COMPLICATIONS RETRO-URETHR ALES

cystite du col. Ils constituent pour la vessie la cause irriialive la plus intense parmi toutes les coarctations uréthrales.

Symptômes. — La cystite du col débute d'ordinaire par les .symptômes de Vurétlirite postérieure et d'une façon plus ou moins Kbrusque suivant les cas.

Le malade accuse tout d'abord de la fréquence de la miction. :^Sa vessie devient tellement irritable, qu'elle réagit fortement dès nqu'elle renferme une faible quantité d'urine. Elle se contracte même là vide. De là, des envies fréquentes d'uriner ne correspondant pas à ide la distension du réservoir.

Quand la miction est terminée, le sujet n'éprouve pas la satisùfaction qui en résulte habituellement. // a besoin encore et essaie Ide recommencer. Les faux besoins sont souvent douloureux (épreintes), et l'émission urinaire est suivie d'une souffrance profonde, hypogastrique {ténesme], dénature spasmodique réflexe.

Le premier jet d'urine renferme le petit ffocon puriforme que imous avons mentionné en étudiant l'uréthrite postérieure.

Ces symptômes s'exagèrent tantôt très rapidement, tantôt peu à peu, suivant l'intensité, la continuité ou la répétition de la cause idéterminante qui s'ajoute au- rétrécissement (cause prédisposante).

Le ténesme qui suit la miction devient atroce. Le malade le com- ;.pare à la sensation d'un fer rouge. Pour l'amoindrir, il prend des postures diverses et souvent bizarres. La douleur dure ordinairement quelques secondes, mais parfois elle se prolonge pendant pplusieurs minutes. Les épreintes, ou faux besoins pénibles, sont lincessantes et irritent le patient qui essaie de les calmer en se livrant à de vains efforts 'suivis ou non de l'expulsion de quelques .gouttes de liquide.

T^a miction est relativement assez peu douloureuse au début et j.pendant qu'elle s'effectue. Mais la fin en est marquée par une souffrance intolérable aux dernières gouttes. K ce moment, les douideurs deviennent cuisantes, lancinantes, prennent quelquefois le hcaractère expulsif et peuvent être telles que le malade pâlit et se itrouve mal. On a même observé des syncopes graves.

Une fois la vessie vidée, la douleur ne cesse pas. Elle se prolonge >pendant un laps de temps variable.

Au moment de l'expulsion des dernières gouttes d'urine, il sort \ du canal un liquide glaireux, dysentériforme, visqueux, ordinairement teinté de sang, et quelquefois mélangé d'un peu de pus. Celte substance émane du col vésical et est chassée par lui au ■ moment où il se contracte spasmodiquement pour débarrasser la 'Vessie des dernières gouttes. A cause de sa densité, cette glaire se

3o0 COMPLIGA-TIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urKTHRE j

dépose au fond du vase. Nous allons voir bientôt qu'elle n'est I qu'une exagération de ce qu'on a appelé mucus de l'urine. 1

Dans certains cas, la matière glaireuse est tellement chargée de | sang qu'elle est complètement row^/e. On dirait que le malade rend! du sang pur visqueux. Il en tombe ainsi quelques gouttes qui 1 teintent aussitôt l'urine dans le vase. |

Les phénomènes précédents sont fondamentaux.

A côté d'eux, il en existe (ï accessoires. 1

Le périnée et la région recto-anale sont un peu sensibles. La i douleur qui siège en ces points est autrement faible que celle | qu'on y observe lors de la prostatite. Elle est due à une irradiation. ]

Lsicompt-ession directe, le toucher rectal l'exagèrent un peu. Il en | est de même du passage des matières fécales. Du reste, il n'est pas \ rare d'observer ici un certain degré de redite de voisinage.

Les symptômes généraux sont nuls ou peu marqués. On note un | peu de fièvre et de courbature générale, quelquefois un état sabur- 1 ral de la langue et de Vernbarras gastrique, et c'est tout. j

Le malade offre dans certains cas de la rétention. Mais cet acci- j dent est le fait, non pas de la cystite du col, mais bien du rétré- | cissement lui-même, qui a été congestionné, enflammé parla cause I productrice de la cystite.

Lorsque, pour combattre cette complication, on est forcé à'intro- \ duire la sonde, il en résulte une douleur atroce pour le malade, j L'instrument est arrêté par le sphincter interuréthral qui se spasmodie d'une façon considérable à cause de l'hyperesthésie de la région. Le patient éprouve au contact du cathéter la sensation dun corps brûlant. Le besoin d'uriner s'exagère. Si on introduit une \ bougie exploratrice, son talon ressort chargé d'un enduit glaireux sanguinolent et puriforme, qui émane exclusivement du col vésical et de l'arrière-canal.

Le toucher rectal, à condition qu'il soit pratiqué très profondé- • ment au-dessus de la prostate, provoque une douleur vésicale très \ vive et qui rappelle au malade celle qui suit la miction. Pour bien faire cette exploration, il faut avoir soin d'appuyer le coude sur un i plan résistant, ou mieux se le faire pousser fortement par un aide. 1 De cette façon l'index pçut remonter très haut dans l'intestin. La 1 pression prostatique à l'aide du doigt est elle-même péniblement ; supportée, quoique cette glande ne soit pas malade. Mais comme i l'urèthre postérieur est toujours atteint dans le cas qui nous occupe, j on comprend que la souifrance émane alors de cette partie du canal.

La palpation abdominale ne donne pas de résultat. Nous avons A cependant constaté, parfois, une sensation de tension douloureuse i

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

profonde, à siège hypogastrique et s'irradiant tout le long de la , verge au moment où on exerçait une pression directe au-dessus ides pubis.

Ueccamen de l'urine offre, comme dans toutes les cystites, un lintérèt capital. On constate en effet dans ce liquide une série de imodifications sur lesquelles il importe d'avoir une idée très nette. [Le fait qui frappe le plus, c'est que ce liquide est mélangé à du sang. Comme ce dernier est émis exclusivement aux dernières .-gouttes, il ne colore d'abord que les couches les plus superficielles. Puis bientôt le sang se mélange intimement à la totalité de l'urine. Les glaires rendues en même temps que lui ne tardent pas à se jprécipiter au fond du vase, en raison de leurs poids spécifique.

Comme la plupart du temps la quantité de sang rendue à la fin Ide la miction est insignifanle, la masse de l'urine est à peine teinttée. Elle n'est que légèrement foncée. Il est rare que la proportion idu sang soit suffisante pour rendre sa coloration franchement •rouge.

Dans tous les cas, les globules rouges, grâce à leur densité, se ^précipitent au fond du vase, et forment une couche spéciale. Il est là remarquer qu'ils ne se mélangent pas avec les autres dépôts de l'urine. Ils se présentent soit sous forme de stries, soit sous l'as- )pect de nappes (Guyon).

La nuance du sang ainsi disposé varie de la teinte rosée à la coloration brune. Cette dernière résulte de la fermentation urinaire (^Guyon) qui se produit, ici, en dehors du corys et après la miction.

Outre le sang, l'urine renferme un dépôt glaireux abondant et iqu'on a l'habitude de nommer mucus vésical. Toutes les urines normales contiennent cette substance, mais en faible quantité. L'in- Iflammation du col a pour résultat d'en exagérer beaucoup la proiduction. D'après Méhu ', ce n'est pas du mucus, car on n'y a jamais :décelé la présence de la mucine qui est la caractéristique de toute "Sécrétion muqueuse. Même les urines les plus chargées de glaires i-sont incapables de donner la moindre proportion de cette matière à J'analyse chimique.

Les dépôts nuageux résultent simplement de la fonte, de la dèli- \quescence des cellules épithéliales du col vésical, qui se désagrègent, tombent et finissent par se liquéfier.

Les glaires donnent lieu à deux couches isolées : l'une supérieure, •transparente, nageant à la surface du liquide ; l'autre plus opaque •3t plus profondément située, sans cependant siéger au fond du vase ^Guyon). Cette dernière nage vers le tiers inférieur. On l'a appelée

' Bull, de Ihérapctil, mè.d et chirurç/., aoiV 1876.

332 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE

énéorème. Ces deux couches sont de même nature. Mais l'inlVrieure contient les débris épithéliaux les plus denses, tandis que la supérieure est formée par les matières épitliéliales les plus légères. L'épithélium de toute vessie subit incessammerd celle liquéfaclion. C'est son mode de destruction aucjuel il faut joindre un certain degré de desquamation simple. L'indammation exagère, ici comme partout ailleurs, le travail de destruction et de renouvellement des cellules de revêtement. Il n'est donc pas étonnant d'observer les énéorèmes principalement dans les urines des malades atteints de cystite. Mais, nous le répétons, on en voit aussi chez les sujets sains. La matière glaireuse ressemble très bien à du blanc d'œuf qu'on aurait mélangé à l'urine. Elle est nuageuse, floconneuse, transparente ou rosée (colorée par le sang ou l'acide urique).

La vessie atteinte de cystite du col sécrète du pus. Mais cette matière est loin d'avoir ici l'importance que nous lui verrons prendre dans la cystite généralisée. Le plus souvent, elle est produite en quantité insignifiante et se réduit à très peu de chose. Le pus ressemble beaucoup à celui de l'uréthrite postérieure.

Il se présente, en effet, sous forme de filaments que l'on recueille avec le premier jet d'urine. Ils consistent en longues stries irrégulières, en grumeaux fragmentés, punctiformes, en petits vers, en lambeaux déchirés, tantôt blancs, tantôt grisâtres. Le volume de ces corpuscules est très variable . On en observe qui atteignent plusieurs centimètres de longueur. Dans quelques cas très intenses on voit même flotter dans l'urine de véritables membranes épithéliales, assez comparables à l'épiderme déchiré d'une phlyctène de vésicatoire. Il existe un rapport direct entre l'importance des filaments et tintensité de la phlecjmasie.

Mélangés à la masse de l'urine, les corpuscules purulents tombent au fond du vase à côté des globules rouges du sang, formant soit des nappes, soit des ilôts.

Il faut bien savoir que l'on observe dans l'urine normale quelques filaments blanchâtres, très minces, qui résultent de la desquamation physiologique de l'épithélium. Il sont remarquables par leur ténuité et leur rareté. Au microscope ils sont exclusivement formés de cellules épithéliales plates, tandis que les corpuscules purulents de la cystite sont surtout composés de globules blancs.

L'examen microscopique du dépôt de l'urine permet d'y constater la présence de globules rouges présentant toutes les déformations classiques de ces éléments au contact des liquides, de leucocytes plus ou moins altérés et de cellules épithéliales plates delà vessie, gonflées, indifférentes et fragmentées.

COMPLICATIONS RÉtRO-URÉTHRALES

Les globules rouges sont réunis en petites masses ou en nappes régulières.

Les leucocytes forment les filaments par leur agrégation.

Quant aux cellules épithéliales, on les trouve surtout emprisonnées au sein des énéorèmes.

Le microscope montre dans une telle urine plusieurs espèces de tnicroortjanismes. Mais ces éléments sont relativement rares et se comportent comme ils le feraient dans un bouillon de culture peu favorable à leur développement. Ils ne constituent pas, comme dans la cystite généralisée, Vêlement morbide essentiel et dominant.

La réaction chimique de l'urine est constamment acide. Elle est quelquefois faiblement accusée, mais enfin elle ne fait jamais défaut. Nous allons voir que dans la cystite généralisée c'est le contraire.

Les symptômes et les altérations urinaires qui précèdent prouvent que la cystite du col ne doit pas être rangée parmi les maladies franchement infectieuses. Elle est plutôt de nature irritative ou traumatique, et les germes qui s'y développent comme dans toute phlegmasie possible ne jouent, dans l'espèce, qu'un rôle modéré.

Mais il suffit qu'une circonstance quelconque transforme à leur avantage leur milieu de culture pour qu'aussitôt ils prennent une importance pathogénique exagérée. Dès lors, la cystite du coldevient cystite généralisée.

Marche. Durée. Terminaison. — lu évolution de la cystite du col est en général rapide, mais chez les rétrécis, à cause de la persistance de la stricture, elle marche moins vite. Lorsque la maladie cède brusquement sous l'influence d'un traitement dirigé contre ■ elle, elle a toutes chances de récidiver à brève échéance, à l'occasion ' de la plus légère cause accidentelle. On doit, a priori, se méfier de la cystite du coZ qui se reproduit ainsi à tout moment, et pour ainsi I dire sans motif. La plupart du temps elle est liée à un rétrécissci ment, et en particulier à un rétrécissement bidbaire. Dans de telles t circonstances on ne négligera jamais de faire un examen attentif « de l'urèthre.

Chose à prévoir, la dilatation et Vuréthrotomie interne font dis- I paraître la cystite du col comme par enchantement, ce qui établit 1 le rapport direct qui existe entre elle et la coarctation.

Diagnostic. — L'urélhrite postérieure, qui est le plus souvent la î première phase de la cystite du col, s'en distingue par le peu d'inf tensilé des symptômes. Les glaires sanguinolentes et l'altération i urinaire complexe décrite ci-dessus suflîsent pour caractériser la i cystite.

RÉTRÉCISSEMEMS DE l'uRÉTHRS, 2J

COMPLICATIONS DES RETRlîCISSKiMENTS DE 1. URETHRE

]jR prostatUe n'oflVe aucune clilllculté sérieuse (voir ci-dessus).

l^a cyslile généralisée va nous occuper tout à l'heure.

Les spasmes nerveux du col sont des accidents transitoires et fugaces qui appartiennent à toute vessie irritable.

La sclérose vésicale réalise jusqu'à un certain point. le tableau clinique de la cystite du col. Mais tinlensité des symptômes, leur continuité, leur résistance à tous les traitements et surtout les résultais de Cexamen direct s'opposeront toujours à une erreur de diagnostic. Nous reviendrons bientôt là-dessus.

Quant à la façon de déterminer Vorigine première de la cystite du col, c'est toujours aisé par Vexploralion uréthrale et la connaissance de la stricture.

11 est important surtout de savoir si elle succède à une coarctaiion, à \mQ hypertrophie prostatique, aune blennorrhagie.

Quand une quelconque de ces altérations existe seule, la réponse est facile à donner. Mais le cas se complique lorsqu'un rétréci est en même temps blennorrhagien ou prostatique, et à plus forte raison lorsque ces trois états pathologiques coexistent, ce qui est rare, mais possible.

L'examen du canal et de la prostate, l'étude attentive des symptômes, l'évolution clinique, la succession des phénomènes seront les éléments de ce diagnostic complexe qui devra faire à chacune des causes la part qui lui revient dans la production des faits pathologiques.

Pronostic. — Le pronostic de la cystite du col est bénin en luimême. Quant au pronostic général du malade, il repose sur le rétrécissement et les autres complications auxquelles il a pu donner naissance.

Traitement. — Avant tout, il faut lutter contre la stricture, lorsque celle-ci est la cause exclusive de la cystite du coi. La ddatation est dans ce cas suivie rapidement d'une grande sédation des symptômes.

Quand la cystite a été provoquée ^Bx\e passage des instruments, ' il faut suspendre V action chirurgicale.

On doit en même temps employer les calmants externes (bains, chaleur, cataplasmes, émoUients, antiphlogistiques) et internes (boissons diurétiques, opium, chloral, bromures et belladone).

Plus tard, lorsque la période des grandes douleurs commence à se calmer, on fait appel aux modificateurs tels que la tcrebentliine et les balsamiques, et aux inslillations. •

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALBS

B. De la cystite généralisée des rétrécis

Ici toute l'étendue de la cavité vésicale est enflammée. Cette l'orme est beaucoup plus rare que la précédente, et beaucoup plus grave. Elle est franchement infectieuse. C'est une septicémie aiguë généralisée du réservoir urinaire.

Etiologie. — La cystite généralisée peut succéder à la cystite du col et être la conséquence d'une extension progressive de cette dernière. Dans ces cas, on retrouve toutes les causes étiologiques déjà signalées dans le chapitre ci-dessus. Mais cette évolution particulière est assez rare.

Chose à bien remarquer, les symptômes vésicaux disparaissent chez les rétrécis dès le moment où le cathétérisme semble devoir exaspérer l'inflammation uréthrale. Quelle que soit l'irritation produite par les sondes, à partir du moment où le passage de l'urine est plus largement ouvert, la cystite généralisée \omhe brusquement. Cette modalité spéciale ne succède donc pas, comme la cystite du col, à Y action traumatique ou irritative des bougies dilatatrices.

Dès maintenant, nous pouvons dire que la vraie cause de la complication qui va nous occuper réside dans le transport au sein de la cavité vésicale d'un agent infectieux spécial.

Mais, pour. que celui-ci puisse se développer et exercer son action pathogène modificatrice, il est nécessaire que le terrain soit préparé et que certaines conditions morbides se trouvent réahsées. La plus importante parmi ces dernières est la rétention d urine.

On sait combien il est fréquent d'observer la rétention complète ou incomplète dam le cours des coarctations. Si tout à coup le malade cesse d'uriner pour un des motifs envisagés précédemment, le tableau clinique effrayant que nous avons décrit se manifeste. La vessie, lorsque le sujet est jeune et vigoureux, se contracte a fond sur l'urine qui est contenue dans sa cavité. Comme ses parois sont hypertrophiées, cette contraction acquiert une mtensité considérable. Dans ces conditions, la muqueuse est prise entre l'urine qui résiste, d'une part, et le muscle vésical qui se contracte de l'autre. Elle subit dans toute son étendue une sorte de trauma qui la prédispose beaucoup à l'inflammation généralisée.

Si, à ce moment, on sonde le malade avec un instrument mal

356 GOMPLIGÀTIONS DBS RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

aseptisé, la cystite éclate avec une brusquerie remarquable. L'urine retirée par la sonde était normale. Celle qu'on obtient au cathétérisme suivant est alcaline et profondément modifiée. Ici la cystite résulte d'un ensemencement de microbes qui, trouvant le milieu convenable à leur existence, se développent avec une rapidité étonnante.

L'agent de contamination le plus dangereux et le plus apte a produire la cystite généralisée est celui qui s'attache à t instrument que l'on introduit dans une vessie atteinte de cette maladie. Cet agent est complexe, car il comprend en même temps les microbes du pus et les microbes de la fermentation de l'urine.

Lorsque la rétention est incomplète, la lutte sus-mentionnée entre l'urine et la vessie est moins vive, et le trauma qui en résulte beaucoup plus bénin. La cystite ne se montre pas d'une façon aussi subite. Mais la vessie se place peu à peu dans les conditions de Vimminence morbide. Elle est agacée et irritable, et finalement la situation devient très favorable à l'ensemencement microbien, par les instruments. Si ces derniers poussés maladroitement viennent heurter les parois internes du réservoir et les contusionner, il en résulte une nouvelle cause favorable à l'explosion de la cystite. Le froid, les excès, les fatigues agissent de la même façon.

Une fois la vessie ensemencée, les germes, en raison de la rétention urinaire, ont une tendance naturelle à séjourner dans sa cavité et à s'y multiplier. On comprend que 1 action bienfaisante de la dilatation uréthrale est due à ce qu'elle s oppose a cette sta-

^^Toute stricture, en créant un certain obstacle à l'émission urinaire détermine du côté de la vessie une suractivité fonctionnelle compensatrice, tout à fait comparable à celle qui s'observe dans le ventricule gauche à la suite du rétrécissement aortique. La consenuence en est une hypertrophie des fibres musculaires et une congesfion active Ce dernier facteur est encore une cause prédisposante dont on doit tenir compte dans l'étiologie de la cystite généralisée.

Anatomie pathologique. - On a rarement l'occasion de vérifier les lésions de la forme actuelle de cystite, parce que dans presque tou Tes cas, le malade guérU. Mais en injectant dans la vessie S chien après une irritation mécanique préalable, une certaine tZJuTdè/us recueilli par filtration de l'-ine d'un s e^^ attein de cvstite aiguë généralisée, on provoque 1 explosion dune pL^'^lÎ. vSlente'de contagion qui doit produire chez l'animal des lésions très semblables à celles de 1 homme.

Chaque fois que j'ai répété cette expérience, j'ai observe a 1 au-

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

topsie une violente rougeur diffuse de toute la surface interne de la vessie. Vépilhélium était modifié comme dans toute inflammation intense et desquamait activement. Le microscope montrait les lésions ordinaires de thypérémie^ avec exsudât interstitiel. Les cultures reproduisaient les microbes pathogènes que nous étudierons ci-après.

Symptômes. — La maladie éclate souvent tout d'un coup, au milieu du syndrome clinique de la rétention complète ou incomplète, et à la suite du cathétérisme.

La cystite du col peut la précéder sans avoir d'autre rapport avec elle que celui de cause prédisposante.

Dans tous les cas le début est bruyant. Les mictions sont extrêmement fréquentes-, il y a du ténesme et des épreintes, et la fièvre s'allume d'emblée.

La douleur affecte certains caractères. Elle est surtout hypogastrique. Elle s'exagère par la pression directe au-dessus des pubis. Elle s'irradie vers les lombes d'une façon très intense. Lorsque V urine distend la vessie., la souffrance devient atroce. On comprend en effet combien doit être pénible la dilatation d'un organe si fortement enflammé.

Les frissons et les vomissements ne sont pas rares. On observe dans certains cas le hoquet, h'anorexie est complète, la langue sèche ou saburrale. En un mot, on constate dans les cas graves la plupart des symptômes de la septicémie urineuse.

Ce qui domine l'histoire clinique de la cystite généralisée aiguë, ce sont les caractères des urines émises par le malade.

Ce liquide est louche et teinté de sang, dès qu'il est rendu. Mais, si on le laisse au repos, il ne tarde pas à s'éclaircir par suite du dépôt au fond du vase des substances anormales qui y sont tenues m suspension.

Ce qui frappe le plus l'observateur, c'est une matière, glaireuse extrêmement adhérente qui tapisse le fond du récipient et la partie inférieure de sps parois latérales. Cette matière est d'un blanc jaunâtre ou rougeâtre. Dans le premier cas elle est colorée par le pus, et dans le second par le sang. Cependant le sang ne se mélange pas intimement avec le dépôt glaireux. Les globules rouges forment de petits amas qui se déposent par places sous lorme d'ilots, de stries, de lignes ou de points et parsèment la nappe glaireuse. Ces groupes d'hématies sont parfois si minimes qu'il faut regarder de près pour les distinguer. On dirait alors, à un examen superficiel, que le sang est confondu avec la masse glaireuse.

Cette dernière est, dans certains cas, séparée en couches parallèles et stratifiées par des sortes de nappes de globules rouges (Guyon).

LepMs donne à l'urine une apparence louche ou lactescente. Par le repos, il forme au fond du vase une couche jaunâtre tirant sur le vert, plus ou moins épaisse, et confondue avec la matière visqueuse. La surface de la couche purulente est irrégulière et grumeleuse (Guyon).

En résumé, le dépôt urinaire est formé ici surtout par de la matière visqueuse, par du sang et du pus. Il est bien distinct du reste du liquide, dont il se sépare aisément par le repos, et auquel il rend alors sa limpidité normale.

Si on laisse l'urine à l'air, les globules rouges s'altèrent vite et deviennent brunâtres. Cette coloration s'observe quelquefois au moment même de la miction. On a prétendu qu'alors le sang venait du rein. C'est une erreur (Guyon). Cet aspect prouve simplement que le liquide a subi dans ta vessie les modifications pathologiques (fermentation et putréfaction) qui se passent d'ordinaire après l'émission, et qui sont nécessaires à la production des altérations des hématies.

Dans certains cas, le dépôt que nous étudions est relativement peu visqueux. Si on penche le vase, il s'écoule assez bien, quoique toujours un peu adhérent.

' D'autres fois au contraire sa viscosité est tellement forte qu'après avoir vidé le récipient de la partie liquide de l'urine, il est très difficile de le débarrasser de la couche qui s'est précipitée. On dirait de la colle. Il faut gratter le fond du vase pour le nettoyer. Des lambeaux glaireux détachés du dépôt nagent dans la zone liquide. Si on les saisit entre les mors d'une pince, on les enlève tout d'une pièce.

V adhérence et la viscosité de la masse déposée tiennent à l'état ammoniacal de Vuriyie. Plus la réaction alcaline due à la fermentation de ce liquide est intense, et plus la matière glaireuse est dense et poisseuse. Pour se convaincre du rôle que joue l'ammoniaque dans l'espèce, on n'a qu'à en verser une certaine quantité dans une urine purulente, mais peu ou point visqueuse. En agitant à l'aide d'une baguette, on voit aussitôt le liquide devenir quasi oélatiniforme. S'il renferme beaucoup de pus, il peut même se prendre en gelée.

Le microscope donne la clef de ce phénomène. Quand on lait agir de l'ammoniaque sur des globules du pus, on voit aussitôt ces éléments se boursouffler, devenir transparents, se confondre entre eux, perdre leur forme propre et finalement former une sorte de gelée visqueuse amorphe.

COMPLICATIONS RKTUO L U!': limAT>KS

Tout le monde sait qu'en chimie clinique on utilise cette modification spéciale subie par les leucocytes sous l'influence de l'ammoniaque pour caractériser les liquides purulents. L'ammoniaque est donc le réactif du pus.

Un des faits essentiels de la cystite géyièralisée aiguë est la tra,nsformation ammoniacale de turine. Lorsque le processus est intense, ce chang-ement est rapide et accusé. La réaction alcaline devient extrêmement forte, et la viscosité du dépôt s'exagère parallèlement. L'inverse se produit lorsque la maladie est légère. On comprend maintenant que la vue de l'urine émise par le malade est à peu près suffisante pour caractériser l'intensité de la cystite. Il faut, dans cette appréciation, tenir grand compte de l'intervalle de temps qui sépare le moment de la miction de celui de l'examen du liquide rendu. En effet une urine ayant subi un commencement de fermentation dans la vessie continuera à fermenter à l'air libre, plus activement encore que dans son réservoir naturel.

Or, à mesure que V alcalinité s'accuse, le dépôt devient plus visqueux.

Toute urine qui renferme du pus donne un précipité par la chaleur. Dans la cystite généralisée, la partie la plus limpide du liquide reposé se trouble lorsqu'on la chauffe. Cela ne veut pas dire cependant que le malade est albuminurique.

En effet le pus est formé, en dernière analyse, de globules qui nagent dans un sérum. Celui-ci tient en dissolution les sels que l'on rencontre dans la plupai^t des liquides organiques, et de plus une matière albuminoïde précipitable par la chaleur et les acides., la sérine, et une autre substance spéciale, la pyine, qui, comme la mucine, précipite par l'acide acétique, mais qui en diffère en ce qu'elle ne communique pas, comme elle, une consistance visqueuse à l'eau à laquelle on l'ajoute.

Méhu a établi que les acides minéraux 'précipitent la ynucine et la pyine. Mais un excès d'acide redissout la première et non pas la seconde.

Quoi qu'il en soit, le sérum du pus se mélange très bien avec l'urine, et lui communique la propriété de la coagulation. Cette dernière est donc purement accidentelle et n'a aucun rapport avec la qualité de l'urine au moment de sa sécrétion rénale.

Le microscope fait apercevoir dans le dépôt urinaire une grande quantité de cellules épithéliales de la vessie desquamées, plus ou moins altérées, indifférentes de forme, gonflées, opacifiées et que l'on reconnaît à leur apparence lamelliforme, à leur aspect en raquette, à leurs dimensions considérables et à leurs crêtes d'empreinte.

^QO COMPLTC VTÎONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTIIRE

"DrAGNosTic. — Il est rendu très facile par Vexamen de l'urine.

La cystite calculeuse et celle secondaire à une tumeur vésicule sont entourées des symptômes propres aux affections qui les créent et ne prêtent guère à confusion. Du reste l'exploration du canal vient lever les doutes. Une difficulté ne surgirait que si un rétrécissement existait en même temps.

La cystite blennorrhagique est assez souvent observée chez les rétrécis. Les symptômes vésicaux résultent alors, d'une part, de la stricture, et d'autre part de la présence du gonocoque. C'est une hybridrité pathologique qui nous a paru assez importante pour être traitée à part, à la fin de ce chapitre.

Nous en dirons autant de la cystite qui appartient aux prostatiques rétrécis.

Quant à V inflammation vésicale qui succède à la prostatile aiguë., elle est fort rare (Segond).

Ici on a, pour diriger le diagnostic, les phénomènes si caractéristiques de la phlegmasie de la prostate., et ce ne sera certainement pas la difficulté de la miction et du cathétérisme causée par la tuméfaction de la glande qui pourra donner le change et en imposer pour un rétrécissement.

La cystite tuberculeuse doit nous arrêter un peu. Quoique chronique pai^ sa nature, elle donne lieu à àeîvé(\\ieiû.es poussées aiguës qui simulent assez bien la cystite généralisée de rétrécis. De plus, en même temps qu'elle, le malade porte presque toujours des lésions bacillaires uréthrales pouvant rendre le cathétérisme difficile et faire croire à une coarctation.

Il faut ne pas ignorer que la tuberculose n'a pas de préférence pour telle ou telle région vésicale. Elle ne respecte pas plus le corps que le col ; aussi les phénomènes qui en sont la suite rappeilent-ils souvent la cystite généralisée.

La cystite tuberculeuse donne lieu, dès son début, à des hématuries fréquentes, d'ordinaire peu abondantes qui sont de véritables hémoptysies vésicales. Elles résultent de poussées congestives qui se surajoutent à l'élément spécifique. Elles se produisent sans motif sérieux, s'exagèrent un ,peu par la fatigue, mais se calment dès que le malade se met au repos. On voit par là combien elles diffèrent des hématuries des calculeux, ou de celles des fumeurs de la vessie. Celles de la cystite des rétrécis ne leur ressemblent guère davantage. De plus les hématuries des tuberculeux procurent au malade un certain soulagement en décongestionnant l'organe.

L'exploration uréthrale bien faite, tout en permettant de constater que la profondeur du canal offre une surface rugueuse et inégal^ (tuberculose locale), ne décèle pas de rétrécissement, dans la

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

jplupart des cas. Lorsque le malade est porteur d'une vieille

, coarctation, la difficulté du diagnostic s'accroît un peu. Mais

; l'influence heureuse et rapidement curatrice de la dilatation sur l'élément cystite est contraire à l'idée de la tuberculose vésicale.

; Inversement, la notion de Vexistenc.e de tubercules dans les antécédents ou dans les poumons du sujet milite en faveur de cette

( dernière. ,

Très fréquemment on rencontre dans \a prostate et les épididymes

■ des lésions phymatoïdes plus ou moins accusées qui éclairent

[ beaucoup la diagnose.

Le tuberculeux vésical est réfractaire aux instillations et aux lavages qui ne font qu'exaspérer ses manifestations douloureuses, tandis que ces moyens donnent, comme on le sait, de très heureux

. effets chez les rétrécis après la dilatation.

Ajoutons enfin que la présence du bacille de Koch dans le dépôt

uurinaire plaide en faveur de la tuberculose.

Pronostic. — La cystite aiguë généralisée est assez peu grave llorsqu' elle est liée à un rétrécissement, que l'inflammation ne s'est f.pas étendue aux uretères et aux reins et que le malade est bien ^soigné. Il suffit d'ouvrir la voie à l'urine et d'antiseptiser son réser- \ voir pour que la maladie disparaisse rapidement.

Toutes choses égales, la cystite généralisée est beaucoup plus s sérieuse que la cystite du col.

Traitement. — On fera d'abord la dilatation ou ïuréthrotomie. t Cette indication domine toutes les autres. Le repos complet est de toute nécessité.

Les calmants généraux et surtout les bromures et la belladone s sont indiqués comme précédemment.

Les calmants locaux donnent de bons résultats. On a conseillé Mes lavements froids (Ricord) ; la glace (^Cazenave, Horand) en appli- 0 cations sur l'hypogastre et dans le rectum; les grands bains; la < saignée (Chopart) ; les sangsues, qui dans les cas suraigus rendent de grands services. On les applique au périnée et à l'hypogastre. Les boissons délayantes et diurétiques (eaux de Contrexéville, ^Vitel, Capvern, Evian, orgeat, tisanes de pariétaire, de queues : de cerise, etc., décoction de graines de lin, etc. etc.) sont d'un usage courant.

11 en est de même du bicarbonate de soude. Mais dans la cystite .1 généralisée cet agent ne donne guère que de mauvais résultais.

I L'urine a déjà trop de tendance à devenir alcaline du fait de la

II maladie pour qu'on favorise encore cette disposition. J'ai constam-

362 COMPLICATIONS DKS RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

ment vu les malades se mal trouver de l'emploi de cette substance dans le cas qui nous occupe.

T.es antiseptiques internes, tels que l'acide borique et le salol, contribuent à désinfecter la vessie.

Les antiseptiques externes jouent, à ce titre, un rôle impoi-tant. On les fait agir sous forme de lavages (voir Cystite chronique] ou d'instillations (voir plus haut), lorsque la douleur par sa violence ne s'oppose pas à leur emploi.

Les lavages seront faits avec beaucoup de douceur. On se servira d'antiseptiques plus ou moins énergiques suivant la tolérance de la -vessie.

L'état général et les accidents septiques seront traités par les moyens appropriés.

2° De la CYSTITK CHnONIQUE DES HKTKÉCIS

Les malades qui se négligent et abandonnent à eux-mêmes 1< rétrécissements dont ils sont atteints subissent à un moment don des poussées de cystite aiguë sous la moindre influence. Plus la vessie s'est enflammée de fois, et plus elle est disposée à le faire de nouveau; de sorte qu'à la lin la muqueuse du réservoir urinaire s'altère définitivement, et la cystite passe à Vélat chronique.

An ATOMiE PATHOLOGIQUE. — Cottc modalité présente toutes les lésions des phlegmasies chroniques des muqueuses.

La membrane interne se recouvre de taches vascularisées, d un rouge foncé ou brunâtre. Souvent ce sont de véritables ecchymoses. Elles sont entourées par un réseau de oaisseaux sanguins dilatés et congestionnés, qui se dessinent très nettement.

La muqueuse est décolorée, privée de son épithélium qui se desquame, érodée et idcérée par places. En ces points, la perte de substance est cachée par une nappe puridenle qui lui adhère. Parfois la destruction du tissu atteint ta totalité de la membrane, de sorte qu'on aperçoit directement la couche musculeuse. Enlin le cas d'ouverture complète de la vessie par ce processus ulcératif a été observé dans quelques circonstances exceptionnelles.

La muqueuse est épaissie, ramollie, friable et souvent tapissée de dépôts membrani formes constitués par une sorte d'exsudation morbide et par la matière visqueuse de l'urine alcaline.

A la longue, les couches sous-jacentes participent à la phlegmasie. Les fibres musculaires et le tissu cellulaire s'hijperlrophient et s'altèrent, et la suppuration fmit par infiltrer toute l'épaisseur des parois du réservoir.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTIIRALES

En résumé, la muqueuse s'enflamme primitivement ; puis plus aard les fibres musculaires et le tissu c.onjoncLif prennent part au .processus.

Suivant que ce dernier atteint surtout les premiers ou les .ieconds éléments, il provoque la formation d'une hypertrophie inusculaire ou d'une sclérose de l'organe. Ces deux états spéciaux >ët tout différents l'un de l'autre résultent, en dernière analyse, de aa cystite chronique. Nous les étudierons à part.

Symptômes. — Tantôt la cystite chronique des rétrécis ne donne ,Ueu à aucun symptôme bruyant. Elle passe presque inaperçue, à tel )point que le malade ne songe pas à se plaindre de sa vessie, toute ;^on attention étant captivée par la coarctation. C'est la forme idalenie.

Plus ordinairement il existe un certain nombre de phénomènes- Hqui constituent la cystite chronique proprement dite.

Dans la forme latente, les urines sont modifiées comme dans la sseconde modalité, et ce sont justement ces changements qui pernmettent alors de poser le diagnostic.

Dans la plupart des cas le patient éprouve de fréquents besoins ikïuriner. C'est surtout la nuit qu'il remarque ce symptôme. Il se Idève plusieurs fois pour pisser, contrairement à ses habitudes Jd'autrefois. Au moment de l'expulsion des dernières gouttes, il itaccuse un peu de douleur, une sorte de gêne, de poids. Il est rare i|que la souffrance se produise tout le temps de la miction.

Quand la vessie est pleine, le malade ressent une tension doulloureuse qui siège au niveau de l'hypogastre et s'irradie vers lie périnée, le rectum, les lombes et l'extrémité de la verge. Elle a augmente par la pression dii'ecte au-dessus des pubis.

Si, dans ces conditions, le patient veut vider sa vessie, on voit le 1 liquide s' écoider pendant quelques instants, puis tout à coup s'arrêt ter. Le malade fait des efforts, car il sent que son organe est loin i d'être vide, et tout à coup il rejette hors du méat une glaire allon- !,gée, sorte de flocon muco-purulent, visqueux, qu'on a quelquefois i comparé à une hydatide. Cette substance est la même que celle 1 que nous avons étudiée dans le chapitre précédent, et résulte de 1 l'état ammoniacal de l'urine. Au moment de son évacuation, elle : apporte nécessairement un certain obstacle mécanique à l'émission ' du liquide.

\jélat général reste èon pendant un temps assez long. Cependant I. on note toujours un état saburral du tube digestif, de la dyspepsie, < de la diarrhée.

De temps en temps on observe un petit mouvement fébrile suivi

364 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE de transpirations abondantes. Ces phénomènes infectieux résultent d'une légère résorption de l'urine altérée et appartiennent à la forme la plus atténuée de la septicémie urineuse.

Progressivement les symptômes qui précèdent s'accusent. Le malade finit par uriner un grand nombre de fois dans les vingtquatre heures. Les mictions deviennent fort douloureuses et difficiles. Elles nécessitent àe grands efforts àns en partie à l'obstacle urétliral, et en partie à un spasme réflexe chronique de l'appareil sphinctérien. Ces poussées répétées prédisposent aux hémorroïdes, aux hernies, à l'emphysème pulmonaire, au prolapsus du rectum, etc.

Pour tous ces motifs, le sVi]eiAey\eni mélancolique, sombre, taciturne. Il rompt avec toutes ses habitudes et s'isole. Peu à peu sa nutrition générale souffre, une fièvre sourde et chronique s'établit, ruine sa santé, et la septicémie urinaire fait chaque jour des progrès, poussant le malade vers la cachexie et la mort.

Dans le cours de cet état chronique, on voit se développer, à l'occasion de causes nocives souvent les plus insignifiantes, des poussées aiguës de cystite revêtant les allures cliniques étudiées: dans le chapitre précédent, et qui ne font qu'aggraver le processus pathologique général. En effet, après la disparition des phénomènes aigus, la maladie reprend sa marche normale, mais avec une certaine recrudescence symptomatique ; en même temps l'état général infectieux s'accuse. La phlegmasie aiguë a en effet poun résultat d'atteindre l'épithélium protecteur de la vessie et d'en hâter la chute, ce qui permet au liquide urinaire d'être résorbé avec plus d'activité. Or c'est cette urine ammoniacale si profondément altérée qui contient le poison septique, et qui dans ces conditions infecte l'individu.

Passons en revue les modifications de Vurine.

Ici, comme dans la cystite aiguë, ce liquide est trouble., lactescent. Par le repos il s'éclaircit, grâce au dépôt au fond du vase d'une couclie d'un blanc grisâtre, quelquefois verdâtre et d'épaisseur très variable.

La réaction de ï urine est parfois acide, mais plus souvent alcaline. Cette dernière peut être très faible dans les cas légers. Lorsque le liquide est neutre, cela indique que le malade va mieux Le retour de l'acidité est d'un bon pronostic. Mais à ce point de vue il faut tenir grand compte de l'influence du régime et surtout de la thérapeutique. Certains médicaments, tels que tacide benzoïque, combattent, tant qu'on les prend, l'état alcalin qui peut se reconstituer dès qu'on cesse l'usage du remède. Pour comporter un heureux pronostic, Tacidité de l'urine doit donc se prolonger pendant un certain laps de temps.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTIIRALES

A l'air libre l'urine de la cystite chronique subit d'une façon ■cctrêmement rapide la fermentation ammoniacale qu'elle a comnencée la plupart du temps dans la vessie.

Le dépôt qu'on recueille en décantant avec soin est plus alcain que la partie liquide placée au dessus. 11 dégage souvent une , \deur putride et ammoniacale repoussante, qui s'exagère d'heure n heure. Au début, c'est l'odeur d'ammoniaque qui domine. Plus j ard, celle de la putréfaction l'emporte sur la précédente.

Remarquons que dans certaines cystites chroniques l'urine est ■icide et ne renferme pas du tout de matière visqueuse. Le dépôt sst formé alors exclusivement 'par du pus liquide et non poisseux. Zela. se voit surtout lorsque le cathétérisme n'est pas encore intercenu ou a été effectué avec beaucoup de soins, de propreté. Mais il i,uffit d'introduire un instrument mal aseptisé pour voir se dévelopoer avec une brutalité remarquable l'état ammoniacal, et conséculivement la transformation glaireuse du pus.

La fermentation ammoniacale se produit parfois en dehors de oui cathétérisme. Nous dirons bientôt comment on doit interpréter ces faits.

Quoi qu'il en soit, il existe ici deux états différents de l'urine.

Ce liquide est tantôt acide. C'est lorsque la cystite est liée excluliivement à la présence des microbes pyogènes;

D'autres fois, et plus souvent, il est ammoneaca/. Cela signifie fuaux organismes producteu7's du pus se joignent les germes de la 'fermentation ammoniacale.

Les instruments septiques transportent ordinairement dans la ressie ces deux ordres de microbes en même temps.

La partie limpide de l'urine chauffée donne lieu à un précipité dû à la' sérine et à la pyine du pus, dont nous avons parlé plus laaut. L'acide azotique produit le même phénomène, qui n'indique loas que le sujet soit albuminurique. Le précipité est d'autant plus ikbondant que la quantité de pus est plus considérable, et inverseitnent.

Le dépôt est tantôt peu glaireux, peu collant, tantôt au contraire «a viscosité est telle, qu'on éprouve de la difficulté à le détacher du >€ase. Ces deux états dépendent de l'état ammoniacal de l'urine. *Plu^ celui-ci est accusé, et plus le dépôt est poisseux.

Quand le malade se repose et se soigne bien, l'urine devient plus Ifluide, moins ammoniacale, et bientôt elle reprend son acidité. X^'est le contraire quand il se néglige, se fatigue, s'expose au froid, xacagère en un mot. sa cystite. La viscosité du dépôt permet donc Ida mesurer pour ainsi dire l'intensité du processus morbide.

Ojï ne trouve pas ici ces petits amas de globules sanguins sous

366 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRI

forme de stries, de points, etc., qui caractérisent l'urine û( , cystite généralisée aiguë. Lorsqu'ils se produisent, cela prou que le malade subit une poussée aiguë surajoutée à son état du , nique.

kn microscope le dépôt urinaire présente une quantité énon de globules blancs altéré^^ fragmentés, gonflés, indifférents forme, agglutinés entre eux ; des globules rouges en faible prop. tion et disséminés parmi les éléments précédents. Ces liémali.présentent de notables altérations (fragmentation, déformati^aspect brunâtre, etc.).

On voit aussi des cellules épilhéliales de la vessie en gr;inH nombre, ei une foule de tnicrobes. Doyen * en a décrit quatoi / espèces {bacillus urinx elaviformis, fertilis, major, aerobius, slrmtus, mollis, tennis, pelbicidus, difluens, lique/'aciens, — micrococ • urinas albus, major, albus oleariu-s, flavus olearius). Cette noni< clature est surtout basée sur V aspect des cultures, c'est-à-dire un caractère très trompeur, le même organisme revêtant des appa-i rences différentes suivant le milieu, les conditions du développe-i ment, l'âge, etc..

Les urines pathologiques sur lesquelles ont porté nos recherchesi nous ont présenté des cocci et des bacilles.. Parmi les premiers nous avons nettement reconnu le micrococcus ureœ de Pasteur et Van Thiegen, le strepiococcus pyogenes de Rosenbacli, les trois siaphglococci pgogenes [aureus, albus, citreus) et le gonocoque. Les bacilles étaient surtout représentés par la bactérie septique de Clado, et le bacillus ureœ de Miquel.

Cliacun de ces microbes exerce par rapport à l'urine sa fonction pathogène spéciale. Le gonocoque de Neisser provoque une suppuration particulière. 11 émane de Turèthre et on l'a vu remonter jusqu'au rein lui-môme (Murchison, Finger, Leprevost). Il n'est pasi rare de le rencontrer dans la vessie des rétrécis. Le bacille de Kochi peut s'y trouver chez les tuberculeux génito-urinaires. Un des germes le plus important est la bactérie septique de Clado - ou bac-\ térie pyogène d'Albarran et Hallé •'. Ce germe est l'agent le plus actif des suppurations de V appareil urinaire. Inoculéaux animaux,! il produit tantôt des abcès simples, tantôt une infection générale rapidement mortelle. Cette différence d'action dépend de sa viru-' lence. Cette dernière est exaltée par le passage à travers l'orgaK nisme de la souris. i

1 Les bactéries de l'urina. Journ. des connaiss. méd., avril 1889.

2 Etude sur une bactérie septique de la vessie. Th. de Paris, 1886.

Note sur une bactérie pyogène et sur sonrôle dans l'inf. ur. Acad. de méd., août 1888.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

La bactérie pyogène serait le point de départ d'abcès urineux ipéri-uréthraux et de certains abcès néphrétiques. Elle serait aussi lia cause des infections urineuses aiguës.

Son rôle pathologique est donc considérable dans la cystite chronique^ et c'est contre elle surtout qu'on doit diriger le traite- I ment antiseptique.

Tout récemment plusieurs observateurs ont attaqué la spécificité i de ce microbe qui ne serait autre que le bacterium coli commune.

D'après MM. Achard et Renaidt il n'existe pas de caractère {permettant de diiïerencier cet organisme de l'intestin de la bacté- I rie pyogène.

Krogius ^ (de Helsingfors) admet aussi l'identité complète entre lie bacterium coli commune et la bactérie pyogène.

Les attributs morphologiques seraient les mêmes, ainsi que I l'aspect et l'évolution des cultures dans les divers milieux. Enfin Iles résultats des inoculations seraient absolument identiques.

D'autres microbes de la suppuration s'allient à la bactérie pyot gène, mais il est assez rare qu'ils existent indépendamment de (Cette dernière, dont la vessie forme le véritable domaine. Ces I microbes sont le slreptococcus pyogenes deRosenbach, lestaphylot coccus pyogenes aureus et quelquefois Valbus et le citreus.

Nous arrivons maintenant à l'une des questions les plus impor- I tantes de la pathologie urinaire. C'est celle qui a rapport à lia fermentation ammoniacale de l'urine. A cause de sa fréquence ( dans la cystite généralisée et de son importance clinique, nous I devons nous y arrêter avec quelques détails.

La fermentation urinaire consiste dans la transformation de { Vurée en carbonate d' ammoniaque. C'est, en dernière analyse, une ' hydratation de Vurée qui absorbe une molécule d'eau et devient I ainsi carbonate d'ammoniaque. Ce phénomène chimique, qui peut I être obtenu directement au moyen de bases énergiques ou de la I chaleur, s'effectue dans la vessie spontanément et dans des condit tions très intéressantes à étudier.

Quel est le mécanisme de la fermentation de l'urine ? Quel en est I l'agent actif? Quel est son rôle pathologique ? Tels sont les prin- < cipaux points qu'il faut élucider.

Remarquons que cette transformation spéciale apparlient en 1 propre aux maladies inflammatoires de la vessie., des reins et des ■ uretères. Sous leur influence l'urine devient ammoniacale avec une

' Soc. de Biol.,\i décembre 1891.

- Du rôle du <'~bacterium coli commune » dans l' in f. urinaire {Arch. de méd, . Ej:f.crienl., 1892).

368 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

rapidité bien plus grande que lorsqu'elle est exposée au contact de l'air. Vétal pathologique crée donc par ce liquide une force active de décomposition.

En 1773, Rouelle et Cadet découvrirent une substance spéciale (l'urée) qu'ils appelèrent matière savonneuse de l'urine. Plus tard (1798), Cruishank l'isola de nouveau.

Mais c'est à Fourcroy et Vauquelin ' que revient l'honneur d'avoir bien caractérisé ce corps et de lui avoir imposé le nom d'urée qu'il a définitivement conservé.

Ces deux chimistes établirent que la fermentation urinaire consiste dans la transformation de Vurée en carbonate d'ammoniaque. C'était un pas considérable ; mais ils ne "comprirent pas le mécanisme de ce changement moléculaire. Plus tard 2, ils le rapportèrent .à la présence d'une matière albumineuse dissoute dans l'urine.

L. Proust ^ montra que Vurine maintenue à l'abri du contact de l'air se conserve indéfiniment sans se putréfier. 11 crut donc que l'agent actif QioxiX oxygène. Il garda de 1794 à 1800 un échantillon d'urine resté absolument normal dans un tube hermétiquement bouché.

Liébig ^ essaya d'établir que l'agent transformateur de l'urine réside dans les matières albuminoïdes et extractives du mucus, du pus ou du sang épanchées dans la vessie au cours de son inflammation.

Dumas ^ a eu le mérite de fixer l'équation exacte suivant laquelle l'urée se change en carbonate d'ammoniaque. Il ne s'occupa guère du ferment lui-même et resta confiné dans les limites de la chimie pure. Il admit cependant que c'est par le concours du mucus que l'urine renferme et qui se convertit en ferment que s'opère la transformation de l'urée.

Un de ses élèves, Jacquemarb'^\ s'efforça de développer cette doctrine et d'établir que le mucus vésical, matière amorphe et morte., agit à la façon des substances albuminoïdes. de la levure de bière, de la colle forte, etc., et provoque directement la décomposition de l'urée.

Plus tard, on essaya de prouver que, si le mucus urinaire produit

' Premier mémoire pour servir à l'iiisloire naturello al méd. de l'urine. Ann. chimie, t. XXXI, p. 57.

2 Deuxième mém., t. XXXII, p, 103.

3 Faits pour la connaissance des urines et des calculs. Ann. de chim. cl phys. 2° série, l. XIV, p. 2S9.

* Traité de chim, org et lettres sur In chimie,

8 Traité de chimie appliquée aux arts (1843)et « sur la con'posiliou de l'urée». Ann. chim. et phxjs., 2' série, t. XLIV, p. 273 (1830). « Ann. chim. et phys., 3° série, t. VII (1843).

GOiMPl.lGATIOiNS UKTRO-URETHRALES 'M'A)

le dédoublement de rui-ée, c'est parce qu'il contient un ferine ni isolable qui lui donne cette propriété. Ce ferment serait renfermé aussi dans les liquides pathologiques mélangés à l'urine dans le cours de la cystite et, en particulier, dans le ptis.

Miisculus ' traita le dépôt visqueux des urines ammoniacales par lalcool, et obtint de la sorte un précipité qu'il isola facilement. Ce précipité possède toutes les propriétés d'un ferment. Mis au contact d'une urine saine, il ne tarde pas à en transformer furée en carbonate d'ammoniaque. Si on le dessèche à Fétuve, il en résulte une substance amorphe brunâtre, soluble dans l'eau et comparable à la ptyaline et à la pancréatine. Ce ferment est annihilé par un milieu très acide. Il est à noter cependant que l'acide phénique n'en arrête pas l'action.

On le voit, la doctrine de Musculus est celle d'un ferment non organisé de nature chimique et comparable à la diaslase. Les expériences de cet observateur sont absolument exactes. Nous les avons répétées toujours avec des résultats positifs. D'après Musculus \e ferment est implicitement contenu dans l'urine altérée par la cystite. Il résidte de la phlegmasie elle-même et ne provient pas d'une source située en dehors du corps.

Dans le même ordre d'idées nous devons placer ici la théorie des microzijmas de Béchamp 2. La voici en quelques mots. Toute substance muqueuse renferme en elle-même des granulations 77ioféculai7-es qui sont des émanations directes des cellules organiques. Ces granulations sont les microzymas qui ont la propriété de se transformer en bactéries. Ces dernières constituent le fei^ment.

Dans le cas qui nous occupe Vépithélium vésical produit par sa fonte spéciale le mucus vésical, dans lequel sont contenues les granulations sus-mentionnées. Celles-ci émanent donc delà vessie, et c'est sous l'influence pathologique qu'elles se métamorphosent en bactéries. Comme dans le cas précédent, le ferment tire donc encore son origine de l'appareil vésical. Il n'a pas besoin d'y être transporté. Ce n'est pas un produit indépendant de l'organisme. Cest, en somme, une production cellulaire directe.

La théorie de Béchamp se rapproche beaucoup de celle de Pasteur, dont nous allons parler, en ce sens que le ferment est figuré et de nature microbienne, mais elle en diffère par le point d'origine des organismes. Béchamp le place dans l'économie ellemême, tandis que Pasleurveut qu'il réside en dehors du corps.

^ Comptes rendus de VAcad. des sciences, 5 janvier 1876- 2 Monlfjellier médical, 1870.

RÉTBiciSSEMENTS DE l'uBÉTHRE. n •

370 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMKNTS DE l'urÈTHRE

Les microbes sont toujours transportés dans la vessie. Ils n'y naissent pas primitivement.

Une troisième liypothèse a été émise par les partisans de l'origine vésicale du ferment. Celui-ci serait représenté par les matières purulentes et putrides de l'urine.

En effet, les urines riches en pus et en matières albuminoîdes sont celles qui subissent le plut rapidement et le plus complètement la fermentation ammoniacale. On sait depuis longtemps qu'il existe un rapport étroit entre certaines cystites et l'alcalescence urinaire (Bouchard) \ comme si cette dernière était directement provoquée par la lésion vésicale. Robin ^ n'a pas hésité à admettre que la présence dans l'urine d'un pus alcalin sécrété par les reins, les uretères ou la vessie, détermine directement la fermentation ammoniacale. La même idée générale a été adoptée par Bouley, Chassaignac et Verneuil ^.

En résumé le muco-pus, le sang putréfié, les détritus organiques qui nagent dans l'urine des sujets atteints d'une inflammation chronique grave de t appareil urinaire seraient les agents exclusifs de la fermentation ammoniacale.

Toutes les doctrines précédentes ont été fortement ébranlées par la théorie générale de la fermentation que Pasteur a su si bien transporter dans le domaine de la pathologie et qui a pour elle sa simplicité et sa clarté lumineuse.

Pasteur découvrit dans les urines ammoniacales un organisme qu'on rangeait autrefois dans le groupe des torulacées, le micrococcus ureœ. C'est un microbe sphérique disposé en chaînettes. Il lui attribua le rôle de ferment urinaire. Cette doctrine fut développée par Van Thiegen^elA. Gautier \ Neubauer et Vogel' comparèrent l'action du micrococcus urese à celle de la levure de bière dans la fermentation alcoolique. Roberls « et Meissner démontrèrent que l'altération ammoniacale ne peut se produire que par le contact des germes de l'air. Gosselin et Robin « retrouvèrent toujours le microbe de Pasteur et Van Thiegen dans les urmes ammoniacBles. Cazeneuve et L^•yon '« prouvèrent qu une vessie

> Ûa:-. hehd , 31 janvier 1873.

2 Leçons sur les humeurs, 1874.

•' yiead. des. se, 1874.

i Comptes rend. Acad. se, 1860.

6 Thèse pour le doct. ès sciences, 1864. Paris, n" 256.

6 Tb. de Paris, 1869.

7 De Vurine et des sédimenls urinaires, 1870.

8 PhUosoph. transacl., 1874. , , , . . .on, 0 llpchorches sur l'urine aramoniale, Compt. rend. Acad. med., 1874. 10 Revue mcnsitelle de mc'i. et de c/iirurr/., 1877.

G0MPLIGA.T10NS RÉTRO-URBTHRALBS

pleine d'une urine pathologique ne renferme pas de microbes, . si avant de l'enlever du cadavre on a soin de fermer Turèthre et les uretères par des ligatures destinées à empêcher la communication de la cavité du réservoir avec l'air atmosphérique.

La question de la fermentation urinaire devenait très simple, surtout si on l'envisageait hors de l'organisme.

Cependant elle devait se compliquer bientôt. Dès 1879, Miguel^ décrivit un nouveau ferment de l'urée tout à fait différent de celui de Pasteur. Il le désigna sous le nom de bacillus urex. Il consiste ■ en filaments très grêles, mobiles, isolés ou réunis au nombre de deux à quatre, et pouvant croître dans des conditions très diverses 2. Il transforme très bien l'urée en carbonate d'ammoniaque. Plus tard Leube retrouva ce ferment ^ ainsi que deux autres bacilles assez mal caractérisés qui seraient capables aussi de déterminer la fermentation urinaire. Flûgge '' a signalé un micrococcus ureœ liquefaciens doué de la même propriété.

Ainsi que le dit Miquel ^ le véritable champ d'action des ferments de l'urée est surtout en dehors de V économie animale . C'est grâce à eux que l'urée restitue au sol, sous forme d'ammoniaque, un azote précieux pour l'agriculture. « En considérant uniquement comme source d'urée, à l'exclusion des animaux, les urines excrétées par la population de la France, les agents microbiens qui nous occupent fournissent au sol 130 millions de kilogrammes d'azote par an, soit 130,000 tonnes. »

Malgré leur multiplicité, les microbes de la fermentation urinaire donnent du phénomène une explication facile.

Mais là où la difficulté se présentait, c'était dans la question de déterminer les conditions de transport de ces microbes au contact de l'urine chez l'individu vivant. Le germe n'existait pas dans l'organisme. Il provenait donc de l'extérieur . Dans le cas où l'ammoniurie succédait au cathétérisme, on pouvait invoquer le transport pour l'instrument (Traube, « Niemeyer ^). Mais comment expliquer les observations dans lesquelles les urines sont ammoniacales dans la vessie même, et en dehors de toute introduction instrumentale? (Lailler s, Gosselin, Blot, Ricord

^ Bull., Soc. chim. deParis, t. XXXI, p. 391, mai 1879. , 2 Ami-uaire de Montsouris pour l'an 1882, p. 469.

• Virch. Arch. 13, d. 100, p. 540, 1885.

' Les microorgaiiismes. Tfaduct. de Henrijean, p. 130, éd. de 1887 Ann. de micrographie, 1888-89, t. I, p. 425. Berliner Klin. Wochensch., 1864, p. 233. Traité de palh. inl.

* Acad. de .9c., 1874.

" Acad, de méd., 1875.

372 COMPLICATIONS DKS RETRECISSEMENTS DE l'iIRÈTHRE

PasloLir admit alors (|ue les microbes extérieurs au malade peuvent arriver jusqu'à la vessie en cheminant comme dans un lunnel à travers Curèlhre. Grâce à son humidité continuelle, ce conduit se montre en eiï'et très favorable à cette progression. Pasteur lit judicieusementobserverquece n'estpaslàun mouvement de translation directe des microbes, théorie impossible à accepter, mais bien un envahissement proçjressif de la totalité de l'urèthre par 'prolifération et générations successives des microorganismes qui finissent, de la sorte, par atteindre la vessie.

La doctrine de Pasteur se compléta lorsque ce savant établit avec Berthelot ' que le microcoecus urex ^sécrète une substance chimique spéciale pouvant jouer le rôle de ferment urinaire. C'est, on le devine, la même matière que le ferment soluble de Musculus. Ce dernier serait donc, en dernière analyse, créé de toutes pièces parles microorganismes ^. En définitive le ferment urinaire puur Pasteur est un microbe extérieur au malade qui est constamment transporté dans la vessie par un procédé quelconque, et qui a la propriété de sécréter directement une substance chimique capable de transformer t urée en carbonate d'ammoniaque. La fermentation est donc effectuée non seulement par le microbe lui-même, mais aussi par la substance spéciale qu'il sécrète.

Dès maintenant on voit que le point en apparence faible de la doctrine pastorienno réside dans le transport des microbes de l'extérieur dans la vessie, malgré Thypothèse d'une perméabilité du canal vis-à-vis de l'agent pathogène. L'urèthre est tellement bien fermé par son système sphinctérien, qu'il semble difficile d'admettre qu'il livre passage à ces organismes.

Nous avons signalé au chapitre de la Cystite du col les recherches de Lustgarten et Manaberg, de Torkild Kowsing, de Enriquezet les nôtres, relativement à la présence des microbes pathogènes dans l'intérieur de l'urèthre normal, et nous avons vu que ces éléments existent très fréquemment dans ce conduit en dehors de la maladie. A plus forte raison doit-on les y rencontrer lorsque le canal est rétréci et suppure.

En arrière de toute coarctation, nous savons qu'il y aune ddatation où séjournent quelques gouttes d'urine, quelquefois pendant un temps fort long. C'est une disposition suffisante pôur permettre aux microbes ferments de l'air de cultiver en cet endroit où ils parviennent facilement.

i Acad. des sciertces,

^ Pasteur et .Ioubeht, Comptes rendus Acad. des se, 1876. Pasteur. Acad. méd., U juillet ISIG.

COMPLICATIONS RÉTR0-URÉTHRA.LES

En effet l'urine de la poclie rétrostricturale s'éconle à l'extérieur peti à peu el d'une façon presque continue. L'urcMlire antérieur est de la sorte humecté dans toute son étendue par une légère couche urineuse qui au méat se charge de ferments, d'autant plus facilement que cet orifice se met au contact de la chemise déjà imprégnée d'urine ayant eu le temps de fermenter. Les germes gagnent de proche en proche et par générations successives la région bulbaire. Ils envahissent tout Vurèthre antérieur., s arrêtant au sphincter interuréthral qui est hermétiquement fermé. J'ai souvent vu le liquide imprégnant un explorateur conduit jusqu'à la région bulbaire donner la réaction ammoniacale, tandis que l'urine de la miction était acide. Ce fait prouve bien la théorie que nous avançons.

Oi-, dans de telles conditions, le cathétérisme fait avec un instrument complètement aseptique n'en transporte pas moins les germes ferments de l'urèthre antérieur dans le postérieur et la

• vessie, et l'ensemeticement est effectué. A plus forte raison ce résultat est-il obtenu si l'on emploie des sondes ou des bougies

• déjà septisées.

D'autres fois, lorsque la poche rétrostricturale s'étend jusqu'à la ; portion membraneuse et prostatique, les sphincters intenn-éthral t et vésical sont définitivement dilatés. Ils ont perdu leur puissance I fonctionnelle, et la vessie est séparée de l'urèthre par un orifice

continuellement ouvert. Le réservoir urinaire représente, ainsi que mous l'avons dit ailleurs, une sorte d'infundibulum dont le sommet i correspond au rétrécissement. Dans ce cas, le malade a de l'inconttinence dès qu'il se lève. 11 ne peut conserver son urine qu'en se t tenant couché sur le dos. La porte est donc largement ouverte aux 1 microbes ferments qui., après avoir envahi le canal, n'éprouvent ' aucune difficulté à contaminer la vessie. C'est dans ces circonsi tances spéciales que l'ammoniurie se développe spontanément, en c dehors de tout cathétérisme.

Ici se place une question toute nouvelle et qui est peut-être

destinée à donner la clé de beaucoup d'observations difficiles à '•expHquer. Chez l'homme qui se porte bien, le sang est-il, de même (ique l'urine, complètement aseptique? Ces deux liquides ne peuventxils pas contenir accidentellement des microorganismes?

Jusqu'ici on a regardé ces milieux à peu près universellement i- comme aseptiques. Mais des travaux récents combattent cette

croyance en démontrant que des germes peuvent s'égarer dans l'ie sang, soit qu'ils y pénètrent par l'air respiratoire, soit par toute «autre voie. Les organismes sont alors en partie détruits par ^'les tissus lymphoïdes (Bouchard), et en partie rejetés dans l'urine

374 GOMPLIGA.TIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

par les glomérules. Dès lors il devient facile de comprendre qu'une urine puisse être directement ensemencée par le rein, et il devient inutile d'invoquer dans tous les cas la contamination par l'urèthre. On peut de la sorte expliquer certaines observations qui échappent à la théorie ordinaire.

D'après Enriquez ^ , l'urme la plus normale contient dans la vessie des germes une fois sur trois en moyenne (staphylocoques, bactéries).

Kannemberg^ dans les mômes conditions a rencontré de temps en temps des microcoques, des diplocoques et plus rarement des chaînettes et des bâtonnets.

Leube ^ rappelle que la graisse peut traverser la glomérule et paraître dans l'urine. A plus forte raison, les microbes sont-ils capables de cette transsudation.

D'après MM. Cornil et Brault\ il pourrait se rencontrer dans l'urine des germes en petit nombre qui n'y déterminent pas de fermentation et qui n'y trouvent pas le milieu nutritif propre à leur développement.

Il est de toute nécessité, pour démontrer la présence des microbes dans une urine normale, de la cultiver, car les germes peuvent y exister et ne pas paraître directement à l'examen microscopique [microbisme latent) en raison de leur petit nombre.

Enriquez a cultivé sur le vivant onze échantillons d'urine saine; sept fois la culture est restée stérile. Trois fois elle a donné un staphylocoque pyogène, et une fois un microcoque non virulent pour le cobaye. Chose remarquable, ces cas appartenaient le premier à un sujet sain, mais qui quinze jours auparavant avait eu une angine assez intense ; le second à un élève chargé du service d'autopsie ; le troisième et le quatrième à des hystériques confinés dans des salles réservées aux tuberculeux. Dans ces quatre observations il y avait donc eu une certaine infection générale primitive, qu'on pouvait regarder comme ayant été le point de départ, par élimination des microbes absorbés, de la contamination de l'urine. Quoique l'économie se défende contre l'envaliissement des microbes grâce au phagocytisme ^ ou absorption des germes par les cellules épithéhales, il paraît donc bien établi que certains microorganismes pénètrent dans le sang et se disséminent un peu partout. Ils sont en grande partie détruits dans le foie, la rate et les

1 Contribul. à l'élude bactériologique des néphrites infect. Th. de Paris, 1892.

2 Zeiischr. fur Klin. mcd., I.

3 Zeiischr. fiir Klin. med., B'* III.

4 Palh. du rein. *

5 Thiatovitcfi. Ann. Jnsl. Pasleur, i889,V- ^V-

C0MPL1GA.TI0NS RBTRO-URBTHRALES 375

organes lymplioïdes. Le reste est chassé directement par le rein. Si ces derniers microbes n'altèrent pas à tout coùp l'urine, c'est qu'ils ny trouveïit pas les éléments nécessaires à leur vie et à leur développement. Ils tombent dans un liquide qui ne leur convient pas, et où ils meurent pour ainsi dire d'inanition.

L'irritation et la congestion réflexe de l'appareil vésico-rénal est le point de départ de la sécrétion d'une matière spéciale qui se mélange à l'urine et qui met ce liquide dans des conditions diamétralement opposées. A partir de ce moment, les microbes trouvent là un milieu convenable. Ils y rencontrent pour ainsi dire une nourriture abondante. Ils s'y développent avec rapidité et accomplissent leur rôle de ferment urinaire. On conçoit dès maintenant l'importance de l" inflammation vésicale dans l'évolution microbienne. En somme, chacun de nous peut avoir des germes dans sa vessie. Là n'est pas le danger. C'est même un bien de se débarrasser par la voie rénale de ces hôtes incommodes. Le péril commence lorsque Tappareil vésico-rénal est irrité par une cause chronique telle qu'un rétrécissement par exemple. Cette inflammation irritative donne lieu à la formation d'une matière exsudée par la muqueuse. C'est là l'aliment des microbes qui n'auraient pas pu vivre et, à plus forte raison, se développer, si cette substance spéciale avait fait défaut.

Nous avons injecté chez des rats, directement dans l'estomac, à l'aide d'une sonde fine, et dans la trachée artère, au moyen de la seringue de Pravaz, des quantités variables de ferments urinaires recueillis par filtration d'une urine normale fermentée, et dilués dans un peu d'eau stérilisée. Nous avons introduit «ainsi environ 50 centigrammes de liquide microbien dans l'estomac, et 3 gouttes dans la trachée des petits animaux, sans déterminer des accidents très sérieux. Nous avons observé que les rats injectés dans l'estomac, aussi bien que ceux inoculés dans la trachée artère, donnent après quelques heures une urine chargée de ferments. Ceux-ci y sont extrêmement nombreux cinq heures après l'expérience. On en compte plusieurs espèces parmi lesquelles on distingue le micrococcus de Pasteur, et Vurobacille de Miquel. Les bâtonnets sont bien plus rares que les microbes sphériques. Il est probable que le bacillus urex, qui est anaérobie, meurt au contact de l'oxygène du sang. Dans nos expériences l'urine est restée acide, malgré la présence des ferments éliminés par le rein. Ces agents n'étaient probablement pas assez nombreux pour effectuer la transformation ammoniacale. Ils n'ont pas tardé k disparaître et les animaux ont guéri.

Certains expérimentateurs ont vivement combattu la doctrine

:n() (^.OMI'MGATIONS DES RKTR KCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

g'éïK'i'alc (le Pasleiir. On s'est dernandi'! pourquoi le micrococcus ureœ ne i)énrl,ro ([ue dans la vessie des urineux, et respecte celle des sujets sains. Ce que nous venons de dire suffit pour faire comprendre que ce microbe n'épargne pas plus l'une que l'autre. Mais il. ne Irouve que chez les rjans atteinis de cystite les conditions nécessaire!! à son existence.. Lorsque le réservoir urinaire n'est pas altéré, le germe ne peut pas s'y développer, et est incapable d'y produire la fermentation ammoniacale.

On s'est étonné que la dilatation urélhrale soit suffisante., danx beaucoup de cas, pour amener à briiiie échéatice la disparition des microorganismes sans qaU soit nécessaire de les attaquer directement.

A cela on peut opposer la réponse suivante. La dilatation supprime le rétrécissement, c'est-à-dire la cause première de la cystite chronique, et, une fois l'élément irritalif disparu, les microbes ne trouvent plus dans la vessie leur alimentation nécessaire. Ils meurent comme ils le feraient si on les plaçait dans une vessie saine.

De plus la dilatation supprime la rétention, cause éminemment favorable, ainsi que nous le savons, à la vie et à la reproduction des germes ferments.

Arnold Hiller ^ a cherché à prouver que la putréfaction de l'urine précède r apparition des microbes loin d'en être la conséquence. Mais ces expériences ne sont pas démonstratives.

Colin - a montré qu'on peut injecter impunément des bactéries dans la vessie saine de la vache sans, y produire la fermentation ■urinaire. Et cependant cet animal offre ceci de remarquable de ne jamais vider complètement sa vessie. Il ressemble, à ce titre, à un rétréci atteint de rétention incomplète.

L'urine contaminée séjourne donc sûrement un temps plus ou moins long dans son réservoir, et on ne peut pas, dans cette expérience, invoquer l'entraînement des microbes hors de la vessie par la miction pour expliquer leur impuissance.

Mais la réponse est la même que précédemment. Le germe ne trouve pas dans la vessie saine de la vache son milieu de cu/ture. Il y meurt faute d'alimentation.

Feltz et Rilter ^ ont préparé du ferment urinaire en abandonnant à la putréfaction une certaine quantité de liquide retiré de la vessie. Ils ont ensuite injecté cette substance à travers une sonde

' Centralblal, )8'4.

2 BuU. Anad. méd., 1875.

" Af'1'1. -dfx Kr , 23 mnrs 1871. — Journal de Robin, 187'i. — Éludes mr les rn.dil. r.i l'/'i-inierit , de l' nrr iiiie^

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

introduite à nn chien. L'urine de l'animal, qui était acide, est idevenue rapidement alcaline, mais, l'ait capital, fétat ammoniacal n'a Jamais été que très transitoire.

Ici comme ailleui-s on peut invoquer le terrain d'ensemencement. Le ferment produit sur le vivant, comme dans le récipient (lu laboratoire, la transformation de l'urée en carbonate d'ammoj Iliaque. Mais, -une fois son action épuisée, tout rentre dans l'ordre, car le milieu où il ag-it est impropre à sa reproduction et à sa multiplication.

Ces résultats ont, en dépit de cette explication qui s'imposait cependant, éloigné de la doctrine pastorienne un certain nombre ; de cliniciens tels que Ducazal', Gosselin-, EUis-', Lécorché'', .Curtis"*, etc.

Pour Le Bentu la vessie pourrait subir de la part de l'intestin .une influence septiqiie comparable à celle des abcès placés dans le ■voisinage du tube digestif. Ce chirurgien se montre cependant peu ..convaincu de la théorie de Pasteur.

Son hypothèse nous paraît très admissible si l'on suppose que des germes développés dans l'intestin entrent dans le sang et en usent éliminés par le rein qui les rejette dans l'urine vésicale.

Les nouvelles recherches de Krogius et de Achard et Renault, Idont nous avons parlé plus haut et d'après lesquelles la bactérie ^pyoffène de Clado ne serait autre que le bacierium coli commune, Idonne un grand poids à la théorie de l'origine intestinale de la itsepticité ur inaire.

M. Guyon^ attribue à l'inflammation vésicale tout le rôle que )M. Pasteur réserve exclusivement aux germes.

Un point faible de la doctrine de ce dernier est que le micrococ- '\cusureie a besoin d'oxygène pour vivre. Il est aérobie. Or il ne )'peut pas trouver dans la vessie ce gaz qui est nécessaire à son ':existence, puisque ce réservoir en est complètement dépourvu. Ceci est exact, mais on sait que Miquel a découvert dans l'air atmosphérique un bâtonnet {hacillus urese'j qui est anaérobie, c'est-àdire qui n'a pas besoin d'oxygène pour vivre et se développer, et jqui, comme le micrococcus ureœ, jouit de la propriété de transl'or- I mer l'urée en carbonate d'ammoniaque.

* Gaz. Iiebd.. 1876.

2 Clin de la Chuité, t. II, p. 519.

. ,2 Boston med. andsurg. Journal, 1877, p. 393.

* Traité des mal. des 7-eins. p'. 13.

•'' Bouton med. andsurg. Journ. ,déc. 1877.

* Traité des mal. de la prostate et de la vessie. ' L^çonf; 'le clinique.

378 GOMPLIGA.TIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Ceci démontre qu'il ne faut pas rapporter le rôle exclusif de la fermentation urinaire à un microbe spécial, comme on le faisait autrefois. C'est justement en cela qu'a consisté l'erreur de Pasteur.

Ce travail de décomposition chimique est exécuté par des agents très muliiples (bâtonnets et cocci), et MiqueP vient d'en décrire un grand nombre de variétés dont il a établi très exactement la' fonction. La fermentation urinaire appartient à des organismes déterminés, mais très nombreux, et, à notre avis, Doyen ^ a eu tort de prétendre qu'elle est une fermentation banale qui se produit sous l'influence de n'importe quelle bactérie susceptible de se cultiver dans l'urine.

Nous serions incomplet si nous omettions de signaler l'opinion de Gubler^ qui a essayé de faire de l'éclectisme très large.

Cet auteur admet quatre ordres de causes de la fermentation urinaire :

i " Introduction de germes pathogènes par les instruments du cathètérisme ;

2" Migration directe de ces agents à travers ïurèthre. Ce transport est aisé, surtout chez les gens qui urinent par regorgement et chez ceux dont les sphincters sont paralysés ;

3° Avec Dumas, Gubler pense que le carbonate d'ammoniaque que Von trouve dans l'urine provient directement du sang et est dû à une excrétion.

Cette hypothèse prend corps si on admet la possibilité de la présence dans le sang de microbes ferments égarés. Ces agents y métamorphoseraient l'urée en carbonate d'ammoniaque, et cette dernière substance serait éliminée directement dans l'urine. Le micrococcus urese, qui est aérobie, trouverait dans le sang ses conditions vitales nécessaires.

L'exagération de l'excrétion normale du carbonate d'ammoniaque pourrait déterminer un ébranlement moléculaire capable de décomposer Vurèe (?) ;

4» Enfin Gubler admet une sorte ^'influence vitale exercée directement par les leucocytes sur l'urée. Ces derniers agiraient un peu à la façon des microbes eux-mêmes.

En résumé, quatre grandes doctrines dominent l'histoire de la fermentation urinaire :

1 Annales de micrographie, I. I (1888-89).

2 Les bactéries deVurine. Journ. des connaiss. mcd., n' 14, avril 1889.

3 S.,r les conditions .•liimiques diverses de l'alcalesceuce putride des uripeS. Çompt. rend. Acad, des ?c,, ^874,

COMPLICA.TIONS RETRO- URBTHRALES 379

1» Doctrine du mucus ferment. — En vertu de laquelle c'est lie mucus de la vessie qui produit la transformation ammoniacale i (Jacquemart) ;

2° Doctrine du ferment chimique. — Ce n'est pas le mucus ten totalité qui est le ferment. Mais celui-ci est contenu dans celuillà, et on peut l'en isoler (Musculus, Béchamp) ;

3° Doctrine du ferment albuminoïde. — L'agent actif émanerait idu pus et des matières putrides et albuminoïdes renfermées dans lies urines pathologiques (Bouchard, Robin, Bouley, Chassaignac, ' Verneuil) ;

A" Doctrine pastorienne. — Le ferment est un microbe spécial, i extérieur ci Vindividu et qui arrive dans sa vessie soit par le fait ;du cathétérisme, soit de proche en proche à travers l'urèthre. Ce i germe vivant détermine la transformation ammoniacale par un mécanisme comparable à celui de la fermentation alcoolique I (Pasteur, Van Thiegen, Neubauer, Vogel, Berthelot).

Le microbe en question sécrète une sorte de diastase qui est elle-même un ferment soluble pouvant dédoubler l'urine. Les microbes qui vivent dans l'urine pathologique y fabriquent I des toxines encore mal connues, mais qui agissent comme poisons , par rapport au malade. Ce sont, en dernière analyse, des sécrétions ( directes des microorganismes. Si ces poisons pénètrent dans le : sang à la faveur d'éraillures de la muqueuse vésicale, ils déterminent toute la série de symptômes que nous étudierons au chapitre des Septicémies urineuses, où nous traiterons de ce mode spécial d'intoxication.

Nous devons maintenant relater brièvement les résultats d'un certain nombre d'expériences personnelles qui contribuent à démontrer les faits généraux de la fermentation urinaire, tels que nous les avons indiqués dans les lignes précédentes.

Nos recherches ont porté sur l'urine émise à Tair libre, et sur , celle contenue dans la vessie des animaux.

1° Nous avons tout d'abord voulu nous rendre compte delà puissance de fermentation des germes comparée à celle du ferment chimique isolé.

Pour cela nous avons placé quantité égale d'une urine normale dans deux ballons stérilisés. Ceux-ci ont été ensuite soumis à l'ébullition pendant le temps nécessaire pour tuer tous les germes qu'elle pouvait coptenir. Après un séjour d'une semaine dans

380 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Tétuve à 37 degrés et constatation de la persistance de la limpidité parfaite du liquide, nous avons ensemencé autant que possible, en proportions égales, le tube numéro i avec de Vurine ammoniacale, et le tube numéro 2 avec du ferment chimique isolé de la Façon suivante :

On filtre sur la porcelaine de l'urine fermentée et on laisse sécher le dépôt recueilli.

Le filtre est ensuite exposé à une température voisine de 100 degrés. Une fois refroidi, on place dans sa concavité de Teau glycérinée et stérilisée, qu'on recueille au dessous, après qu'elle s'est mise au contact intime du dépôt. On soumet cette eau à une nouvelle fîltration et à l'ébullition, et on ensemence avec elle le tube numéro 2. On est bien certain de la sorte de n'avoir introduit dans ce tube aucun microorganisme. On n'y a ajouté qu'une certaine quantité de ferment chimique dont l'eau glycérinée s'est chargée au contact du dépôt urinaire.

Au bout de douze heures les deux tubes ont l'ermenté, le second dans des proportions presque égales au premier.

On établit exactement cette comparaison en procédant au dosage, à l'aide de l'hypobromite de soude, de l'urée qui reste dans chacun des deux ballons. On voit que la portion de ce corps est à peu près la même, ce qui prouve que la transformation en carbonate d'ammoniaque a été sensiblement égale dans les deux tubes pendant les premières heures.

Au bout de quatre jours, le tube numéro 1 contient des ferments nombreux et variés parmi lesquels on voit le micrococcus et le bacillus urex au lieu que le tube 2 ne renferme aucun germe.

Tandis que la quantité d'urée qui existe encore dans le tube 2 n'a pas varié beaucoup depuis la fin du premier jour, celle du tube 1 au contraire a diminué dans des proportions considérables. En d'autres termes, la fermentation à peu près aussi active dans un tube que dans l'autre, les premières heures, a continué à se produire dans le numéro 1, s'y est même exagérée, tandis que dans lenuméro2 elleaétéen s'affaiblissant. Cela démontre que,lorsquele ferment chimique est entièrement utilisé, la transformation ammoniacale s'arrête forcément. Le ferment microbien a au contraire la propriété de se reproduire et de pulluler indéfiniment par générations successives des germes. Donc ceux-ci sont les fabricants du .ferment chimique. Ils sont des particules vivantes, tandis que le ferment chimique est une substance morte.

2° Nous nous sommes demandé si les liquides pathologiques sécrétés par l'organisme peuvent transformer l'urée.

Nous avons mis au contact d'une urine aseptique du pus phleg-

COMPLICATIONS rÉTRO-URÉTHRALES 381

tmoneux recueilli dans une pipette stérilisée au moment de l'ou- ,verture d'un abci^s, en prenant toutes les précautions d'usage pour .éviter d'ensemencer des germes atmosphériques.

La fermentation urinaire ne s'est pas accomplie. Cependant, au Ibout de huit jours, nous avons constaté dans le liquide quelques 1 traces d'ammoniaque.

Si donc les microbes du pus ou les leucocytes exercent une cer- Itaine action sur l'urée, elle est extrêmement légère.

En filtrant le pus sur la porcelaine après avoir tué, comme dans 1 l'expérience première, tous les microbes qui y sont contenus, et en ! recueillant à l'aide d'eau glycérinée, mise à son contact, les toxines ( élaborées par les germes, on obtient une substance chimique qui, mise au contact de'l'urine, n'en détermine pas la fermentation.

Donc les microbes pyogènes ne sécrètent pas de ferment urinaire. Peut-être cependant déterminent-ils, quand ils sont vivants, un rudiment de fermentation.

3» Mais ces microbes, lorsqu'ils existent dans l'urine, transforment ce liquide en un milieu très convenable au développement des véritables ferments de Vurée.

A une urine antiseptisée ajoutons du pus phlegmoneux recueilli à l'état de pureté, et ensemençons ce milieu avec des germes ferments de l'urée. Un second échantillon de la même urine, absolument semblable au premier, sera ensemencé de la même façon, mais ne sera pas mélangé à du pus.

La transformation de l'urée se montrera plus rapide et plus énergique dans le premier cas que dans le second. De plus, le premier échantillon subira rapidement la fermentation putride qui ne se développera pas dans le second.

Il est probable que ces différences de propriétés sont dues aux matières albuminoïdes contenues dans le pus qui crée pour les ferments urinaires un milieu nutritif, favorable à leur développement.

4° Le sang putride, le pus ayant séjourné longtemps à l'air, les substances gangréneusec ont la propriété fermentescible urinaire d autant plus développée que l'état de décomposition de ces matières organiques est plus avancé.

11 est bien évident que celles-ci se chargent à l'air des germes ferments de l'urée, qui entrent en action dès qu'on les met au contact de l'urine. De plus, les matières albuminoïdes mélangées à ces résidus de la putréfaction constituent un bon milieu nutritif pour le développement des germes urophages lorsqu'on les inocule à une urine.

Nous avons produit des fermentations urinaires très rapides et très énergiques, avec ces diverses substances organiques.

382 COMPLICA.TIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Le bourbillon de l'anlhrax s'est comporté de même dans un cas où nous l'avons ensemencé dans l'urine.

Les matières organiques putrides broyées avec de l'eau dans un mortier, et placées sur un fdtre de porcelaine, donnent un liquide chargé d'une substance chimique qui possède la propriété de la transformation de l'urée, à un faible degré. Il est probable qu'il s'agit là du ferment chimique élaboré au sein même des substances en décomposition par les microbes urophages qui s'y trouvent accidentellement.

5° Povr démontrer Vinfiuence du milieu de culture urinaire sur la vitalité et la puissance de développement des microbes urophages^ il suffit d'ensemencer par le même ferment deux quantités égales de la môme urine parfaitement stérilisée.

Au récipient 1 on ajoute un blanc d'œuf frais recueilli antiseptiquement. Tandis que la fermentation s'y produit avec une activité remarquable, elle est bien plus lente et bien plus faible dans le tube 2. La diminution de l'urée dans le récipient 1 est à celle du récipient 2 environ comme 10 est à 6. En d'autres termes, les microbes se trouvent bien mieux dans le premier milieu que dans le second, et ils s'y développent plus abondamment.

La peptome et la gélatine donnent des résultats absolument analogues à ceux de l'albumine. La peptone paraît supérieure aux autres matières albuminoïdes, en tant que substance nutritive des microbes urophages.

6° Il est facile pour tout le monde de se rendre compte du fait précédent. Il suffit de placer dans deux vases quelconques, et à l'air libre, parties égales de la même urine non stérilisée. A l'un des deux récipients on ajoute une substance organique aseptique, et rien à l'autre. La fermentation ammoniacale fera en quelques h heures des progrès remarquables dans le premier vase, alors qu'elle commencera à peine dans le second.

7° Les germes qui se développent sous forme de mousse verdâtre à la surface de la solution de gomme renferment en grandnombre des ferments urophages. Ces germes sont extrêmement acides. Ensemencés dans une urine stérilisée, ils la rendent fortement ammoniacale en un temps relativement très court.

Il est probable que la dissolution de gomme est un milieu très convenable à la vie de ces éléments qui sont alors mélangés à une multitude d'organismes différents. Les germes urophages n'entrent en action qu'au contact de l'urine, et ils y remplissent leur rôle physiologique, alors que les autres microbes y meurent, ou y séjournent dans un certain état de latence.

D'après les expériences qui précèdent, on voit que les microbes

COMPLICATIONS RETRO-URETHRALES 383

fferments de lurée existent primitivement en dehors de l économie. 111s se trouvent dans l'air, dans l'eau et dans le sol, surtout au volusinage des endroits où séjournent les vidanges. Ils ne se développent pas au sein des tissus organiques ou des liquides pallioloo-iques qui sont à l'abri du contact de l'air. Ils sont certainement Inultiples, ainsi que le démontrent les sources très différentes d où , ils émanent. Du reste, Miquel ' vient de déterminer, dans un impor- 'tant et très intéressant travail, plusieurs espèces microbiennes ;douées de la propriété urophage.

Ils vivent et se reproduisent dans l'urine, lorsque ce liquide ccontient une substance albuminoïde {^ns, albumine), capable de ffournir à leur alimentation directe. Cela explique pourquoi les urines purulentes et albumineuses fermentent plus facilement et iplus rapidement que les urines pures.

Dans une seconde série d'expériences, nous avons introduit le [ferment urinaire directement dans la vessie de l'animal, cherchant (à reproduire sur le vivant la décomposition de l'urée.

i° Prenons deux cobayes. L'un des deux, le numéro 1, a été pré- ^paré. On lui a, les jours précédant l'expérience, irrité la vessie fpar des passages répétés de la sonde, et par l'ingestion d'une Itrès faible dose de cantharidine. II est nécessaire de ne pas pousr^ser trop loin le degré de la cystite artificielle qu'on cherche k prowoquer chez l'animal. Le cobaye numéro 2 a été respecté.

Dans la vessie de chaque animal on injecte même quantité d'une .dilution de microbes urinaires recueillis par filtration d'une urine .ammoniacale. Tandis que chez le numéro 1 on observe des phérnomènes locaux et généraux d'une gravité telle que la mort s'enïsuit souvent; le numéro 2 n'éprouve que très peu de choses et ne t tarde pas à se rétablir. Dans les deux cas l'urine devient ammoiniacale dès l'ensemencement; mais cette altération persiste et s'af- 1 firme chez l'animal numéro 1, tandis qu'elle ne tarde pas à 5 s'éteindre chez le numéro 2.

Si on répète l'expérience avec du ferment chimique dénué de i germes, les choses ont lieu de même façon, mais les symptômes I cliniques sont moins graves, et le cobaye numéro 1 a moins de t chance de succomber ici que dans le cas précédent.

Ces faits démontrent l'importance de Vétat anatomique de la ! vessie précédant l'ensemencement de cet organe et son influence : sur l'évolution microbiologique et clinique.

2° Injectons dans la vessie de deux cobayes sains des microbes ! d'une urine alcaline en proportions égales. Cela fait, lions la verge

' Loc. cU.

384 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DR l'uRÈTHRE de l'animal numéro 1 et ne touchons pas à l'animal numéro 2

Celui-là va présenter des phénomènes rapidement mortels si oi n'enlève pas la ligature. A l'autopsie son urine est fortemen ammoniacale et chargée de microbes. Si on le laisse vivre en réta^ blissant la perméabilité du canal, il offre toutes les «Itérations uri naires de la cystite aiguë généralisée, et son urine reste ammonia cale pendant plusieurs jours.

Au contraire l'animal numéro 2 reprend sa santé normale après avoir présenté quelques symptômes relativement peu importants! L'état alcalin de l'urine ne persiste que très peu de temps compa-: rativement au cas précédent.

On comprend d'après; cela le rôle pathogénique que joue che: l'homme la rétention urinairc: ^m.

Nous sommes maintenant à même de comprendre le mécanisme de la fermentation urinaire.

C'est un phénomène complexe dans lequel plusieurs facteur.' différents interviennent successivement.

1» Avant tout, une irritation vésicale, uréthrale ou rénale, es nécessaire. C'est là le premier fait pathologique. Il résulte d'une action traumatique (cathétérisme), d'un froid qui agit absolumen comme un véritable trauma, de l'extension au col de la vessi( d'une uréthrite quelconque... Bref la vessie se congestionne e s'irrite. Il se forme alors, par exsudation ou fonte épithéliale, um matière albuminoïde qui se mélange à l'urine et qui fait de cetti dernière un liquide de culture excellent pour les germes ura pliages.

A plus forte raison, la même modification se réalise lorsqu'une inflammation suppurée occupe préalablement la vessie, ou que.h sujet est un albuminurique . Le pus, nous l'avons vu, est un produi très favorable au développement des ferments de l'urée.

Les choses peuvent en rester là. Dans ces cas le retour à l'étai normal n'est pas long à s'effectuer et le malade se rétablit ; ou hier l'état pathologique ne se modifie pas, mais la fermentation uri naire ne se produit pas non plus.

Si" Fréquemment la vessie, dans ces conditions spéciales, esJ ensemencée par les germes extérieurs.

Les microbes y sont portés par des sondes malpropres ou par des sondes très bien antiseptisées, mais qui se chargent d'éléments pathogènes en passant à travers l'urèthre où nous savons qu'on en trouve le plus souvent chez les rétrécis. La cystite éclate alors avec une brutalité remarquable.

D'autres fois le cathétérisme n'intervient pas, et les microbes

COMPLICATIONS RÉtRO-URÉTHRALËS

atteignent la vessie à travers l'urèthre, si le système sphinctéricn de ce conduit est altéré du l'ait d'un rétrécissement. Lorsque l'appareil d'occlusion du canal est parfait, l'ensemencement peut résulter de l'élimination par le rein de microbes égarés accidentellement dans le sang. Tel germe qui dans une vessie normale ne trouvera pas à s'alimenter sera dans de bonnes conditions de développement si ce réservoir est enflammé. Le microorganisme rejeté par le rein s'arrête donc dans la vessie, y vit, y prolifère et finit par devenir assez nombreux pour produire le dédoublement de l'urée.

3° On comprend que, pour que ce résultat soit acquis, il est nécessaire que le germe reste pendant un temps suffisamment long dans le réservoir urinaire. S'il est chassé au dehors à mesure qu'il se multiplie, il reste impuissant, et le malade guérit spontanément tôt ou tard.

Mais le rétréci se trouve dans des conditions tout à fait favorables au séjour prolongé des germes dans la vessie. Le plus souvent il est atteint de rétention urinaire complète ou incomplète. Les microbes ont donc tout le loisir de pulluler et de donner lieu à des

: générations assez nombreuses pour produire la fermentation

1 urinaire.

\° Les germes ne font que vivre, se nourrir, se reproduire et : sécréter. Ils n'interviennent pas directement dans le dédoublement moléculaire de l'urée. Mais ils élaborent une matière particulière (qui est le véritable ferment, le véritable agent de la transforimation ammoniacale. Si les microbes qui en sont les fabricants ;sont détruits par les lavages antiseptiques, et surtout éliminés eau dehors, grâce à la dilatation ou à l'uréthrotomie, le ferment idisparaît forcément, et l'urine redevient acide, à condition, bien eentendu, que les uretères et les reins soient sains.

11 importe de remarquer que les nombreux germes qui habitent lia vessie dans la cystite généralisée ne se gênent pas entre eux. Ils wivent parallèlement et semblent même s'aider mutuellement.

Les microbes pyogènes produisent le pus où les germes fer- ' meni!s trouvent un excellent milieu de culture, et à leur tour ces Iderniers, en formant le carbonate d'ammoniaque, contribuent à entretenir du côté de la muqueuse vésicale, et grâce au contact idirect de cette substance chimique, une irritation très favorable à l'action ef au développement des premiers.

En a autres termes, la suppuration aide l'alcalescence. et Valcales^ 'Zence favorise la suppuration.

Cela explique pourquoi on rencontre si souvent ces deux ordres' Ide microorganismes associés entre eux.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'uRÈTHRE.

380 COMPLICATIONS DES RÉtrÉCISSËMIïNTS DE L*URÈT11RE

Il nous reste maintenant à envisager les conditions cliniques qui favorisent faction des microbes ferments de l'urine.

Nous avons déjà assez insisté sur le rôle général de Vinflammalion et de la rétention pour n'y pas revenir. Mais nous devons entrer un peu dans le détail des manœuvres cldrurgicales et des circonstances pathologiques qui exposent le plus à la transformation ammoniacale des urines.

La sonde à demeure constitue la condition la plus favorable à l'ensemencement de la vessie. Elle permet en efl'et à l'air extérieur de pénétrer jusque dans le réservoir urinaire, et de le contaminer. On comprend de suite combien il est important de boucher avec soin l'extrémité libre de l'instrument, et de pratiquer fréquemment l'antisepsie vésicale à l'aide de lavages boriqués ou autres. On ne doit' livrer passage à l'urine que de loin en loin, et replacer aussitôt l'obturateur du cathéter.

De plus, la sonde à demeure agit comme corps étranger irritant. Elle est une cause d'inflammation comparable, jusqu'à un certain point, à un calcul. Cette propriété morbide sera d'autant plus accusée que l'extrémité interne de la sonde butera davantage contre la paroi vésicale, ce qu'il est important d'éviter. Il est évident que les bougies pleines et filiformes à demeure échappent en grande partie au reproche que les sondes encourent au point de vue de l'ensemencement vésical. En effet, elles favorisent moins la pénétration de l'air dans le réservoir, et l'action traumatique irritative qu'elles déterminent est plus douce.

Guiard ^ fait remarquer qu'une sonde à demeure ancienne peut s'imprégner du ferment soluble urinaire, et rendre subitement alcaline l'urine qui se trouve à son contact direct, sans que pour cela on doive conclure que le liquide vésical a fermenté. Il suffirait alors de placer une sonde neuve pour voir disparaître l'état ammoniacal, et éviter cette cause d'erreur.

Les instruments de dilatation qui ne séjournent pas dans l'urèthre et qui ne font qu'entrer et sortir exposent assez peu le malade à la cystite et à l'ammoniurie. Les bougies de Béniqué jouissent surtout de ce privilège, probablement parce que l'antisepsie est très aisée à leur endroit. Ce sont en effet les cathéters dont le nettoyage est le plus facile à effectuer.

Dans l'uréthrotomie interne, ce qui rend les urines alcalines, c est non pas l'opération, mais bien la sonde à demeure ^Guiard), surtout si on ne prend pas soin d'en oblitérer soigneusement l'ouverture.

.t FAudc clin, ctrxpcrimnit. sur la transformai, ammoniacale des urines. Tli. (le l'nris. 18S3.

COMPLl CATIONS RETRO-URETHR ALÉS

Les fatigues de tout genre, les marches, les excès, etc., favorisent beaucoup chez les rétrécis la transformation ammoniacale des urines. Il en est de même des affections nerveuses qui ont pour résultat de déterminer de la rétention par paralysie vésicale. On comprend qu'elles aident ainsi à la stagnation urinaire, condition très favorable à la production de l'ammoniurie, ainsi que nous l'avons déjà dit.

Marche. Durée. Terminaison. — La cystite chronique des rétrécis est une affection extrêmement longue, quasi indéfinie, si sa cause essentielle, la coarctation, n'est pas combattue. Par contre elle disparaît très rapidement dès que la dilatation ou Furéthrotomie intervient. Dans ces circonstances, si Tinllammation vésicale ne tombe pas, il faut de suite songer à une cystite blennorrhagique ( développée chez un rétréci.

Certains auteurs ont conseillé autrefois d'attendre la guérison

• de la cystite secondaire avant d'intervenir contre le rétrécissement.

• C'est une erreur de clinique. L'expectation en pareil cas ne fait . qu'aggraver l'état vésical et rendre plus probables les chances t de septicémie. Au contraire, le traitement dirigé contre la cause 1 première, c'est-à-dire contre la stricture, est suivi immédiatement (.d'une sédation symptomatique vraiment remarquable. Pour ma ipart, j'ai vu plusieurs fois des urines alcalines depuis des semaines [reprendre leur acidité le lendemain môme de l'uréthrotomie.

Diagnostic. — Il repose surtout sur l'examen des urines.

La détermination de la cause première est liée à Vexploration iiurélhrale et à la notion du rétrécissement.

Vmfluence rapidement curalive de la dilatation con firme le diaijgnoslic.

Pronostic — Quand la vessie seule est en cause, le pronostic eest assez peu grave, à condition que le malade soit bien soigné. Ce >sont fétat des reins et les phénomènes généraux d'infection qui iiindiquent le pronostic exact.

Il faut savoir que, lorsque l'urine est ammoniacale, \% phosphate Ide magnésie qu'elle contient et qui est soluble passe à l'état de phosphate ammoniaco -magnésien, corps insoluble dans les liquides talcalins. Dans les conditions actuelles, il se précijiite doue sous •forme de cristaux très visibles au microscope, et dont la réunion peut donner lieu à de petites masses solides. Le phosphate de chaux, qui est soluble quand il est acide, se précipite aussi dès que l'urine devient alcaline.

388 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSÉMÉN'rS DE l'urÈTHRR

D'autre part, le pus est, sous l'influence de l'ammoniaque, transformé en une masse visqueuse.

Le phosphate ammoniaco -magnésien et le phosphate de chaux sont agglutinés par cette matière poisseuse qui joue le rôle dun ciment interstitiel. Il en résulte un dépôt calcaire et magnésien qui va en s'agrandissant peu à peu et d'autant mieux que le rétrécissement favorise davantage la stagnation de l'urine, et s'oppose à l'issue à l'extérieur des précipités minéraux qui ont lieu dans la vessie. Telle est l'origine, dans ces conditions, de la gravelle phosphatique et des calculs de même nature., que l'on observe chez les rétrécis.

Traitement. — Il comporte quatre indications que nous allons successivement passer en revue par ordre d'importance :

1° Avant tout il faut combattre le rétrécissement par les moyens appropriés. C'est la suppression de la cause morbide première qui est la chose la plus importante ;

2° Cela fait, il faut procéder à Vanlisepsie vésicale, c'est-à-dire nettoyer le réservoir et le débarrasser de tous les germes qui infectent sa cavité. Pour cela les deux procédés directs en usage sont les lavages et les instillations.

Les lavages, que l'on emploie depuis déjà longtemps, sont pratiqués d'après des techniques différentes. Voici celle que nous conseillons.

On introduit une sonde en caoutchouc rouge de Nélaton, dont le passage à travers l'urèthre. est facilité par la dilatation préalable. S'il était nécessaire d'employer un instrument plus rigide, on se servirait d'une sonde en gomme. Il faut choisir un calibre proportionnel à celui du canal ou plutôt du rétrécissement dilaté. La sonde de Malécot (voir plus loin) peut être utilisée en pareil cas.

Une fois la vessie vidée de l'urine qu'elle contenait, on adapte à l'extrémité libre de la sonde la canule de notre flacon laveur dont nous avons donné la description à propos du traitement du catarrhe uréthral. L'appareil a été préalablement amorcé et son tube évacuateur bien vidé de l'air qu'il renfermait.

On ouvre le robinet, et le liquide du flacon pénètre dans la vessie sous pression. Le manomètre de l'appareil marque le degré de cette dernière qu'on ne doit jamais exagérer. A ce point de vue, tout dépend de la sensibilité vésicale. En général une pression de 200 grammes suffit amplement. En aucun cas on ne doit provoquer de la douleur.

Dès que le sujet éprouve le besoin d'uriner, on retire la canule et on laisse s'écouler le liquide injecté, puis on recommence en ayant soin de rétablir la pression du flacon à l'aide de la poire

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

à soufflerie, sans jamais dépasser la tension sus-indiquée. Du reste, ce degré varie beaucoup dans le cours du traitement. Telle vessie qui au début était par trop tolérante, étant dilatée, se montre plus irritable à mesure qu'elle se modifie et guérit. Il faut tenir grand compte de ces changements et abaisser la tension de l'appareil à mesure qu'ils se produisent.

La quantité de liquide à injecter en une fois diffère avec chaque malade.

Il faut savoir que la capacité de cet organe est de 500 à 600 centimètres cubes chez l'adulte, d'après Sappey\ de 735 chez I l'homme, et 680 chez la femme sur le cadavre, et de 700 . centi- ■ mètres cubes chez l'homme et de 650 chez la femme sur le vivant, < d'après Hoffmann 2. Mais ces chiffres n'ont en clinique aucune ' valeur. M. Guyon conseille de n'injecter que de petites quantités :à la fois. Trop de liquide pourrait, en effet, déterminer des hernies ide la muqueuse entre les fibres musculaires, et à la rigueur la i rupture spontanée de l'organe.

Thompson ne dépasse pas 60 grammes.

Rehquet proportionne le liquide injecté à la susceptibilité du I réservoir urinaire.

• Il est évident que, dans les grandes vessies dilatées à surface i interne irrégulière et anfractueuse, il est important, pour bien Uaver, de déterminer une certaine distension qui puisse effacer les 1 replis de la muqueuse.

Pour moi, je n'ai pas de règle fixe. Je m'en rapporte exclusivement à la sensibilité de l'organe. Je cesse d'injecter dès que le rmalade accuse le besoin delà miction. Il est imprudent de dépassser cette limite. On ne fait de la sorte que déterminer des coliques vvésieales sans aucun profit pour le patient. Les vessies dilatées i peuvent tenir jusq^u'à 1 litre et plus. Dans ces circonstances et *]quoique le sujet ne se plaigne de rien, il est bon de ne pas injecter aau-delà de 500 grammes environ, surtout si on a affaire à un meillard cachectisé. Il faut craindre de provoquer, par une ïiampliation trop considérable, la rupture de l'organe, lorsqu'on a ilieu de soupçonner ses parois très affaiblies et très friables.

Le moyen suivant permettra d'éviter au patient toute douleur Idue à une réplétion trop grande de la vessie.

On détermine une fois pour toutes le degré de tolérance vési- 'cale par rapport à la distension de ce réservoir, et, ce facteur établi, on l'atteint sans jamais le dépasser.

' Traité d'anal, descriptive.

^ Soc. méd. de Bâte, 3 mai 1877,

300 COMPLICA.TIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE ,

.Voici comment nous procédons. Nous mettons le flacon en ten- j}' sion (200 grammes par exemple) et nous injectons le liquide, en comptant le nombre de secondes qui s'écoulent entre le moment où le lavage commence et celui où le malade accuse le besoin d'uriner. Nous fermons aussitôt le robinet, et nous savons qu'à cet instant la vessie renferme juste la quantité d'eau qu'elle peut tolérer sans réagir ou en réagissant k peine.

Dès que cet organe a été vidé et qu'on recommence le lavage, on n'a qu'à tenir compte de ces deux facteurs : tension du liquide de l'appareil, et nombre de secondes déterminé précédemment. Si on ne dépasse pas le premier terme, et si on n'atteint pas tout à fait le second, le patient ne ressent pas la moindre souffrance, et cependant on arrive à la distension physiologique maximum. Si à un moment donné la tolérance de l'organe se modifie, un fait varier parallèlement le nombre de secondes à compter entre le début et la fin de l'injection liquidienne, ainsi que la pression du récipient.

FiG. 58.

On reçoit le liquide qui ressort de la vessie soit dans un bassin, soit dans tout autre récipient.

COMPLICATIONS RKTUO-URj'; TIIRALKS 301

V alèse du D'' Smelzer [fig. 59) est d'un usage très commode à ce point de vue.

FiG. Ô9. — Alèse du D'' Smelzer.

Après avoir fait passer le liquide laveur un certain nombre de ; fois, on s'arrête et on retire la sonde. A ce point de vue, J'ai 1 l'habitude de mettre fin à la séance lorsque seulement la solution ; antiseptique ressort aussi limpide qu'elle. est dans le flacon qui la I contient. Un litre ou 2 suffisent dans les cas ordinaires. Mais, : si le malade se trouvait fatigué ou ressentait de la douleur, cette 1 considération devrait passer avant la précédente pour mettre lin i au lavage. C'est là ce qui se produit assez souvent aux premières : séances, mais en quelques jours la vessie subit une accoutumance I remarquable.

A quels intervalles de temps doit-on renouveler les lavages ?

J'ai l'habitude d'en faire un tous les jours. Cette fréquence est 1 nécessaire pour s'opposer à un nouveau développement microbien t et à une réinfection de la vessie qui ne mant[ueraient pas de se i produire si les lavages étaient trop éloignés l'un de l'autre. Il est imême des sujets qui en supportent deux tous les jours. Par ' contre, certains individus ne peuvent en subir qu'un tous les deux i jours, à cause de. la douleur qui en résulte. Mais disons de suite ' que, dans ces cas d'intolérance, il vaut mieux abandonner d'emblée ( cette méthode thérapeutique et la remplacer par celle des instillai tiens vésicales dont nous palperons un peu plus tard.

392 COMPLICA.TIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'uRÈTHRE

Les sondes à double courant {Jicj. 60), qui ont été préconisées par certains chirurgiens, me paraissent d'un emploi mauvais. Le liquide arrive par un des tubes et ressort par l'autre. Il n'est pas possible, dans de telles conditions, que le réservoir vésical soit distendu et que sa paroi interne se mette au contact intime de l'injection. Du reste, les résultats obtenus avec ces instruments sont loin d'équivaloir ceux que donne la sonde à un seul courant.

FiG. fiO.

A défaut de notre flacon laveur, on pourrait pousser le liquide avec l'irrigateur, une seringue, ou à l'aide de la pression obtenue par un siphon plongeant dans un vase placé à une certaine hauteur. Mais ce sont là des appareils moins commodes.

Le liquide dont je me sers est une solution concentrée diacide borique, à laquelle j'ajoute par litre 10 centigrammes de sublimé dissous dans l'alcool. Cette formule est celle dont j'ai obtenu les meilleurs effets. Si le malade la supporte mal, on doit supprimer le sublimé.

On a conseillé aussi le salicylate de soude en solution à S pour 1000 (Dubreuil), l'acide phénique à 1 pour 1000 (Valette- Reliquet), le laorate de soude (Thompson), le nitrate d'argent à 1 pour 500 ou 1000 (Guyon), le sulfate de cuivre à 1 ou 2 pour 100 * ((iuyard), etc.

Je donne la préférence au sublimé mélangé à X acide borique, en , reconnaissant qu'après ces agents le nilrale d'argent est le plus actif.

Le titre de la solution, quelle qu'elle soit, devra être élevé ou abaissé suivant la toléi'ance du sujet et la réaction vésicale. A ce point de vue, on agira avec prudence. Dans notre formule il ne faut faire varier que la proportion de sublimé. La vessie supportera toujours la solution la plus concentrée possible d'acide borique.

Arrêtons-nous un instant sur un procédé de lavage vésical sans sonde autour duquel on a fait quelque bruit il y a quelques années.

Au dire de Mallez \ Cloquet avait déjà imaginé un appareil poiir injecter des liquides dans la vessie, sans le secours de la

' Thérapeut. des mal. de l'appareil urin. Paris, 1872.

COMPLICATIONS RÉTRO-URi'îTHRALES 393

>sonde. C'était, en dernière analyse, une canule de 1 centimètre et Idenii de longueur adaptée à un tube en communication avec un récijipienl qu on' mettait sous tension en l'élevant. La canule était intro- .iduite dans la fosse naviculaire, et on faisait agir la pression. Le Uiquide s'arrêtait à la portion membraneuse, mais, dès que l'éléwation du récipient dépassait 70 centimètres, il la forçait et parve- :nait dans la cavité vésicale. En comprimant le gland entre le pouce ,et l'index, on s'opposait au reflux du liquide vers le méat.

Vandenabeele ^ a repi^s cette question et s'est servi d'un siphon (permettant la graduation de la pression de l'eau par l'élévation ou Il'abaissement.

Son appareil se compose d'une bouteille munie d'un bouchon Ibitubulé. Une des ouvertures porte un tube qui plonge au fond du vvase. L'extrémité extérieure se relie à un tube en caoutchouc de .13 mètres de long environ, terminé par une petite canule à bout oolivaire de 1 millimètre et demi de diamètre. Un robinet est (placé tout à côté d'elle.

La seconde tubulure est libre et permet à la pression atmosphérrique de se faire sentir sur la surface du liquide contenu dans la Ibouteille. Elle est traversée par un petit cylindre métallique serwant à amorcer le tube d'écoulement. Pour cela, il n'y a qu'à ssouffler dans son extrémité supérieure.

On enfonce la petite canule dans la fosse naviculaire, et on comj-prime le gland sur elle, afin d'empêcher le retour en avant du 1 liquide. On élève alors progressivement la bouteille. Le malade nn'éprouve aucune sensation en-deçà de 1 mètre, si ce n'est I quelques picotements qui cessent bientôt. En procédant avec leniteur, on parvient à une hauteur de 1",75. A ce moment, la pres- ^sion est suffisante dans tous les. cas pour que le liquide arrive i jusque dans la vessie.

Le malade se tient debout. Dès qu'il éprouve le besoin d'uriner, 1 il retire la canule et pisse dans un récipient, puis il recommence U'injection, et ainsi de suite.

Nous devons reconnaître que dans quelques cas exceptionnels !le cathétérisme peut être mal toléré, en raison d'une susceptibilité t exagérée de l'urèthre ou de la vessie^. Le lavage sans sonde peut i alors rendre service. Pour ma part, j'ai rencontré des sujets bien i impressionnables et des vessies bien intolérantes, et cependant je m'ai jamais vu le cathétérisme déterminer des accidents ou ne

1 lAi lavage de la vessie, sans sonde, à l'aide du siphon. Th. de Paris, 1882. Lavaux, Lavages de la vessie, sans sonde, à l'aide de la pression atmosphérique. Ses usages, son applicalion au traitement des cystites douloureuses. ' Th. flo Paris, 1889,

'-m COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTIIRR

pouvoir être supporté, lorsqu'on a soin d'employer l'anesthésie par la cocaïne.

Il me paraît donc évident que, dans la majorité des cas, le lavage sans sonde est tout au moins inutile. Sous prétexte de simplifier le manuel opératoire, il ne l'ait que prolonger la durée de la séance.

Dans d'autres circonstances il est mauvais. La pression liquidienne s'exerçant contre le sphincter interuréthral peut le spasmodier par irritation directe. J'ai vu en pareil cas le malade soufîrir beaucoup et longtemps, et le liquide avoir une peine considérable à arriver jusqu'à la vessie, tandis que la sonde ne provoquait qu'une douleur minime et surtout transitoire.

On comprend en eiïet que la sonde s'insinue dans le canal, en en écartant les parois, tandis que le liquide sous pression poussé directement dans l'urèthre refoule en arrière la portion membraneuse activement resserrée. Une peut la franchir qu'en la forçant, et pour cela on doit nécessairement augmenter de plus en plus k pression. On retrouve ainsi tous les inconvénients des injections forcées qu'on a vues déterminer parfois des uréthrites postérieures, des prostatites, des épididymites, etc. On a beau dire qu'ici là pression est graduelle et mesurée. Elle n'en existe pas moins très intense lorsque le sphincter interuréthral réagit activement et se spasmodie.

De plus, lorsqu'on place une sonde, celle-ci empêche l'action du liquide sur les parois uréthrales. Elle les protège. Dans le lavage sans sonde, il se produit entre le canal et la substance injectée un frottement mécanique et un contact intime d'où résulte tout au moins un certain degré d'irritation qui n'est d'aucune utilité pour le malade.

Concluons. Si le malade a une vessie tolérante, le lavage avec sonde est plus rapide, moins fatigant, moins irritant pour le canal, moins suivi de spasme interuréthral que le lavage sans sonde.

Si le patient est atteint de ci/stite douloureme, tout lavage est conlre-inJiqué, quel que soit le procédé employé. Le danger ne naît pas ici du passage de la sonde, mais bien de la dilatation de la cavité vésicale par le liquide injecté. C'est ce dernier facteur qui seul cause la souffrance et détermine les accidents. Il faut alors recourir exclusivement aux instillations médicamenieiises .

Vandenabeele a cru pouvoir appliquer son procédé à la dilatation des rétrécissements. 11 est vrai qu'il reconnaît qu'il ne peut ^ exercer une action sensible que sur les strictures jeunes et molles. Nous ne nous attarderons pas à discuter cette question. Mais la connaissance de la constitution des coarctations suffit pour faire comprendre d'emblée que la dilatation ne peut être efficace que si

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTIIRALES 39-^

celle est excentrique. On ne peut l'obtenir ainsi qu'au moyen des i instruments calibrés.

La pression Uquidienne agit suivant la longueur du canal, et non ^pas suivant lalargeur. Elle ne produit guère que àxxrefoulemenl &e ila stricture. Le peu d'écartement des parois resserrées qu elle 1 permet d'obtenir est trop faible pour durer. Il ne peut en être ! autrement, quelle que soit la tension du liquide. Rn ellet, dès que , celui-ci pénètre tant soit peu dans la vessie en vertu de la plus I petite dilatation qu'il a déterminée, il cesse d'agir sur les parois irétrécies, et la pression dont il est doué sert uniquement à le iaire (entrer dans le réservoir urinaire. De toute façon, la dilatation est i insignifiante et, partant, transitoire.

On a eu le tort de comparer l'action de l'eau sous pression i injectée dans l'urètbreà la poussée urinaire se produisant cliezle : rétréci qui pisse le long d'une bougie filiforme à demeure. Les . conditions sont toutes différentes.

Ici Vinslrument agit comme corps étranger et détermine du côté du rétrécissement une modification profonde, un ramollissement spécial, par contact direct. Ce facteur est autrement important que la dilatation mécanique effectuée par .l'urine, et qui est tout à fait négligeable.

Signalons, en terminant, un petit appareil ingénieux dû à Mallez et comparable de tous points au tube de Foucher qui sert au lavage de l'estomac. 11 se compose d'un tube de 60 centimètres de long tei'miné par un large pavillon. On l'adapte à une sonde qu'on fait pénétrer jusqu'à la vessie. En penchant en bas l'extrémité en entonnoir, on vide le réservoir urinaire. On relève ensuite cette extrémité dans laquelle on verse le liquide du lavage. Quand on veut l'évacuer, on le porte de nouveau sur un plan inférieur à celui de la vessie, de façon à former siphon. On se comporte <^en un mot comme pour laver l'estomac. Ce procédé a pour lui le grand avantage de la simplicité ^ ^ -, ^

o 1 Pin Q\ — Appareil de Mallez.

de l'appareil instrumental

Si on a affaire à un malade qui supporte mal les lavages et dont

• Mallbz, Taili-efkr, Journ. de mcd. el chirurg pral. — Journ. des se. méd. de Lille, 1882.

39G COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE la vessie est d'une capacité faible et d'une tolérance insuffisante il laut recourir aux instillations. On les pratique d'après la technique opératoire ordinaire (voir plus haut), en ayant soin de placer la boule de la sonde en arrière du sphincter vésical que l'on arrive d autant mieux à sentir que cette boule est plus grosse

Les agents chimiques les plus actifs sont, à notre avis] le sublimé corrosif, le bnodure de mercure, le chlorure de zinc et le nitrate d'argent.

M. le professeur Guyon ' donne la préférence au sublimé et au sel lunaire. Il fait remarquer qu'il importe bien plus de modifier la paroi vésicale que l'urine elle-même. Or les instillations permettent mieux que les lavages d'atteindre des titres élevés pour les solutions antiseptiques introduites daffs le réservoir urinaire. Cette condition est nécessaire à réaliser si on veut obtenir un résultat microbicide certain. Le nitrate d'argent et le chlorure d'argent qui se forme dés que le sel lunaire parvient dans la vessie et se met au contact de l'urine sont, d'après M. Guyon, les antiseptiques auxquels résistent le moins la bactérie pyogèn'e et l'uro-bacille. De fait ces agents sont doués d'une grande constance dans leurs effets désinfectants, et ils ont, déplus, l'avantage d'être bien tolérés et relativement pas très douloureux. On peut employer le nitrate d'argent à 1 pour 100 ou à 1 pour 50. Le titre à 1 pour 30 ne devra guère être dépassé. Du reste, on agira suivant la sensibilité de la vessie. Cette dernière dictera aussi le nombre de gouttes qu'on instillera à chaque séance. On peut pousser de 10 à 100 gouttes.

Le sublimé s'emploie à des titres extrêmement faibles, soit à 1 pour 3000, ou 1 pour 3000. On ne peut que rarement s'élever audessus de 1 pour 1000, à cause de la douleur intense que produit cet agent. Ajoutons que la vessie le tolère mieux que l'urèthre postérieur et surtout que l'avant-canal dans lequel il faut bien éviter de répandre la moindre quantité de la solution, si l'on ne veut pas imposer une violente souffrance au malade.

Le biiodure de mercure a une action au moins aussi énergique que celle du sublimé. Son titre de solution doit être encore plus faible. Dans notre pratique, nous lefaisons varier de I pour 10000 ' à 1 pour 20000. Une fois seulement nous sommes arrivé à 1 pour 1000. Il est nécessaire d'ajouter un peu d'iodure de potassium à la solution afin de rendre soluble le sel mercuriel.

Nous employons le chlorure de zinc en solutions variant du centième au vingtième. Ce corps nous a donné de très heureux résul-

Traitement des cystites par le sublimé. Bull, méd., 1892.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES 397

tats dans les cystites tuberculeuses. Il nous a paru avoir dans ces cas ■ spéciaux une action locale bien supérieure à celle de tous les .autres liquides préconisés.

Quelle que soit la solution employée, on fera varier le titre et lie nombre des gouttes instillées, ainsi que la répétition des séances • suivant la susceptibilité vésicale de chaque individu.

Aucune règ'le absolue ne peut être posée à ce point de vue. On a préconisé le sulfate de cuivre, l'acide phénique, le sulfate . de zinci etc. Mais ces corps et bien d'autres encore dont nous ; avons comparé l'action sont loin de posséder les propriétés cura- ' tives des quatre que noiis venons de mentionner.

Nous pensons que le biiodure de mercure et le sublimé tuent surtout les microbes de la suppuration banale et les ferments urinaires ; le nitrate d'argent s'adi-esse principalement aux agents septiques et, en particulier, à la bactérie pyogène ; enfm le chlorure de zinc attaque de préférence et détruit le bacille de Koch.

3° L'hygiène constitue la troisième indication thérapeutique. Il ,faut d'abord empêcher le malade de subir l'influence nocive des causes capables d'augmenter la congestion vésicale. A ce point de vue, il faut le préserver du /roirf, lui recommander de s'abstenir des boissons alcooliques ou chargées d'acide carbonique (eau de Seltz, bière, etc.), dont l'action sur la vessie n'est pas longue à se faire sentir. On devra se méfier beaucoup des alcalins (eau de Vichy, bicarbonate de soude), qui favorisent la fermentation ammoniacale en neutralisant l'acidité normale de l'urine.

Les aliments fortement épicés seront proscrits comme irritant la vessie.

On écartera surtout du malade les substances médicamenteuses dont l'influence vésicale est directe. Nous voulons parler de la cantharide, des vésicatoires, du tha'psia, de Yhuile de croton, etc.

Par contre, on prescrira les émolUents internes (graines de lin, plantago psyllium), les diurétiques (lait, tisanes de pariétaire, d'arenaria rubra, de stigmates de maïs, de queues de cerises, eaux minérales amétallites) qui combattent dans une certaine mesure la phlegmasie de la vessie.

On tiendra enfin le tube digestif dans un état de propreté aussi complet que possible, afin d'éviter le passage dans le sang des ferments qui s'y trouvent contenus, et de là dans l'urine à travers les glomérules du rein.

4° Les remèdes admvnistrés à Vintérieur doivent tout d'abord avoir pour but de combattre la fermentation ammoniacale, source de grands dangers. Pour cela, il faut s'efforcer de rendre son acidité à V urine,

398 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÊTHRE

h'acide benzoïque (Gosselin ef, Robin) < absorbé par la voie digestive contribue à donner ce résultat. Ce remède a été exoeri menté par Ure, Garrod, Grosheim, Kletzinski et surtout par Gosselin et Robin. '

Dessaigne A montré que l'acide benzoïde se transforme dans 1 urine en acide hippurique, lequel, d'après Gosselin et Robin formerait chez les sujets atteints de cystite un hippurate dammomaque bien moins toxique que le carbonate d'ammoniaque Ces auteurs estiment qu'on peut donner de 2 à 6 grammes d'acide benzoïque par jour. Ils conseillent comme excipient la limonade ou une potion légèrement glycérinée.'

Les remèdes internes doivent viser aussi les microbes pyoo-énes de 1 urine. Ils constituent Vantisepsie interne de la vessie

Furbringer a préconisé, à dose de 2 ou 3 grammes, Vacide salicyLique, qui est, comme on sait, éliminé par l'urine.

M. Guyon s'est montré partisan de \ acide borique (2 grammes par jour) donné en potion ou en cachets.

Tous ces agents sont assez inconstants comme action, et en tout cas ils sont doués d'un pouvoir antiseptique peu énergique à cause de l'impossibilité de les faire prendre à doses assez élevées pour obtenir l'action microbicide vésicale. Souvent ils sont mal tolérés et produisent divers accidents.

Pour ma part, j'ai plus de confiance dans le salol dont l'usage est plus récent. Ce corps est très bien supporté par l'estomac, même à dose relativement forte (4 grammes en moyenne par jour). Il exerce une action antiseptique sur le tube digestif et se décompose quand il passe dans l'urine. Le salol est un salicylate de phényle ou éther phényl^salicijlique. 11 se dédoublerait après absorption en acide phénique et acide salicylique. Mais peu importe la théorie chimique. La clinique démontre journellement qu'il modifie très bien l'urine pathologique.

Tisnè 3 a prétendu que la glycérine prise par voie buccale empêche la fermentation ammoniacale et la production du pus dans l'urine. Il conseille la dose de 60 à 80 grammes par jour, dans de la tisane. J'ai souvent administré cette substance, mais je n'ai jamais observé les propriétés antiseptiques que lui attribue dans la cystite l'auteur que je viens de nommer. La glycérine me paraît agir simplement comme tonique chez les urineux cachec-

' Trail. de la cystite ammoniacale par l'acide benzoïde. Arch. de méd , t. II, p. 566.

'■^ Nouvelles recherches sur l'acide hippurique, l'acide benzoïque, etc. Aim. c/nm. elphys., t. XVII, 1846, p. 50.

3 De l'usage interne de la glycérine, Th. de Paris, 1882.

COMPLICATIONS rÉTRO-URÉTHRALES 399

tisés On comprend qu'en améliorant Tétat général elle puisse .uodifier l'état local. Mais son action n'est pas directe. Les injectuMis intravésicales d'eau glycérinée sont loin d'être comparables celles laites avec de l'eau boriquéc môme faible. Elles n ont , 'o-uère plus de valeur que les lavages de la vessie avec de 1 eau 'bouillie. En d'autres termes, hors l'action mécanique de 1 entraiinement vers l'extérieur des dépôts pathologiques développés dans 1 la vessie, je n'ai jamais pu constater une action modificatrice spe- , ciale pouvant être rapportée à l'eau glycérinée.

En terminant, signalons l'action bien connue des balsamiques, du santal, de la térébenthine, du kava, du buchu, etc., que je I n'hésite pas à ranger à côté des antiseptiques internes. Ces essences -sont éliminées par les reins, et c'est en se mettant au contact de 1 l'urine qu'elles en détruisent directement les germes.

DK LA CYSTITE BLENNORRHAGIQUE CHEZ LES RÉTRÉCIS

Cette modalité pathologique est loin d'être rare. Nous l'avons .observée dans un certain nombre de cas, dans lesquels /«n/d^ le rétréci avait contracté une blennorrhagie aiguë, tantôt il n'avait ^ pu se débarrasser d'une vieille urélhrite gonococcienne qui avait I été l'origine de la coarctation.

Inutile d'insister sur les diverses causes qui font passer la bien- , norrhagie de turèthre dans la vessie. Nous renvoyons, quant à ce, i aux travaux spéciaux.

Qu'il nous suffise de signaler le transport des germes patho- ' gènes par un instrument ou une injection forcée qui les refoule i d'avant en arrière. Nous avons déjà dit que souvent cet ensemencément est négatif (Hache] ^ , mais il faut attribuer ce résultat à l'intégrité de l'épithélium vésical.

Chez le rétréci les conditions sont très favorables à la culture du gonocoque dans le réservoire urinaire, justement parce que la muqueuse de ce dernier est plus ou moins congestionnée ou enflammée, et dépourvue de son revêtement protecteur. Elle se trouve en imminence morbide, et le gonocoque peut se développer ' à son niveau, sans craindre le phagocytisme.

C'est d'abord le col vésical qui est atteint par la phlegmasie uréthrale. Le corps se prend plus tard. Les symptômes se font remarquer par leur intensité. Les

' Loc. cit.

épreinles ou faux besoins sont atroces et se répètent avec ..n« extrême fréquence. Il en est de même du ténesme

Toutes choses égales, la cystite blennorrhagique est bien plu, douloureuse chez les rétrécis que chez les sujets sains. Elle se di^ tmgue de suite des cystites consécutives aux strictures et étudiées ci-dessus par 1 intensité des phénomènes morbides

En somme, cette variété représente la cystite infectieuse la plus violente qu on puisse observer.

Malgré le tableau clinique vraiment effrayant auquel elle donne heu, cette mflammation est suivie d'une réaction fébrile relative ment faible.

On note les symptômes déjà connus : fréquence des mictions tenesrne, epremies, hématurie et sécrétion muco-purulenle aux dernières gouttes émises.

Toutes choses égales, on observe dans l'espèce la rétention complète d'urine bien plus souvent que chez les sujets non rétrécis atteints de cystite blennorrhagique. En effet, au spasme réflexe du col, qui chez ces derniers peut dans quelques circonstances rares s opposer à l'écoulement urinaire, s'ajoute ici l'obstacle mécanique du au rétrécissement plus ou moins influencé et enflammé par la blennorrhagie (si elle est aiguë), ou par le retentissement du voisinage de la vessie sur l'urèthre.

Un point à ne pas ignorer, c'est que la cystite blennorrhagique offre chez les gens strictures une tendance remarquable à envahir les uretères et les reins, surtout si le rétrécissement est ancien et si les organes sus-mentionnés sont déjà altérés de par son fait.

On reconnaîtra la cystite blennorrhagique à Vintensitè de ses symptômes et à la coexistence d'une blennorrhagie uréthrale aiguë ou chronique, que la culture et l'inoculation directe à l'animal permettront de diagnostiquer,

A côté de la forme aiguë précédente, il existe une cystite biennorrhagique chronique des rétrécis. Celle-ci se développe rarement d'emblée. Elle est plus souvent la conséquence de la première modalité. Dans ce cas, l'affection gonoccienne persiste quasi indéfiniment au fond du canal, parce que la stricture forme au microbe virulent une sorte de barrière contre l'atteinte des injections antiseptiques.

Le malade présente, outre les symptômes du rétrécissement, un suintement virulent d'un jaune verdâtre, un peu visqueux, ayant tous les caractères du pus blennorrhagique.

En môme temps, la vessie est douloureuse et est le siège des phénomènes de la cystite chronique avec cette particularité que

COMPLICATIONS RÉTR0-URKTHRAL15S

le pus urinaire est très abondant, d'une nuance verddtre, et chargé de gonocoques. De fréquentes poussées aiguës violentes se grelfent - sur cet état chronique.

Le pronostic est grave en raison de la coarctation, car, ainsi que nous l'avons fait remarquer, cette dernière favorise beaucoup l'envahissenient des uretères et des reins par les germes pathogènes (pyélo-néphrite blennorrhagique).

Le traitement doit être essentiellement antiphlogistique au début de la forme aiguë (sangsues, bains, diurétiques, etc.), l'acuité des symptômes constituant alors l'indication formelle. Il est nécessaire de calmer la douleur atroce que ressent le malade à l'aide de la belladone, de l'opium et de la morphine.

En cas de rétention, il faut forcément recourir au cathéter isme, ou à la ponction vésicale si la sonde ne peut arriver jusqu'à la vessie. Une fois les symptômes aigus tombés, il faut attaquer l'élément virulent de la maladie (gonocoque) à l'aide des antiseptiques (^lavages ou instillations), parmi lesquels nous conseillons surtout le sublimé, le biodure de mercure et le nitrate d'argent.

DE LA CYSTITE DEVELOPPEE CHEZ LES SUJETS ATTEINTS EN MEME TEMPS DE RÉTRÉCISSEMENT ET d'hYPEKTROPHIE DE LA PIIOSTATE

Nous nous trouvons en présence d'une hyhridite clinique que Von observe chez beaucoup de vieillards rétrécis, dont la prostate a pris les dimensions considérables que l'âge avancé donne à cette glande.

Cest rhypertrophie prostatique qui exerce sur la vessie V influence morbide la plus considéraMe. Cela se conçoit par la position de cette glande qui est toujours plus rapprochée du réservoir urinaire que n'importe quel rétrécissement de l'urèthre.

Il existe ici une double rétention urinaire complète ou incomplète, tenant, d'une 2Mrt, à la coarctation, et, de l'autre, à lliyper- Irophie prostatique.

^ Le fait qui domine l'anatomie pathologique de ces cas complexes, c'est la dilatation de tout l'arbre urinaire (Guyon) qui s'est effectuée lentement et progressivement, de telle sorte que les organes s'y sont habitués et ont pi-esque en silence laissé s'accomplir les modifications qui les transforment « (Guyon).

Cette dilatation est te fait exclusif de l'altération prostatique. Elle constitue pour tout l'appareil urinaire une prédisposition morbide, et, si les malades n'offrent pas de cystite dans de telles conditions', ils y sont singulièrement exposés.

BÉTHÉCISSEMENTS DE l'uHÈTIIBE.. 9P

402 COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTIIRE Deux cas peuvent se produire :

1° Après constatation du rétrécissement, on dilate, afin d'élargir la voie à l'urine qui est plus ou moins retenue dans la vessie. J/inslrumcnt n'est pas absolument aseptique, ou bien une des conditions d'ensemencement étudiées à propos des cystites se trouve réalisée, et la plegmasie vésicale éclate.

L'urine s'écoulait mal à cause du rétrécissement et de l'hypertrophie prostatique. On a espéré remédier, par la dilatation, au premier de ces deux termes. Or c'est Juslemenl la dilalalion qui a faii éclater la cy.tUle. De suite, celle-ci .réagit sur la prostate et en amène le gonflement congestif. De sorte que celle glande, qui 2^ouvail ne jouer qu'un rôle secondaire relativement à la rétention, va domiyier la scène et s'opposer absolument à l'issue de l'urine.

La rétention deviendra souvent complète, et cette circonstance augmentera la plegmasie vésicale.

En résumé, le rétrécissement chez le prostatique peut occwper le premier plan dans les causes de rétention. Si sa dilatation est suivie de cystite, aussitôt la prostate se tuméfie, et c'est elle qui domine alors le tableau symptomatique.

2" D'autres fois c'est le contraire qui se produit. Un excès, une fatio-ue un froid, etc., viennent congestionner la prostate très activement à l'exclusion de la stricture ou en ne déterminant sur cette dernière qu'une influence minime. La prostate hypertrophiée est en efl"et plus sensible à l'action de ces causes nocives que le rétrécissement. ^ ,,, . . 11,- I.

La o-lande tuméfiée exagère l'obstacle al émission ael urme, et détermine de la rétention. La vessie lutte contre par ses contractions • elle s'irrite et finit par s'enflammer. Ici la prostate est la seule coupable, et il importe de bien établir ce fait et de ne pas rapporter l'origine de la réteyilion à la stricture. , • ,

30 On comprend qu'entre ces deux extrêmes il existe des intermédiaires dans lesquels la prostate et la coarctation jouent a la fois un rôle qu'il faut bien déterminer et dont on doit calculer l'importance relative. En effet, le traitement sera d autant plus efficace qu'il s'adressera surtout à la cause pathologique essentielle dans l'espèce. . . • .

On sait que chez les rétrécis la rétention urinaire survient avec des allures bruyantes. Elle est à grand fracas ; chez ces malades en effet la vessie est ordinairement peu volummeuse. Elle ne s est pas distendue lentement et dans de grandes proportions, comme c'est la règle chez les prostatiques. Cette intégrité relative du Réservoir urinaire lui donne la faculté de réagir bruyamment et Jvec une énergie terrible lorsque l'urine ne peut pas s eçouler

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

dehors empêchée par la congestion ovi l'inflammation de la stricture.

Le contraire arrive chez les prostatiques grâce à la dilatation progressive el lente qui s'effectue chez eux du côté de V arbre arinaire.

La vessie finit par posséder une capacité qui permet l'accumulation d'une énorme quantité de liquide, et le malade supporte relativement bien cette rétention urinaire.

De telle sorte que V hypertrophie prostatique devient le correctif du rétrécissement uréthral au point de vue des symptômes de la rétention. On n'observera pas, dans l'hybridité morbide qui nous occupe, ces rétentions à grand orchestre qui appartiennent aux rétrécissements isolés. Le tableau symptomatique se rapprochera plus ou moins de celui des prostatiques purs. Il sera intermédiaire entre ces derniers et celui des strictures.

D'un côté, l'hypertrophie de la prostate détermine de la distension passive de la vessie (qui est une condition très favorable aux inflammations) ;

D'un autre côté, le rétrécissement provoque une suractivité fonctionnelle de la fibre musculaire vésicale, un état irritatif continu du réservoir, autre circonstance prédisposant beaucoup le malade à la cystite. Ces deux états pathologiques s'ajoutent l'un à Vautre pour appeler la phlegmasie dans la vessie.

Mais, une fois la cystite produite, elle revêt des allures bien moins bruyantes que lorsqu'elle intéresse un rétréci, tout en se montrant moins insidieuse que quand elle se développe chez un prostatique.

On voit, d'après ce qui précède, qu'on devra chez tout rétréci un peu avancé en âge s'enquérir par le toucher direct et l'exploration uréthrale complète de l'état de la prostate.

DE l'hypertrophie DE LA VESSIE CHEZ LES RÉTRÉCIS

Tout rétrécissement, si minime soit-il., détermine une certaine difiiculté dans l'émission de l'urine. Pour que la miction reprenne son type normal, il est donc nécessaire qu'il se produise une compensation, tout à fait comparable à celle qui suit les lésions des orifices du cœur. La vessie s' hypertrophie dans de telles conditions, en vertu de la loi générale qui veut que toute atrésie provoque en amont d'elle une hyperplasie et une hypermégalie des élérnmls actifs du conduit sur lequel elle existe. Ces modification^

404 COMPLICA.TTONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

sont la conséquence de la suractivité fonctionnelle nécessaire à la compensation de l'obstacle, et on comprend de suite qu'elles' portent principalement sur les fibres musculaires, c'est-à-dire sur l'élément actif de la contraction.

Souvent l'hypertrophie est exactement compensatrice, c'est-àdire qu elle s'exagère d'autant plus que le rétrécissement est plus serré et vice versa. On la voit cependant parfois dépasser les limites de la compensation physiologique, ce qui veut dire que, pour un rétrécissement faible, rhypertrophie vésicate devient considérable. Cela résulte des propriétés de tissus inhérentes à chaque individu. C'est ainsi qu'un sujet vigoureux, jeune, hyperlrophiera bien, trop bien môme, tandis que dans les mêmes conditions un vieillard débilité ne 'pourra pas hyper Irophier du tout.

Tout rétrécissement peut donc amener trois modes d'hypertrophie vésicale: 1° compensatrice; 'i" exagérée; 3° insuffisante.

Dans le premier cas, la miction reste normale, et le malade s'aperçoit à peine de son rétrécissement, au moins en ce qui concerne l'émission de l'urine.

Dans le second cas, la vessie revêt cette épaisseur de parois si considérable chez certains sujets vigoureux, et si peu en rapport avec la légèreté de la coarctation.

Enfin dans le troisième cas, le réservoir urinaire s'hypertrophie à peine,' tandis que la stricture s'accuse de plus en plus, de sorte que, fatalement et avec une rapidité plus ou moms grande, il se laisse rfi7«<er par les progrès de la rétention.

Ceci dit, ajoutons qu'un facteur important vient modiher les choses C'est \ inflammation répétée ou chronique de la vessie. Tout rétréci est exposé, on le sait, à de fréquentes poussées de cystite aiguë dégénérant souvent en cystite chronique. La phlegmasie amène peu à peu une sclérose fibreuse qui se surajoute à Vhvpertrophie musculaire. , . •, . ,

Or le premier de ces deux éléments peut dominer le second, le dépasser! et finalement occuper seul la place, et l'hypertrophie musculaire est comme noyée dans la sclérose.

Nous étudierons, quelques pages plus loin, cette dernière altération qui est d'origine essentiellement inflammatoire.

Chez les rétrécis, à cause même de la fréquence des poussées nhleffmasiques du réservoir urinaire, on tronxe plus de vessies scierosées que de vessies hypertrophiées et dilatées, h condition, bien entendu, que la stricture soit ancienne.

Chez les prostatiques c'est le contraire, et, quelle que soit 1 intensité des lésions primitives, la vessie des premiers est plus petite, toutes choses égales, que celle des seconds.

COMPLICATIONS RBTRO-URBTHRALES

Anatomie pathologique. — La lésion qui frappe le plus est V augmentation d'épaisseur des parois vésicales. Normalement, celles-ci mesurent de 3,à 4 millimètres. La distension les amincit.

Or dans l'hypertrophie des rétrécis r épaisseur peut atteindre Jusqu'à 2 et 3 cenlimètres. J'ai autopsié un jeune sujet chez lequel elle s'élevait à 42 millimètres. Dans ces circonstances l'énergie contractile de la vessie devient considérable. Nous savons f[ue sa vigueur peut être suflisante pour l'aire éclater l'urèthre en arrière d'un rétrécissement serré. Il est vrai qu'on doit tenir compte de l'amincissement pathologique de la mu([ueuse dans le point qui cède.

A la coupe, la paroi vésicale hypertrophiée se présente sous forme d'une bande rosée, dure, dense, serrée, rappelant très bien Vaspect du muscle à fibres lisses.

Le microscoj)e permet aussitôt de reconnaître que ce sont les éléments musculaires qui font tous les frais de la lésion. D'après nos examens personnels, ceux-ci présentent deux modifications essentielles : 1° ils sont augmentés de volume (hypermégalie) ; 2° ils sont augmentés de nombre (hyperplasic).

L'augmentation de nombre ne fait évidemment de doute pour personne. Quant à l'augmentation de volume, il suffit de comparer, avec une préparation de vessie saine, la coupe d'une vessie hypertrophiée, pour se convaincre de la réalité de ce fait.

L'hypertrophie porte aussi bien sur la couche plexiforme que sur celle des faisceaux -parallèles. C'est celle-là qui, dans l'espèce, donne à la surface interne de la vessie cet aspect réticule qu'on ■ observe chez certains rétrécis (vessie à colonnes), et qui rappelle assez bien la paroi intérieure des ventricules du cœur. Il est juste de remarquer que la vessie à colonnes est plus fré- > quentechez les prostatiques que chez les rétrécis. Mais il ne faudrait I pas en faire l'apanage exclusif des premiers au détriment des < derniers. On la rencontre, en effet, en dehors de toute altéi^ation I de la prostate, dans le cours de certaines coarctations. Nous avons t eu l'occasion de vérifier ce fait dans trois autopsies concluantes. Si la vessie à colonnes existe principalement chez les vieux rétrécis, cela est dû à ce que, chez eux, à la stricture se joint fréquem- [ ment l'hypertrophie de la prostate qui apporte sa part d'influence { pathologique par rapport à cette lésion vésicale.

M. le professeur Guyon ' insiste avec raison sur ce point que la ' vessie hypertrophiée des rétrécis, même dans les cas extrêmes, est ' relativement plus lisse sur sa surface interne que celle des pros-

* Guyon et Bazy, Allas des mal. des voies ttrm. Paris, 1881. ..

406 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

tatiques. Les colonnes de la première sont plus tassées, plus serrées, et circonscrivent entre elles bien moins de logettes que les colonnes de la seconde.

A mesure qu'une vessie s'hypertropliie, elle se dilate. Voici le mécanisme de cette transformation.

Dès qu'un rétrécissement existe, l'urine s'écoule moins bien. La vessie subit une hypertrophie compensatrice et l'ordre se rétablit. Peu à peu la stricture se resserre en vertu de la propriété rétractile du tissu fibreux, et à un moment donné la compensation vésicale devient insuffisante. L'urine tend do nouveau à séjourner et à s'accumuler dans son réservoir dont les parois s'hypertrophient encore pour surmonter fobstacle qui s'est accru. Mais, en attendant que l'hypertrophie soit redevenue compensatrice, la vessie s'est dilatée dans de certaines proportions -par le fait de la rétention incomplète qui a suivi le resserrement de la coarctation. A mesure que celle-ci s'accentue, la vessie repasse par les mêmes étapes de dilatation par insuffisance et d'hypertrophie compensatrice. Comme d'ordinaire l'activité évolutive de la stricture est supérieure à celle de l'hypertrophie vésicale il arrive forcément qu'à une certaine phase la dilatation du réservoir urinaire prend le dessus sur l'hypertrophie de ses parois.

Nous savons combien rapide est le resserrement d'une stricture uréthrale sous l'action des causes inflammatoires diverses.

Si nous songeons que tout travail d'hypertrophie est la conséquence d'une exagération fonctionnelle et nutritive, nous devinons combien il se produit lentement en comparaison du processus précédent.

Presque toujours le travail de resserrement strictural remporte sur celui de l'hypertrophie vésicale. La compensation est constamment transitoire dans le rétrécissement qui évolue, et la vessie arrive à être au-dessous de sa tâche et à se dilater.

Voilà pourquoi toute vessie hypertrophiée est fatalement dilatée.

Toutes choses égales, la capacité vésicale des rétrécis est inférieure à celle des prostatiques.

La vessie hypertrophique qui s'observe dans le cours des strie-» tures peut résulter, à peu près exclusivement, de l'exagération fonctionnelle de l'organe. Lorsque l'élément inflammatoire a fait complètement défaut, la muqueuse présente très peu de lésion. Ces derniers sont en raison directe de l'importance et de la répétition des poussées de cystite. ^

Dans certaines autopsies, on rencontre des vessies à parois extrêmement épaissies et cependant à cavité intérieure très étroite. Ce fait semble donner un démenti à la coïncidence quasi cons-

COMPLICATIONS RÉTRO-URBTHRALES

tante de ces deux lésions, d'autant que dans quelques cas les parois de l'organe sont tellement revenues sur elles-mêmes et resserrées que la capacité intérieure est nulle pour ainsi dire.

Ce n'est là qu'une apparence. Il sullit, en effet, après l'ouverture du réservoir, d'y introduire les deux index repliés en crochets et de les tirer en sens inverse. On restitue aussitôt de cette façon sa cavité à la vessie, et on constate alors que celle-ci est plus grande que normalement. Ce qui se passe dans la vessie en pareille circonstance est absolument semblable à ce qui se produit dans VhyperlroiMe concenlnque du cœur, signalée autrefois par Cruveilhier. Ici le ventricule est fortement revenu sur lui-même, la mort ayant saisi le sujet en systole, et la rigidité cadavérique s'est produite sur un organe contracté. De telle sorte qu'il y a apparence de resserrement de la cavité intérieure, alors qu'en réalité il y a dilatation.

C'est la même chose pour la vessie. Quand le malade succombe, la vessie étant vide d'urine, ce réservoir revient sur lui-même d'une façon d'autant plus active que ses parois sont rendues plus puissantes et plus contractiles par le fait de leur hypertrophie. La rigidité les saisit dans cette attitude et transforme une cavité réellement dilatée en une cavité en apparence rétrécie. Pour en reconstituer la capacité véritable, il faut effacer la rigidité par la traction digitale, ainsi que nous l'avons indiqué. Ce serait une erreur que de prendre de telles vessies contractées pour les vessies sclérosées dont nous allons nous occuper bientôt.

On comprend que le rétablissement du passage naturel de l'urine ou la formation de fistules, en favorisant la vacuité du réservoir, permet son retour sur lui-même et favorise l'effacement de sa. cavité. Dès que ces conditions d'élimination existent, la vessie, non seulement cesse de se dilater, mais encore reprend sa capacité naturelle, et l'hypertrophie de ses parois s'arrête.

Symptômes. — Tantôt ils sont absolument nuls. L'hypertrophie exactement compensatrice fait même dispa.raitre les phénomènes niorbides qui appartiennent au rétrécissement, en rétablissant l'issue normale de l'urine.

D'autres fois le tableau clinique est celui de la rétention incomplète, la vessie se dilatant dans des proportions plus fortes qu'elle ne s'hypertrophie.

Quoi qu'il en soit il faut soupçonner l'hypertrophie vésicale dans le cas où elle est susceptible de se produire. Elle doit être un élément morbide pjrévu, d'autant plus que souvent elle ne se révèle pas à l'observateur par des signes spéciaux.

Les symptômes qui dominent la scène sont donc ceux du rétrécissement.

L'exploration, directe fournit des données importantes.

Le nathétérisme évacuateur renseigne tout d'abord sur l'augmentation de la capacité vésicale en permettant d'apprécier la quantité d'urine que contient le réservoir, et celle du liquide qu'il est possible d'y injecter jusqu'au moment où le besoin d'uriner annonce que la cavité est pleine et que ses parois entrent en action. On apprend ainsi qu'il y a dilatation de l'organe.

Le bec de la sonde métallique ou d'un 'petit litholrileur l'ait très bien sentir la saillie des colonnes de la face interne de la vessie, en frottant contre elles. On peut comparer la sensation obtenue de cette façon à celle que donnerait une tige rigide passée sur les doigts réunis de la main.

En poussant l'instrument contre la paroi postérieure de la vessie et en déprimant celle-ci on possède un autre élément d'appréciation de la capacité du réservoir urinaire.

C'est à la quantité de tige de la sonde rigide qui pénètre dans la vessie, que l'on reconnaît approximativement la grandeur du réservoir.

Lorsque l'instrument bute contre la paroi postérieure, on juge du degré de l'hypertrophie d'après la résistance éprouvée par la main du chirurgien.

Aux signes précédents joignons ceux fournis par le palper abdominal. Ce procédé indique que la vessie s'élève au-dessus des pjubis sous forme d'un globe résistant, à parois épaisses, dès qu'elle contient une certaine quantité de liquide.

On se rend bien mieux compte de l'état de l'organe en combinant le toucher rectal et la palpation abdominale, le malade étant couché sur le dos, les cuisses écartées et légèrement fléchies. Le doigt rectal peut de la sorte repousser la vessie en avant vers la main hypogastrique. On tient le réservoir entre celle-ci et le doigt (Guyon). Ce mode d'exploration est comparable à celui que l'on emploie couramment pour l'utérus.

].a percussion indique de la matité hypogastrique fournie par le globe vésical.

Ces derniers moyens d'exploration ne donnent une indication exacte que lorsque C hypertrophie est considérable et que le diagnostic s'impose. Leur valeur clinique est à peu près nulle dans les cas peu accusés.

Diagnostic. — Il importe de ne pas confondre Vhypertrophie avec les néoplasmes diffus de la vessie. C'est toujours facile en rai-

i COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHR ALES 409

:,sôn de la cause de la première maladie et des symptômes • ■locaux et généraux déterminés par la seconde.

La sclérose vésicale va nous occuper longuement. Inutile d'en ^parler ici.

Une l'ois l'hypertrophie vésicale reconnue, il est nécessaire id'établir si elle est d'origine slricturale ou prostatique. Ce point i.particulier se confond avec le diagnostic différentiel de ces deux f.ordres de lésions.

Pronostic. — Considérée isolément, l'hypertrophie vésicale ne , comporte pas de pronostic grave. Souvent elle est favorable au umalade en ce qu'elle est compensatrice de l'obstacle uréthral.

V importance pronostique date du moment où l'hypertrophie se . combine à la dilatation de la vessie. En effet, à partir de cette ];période, la vessie est au-dessous de sa tâche. La rétention est uimminente et fatale, et le cas comporte toutes les éventualités de rcette grave complication .

Traitement. — Il n'offre qu'une seule indication, mais elle est f.formelle. Il faut à tout prix et dans le plus bref délai rétablir une vvoie (normale ou anormale) à l'issue de Vurine. C'est là l'unique nmoyen de préserver le malade de la dilatation vésicale et de guérrir, s'il en est temps, l'épaississement des parois du réservoir iiurinaire.