CHAPITRE V

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

Elles s'échelonnent sur la partie de l'appareil urinaire situé en arrière de la stricture, et intéressent la vessie, les uretères et les reins. Nous allons les passer successivement en revue, en remontant jusqu'à l'organe sécrétoire. Occupons-nous d'abord des complications vésicales.

DE LA HÉTENTION d'uRINE CHEZ LES RÉTRÉCIS

La vessie est un réservoir destiné à conserver l'urine pendant un certain laps de temps. Ce liquide, avant d'en être éliminé, doit s'y accumuler dans des proportions variables suivant les sujets, et qui, dès qu'elles sont atteintes, nécessitent la miction.

Il se produit donc continuellement une sorte de rétention physio- '' logique, que nous appellerons contention. Elle diffère beaucoup I avec chaque individu. La capacité normale de la vessie et sa réaction nerveuse sont les facteurs qui en font varier le plus les limites. En dernière analyse, la contention exprime le rapport qui existe e entre la distension vésicale et le besoin cT uriner. Pour nous expriimer d'autre façon, la contention correspond à \d. plus grande disi tension de la vessie observée au moment où le sujet éprouve le 'besoin de la miction.

I Ce dernier terme, besoin de la mictio7i, est complexe. Il résulte ; 1 de la sensation spéciale perçue par l'urèthre postérieur au contact de l'urine qui, à mesure qu'elle remplit la vessie, se dirige ■ naturellement vers sa porte de sortie. Celle-ci, c'est-à-dire VurètJire postérieur, est douée d'une sensibilité sjjéciale, qui mise en éveil

320 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urRTHRE

se transmet vers les centres nerveux et par action réflexe actionne les fibres musculaires du réservoir vésical. La vessie se contracte et cherche à se débarrasser de son contenu. Mais, d'autre part et sous la môme influence réflexe, la tonicité du sphincter inlerurthral s'exagère, et le passage est fermé à l'urine. Le sujet résiste de la sorte, jusqu'au moment où, relâchant son sphincter, il permet à sa vessie de se vider.

On le voit donc, le jeu du sphincter interuréthral est implicitement contenu dans le facteur besoin d'uriner.

Ceci établi, nous pouvons dire que la contention urinaire exprime un rapport parfait entre la capacité vésicale et le besoin d'uriner.

Contention = C^P<^<^i^é vésicale.

Besoin a uriner.

La contention diffère avec chaque individu. Or, pour que ces variations n'incommodent pas le sujet, il faut qu'il existe des variations exactement concordantes dans les deux termes du i second membre de l'équation précédente ; cela veut dire que, pour que la miction s' accomplisse dans des périodes normales de temps le besoin d'uriner doit se faire sentir, toutes choses égales, plus tôt chez les gens à vessie dilatée que chez ceux à vessie ordinaire. Inversement, chez les sujets à vessie étroite, le besoin doit se produire plus tardivement.

Dans ces conditions, l'urine n'a pas de tendance à s'accumuler dans son réservoir au-delà de ses limites naturelles dans le premier cas ; et dans le second elle n'est pas sujette à être rejetée au dehors aussitôt que produite. La contention est parfaite, et il n'y a pas de différence appréciable, au point de vue de la fréquence de la miction, entre les individus munis de vessies larges et ceux pourvus de vessies étroites.

Mais, dans les cas pathologiques, il est rare que cette sorte de compensation nécessaire au rétablissement de l'équilibre fonctionnel existe. La relation mathématique ci-dessus énoncée est! troublée par l'exagération ou l'affaiblissement de l'un des deux > facteurs du second terme de l'équation.

Tantôt c'est le besoin d'uriner qui s'accentue par le fait d'une exagération du réflexe, d'un état irrilatif vésical ou nerveux. D'autres fois c'est la capacité vésicale. Dans d'autres circonstances, tandis que l'un des facteurs augmente, l'autre diminue et l'état; pathologique atteint son maximum. Cette éventualité se réalise surtout dans les cystites. Le second terme de l'équation devient alors le suivant :

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

> CapariLé vésicale.

< Besoin d'uriner.

Ce qui veut dire qu'à la plus petite capacité actuelle de la vessie correspond le plus impérieux besoin d'icriner. Ce rapport n'exprime plus la contention, comme bien on le pense, mais un état pathologique que nous nommerons : intolérance vésicale.

D'autres l'ois le second terme de l'équation est :

< Capacité vésicale.

> Besoia d'uriner.

Ce qui signifie qu'à une capacité exagérée de la vessie correspond un besoin d'uri7ier insignifiant. Le rapport est juste le contraire du cas qui précède. L'urine a .une tendance naturelle à s'accumuler dans la vessie et à n'en pas être expulsée. Cet état est la rétention itrinaire. On comprend que la diminution du besoin d'uriner peut provenir d'une affection médullaire (paraplégie) ou de toute autre cause. Quant à l'augmentation de la capacité vésicale, elle est le fait soit d'un rétrécissement, soit, le plus souvent, d'une hypertrophie de la prostate.

Nous pouvons donc écrire les trois formules suivantes :

Contention =

Intolérance vésicale

Rétention tjrinaire

Capacité vésicale.

Besoin d'uriner.

> Capacité vésicale < Besoin d'uriner.

< Capacité vésicale.

> Besoin d'uriner.

Ces formules sont théoriques, car elles s'appliquent aux types idéaux. Mais elles ont l'avantage de contenir implicitement tous les cas de rétention. Ce sont là trois jalons entre lesquels s'échelonne toute la série des intermédiaires résultant de la variation en sens inverse des deux facteurs des seconds termes des équations.

Les rétrécissements déterminent du côté de la capacité vésicale deux grandes modifications. C'est tantôt de la dilatation, comme dans l'hypertrophie prostatique, tantôt dnratdtinement, du resserment de la vessie, par sclérose des parois de cet organe.

KCTBÉCISSEMENTS f)K I.'unÈTlIHE. Oi

322 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRB

Dans le premier cas, il y a tendance à la r^^eniîon; dans le second, c'est le contraire.

Il faut bien savoir que le rétréci échappe souvent à la rélenlion, parce que sa vessie sliyperlrophie en même temps qu'elle se dilate. Ses parois deviennent alors plus vigoureues et parviennent plus facilement à surmonter l'obstacle fourni par la coarctation. même lorsqu'elle est très serrée. Cela prouve qu'on urine avec la vessie, et non avec le canal, suivant l'expression de M. Guyon. A l'inverse de ce qui a lieu chez les prostatiques, la vessie des rétrécis reste en général très puissante. Cette hypertrophie pariétale efface en partie la dilatation de la cavité de l'organe, et la compense en quelque sorte. Elle s'oppose pendant un temps variable à une nouvelle dilatation de ce réservoir, de sorte que le sujet se retrouve placé aussi près que possible des conditions normales.

Chez les sujets à vessie sclérosée, la rétention cVurine ne peutpa.'i exister. Il est en effet impossible au liquide de s'accumuler dans un réservoir étroit et absolument inextensible. La lutte s'établit entre le rétrécissement qui s'oppose à la sortie de l'urine et les parois vésicales qui refusent de se laisser distendre. Celles-ci ont toujours gain de cause, et si la stricture résistait au-delà d'une certaine limite, le patient succomberait à l'hydronéphrose et à la rupture des uretères, à moins qu'il ne fut emporté par la résorption urineuse.

Un cas spécial se présente assez souvent. C'est celui d'un rétrécissement à formation rapide qui se ferme complètement à la suite d'une poussée congestive et s'oppose à toute issue de l'urine. Ici il y a rétention complète, quoique la vessie n'ait pas été préalablement altérée et que sa capacité soit normale.

Cette modalité ne rentre pas dans les formules établies précédemment puisque la cause unique de la rétention est la stricture.

Mais une telle rétention est essentiellement différente de celle qu'on observe dans les cas ordinaires. Elle est aiguë et ne peut être que passagère. Si elle se prolongeait, elle amènerait rapidement la mort par rupture de la vessie ou tout autre accident. Elle ne ressemble donc en rien klarétention chronique k laquelle nous faisions allusion plus haut.

Ici le besoin d'uriner se produit cl son maximum puisque la vessie a conservé toute sa sensibilité, et qu'elle se surdistend de plus en plus. Quant à sa capacité, elle augmente d'instant en instant, à mesure que l'urine s'y accumule davantage. Le second terme de l'équation teml donc à devenir le suivant ;

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

< Cay^acité vésicale.

< Besoin d'uriner.

En le comparant à celui des équations précédentes, il est facile de se convaincre qu'il constitue un intermédiaire entre Viniolérance vésicule et la rétention d'urine; et, en effet, ces deux symptômes participent à la formation de cette modalité clinique spéciale.

Le rétréci dont Vobstacle devient subitement infranchissable éprouve, en même temps que les symptômes de distension, des phénomènes remarquables ^^intolérance vésicale tels, qu'outre des douleurs terribles qu'ils provoquent ils peuvent être suffisants pour faire éclater la vessie.

Cette variété doit être distinguée sous le nom de rétention aiguë passagère. Loin d'infirmer notre théorie, elle la confirme, car son allure clinique l'a fait séparer depuis longtemps de la rétention chronique incomplète ou complète qui y ressemble si peu, ainsi que nous allons le voir bientôt, et dont la caractéristique est Yabsence de réaction douloureuse et contractile de la part de la vessie.

Symptômes. — Nous diviserons les rétentions urinaires des rétrécis en deux classes :

1° Rétention incomplète ; 2" Rétention complète.

Dans chacune d'elle nous envisagerons les cas où la rétention est passagère {aiguë) et continue (chronique).

1° Rétention incomplète

A. Forme aigce (ou rétention incomplète, passagère)

Elle se produit très fréquemment et dans bien des cas elle est tellement fugace que le malade ne songe pas à demander le secours delà médecine. Il s'alarme bien sur le moment, mais, comme les accidents ne tardent pas à disparaître, il ne s'en inquiète pas autrement.

Cette forme éclate sous l'influence d'une cause accidentelle (fatigue, marche, efforts, coït, érections répétées, excès de table, froid, cathétérisme, etc.) capable de congestionner brusquement l'urèthrç et le corps spongieux, et d'exagérer tout à coup la coarc-j

324 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

talion. Nous devons accorder une mention spéciale au fait de retenir volontairement rurine, comme cela se produit pour les gens qui voyagent en chemin de fer, ou les employés de bureau qui ne peuvent pas sortir comme ils désirent. Ce sont là des causes de congestions veineuses, qui agissent, toutes choses égales, avec plus d'intensité chez les nerveux, à cause des spasmes et des réflexes vaso-moteurs auxquels ces sujets sont spécialement prédisposés, que chez les individus apathiques:

Le traitement d'un rétrécissement, lorsqu'il est mal conduit, ne manque pas de produire de la rétention aiguë. On verra souvent un urèthre qui, à la séance précédente, admettait le 45 Béniqué, par exemple, refuser tout à coup de laisser passer le numéro 30. Pendant des semaines, il devient impossible de regagner le 43, et la dilatation se montre extrêmement pénible.

Ici, il n'est guère possible de rapporter le fait clinique à un spasme, phénomène essentiellement transitoire, ni au retour de la stricture sur elle-même, car la constriction a été trop rapide. La seule interprétation rationnelle consiste à admettre un élément congestif surajouté au rétrécissement, et provoqué par les manœuvres chirurgicales dont on s'est montré trop prodigue. Ce qui le prouve, c'est que le meilleur moyen de gagner du temps et de reprendre ses positions, c'est de suspendre tout traitement actif et de laisserle malade au repos, ennele soumettant qu'à desmoyens décongestifs. Il est rare qu'au bout de peu de jours on ne puisse pas de nouveau faire pénétrer le numéro maximum auquel On était arrivé précédemment.

On comprend donc combien il est important de ne pas vouloir aller trop vite dans la dilatation qui demande à être dosée, suivant l'expression de M. Guyon.

La rétention iilcomplèle aiguë, quelle que soit sa cause productrice, disparaît aussi rapidement qu'elle est venue, si le malade est bien soigné. Elle est une menace de rétention comjjlète, un avertissement d'un accident plus grave. C'est en quelque sorte un prodrome d'une forme plus accusée.

Le symptôme essentiel consiste dans un relard variable de la miction.

Le malade est pris d'un besoin d'uriner qu'il cherche à satisfaire. Il est tout étonné de voir que l'urine ne sort pas. Il fait des elîorts inutiles. Il les exagère de plus en plus à mesure que le besoin s'accroît, et à la longue le liquide s'écoule, mais difHcilement et avec douleur. Le jet est petit, maigre, et s'arrête dès que l'effort cesse pour reprendre avec lui.

Cet état dure tantôt quelques mirmtes, tantôt quelques heures

COMPLICATIONS RÉTR0-URÉTHR,A.LES

ou quelques jours, et tout rentre dans l'ordre jusqu'à ce qu'une nouvelle poussée de congestion se produise.

Ces sortes d'accès sont parfois périodiques. On les observe surtout le matin, au réveil, et ils résultent alors de la congestion génitale que provoque la position horizontale sur le dos, dans un lit très chaud.

La rétenlion incomj^lète aiguë est de toutes la forme la plus fréquente.

B. Forme chronique (ou rétention incomplète continue)

Ici il y a stagnation continuelle de l'urine clans la vessie; le liquide s'écoule incomplètement à l'extérieur, et offre une tendance à séjourner indéfiniment dans son réservoir qui est plus ou moins dilaté. Cette modification de la capacité vésicale résulte d'un processus chronique que nous étudierons dans un chapitre à part.

Le malade accuse une difficulté variable de la miction qui est lente et nécessite des efforts expidsifs continuels. Le jet est petit, très déformé. Il s'arrête dès que le malade reprend haleine et cesse alors d'être projeté ou s'écoule en bavant. Le patient finit par uriner, mais il vide mal sa vessie., et, comme la miction demande une dépense d'efforts considérables, à la longue ses organes se fatiguent, perdent leur énergie contractile, et se laissent distendre de plus en plus.

Au début, du séjour constant d'une certaine proportion d'urine dans le réservoir vésical provient une irritation locale qui aboutit à la cystite chronique. T)e là, de fréquents besoins d'uriner, surtout la nuit. Ces besoins, quand ils existent, sont suivis d'une très faible émission. Ils peuvent faire croire au malade qu'il urine plus que normalement, alors que c'est juste l'opposé qui a lieu. Cette erreur est évitée si on se rend compte de la quantité de liquide rendue à chaque miction, ou de la somme totale en vingt-quatre heures.

Les mictions sont toujours douloureuses.

Les symptômes précédents s'observent dans toute stricture un peu ancienne. Au-delà d'un certain degré d'intensité, la rétention retentit sur la santé générale, amène des troubles digestifs, de la cachexie et l'ensemble des symptômes généraux qui rentrent dans le cadre des septicémies urineuses.

h'examen local ne doit jamais être négligé.

A simple vue, on constate l'existence d'une saillie Jigpog as trique, f,^lobuleuse et plus ou moins accusée suivant le degré de la rétention.

326 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

La palpaiion permet de la percevoir très nettement sous forme d'une sorte de globe régulier donnant une fluctuation très profonde et douteuse. Cette tumeur dépasse plus ou moins le pubis.

La percussion produit à son niveau un son complètement mat.

La pression provoque une douleur locale vive et augtnerUe le besoin d'uriner auquel le malade est en proie.

L'exploration uréthrale îait reconnaître l'existence du rétrécissement qui est la cause première de l'accident.

La sonde retire constamment une certaine quantité d'urine, même aussitôt après que le malade a uriné. Cela démontre que, quelque effort qu'il fasse, il lui est impossible de vider sa vessie.

Lorsque la forme de rétention qui nous occupe existe depuis longtemps, on peut affirmer que la vessie est dilatée, et on doit craindre qu'il en soit de même pour les uretères et les bassinets. surtout si les urines ont l'aspect spécial qui les fait désigner sous le nom de rénales. Dans ce cas le pronostic doit être très réservé.

2° Rétention complète

A. Forme aiguë (ou rétention complète passagère)

Le tableau clinique, tout effrayant qu'il est, ne comporte pas une gravité très grande.

Le malade ne peut plus pisser du tout. Cette rétention se produit brutalement à la suite d'une des causes signalées ci-dessus. Déjà auparavant il vidait mal sa vessie. Mais actuellement pas une goutte de liquide ne sort, malgré les efforts énormes auxquels il se livre. Epuisé, il cesse de pousser. Le besoin de la miction qui le torturait se calme un peu. Mais bientôt tout recommence avec plus d'intensité. Le besoin reparaît, et les efforts expulsifs reprennent sans plus de résultat. Il peut exister plusieurs alternatives d'amélioration et de recrudescence symptomatique, et à chaque reprise les phénomènes s'exagèrent. La douleur occupe le périnée et l'hypogastre, et s'irradie au pénis, aux lombes, aux aines. Elle revêt les caractères de pesanteur et de tranchée. Les efforts sont volontaires au début.

Plus tard ils deviennent réflexes, et le malade est obligé de pousser comme la femme qui accouche. Il est anxieux, agité. Il se plaint continuellement ; il marche, s'arrête, se couche, se lève, essaie de toutes les positions, se concentrant tout entier dans les tentatives qu'il fait pour uriner. Les efforts auxquels il se livre sont souvent suivis de l'expulsion de gaz intestinaux, de matières