COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTI-IRA.LES

focales. Ils peuvent produire des hernies, de l'hémorragie cérébrale, des taches ecchymotiques sous-conjonctivales, la rupture d'un anévrisme, etc. A la longue, l'emphysème lobulaire (et quelquefois interlobulaire) en est la conséquence. Le délire apparaît bientôt. Les mains du malade parcourent continuellement la verge, le périnée, l'hypogastre. Les muscles abdominaux font saillie sous la peau.

Les moyens d'exploration signalés plus haut permettent de voir et de sentir directement le globe vésical, dur, rénitent, quelquefois énorme et dépassant plus ou moins le bord supérieur de la symphyse pubienne. Malgré son volume, la fluctuation y est très peu manifeste à cause de la tension considérable du liquide et de la contraction réflexe des muscles abdominaux.

La tumeur est complètement mate, et sa compression exagère le besoin d'uriner. On l'a vue dans certains cas extrêmes remplir presque entièrement l'abdomen, et remonter jusqu'au diaphragme.

Il devient possible alors de produire le phénomène de Vondulalion liquidienne à l'aide d'une pichenette, comme dans l'ascite.

Le loucher reclal^ surtout si on le combine avec la palpation abdominale, fait percevoir la tumeur qui saillit du côté de l'intestin. Chez la femme on doit employer le toucher vagiiial. Le doigt qui touche peut, par une petite pression brusque, donner à la main abdominale la sensation de flot.

L'état que nous venons de décrire cesse quelquefois sous l'influence du repos, des bains, des cataplasmes, de la belladone, des antiphlogistiques, etc. La congestion uréthrale et surtout péri- * uréthrale, qui s'était développée accidentellement, se calme, et le canal reprend sa perméabilité ordinaire. La vessie se vide en plusieurs fois, le malade éprouve un soulagement qui s'accroît avec chaque miction, sa joie est extrême et il la manifeste bruyamment. Peu à peu tout rentre dans l'ordre jusqu'à l'explosion de nouveaux phénomènes de rétention.

B. Forme chronique (od rétention complète continue)

Ici le tableau symptomatique se prolonge, quand on ne vient pas en aide au patient. Mais il ne peut pas persister bien longtemps, car, si l'urine ne se fait pas jour en certaine proportion à travers l'urèthre, la vessie distendue de plus en plus atteint sa limite de résistance. Que celle-ci soit dépassée, et une rupture du réservoir urinaire se produit fatalement. L'urine s'infiltre aussitôt tout autour. Le malade succombe à moins qu'il ne soit emporté auparavant par une syncope due à l'excès de douleur, ou par l'infection urineuse.

328 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Souvent une circonstance lui sauve la vie. C'est la miction par regorgement. La vessie, qui joint ses contractions à celles des muscles abdominaux, finit par vaincre la résistance du rétrécissement. Il s'écoule alors quelques gouttes d'urine au prix de souffrances inouïes. Bientôt ce suintement devient continu. Comme il est très faible, il est incapable d'amener une détente très marquée dans les symptômes, et la vessie reste toujours à son maximum de distension. Mais il est suffisant pour prévenir la rupture de l'organe et pour empêcher le maximum de distension d'être dépassé. La miction par regorgement représente l'évacuation de l'excès de liquide, qui arrive dans le réservoir, une fois celui-ci complètement rempli.

Comme le rein sécrète d'une façon continue, cet excès de liquide se produit à chaque instant, et la miction par regorgement n'offre pas d'interruption. Le malade jnsse tout le temps. On dirait qu'il est atteint d'incontinence iirinaire. Ce serait commettre une grave erreur que d'admettre, dans l'espèce, ce diagnostic. Un simple examen local sufiit pour l'écarter et faire juger de la situation.

Il n'est pas possible que la forme actuelle laisse vivre longtemps le malade. Celui-ci est voué à une mort prochaine, et pour l'éviter une action chirurgicale s'impose à très courte échéance.

Lorsque le rétrécissement est ancien et le malade très vieux, sa vessie est fortement dilatée et peu résistante. En même temps, grâce à une sorte d'accoutumance, elle s'habitue au contact de l'urine. Elle devient insensible et incapable de produire par action réflexe les contractions expulsives. Dans ces conditions, le réservoir est passif dans une certaine limite.

La caractéristique de cet état est la. disparition du besoin d'uriner et des phénomènes douloureux, ainsi que des efforts qui en sont la conséquence directe. L'urine s'accumule dans la vessie jusqu'au moment où la résistance élastique de ses parois devient supérieure à celle du rétrécissement. A cet instant l'urine commence à s'écouler par regorgement, sans donner lieu à du soulagement, à cause de l'insensibilité du réservoir.

Diagnostic. — Il se déduit des symptômes cliniques décrits.

Mais il importe de bien savoir que dans les vieilles vessies dilatées le besoin d'uriner, la douleur et les efforts expulsifs qui en sont la conséquence peuvent à peu près faire défaut ; ce fait se produit surtout dans les cas de rétentions paraplégiques. Nous avons du reste déjà vu que le type de la rétention est exprimé par la formule :

COMPLICATIONS RÉTRO-URBTHRALES

< Capacité vésicale.

> Besoin d'uriner.

C'est alors qu'il est nécessaire de pratiquer l'examen complet et ilirect du malade.

Vinconlinence d'urine, nous venons de le dire, ne prêtera guère a une erreur de diagnostic.

Lorsque la rétention est légère et incomplète, elle peut passer inaperçue, à cause du peu de symptômes qui en résultent. En effet le malade vide sa vessie à peu près complètement.

Mais qu'on fasse uriner le sujet, et, une fois qu'il a fini, qu'on le sonde. L'instrument donnera issue à une certaine quantité de liquide qui n'a pas été expulsée par la miction normale.

Le diagnostic de la cause est aisé à établir. Les rétentions par jiuralysies, par inflammations uréthrales (chaude-pisse cordée), par iraumalismes du canal, par enchatonnement d'un calcul, par compression de l'urèthre, etc., sont faciles à reconnaître. Les symptômes concomitants décèlent leur origine pathogénique. Du reste, l'exploration à l'aide de la bougie démontre l'existence ou l'absence du rétrécissement. 11 est donc inutile de nous étendre au sujet de ces diverses maladies.

Le seul diagnostic un peu important consiste à différencier la rétention du rétrécissement de celle de Vhypertrophie de la prosinte.

Ces deux affections se ressemblent en effet à plusieurs titres, l-'^iles arrêtent la bougie à peu près au même point, et les troubles de la miction offrent une assez grande analogie.

Bien plus, le rétréci peut devenir prostatique à un certain âge, tout comme un sujet quelconque. Dès lors les accidents de rétention qui jusque-là s'étaient montrés nuls ou à peu près vont se dessiner de plus en plus. Dans ce cas complexe ils sont le fait de V hypertrophie prostatique bien davantage que du rétrécissement, et

I est cependant à ce dernier qu'on aura tendance à les rapporter.

II importe beaucoup de faire dans le diagnostic causal de la rétention la part qui revient à chaque lésion.

Les prostatiques^ comme les rétrécis, ont des mictions difficiles et fréquentes. Mais chez les premiers elles sont surtout nocturnes, '■i se manifestent dans la seconde partie de la nuit ou au réveil. Ces malades pissent « principalement au moment de leur toilette » Guyon). Dès qu'ils ont commencé leur journée, ils urinent moins souvent et plus aisément, et les promenades exercent à ce point de vue une heureuse influence. Rien de semblable chez les rétrécis

dont les troubles urinaires peuvent, il est vrai, s'exagérer le matin I au réveil, au moment de la congestion génitale, mais qui subissent i une exacerbation du fait de toute fatigue, des promenades, des | excès, etc. Du reste ici les mictions sont moins fréquentes que dans le cas précédent.

Tandis que les prostatiques sont sujets à V inertie de la vessie, les rétrécis sont exposés à VirrilaUlité et la suraclivilé de cet organe.

Ceux-là urinent bien en apparence, mais il leur est impossible de vider complètement leur vessie. Ceux-ci urinent moins bien, et cependant ils vident mieux leur réservoir, toutes choses égales.

En somme le prostatique tend vers la dilatation vésicale, tandis ' que le rétréci marche vers V hypertrophie.

Les antécédents ont une importance très grande. Les prostatiques sont presque toujours âgés. Les rétrécis sont souvent très jeunes. Les premiers peuvent être vierges de tout accident génital préalable. Les seconds doivent forcément compter au nombre de leurs antécédents soit la blennorrhagie, soit un traumatisme du canal.

Le toucher rectal et l'exploration de l'urèthre (sur laquelle nous nous sommes étendu ailleurs) achèvent de fixer le diagnostic.

Pronostic. — Le pronostic de la rétention varie suivant la variété du rétrécissement et l'ensemble de ses complications.

Toutes choses égales, la rétention est plus bénigne quand elle est incomplète que lorsqu'elle est complète.

Traitement. — Avant tout, il faut se rappeler le rôle que joue j ici Vélément congestif. ^

On doit donc employer les moyens capables de décongestionner le canal (bains, cataplasmes, lavements, sangsues, etc.) ;

Calmer la doideur (opium, bromures, chloral, belladone) ;

Vider la vessie soit à l'aide de la sonde si le rétrécissement peut admettre cet instrument, soit à l'aide de la bougie filiforme à demeure si la stricture est très serrée. Dans le premier cas on devra faire un choix méthodique de l'instrument et ne pas employer un calibre trop fort. Dans le second cas, l'urine s'écoule peu à peu entre la bougie et les parois du canal. i

Le cathétérisme appuyé (voir ci-dessus) peut rendre des services ! dans les rétrécissements infranchissables (Civiale, Guyon). On I comprend en effet que la coarctation pressée entre deux forces j opposées (la tension urinaire d'une part et la bougie de l'aufrc) aura plus de tendance à céder que lorsqu'elle ne subit que l'action de l'une d'elles.

COMPLICATIONS rÉtRO-URÉTHRALES 331

Vicréthrotomie interne est indiquée dans les cas où on juge t.e rétrécissement comme devant résister à la dilatation.

Lorsqu'on ne peut pas franchir l'obstacle, il faut faire la ponction îe la vessie, opération innocente qui, outre qu'elle permet l'évaîuation de l'urine, favorise clans des proportions considérables la lécongeslion uréthrale et péri-uréthrale. J'ai plusieurs fois pu franchir, après la ponction de la vessie, une coarctation qu'il m'avait été absolument impossible de traverser préalablement.

Vuréthrotomie externe ne trouve guère ici son application que (lorsqu'il y a infiltration d'urine.

Quant au cathélérisme forcé, c'est une opération trop aléatoire jqu'on doit rejeter dans la plupart des cas.