DES RUPTURES DE LA VESSIE CHEZ LES RÉTRÉCIS

Nous comprendrons sous cette rubrique toutes les solutions de continuité vésicales reconnaissant la coarctation uréthrale comme •cause première et exclusive, ou du 'moins comme cause essentiellement prédisposante.

Théophile Bonnet ^ semble être le premier auteur qui ait décrit :cet accident. Chopart ~ en a rapporté un cas consécutif à la réten- [ition d'urine. Desault ^ a fait une étude spéciale de la rupture occassionnée par la distension vésicale.

Les écrits de Percy, Boyer, Dupuytren, Velpeau, Laugier, Vidal dde Cassis, mentionnent la maladie actuelle, mais ne l'envisagent qque dans ses rapports étiogéniques avec le traumatisme. Ce point dde vue ne nous intéresse pas ici.

Plus près de nous signalons la thèse de Houel ^, le traité de ILegouest ^, le mémoire de Bartels celui de Vincent les thèses (ide Maltrait ^ et de Ferraton ^.

Tous ces auteurs négligent beaucoup le rôle causal des strictures

|i:dans la production des ruptures vésicales. Il est vrai que les rup- ■. tures consécutives aux traumatismes sont bien plus fréquentes que

1 Sepul. anal., lib. III, secl. 24, obs. XII, t. II, p. 261-1700. ^ Trailé des mal. des voies urin., 1792. ^ Traité des mal. urin, t. .III, p. 110.

* Plaies et ruptures de la iiessie. Th. d'agrégation, 1S57. ^' Trailé de chirurgie d'' armée, 1872.

* Traumatismes de la vessie, 1878.

' Perforation intra-péritonéale de la vessie. Rev. de chirurgie, juin 1881. " Contrib. à l'étude des traumal. de la vessie. Lyon, th. doct., 1881. ^ Des ruptures intra-pcritonéales de la vessie. Th. de doct., Paris, 1883.

332 COMPLICmONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

celles que nous allons étudier, mais elles appartiennent à la chirurgie générale et ne peuvent trouver place dans ce traité spécial.

Sur un total de quatre-vingt-dix observations résumées par Ferraton et puisées dans les divers auteurs, on ne relève que trois cas de ruptures survenues sponlanémenl, en dehors de tout traumatisme ; et encore deux d'entre eux se rapportent à des sujets atteints d'hypertrophie prostatique ^

Le troisième seul fut observé chez un prostatique qui était en même temps rétréci

En moyenne, pour deux cent cinquante ruptures traumatiques il en existe trente de spontanées, parmi lesquelles un certain nombre appartienent aux grosses prostates, et le reste aux rétrécissements de l'urètlire. Ces chiffres prouvent que la rupture vésicule sponlanée des rétrécis est une complication très rare.

Etiologie et mécanisme. — Si on voulait pousser les choses très loin, on pourrait dire que même dans les ruptures traumatiques le rétrécissement de Vurèlhre exerce une action indirecte. En effet, tous les auteurs sont d'avis que la réplétion vésicale prédispose beaucoup à cet accident, en augmentant la surface extérieure de la vessie et en rexp()sant d'autant aux actions nocives extérieures.

De plus l'accumulation de l'urine dans ce réservoir le fait sortir du petit bassin, qui lui forme une barrière osseuse de protection, et le fait saillir dans l'hypogastre où il est mal défendu. Enfin, sous la même influence, les fibres musculaires qui constituent sa paroi s'écartent les unes des autres, et la muqueuse peut faire hernie entre elle. D'après Houel ce serait même là le mécanisme de toute rupture, qui serait précédée de la hernie que nous venons de mentionner.

On conçoit qu'en créant une rétention d'urine plus ou moins accusée, mais constamment chronique, tout rétrécissement exerce une certaine influence causale prédisposante. Mais il nous suffit d'avoir signalé ce fait, sans insister davantage sur les ruptures traumatiques.

Dans les cas qui doivent nous occuper la rupture se fait tout à coup, en dehors de toute violence. La vessie crève comme un ballon trop tendu. La solution de continuité est quasi spontanée. Voilà pourquoi on nomme ces ruptures spontanées, expression qui n'est pas tout à fait juste, car U7i effort expulsif violent est toujours

ï Arihur G.A.nRY, The, ia?ife<., 1828-1829, vol. 1, p. 25. — Sasie, .Soc. anai., 1832; l. VII, p. 38.

* Liston, The, lancel, 1840, vol. II, p. 033. 3 Loc. cil.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

1! nécessaire pour produire réclatement. Mais cette dénomination -oppose la l'orme actuelle de rupture à celles qui reconnaissent le i traumatisme pour cause initiale.

Deux conditions sont ici nécessaires pour que la vessie puisse se rompre.

i H faut d'abord que ses parois soient affaiblies^ peu résistantes, altérées du fait de lésions chroniques anciennes. Chez la plupart des rétrécis elles sont énormément hypertrophiées : voilà pourquoi la rupture est relativement rare. Mais chez quelques-uns la

; vessie offre des érosions^ des ulcérations de la muqueuse, de la dégénérescence des libres musculaires. Ces lésions se développent à la suite des manifestations inflammatoires consécutives à la coarc-

, tation, principalement lorsque le sujet est entaché d'alcoolisme ou

i d'un état cachectique ou infectieux chronique. Cet état constitue la. prédisposition.

Mais il est insuffisant pour provoquer l'éclatement du réservoir. l Un effort expulsif violent est d'absolue nécessité. C'est la cause 1 efficiente. Sousl'influenceréflexe, lavessie susdistenduese contracte f elle-même sur l'urine, mais jamais assez pour qu'il naisse de ce fifaitun danger de rupture. La force véritablement efficace est const tituée par la contraction des muscles abdominaux (diaphragme et iparois). L'effort volontaire extrnvésical s'ajoute à V effort réflexe rvésical. Les caractères qu'affecte le premier dans les cas de rétention t:grave sont remarquables par leur intensité. Le malade pousse vvolontairement, mais sans pouvoir s'en empêcher. Il lui est impos- ?sible de mesurer, de doser sa contraction musculaire. Il fait un ?effort aveugle, désespéré, comme la femme aux dernières douleurs Jde l'accouchement. Cet effort a pour effet de diminuer la capacité iiabdom.inale. La vessie est comprimée sur toutes ses faces, comme uun ballon de caoutchouc qu'on saisit à pleines mains.

Elle se rupture dans son point le plus faible, grâce à l'incomvpressibilité du liquide qu'elle contient et qui transmet intégraleiment la force produite sur sa surface externe. Les choses se passent ï- comme quandon serre fortement un réservoir élastique plein d'eau. ■•Si un des points de la paroiest plus mince que lès autres, il forme ^ saillie, fait hernie, et finit par éclater dès que la force qui est transjumise en cet endroit par le liquide devient suffisante. I On comprend par là que les vieillards rétrécis et les vieux prostatiques.^ munis de vessies énormes pouvant contenir des quantités considérables d'urine, sont peu exposés à là rupture parce I qu'ils sont incapables de produire des efforts expulsifs assez violents pour amener ce résultat. Ces gens-là souffrent relativement peu, car leur vessie est de longue date habituée à la rétention, et

334 G0MP1JGA.TI0NS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

sa sensibilité, qui est le point de départdu réflexe expulsif, est très, émoussée.

Les sujets jeunes, vigoureux, et dont la vessie est hypertrophiée et\ solide ne se la rupturent pas non jjIus bien qu'ils produisent des elTorts expulsifs énormes. C'est qu'ici la résistance des tissus contre-balance l'action de la poussée vésicale.

Si la rupture doit se produire, elle portera sur l'urèthre, juste en arrière du rétrécissement, ainsi que nous l'avons déjà établi.

Existe-t-il des ruptures sans altérations des parois de la vessie, et du seul fait des efforts expulsifs ? Cela ne me paraît guère probable. Disons cependant que Houel* a prouvé que sur le cadavre une pression d'une atmosphère est capable de faire éclater le réservoir urinaire. Il est vrai que les conditions dynamiques sont* bien différentes chez l'homme mort et chez l'homme vivant. En effet, l'action musculaire qui fait la résistance tonique du réservoir, c'est-à-dire qui lui donne sa plus grande somme de solidité, disparaît totalement avec la vie.

Inversement la vessie est-elle capable de se rompre en dehors de tout effort expulsif et par le seul fait de sa distension progressive ? J'ai observé autrefois à l'Hôtel-Dieu un fait qui paraît le démontrer. Un vieillard à vessie dilatée, mince et faible, peut offrir tout à coup les symptômes de la rupture sans s'être livré au moindre eflort préalable. Le réservoir semble céder comme le fait un ballon qu'on gonfle trop. Ce cas est exceptionnel.

Anatomie pathologique. — La solution de continuité se fait chez les rétrécis tantôt sur une des régions vésicales recouvertes par le péritoine [riqyture intra-péritonéale) ; tantôt sur un point non tapissé par cette séreuse [rupture extrapéritonéale). Lorsque la cause est traumatique, la rupture est constamment (ou à peu près) intrapéritonéale. Au contraire, les ruptures spontanées sont presque toujours extrapéritonéales.

On peut expliquer cette localisation de la façon suivante : L'eflbrt expulsif porte son action sur le sommet de la vessie (diaphragme), et sur ses faces antérieure et latérales (muscles abdominaux).

En arrière, cet organe est soutenu par la masse intestinale qui lui forme une sorte de coussin élastique. Mais, en bas la vessie, quand elle est distendue par l'urine, repose sur l'aponévrose périnéale supérieure qui lui constitue un plancher rigide incapable de bien la maintenir. De plus, dans la région inférieure (bas-fond)

1 1,00. cit.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

Mes lésions inflammatoires chroniques existent toujours à leur ninaximum. C'est là que le viscère est le moins solide.

Donc, d'un côté l'efl'ort expulsif qui s'exerce partout, sauf en I bas, est transporté tout entier en ce point grâce à l'incompressi- Lbilité du liquide ; et d'un autre côté c'est justement là que le ddéfaut de résistance pariétale est à son comble. La rupture s'y Idocalise forcément.

Les autopsies prouvent que les solutions de continuité siègent ddans ce cas presque exclusivement à \aparoi postérieure, au-dessous dde la réflexion du péritoine.

L'orifice de la rupture spontanée est irrégulier et n'affecte pas, c comme dans les cas de traumatismes, une direction longitudinale t ou transversale. C'est un véritable éclatement comparable à celui lid'un ballon élastique. Les bords ne sont ni cùnius ni ecchymosés. llls sont minces et non infiltrés de sang. Les caractères opposés a appartiennent aux ruptures traumatiques.

La rupture est ici toujours relativement petite.

C'est par exception que l'urine se répand dans la cavité péritornéale. Elle envahit d'ordinaire le tissu rétro et sous-vésical qui, r refoulé par le liquide, lui forme parfois une sorte de membrane 1 limitante. \^ infiltration peut fuser très loin et s'étendre sous le ppéritoine qu'elle décolle et soulève. Elle se dirige vers le rectum q qu'elle déprime.

Si la solution de continuité est très petite, l'infiltration reste hîimitée, le tissu cellulaire condensé lui formant une sorte de barrrière. Si elle est plus large, l'urine s'épanche au loin.

La rupture spontanée est toujours unique, comme cela a lieu p pour un ballon élastique distendu et comprimé entre les deux mains, l La rupture traumatique est au contraire très souvent multiple.

Dans le premier cas la muqueuse fait quelquefois hernie entre '■les lèvres de la plaie (Houel), de sorte qu'elle forme une occlusion V et s'oppose dans de certaines limites à l'épanohement de l'urine.

(Quand ce liquide s'infiltre, la vessie se vide et se rétracte. Comme chez les rétrécis l'urine est souvent alcaline et puru- • lente, et détermine, dès qu'elle se répand, des accidents graves 1 du côté du piéritoine (péritonite) ou du tissu cellulaire périvésical (sphacèle).

! Lorsque l'urine est normale (ruptures traumatiques), elle ne provoque pas ces graves désordres. On l'a vue même envahir le péritomo et être résorbée par cette séreuse, sans en déterminer la moindre inflammation (Panas)

* Gqz. des hôp., avril ^8Ç8,

336 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Symptômes. — Le malade présente tout d'abord les symptômes de la rétention urinaire.

Tout à coup, à la suite d'un violent effort expulsif, il ressent un grand soulagement. Ce phénomène a ici la même valeur que dans les ruptures de l'urôthre. Il indique que le sujet vient de ^jmer clans son 'péritoine ou dans sa loge supérieure du périnée.

Chez le vieillard le début de la complication est moins caractéristique., à cause de l'absence de ces douleurs atroces qui précèdent chez l'adulte la solution de continuité.

Rapidement apparaissent les symptômes infiltration urineuse. Tantôt le liquide s'épanche sous le péritoine ; tantôt dans la cavité péritonéale elle-même.

Dans le premier cas, l'urine se comporte absolument comme dans Vinfiltration de la loge supérieure du 'péritiée, d'origine uré- Ihrale (voir ci-dessus), c'est-à-dire qu'elle se dirige rapidement vers le rectum, et vient saillir du côté des fosses ischio-rectales. Elle peut finir par se frayer un chemin jusque dans la loge prévésicale.

Dans le second cas, l'urine seperd dans le péritoine. Si sa quantité est considérable, elle simule admirablement Vascite, et donne naissance à la sensation de flot, à la zone de matité inférieure et mobile suivant les positions prises par la malade. En somme, c'est là un épanchement libre, comme l'ascite, dans la cavité de la séreuse.

A côté des deux symptômes précédents (soulagement et infiltration), notons \a quasi-disparition de la vessie dont on cesse de sentir la saillie, quoique le malade n'ait pas uriné depuis longtemps. Cette constatation est d'autant plus frappante, que peu auparavant on percevait le globe vésical sous forrrie d'une tumeur hypogastrique considérable.

La sonde li amène pas d'urine. Si cet instrument est métallique, et que la rupture se soit produite vers le bas-fond (ce qui est la règle ici), le doigt introduit dans le rectum sent aussitôt le bec du cathéter., comme s'il n'en était séparé que par une cloison extrêmement mince.

Le malade semble atteint d'anurie. Son urine, en effet, prend la voie de la rupture plutôt que celle de l'urèthre, à moins que la muqueuse herniée ne bouche l'orifice de la solution de continuité.

Lorsque l'urine est altérée et qu'elle s'épanche dans le péritoine, cette séreuse s'enflamme avec une brutalité remarquable (douleur, faciès grippé, vomissements, tension du ventre, fièvre, collapsus et mort) ; si au contraire ce liquide est normal., nous avons vu que son action est nulle et qu'elle peut se résorber naturellement.

GOAJPLIGATIONS RÉTRO-URÉtHRALES 337

Dans le tissu cellulaire, rinfillration produit, dans le premier cas, un sphacèle sumigu, une septicémie suivie de mort rapide. Dans le second elle n'exerce qu'une action purement mécanique, et si la gangTène survient, ce n'est que tardivement.

Nous étudierons dans un chapitre spécial les signes de la septicémie urineuse ; qu'il nous suffise de signaler l'altération des traits, le laciès grippé, la sécheresse de la langue, la petitesse et a rapidité du pouls, les hoquets, les nausées, les vomissements, la tendance comateuse, l'aspect terreux de la peau, les frissons et surtout le refroidissement, symptôme de grande importance dans 1 espèce.

Terminons en disant un mot des ruptures tramnatiques ohservees chez les réti^écis.

Ici la strictitre n'est qu'une circonstance accessoire, qui donne plus de prise à l'action des traumatismes, en favorisant la distension vésicale par l'urine.

La première manifestation est une violente douleur déterminée par le trauma mitial, et souvent suivie d'une syncope grave

Puis, comme la rupture est toujours intrapéritonéale, il se déveoppe rapidement une péritonite suraiguë, si l'urine est septique (circonstance très fréquente dans le cours de coarctations) Dans le cas contraire, cette inflammation séreuse fait défaut, même dans la rupture traumalique (Hourmann. Vidal de Cassis Panas)

Le malade offre souvent les symptômes d une hémorragie interne (pâleur, lipothymies, respiration rapide, pouls filiforme etc ) ainsi que. ceux du shock traumatique (nausées, vomissements! retroidissement, coma, etc.).

La vessie n'est plus perçue par la palpation. La sonde n'en retire pas d urine. 1^ réquemment, le malade est tourmenté par des symptômes de cystite violente. • ^

Pour établir le diagnostic de la rupture vésicale, dans les cas où on hésite à son endroit, on a conseillé, après évacuation de 1 urine (si la sonde en ramène), d'injecter tout doucement dans le réservoir quelques litres de solution boriquée tiède. Si ce liquide ne au pas saillir le globe vésical et s'il détermine les phénomènes de 1 ascite, on peut être certain qu'il y a rupture, puisque l'iniection passe dans la cavité du péritoine. Ce moyen peut être employé avec avantage, car, outre les renseignements qu'il fournit, il consiitue un bon procédé d'antisepsie.

Diagnostic. - 11 est très facile, surtout dans les ruptures spontanées les seules qui nous intéressent ici. Il repose sur l'ensemble symptomatique exposé ci- dessus.

RÉTniicISSEMESTS DE L'UBÈTlinE.

338 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Pronostic. — Toujours très grave. Toutes choses égales, les ruptui-es exlrapérilonéales sont moins dangereuses que les inlraj)éritonéales (Houel). (^es dernières sont presque toujours mortelles.

Il faut que le pronostic repose principalement sur la qualité de Vurine in filtrée (urine saine ou urine septique).

Traitement. — Avant tout il doit être 'prophylactique. On craindra la rupture dans toute rétention intense., et il faudra intervenir activement et par un procédé de choix, dans le plus bref délai possible.

Une fois la rupture produite., il faut s'opposer autant que faire se peut à ï épanchement de Vurine. Pour cela, on rendra à cette dernière sa voie normale d'élimination ou on lui en créera une artificielle.

Le but est atteint en plaçant une sonde à demeure., ou bien en pratiquant Vuréthrotomie interne ou externe, suivant les cas.

Il est bon de maintenir le malade couché sur le ventre. On s'oppose ainsi, dans une certaine limite, à la pénétration de l'urine à travers la solution de continuité.

Une fois les deux indications précédentes remplies, on pratique une ou plusieurs incisions destinées à créer une issue pour Vurine déjà in fdlrée dans le tissu cellulaire.

L'ouverture se fait tantôt au niveau du périnée, si rinfiltration fait saillie en ce point et se confond avec l'uréthrotomie externe qui est alors le procédé de choix.

D'autres fois, l'incision doit être pratiquée dans la région prévésicale ou sur les parties latérales de Vanus. En un mot, il faut ouvrir là oii le liquide épanché se présente.

Si l'urine envahit le péritoine (rupture intrapéritonéale) et qu'elle soit altérée, septique, il ne faut pas hésiter à faire U lajjaroloûiie, suivie de la toilette de la séreuse. C'est la seule opération qui puisse donner au malade quelques chances de survie. Dans ce cas on profiterait de l'ouverture du ventre pour pratiquer la suture de la plaie vésicale.

Enfin, on luttera contre les symptômes généraux par les moyens ordinairement employés en pareille occurrence.

DE l'incontinence d'uRINE DES RÉTRÉCIS

Le plus fréquemment elle est la conséquence de la rétention complète et le résultat de la miction par regorgement. Lorsque la

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES 339

vessie est surclistendueja tension urinaire devient supérieure à la résistance de la stricture, qui est forcée, et laisse s'écouler goutte à goutte une certaine quantité de liquide . Cette éventualité se réalise surtout quand le muscle vésical est vigoureux.

11 existe une autre condition toute mécanique et très favorable à l'incontinence. Nous en avons parlé précédemment. La poche rétrostricturale envahit quelquefois, de proche en proche la portion membraneuse de Furèthre, et même la portion prostatique et le col vésical proprement dit. Il résulte de cette disposition une sorte d'entonnoir dilaté représenté par les parties du canal situées en arrière de la coarctation. Le sommet de l'infundibulum correspond au rétrécissement, et la base à la vessie. Ici l'action du sphincter vésical et interuréthral est complètement nulle ; ces muscles sont forcés, dilatés et ne peuvent plus exercer leur rôle de contention. Dans ces conditions, le malade se met à uriner passivement sitôt qu'il se lève, à la façon d'un vase qu'on renverse. Dès que le sujet reprend la position horizontale, l'urine cesse de couler.

Cela explique pourquoi, chez beaucoup de rétrécis, l'incontinence est d'abord exclusivement diurne, le décubitus dorsal la rendant nulle pendant la nuit (Guyon). Or on sait que c'est juste le contraire qui a lieu chez les prostatiques.

A la longue, les rétrécis retiennent leur urine aussi mal la nuit que le jour, et l'incontinence devient continuelle. Dès que la Vessie renferme une certaine quantité de liquide, il s'écoule au dehors, à mesure qu'il s'en produit de nouveau, même le malade étant couché. Cela prouve que la disposition infundibuliforme décrite plus haut a atteint son degré maximum.

Symptômes. — Le malade exhale une odeur urineuse qui frappe tout d'abord l'observateur. Son linge et ses vêtements sont souillés par le liquide qui s'écoule goutte à goutte d'une façon à peu près continue. La pea.u des organes génitaux et du voisinage s'irrite à la longue, au contact de l'urine, surtout si le sujet ne prend pas un grand soin de sa personne. Elle présente des lésions de macération, de la rougeur, des ulcérations.

De temps à autre on voit le suintement s exagérer un peu sous l'influence des efforts expulsifs. Après ces périodes, il diminue pendant quelques instants et reprend ensuite son type habituel.

Dans quelques cas il cesse la nuit, ainsi que nous l'avons dit, à la condition que le malade soit couché sur le dos. Dès qu'il se penche sur le côté, l'urine apparaît de nouveau.

Souvent on constate de la surdistension vésicale. Cela prouve que l'incontinence n'est que de la miction par rec/orgement.

340 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

D'autres fois on observe une poche wrme?A9t; située dans la partie la plus postérieure du périnée antérieur. Elle est le signe de la disposition infundibuliforme de la région rétrostricturale du canal de l'urèlliro. Dans ce cas on ne note pas de rétention d'urine, et l'incontinence mérite véritablement son nom.

Le besoin d'uriner s'affaiblit progressivement à mesure que la vessie se dilate sous l'influence de la rétention.

L'incontinence disparaît dès qu'on attaque la cnarclation, et qu'on vide la vessie lorsque ce réservoir est distendu.

La guérison np. peut guère Hre obtenue dans le cas où le sphincter interuréthral est tellement altéré, qu'il lui est désormais impossible de remplir sa fonction (disposition infundibuliforme).

Diagnostic. — L'incontinence due à une paralysie est facile à reconnaître, eu égard aux autres symptômes concomitants.

11 existe une fausse incontinence durine qui résulte d'une grande irritabilité de la vessie. Cet organe se contracte dès que la moindre quantité de liquide arrive dans sa cavité. 11 réagit et cherche aussitôt à s'en débarrasser avec une intensité telle, que le malade ne peut pas se retenir. Mais dans ce cas spécial le sujet éprouve à un très haut degré la sensation du besoin d uriner qui est nulle dans la véritable incontinence, ou qui se confond avec la douleur de la rétention dans la miction par regorgement.

Dans tous les cas la palpation vési'cale et l'exploration du canal feront reconnaître la cause iniiiale de V incontinence.

Traitement. — C'est cette dernière, c'est-à-dire le rétrécissement, que doit d'abord viser le traitement institué.

FiG. 50. — Sonde flexible porte-olives.

On s'efforcera ensuite de rétablir la contractilité de l'appared sphinctérien à l'aide de la faradisation. Un conducteur terminé

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES 341

par une boule de platine amènera le courant interrompu jusqu'au niveau de la région membraneuse de l'urèthre. Les séances d'électrisation dureront environ cinq minutes et seront répétées tous les deux jours. Le courant sera fermé au moyen d'une plaque appliquée sur le ventre du malade.

FiG. 57. — Appareil d'induction!

DES CYs-rrrEs chez les rétrécis

Les inflammations vésicales observées dans le cours des rétrécissements de l'urèthre forment un groupe nosologique spécial, en raison de leur cause étiogénique, de leur évolution clinique, de leur pronostic et surtout du traitement qu'on doit leur opposer.

Les cystites des rétrécis sont aiguës et chroniques.

Les premières intéi-essent tantôt une faible partie du réservoir et se localisent au niveau de son ori/îce de communication avec le canal. Partie de l'urèthre, la phlegmasie atteint la vessie, mais elle ne tarde pas à s'épuiser, laissant indemne la majeure portion de l'organe. C'est la cijstite du col. D'autres fois l'inllammation, en

342 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

raison de son intensité, du terrain sur lequel elle évolue, et surtout de sa nature essenliellemenl microbienne envahit la totaliiê de la vessie^ la dépasse même souvent pour gagner l'uretère et le rein. Cette forme mérite le nom de cystite aiguë généralisée.

La cystite chronique ne présente pas les deux types cliniques précédents aussi nettement accusés. Dès qu'elle se prolonge au-delà de certaines limites de temps, elle envahit toute l'étendue du réservoir vésical, quoique constamment elle offre un maximum de lésions au niveau du col et du bas- fond.

Les cystites des rétrécis doivent être divisés en : 1° aiguës : A. du col; B. généralisée; — 2° chroniques.

Aux formes précédentes il convient d'ajouter la cystite hlennorrhagique développée chez le rétréci. Ce cas est loin d'être rare. On sait du reste la part considérable que prend la blennorrhagie dans la formation des strictures. Il n'est donc pas étonnant de voir le gonocoque persister indéfiniment dans certains urèthres coarctés et envahir tout à coup la cavité de la vessie, sous l'influence d'une cause déterminante.

Nous allons passer en revue ces diverses modalités.

1° Cystites aiguës

A. Cystite du col

On nomme ainsi l'inflammation du col de la vessie.

Avant d'aller plus loin, que doit-on entendre par col vésical?

Les auteurs ont en général mal déterminé cette région. Les principaux traités d'anatomie ne la délimitent pas et la définissent à peine. Sappey et Richet sont très vagues à ce sujet. Cependant de leur description il ressort que le col est la région vésicale la plus voisine de l'orifice postérieur de turèthre. Cruveilhier ' est plus explicite. Pour lui on nomme axasiV ouverture 'postérieure du canal de l'urëthre.

La définition la plus précise du col vésical est sans contredit celle qu'en donne M. le professeur Tillaux ^ « Le col de la vessie est cette portion resserrée du réservoir urinaire par lequel s'engagent les urines pour être éliminées.

« Le col est intermédiaire au corps et au canal qui lui fait suite, c'est-à-dire à l'urèthre ; aussi est-il assez facile de le délimiter. Doit-on le considérer comme une simple intersection ? Non assu-

' Traité d'anatomie, 1843.

î Traité d'anal, topographique, p. 772.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

rément. Il présente une certaine étendue. Il forme une région dont le rôle est absolument défini, comme celui des régions anale, buccale, palpébrale. C'est un orifice entouré et fermé par un sphincter dont le rôle est actif. La véritable définition analomique du col est donc celle-ci : Le col est cette portion intermédiaire au corps de la vessie et au canal de Vurèthre, autour de laquelle se trouve le sphincter vésieal.

« C'est le sphincter qui limite le col. 11 commence et finit avec lui, c'est-à-dire qu'il empiète de quelques millimètres sur la portion prostatique de l'urèthre. Cette manière de voir est aussi celle de Dolbeau.

« Me plaçant maintenant au point de vue physiologique^ je dirai : Le col de la vessie est une portion contractile située entre le réservoir de t urine et son canal excréteur^ portion destinée à s'opposer à V écoulement incessant du liquide^ à mesure qu'il est sécrété. »

Il serait difficile d'ajouter quelque chose à cette définition si claire. Pour ma part, je n'hésite pas à me ranger à l'opinon de mon savant maître, et je résumerai la question en disant que le col vésieal n'a pas de limites visibles à l'œil. Il répond à la surface interne du sphincter vésieal. Il commence là où finit l'urèthre et s'arrête dans le point où on cesse de voir les fibres musculaires sphinctériennes. Il représente l'orifice vésieal d'élimination qui est fermé à la façon du col d'une botirse. 11 est facile d'en mesurer la longueur et d'en concevoir la forme en regardant un tracé uré- Ihrographique. Le col vésieal y est représenté par l'ondulation qui suit celle représentant l'urèthre postérieur.

Si nous insistons autant sur ce sujet, c'est qu'il importe beaucoup de bien établir que le col appartient à la vessie et non pas à l'urèthre. En effet, certains auteurs, et en particulier M. Leprévost\ ont voulu faire de Vurèthre postérieur le col de la vessie.

Anatomiquement cette conception est insoutenable, et personne n'avait eu jusque-là l'idée de distraire du canal de l'urèthre la portion prostatique pour la rattacher à la vessie. Du reste, M. Leprévost écrit lui-même que, « si par son enveloppe musculaire l'arrière-canal relève plutôt de la vessie que de l'urèthre, par sa tunique muqueuse il appartient manifestement à ce dernier » ^.

Cette déclaration vient à l'appui de nos idées.

En effet, qu'est-ce qui est en jeu dans l'inflammation qui nous occupe, c'est-à-dire dans la cystite du col ? Est-ce le système des

' Etudes sur les cystites blennorrhagiques. Thèse de Paris, 1884. * Loc. cit., page 19.

344 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE fibres musculaires? Non assurément. C'est la muqueuse, exclmiveinenl la muqueuse, qui l'ait tous les Irais de la piilegmasie. Or. si la muqueuse de l'urètlire postérieur appm^lient manifeslemenL au canal, doit-on désigner son inflammation par le mot cyslite? Non assurément. C'est là de Vuréthrile au premier chef, et on n'a pas le droit de faire dévier ce mot de son sens exact.

Et puis, si on se rangeait à l'opinion de M. Leprévost, la femme serait dépourvue de col vésical, puisqu'elle ne possède pas d. arrièrecanal. Chez elle, on ne devrait donc jamais observer de cyslUe du col. Or, cette forme clinique est presque aussi fréquente, siiion davantage, chez la femme que chez l'homme.

Je reconnais que M. le professeur Guyon, dans ses Leçons cliniques, et après lui mon excellent ami,'^M. Jamin ont très bien établi que l'urèthre postérieur joue un rôle essentiel dans le phé- 7iomène de la miction. On sait aujourd'hui que c'est le sphincter interuréthral qui ferme véritablement la voie à l'urine et l'empêche de s'écouler au dehors. Cet appareil complète et perfectionne le sphincter vésical qui serait très insuffisant à lui seul pour rendre complète la contention urinaire. Mais ce sont là des considérations p/??/s?o%z'7i«es qui démontrent simplement que c'est au niveau du canal de l'urèthre que siège le véritable sphincter efficace. Elle ne prouve pas du tout qu'on doive anatomiquement rattacher l'urèthre postérieur à la vessie.

Je n'ignore pas que l'arrière-canal se développe, de même que la partie inférieure de la vessie, aux dépens du sinus uro-génital, tandis que l'urèthre antérieur se développe aux dépens de la rainure du tubercule génital.

Mais ce point de vue ne prévaudra pas sur celui de la structure anatomique. La situation des glandes de la prostate autour de l'arrière-canal et les ouvertures des conduits dans sa cavité rappellent la disposition générale de l'urèthre et n'ont rien de commun avec la vessie.

On sait aussi que la muqueuse vésicale n'a pas de glandes, tandis que celle de l'arrière-canal en est criblée (Sappey).

Du reste tout le monde continue à désigner sous le nom ^'arrière-canal ow. urèthre posté-i'ieur la portion prostatique, et à réserver l'expression de cot vésical à la désignation d'une région que souvent on conçoit vaguement, mais qu'à coup sûr on différencie de la précédente.

Lors donc que l'inflammation n'atteindra que l'arrière-canal, sans empiéter sur la muqueuse qui tapisse la surface interne du

1 Tlioso (lu l'iiris, 188,?.

COMPLICATIONS RÉTR0-UUÉTHRA.LES 345

-Sphincter vésical, la maladie devra être appelée, pour nous, urê- 'làvite postérieure.

Dès que la phlegmasie dépassera cette limite et envahira tant -soit peu la cavité proprement dite de la vessie, ce sera de la cystite idu col.

Ces deux états très voisins se succèdent souvent l'un à l'autre, le premier créant le second par propagation du processus morbide. L'expression urèthro-cystite employée par certains auteurs offre le grand avantage d'exprimer ces cas d'extension progressive ideTintlammation de l'urèthre au col vésical.

Il était d'absolue nécessité d'établir que le col vésical est une région analomique différente de rurètJire postérieur, car c'est cette 1 différenciation qui légitime les descriptions séparées que nous faiiisons de ïuréthrite postérieure et de la cystite du col.

Causes. — La cystite du col est avant tout une affection créée ipar un traumatisme local, ou une extension inflammatoire issue du •;canal, qui n'a pas la puissance d'envahir la totalité de la vessie à cause de l'intégrité et de la résistance vitale de ce réservoir. Ce m'est pas là une invasion mici^obienne subite et intense suivie de ■culture rapide comme la cystite généralisée. La cystite du col est ^surtout irritalive. Voilà pourquoi elle retentit si peu sur l'état .'général, comparativement à la forme précédente.

Lorsqu'un instrument malpropre pénètre dans une vessie prépar'ée, c'est-à-dire déjà congestionnée et irritée, les microorgauismes Idont il est souillé se développent avec une rare énergie.

Quand au contraire un cathéter aseptique, mais trop gros ou manié par une main mal exercée, brutalise la profondeur de 'urèthre, il ne détermine que de la cystite du col.

Celle-ci est primitivement traumaiique, dans ce cas-là, et c'est iiUe qui constitue la prédisposition nécessaire à l'éclosion des Tiicrobes qu'on ensemence en même temps ou un peu plus tard. On comprend donc que la cystite du col précède souvent la cystite '''fénéralisée.

La cystite du col, dans d'autres circonstances, est due à l'exteniion de Vuréthrite postérieure. Ici nous retrouvons toutes les causes inumérées à propos de cette dernière maladie et sur lesquelles lous ne reviendrons pas. Le spliincter vésical est loin d'opposer à

j*''enva]iissement progressif de la phlegmasie l'obstacle que le sphincter interuréthral lui forme lorsqu'elle occupe l'avant-canal. -jQ premier de ces muscles est en effet bien moins serré que le iecond, et, tandis que l'uréthrite antérieure a relativement peu de

' îiiance de devenir postérieure, celle-ci offre au contraire une ten-

346 COMPLICATIONS DES BÉtrÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRR

dance très grande à se compliquer de cystite du col, surtout si le sujet est diathésique (rhumatisme, arlhritisme, lympliatisme).

Lorsque le corps de la vessie est profondément altéré par le fait surtout de la rétention urinaire, l'extension patliologique peut se i diffuser jusqu'à lui. La cystite devient généralisée. Hors ce cas, lai phlegmasie reste localisée au col, région vésicale qui a le -plus a souffrir du voisinage de la stricture et des manœuvres chirurgicales, et qui par suite est la plus apte à l'ensemencement.

Hache ^ signale plusieurs cas où des malades atteints de bien- ; norrhagie aiguë n'ont présenté aucun accident du côté de l'urèthre postérieur et du col vésical, quoiqu'on ait refoulé volontairement, en arrière du sphincter interuréthral, le pus de l'avant-canal, à l'aide de grosses bougies exploratrices.

Pour expliquer le défaut de toute complication du côté des parties profondes de l'urèthre, on a supposé que, dans ces cas, la^ sonde s essuie, se débarrasse du pus qui la souille, en traversante la portion membraneuse, et arrive propre dans l'arrière-canal 2.

Ce qui semble plaider un peu en faveur de cette hypothèse, c'est 1 que Vinjection forcée est plus souvent accompagnée d'autoïnocu- < lation profonde que le passage de la sonde. Mais nous devons i : ajouter que l'explorateur à boule diffère de ce dernier instrument. Son introduction est sûrement suivie du dépôt dans< l'urèthre postérieur d'un peu de pus recueilli dans les parties anté-^ rieures du canal, car le sphincter interuréthral est incapable d'essuyer une boule coupée d'angle comme iWeidiii pour un instrument' régulièrement cylindrique. Même dans le cas où l'on est certain d'avoir inoculé l'urèthre postérieur et le col vésical, on ne voit pas se développer l'inflammation de ces régions si un élément traumatique ou irritatif ri a pas précédé V ensemencement.

Cela prouve l'importance du milieu de culture aussi bien en clinique que dans le laboratoire. On comprend donc la néces- ' sité de pratiquer légèrement et sans violence tout cathétérisme afm. d'éviter les traumatismes profonds, et de désinfecter soi- \ gneusement avant cette opération l'urèthre antérieur, dès qu'on ,] a motif de supposer que l'arrière-canal et le col de la vessie sont 3 irrités. '

Il n'est pas besoin, pour expliquer les cas de Hache, d'invo- l quer un nettoyage du cathéter par la portion membraneuse de l'urèthre. Il suffit de dire que l'intégrité de l'arrière-canal et du col de la vessie s'est opposée à tout ensemencement.

1 Th. de Paris, 1884.

Leprévosï. Th. de Paris, loc. cil.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTIIRALES 347

Du reste, la clinique démontre surabondamment la réalité de ce ait. Jamais on n'inoculera la vessie si ce réservoir est sain. Nous .-errons plus tard qu'on a pu y introduire des microbes pathogùnes Aans y déterminer de troubles durables, sans même y provoquer m moindre altération.

Sans cela, l'homme serait exposé à la cystite à tout moment de (ta vie.

En effet, malgré les résultats peu concluants de Petit etVassermann ' qui n ont trouvé dans l'urèthre que des microorganismes ;ans importance, les recherches de Lustgarten et Manaberg^, ;elles de Torkild Rowsing ^ de Enriquez"*, ont démontré que ce .ionduit sert de rel'uge à une grande quantité de microbes nettement pathogènes.

Torkild Rowsing y a trouvé la bactérie pyogéne et le staphylo- ■?.occus aureus ; sur quatre sujets mon ami Enriquez a décelé trois bis le staphylocoque pyogène, et une fois un microbe banal.

Moi-même, dans cinq cas normaux, j'ai trouvé deux fois le stalôhylococcus pyogenes aureus., une fois Valbus, et deux fois la bac- • '■érie pyogéne. J'ai remarqué que plus on avance dans le canal., et nains on a de chance de renco7itr,er de micro organismes, chez les liujets sains. Deux fois j'ai cultivé sans résultat le liquide de îuréthre postérieur., recueilli après désinfection de Furèthre antérieur, ce qui semble prouver que les germes ne pénètrent pas qusque-là dans l'état de santé.

D'après ce qui précède, tout cathétérisme.,môme effectué avec les dnslrumenls les plus aseptiques., est presque fatalement suivi d'une ^contamination des parties profondes si l'urèthre antérieur n est pas }!çréalab[ement désinfecté.

Or l'exemple de tous les jours montre que le transport micro- 'bien de l'avant-canal dans l'arrière-canal ne provoque aucune •complication inflammatoire, si la sonde ou la bougie est maniée ravec une prudence et une habileté suffisantes pour éviter toute lésion traumatique des régions profondes.

Que le cathétérisme soit forcé, maladroit, trop souvent répété, fleli on aura les plus grandes chances de déterminer la cystite du col, ^'Surtout quand la vessie est irritable. Si cet organe est altéré dans toute son étendue, congestionné, agacé par de la rétention méca-

' Clin, des mal. des org. génil.-urin., juin 1891.

^ Ueber die micro-or gun. der noria, mannl. urelhr . VievLcl fiir Dcrmat. ' und Syph., XIV, .lahr. 1887, p. 405. 8 Berlin, 1890, Hirschwald, p. 60.

* Contrihulion à l'élude baclériologique des néphrites infectieuses. Tli. de 1 Paris, 1892.

348 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

nique, la plilcgmasie l'envahiia certainemenl en entier [cystite généralisée).

Les sujets dont le col vésical réagit le plus activement contre les manœuvres opératoires, ou s'irrite le plus au voisinage des strictures sont les Jeunes gens et les adultes. Ici le corps vésical est doué d'une contractilité exagérée qui suffit pour surmonter l'obstacle créé par le rétrécissement, et pour évacuer la totalité de l'urine : ces malades sont plus exposés à la cystite du col qu'à la cystite généralisée.

Chez le vieillard^ c'est tout l'opposé. Le col est fatigué, relâché, privé en partie de sa sensibilité spéciale, souvent même réduit à l'état d'orifice passif. 11 est incapable de la moindre réaction. Par contre, avec l'âge arrive toujours la rétention, et avec elle l'altération de la paroi vésicale. Ces conditions sont très favorables à l'extension de la phlegmasie.

Le vieillard est donc voué bien plus que l'adulte à la cystite généralisée.

En terminant Véiiologie de la cystite du col, signalons certaines prédispositions qui échappent à l'analyse. M. Fournier écrit avec raison : « La meilleure prédisposition à la cystite, c'est la cystite elle-même. » En effet, une première atteinte en appelle une seconde.

Notons aussi l'état spécial qu'on désigne sous le nom d'irritabilité vésicale, et qui, en dernière analyse, consiste dans une exa-r gération de toutes les réactions de l'organe. Ce dernier est remarquable par son intolérance à la douleur, et par sa tendance aux congestions et aux spasmes. De ce fait, les malades subissent l'action nocive des causes pathologiques avec une intensité tout à fait exagérée. L'irritabilité peut être telle qu'elle simule la cystite elle-même. En tout cas, c'est une circonstance prédisposante de premier ordre.

Dominant toutes les causes précitées, le rétrécissement joue le rôle étiogénique primordial et essentiel. C'est lui qui nécessite la dilatation dont les effets peuvent être si nuisibles, lorsqu'elle est mal faite. C'est lui qui entretient l'état d'irritabilité de la vessie si favorable à la détermination delà cystite du col. C'est enfin lui qui favorise le développement des microbes qui vivent en si grand nombre dans ses environs, et surtout dans la poche rétrostriclurale, et qui sont une menace continuelle pour Turèthre postérieur et le réservoir urinaire.

hes rétrécissements valvulaires delà région du bulbe, au sujet desquels nous nous sommes déjà beaucoup entretenu, exercent l'influence la plus importante relativement à la détermination de la