DILATATION TEMPORAIKE PROGRESSIVE PAR LES BOUGIES FLEXIBLES

Nous avons modifié ce mode de dilatation en le rendant beaucoup plus rapide et surtout moins pénible pour le malade. Mais, avant de parler de notre manière de faire, nous devons étudier le procédé qui est journellement employé depuis le milieu du xvi* siècle, époque à laquelle la tradition veut que Aldereto, de Salamanque, l'ait appliqué pour la première fois dans le but de 1 ransporter des topiques et des escharotiques dans la profondeur de l'urèthre.

La dilatation temporaire progressive qui va nous occuper conhiste à passer successivement des bougies flexibles de plus en plus rolumineuses dans le canal où elles doivent séjourner un teinps variable.

C'est Samuel Sharp \ qui le premier se rendit un compte exact du rôle de la dilatation dans la cure des rétrécissements, et qui comprit que c'est à l'action mécanique exclusive qu'on doit rapporter les succès produits par le passage des instruments dans le canal. Avant lui on attribuait les résultats heureux de la méthode aux divers topiques dont on chargeait les bougies uréthrales.

Primitivement, ces dernières étaient composées de c're à brûler: delà leur nom. Pour en éviter la rupture, la cire était coulée tout autour d'une sorte de mèche résistante.

Nous avons vu plus haut que ce modèle n'a pas disparu de l'arsenal instrumental, puisque la bougie porte-empreinte de Bucamp n'en diffère pas du tout. Son emploi est aujourd'hui des plus restreints.

Les premières bougies de gomme furent construites par un orfèvre du nom de Bernard^. Leur usage s'est perpétué jusqu'à nos jours, et leur structure générale est restée la même à peu de choses près.

Elles sont formées, en dernière analyse, d'une trame de soie ou de coton tissée sur un métier et recouverte d'une couche d'huile de lin rendue siccative au moyen de la litharge. Il entre dans la

1 Crilical inquiry inlo Ihe présent slateof surgery. London, 1750.

2 Aead. de chirurg., 1779

510 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

composition de l'enduil des proportions de caoutchouc ou de guttapercha variant beaucoup et constituant les secrets de la fabrication. Certaines formules comprennent, en outre, la sève debalata et môme la laque. '

Mais ce n'est pas le lieu de nous étendre sur ces procédés techniques.

Il n'y a pas d'instrument de chirurgie qui ait affecté plus de formes différentes que les bougies uréthrales. Nous ne pouvons mdiquer ici que les principales, c'est-à-dire celles qui sont restées dans les modèles courants.

Au point de vue de la forme générale,- les bougies sont cylindriques, comme les sondes ; ou coniques.

Fia. 64.

Les premières [fig. 64) sont très peu employées aujourd'hui, car elles sont mal disposées pour pénétrer aisément dans les coarctations.

Fig. 65.

Les secondes, au contraire, en raison de leur extrémité qui va en s'atténuant, s'insinuent plus facilement dans les conduits rétré-

FiG. 66.

cis. Parmi elles les unes sont pointues [fig. 65), et les autres olivaires [fig. 66).

SU

Les bougies pointues entrent mieux dans certaines strictures très serrées, mais elles ont l'inconvénient de buter contre les replis et les aspérités, même minimes, du canal. Les bougies olivaires exposent moins aux fausses routes, car leur extrémité n'offre pas la tendance des précédentes à accrocher les moindres saillies intra- , uréthrales.

Il va de soi que ces deux variétés d'instruments sont utiles, à . condition qu'on en fasse un choix méthodique et qu'on les emploie .lavec discernement, en tenant compte de la nature du rétrécisssement.

Au point de vue de la directioa générale de leur axe, les boutgies sont droites ou courbes.

La forme droite est celle que revêtent la grande majorité des Ibougies flexibles.

Les bougies courbes sont ou filiformes (nous les avons mentionimées au chapitre de V exploration., et nous n'y reviendrons pas ici), ou d'un certain volume.

Fio. 67.

Ces dernières ne s'appliquent guère qu'aux cas dans lesquels il eexiste, en même temps qu'un rétrécissement, une hypertrophie prositatique qui s'oppose à l'entrée dans la vessie d'un instrument droit. . Signalons la bougie à béquille [fig. 68), de Mercier, la bougie

FiG. 68.

thicoudée [fig. 69) du même chirurgien, la bougie courbe cylindrique \,{fig. 70) et la bougie courbe olivaire [Jig. 71).

512 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

On peut très bien se passer de ces modèles, car il est facile de transformer en instrument courbe une bougie droite à l'aide d'un mandrin introduit suivant son axe. 11 suffît pour cela de donner à la tige métallique la forme qu'on désire. Le modèle de mandrin le plus connu est celui de M. le professeur Guyon [fig. 72).

Fio. 71.

Dans certaines circonstances (grosses prostates), nous employons des bougies offrant les grandes courbures de Gely (de Nantes). Ce sont de très bons instruments dont l'introduction est facile et peu douloureuse.

Gely avait adopté quatre modèles différents de courbures appartenant à des circonférences de diamètres variables. La courbure doit toujours représenter exactement le tiers de la circonférence.

La courbe numéro 1 destinée aux petits canaux est calquée sur une circonférence de 10 centimètres de diamètre, et le numéro 2 sur un cercle de 11 centimètres. Ce dernier s'applique aussi aux urèthres courts. Le numéro 3 est celui qui répond aux urèthres

moyens. Il représente le tiers d'une circonférence de 12 centimètres de diamètre. Enfin, le numéro 4 correspond à un cercle de 13 centimètres. C'est le numéro 3 qui convient au plus grand nombre de cas de rétrécissements chez les prostatiques.

Signalons les bougies à ventre. Ces instruments employés autrefois le sont peu aujourd'hui. Ce sont des bougies munies sur leur trajet d'un renflement fusiforme. Leur introduction est douloureuse, et la dilatation qu'elles produisent est brutale et de courte durée n'étant pas assez progressive. Nous avons observé plusieurs accidents graves qui leur étaient imputables.

fiG. 72.

FiQ. 73.

Il existe une bougie à ventre conique [ftg. 74) dont l'extrémité

FiG. 74.

FiG. 7.i.

libre est régulièrement poinlue, et une bougie à ventre olivaire [fig. 75) terminée par un petit renflement (Ducamp).

BIÎTRÉCISSEMENTS DE l.'OBÈTaHE.

On espérait autrefois avec ces bougies dilater le canal seulement à l'endroit du rétrécissement et en avant de lui, et respecter les parties situées en arrière.

Cet avantage était tout à fait illusoire, et nous sommes maintenant suffisamment instruits sur la disposition topographique des coarctations, pour bien comprendre qu'il est plus important d'exercer l'action dilatatrice dans la partie profonde de l'urèthre que dans sa partie antérieure. La région rétrostricturale est en effet plus souvent malade que la région antestricturale. Du reste, les rétrécissements siègent surtout à la région bulbaire, et, lorsqu'il en existe un en avant d'elle, on est à peu près certain d'en rencontrer un second plus serré, au voisinage immédiat du sphincJ ter interuréthral. Ce serait donc une faute dans ces cas de limiter l'action dilatatrice à une certaine étendue antérieure de l'urèthre puisque le tissu pathologique en occupe le point le plus éloigné du méat. De plus, un instrument bien conduit n'a jamais amené la moindre complication du fait de sa pénétration dans les portions membraneuses et prostatiques qui sont d'autant plus élastiques et extensibles qu'elles échappent davantage aux localisations des rétrécissements.

Fio. 76.

Nommons, enfin, la bougie à renflements successifs (Mallez). Elle est munie à 6 centimètres de son extrémité d'un premier renflement à la suite duquel on en voit plusieurs autres de plus en plus volumineux. Leur passage à travers une stricture doit produire une dilatation rapide.

Cet instrument donne prise, en les amplifiant, à tous les reproches qu'on a adressés aux bougies à ventre unique.

Les bougies flexibles dans certains cas ne sont pas assez résistantes pour dilater activement le tissu strictural. On doit alors les abandonner et leur préférer les cathéters métalliques.

Si pour un motif quelconque on ne pouvait employer ces derniers, il serait facile de donner aux bougies de gomme une plus grande fermeté., tout en leur conservant une certaine souplesse. 11 n'y a pour cela qu'à introduire suivant leur axe un mandrin en étain. Le même résultat est acquis en bourrant leur cavité de grenaille de plomh [fig. 11).

A ces moyens je préfère l'emploi du mercure liquide, dont

remplis le tube intérieur de l'iris Irmnent en ayant soin d'en boucher l'ouverture libre.

FiG. 77.

De cette sorte j'obtiens des bougies souples, fermes et lourdes, d'une introduction très aisée et qui sont une sorte d'intermédiaire entre les instruments flexibles et les cathéters métalliques.

Legouest a eu l'idée d'adapter des bougies filiformes à l'extrémité de bougies plus grosses et graduées [bougies à extrémités filiformes). Ces cathéters [fig. 11) reposent sur le même principe que

FiG. 78. — Bougie de Legouest.

FiQ. 79. — Sonde de Legouest.

l'uréthrotome à conducteur de Maisonneuve. L'extrémité filiforme ayant pénétré dans la vessie, la partie grosse qui lui fait suite ne peut pas s'égarer et faire fausse route. Elle est forcée de suivre le même chemin. C'est, en somme, une application de l'idée générale du cathétérisme conducteur,

Une bougie conique, de même qu'une sonde pareille, adaptée à une bougie filiforme par un pas de vis, reproduit, à peu de choses près, la disposition de l'instrument précédent {fig. 80).

Nous ne nous arrêterons sur les bougies faites en baleine que pour les condamner; quelle que soit leur souplesse, elles sont trop résistantes, trop piquantes pour ne pas être extrêmement dangereuses. Elles s'enfoncent comme des aiguilles dans les tissus inflammatoires et créent souvent des fausses routes. A la rigueur, leur emploi pourrait être motivé dans des rétrécissements très durs et saignant peu. Mais, même dans ces circonstances, il faudrait les employer avec une extrême légèreté de main et une prudence exagérée.

Inutile de parler des bougies de baleine en vis conique et en forme de tire-fond (Dieulafoy père et Guillon), au moyen desquelles on cherchait à franchir une stricture comme on traverse une planche avec une vrille. Ces instruments sont détestables, et le mieux est d'oublier qu'ils ont existé,

316 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE

Nous devons enfin une mention aux bougies dilatables, c'est-àdire susceptibles d'augmenter de grosseur sous l'infiuence de l'iiumidité. Elles ont presque disparu de l'arsenal de la chirurgie urinaire actuelle. Ces instruments sont formés de corde à boyau tordue sur ellemême. Placés dans le canal, ils gonflent beaucoup. Nous savons que ce n'est pas la pression excentrique de la bougie sur le rétrécissement qui en amène la dilatation, mais bien le simple contact. Le changement de volume est donc un facteur inutile.

Nous en dirons de môme des bougies faites avec les stipes de laminaire. Sèches elles sont rigides, et pour les introduire, il faut leur donner la courbure d'une sonde métallique. Leur diamètre est forcément assez élevé et n'est guère inférieur au numéro 25 de la filière de Béniqué. Or, nous avons dit que bien avant ce degré de dilatation la bougie à demeure est dangereuse. Leur emploi chez l'homme nous paraît condamnable dans tous les cas. Du reste, la douleur qu'elles provoquent les rend intolérables.

Les bougies sont graduées d'après diverses filières. Citons celle de Philips divisée par quarts de millimètre. Celle de Béniqué progresse par sixième de millimètre. Van Buren et Keyes ont établi une échelle montant par dem i-millimètres ; la filière anglaise et américaine basée sur des fractions de pouce est difficilement comprise par les personnes habituées au système décimal. Il est inutile d'en parler.

La plus employée en France est celle de Charrière qui est quasi officielle. File comprend trente numéros (de 1 à 30), et chaque cathéther augmente progressivement de un tiers de millimètre de diamètre sur le numéro précédent. Le numéro 1 a donc un tiers de millimètre, et le numéro 30 10 millimètres de diamètre. Tous les multiples de 3 correspondent à un diamètre exprimé par un chiffre entier.

représente 1 millimètre de diamètre.

Fio. 80.

Le numéro 3

Le numéro 21 représente 7 millimètres de diamètre.

KILIERK CHARlUtiRB DIVISÉb: PAU >3 DE MILLIMETRE.

FiG. 81.

Les filières consistent en lames métalliques ou de carton percées d'une série de trous qui représentent chacun un calibre déterminé. On introduit dans ces ouvertures l'extrémité du cathéter dont on veut savoir le miméro.

Handerson a construit une filière en tout semblable à celles qu'emploient les luthiers pour mesurer l'épaisseur des cordes des instruments de musique. Elle est formée, en dernière analyse, d'un angle métallique allongé, dont les branches sont graduées. Si on place entre elles un cathéter, on n'a qu'à lire la dimension correspondant au point tangentiel des deux branches avec la surface externe de l'instrument pour en apprécier aussitôt le calibre.

Le diamètre moyen du canal, abstraction faite des rétrécissements normaux du méat et des sphincters, des dilatations naturelles de la fosse naviculaire, de la région bulbaire et de l'urèthre postérieur et surtout des coarctations pathologiques, correspond environ au numéro 15 ou 18 de la filière Charrière.

Un instrument de ce calibre doit pénétrer sans mettre en jeu la dilalabilité de Vurèïhre. Il est facile d'introduire un cathéter plus gros, mais on ne peut le faire qu'en produisant une certaine extension des parois du canal.

Ces diverses notions établies, voyons maintenant comment il faut procéder dans l'emploi des bougies flexibles.

Dès que l'urèthre a été rendu perméable dans une certaine mesure par l'emploi de la bougie à demeure, et à plus forte raison si le rétrécissement est d'emblée et facilement franchissable sans

518 TRAITEMENT DBS RETREGISSEMlîNTS DE l'urÈTHRE

le secours de cette dernière, on passe un premier cathéter de gomme. Pour le choix de cet instrument, il faut s'en rapporter à l'exploration préalable à l'aide de la bougie à boule qui a renseigné le chirurgien sur le degré de resserrement de la stricture.

On choisit d'abord une bougie d'un calibre inférieur à celui de la coarctation. On l'introduit lentement et régulièrement dans l'urèthre en suivant les règles générales données dans le chapitre qui a trait à l'Examen du malade. La main de l'opérateur doit se rendre compte à chaque instant des divers accidents pouvant porter obstacle à la progression du cathéter.

Il faut bien savoir que toute bougie flexible et droite suri forcément laparoi inférieure de Curèlhre qui en dirige l'extrémité. Il en est de même chaque fois qu'on introduit une tige molle dans un tube courbe. Si ce chemin permet au cathéter d'éviter la valvule de Guérin insérée sur la paroi supérieure de l'urèthre, il est par contre peu favorable au glissement régulier de la bougie dont la pointe va rencontrer et heurter toutes les saillies uréthrales qui, ainsi que nous le savons, sont disposées sur la paroi inférieure. La bougie flexible suit donc la paroi pathologique et a toute chance d'être entravée dans sa marche sans qu'il soit possible pour l'opérateur de lui faire éviter les obstacles en la mettant au contact intime de la paroi supérieure, comme cela se fait aisément avec les cathéters métalliques.

Il importe donc de ne pas forcer si l'instrument hésite. On s'exposerait à des déchirures et on manquerait le but de la dilatation. En cas d'arrêt on retire un peu l'instrument à soi et on tente de lui faire franchir l'obstacle.

Après quelques tâtonnements, on trouve d'habitude la voie et on finit par arriver jusqu'à la vessie.

Si on ne pouvait atteindre ce résultat, il faudrait enlever le cathéter, et en choisir un autre plus petit ou à extrémité plus olivaire.

En coudant cette dernière à angle obtus^ on a chance de passer, le bout de l'instrument se rapprochant grâce à cette incurvation de la paroi supérieure du canal, et évitant plus aisément les obstacles de la paroi inférieure.

En cas d'insuccès, on serait autorisé à munir la bougie d'un mandrin de façon à la rendre rigide. 11 serait facile alors de suivre le plafond de l'urèthre et de s'éloigner de son plancher.

S'il arrivait que la difficulté d'introduction tînt à une dilatation insuffisante par la bougie à demeure^ on devrait faire de cette dernière une seconde application en prenant un numéro un peu plus fort que le premier, et en s'entourant de toutes les précautions destinées à prévenir la cystite alcaline.

Dès qu'on est arrivé dans la vessie, deux conduites peuvent être tenues :

Ou bien on retire la bougie aussitôt (Thompson ;

Ou bien on la laisse en place jusqu'à ce que le malade se plaigne (Curtis 2), c'est-à-dire pendant un temps variant en moyenne de trois à dix minutes.

Pour ma part, je me défie du séjour prolongé dans Turèthre du cathéter en gomme. Je ne vois pas d'inconvénient à cette pratique si le malade ne souffre pas et se montre tolérant. Mais dans le cas contraire la méthode devient dangereuse. Quant à ses avantages directs, je ne lui en connais pas. A partir du moment où l'on emploie les bougies flexibles, on demande son secours à l'action dilatatrice mécanique directe^ et on ne fait plus intervenir la régression spéciale que provoque la bougie à demeure.

Une fois que l'instrument a franchi la coarctation, il a donné tout son effet, et son séjour en ce point n'a pas raison d'être. Le cathéter actuel ne doit jamais être considéré comme un instrument à demeure. Ce qui le prouve bien, c'est qu'on ne peut le laisser en place que quelques minutes. Il n'est pas possible en si peu de temps qu'il provoque le ramollissement régressif étudié plus haut, et qu'il favorise ainsi la dilatation. Par contre, si on voulait prolonger son séjour dans le canal, on déterminerait à brève échéance de la douleur, des éraillures de la muqueuse, et de Vinfiltration. Nous avons vu à plusieurs reprises cette pratique donner lieu à des complications sérieuses.

Etant donné qu'au-dessus des calibres les plus faibles on ne doit pas employer les bougies comme instruments à demeure, il nous paraît tout à fait inutile de laisser ces dernières pendant quelques minutes dans l'urèthre. Ce temps est insuffisant pour produire un résultat réel autre que celui dû au simple passage du cathéter, mais il est suffisant pour permettre à la bougie d'exercer sur le canal et la vessie une action irritative prédisposant ces organes à l'inflammation.

Nous conseillons donc enlever lentement et sans brusquerie la bougie dès qu'elle est parvenue dans la vessie.

Cela fait, on introduit de la même façon que précédemment un autre instrument semblable, mais un peu plus fort, et ainsi de suite.

Le point délicat est le dosage (Guyon) du traitement. Cela veut dire qu'il ne faut pas dépasser une certaine limite de dilatation. A ce point de vue on tiendra compte :

* Loc. cit.

2 Elude sur la dilatalion des rétréciss. de Vurèlhre. Th. de Paris, 1873.

320 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

1» De la sensation de résistance éprouvée par l'opérateur ; 2° De la douleur accusée par le malade.

(]el lc sensation est diiïicile à décrire. L'expérience et l'habitude permettent surtout de l'apprécier à sa juste valeur.

Dès que la main est obligée de déployer une certaine force pour franchir l'urèthre, c'est signe qu'on ne doit pas aller plus loin. A ce monicnl on poussera lentement et peu à peu en s'arrètant dés qu'on comprendra qu'il est imprudent d'augmenter la dilatation.

La douleur éprouvée par le patient n'a de valeur dans l'espèce que lorsqu'elle est réelle et qu'elle n'est pas le résultat de la pusillanimité d'un malade effrayé.

En générai, la dilatation ne doit produire qu'un minimum de souffrance qu'on n'outrepassera jamais, tout en tenant compte, bien entendu, du nervosisme et de la sensibilité de chaque sujet.

Relativement au nombre de bougies à introduire à chaque séance^ on se comportera différemment suivant les cas.

D'ordinaire, au début du traitement, il est possible de passer plus de numéros consécutifs qu'à une époque plus reculée.

En effet, à mesure que le calibre des cathéters augmente, la mise en jeu de l'élasticité du canal s'accroît, se rapproche de son point extrême, et rend la dilatation de plus en plus pénible.

On ne fera au plus que trois séances 'par semaine. Quand on les répète chaque jour, on s'expose à provoquer une uréthrite aiguë qui s'oppose à la continuation du traitement. Pendant ce repos forcé on perd le bénéfice des dilatations précédentes, sans compter les complications urétéro-rénales qu'on voit parfois succéder à une action chirurgicale trop brusquement conduite.

Une certaine irritation très légère du canal est nécessaire pour assurer la dilatation. Nous avons vu que la bougie à demeure provoque une sorte de phlegmasie régressive de contact qui facilite beaucoup le passage ultérieur des bougies.

Mais, si le processus est trop actif, il est préjudiciable au malade en devenant le point d'origine d'accidents multiples, en nécessitant la suspension du traitement, et en favorisant le retour sur lui-même du rétrécissement.

En conséquence, on marchera plus vite en procédant lentement.

Jusqu'à quel point doit-otî dilater avec les bougies molles?

Les avis sont partagés. Les uns croient pouvoir achever la cure avec ces instruments, et parviennent jusqu'au numéro 30 de la filière de Charrière. Les autres s'arrêtent au numéro 22 ou 23, en recommandant au patient de se passer de temps en temps une bougie de ce calibre, etc.

Pour moi, les bougies molles ne constituent qu'un intermédiaire

ÏRA.ITEMENT CHIRURGICAL

, ,}tre la bougie filiforme à demeure el les bougies métalliques.

Leur action représente une étape du traitement. Si on se contente de ce qu'elles peuvent donner, on peut être assuré que la guérison lie tiendra pas longtemps.

En conséquence, je ne monte pas au-delà des numéros 16 ou J 7, ,|iu correspondent au 32 et 34 Béniqué. A ce degré il est facile (l'introduire les premiers instruments métalliques, et on a tout avantage à demander à ces cathéters rigides ce que les bougies molles ne donneraient pas ou donnei'aient très imparfaitement.

Depuis longtemps, j'ai abandonné les instruments dont je viens (le parler dans les lignes précédentes. Je leur ai substitué des cathéters d'une forme spéciale qui ont l'avantage de faire rapidement^ sans danger et plus complètement ce que font moins vite et I moins bien les bougies molles. Je n'ai jamais eu à me plaindre de imon procédé auquel je dois déjà un très grand nombre de succès. 111 est bien entendu que, si on emploie mes instruments, on ne leur i demandera que ce que peuvent donner les cathéters mous et flexibles. llls procureront ce résultat d'une façon parfaite ; mais j'estime qu'il me faut pas s'en tenir là pour assurer au malade une guérison (durable et que le procédé en question doit toujours être le préi curseur de la dilatation par les bougies métalliques.

Quand on enfonce dans Vurethre rétréci un instrument progresfsivement conique^ à mesure que celui-ci pénètre plus avant, faction dilatatrice exercée par lui augmente puisque son diamètre devient de plus en plus grand.

C'est le principe de la dilatation progressive faite avec des •.cathéters multiples, sauf qu'ici c'est la même bougie qui donne le irésultat complet:

Cette dilatation mérite le nom de conique, ou celui de lente pro- ,gressive extemporanée.

C'est de la dilatation et non de la divulsion, car il ne doit y avoir aucune rupture des tissus stricturés. Le procédé actuel rentre dans !le groupe des moyens de douceur. L'instrument agit lentement, ^sans aucune brusquerie ; quoique cela, la dilatation est remarquable ; par sa rapidité comparativement à celle obtenue avec les bougies ■ en gomme ordinaire. Elle est quasi extemporanée, et souvent deux ou trois séances suffisent pour donner la totalité du résultat cherché. Cette dilatation est enfin aussi progressive que celle obtenue . avec la série complète des autres cathéters.

Lorsque le canal est le siège d'une coarctation trop serrée (rétrécissement traumatique), trop dense pour permettre sans déchirures ' la progression de nos instruments, notre procédé n'a plus de

322 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

valeur. Il ne vise pas ces cas , et n'a que la prétention de remplacer avec avantages les bougies en gomme qui, dans la circonstance précédente, échoueraient aussi complètement.

Lorsqu'on juge que la dilatation sera impuissante à donner um guérison, il est inutile d'y recourir, et on fera mieux de choisir d'emblée l'urélhrolomie interne ou externe. Nos instruments devaient présenter les qualités suivantes : 1° Etre très régulièrement coniques, c'est-à-dire commencer par une extrémité très fine pour se terminer par une extrémité volumineuse, chaque numéro de la filière se trouvant représenté sur le trajet de la bougie à une distance égale du précédent et du suivant ;

2° Etre très longs. Courts, la dilatation conique eût été trop rapide et trop brutale, et on n'aurait pas obtenu la progression que nous recherchons. Le procédé se fût rapproché de la divulsion, ce que nous ne voulions pas ;

3° Etre extrêmement souples. Grâce à leur longueur, nos bougies doivent forcément se replier dans la vessie. Il est nécessaire qu'elles puissent le faire sans blesser le moins du monde le réservoir urinaire.

Ces divers desiderata ont été obtenus par M. Delamotte qui a su donner à nos cathéters la souplesse, la résistance et la cohésion nécessaires pour s'opposer à la fissuration au moment de l'enroulement dans le réservoir urinaire.

J'ai adopté deux numéros, et ces deux bougies constituent toute ma série de cathéters mous.

Chaque instrument offre 70 centimètres de longueur.

L'instrument 1 correspond à son extrémité mince au numéro i de la filière de Charrière, et à son extrémité opposée au numéro 15 de la même échelle.

Le 2 s'étend du numéro 4 au numéro 24. »

En d'autres termes, la bougie 1 offre à son origine un tiers de millimètre de diamètre et 5 millimètres à sa terminaison.

Et la bougie 2, 1 millimètre plus un tiers de millimètre à son début, et 8 millimètres à sa terminaison.

Fio. 82.

Leur partie moyenne correspond au numéro 8 pour le 1, et au numéro 12 pour le 2.

L'extrémité fine de la bougie 1 est pointue ; celle du 2 est très légèrement olivaire.

La première boug'ie est pleine dans toute son étendue. La seconde est creuse dans sa 'portion la plus grosse. Sans cela, . elle serait trop rigide et ne pourrait pas se replier facilement dans la vessie.

Qu'on ne croie pas que ces deux longues bougies coniques sont la suite l'une de l'autre, et qu'il faut passer systématiquement la première d'abord, et la seconde ensuite.

L'action du cathéter 2 complète et perfectionne celle du cathéter \ . Mais souvent ce dernier suffît pour assurer le libi'e passage aux bougies métalliques. Dès que les béniqués traversent le rétrécissement, les longues bougies coniques ont donné leur effet, et rempli ] leur rôle. A partir de ce moment, la dilatation sera faite exclusi-

■ vement avec les cathéters rigides.

La grosse extrémité de ma bougie 1 correspondant au numéro 15

■ de la filière Charrière, l'introduction de cet instrument sera le plus souvent suffisante pour permettre le passage du premier béniqué,

• c'est-à-dire du numéro 23, qui représente un peu plus du calibre 12 I de l'échelle précédente.

Ma bougie 2, en exagérant un peu la dilatation, permet de choisir d'emblée un numéro Béniqué plus fort que le 25. On : maniera le cathéter 2 avec plus de ménagement que le 1, car, étant 1 forcément plus rigide, il expose un peu plus aux déchirures de la I coarctation. Je ne l'introduis jamais au-delà de la moitié ou des 1 deux tiers de sa longueur au plus, ayant observé que cette péné- I tration est toujours largement suffisante pour l'introduction consé- \ cutive des bougies métalliques.

Le manuel opératoire est des plus simples.

Deux cas se présentent :

1° Le rétrécissement est serré, irrégulier, difficilement franchis- ! sable. On introduit alors la bougie filiforme qu'on laisse à cfemewre I et qui constitue le premier stade du traitement. Dès qu'on la retire, I au bout de vingt-quatre heures, on fait passer la longue bougie I conique 1 ;

2° Le rétrécissement, quoique très serré, admet une bougie fine,

• auquel cas on emploie de suite notre cathéter 1. Son introduction ' est facilitée par les différentes courbures qu'on imprime à son ' extrémité mince (tortillée, incurvée, en baïonnette, etc.).

Quoi qu'il en soit, l'instrument est bien graissé sur toute son étendue. On en laisse tomber la grosse extrémité sur le ventre du malade recouvert d'une serviette propre, et on en pousse la pointe dans l'urèthre. On tient la bougie de la main droite, pendant que

524 TRAITEMENT DES RÉTRKGISSBMENTS DE l'uRÈTHRE

la main gauche dirige la verge comme pour le cathétérisme ordinaire.

On francliit Tobstacle de la même façon qu'avec une bougie fili forme (mouvements de va-et-vient, de rotation, tâtonnements, etc. et bientôt on parvient dans la vessie. On s'en rend compte en estimant la ([uantiLé de bougie qui a disparu dans le canal. Du reste, à ce moment, le malade accuse une très légère souffrance due au contact du cathéter avec la paroi vésicale postérieure.

On n'a alors qu'à pousser progressivement et sans hâte en ne s'occupant plus que de la résistance perçue par la main^ et de la douleur accusée par le malade.

L'introduction complète dure tantôt quelques secondes, tantôt plusieurs minutes. L'opérateur devra exercer tout le temps de la pénétration une certaine poussée sur le cathéter. C'est cet effort qu'on dosera soigneusement, car c'est lui (pii représente la puissance dilatatrice. Fréquemment le spasme interurélhral se surajoute à la coarctation. On s'en aperçoit lorsque l'instrument arrêté activement se met tout à. coup et sans qu'on ait augmenté l'effort de propulsion à pénétrer avec facilité.

La résistance stricturale se caractérise à l'inverse de celle du spasme par sa longue durée. On aura donc de la patience ; on ne lâchera pas la bougie, et la main exercera sur elle une certaine poussée modérée et continue. Bientôt on voit le cathéter progresser insensiblement ; sitôt qu'on s'aperçoit qu'il ne bouge plus du tout, et qu'il fléchit légèrement sous l'effort de la pression, on le retire.

On en fait de même dès que la souffrance ressentie par le patient i acquiert une certaine intensité. Mon procédé, en effet, ne doit pas être douloureux. A ce point de vue les calmants généraux, les bains, les bromures, si le sujet est impressionnable et nerveux, éloigneront beaucoup cette dernière limite et permettront une dilatation plus active.

Souvent la longue bougie conique numéro 1 pénètre rapidement et tout entière dans Vurèthre. Cela se voit dans les rétrécissements jeunes et mous ou dans les strictures valvulaires.

On peut alors, si le malade ne se sent pas fatigué, passer de suite le numéro 2 en partie, et dès la séance suivante la dilatation est continuée avec les bougies métalliques.

D'autres fois le cathéter numéro 1 ne peut être introduit que d'une façon lente soit à cause du spasme, soit plutôt en raison de la résistance stricturale. Lorsque la difficulté tient à la contracture du sphincter, l'opération est un peu plus longue et plus douloureuse. Ce n'est pas là une circonstance susceptible de faire suspendi'ela séance. Quand, au contraire, l'obstacle à la pénétration est

continu et qu'il tient à la dureté du tissu rétréci, on saura se limiter et retirer l'instrument dès qu'il aura subi une certaine prog-ression, et qu'on éprouvera une résistance notable. Au besoin on n'enfoncerait qu'une faible partie de la bougie, pour recommencer quelques jours plus tard.

Enfin, si le cathéter après une certaine pénétration refuse d'aller plus loin, et ce, malgré plusieurs tentatives faites à quelques jours d'intervalle, on peut être convaincu que la dilatalion de qiielque façon quelle soit pratiquée échouey^a. 11 vaut mieux renoncer de suite à cette méthode pour recourir ci V incision du point coarcté (uréthrotomie).

Pour faire pénétrer notre longue bougie conique numéro 2, on s'entourera de plus de précautions que pour le numéro \ . Il est inutile de l'introduire en entier. La moitié de la longueur suffit dans tous les cas. Cependant, si on sent que la stricture n'oppose qu'une faible résistance à la pénétration du cathéter, il vaut mieux le pousser jusqu'au bout. On gagne ainsi beaucoup de temps, puisque d'emblée on arrive presque au numéro 48 Béniqué (la grosse extrémité de notre bougie numéro 2 répondant au numéro 24 de la filière de Charrière). Nous disons « presque au numéro 48 » parce que le rétrécissement est toujours situé à une certaine distance de cette extrémité terminale de labougie, etque,par suite, le -segment de l'instrument qui agit sur la stricture est forcément un peu inférieur à ce calibre.

Sitôt qu'on a retiré la bougie numéro 2, on introduit un béniqué d'un numéro plus ou moins fort suivant le degré de dilatation obtenu par notre méthode.

Parfois il est bon d'attendre une séance ultérieure pour commencer l'emploi des instruments métalliques. Tout dépend à ce titre de la susceptibilité de l'urèthre.

Dans le choix du calibre du béniqué à prendre en premier lieu, on s'en rapportera à la grosseur du segment de notre cathéter qui aura traversé la coarctation. On s'armera cependant toujours d'un instrument d'une dimension un peu inférieure. Par exemple, si notre bougie numéro 1 passe en entier, on commence par le béniqué numéro 25 ; si le numéro 2 pénètre totalement, on peut choisir d'emblée le béniqué 44 ou 45, etc.

Les soins qui précèdent et suivent l'emploi des longues bougies coniques se confondent avec ceux qui se lient à tout cathétérisme ' dilatateur.

Il est bon d'antiseptiser l'urèthre soit avec la sonde à instillation ' ordinaire, soit à l'aide de celle de Thevens à jet récurrent [flg. 83). Une sonde filiforme non munie d'un renflement terminal est pré-

526 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

férable aux précédentes, car elle a plus de facilité pour progresser dans l'intérieur du point coarcté. On la met en rapport avec une seringue à bec aigu destinée à pousser le liquide antiseptique.

Fio. 83.

Les bains, le repos, la belladone, le bromure, l©s calmants, etc., trouvent ici leurs applications générales. Le malade évitera soigneusement le froid. Il sera bon de lui donner syslématiquement un peu de quinine avant et après chaque séance., afin de lui éviter la fièvre que peut déterminer toute manœuvre exercée surl'urèthre. Cette précaution est indispensable lorsqu'on se trouve en présence d'un malade qu'on ne connaît pas et dont on ignore le degré d'irritabilité du canal.

Nous n'avons jamais observé, dans l'application de notre procédé de dilatation, que quelques accidents insignifiants tels que de V excitation nerveuse., de t agacement général., quelques lipothymies, et encore ces manifestations, fréquentes chez tous les nerveux qu'on cathétérise, nous paraissent avoir été constamment indépendantes de l'action de nos bougies. Elles semblent directement en rapport avec la crainte qu'a le malade de l'acte chirurgical.

Les hémorragies uréthrales succédant à une distension un peu rapide sont sans aucune importance et se réduisent à quelques gouttes de sang. Leur apparition indique qu'on a mal dosé la force dilatatrice et qu'on a un peu éraillé les tissus.

Dans un cas cependant j'ai provoqué une urétrorrhagie assez considérable, sans cependant commettre de faute opératoire. Il s'agissait d'un rétréci atteint d'une volumineuse hypertrophie prostatique et de rétention complète.

La première séance de dilatation fut suivie d'un important écoulement de sang. J'introduisis aussitôt une sonde à béquille dans la vessie, et à mesure que l'urine qui distendait le réservoir s'en écoulait, le sang s'arrêtait. Lorsque la vessie fut vidée, l'hémorragie était tout à fait terminée. Il est évident que la rétention avait déterminé une violente congestion du corps spongieux et des veines prostatiques, et l'hémorragie devait être imputable non à notre procédé, mais à cette circonstance pathologique. Sauf ce cas, je n'ai jamais rencontré d'uréthrorrhagie tant soit peu importante.

Les avantages des longues bougies coniques consistent surtout dans ;

1° L'économie de temps. Notre dilatation est quatre ou cinq fois plus rapide que celle faite avec les bougies ordinaires. Notre procédé tient en quelque sorte le milieu à ce point de vue entre la divulsion et la dilatation ordinaire;

2° L'absence d'irritation uréthrale. Ici on n'introduit qu'un instrument, deux au plus., et on évite au malade l'entrée et la sortie . d'un grand nombre de cathéters successifs.

On le met à l'abri des frottements qui en résultent, qui agacent lie patient et enflamment la muqueuse uréthrale ;

3° La sûreté de ?nain est absolue dès que la pointe de l'instruiment est parvenue dans la vessie. On est certain de ne pas faire I fausse route, de ne pas dérailler. On n'a qu'à pousser la bougie, i comme dans le cathétérisme conducteur ;

A° Le dosage du traiteme^it est des plus faciles. On n'a en effet ( qu'à faire progresser la bougie jusqu'au moment où la main éprouve 1 une résistance telle que l'instrument fléchit un peu sous l'effort, ( et que le malade accuse une souffrance assez vive ;

5° Enfin, on n'observe pas d'hémorragies en raison de [l'absence ( des tâtonnements, des heurts contre les parois anfractueuses du ( canal, des frottements qu'il est si difficile d'éviter avec l'emploi i des bougies successives.

La seule objection qu'on pourrait faire à nos cathéters, c'est (qu'ils semblent exposer la vessie à s'enflammer, en raison du I traumatisme résultant de leur enroulement dans la cavité du réser- ' voir urinaire.

J'ai prévu et redouté cette complication dès que j'ai commencé ià employer mes instruments, c'est-à-dire il y a sept ans. Je me hâte i d'ajouter que je ne l'ai jamais observée, ayant toujours eu le plus \ grand soin d'employer des cathéters très souples et surtout extrê- )mement propres. J'attribue à cette dernière qualité une importance Ibien plus grande qu'à la première, au point de vue de la détermiination delà cystite secondaire.