CHAPITRE III

COMPLICATIONS PÉKI-URÉTHRALBS

Ce groupe pathologique intéresse les organes situés immédiate tement autour et en dehors de Vurèthre proprement dit. En raison dde leur situation, ceux-ci échappent bien plus que le canal à 1 l'inlluence pathologique des coarctations ; aussi les complications ijqui vont nous occuper sont plus rares que celles étudiées dans le c chapitre précédent.

PÉNITIS

Cest l'inflammation dit, pénis. Cet accident est exceptionnel dans lile cours des rétrécissements. J'en ai observé deux cas dans de litelles circonstances. Dans le premier, le pénitis succéda à une 'fausse manœuvre d'exploration faite par une main maladroite. IDans le second, il s'agissait à^nn diabétique rétréci., chez lequel la !> stricture se compliqua sans motif d'une inflammation gangréneuse ddu pénis.

C'est Bemarquay ^ qui le premier mit bien en relief cette modalité clinique, et l'isola dans le groupe nosologique des affections génitales.

Toutes les causes capables de -produire une inflammation locale (traumatismes uréthraux, uréthrites violentes, rétrécissements enflammés ou déchirés, fausses routes, etc.) peuvent amener le pénilis, surtout quand elles s'exercent sur un terrain préparé f (cachexies, diabète, fièvres graves, états infectieux, etc.).

^ Mal. chirur g. du pénis, 1811.

232 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Les excès de coït, la masturbalion agissent comme les traumatismes sur les urèthres fortement rétrécis. Le pénitis est général ou ■partiel.

Dans la première de ces deux formes, la verge se gonfle en masse comme elle le fait au moment de l'érection.

La palpation permet de constater qu'elje est très chaude, extrêmement dure, tendue, rénitente.

La moindre pression est douloureuse. Lepénis est rigide, et, si on essaie de le fléchir tant soit peu, le patient accuse une souffrance atroce.

La peau, qui au début ne se modifie pas, ne tarde pas à sœdématier, et à prendre une teinte rougeâtre. Bientôt elle se couvre de taches ecchymotiques.

En même temps le malade accuse des douleurs spontanées sous forme de tension pénible continue et d'élancements très vifs, s'irradiant dans la verge, vers le périnée et Thypogastre.

hd^ fièvre et son cortège clinique ordinaire ne manquent jamaislorsque le pénitis est généralisé.

Lorsqu'il est partiel, il est beaucoup moins grave. Ici la phlegmasie se localise à un seul corps caverneux ou même à un segment restreint de l'organe. Il se forme au sein du tissu aréolaire un noyau induré et douloureux qui devient quelquefois parfaitement indolent. En ce point le sang n'arrive plus au moment de l'érection, de sorte que, les parties voisines se gonflant à cet instant, tandis que le noyau ne subit aucune distension, la verge présente une courbure dont la concavité correspond à ce dernier. Cette disposition, qui se répète dès que le pénis' devient turgide, rend le coït impossible ou difficile.

La peau peut rougir et participer à la phlegmasie du corps | caverneux. Cette éventualité se produit lorsque le noyau inflam-^ 7natoire suppure ou se gangrène.

Le plus souvent la maladie guérit par résolution. Mais au niveau du noyau les aréoles restent définitivement oblitérées en vertu d'un pi'ocessus de tout point comparable à celui de la. phlébite. La .: conséquence de ce fait est que ï incurvation que nous venons de i signaler au moment de l'érection reste définitive et inguérissable, ce qui rend presque toujours le malade hypocondriaque.

La résolution est la terminaison ordinaire du pénitis.

On peut observer la gangrène. Dans un de nos deux cas le sujet était diabétique, ce qui expliqua ce grave accident que le malade fut assez heureux pour surmonter. En quelques jours la peau devint bronzée et noirâtre, sa sensibilité s'émoussa et dispa- i rut. Les eschares se séparèrent rapidement des parties saines par ;

COMPLICATIONS PBRI-URÉTHRALES 253

,.une lio-ne de démarcation d'un rouge vif, et elles s^éliminèrent par g,suppi^-a/.ion. A leur place il resta une plaie bourgeonnante qui se ■combla en donnant lieu à des cicatrices difformes.

Durant toute cette évolution, Véiat général fat très mauvais (sep-

liticémie). . i,- i ,•

Quand le pénitis doit aboutir à la suppuration., a 1 induration pi inmitive se substitue peu à peu une mollesse des tissus qui finissent npar devenir fluctuants. V abcès est formé et laisse s'écouler une qquantité variable de pus dès qu'on l'ouvre. Des lancinations très vvives sont l'indice du travail pyogénique. Tout se comporte^ ici ccomme dans la phlébite suppurée. La guérison obtenue, il persiste ddans tous les cas un certain degré d'induration scléreuse qui eentrave l'érection, même dans les cas les plus heureux.

Il importe de ne pas confondre le pénitis avec la lymphangite de la verqe qui se manifeste sous forme de petits cordons durs dou- ■ loureiix occupant le dos de l'organe et survenant à la suite d'une plaie enflammée ou d'un accident vénérien. Il faut le différencier aussi de la phlébite dorsale de la verge, qui offre les mêmes caractères I. cliniques, sauf que le cordon est moniliforme, unique et plus gros '( que dans le cas précédent;

En(in le phlegmon des enveloppes péniennes est une affection : superficielle qui n'imprime aucune modification aux corps caver- 1 neux eux-mêmes.

Le traitement est celui de toutes les inflammations. Il faut avoir : soin de bien soutenir Yélat général. On doit obéir aux indications, ( et s'occuper surtout du rétrécissement lorsqu'il joue un rôle étiogénique direct dans cette détermination morbide.

ABCÈS URINEUX

Ces abcès s'observent assez rarement. Ils surviennent toujours dans le cours d'un rétrécissement serré. Leur nom vient du mode de pathogénie que leur attribuaient les anciens médecins qui pensaient que leur cause première résidait dans l'épanchement d'un peu d'urine dans le tissu cellulaire péri-uréthral.

La doctrine la plus généralement admise consiste à invoquer une rupture fissuraire de la poche rétrostricturale. Si la coarctalion est très serrée, l'urine poussée vers l'extérieur par la puissante contraction de la vessie hypertrophiée exerce en arrière de l'obstacle une pression excentrique dont le résultat est de distendre à l'extrême la poche susmentionnée.

Peu à peu et à la longue la dilatation rétrostricturale se déve-

234 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE i/urÈTHRE loppe, tandis que ses parois s'amincissent de plus en plus. Cellesci perdent de leur résistance, à mesure que ces modifications s'effectuent, et surtout grâce au processus inflammatoire et ulcératif qui ne fait jamais défaut en ce point.

A un moment donné, soit que le rétrécissement se resserre subitement sous une influence congestive, soit que la vessie se livre à un excès de contraction, l'urine produit sur la dilatation rétrostricturale une pression supérieure à celle que les parois de ce segment sont capables de supporter.

La x>oche se gonfle à son maximum et finit par céder. C'est le plus souvent un effort expulsif volontaire dû aux muscles abdominaux, qui, s'ajoutant à celui de la vessie, amène cette sorte d'éclatement de la paroi uréthrale. Celui-ci consiste en une fissure qui laisse passer dans le tissu cellulaire périphérique une goutte d'urine.

La rupture siège toujours sur la paroi inférieure du canal qui, ainsi que nous l'avons déjà vu, est la moins soutenue, la plus altérée, la plus dilatée et la plus fragile. La déclivité aidant, la gouttelette liquide tombe dans le tissu conjonctif qui double l'urôthre à sa partie inférieure.

Lorsque la fissure uréthrale est très exiguë, elle se referme par rapprochement de ses bords aussitôt que l'effort expulsif vésical et abdominal se calme. Si elle restait béante, l'urine continuant à sortir de ses voies naturelles produirait de Vinfiltration.

La goutte de liquide urinaire déposée dans le tissu cellulaire péri-uréthral, y détermine rapidement un foyer d'inflammation. C'est d'abord une induration phlegmasique qui suppure bientôt, et forme une collection dont la tendance est de se faire jour à l'extérieur vers le périnée ou du côté du canal.

De nombreuses objections s'élèvent contre cette doctrine.

D'abord l'urine normale injectée directement dans le tissu cellulaire d'un animal ne produit absolument rien de pathologique, ou détermine une simple induration passagère qui ne tarde pas à se résoudre d'elle-même.

L'urine n'exerce un rôle pyogénique que si elle est purulente ou septique. II est vrai que cette altération s'observe fréquemment chez les rétrécis, du fait des complications rénales, urétérales et vésicales.

Je dois cependant ajouter que dans un cas d'abcès urineux parfaitement caractérisé j'ai pu injecter, sans obtenir la moindre suppuration, l'urine rendue par mon malade, à plusieurs cobayes et lapins. Il n'était donc pas possible d'accuger çe lii^uide d'êtrç la cause premiçi'e de Vabcès,

COMPLICATIONS PÉRI-URÉTHRALES 253

Il est vrai que dans certaines circonstances on observe, dès l'ou- -, verture de la collection purulente, qu'une certaine quantité d'urine .est mélangée au pus. Mais le contraire se note aussi. J'ai vu mon 1 maître, M. le professeur Tillaux, ouvrir, suivant le conseil^ de iDenonvilliers, des abcès urineux dès le début ini liai awaxit même t toute fluctuation. Or, dans ces circonstances, pas la moindre i goutte d'urine n'apparaissait.

Moi-même, dans ma pratique, j'ai à plusieurs reprises fait cette r remarque, d'autant plus exacte que mon attention était particulièr rement fixée sur ce point de clinique.

Si on attend plusieurs jours avant de ponctionner la collection, con est à peu près certain d'y trouver de l'urine. Cela prouve simjplement que l'abcès, d'abord indépendant de Vurèthre, a fini par {prendre contact avec lui, et s'est abouché dans sa cavité. Mais ce {phénomène est évidemment secondaire.

Pendant plusieurs mois j'ai pratiqué presque journellement, à ( des animaux, des injections sous-cutanées d'urine émise par les I rétrécis que je soignais. J'ai injecté ainsi des urines normales, {purulentes, ammoniacales, albuminuriques. Je n'ai provoqué des i abcès que d'une façon toute exceptionnelle. Souvent j'ai obtenu ( des indurations, mais passagères et de peu d'importance, dont la 1 résolution ne se faisait pas attendre. Chaque fois j'injectais 1 cenf timètre cube d'urine. Dans ces expériences j'étais loin, surtout en ( comparant le volume de l'homme à celui des cobayes que j'em- ) ployais, de la gouttelette d'urine tombant dans le tissu cellulaire I péri-uréthral et y provoquant un abcès.

Ce n'est pas tout. Fréquemment l'abcès urineux se forme après I le début de la dilatation, c'est-à-dire lorsque la barrière opposée i au passage de l'urine par le rétrécissement est moins forte.

Il est singulier qu'alors l'éraillure rétrostricturale se produise , juste au moment où la poussée excentrique ne peut plus s'accom- ; pHr.

Voici qui est plus probant encore. Un rétréci a de la rétention. ■ On place une sonde à demeure, et la vessie se vide très bien. Or, c'est précisément à ce moment que l'abcès urineux survient. J'ai ' observé ce cas dans lequel il n'était guère possible de faire intervenir l'urine comme cause pathogénique initiale puisqu'elle s'écoulait par la sonde.

Ajoutons que le vieillard, dont la vessie est peu contractile, devrait, par cela même, être plus exempt que l'adulte de l'abcès urineux, si la théorie précédente était exacte.

Enfin, d'après cette même doctrine, l'abcès urineux devrait être l'apanage exclusif des vieuj^ rétrécissements serrés, derrière le^-

236 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'crÊTHRE

quels il existe une large poche distendue. Or le contraire s'observe souvent, et les coarctations jeunes produisent surtout ce genre de complication.

Pour tous ces motifs, j'estime que la théorie de la fissure uréthrale applicable à certains cas spéciaux et exceptionnels, ne doit pas être généralisée, car elle est impuissante à rendre compte du plus grand nombre des faits.

D'après une autre doctrine que j'ai entendu développer, pour la première fois, par mon savant maître, M. le professeur Tillaux, t abcès urineiix serait simplement la conséquence dune pêri-uréthrite développée autour du rétrécissement lui-même et par voisinage. Fréquemment, en effet, la coarctation est le siège d'une phlegmasie locale plus ou moins vive et propagée surtout à la zone rétrostricturale. Ce fait se réalise dans les rétrécissements serrés, lorsqu'on les irrite par des manœuvres mal conduites (cathétérisme brutal, injections, dilatation trop active, etc.).

Au début, l'inflammation ne dépasse pas la muqueuse uréthrale. Sous l'influence des causes irritantes, elle devient envahissante et se propage aux plans sous-muqueux, voire même au tissu cellulaire péri-uréthral. Il se forme ainsi une péri-uréthrite qui est au canal ce que la périmétrite est à l'utérus. De même l'endophlébite se complique souvent d'une périphlébite suppurée.

Lorsque la péri-uréthrite s'abcède, le pus a une tendance toute naturelle à se déverser dans le conduit qu'il entoure. Il s'établit donc une communication rapide entre la cavité de l'abcès et celle de l'urèthre, et l'urine vient se mélanger au pus. Mais ce fait particulier est accidentel et en tout cas secondaire.

Ce qui prouve l'exactitude de cette doctrine, c'est l'action du traitement. Qu'on fasse tomber l'inflammation uréthrale, et aussitôt la tumeur urineuse se fond et disparaît, à moins qu'elle ne soit en pleine suppuration. La dilatation méthodique et l'uréthrotomie amènent souvent cet heureux résultat.

Une troisième théorie nous paraît devoir être admise pour expliquer certains cas d'abcès urineux. Cest celle de la folliculite uréthrale.

Nous ne répéterons pas ce que nous en avons dit déjà. Mais on comprend qu'un abcès développé dans une glande de l'urèthre forme, en évoluant, une collection purulente, adhérente au canal, et offrant tous les caractères cliniques de l'affection qui nous occupe.

Du reste l'anatomie pathologique prête son appui à cette doctrine. A l'ûutopsie de rétrécis on voit des abcès miliaires disséminés dans les régions bulbaire, membraneuse et prostatique et

COMPLICATIONS PÉRI-URÉTHRALES

développés aux dépens des glandules de l'urèthre. Ce sont de véritables abcès urineux en miniature (Guyon).

Ces petits abcès se réunissent quelquefois, se confondent par Juxtaposition, et forment, en dernier ressort, une cavité d'un certain volume qui est un abcès urineux.

Quand des abcès miliaires voisins s'ouvrent dans l'urèthre, la surface de la muqueuse offre une série de vacuoles dont les orifices sont séparés entre eux par des ponts de tissu, des lambeaux irréguliers, des sortes de colonnettes rappelant très bien Vaspect des cavités xwntriculaires du cœur (Guyon).

Cette multiplicité des abcès miliaires glandulaires rend compte des clapiers nombreux que l'on rencontre si souvent autour des abcès urineux, et avec lesquels ils communiquent. Ce sont des glandes suppurées voisines du foyer principal.

Pour être complet, je dois ajouter que les fausses routes et les ulcérations quelconques de la muqueuse uréthrale peuvent devenir l'origine de certains ahcès urineux. Ici l'urine, grâce à la solution de continuité traumatique ou pathologique des parois du canal, se met au contact du tissu cellulaire périphérique. Parfois ce liquide est primitivement altéré. De plus, les microbes de l'air pénètrent dans le foyer morbide par l'intermédiaire de l'urèthre. Cette condition est très favorable à l'altération de l'urine et à la formation du pus. L'abcès se produit, communiquant, dès le début, avec l'urèthre par une ouverture plus ou moins large,

La suppuration détruit à la longue une étendue plus ou moins considérable du canal. Elle le sépare même en deux tronçons qui aboutissent à une sorte de clapier représenté par l'abcès. Cet aspect rappelle celui de la rupture traumatique de l'urèthre. Dans ces conditions h processus suppuratif qui est ici destructeur., use pour ainsi dire le rétrécissement, V efface même complètement, et le malade voit se rétablir sa fonction urinaire. Mais cette guérison ne peut être que transitoire, car bientôt la cavité de l'abcès se comble, s'oblitère et se cicatrise. Dès lors il se forme xm rétrécissement fibreux qui devient aussi dur, aussi rétractile et aussi infranchissable qu'un rétrécissement traumatique.

Au point de vue clinique il est nécessaire d'admettre deux , formes d'abcès urineux en raison de leur évolution toute différente.

Nous décrirons donc la forme aiguë et la forme chronique. C'est cette dernière qui correspond à la tumeur urineuse de certains auteurs.

\jabcps urineux aigu est plus fréquent et plus grave que le chronique. Son développement est rapide, et son apparition suit

KÉTHtclaSKMENTS DE l'UBÈTH. E. |7

258 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

de très près une fatigue, un excès, une cause quelconque de congestion uréthrale et en particulier un cathétérisme brutal ou une dilatation forcée.

Le premier symptôme observé consiste en une douleur périnéale très vive, s'irradiant le long de la verge, vers le rectum et l'hypogastre, dans le haut des cuisses et les lombes. Elle s'accuse quand le malade s'asseoit, marche, fait un effort expulsif, et à la fin de la miction au moment de la contraction des muscles du périnée. Le repos horizontal calme la souffrance que rallume la distension vésicale.

Bientôt apparaît la fièvre variable d'intensité suivant l'activité du processus morbide.

En même temps se dessine la tuméfaction périnéale dont le caractère essentiel est d'être exactement placée sur la ligne médiane entre la racine des bourses et l'anus.

La fixité constante de ce siège s'explique par ce fait que, le rétrécissement existant ordinairement dans la région bulbaire, l'abcès se développe forcément au niveau du périnée proprement dit.

On comprend qu'il est toujours situé en avant de la ligne ischia- i tique, car en arrière d'elle on ne trouve que la terminaison de l l'a portion membraneuse qui est très peu prédisposée aux rétrécissements, ainsi que nous le savons. Du reste, si par exception l'abcès urineux se produisait en ce point, il ne saillirait pas vers le périnée, empêché qu'il serait par l'aponévrose de Carcassonne. C'est ce qui arrive pour les collections purulentes émanées de la prostate.

L'induration périnéale est plus ou moins circonscrite. Elle fait toujours corps avec Vurèthre qui en occupe la ligne médiane, et correspond à sa partie la plus épaisse et la plus consistante. Lorsque la tumeur est toute petite, elle semble collée sur la paroi inférieure du canal, qu'elle ne déborde sur les côtés qu'au moment où elle s'accroît.

h' abcès est remaijquable au début par sa dureté. Ce caractère est observé pendant un temps relativement fort long, caria fluctuation est très lente à se produire. Cela résulte non pas d'une évolution spéciale du processus de suppuration, mais simplement de la situation profonde de la collection purulente qui est bridée par les plans aponévrotiques et musculaires du périnée. En sorte que la consistance de la tumeur est plus apparente que réelle.

Cette disposition s'oppose à ce qu'on puisse délimiter exactement l'abcès, dont le contour semble se confondre avec les parties molù's nérip h'iriqn -s .

COMÎ^LlCAtlONS pÉrI-URBTHRALBS

Donc la masse inflammatoire est exactement médiane, très dure, souvent localisée, quelquefois étendue d'une branche iscliio pubienne à l'autre, mais dans ces cas régulièrement symétrique. Elle est d'autant plus accusée qu'on se rapproche davantage de la ligne médiane, c'est-à-dire de l'urèthre.

A mesure que la tumeur grossit, la souffrance s'exagère, affectant les caractères de la douleur de l'étranglement. Cela résulte de l'impossibilité où se trouve l'abcès de se développer en liberté, à cause de la présence des plans aponévrotiques. A la longue, la résistance de ceux-ci est vaincue, et la fluctuation se manifeste. Mais on ne doit jamais attendre l'apparition de ce symptôme pour donner issue au pus et, à plus foi'te raison, ne faut-il pas compter sur l'ouverture spontanée. Ce serait exposer le patient à de très graves accidents provenant de fusées purulentes vers les fosses ischio-rectales et le petit bassin. Plus On temporise pour inciser, et plus le pus a chance de s'ouvrir dans le canal. Dès que cette éventualité se réalise, le patient court le risque de V infiltration d'urine secondaire qui va nous occuper un peu plus bas.

Pendant la formation de l'abcès urineux, le malade est tourmenté par la rétention urinaire. Ce phénomène existait déjà du fait de la stricture. Mais la tumeur périnéale l'accroît beaucoup par compression directe de l'urèthre. Elle peut même changer une rétention incomplète en une rétention complète qui s'amende dès qu'on ouvre l'abcès urineux. Cette opération, en même temps qu'elle est le meilleur traitement à opposer dans l'espèce à la rétention, est la démonstration du mécanisme de cette complication.

En effet, l'ouverture précoce donne issue à un peu de pus épais, et les choses se comportent comme pour un abcès ordinaire. En peu de jours la cavité cesse de sécréter et se ferme.

Si on opère tardivement, le fait essentiel à noter est l'écoulement d'une certaine quantité d'urme fétide altérée et mélangée au pus. Ce liquide est toujours fortement ammoniacal. Au moment où on plonge le bistouri dans la collection, il est important de se placer de côté afin d'éviter de recevoir en pleine figure le jet uro-purulent projeté au loin en raison de sa compression par les plans aponévro-musculaires du périnée.

sUne fois l'ouverture établie, de deux choses l'une : ou bien l'abcès se comporte comme dans le cas précédent et se comble; ou bien, ce qui est plus habituel, il persiste une fistule urinaire.

On s'opposera à ce dernier résultat en luttant activement contre le rétrécissement qui est la cause première de toutes ces complications, et en favorisant l'issue de l'urine par sa voie naturelle, c'est-

260 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

à-dire en plaçant une sonde dans ïurèihre, chaque fois que le malade aura besoin d'uriner. De cette sorte on empêchera le liquide de s'écouler par le trajet anormal, et on permettra à ce dernier de se cicatriser.

Les abcès urineuœ chroniques ont été appelés aussi tumeurs urineuses. Cette dénomination est mauvaise. Elle peut prêter à confusion, et en tout cas elle ne fait pas ressortir la nature inflammatoire de cet ordre de lésion. Ces abcès, sont en effet absolument analogues aux précédents, sauf leur évolution qui se montre essentiellement chronique et torpide.

Une question se pose :

Pourquoi cette différence dans le développement clinique de ces deux formes?

Plusieurs facteurs nous semblent pouvoir être invoqués. C'est d'abord un état particulier des tissus qui ont peu de tendance à subir une inflammation franche et active. Cette absence de réaction locale existe pour tous les organes dans certaines circonstances mal déterminées.

La nature du rétrécissement pue aussi un rôle. Lorsque l'inflammation, qui se développe à son niveau et dans son voisinage, est peu intense, lente et torpide, elle retentit sur les tissus péri-uréthraux sans y amener de réaction vive. Il n'en est pas de même quand la stricture est envahie par une phlegmasie brutale. C'est à ce cas qu'appartiennent surtout les abcès urineux aigus.

L'absence ou la petite quantité de microbes pyogènes dans turèthre rétréci doit entrer en ligne de compte, de même que la résistance vitale et l'état général de l'individu.

Quoi qu'il en soit, on peut dire que cliniquement l'abcès urineux chronique est à Vaigu ce qu'un abcès froid est à un abcès chaud.

Je ne reviendrai pas sur la pathogénie et les symptômes de l'abcès urineux. Qu'il soit chronique ou aigu, le tableau est le même. La différence consiste dans la marche.

Ici le début est lent, insidieux, pe w douloureux, sans phénomènes fébriles. La. tumeur, qui offre tous les caractères connus déjà, s'établit et se développe en sourdine presque à l'insu du malade dont l'attention est toujours absorbée par le rétrécissement et les symptômes de rétention qui en résultent. La dureté de l'abcès est quelquefois telle qu'on a pu le prendre pour un néoplasme osseux du bassin K

Son siège est médian. La tumeur est immobile, confondue avec l'urèthre, indolente, et par la compression qu'elle détermine sur le

1 TiLLAux. Traité de chirurgie clin. 1889.

GOMPLTGA.TIONS PÉRT-URÉTHRALES

canal elle cause des troubles de la miction (rétention incomplète ou complète).

Sa durée est indéfinie. Elle n'offre pour ainsi àxvQjtas de tendance à V ouverture spontanée. Je l'ai vu se résoudre plusieurs fois par le simple rétablissement du calibre urélh7^al kV aide de la dilatation ou de l'uréthrotomie. Chaque Ibis qu'on exerce une action chirurgicale sur l'urèthre dans de telles conditions, il faudra s'entourer des plus grandes pi'écautions antiseptiques, et agir avec prudence, car il n'est pas rare de voir se greffer sur l'état chronique une poussée aiguë résultant d'une manœuvre opératoire. Tout se passe alors comme dans l'abcès aigu, sauf l'intensité des symptômes et la tendance à la diffusion de la phlegmasie. Lorsque dans la forme chronique le pus cherche à se faire jour, la fluctuation s'établit peu à peu, et les plans situés au-dessous de la collection s'amincissent. A l'ouverture il s'écoule du pits et de l'urine ammoniacale et il se produit une fistule urinaire qui persiste.

Le diagnostic basé sur les symptômes qui précèdent est des plus •faciles.

Il importe surtout de ne pas confondre Vabcès urineux avec la cowpérite ou inflammation de la glande de Cowper, qui donne lieu à une tumeur phlegmasique franchement latérale.

h'abcès ischio-rectal est constamment situé au-delà de la Yisne bi-ischiatique.

Enfin Vinfiltration urinaire se distingue suffisamment par les symptômes que nous allons étudier.

Quant au pronostic de l'abcès urineux, il se tire surtout de la communication de la cavité du foyer avec la lumière de l'urèthre. C'est en effet cette communication qui crée la probabilité de l'infiltration et de la fistule urineuse.

Ouvrir le plus tôt possible : telle est l'indication thérapeutique formelle et constante.

On place le malade dans la position de la taille ou de l'uréthrotomie externe (voir plus loin), et (après anesthésie chloroformique) on incise sur la ligne médiane tous les plans du périnée, depuis le scrotum jusqu'à quelques centimètres de l'anus de façon à établir une sorte de vulve périnéale, suivant l'expression consacrée. On donne issue au pus, et on antiseptise la cavité.

On institue en même temps le traitement du rétrécissement, et on lait tous ses efforts pour empêcher l'urine de s'écouler vers le périnée.

L'opération précédente est faite d'ordinaire avec le bistouri. On a proposé d'inciser au thermo-cautère. Il ne m'est pas possible de discuter ici cette question qui appartient à la chirurgie générale.

262 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRETHRE

Pour ma part, j'emploie l'instrument tranchant lorsque l'abcès est récent, et je réserve le fer rouge aux cas dans lesquels le foyer est ancien et infectieux (rempli de pus mélangé à de l'urine altérée).

RUPTURES DE l'uRÈTHRE ET INFILTRATION d'uRINE

On nomme infiltration d'urine, V épanchement dans le tissu cellulaire dune certaine quantité durine qui sort hors de ses voies naturelles à travers une solution de continuité intéressant leurs parois.

Cette définition générale fait rentrer dans le cadre nosologique de l'infiltration les ruptures des reins, des uretères et de la vessie, consécutives à un traumatisme quelconque ou à une inflammation très intense, et permettant l'issue de l'urine autour de ces organes.

Mais, dans ce groupe nombreux et complexe, nous devons nous en tenir ici aux infiltrations qui sont la conséquence directe des rétrécissements de turèthre. A ce point de vue nous nous trouvons réduit aux infiltrations reconnaissant pour cause une rupture de Vurèthre proprement dit. Ce sont en effet les seules qui soient liées directement aux coarctations.

Réduite à ces proportions, l'infiltration d'urine doit être de suite divisée en deux groupes basés sur l'anatomie, la marche suivie par le liquide épanché, la nature des accidents et aussi le mode d'intervention chirurgicale.

On comprendra mieux cette division si nous donnons un aperçu • général de l'anatomie du périnée.

L'urèthre, on le sait, est divisé en deux parties : Vurèthre antérieur et Vurèthre postérieur, séparés l'un de l'autre par le sphincter interurélhral ou portion membraneuse.

On n'ignore pas que celle-ci traverse Vaponévrose périnéale moyenne ou ligament de Carcassonne. C'est un plan fibreux très résistant composé de deux feuillets accolés, dont l'inférieur se replie en arrière du muscle transverse du périnée, pour se continuer avec l'aponévrose périnéale inférieure, tandis que le supérieur se prolonge en arrière et en haut, entre la prostate et le rectum pour aller s'insérer sur le cul-de-sac péritonéal recto-vésical. Ce prolongement porte le nom à' aponévrose prostato-péritonéale.

Entre le ligament de Carcassonne et l'aponévrose périnéale inférieure existe la loge inférieure du périnée. Entre le même ligament et l'aponévrose pelvienne existe la loge supérieure.

Si la rupture uréthrale se produit au-dessous de l'aponévrose de Carcassonne (ce qui est le cas le plus fréquent), l'urine s'mtiltre dans la loge inférieure. Au contraire, c'est la loge supérieure qui

COMPI.IGATIONS PÉRT-URKTIIR ALES 203

est envahie, si la soliilion de contimiilé du canal existe au-dessus du ligament de Carcassonne.

Cette dernière l'orme est donc observée dans les lésions prostatiques (fausses routes profondes, opérations de la taille, fractures du pubis, etc.). Elle est très rarement la conséquence des rétrécissements, puisque ceux-ci dépassent exceptionnellement la région bulbaire de l'urèthre. Cependant si, par hasard, une stricture intéressait la portion membraneuse, on concevrait la possibilité de l'infiltration de la loge supérieure dans ce cas particulier.

Cet accident survient aussi quelquefois à la suite d'une complication qui relève d'une coarctation. Que le rétrécissement se complique, par exemple, d'une prostatite, un abcès de la glande enflammée pourra devenir le point de départ de l'épanchement urinaire dans la loge supérieure.

Il en est de même si la sonde destinée à dilater l'angustie va s'égarer dans l'épaisseur de la prostate, et crée une fausse roule. Dans toutes ces circonstances l'infiltration n'est que la conséquence indirecte du rétrécissement. Signalons enfin les cas où l'infiltration, d'abord inférieure, devient peu à peu supérieure, l'urine usant, rongeant, pour ainsi dire, l'aponévrose de Carcassonne de bas en haut et finissant par envahir la loge située au-dessus d'elle.

Ce qui précède fait comprendre que la forme de beaucoup la plus fréquente d'infiltration consécutive aux rétrécissements du canal de l'urèthre est celle qui se développe au-dessous du ligament de Carcassonne, clest-à-dire dans la loge inférieure. L'infiltration de la loge supérieure est exceptionnelle dans les cas qui nous occupent.

Pathogénte et mécanisme. — Nous savons combien la poche rétrostricturale peut être vaste, et combien en sont minces les parois, surtout lorsque des poussées inflammatoires se sont produites fréquemment. Quand la vessie est très hypertrophiée, la poussée de l'urine, au moment de la miction, se traduit par un gonflement, par une dilatation excentrique d-^. cette poche, d'autant plus considérable que le rétrécissement s'oppose davantage au . libre écoulement du liquide.

Nous avons vu que la poche rétrostricturale, peu accusée dans la région spongieuse, lorsque la coarctation est peu profonde, devient plus grande lorsqu'elle occupe le cul-de-sac du bulbe. Dans \b. portion membraneuse elle acquiert ses dimensions les plus marquées, car c'est là que la dilatabilité de l'urèthre existe a son maximum (Chopart, Philips, Civiale, Guyon).

La poche se développe principaletnent aux dépens de Iç. faroi

2G4 COMPI.IC ETIONS DKS RKTRKGISSRMENTS DK l'uRRTHRF.

inférieure du canal. Les parties latérales contribuent pour une faible part à la former. Quant à la paroi supérieure, elle y est à peu près étrangère. La conséquence de ce fait e.st que le plancher uréthral est plus exposé que toute autre région à se rupturer.

Il y a lieu à ce titre d'opposer la paroi supérieure à la paroi inférieure du canal. Ce parallèle a été établi depuis longtemps, mais on ne saurait trop y insister. M. le professeur Guyon a raison de le bien mettre en relief chaque fois qu'il en trouve l'occasion.

En effet, tandis que le plafond uréthral ne prend pour ainsi dire aucune part à la formation de la poche rétrostricturale, le plancher du canal en fait tous les frais. La paroi supérieure présente une courbure régulière et constante qui n'est presque jamais modifiée par la maladie, et elle constitue le meilleur guide qui puisse conduire directement un instrument rigide vers la vessie. On n'a enfin jamais constaté à son niveau de rupture accidentelle.

Elle mérite bien, pour tous ces avantages, le nom de paroi chirurgicale (Guyon).

La p. /roi inférieure se trouve dans des conditions diamétralement opposées. Elle est le siège classique des poches rétrostricturales, des ruptures, des déchirures. Elle est un guide si infidèle pour les instruments qu'on pousse vers la vessie, que c'est presque toujours de son côté que se produisent les fausses routes. C'est la paroi morbide (Guyon).

Cette paroi, à cause de la déclivité qui en favorise la congestion et la phelgmasie, est souvent tapissée à\ilcérations inflammatoires et même gangréneuses qui sont l'expression la plus complète du processus morbide existant constamment au niveau des dilatations rétrostricturales.

Autrefois on leur accordait une valeur pathogénique exclusive dans l'infiltration urineuse. On les regardait comme pouvant détruire la totalité de l'épaisseur de la paroi uréthrale par envahissement progressif. Une fois ce résultat obtenu, l'urine avait le pouvoir de s'épancher dans le tissu périphérique. On n'admettait pas d'autre facteur morbide.

Cette théorie de Hunier ^ , qui renferme une grande part de vérité, a le tort de ne pas expliquer la rapidité d'apparition de l'infiltration d'urine, et l'intensité subite qu'en revêtent les symptômes. Elle ne renferme qu'un seul des facteurs pathogéniques de cette complication, et ne tient compte que de ses causes prédisposantes.

A. Coioper^ a été le premier à faire jouer un rôle essentiel à la

' HuNTER, Œuvres complètes, 1839 Traduction de Richelot, vol. II, p. 342. 2 Œuvres chirurc/., Inul. fr., 1837, p. 574.