CHAPITRE IX

Occupons-nous d'abord des lésions macroscopiques observées dans les urèthres rétrécis.

Nous envisagerons ensuite les altérations hisiologiques des strictures elles-mêmes.

1" Lésions macroscopiques

Pour bien les étudier il faut détacher complètement du cadavre la vessie, la portion périnéale de l'urèthre et la verge par une incision partant de l'anus, suivant le sillon génito-crural d'arrière en avant, croisant ensuite la branche horizontale du pubis et pénétrant enfin dans le ventre pour contourner la vessie. Arrivée au côté opposé, cette ligne suit un chemin homologue.

Une fois toutes les parties molles sectionnées, on n'a qu'à scier les deux branches horizontales et descendantes des pubis, pour pouvoir extraire dans sa totalité et sans interruption de continuité l'appareil vésico-uréthral. Il reste alors à disséquer la pièce, et à ouvrir le canal par une incision linéaire longitudinale, soit sur sa face inférieure, soit de préférence sur sa face supérieure qui, étant la moins altérée, permet d'observer dans toute leur intégrité les lésions du plancher uréthral.

Cela fait, l'attention de l'observateur est surtout frappée par Vépaississement des parois du canal et la diminution de son calibre, au niveau du rétrécissement.

Étudions d'abord ces modifications :

A. Paroi du rétrécissement. — Au point de vue de la conforînation générale 4e la paroi strictnrale, on peut établir un certaig

1 nombre de types anatomiques simples qui contiennent tous les cas I malgré la complexité apparente de certaines angusties.

, Souvent le rétrécissement est cylindrique, ce qui signifie que sa I paroi figure en dernière analyse une sorte de virole plus ou moins ! régulière et plus ou moins serrée dont la longueur varie beaucoup, i Le manchon débute et se termine brusquement. On dirait un I cylindre plus étroit que le canal, et surajouté à lui. Cette dispo- I sition se voit de préférence dans les strictures traumaiiques.

Plus fréquemment le rétrécissement est in fundibuli forme. C'est i la même variété que la précédente, sauf que les deux orifices du 1 cylindre s'évasent en forme d'entonnoir. On dUraii deux cônes oppo- . sés par le sommet., soit directement, soit par l'intermédiaire d'un

• tube circulaire d'une certaine étendue.

L'orifice antérieur est plus régidier que le postérieur, et la dispo- . sition in fundibuli for me plus progressive et plus allongée.

Cette modalité appartient aux coarctations inflammatoires. Elle ■ démontre que le processus morbide s'est produit à son maximum dans un point déterminé, pour de là se diffuser en avant et en arrière en s'affaiblissant de plus en plus. L'angustie proprement

• dite correspond à ce foyer plilegmasique intensif.

Un des deux entonnoirs fait parfois complètement défaut. Quand cette éventualité se produit, c'est toujours le postérieur qui manque.

Le rétrécissement figure dans certains cas un véritable anneau., assez mince, plus ou moins serré et intéressant la totalité de la circonférence urélhrale, quoique plus accusé au niveau du plancher. C'est le rétrécissement annulaire.

Dans quelques circonstances rares, cette sorte de bague fait dans l'intérieur du canal une saillie tellement considérable qu'on pourrait la comparer à un diaphragme d'optique.

C'est en quelque sorte une valvule circonférentielle percée d'un •orifice vers son centre. Cet orifice est constamment plus rapproché de la paroi supérieure que de l'inférieure, ce qui démontre que celle-ci a pris la part la plus large dans la formation du rétrécissement. On conçoit combien il est malaisé de rencontrer cette ouverture avec la bougie droite, et combien les instruments ont de tendance à venir buter contre la face antérieure de l'obstacle.

Que, dans la disposition ci-dessus, la paroi supérieure de l'urèthre soit restée complètement étrangère au processus morbide, le diaphragme, au lieu d'être circulaire, est semi-lunaire. Il figurera un croissant inséré sur la paroi inférieure et dont les extrémités se perdent sur les parois latérales.

Cette modalité est l^jen plus fréqueniment observée que la pr^-

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

cédente. Cela se comprend si l'on songe que c'est le plancher uréthral qui est la région vraiment pathologique et qui joue le rôle le plus actif, sinon exclusif, dans la constitution des strictures.

Ces rétrécissements méritent le nom de valvulaires, leur aspect rappelant très bien celui des sigmoïdes aortiques, ou celui des replis intraveineux. Ils résultent parfois de Vexagéralion cTune dispontion normale, consécutive à une inflammation ou à toute autre cause.

Nous savons que la valvule de Guérin devient parfois le point de départ de cette stricture qui siège alors à une faible distance du méat, et occupe la paroi supérieure du canal.

Une lacune de Morgagni, très vaste et déprimée par l'extrémité d'une bougie ou creusée par la suppuration à la façon des cryptes amygdaliennes, est susceptible de former un repli valvulaire en arrière d'elle.

La muqueu<ie uréthrale en s'adossant à elle-même, et en conservant cette disposition du fait d'une inflammation adhésive, a été accusée de donner naissance à la plupart des rétrécissements valvulaires. Cette doctrine est très exagérée, les replis que forme la membrane affectant une direction surtout longitudinale.

J'ai souvent vu des valvules manifestement constituées par de petites brides cicatricielles n intéressant que la paroi inférieure du canal. Il est facile de les observer dans les urèlhres raboteux. Elles se produisent à la suite de la réparation des fissures que nous avons vues succéder aux uréihrites violentes. Pour nous, c'est là la cause pathogénique la plus fréquente des rétrécissements valvulaires.

Signalons enïmV adhésion possible d'un point latéral de Vurèthre avec le point diamétralement opposé à la faveur d'une érosion inflammatoire.

Une autre variété embrasse les rétrécissements qu'on peut appeler calleux. Ici l'obstacle consiste en une simple saillie irrégulière, une rugosité, un mamelon fibreux, conséquence d'un petit foyer localisé d'inflammation chronique. Cela se voit dans les folliculiles uréthrales. La callosité se développe soit autour de la glandule, soit à ses dépens, lorsque celle-ci a été détruite par la suppuration. Certains sujets sont porteurs d'un grand nombre de ces aspérités qui se succèdent d'avant en arrière.

Les blessures du canal donnent lieu à des cicatrices qui forment les réfrécissemenls nodulaires ou inodulaires. Ce sont des noyaux fibreux, durs, denses, parfaitement bien limités, irréguliers d'au, tant plus que la plaie a été plus déchirée. Ils se développent non seulement dans les parois uréthrales, mais aussi dans les tissus

situés autour et à textérieur du canal. En définitive, les cicatrices se comportent ici comme partout ailleurs, et se montrent avec tous leurs caractères physiques spéciaux.

On comprend combien est rapide leur évolution comparée à celle du tissu des strictures d'origine inflammatoire. En dernière analyse, la date d'apparition du rétrécissement correspond à l'époque de la constitution du tissu fibreux de la cicatrice. A mesure qu'elle se rétracte, la coarctation se resserre. Ce travail est très liâtif et donne uue physionomie très particulière au tableau clinique.

On comprend que le siège des rétrécissements traumatiques varie avec celui de la blessure initiale. Il n'a pas la fixité qu'on noie dans les angusties blennorrhagiques. Enfin le tissu cicatriciel n'intéresse guère que la paroi inférieure sur laquelle portent les violences extérieures, sinon exclusivement, du moins avec le plus d'intensité.

Ajoutons que, grâce à sa tendance rétractile portée à l'extrême, le tissu des rétrécissements inodulaires amène non seulement le resserrement du calibre, mais encore la diminution de longueur du canal, de sorte que celui-ci est fortement tiraillé au moment de l'érection, et que même parfois, ne pouvant suivre les corps caverneux dans leur mouvement de distension, il leur imprime une incurvation à concavité inférieure.

Ces coarctations sont les seules susceptibles de créer des oblitérations complètes de turèlhre.

Les nodules fibreux sont facilement perceptibles par la palpation directe, parce qu'ils intéressent presque toujours les tissus qui entourent le canal, surtout en bas. Ils atteignent quelquefois même la peau qui leur est adhérente par sa face profonde. Ils sont irrégulièrement sphériques et simulent en quelque sorte des nœuds.

11 peut en exister plusieurs se succédant d'avant en arrière, et séparés entre eux par des parties d'urèthre saines, ou paraissant telles à la palpation. On dirait une sorte de chapelet. Le rétrécissement est moniliforme.

Cette disposition existe lorsque le canal a subi un traumatisme complexe et diffus, ou lorsque des uréthrites folliculaires intenses ont ulcéré la muqueuse en plusieurs endroits.

On doit donner le nom à'' irréguliers aux rétrécissements qui échappent à toute description en raison de leur complexité et qui ne peuvent être rattachés à aucun des types anatomiques précédents.

Souvent les strictures uréthrales sont multiples^ et alors tantôt elles appartiennent à la môme variété, tantôt elles sont différentes les unes des autres.

BÉTRÉCISSEMENT DE l'uHKTUUE. ' \\

l62 tlÉTREGISSEMENtS DE L URÈTHRE

B. LuMiiîRE DU luVrin'îcissEMENT. — Deux cas sont observés: Ou bien la lumière constitue un véritable perlais ; Ou bien c'est un simple orifice.

Le premier fait a lieu clans les coarctations longues [cylindriques)^ et le second dans les courtes [annulaires., valvulaires).

Le perluis représente un cylindre ou un enlonnoir simple ou double suivant la disposition des parois de l'angustie. Il est quelquefois régulier, mais plus soiweni accidenté, bérissé d'aspérités; son axe est rarement droit. Il est fréquemment coudé, angulaire même. On Ta vu présenter la forme héliçoïdale. D'ordinaire il ne coïncide pas avec celui de rurèlhre, est plus élevé que lui. Cela tient à ce que c'est la paroi inférieure qui prend la part la plus active ou môme exclusive dans la formation de la stricture.

L'orifice est circulaire [réirécissement annulaire), ou elliptique [rétrécissementvalvulaire),o\i en fer à cheval[rétrécissement calleux).

Son axe ne se confond pas avec celui du canal. Il est constamment au-dessus de ce dernier. Parfois il est déjeté latéralement si l'obstacle empiète plus sur une paroi latérale de l'urèthre que sur l'autre.

Quand il existe plusieurs coarctations successives, il est rare que leurs axes coïncident, en raison de leur diversité de forme et de resserrement.

Disons à ce propos que les angusties sont d'autant plus étroites quelles s éloignent davantage du méat. Cela prouve que celles qui se trouvent le plus profondément placées se sont développées les preinières. L'obstacle le plus voisin du réservoir vésical étant le seul à supporter la poussée de l'urine, c'est derrière lui que se produisent les lésions consécutives à la pression liquidienne. ^

Dans les strictures cylindriques Y orifice postérieur e^i lui-môme plus petit que l'antérieur, de sorte qu'on devrait plus justement comparer ces rétrécissements à un tronc de cône qu'à une virole régulière.

Le terme ultime du resserrement de la lumière, c'est l'oblitération complète. Cette complication trouvera sa place dans la seconde