à se détacher.

Le cathétérisme a des chances nombreuses de la provoquer si on ne le pratique pas avec la plus grande douceur.

Dans certains cas de ruptures portant sur la portion membraneuse le sang s'épanche complètement dans la vessie. La nonapparition à l'extérieur de ce liquide ne doit donc pas faire nier l'uréthrorrhagie .

L'écoulement sanguin cesse au bout de vingt-quatre ou quarantehuit heures. Cependant on l'a vu durer jusqu'à dix jours (Térillon).

Le périnée est le siège des lésions ecchymotiques produites en même temps que la rupture uréthrale, et d'autant plus étendues

1 Mauot, Des ruptures de furéthre, Thi de PariS) 1837.

2 CiviALE, ioc. rit.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'uRÈTHRE que la cause traumalique a intéressé une plus grande surface On y voit des épanchements, des ecchymoses, des décollements, et.

Mais l'altération périnéale la plus importante, parce qu'elle est constante, consiste dans la tumeur médiane. Elle est due ;i l'accumulation du sang dans la cavité qui sépare les deux bouis recroquevillés. Son volume varie de celui d'une noix à celui dn poing et même de la téte. Cette tumeur est molle, dépressible, a peine réductible, fluctuante. Sa compression fait sourdre un peu de sang au niveau du méat. On l'a vue se vider complètement par l'urèthre et se remplir bientôt après ' .

Dans les ruptures uréthrales péniennes cette tumeur est représentée par une sorte de virole périphérique, formant bague autour de la verge, au-dessous de la peau.

S'il s'agit d'une fracture primitive du bassin, avec déchirure consécutive du canal, l'épanchement sanguin peut se faire lentement et progressivement {ecchymose tardive). Il faut admettre que le sang vient alors de l'os fracturé.

On conçoit, dans les cas les plus graves, la possibilité de la comînunication avec l'air extérieur d'un foyer de fracture pubienne, par l'intermédiaire d'une déchirure des plans périnéaux. Toutes les complications des fractures compliquées sont alors à redouter (ostéo-myélite, infection purulente, etc. etc.).

2° Symptômes médiats. — Peu à peu les lésions se séparent. Le bout antérieur se recroqueville d'abord, puis se rétracte. Il en est de même du bout postérieur, mais la tendance au resserrement est moins marquée à son niveau, à cause du passage de l'urine qui le tient un peu dilaté. La cavité qui sépare les deux bouts se comble, après résorption du sang épanché, d'un tissu embryonnaire de cicatrice qui s'organise, devient fibreux et se rétracte.

Si on n'est pas parvenu à rétablir le cours normal de l'urine, et à. faire sortir ce liquide par le bout antérieur, il ne tarde pas à se former des fistules férinéales (voir fistules), par lesquelles s'opère la miction. Dès lors la cavité intermédiaire aux deux bouts de l'urèthre devient le carrefour où aboutissent les trajets anormaux. Quoique cela, le processus scléreux l'envahit en grande partie, l'efface et ne laisse subsister que les fistules.

De toute façon, il se produit donc entre les deux bouts une masse inodulaire parcourue par une sorte de canal rudimentaire irrégulier et communiquant avec les conduits fistuleux. La masse fibreuse peut oblitérer complètement Curèthre (voir plus loin).

> Ta. DE TÉRiLLON, loc. cil, (deux obs. de Dupjlay).

DES RÉTRÉCISSEMENTS TRAUMATIQUES ii3

Ce qui est remarquable, c'est que, dans les cas les plus légers, dans ceux même où l'hémorrag-ie fait défaut, il se forme une couche fibreuse entourant l'urèthre comme un manchon. Ici le tissu spongieux s'est seul rompu. C'est lui qui fait les frais de la cicatrice, et en réalité le rélrécissemenù est péri-urélhral.

On comprend que le rétrécissement de Vurèthre entrera en scène avec son cortège symptomatique habituel, dès que la période de temps nécessaire aux transformations précédentes se sera écoulée.

Le moment est venu de passer en revue les détails évolutifs et cliniques qui caractérisent la coarclation traumalique.

D'abord sa marche est très rapide. On peut l'appeler à juste titre rétrécissement aigu^ puisqu'on l'a vu complètement constitué onze jours après la cause initiale ^ . Au contraire le rétrécissement inflammatoire est essentiellement chronique.

Sa ditreié est non moins remarquable. C'est lui qui offre le plus de tendance à devenir infranchissable et à se montrer indilalable.

Son calibre est étroit, sinueux et irrégulier. La formation cicatricielle dans les conditions précédemment exposées est incompatible avec la conservation de l'axe et de la disposition générale de l'urèthre.

Son étendue varie avec celle des lésions, comme bien on le comprend.

Il en est de même de son siège, qui peut occuper tous les points du canal. Cette variabilité est bien différente de la lixité relativement grande des rétrécissements blennorrhagiques et de leur tendance à se localiser exclusivement à la région bulbaire. Le nombre est à signaler. Le rétrécissement traumalique est pour ainsi dire toujours unique, parce qu'il n'existe qu'une seule rupture. Le rétrécissement blennorrhagique est au contraire le plus 'souvent multiple.

La palpalion permet de constater, dans les cas qui nous occupent, une masse fibreuse variable de volume, dure, faisant corps avec le canal, et située dans les tissus péri-ui'éthraux. C'est une virole scléreuse qui double le conduit urinaire et se confond avec lui, en même temps qu'avec les plans du périnée et la peau elle-même.

Ce tissu inodulaire englobe même parfois un ou les deux corps caverneux, lorsqu'il y a eu fracture de la verge.

Combien ces caractères sont différents de ceux des rétrécissements blennorrhagiques ! Il existe entre les deux variétés une

' Càhbonnel, De Vurélhrolomie externe. Th. de Paris, 1866.

opposition évolutive et symptomatique vraiment remarquable.

Les symptômes fonctionnels sont ceux des rétrécissements .en général. Ils n'ont de particulier que leur marche rapide.

Un autre point à bien noter, c'est la tendance des strictures traumaliques à retentir du côté de la vessie^ des urèlhres et des reins. Cela se comprend, si l'on songe que, grâce à Vévolulion suraiguë de la lésion primitive, ces organes sont comme surpris et dans l'impossibilité de subir l'accoutumance pathologique qui • est si remarquable dans les développements morbides lents et progressifs, tels que les rétrécissements blennorrhagiques. La : cystite, la pyélite, la néphrite sont fréquentes chez les malades dont nous faisons l'histoire, et ces complications diminuent la durée de la vie dans des proportions^très grandes. *

Pour des motifs analogues, la rétention urinaire, complète ou incomplète., est l^tive et habituelle dans la coarctation traumatique, , tandis qu'elle est rare et tardive dans la blennorrhagique ^ Ici ] i en effet la vessie s'hypertrophie à mesure et compense la stricture.

Enfin dans les mômes circonstances Y érection est plus ou moins gênée, douloureuse. Lorsqu'elle se produit, le malade éprouve la i sensation de la corde le long du canal, ou tout au moins un tiraillement désagréable résultant du défaut d'élasticité du tissu inodulaire qui s'est substitué à celui de l'urèthre. On comprend combien ces modifications gênent le coït et l'éjaculation, et éloignent le malade de tout rapport sexuel.

On voit que, pour bien comprendre la nature et interpréter les j symptômes des rétrécissements traumatiques, il est de toute néces- . j sité de posséder des notions exactes sur les ruptures de l'urèthre. ^

On m'excusera donc d'avoir confondu leur histoire avec celle des ; j strictures qu'elles produisent, et de m'être ainsi un peu éloigné du j ^ cadre que je me suis tracé. Je ne le regrette pas si j'ai pu de cette ^ façon mieux caractériser cette variété de strie Uires et en fixer | davantage dans l'esprit les côtés cliniques particuliers. i ^

Diagnostic. — Il est très facile et se dégage des symptômes précédents et des antécédents du malade.

Au moment de la période traumatique il ne faut pas explorer • furèlhre, ou du moins ne le faire qu'avec la plus grande prudence, y et avec une bougie à boule. On craindra en effet de produire de l'uréthrorrhagie.

Il importe de ne pas croire l'instrument parvenu dans la vessie, lorsqu'il n'est que dans la poche périnêale. Cette confusion est très ^

■ ' ff,

1 Jean, Sur ta rctenlion incomplète d'urine. Th. de Paris, 1879.

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possible. La palpation faite sur le périnée, en arrière de la poche, en faisant constater la présence ou l'absence de la boule de l'explorateur dans la profondeur du canal permettra d'éviter cette erreur.

Quant au diagnostic de la profondeur des lésions^ il se tirera de l'observation et de l'interprétation des symptômes cliniques.

Pronostic. — Il varie avec l'intensité de la cause traumatisante, l'étendue de la blessure et de la rupture, les accidents consécutifs, etc.

Toutes choses égales, le rélrécissement traumatique est bien plus //rave que le blennorrhagique .

Traitement. — i° A la période initiale [traumatique), on doit arrêter Vhémorragie par le repos, et calmer la douleur par les moyens ordinaires.

On essaie ensuite de passer une sonde soit directement, soit à l'aide du cathétérisme conducteur. Si on réussit, on obtient le double avantage de permettre au malade d'uriner en même temps qu'on arrête l'hémorragie.

Si on échoue et que le malade ait de la rétention, on fait la ponction aspiratrice de la vessie. Je ne m'arrêterai pas à décrire les divers procédés de ponctions rectale, sous-pubienne ou périnéale ei hypogaslrique. C'est cette dernière seule qu'on a définitivement adoptée aujourd'hui. On ne laisse plus le trocart à demeure comme autrefois, mais on renouvelle la ponction si c'est nécessaire. C'est du reste une opération bénigne et facile. Elle permet de gagner du temps et quelquefois, alors que les premières tentatives faites pour placer la sonde ont échoué, on est plus heureux au bout de vingt-quatre heures, quand les tissus se sont un peu dégonflés par le repos. Du reste, l'évacuation vésicale est une cause de décongestion, ainsi que nous l'avons établi plus haut.

La ponction se pratique avec un trocart mince, ou capillaire, mis I en communication avec l'aspirateur de Dieulafoy ou celui de Potain.

On pique sur la ligne médiane de l'hypogastre, à deux travers ide doigt au-dessus du bord supérieur du pubis. En ce point on ne i court aucun risque de blesser un organe autre que la vessie. On (enfonce hardiment et d'un seul coup le trocart tenu solidement de lia main droite en limitant avecle pouce ou l'index correspondant lia distance à laquelle on veut l'introduire. On enlève le poinçon, et (On pousse un peu en avant la canule de façon qu'on soit bien certtain d'être dans la vessie. On fait jouer alors l'aspirateur. La vessie

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'unÈTHlIE. 10

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

vidée, on retire brusquement la canule et on place un petit pansement occlusif avec de 1 ouate et du collodion iodol'ormé.

Dans les cas graves, lorsque le malade n'urine pas du tout et qu'on ne peut pas passer de sonde, l'opération de choix est Vuréthrotomie externe, que nous décrirons à la fin de ce volume. Elle est d'autant plus indiquée alors qu'elle permet de débarrasser la poche périnéale des caillots qu'elle contient, d'en faire l'antisepsie, et de s'opposer aux divers accidents qui peuvent s'y développer plus tard.

Inutile de faire observer que le chirurgien devra constamment s'entourer de tous les soins de propreté possibles.

2° A la période du rétrécissement nous retombons dans les données générales des strictures.

Il est rare que la dilatation amène un résultat complet.

Le procédé de choix est Vuréthrotomie interne.

Dans les cas où il est impossible d'introduire la bougie conductrice, Vuréthrotomie externe sans conducteur est l'opération qu'on devra adopter.

Nous reviendrons là-dessus au chapitre général du traitement.

Je réserve un alinéa spécial à ces rétrécissements sur lesquels il importe de posséder une notion exacte.

Ces coarctations sont formées par des brides fibreuses ou des masses inodulaires situées en dehors du canal, datis l'épaisseur des plans du périnée et développées toujours à la suite de traumatisme.

On conçoit qu'une contusion périnéale puisse produire autour de l'urèthre un épanchement sanguin suivi d'une néoformation scléreuse qui, en se rétractant, enserre le canal de plus en plus et le rétrécit. Cela est susceptible d'arriver sans que ce conduit ait été le moins du monde altéré.

Les symptômes ne différeront en rien de ceux des rétrécissements traumatiques. Le diagnostic sera donc cliniquement impossible. Il est évident que l'action dilatatrice sera peu efficace , et que la tendance au resserrement progressif sera presque aussi grande que dans les cas de rupture uréthrale. L'opération de choix serait ici Vuréthrotomie externe, si on parvenait à reconnaître exactement la lésion. Il est vrai qu'on y sera souvent poussé à cause de l'insuccès des autres méthodes, et de l'impossibilité qe françhir le point ço^rçté,

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Cest pendant l'acte opératoire qu'on reconnaîtra cette variété de rétrécissements. En effet, dès qu'on aura, après avoir introduit aussi loin que possible un conducteur métallique, sectionné les plans périnéaux et les exsudats plastiques qu'ils renferment, on verra tout à coup le cathéter entrer facilement dans la vessie sous une légère pression et sans qu'il soit besoin d'inciser l'urèthre. L'obstacle à sa progression était donc périphérique et extrauréthral.

Nous trouvons de ce fait une très intéressante observation de Nélaton dans la thèse d'agrégation de notre cher maître, M. le professeur Tillaux^. Une autre de M. le professeur Guyon fio-ure dans la thèse de M. E. Monod 2. ^

* De Vuréthrotomie, 1863.

2 Élude clinique sur les indications de Vuréthrotomie externe. Th. de Paris 1880. '