LÉSIONS URÉTHRALES SITUÉES EN ARRIÈRE ])D RÉTRÉCISSEMENT

Constamment Vurèthre est dilaté au-delà dun rétrécissement ancien et serré. Si celui-ci est multiple, c'est au-delà de l'angustie la plus voisine de l'urèthre postérieur qu'on observe cette lésion. Celle-ci mérite le nom de poche rétrostricturale.

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Elle résulte, d'une part, de l'inflammation chronique de l'urèthre qui est constante au-delà de toute coarctation et qui affaiblit la résistance des tissus en les rendant friables ; d'autre part, elle est due à la poussée continuelle de l'urine qui, chassée d'autant plus fortement que la vessie se contracte avec plus d'énergie, exerce sur la portion d'urèthre placée en arrière de l'obstacle une dilatation excentrique, inversement proportionnelle à l'ouverture de l'orifice de l'angustie.

Le volume de cette poche varie beaucoup elle est tantôt insignifiante, tantôt énorme. On peut la prendre pour la vessie ellemême. Dai^s les cas extrêmes elle donne lieu à des tumeurs périnéales, qnenons décrirons dans la deuxième partie de ce livre. M. Guyon en a vu une qui mesurait 60 millimètres de circonférence.

Disons de suite que îa portion membraneuse de VurètJtre est la seule qui soit susceptible de donner lieu à ces poches énormes, car c'est la partie la plus dilatable (Chopart, Philips, Civiale, Guyon). Pour Thompson ce serait la portion prostatique. La portion spongieuse offre une résistance très grande à faction des causes productrices de la poche rétrostricturale. Aussi en cet endroit celle-ci est toujours peu accusée. Le motif réside évidemment dans la disposition, autour du canal, du corps spongieux qui souvent chez le rétréci s'indure et se sclérose [phlébite], et dont la présence constitue pour f urèthre une sorte de soutien périphérique.

Lorsque la dilatation se développe sur la portion spongieuse, c'est surtout au cul-de-sac du bulbe qu'elle se localise. C'est qu'en effet les strictures se forment de préférence dans la profondeur de furèthre ; de plus, ce cul-de-sac est une région prédisposée. C'est en somme une dilatation naturelle qui n'a qu'à s'accuser davantao-e pour devenir la poche en question, ce qu'elle fera d autant plus facilement qu'elle est le siège ordinaire des inflammations chroniques [uréthrites bulbaires).

Ceci dit, je m'empresse d'ajouter que la poche rétrostricturale peut être observée sur tous les points de la portion spongieuse. Mais elle Y sera bien moins vaste^que dans les endroits que je viens de signaler Dès maintenant on devine que ces dilatations sont 1 origine ordinaire des ruptures urèthrales et des infiltralions durine.

Dans les circonstances habituelles, la poche commence exactement à se développer aux dépens du point qui marque la limite entre la dilatation bulbaire et le sphincter interurethral Ce dernier résiste d'abord grâce à sa tonicité musculaire. Mais a l. longue il s'épuise et subit la dégénérescence graisseuse. 11 cède complètement et dès lors n'offre plus la moindre résistance a

l'action morbide, puisque son seul moyen de réaction a disparu.

Remarquons que le col vésical lutte bien plus longtemps, car* s'il est soumis à la pression excentrique atrophiante de l'urine, il subit aussi l'action hypertrophiante commune à tous les éléments musculaires de la vessie (Guyon). II y a donc compensation. Il finit cependant par céder à la longue et se laisse dilater à son tour.

Quand le rétrécissement est placé au voisinage du méat urinaire, la poussée de l'urine est contre-balancée par la résistance du tissu spongieux, ainsi que nous l'avons établi plus haut. De sorte que la poche refuse de se produire. L'action dilatatrice se diffuse alors dans toute l'étendue du canal située entre la stricture et la vessie. Elle porte aussi sur la portion membraneuse, qui, moins bien soutenue que la spongieuse, peut se laisser distendre plus activement. Il en résulte une dilatation cylindrique diffuse, intéressant, non plus une zone localisée, mais bien une longueur considérable ou la totalité du canal.

Plus la diffusion de la lésion est grande, et moins elle est accusée, et inversement.

Il est important d'opposer l'une à l'autre la forme localisée et la forme diffuse des dilatations rétrostricturales ; la première est consécutive aux rétrécissements bulbaires; et la seconde, aux rétrécissements péniens antérieurs.

Il y a là une certaine analogie avec les anévrijsmes diffus et circonscrits. Du reste nous allons trouver des points de ressemblance avec les ectasies artérielles en envisageant la forme des poches rétrostricturales.

On doit admettre quatre types de poches rélrosticlurales.

1° Poches cylindriques. — Ici le canal est dilaté régulièrement, en forme de cxjlindre. Cette modalité correspond à la forme diffuse que je viens de mentionner. Ce n'est donc pas là une poche à proprement parler.

2» Poches fusiformes. — Ainsi que son nom l'indique, la dilatation se présente sous l'aspect d\n renflement allongé, dont les extrémités vont en se resserrant progressivement.

On observe cette disposition derrière les rétrécissements infundibuli formes.

3" Poche cratérifoume. — Elle est bien plus fréquente, quoiqu'elle se développe dans des conditions identiques.

Pour s'en faire une idée exacte supposons une dilatation fusiforme dans laquelle on aplanit la paroi supérieure. C'est en somme

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un fuseau qu'on a sectionné par moilié en suivant le plan longitudinal, de façon à ne laisser subsister que la moitié de son renflement.

Nous avons dit et répété que la paroi inférieure de l'urèthre est la plus sujette aux diverses altérations du canal. C'est elle qui fait encore les frais presque exclusifs de la poche que nous étudions. Au -contraire la paroi supérieure, bien soutenue par les corps caverneux, échappe en grande partie à l'action morbide qui détermine la dilalation.

Lsi poche cralériforme représente donc une poche fusiforme dans laquelle le plancher de Vurèthre seul s" est laissé distendre.

Elle figure une cavité conique s'ouvrant dans l'urèthre par sa base, et rappelle vaguement un cratère. De là son nom.

4° Poche sacciforme. — Elle se développe toujours sur la paroi inférieure du canal, sous forme d'un sac communiquant avec ce dernier par un orifice étroit. Elle est assimilable à Tanèvrisme sacciforme. Elle prend parfois un développement énorme et produit alors la poche urineuse (voir plus loin).

Tandis que les variétés précédentes se forment aux dépens du canal, celle-ci résulte le plus souvent d'un abcès urineux situé en dehors et au-dessous de Vurèthre et ouvert ultérieurement dans la cavité de ce dernier. Les parois de l'abcès se sont indurées, de sorte qu'après l'évacuation du pus elles constituent une sorte de coque épaisse qui résiste indéfiniment et dans laquelle l'urine pénètre à chaque miction grâce à la persistance de l'orifice de communication .

Ce qui démontre l'exactitude de cette doctrine, c'est que les trois premiers ordres de poches sont lisses sur la surface interne, tandis que la dernière est rugueuse, tomenteuse et rappelle très bien Tu cavité d'un ancien abcès.

11 y a lieu de se demander s'il ne s'agirait pas là d'un groupe de glandes uréthrales suppurées ? Ce qui donne créance à cette hypothèse, c'est que j'ai vu dans un cas une petite poche rétroslricturale cloisonnée et formée de cavités minuscules, rappelant tout à fait les alvéoles glandulaires. Elle s'ouvrait par plusieurs petits pertuis parallèles dans l'urèthre, et était pleine d'urine et de pus. Le microscope permit de déceler dans les tissus périphériques quelques débris glandulaires très altérés, mais nettement reconnaissables.

Au niveau des dilatations précédentes la muqueuse est constamment modifiée.

Elle est rouge, enflammée, vascularisée, dépolie, f)'iab le. On y voit de nombreuses érosions superficielles, dues à la chute de

['épithélium. Quelquefois on remarque par places de petites i saillies papillil'ormes inflammatoires, et des orifices dilatés correspondant à l'ouverture des glandules de la muqueuse.

En certains points on observe des épaississements scléreux dus à l'inégale répartition de la plileg-masie, et formant des brides saillantes dans l'intérieur de la cavité.

La muqueuse est le siège d'une sécrétion puriforme variable iTintensité, qui séjourne dans la poche, en même temps que les Idernières gouttes d'urine après chaque miction. Ces liquides l's'écoulent peu à peu à l'extérieur.

Ce sont là, en dernière analyse, les lésions de V inflammation ■khronique.

Les dilatations rétrostricturales sont souvent le point de départ Ides fistules urinaires. Elles communiquent avec les clapiers sousaacents et forment des sortes de carrefours où aboutissent des tra- Beets multiples.

On y a rencontré des concrétions calcaires, et même de vériaables calculs formés sur place ou émanant de la vessie.

Le processus phlegmasique est parfois destructeur ; de sorte que ees poches s'ulcèrent, s'ouvrent par de larges pertes de substance Idans le périnée et donnent lieu à de vastes êpanchements d'urine. /j'ulcération peut même envahir d'arrière en avant le tissu durétréiîissement et constituer pour lui une sorte de procédé curateur C Guy on).

Il ne faut pas prendre pour la poche rétrostricturale les clapiers ■(Résultant de l'infiltration d'urine. Cette confusion est d'autant plus loossible que fréquemment ils communiquent avec elle. • Pour M. le professeur Guyon, il existe une sorte d'antagonisme nntre la poche et les fistules. En effet, pour se produire, la pi'eimière exige une intégrité relative de la muqueuse uréthrale, tanliiis que les abcès urineux et les fistules qui en sont la conséquence ifie se développent que par suite de l'altération de cette memibrane (ulcérations, éraillures). Si l'altération est précoce l'abcès t3t la fistule le sont aussi et la poche fait défaut, n'ayant pas le ''-emps de se former. Le contraire arrive si la muqueuse est - saine.

Pour terminer signalons encore comme lésions rétrostricturales \ y applatissement du veru montanum et la dilatation des conduits éjaculateurs et des vésicules séminales (Guyon). Ces altérations sont, comme les précédentes, produites par la poussée de l'urine.

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