CHAPITRE VIII

DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE CHEZ LA. FEMME

Les rétrécissements uréthraux sont extrêmement rares chez la femme, et cela pour plusieurs motifs.

D'abord un organe quelconque est d'autant moins exposé à devenir malade qu'il présente une conformation et une structure plus simples, et qu'il joue un rôle moins important dans l'économie.

A ce titre l\irèthre de la femme est rudimentaire si on le compare à celui de l'homme.

Il est court, dépourvu d'un appareil sphinctérien compliqué et privé de ces renflements séparés par des zones étroites que l'on observe dans le canal du sexe opposé. On n'y trouve pas non plus de repli valvulaire important ni de glandes comparables à celles qui existent chez nous.

Au point de vue physiologique, ce conduit livre simplement passage à l'urine, tandis que chez le mâle il a en outre pour rôle l'éjaculation du sperme.

Cette complexité structurale et cette dualité fonctionnelle exposent fatalement l'urèthre de l'homme à des causes phlegmasiques bien plus nombreuses que celles susceptibles d'atteindre l'urèthre de la femme ; de plus, cette dernière donne bien moins de prise aux diverses circonstances étiogéniques en raison même de la brièveté et de la béance du canal dans lequel les localisations morbides ont assez peu de chance de se produire.

Joio-nons à ces considérations la situation cachée de l'urèthre dans "le sexe femelle grâce à laquelle cet organe échappe aux actions traumatiques; et enfin sa tendance relativement minmie à contracter la hlennorrhagie qui envahit de préférence la vulve, le vagin et l'utérus. Lorsque le canal de la femme est touché par le gonocoque, la durée de l'aiïection est courte comparée à celle qu'on

note chez l'homme. , .

Tous ces motifs expliquent suffisamment la rareté des rétrécissements uréthraux de la femme, et en général des maladies de son canal urinaire, la compensation morbide s'effectuant du reste

dans de larges proportions au niveau du vagin, de l'utérus, des trompes et du péritoine.

Bien des auteurs ont complètement omis de parler des strictures uréthrales de la femme. On ne les trouve pas mentionnées dans les ouvrages de Ducamp, Leroy d'Étiolles, Civiale, Philips, Chopart. Les gynécologistes eux-mêmes n'en ont guère parlé, et Courty et Gallard se taisent complètement à leur endroit.

Hun ter cependant les avait nettement signalées ^ . Dans les annotations qu'il a ajoutées au livre de ce médecin, Ricord écrit que « les rétrécissements de l'urètlire sont peut-être moins rares chez la femme qu'on ne le pense. Ce qui a fait croire à leur moindre fréquence, c'est qu'ils ne déterminent pas aussi tôt que chez l'homme et aussi souvent des phénomènes appréciables, et que ce n'est qu'à un terme de dysurie très considérable ou de rétention complète qu'on s'en aperçoit ^ «.Mercier^, Thompson'', ont publié quelques faits sur ce sujet.

Plus près de nous, signalons l'important travail de Newmann (de New-York) », le mémoire de Blum ^ et la thèse de Fissiaux ^

Pour ma part, j'estime que Ricord a été trop loin. Les rétrécissemenls sont exceptionnels chez la femme, et malgré une exploration systématique de tous les urèthres féminins malades (huit cents environ) qu'il m'a été permis de sonder, j'ai pu seulement, en six ans, en rencontrer trois de stricturés, et encore l'un d'eux était-il néoplasique.

Il est certain qu'on a trop de tendance à éliminer d'emblée cette affection lorsqu'une femme accuse des ti^oubles urinaires, et de les rapporter à des lésions vésicales. Deux de nos cas avaient été considérés comme des cystites chroniques et rebelles. La dilatation en eut raison en quelques jours.

On ne saurait donc trop recommander d'explorer l'urèthre de la femme à l'aide d'une bougie à boule dès qu'elle accuse le moindre symptôme d'uréthrite ou de cystite chronique et récidivante. Il est certain que, si on attendait, pour poser le diagnostic, que la malade offrît des phénomènes de rétention, on s'exposerait à méconnaître la stricture pendant un temps très considérable. Les manifestations graves des coarctations ne se produisent en effet dans l'espèce qu'à la longue et d'une façon inconstante.

' Traité des maladies vénériennes.

2 Id., avec uotes de Ricord.

3 Recherches anat. palh. et thérapeut. sur les rétréciss. de l'urèthre. * Traité des mal. des voies urin.

^ Arch. gcn. de méd., janvier 1876, IracJ. par Lutaud.

^ Lésions de l'urèthre che:s la femme {Arch. gén. demcd., 1878).

' Des rétréciss. de Vurèthre chez la femme. Th. de Paris, 1879.

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Etiologie, — Le spasme urélhral est fréquent chez la femme ; mais ce n'est pas là un rétrécissement. Nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet, et nous n'y reviendrons pas.

Les véritables slrictures sont : A. secondaires ; — B. primitives.

A. Rétrécissements secondaires

Ils se développent à la suite d'une affection organique du voisinage et en particulier du cancer utérin. On sait que ce néoplasme envahit fréquemment la vessie et le vagin, et détermine la mort par infection urineuse. >

Il peut, plus rarement, se diffuser sur les parois uréthrales, les épaissir, diminuer le calibre du conduit et y déterminer une coarctation véritable^ au point de vue clinique.

J'ai vu, il y a quelque temps, une malade atteinte d'épithélioma utérin et chez laquelle le toucher vaginal permettait de sentir l'urèthre sous forme d'un cordon très dur, gros et régulier, se prolongeant presque jusqu'au méat. La vessie était envahie, de même que la paroi antérieure du vagin. La femme avait toutes les peines du monde à uriner et il était très difficile de la sonder. Son urèthre n'admettait que le n° 7 de la filière Charrière, et encore l'instrument était-il fortement et circulairement serré. Cette malade succomba aux progrès de la septicémie urineuse.

Il ne faudrait pas confondre ce cas avec ceux où un néoplasme exerce sur le canal une simple compression. On ne doit pas faire rentrer ces derniers, à un titre quelconque, dans la classe des rétrécissements.

B. Rétrécissements primitifs

Us sont: congénitaux ; ^° inflammatoires ou blennorhagiques; 3° cicatriciels; 4° vénériens.

1° Congénitaux. — On en possède quelques observations. Ils résultent d'un arrêt de développement (voir plus haut) portant toujours sur la totalité de l'urèthre qui se trouve imperforé.

Un des cas les plus anciens et les plus curieux est rapporté par Barthélémy de Cabrol ^ . En voici la relation complète :

« En l'an 1550, estant à la suite de monseigneur de Montmorancy, pair et premier mareschal de France, gouverneur et lieutenant général pour le Roy, au pays de Languedoc, dâs la ville de Beaucaire, sur les quatre heures du soir, il fut faict un salut d'aiquebusade pour la garde de la ville au deuant de la porte de Made-

» Obs. méd., 1552.

moiselle de Varie, ou pour lors j'étais assis avec plusieurs demoiselles. Geste scoppeterie, outre l'effroi commun, apporta encore un dommage particulier, car le papier de l'une de ces arquebuzades donnant sur le sable rejaillit sur le visage et sur les mains de trois ou quatre dont je fus appelé pour panser la plus blessée. En la pansant je senty une puanteur d'urine si forte que je fus contraint de la quitter sans la panser, ne sçachant toutesfois bonnement d'où procédait cette fêteur, ou de la blessée, ou d'une autre qui me tenait la chandelle. Mais bientost après je fus esclaircy de ce doute par Mademoiselle de Varie qui m'asseura que c'estait celle qui m'esclairoit qui puoit ainsi et que son père donneroit volontiers la moitié de son bien et qu'elle fut bien guérie. Je la priay de me la faire voir et m'offris d'apporter tout le remède que je pourrais à son mal. Sur cette asseurance elle me fut présentée le lendemain et trouvay son ombilic allongé de quatre doigts et semblable à la creste d'un coq d'Inde et qu'elle pissait ordinairement par l'ouraque, tout ainsi qu'elle faisait dans le vêtre de sa mère. (Geste expérience, confirmée par une infinité d'autres semblables, condamne l'opinion de Monsieur Paré, très-docte chirurgien et bien expert en l'anatomie, qui doute s'il y a d'ouraque ou non, outre que ceste partie est aisée à recognoistre principalement ès jeunes enfants.)

Enfin, ayant recongneu son mal, mon appareil estant prest, sur le point que je voulais commencer l'opération, je me représentay tout à coup le danger qui en pourrait advenir et que la mort serait ineuitable en fermant le trou d'en haut si on ne donnait issue à l'urine par le conduit d'en bas. Mais la pitié fut à l'exhibition des pièces, car la patiente, qui pourrait estre asgée de dix-huict à vingt ans, n'y voulait aucunement entendre.

Enfin, vaincue des prières du père et de la mère, consentit d'en faire la montre. Je trouvai l'orifice de la vescie fermé d'une membrane espesse d'un teston au plus, le reste bien formé, qui fut cause que je m'attaquay premièrement à ceste partie inférieure et ayant faict l'ouverture, luy mis une canule de plomb jusques en dedans du corps de la vescie pour tenir le conduit libre et faire que l'urine ait son naturel passage par là.

Le lendemain je proceday à l'opération de l'ombilic et y fis une ligature pareille à celle des opérateurs, lorsqu'ils coupent une enterocèle, car je fis passer l'éguille trois fois par un mesme trou en embrassant la seconde fois un des costés tant seulement, et la tierce l'autre avec un filet fort et bien ciré. Gela faict, je couppay près de la ligature, cauterisay le bout, et l'escharre tombée, le traitay avec détersifs et désiccatifs comme ès autres ulcères et fut entièrement guérie dans douze jours. Par ainsi je m'acquittay

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

fidellement de la promesse que j'avais fait de guérir, mais je me vis frustré de celle de Mademoiselle de Varie, la moitié du bien du père estant convertie en un double ducat qui me fut donné pour le salaire de ma peine. »

J'ai tenu à reproduire cette observation, car, malgré ses côtés naïfs, elle contient implicitement les éléments essentiels du tableau symptomatique des oblitérations uréthrales de la femme, ainsi que les indications cliirurgicales.

Le mémoire de M. Blum ^ renferme un fait du même ordre que le précédent.

2° Inflammatoires ou blennorrhagiques. — Ces rétrécissements succèdent, comme chez l'homme, aux phlegmasies du canal, en vertu du processus de prolifération cellulaire qu'amènent les inflammations intenses et chroniques. Nous savons en outre que ces dernières sont souvent l'origine de fissures de la muqueuse dont la réparation entraîne la formation de brides fibreuses.

L'uréthrite blennorrhagique est à peu près la seule cause plilegmasique du rétrécissement de la femme.

Inutile d'insister là-dessus, ce serait répéter ce que nous avons déjà dit.

3° Cicatriciels. — Ces rétrécissements sont relativement les plus fréquents, à cause de la diversité des circonstances étiogéniques capables de créer chez une femme des plaies ulcéreuses uréthrales.

Celles-ci peuvent succéder à une inflammation suraiguë (blennorrhagie intense), ou à un traumatisme direct (passage d'un corps étranger, d'un calcul).

A ce point de vue, V accouchement joue un rôle essentiel, soit que la tête trop volumineuse comprime, froisse et déchire l'ur'eihre contre le pubis ^ soit que le forceps mal appliqué exerce cette action traumatisante 'K Quoi qu'il en soit, la solution de continuité se sépare, et sa cicatrice produit la stricture.

La position particulièrement cachée de l'urèthre de la femme et son peu de longueur expliquent pourquoi on ne trouve pas d'observations de ruptures du canal par chute à califourchon, ou coup direct porté sur le périnée.

4» Vénériens. — Ces rétrécissements pourraient rentrer à la • Loc cit.

2 DuuouÉ, Bull. Soc. chirurg. — Mkrciek, loc. cit.

3 SAUCEnoTTE, Mé/anj^es de chirurgie, 1801. - Thompson, Traitéprat. des mal. des voies urin.

Rigueur dans la classe précédente, car c'est par cicatrisation des ulcères vénériens qu'ils se produisent ordinairement. \ Le syphiiôme agit d'une façon spéciale. Le canal sHnfiltre d'un tissu scléro-gommeux qui en rétrécit le calibre. Ce processus est le môme que chez l'homme.

J'ai observé un rétrécissement de la première catégorie chez • une femme, dont le vestibule de la vulve avait été en grande partie 1 détruit par un chancre phagédénique ; cet ulcère avait rongé envi- I ron 1 centimètre et demi du canal, et laissé à sa suite une cica- I trice inodulaire dont je dus pratiquer la section pour rétablir le I passage de l'urine. Cette observation est loin d'être unique ^ .

Le chancre syphilitique du méat amène une coarctation par ! sclérose et épaississement des tissus qui deviennent durs et rigides (Comme du carton.

Le méat s'oblitère en grande partie, à tel point que l'introduc- Ition d'une bougie fine devient impossible.

Ce rétrécissement guérit toujours avec le chancre., au bout de ( quelques semaines, par la disparition progressive du tissu pathoi logique.

Je n'ai jamais rencontré chez la femme le syphiiôme tertiaire turéthral, que j'ai observé chez l'homme. Newmann en a signalé un cas ^.

Anatomie pathologique. — Elle est forcément très incomplète i)à cause du peu de documents qu'on possède.

Ce qu'on sait le mieux, c'est que les rétrécissements cicatriciels sisont voisins du méat, parce que c'est là le point où se produisent Ida plus souvent les ulcères vénériens.

11 en est de même pour les strictures inflammatoires qui, au lieu 'I d'être placées profondément, comme chez l'homme, le sont à la ' partie antérieure du canal. Cette dernière est en effet la plus forteiment atteinte par la blennorrhagie qui, envahissant en même temps ' et d'une façon à peu près constante la vulve et le vagin, a de ce ■^ifait une tendance toute naturelle à se prolonger très longtemps au niveau de l'entrée de l'urèthre. Ce qui se passe chez la femme est jidonc tout l'oppo.sé de ce que l'on observe chez nous.

Les rétrécissements traumatiq'ues siègent au contraire vers la partie moyenne ou postérieure du canal. C'est là en effet que s'exercent les diverses compressions produites au moment de l' accouchement.

Quant à la disposition anatomique des coarctations, elle est * BÉIIARD, Gaz. hâp., 1846.

^ CiNisELLi, Lellres à la Soc. de chirurg. de Paris, 1860.

lo4 RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

variable. Tantôt ce sont de véritables rétrécissements valvulaires \ tantôt ils sont cylindriques ^. On les a vus dans ce dernier cas occuper la totalité du conduit ^. Si une fistule accidentelle donne passage à l'urine, l'oblitération complète est possible (Duboué).

Symptômes. — Le début est remarquable en ce qu'il passe toujours inaperçu. La femme ne se voit" pas en effet uriner comme l'homme. De plus la pudeur l'empêche souvent de consulter. Dans tous les cas, à cause de la brièveté et de la largeur de son canal, les modifications en somme peu importantes dans le jet urinaire marquant la période initiale de l'affection ne sont guère susceptibles de frapper la malade.

Ce n'est qu'à une époque ultérieure, alors que la lésion est constituée depuis longtemps, qu'apparaît la géne mécanique de l'eœpulsion de Vurine. Elle résulte du resserrement progressif de la stricture. Elle se traduit d'abord par une longueur inaccoutumée de la miction. Ce symptôme s'impose d'autant plus à l'observation que la femme, en l'état normal, vide rapidement sa vessie.

En même temps le jet urinaire diminue de grosseur.

Cette constatation n'est faite que lorsqu'on a attiré sur ce point spécial l'attention du sujet.

Il est fréquent, dès cette période, de voir la vessie s'enflammer. C'est la cystite qui amène la malade vers le médecin, et qui induit celui-ci en erreur quant à l'origine primitive des accidents. On comprend qu'on ne songe guère à explorer l'urèthre d'une femme qui n'accuse pas d'une façon très nette un obstacle à l'écoulement urinaire.

Plus tard, la rétention s'accuse et devient même excessive. La miction se fait goutte à goûte, et nécessite de violents efforts qui n'arrivent pas à vider tout à fait la vessie. La dysurie est précédée d'envies continuelles d'uriner, d'épreintes douloureuses, de pesanteur hypogastrique et vulvaire, et suivie de ténesme.

A ce moment le diagnostic se dégage très nettement du tableau symptomatique, et l'exploration uréthrale s'impose au chirurgien et vient l'éclairer.

La rétention complète se produit, avec tout son cortège clinique, dans les strictures très étroites.

La malade urine parfois par regorgement \ ce qui pourrait faire croire à de l'incontinence.

» Mankc, Bull. Soc. anal., 1828.

2 Encyclop. ofanat. phijsiol. John Adams. » Lecture on thediseases of Women. Lancel, 1887. * FissiAux, loc. cil.

L'examen local doit se faire sur le lit à spéculum |ians la position gynécologique ordinaire.

On observe d'abord le méat, et on s'assure s'il est ou non oblitéré par une cicatrice.

On passe ensuite à V exploration digitale. Pour cela on enfonce i l'index dans le vagin, la pulpe tournée en haut, et on palpe I l'urèthre d'avant en arrière et d'arrière en avant.

Cette manœuvre permet ordinairement de sentir un point induré • et douloureux sur le trajet du canal.

Si on comprime ce dernier depuis la vessie jusqu'au méat, . comme on le fait lorsqu'on veut faire sourdre le pus dans la blennorrhagie, on ramène une gouttelette puriforme catarrhale, rappelant le suintement observé chez l'homme atteint de rétrécissement. Dans les deux sexes, la source en est dans la dilatation rétro- : stricturale. Pour bien constater ce symptôme, il est nécessaire ■ d'essuyer préalablement la région vestibulaire.

Pour V exploration instrumentale, on emploie une bougie à boule, qui donne des sensations absolument semblables à celles que nous avons décrites chez l'homme et sur lesquelles il est inutile de revenir. On peut avec l'index de la main gauche suivre dans le vagin ' la partie saillante de l'explorateur et constater qu'elle est arrêtée ; juste au niveau du point induré perçu avec le doigt. Si la jCoarctation ne se laissait pas franchir, on se comporterait comme il a été indiqué déjà plus haut.

L'endoscopie sera ici facilement appliquée à cause du peu de longueur du canal et de sa tolérance à la dilatation. Uuréthrographe enfin donnera le tracé de la stricture.

Complications. — La cystite est la plus importante. C'est elle qui, le plus souvent, attire l'attention de la malade, et absorbe celle du médecin avant même l'apparition des signes caractéristiques du rétrécissement.

La rétention chronique amène la dilatation vésicale comme chez l'homme. Cette lésion offre ceci de spécial, c'est que le doigt introduit dans le vagin perçoit la sensation d'un globe fluctuant, tendu, saillant, en même temps que la main libre placée sur l'hypogastre palpe dans le point opposé le réservoir urinaire distendu.

En cas de rupture vésicale, la solution de continuité se produit dans le vagin qui est le lieu de moindre résistance. Il en résulte une fistule vésico-vaginale .

Cette dernière peut être produite directement et résulter d'emblée de la cause traumatique qui détermine plus tard le rétrécissement uréthral (accouchement).

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Diagnostic. — Il devient très aisé dès qu'on songe à pratiquer V exploration. Au début, on pourra croire à une urélhrite ou à une cystite. L'introduction d'un explorateur est seule capable de lever les doutes.

Le toucher vaginal évitera de confondre une stricture de l'urèthre avec une compression de ce canal par un polype utérin procident, une fracture du bassin, une tumeur quelconque.

Le spasme n'offre pas de diiïiculté sérieuse ; quant au polype uréthral, il constitue en quelque sorte un corps étranger, et non un rétrécissement du conduit. Du reste on aperçoit la petite i tumeur au niveau du méat, ou de suite après. Si elle était implantée au voisinage de la vessie, la dilatation préalable de turèthre permettrait bientôt de l'atteindre et d'en apprécier les caractères.

Pronostic. — Toutes choses égales, il est bien moins grave que chez Vhomme surtout à cause de la facilité du traitement. De plus l'urèthre de la femme est plus tolérant que le nôtre. La prostate, source de complications sérieuses, y fait défaut, de même que l'urèthre postérieur et les conduits qui y débouchent. L'appareil sphinctérien y est rudimentaire ; enfin dans les cas où la vessie se septise, il est facile d'ouvrir une large porte à l'urine par le vagin et de parer ainsi aux accidents.

Traitement. — La dilatation est le procédé de choix. On peut la faire de plusieurs façons.

Dans un de mes cas (rétrécissementblennorrhagique), après avoir vidé la vessie, j'ai placé dans l'urèthre une tige de laminaire. Au bout de quatre heures je fis tiriner la malade et je remis une nouvelle tige plus grosse. J'achevai ensuite la dilatation avec des bougies métalliques droites ; mais à défaut de ces instruments j'aurais pu employer les Béniqué dont l'extrémité seulement aurait été poussée dans le canal. Arrivé au numéro 60 je voulus porter l'action dilatatrice un peu plus loin, et pour cela j'employai le dilatateur à i trois branches que j'appliquai deux fois de suite à trois jours d'intervalle. A ce moment-là mon index pénétrait avec facilité dans la vessie et pouvait en explorer complètement la surface intérieure. La malade perdit une partie de cette dilatation extrême. Son urèthre conserva cependant pendant trois ans un calibre correspondant au numéro 55. Je l'ai perdue de vue depuis, mais elle pouvait être considérée comme définitivement guérie; chose à noter, elle n'a jamais eu d'incontinence d'urine, même au moment de la plus forte dilatation.

Quelques chirurgiens ont conseillé la divulsion. Il est certain

DES RéTRÉGISSEMENTS CHEZ LA FEMME

que cette opér^ition est loin d'offrir ici les mêmes dangers que ■ liez l'homme. Il faut cependant se rappeler que M, le professeur Verneuil « a perdu une malade chez laquelle il tentait de guérir par la dilatation un réti'écissement de l'urèthre^ «. Il vaut donc mieux aller prudemment. •

J'ai pour ma part pratiqué quantité de fois la dilalalion brusque chez la femme, en la portant d'un seul coup à des limites suffisantes pour me permettre d'introduire l'index dans la vessie dans un but d'exploration. J'ai souvent agi de même façon pour combattre certaines cystites rebelles qui cèdent à ce procédé, comme la fissure anale cède à la dilatation brusque du sphincter externe de cette région 2.

Je n'ai jamais observé d'autres accidents que quelques accès de fièvre sans importance, de la douleur locale et de petites urétrorrhagies qui s'arrêtaient d'elles-mêmes.

Mais f opérais alors sur des urèthres non rétrécis, et par suite (loué d'uue grande élasticité. Ces conditions spéciales, jointes à une antisepsie très rigoureuse et à l'anesthésiechloroformique, me permettaient d'user d'un procédé que je n'aurais jamais voulu appliquer à un canal coarcté.

On a souvent employé les bougies de gomme, comme chez l'homme. J'estime qu'elles sont incapables de donner un résultat durable.

En résumé la dilatation progressive (et jamais brusque) me paraît être le procédé de choix à opposer aux rétrécissements de la femme. On la commencera avec des bougies de gomme, ou mieux avec de la laminaire ; on la continuera avec les Béniqué et on la terminera avec le dilatateur à trois branches qu'on maniera prudemment.

Si on avait affaire à une siricture fibreuse et indilatable, on en ferait la section ; et, à cause de son peu d'éloignement du méat, on emploierait pour cela l'uréthrotome k bascule de Civiale (voir plus loin).

On a enfin traité ces rétrécissements par Vélectrolyse. Comme à ! la fin de ce livre nous étudions ce procédé, et qu'il n'y a rien à en < dire de spécial dans le cas qui nous occupe, nous renvoyons le i lecteur à cette partie de l'ouvrage.

* Mem, Soc. chir.

' Cambours. La cyslile primitive chez la femme. Th. de Paris, 1888.