DE LA SCLÉROSE VÉSICALE CHEZ LES RÉTRÉCIS

Nous venons de voir que c'est l'exagération fonctionnelle qui ; amène l'hypertrophie de la vessie. Bien entendu, celle-ci porte l primitivement^ et, exclusivement au début, sur les fibres muscu- ! laires, qui sont les agents contractiles. Mais il ne faudrait pas ( croire que l'hypernutrition soit exactement limitée au plan de ces t éléments actifs. Elle le dépasse toujours et porte aussi son action s sur la substance conjonctive du voisinage qui se continue avec c celle interposée aux faisceaux musculaires.

Dans toute hypertrophie vésicale, en dehors même de tout tra- \ vail phlegmasique, le processus nest lias exclusif à la fibre con- ( tractile. Il atteint aussi la substance cellulaire qui est intimement f fusionnée avec l'élément précédent. Mais ici l'hyperplasie lami- [ neuse joue un rôle à peu près nul comparativement à celui de la t fibre musculaire constituant le véritable agent actif.

Les choses changent du tout au tout si la vessie subit de fré-

410 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

quenles 'poussées inflammatoires, comme cela se produit dans le cours des rétrécissements. La j)hlefjmasie 'parle alors son action surtout sur le tissu lumineux, et la substance conjonctive prolifère et se sclérose.

Chaque nouvelle cystite contribue à étendre l'altération, qui se développe principalement quand la phlegmasie devient chronique. Ce fait est le môme pour tous les organes.

Le tissu scléreux, à mesure qu'il se forme, enserre de plus en 2-)his les éléments musculaires, les étouffe, les atrophie, les détruit par compression, de sorte qu'à une certaine période il envahit la totalité de l'organe au détriment du plan contractile.

Ou sait que tout tissu de sclérose se rétracte progressivement. C'est ce qui arrive dans le cas actuel, et, à mesure que ce phénomène évolutif se complète, la vessie se recroqueville, se ratatine, se transforme en une poche à parois inextensibles cachée derrière le pubis, et incapable de subir la moindre distension urinaire en raison de sa constitution exclusivement fibreuse.

Anatomie pathologique. — A l'ouverture de l'abdomen ce qui frappe le plus c'est la difficulté qu'on éprouve de trouver la vessie. Cet organe est en effet tout petît, et se trouve enfoui au sein de masses cellulo- fibreuses, dures, lardacées, développées autour de la vessie et envahissant jusqu'au péritoine lui-même. La sclérose dépasse donc l'organe où elle se développe primitivement et se diffuse de proche en proche.

Lorsqu'elle atteint la grande séreuse abdominale, on peut nommer la maladie cysto-péritonile (Guyon). Ce processus d'envahissement est assez semblable à celui de la métro-péritonite chez la femme. Le péritoine vésical est dépoli, tapissé d'adhérences qui le relient à l'intestin, rouge, vascularisé, épaissi. En un mot on y trouve toutes les lésions classiques de l'inflammation chronique de la séreuse abdominale.

Lorsque la sclérose, au lieu de se diffuser, reste localisée à la vessie et n'en dépasse pas les limites, celle-ci est entourée de masses cellulo-graisseuses abondantes (Guyon). Les lobes graisseux sont séparés entre eux par des travées conjonctives lâches. C'est là le premier degré de la sclérose périvésicale envahissante.

Tous ces tissus sont intimement fusionnés avec les parois du réservoir urinaire, et il est très difficile de les en séparer. Ils luis forment une sorte de coque périphérique (Guyon) qui peut ôfre tellement épaisse que sans une sonde introduite dans la A'^essie on ne pourrait pas reconnaître que cet organe en occupe le centre.

A l'ouverture on est surpris de Vétroitesse de la cavité intérieure.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

Ail

I Elle est réduite à une petite poche irrég-ulière pouvant dans certains cas loger à peine une noix.

A la coupe la vessie est formée d'un tissu du)\ hlanc^ à peine rose, criant sous le scalpel et émoussant le tranchant de l'acier. Elle est inégale et irréffulière, son épaisseur étant augmentée par places ,du fait des fausses membranes superposées.

On doit noter que la sclérose ne surpasse jamais l'hypertrophie au point de vue de l'épaisseur de la paroi vésicale. En effet, la première offre une tendance à la rétraction progressive, tandis que la seconde va en augmentant sans cesse. Pendant que la surface extérieure du réservoir se montre très ^accidentée à cause des dépôts plastiques membraniformes périvvésicaux, la surface intérieure est relativement régulière et lisse. C Celle-là est blanche ou jaunâtre et rappelle l'aspect du fibrolipome '[Guyon) ; celle-ci est d'un brun ardoisé^ quelquefois l'ougeâtre et s souvent parsemée de taches ecchymotiques, autour desquelles eexiste un réseau vasculaire très développé. On y remarque de loin een loin des lames épithéliales de desquamation, au niveau desq quelles existent des dépôts phosphatiques.

La membrane muqueuse est ramollie par places, érodée, quelquefois même assez profondément MfceVe'e. Dans d'autres endroits elle est manifestement sclérosée et envahie par le tissu fibreux iqui l'épaissit sensiblement.

Si on pratique des coupes nombreuses de la paroi vésicale, on r rencontre disséminées dans son épaisseur des cavités vacuolair es i isolées ou agglomérées, petites, mais quelquefois assez vastes : par réunion de plusieurs d'entre elles. Ces espaces sont ordinai- ' rement remplis de pus et de microbes pyogènes. Ils forment de petits abcès miliaires dont la coalescence donne lieu à de véritables collections intrapariétales .

L'existence constante de germes pathogènes dans les cavités ' que nous venons .de signaler prouve que ces abcès résultent de l'ensemencement interstitiel de microorganismes, évoluant en petites colonies indépendantes au début, mais se confondant entre elles ultérieurement et formant ainsi des abcès. La pénétration intrapariétale des microbes se produit à la faveur des érosions, des fissures inflammatoires de la muqueuse vésicale. L'ensemencement me paraît être direct. On observe en effet les ^ vacuoles purulentes principalement chez les sujets qui ont souffert pendant longtemps d'une cystite infectieuse avec fermentation ■ ammoniacale.

^ Les germes pyogènes qui existent dans l'urine de tels malades n'ont qu'à franchir les limites de l'épithélium protecteur altéré ici

412 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

et en partie détruit, pour pouvoir s'ensemencer dans la paroi vftsicale.

L'irritation que chaque colonie développe autour d'elle lui forme line sorte de membrane scléreuse qui l'isole des parties voisines.

Los organes en rapport avec la vessie, les uretères, les canaux déférents, les vésicules séminales, sont altérés dans le plus grand nombre de cas. Ils sont comme noyés dans le tissu de sclérose périvésical. Ils sont enserrés, étouffés, oblitérés par les éléments fibreux, et on conçoit les troubles profonds que déterminent de telles modifications. Les vésicules sont surtout atteintes par le processus. Elles sont aplaties, indurées, atrophiées, réduites à l'état rudimentaire, et leur cavité contient parfois un liquide blanchâtre privé de sympexions (Guyon).

La sclérose vésicale se diffuse à la longue vers les uretères, dont la paroi s'épaissit, tandis que la lumière s'oblitère. Cette modification est accusée principalement dans les points voisins de la vessie. Elle détermine un obstacle' variable au passage de l'urine et est le point de départ de Vht/dronéphrose.

\J étude Mstologiqm de la sclérose vésicale est facile à f^ire. Les coupes s'obtiennent à un état de grande minceur, après l'application des méthodes ordinaires de durcissement. Elles offrent à l'œil une nappe conjonctive serrée, formée de faisceaux lamineux, onduleux ou droits, parallèles ou entre-croisés. C'est une sorte de feutrage de fibres conjonctives assez comparable à la disposition générale des éléments d'un fibrome ou d'une aponévrose. On observe parmi les fibres lamineuses quelques fibres élastiques isolées et peu nombreuses.

Les vaisseaux sanguins qu'on découvre sur les coupes se font remarquer par leur volume relativement considérable. Ils expliquent les hémorragies vésicales notées en pareil cas, d'autant mieux qu'ils offrent souvent des dilatations atnpullaires [Gny on j, sortes de petits anévrismes miliaires.

Leur lésion essentielle consiste dans un envahissement de leur couche externe par une grande quantité de noyaux embryonnaires. Ceux-ci se diffusent dans le tissu cellulaire que traversent les vaisseaux, leur formant comme un manchon extérieur.

Les éléments embryonnaires sont nombreux, surtout au voisinage des artères et des veines, dont ils suivent la distribution. Cela prouve bien que le point de départ du processus est d'origine vasculaire, c'est-à-dire inflammatoire.

Les noyaux finissent par s'éloigner des vaisseaux qu'ils bordent et constituent des îlots plus ou moins considérables au sein même de la substance conjonctive.

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTHRALES

Noyées dans cette dernière on reconnaît par places des fibres . musculaires vésicales très altérées, en voie de régression, et en o-roupes séparés. Le tissu lamineux interstitiel des faisceaux I musculaires se trouvant hyperplasié, ceux-ci sont comme diasociés : et leurs éléments primitifs de constitution (fibres cellules) sont ; séparés les uns des autres par une couche de substance conjonc- 1 tive qui les met bien en relief sous le microscope.

La muqueuse 'participe au travail de sclérose. Le chorion est I envahi par des nappes fibreuses avec traînées et îlots embryon- I naires. Les vaisseaux offrent les mêmes altérations que précédem- I ment. Par places, leur paroi est rupturée et on voit les globules I rouges répandus autour à' ewy. [ecchymoses).

Uépithélium est complètement desquamé, et le chorion sclérosé : se met directement en contact avec l'urine.

Les lésions que nous venons de passer en revue démontrent : surabondamment Vorigine inflammatoire de la sclérose vésicale. t Cette doctrine n'est pas discutable aujourd'hui, aussi ne nous . attarderons-nous pas à réfuter celle de la rétraction musculaire. D'après cette dernière, une vessie atteinte d'hypertrophie com- I pensatrice devient peu à peu intolérante. Les fibres ont une len- 1 dance à conserver constamment leur état de contraction. Elles : réagissent, dès qu'une certaine quantité d'urine les distend en I dilatant le réservoir. De telle sorte qu'à la longue elles se rélraci tent définitivement en vertu du même processus que celui qui I rétracte le muscle atteint de torticolis par exemple ou de contrac- I ture chronique quelconque. On sait en effet qu'à toute contrac- I ture prolongée succède la rétraction rendant permanent le ract courcissement musculaire qui n'était que transitoire jusque-là. Le I même phénomène se produit dans la contracture posthémipléj gique qui, si elle persiste au-delà de certaines limites de temps, ( devient définitive et incurable par l'apparition progressive de la I rétraction. En un mot, la contracture n'est qu'une mise en jeu, t qu'une exagération de la fonction physiologique de la fibre must culaire, tandis que la rétraction résulte de la transformation I fibreuse de cet élément préalablement contracturé.

Un fait analogue pourrait à la rigueur se produire dans la ves- • sie. Les contractions répétées de ce réservoir aboutissent àl'hyper- I trophie, et les mictions fréquentes favorisent le retour sur lui- I même de l'organe et le préparent à la rétraction (Guyon). 11 est t évident qu'on peut admettre cette conclusion dans une certaine i mesure, mais seulement à titre de circonstance accessoire.

Nous croyons, quant à nous, que Vinflmmnalion primitive de la 1 muqueuse vésicale (cystite), lorsqu'elle se répète souvent ou qu'elle

414 GOMPLIGA.TIONS DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE devient chronique, s'étend de proche en proche, envainssant peu à peu tous les plans de l'organe et surtout la couche fibreuse et le tissu cellulaire périphérique. Le processus est microbien au début. Nous pensons que les germes produisent des toxines, des poisons irritants locaux qui exercent sur les éléments cellulaires une action comparable à celle de la cantharide ou d'un caustique faible. Ce qui prouve bien l'origine bactérienne de la sclérose vésicale, ce sont les abcès miliaires qu'on rencontre dans l'épaisseur des parois de l'organe.

Pour nous, un autre élément pathologique intervient aussi. Dès qu'il y a exagération fonctionnelle de la vessie par suite d'un rétrécissement, il se produit, comme partout ailleurs, une hypernutrition élémentaire. Mais il n'est pas possible que celle-ci soit mathématiquement localisée aux fibres musculaires, qui seules sont en jeu à ce moment précis. La suractivité nutritive porte, quoique à un degré moindre, sur les fibres lamineuses, qui, de ce fait, s'hyperplasient. Pendant longtemps l'élément musculaire l'emporte sur l'élément conjonctif. Mais, lorsque celui-là s'épuise, celui-ci tend à devenir prédominant. Il y a lutte entre les deux, et à la longue le dernier a toujours la supériorité. On sait en effet que les éléments nobles, tels que les fibres musculaires, subissent plus activement les effets de l'hypernulrition que les éléments d'organisation inférieure (tissu fibreux). Mais à leur tour ces derniers offrent une somme de résistance de beaucoup plus considérable et une tendance à la diffusion qu'on ne retrouve nulle part ailleurs aussi accusée.

Symptômes. — Le tableau clinique rappelle de tout point celui de la cystite chronique intense.

Si l'on songe que la sclérose transforme la vessie en une petite poche dont le caractère physique essentiel est d'être dénuée de toute élasticité, on conçoit combien sera développé chez le malade le symptôme de la pollakiurie.

La vessie refusant de se laisser dilater, dés que sa capacité est pleine d'urine, la rétention volontaire est suivie de souffrances atroces.

On observe souvent de Vhèmaturie dont l'explication réside dans les altérations vasculaires des artères et veines de la vessie.

Les trois symptômes que nous venons d'énoncer (pollakiurie, douleurs, hématurie) dominent toute la scène pathologique, et là caractérisent par leur intensité, leur persistance et leur résistance à tous les traitements employés.

Le début clinique de la sclérose est diificile à apprécier, car cettç

COMPLICATIONS RBTRO-URÉTHRALES

lOinplication atteint constamment un ancien rétréci qui offre tout un passé pathologique grave du côté de la vessie. De telle sorte ; qu'on doit songer à la sclérose et la redouter chez tout sujet , coarclé qui a iwésenlé de^ poussées fréquentes de cyslile^ surtout si

I on constate chez lui des traces d'abcès urineux et des fistules vési- .•cales, lésions qui ne s'observent que dans les cas particulièrement .sérieux.

La sclérose entre en scène d'une façon très insidieuse. Elle passe i inaperçue si on ne la surveille pas attentivement, et alors elle se ■confond avec la cystite d'où elle émane.

De plus en plus la vessie se montre irritable. Elle réagit contre tles causes les plus légères, et les cystites succèdent a.ux cystites, à imoins que Y inflammation vésicale ne soit chronique d'emblée, auquel ■cas ce sont des poussées aiguës fréquentes qui en interrompent le ■iours. Cette série de phlegmasies aiguës se manifestant à l'origine ide la maladie explique ces périodes d'amélioration relative et .'ces intermittences symptomatiques signalées par M. le professeur tlGuyon et qui, d'après lui, caractérisent le début de l'affection.

Lorsque la sclérose est définitivement établie, la pollakiiirie ou ifréquence de l'envie d'uriner devient extrême. On peut dire que le malade éprouve continu elleme7ii le besoin de la miction. Il passe )pour ainsi dire son existence devant son vase de nuit. A chaque iminute il fait des efforts et ne rend que quelques gouttes. Il •a-ecommence presque aussitôt, car cette légère émission ne lui a )procuré aucun soulagement. Il est inquiet, anxieux, énervé,' et (toutes ses pensées sont concentrées sur sa vessie.

La nuit, c'est une véritable torture. Le patient se lève à tout imoment. Dès que le sommeil survient, la douleur et le besoin de iia miction l'interrompent. L'insomnie s'ajoute aux autres sup- )lplices.

II II y a des cas où le malade urine continuelleme^it et goutte à igoulle. Cette modalité est préférable à la précédente, car elle sup- >prime en partie la douleur, qui est, surtout liée à la distension du ( réservoir urinaire. L'urine s'écoule alors dès qu'elle arrive dans la i vessie. Elle n'y séjourne pas et l'application d'un urinai est indispensable.

Mais la sclérose compliquée d'incontinence offre l'inconvénient ■ de donner libre cours au ratatinement de la vessie qui, n'éprouvant ' plus de résistance de la part de l'urine, atteint les dernières limites

du resserrement. Dans ce cas la cavité vésicale finit par ne plus

exister du tout.

La douleur qui s'accroît d'instant en instant, à mesure que l'urine distend la vessie, se çalpie bien un peu aveç l'évçicuïitiQii

41 G COMPLICATIO.NS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTIIUE

du liquide. Mais cette sédation est insignifiante et très transitoire.

Le sujet la compare à un jioids, à une tension, à une Iranchée. Elle prend souvent le caractère de la cystalgie. Elle est quelquel'ois syncopale. Un iénesme violent se produit à chaque miction. La souffrance est localisée surtout à VhypogasLre. De là elle s'ipradie vers Vanus, le gland, les testicules, les lombes, l'abdomen, les cuisses, les fesses. On peut dire qu'elle est continue avec exacerbalions intermittentes et rapprochées.

De temps à autre le malade pisse du sang, surtout au moment de l'émission des dernières gouttes. Le sang est tantôt pur, tantôt mélangé à l'urine. Quand ce phénomène se produit, l'hématurie se i prolonge pendant plusieurs heures ou môme quelques jours, avec ■ une intensité variable. Durant cette période chaque miction est suivie de l'expulsion d'un certain nombre de gouttes sanglantes, puis tout rentre dans l'ordre jusqu'au retour prochain de l'accident.

L'urine est purulente, glaireuse, trouble, alcaline, comme dans la cystite chronique, et fortement chargée de ge)mes pathogènes. , •

On a beau dilater le rétrécissement, l'inciser même et restitu^ll» à l'urèthre son calibre primitif, on n'atténue en rien les symplùjnes vésicaux. Ce fait a une valeur diagnostique considérable dans i l'espèce, car nous avons vu combien est heureuse l'influence de la dilatation sur l'évolution de la cystite des rétrécis lorsqu'elle n'est pas accompagnée de sclérose.

Il existe dans la sclérose vésicale un certain nombre de signes physiques que nous allons rapidement passer en revue. j

La bougie exploratrice vient rapidement buter contre la paroi postérieure de la vessie qui lui offre un plan résistant très dur et qu'elle ne peut déprimer. '

A cause des très faibles dimensions de la cavité, Varrêt de Yinstrument est très hâtif à tel point que souvent on ne croit pas avoir < franchi le col vésical. On se croit encore dans l'urèthre postérieur, et on a de la tendance à attribuer à la glande prostate l'obstacle qui est dû en réalité à la vessie elle-même. Dans ce cas, si on exerce la moindre poussée sur l'instrument, on provoque une dou- \ leur résultant du contact de la bougie avec la paroi postérieure. Cette légère action traumatique est d'autant plus vivement ressen- i tie par le malade que la bougie ne peut pas se replier dans la cavité vésicale presque complètement effacée.

La boule de l'explorateur ne donne plus la sensation du sphincter vésical qui est détruit par le tissu de sclérose. Mais on perçoit très • bien la résistance du sphincter interuréthral. Ce dernier étant franchi, on tombe dans l'urèthre postérieur, auquel fait suite la cavité vésicale réduite à des dimensions tellement minimes qu'il i

COMPLICATIONS RETRO-URÉtHRALES

est permis de se croire encore dans la région prostatique alors qu'on se trouve parvenu dans le réservoir.

Il est facile de mesurer le diamèlre antèro-postérieur de la vessie. On enfonce pour cela une bougie à boule jusqu'à ce que la paroi postérieure l'empêche d'aller plus loin. On la retire ensuite de façon que la boule vienne accrocher le sphincter interuréthral. La quantité de tige de l'instrument, qui, dans ce mouvement, franchit le méat, indique le diamètre antéro-postérieur de la vessie, augmenté de la longueur de l'urèthre postérieur. Il suffit de retrancher de ce total ce dernier terme, c'est-à-dire 2 centimètres et demi. La différence correspond à la dimension vésicale.

Cette mensuration a peu d'importance en clinique. Il est bien plus intéressant de connaître la capacité totale du réservoir. On comprend en effet que cotte dernière notion éveille dans l'esprit de l'observateur une idée générale plus nette que la connaissance de tel ou tel diamètre. De la contenance vésicale on déduit de suite le degré de sclérose. Pour cela, on vide la vessie au moyen de la sonde, et on y pousse une solution boriquée jusqu'à ce que le patient accuse une douleur violente, et surtout que l'on éprouve une difficulté mécanique notable à continuer l'injection. Il ne faut pas dépasser cette limite, sous peine de voir le liquide refluer d'arrière en avant entre les parois du canal et celles de la sonde. IJ est impossible, dans cette expérience, de franchir le degré d'ampliation du réservoir, celui-ci étant inextensible.

On recueille alors Veau injectée, et son volume exprime la capacité vésicale .

La sonde creuse en gomme ne fournit aucun symptôme particulier. Les indications qu'on en retire sont les mômes que celles données par la bougie exploratrice.

Si l'on emploie la sonde métallique, son bec vient de suite buter contre la paroi vésicale postérieure et supérieure, et il se trouve Immobilisé dans la cavité de l'organe rétracté. Non seulement on ne peut mouvoir l'instrument sur son axe, ni surtout en renverser l'extrémité recourbée vers le bas-fond qui n'existe plus, mais il est impossible d'en porter le pavillon en bas, entre les cuisses du malade. A voir l'extrémité extérieure de la sonde, on croirait qu elle n'est pas dans la vessie et que le dernier temps du cathétérisme reste à faire. Cette erreur est souvent commise en pareil cas. ^ On ne devra pas trop mouvoir le cathéter dans la vessie. On s'exposerait à des hématuries, résultant de la déchirure par l'instrument des vaisseaux dont nous avons signalé la grande friabilité. 11 faudra toujours avoir la main très légère, et ne jamais s'obstiner a vouloir aller plus en avant si le cathéter est arrêté avec une cer-

BÉTRÉCISSEMENTS DE l'ubÈTHRE. 97

AiB COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS BÉ l'urÊTHRE

taine énergie. Du reste, une douleur extrême indique que la manœuvre est mauvaise et qu'il est urgent de ne pas la continuer.

Dans la maladie qui nous occupe, le loucher rectal combiné à la 2)alpalio7t hypogastrique a une grande valeur clinique, sur laquelle insiste M. Guyon. Il faut pratiquer cette exploration le malade étant couché sur le dos, les cuisses écartées et fléchies, dans la position en un mot d'une femme que l'on soumet au toucher vaginal. On doit saisir la vessie entre la main abdominale et le doigt intrarectal de façon à la refouler soit vers la première, soit vers le second. De la sorte on apprécie très bien les modifications pathologiques.

L'index porté au-dessus de la prostate constate de suite l'existence en ce point d'une plaque d'induration quasi squirrheuse qui n'est autre que la vessie elle-même. Ce foyer morbide est très peu étendu, à cause du ratatinement de l'organe. Le doigt sent plus ou moins bien les adhérences de la péricystite déjà signalée, les bosselures dues à l'inégale répartition de la sclérose, les épaississements plastiques et les fausses membranes inflammatoires. Certaines de ces bosselures sont quelquefois molles et fluctuantes. Elles correspondent aux abcès interstitiels intrapariétaux étudiés précédemment. Le toucher rectal se fera d'ordinaire mieux avec la main droite qu'avec la gauche. L'introduction totale de l'index est nécessaire à l'exploration que l'on favorise beaucoup en se faisant pousser le coude par un aide et en déprimant l'hypogastre à l'aide de la main gauche.

Cette dernière donne peu d'indications directes, car elle ne peut guère percevoir la vessie qui se trouve cachée derrière le pubis. Parfois, cependant, elle sent une petite masse dure, adhérente, immobile, irrégulière, offrant la dimension d'une orange (Guyon).

MAncHE. Durée. Terminaison. — La sclérose vésicale est une affection essentiellement chronique. On peut diviser son évolution en trois phases successives :

1° D'abord le rétrécissement retentit activement sur la vessie et y provoque de nombreuses poussées de cystite. Ces dernières, ainsi que les symptômes stricturaux, sont les phénomènes dominants. A ce moment, l'intervention chirurgicale est très puissante. C'est la période curable., car la sclérose n'existe pas encore.

On comprend qu'il ne faut pas retarder le traitement chirurgical sous peine de voir l'afl'ection gagner la seconde phase;

2" Ici la vessie est sclérosée, ratatinée. L'état chronique est constitué. La lésion est définitive et incurable ou à peu près, quoiqu'on fasse ;

3" Au bout d'un temps variable la cacheœie et la septicémie un-

COMPLICATIONS RBTRO-URÉTIIRALBS 419

neuse envahissent le patient, l'affaiblissent, le nninent et le tuent.

La mori est hâtive ou éloignée suivant la résistance du sujet, niais elle est fatale, et, à partir du début de la troisième période évolutive, la vie n'est plus qu'une longue agonie.

Mais il arrive souvent qu'une affection intercurrente (pneumonie, tuberculose, etc.) vient mettre un terme rapide à cette misérable existence.

Pronostic. — Mortel, dès que la sclérose est constituée, il est dicté plus par l'état des uretères et des reins et par la septicémie générale que par la vessie elle-même.

Diagnostic. — Au début il importe de bien différencier la maladie actuelle de la cystite chronique, de Vhgpertrophie prostatique, de Vhypertrophie vésicale et quelquefois des calculs de la vessie.

C'est V évolution qui distingue la sclérose de la cystite chronique. ■ Le toucher direct la fera reconnaître de Vhypertrophie de la prostate.

Les conditions toutes particulières où elle se produit, jointes à ttous les autres symptômes, empêcheront delà confondre avec 1'%pertrophie vésicale.

Quant aux calculs de la vessie, leur signe pathognomonique est tifourni par le choc de l'instrument métallique.

Dès la seconde période, et à plus forte raison à la troisième, la [idifficulté diagnostique, bien autrement considérable que dans les iimaladies ci-dessus énumérées, consiste à différencier la sclérose du ^cancer de la vessie.

En effet, dans les deux cas, l'organe s'indure, se couvre de bosselures, d'irrégularités ; on observe des hématuries fréquentes, des troubles urinaires analogues, des douleurs, etc.; enfin la cachexie vient terminer la vie du malade aussi bien d'un côté que de l'autre. L'analogie est quelquefois frappante.

Il faut, pour éviter une erreur, tenir compte des antécédents, de I âge du sujet, mais principalement de la cause initiale de la sclérose, c'est-à-dire du rétrécissement. La marche des accidents, les .'poussées de cystite du début, l'irritabilité vésicale plaideront en iaveur de la sclérose.

Rappelons-nous bien que cette dernière rapetisse la vessie de olus^ en plus, tandis que le cancer la développe à mesure quil prend iel extension. C'est là un caractère qui a une valeur absolue.

Il est vrai que le globe vésical sclérosé est irrégulier, bosselé, '»negal, mais, quoique cela, il a conservé en grande partie sa forme générale. Dans le cancer, la vessie devient tout à fait irrégulière.

GOMPLIC/VTIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Ses bosselures sont énormes et remarquables par leur inégalUé de forme, de volume et de consistance. Ces caractères sont bien moins accusés dans la sclérose.

La cachexie cancéreuse diffère beaucoup de la cachexie urineuse. La première est une dénutrition lente, tandis que la seconde est une septicémie chronique. A ce titre la courbe thermique de celle-ci accuse des oscillations irrégulières qu'on ne voit pas figurer sur le tracé de celle-là. Ce caractère, qui est exact en lui-même n'a malheureusement pas dans l'espèce de valeur diagnostique réelle.

En effet la septicémie urineuse complique toujours la cachexie cancéreuse, se combine avec elle et en défigure la physionomie clinique, de sorte que les oscillations thermométriques sont observées aussi bien dans un cas que dans l'autre.

Plus de valeur doit être attribuée à Yexamen du dépôt urinaire, car le microscope révèle les éléments caractéristiques du cancer sous forme de cellides énormes, polynucléées et en raquette. Dans l'urine de la vessie scléreuse on ne trouve que des cellules épitliéliales de l'urèthre, des bassinets et des reins, celles du réservoir urinaire étant depuis longtemps détruites et desquamées.

TnAiTEMF.NT. — H importe qu'il soit aussi hâtif que possible. Plus on le retarde, et plus on perd de chances de guérison.

ha dilatalion, Vurélhrotomie, etc., trouveront leurs indications

particulières. .

Les lavages et les instillations seront les puissants auxihaires des moyens précédents. On les opposera à l'inflammation récidivante de la vessie, observée au début de l'affection.

Une fois le tissu scléreux définitivement formé, on ne peut guère qu'instituer la médication palliative. On calmera la douleur par les moyens ordinaires, on tonifiera le malade et on le soumettra a une hyo-iène en rapport avec l'irritation vésicale dont dest attemt.

La distension de la vessie, par les injections forcées, et les lavages sous pression (Mallez) n'ont jamais donné que des douleurs atroces comme résultat.

LHodure de potassium a une action nulle ou à peu près. Dans un cas où le malade souffrait atrocement, j'ai obtenu un soulagement instantané et à peu près complet en établissant une larae ftsInU: périnéale et en rentretenanl à Vaide de la dilatation Cette ouverture a supprimé le séjour de l'urine dans la vessie e la distension de ce réservoir par le liquide qui pouvait s en écouler dès Qu'il Y parvenait. L'organe malade s'est trouve comme supprimé au piint de vue fonctionnel. Il est vrai que nous «vous crée une infirmité définitive, mais le patient a ete enchante de la .uDs-

COMPLICATIONS RÉTRO-URÉTITRALES

lilution de celle-ci à la douleur épouvantable et constante qu'il (■prouvait. Nous avons suivi pendant long-temps noti'e opéré qui se [lurtait très bien, chaque fois que la fistule était maintenue ouverte par la dilatation. A la fin, la vessie s'était réduite à une sorte de ■ anal excréteur. Notre malade est mort au bout de deux ans des suites d'une chute grave.

Nous pensons ([ue Vélahlissemeni d'une fistule périnéale^ el son entretien ultérieur à Vaide de séances de dilatation espacées seront lie meilleur procédé à opposer, à titre palliatif, à la sclérose dûment < constituée. Cette opération supprimera la douleur et diminuera lies chances d'infection urineuse.

D€ nÉTRÉCISSEMENT COEXISTANT AVEC d'aUTHES MALADIES