DILATATION PAR LES BOUGIES MÉTALLIQUES

Cette dilatation est le complément de celle effectuée au moyen des bougies flexibles. Elle termine le traitement, et assure la guérison. Elle permet en effet d'atteindre un calibre que ne donnent qu'imparfaitement et très difficilement les cathéters en gomme.

Les bougies métalliques ont été employées très anciennement ; puisqu'au dire d'Astruc un médecin dont le nom s'est perdu et qui \ vivait vers h seconde moitié du xvi' siècle pratiquait à Nîmes la

S28 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE L'uRÈTHRE

euro des rétrécissements urétlirauxen introduisant clans leur cavité une série de douze sondes de plomb graduées.

Mais il faut arriver à Béniqué^ pour voir les cathéters métalliques prendre rang parmi les instrumenls dpslinés exclusivement à la dilatation. Ce médecin mit en relief les avantages qu'on en retire, et établit leur graduation. Ses bougies sont parvenues jusqu'à nous après avoir subi certaines modifications, mais en conservant leur plan général de conformation ; aussi a-t-on eu raison de leur donner le nom de leur inventeur qui est resté le synonyme des instruments en question.

Les anciens béniqués étaient faits en plomb. Aujourd'hui on emploie Vétain qui salit moins les doigts. On a essayé du nickel et du maillecliort afin d'éviter les déformations qui atteignent les métaux trop malléables. Mais ces tentatives ont eu le tort d'affaiblir le poids des instruments qui parcourent d'autant plus aisément l'urèthre qu'ils sont plus lourds.

J'ai eu l'idée de faire construire en nickel des béniqués creux dont la cavité est ensuite remplie de plomb. De cette façon on obtient des cathéters très propres et conservant leur courbure normale sans perdre de leur pesanteur. L'inconvénient en est le prix plus élevé. Je m'empresse d'ajouter que les béniqués classiques sont toujours très suffisants.

Les bougies métalliques sont formées de trois parties : X" partie recourbée [bec); 2° partie droite {tige); 3° partie aplatie [extrémité libre ou manche) [fig. 84).

La portion courbe représente un peu moins du tiers d^une circonférence de 9 centimètres de diamètre. Cette courbure est plus accusée que celle — - ~ ■ ■ de la sonde de Gély, de 84- Nantes.

Le bec du béniqué est très légèrement redressé. Il est séparé de la tige par une légère flexuosité qui pourrait être supprimée sans que l'instrument fût moins bon pour cela.

La tige a même calibre que le bec, et sa longeur est de 15 centimètres.

\J extrémité libre est aplatie sous forme d'une lame mince triangulaire pouvant être saisie entre le pouce et les autres doigts. On y lit le numéro graduateur situé sur la face correspondant à la concavité de la bougie, c'est-à-dire surcellequi estleplus exposée

1 BiîNiQUÉ, Réfl. et obs. sur le Irait, des rélréciss. de l'urèlhre. Paris, 1844.

à l'œil de l'opérateui' lorsque l'instrument est introduit dans la vessie.

Le vrai béniqué a même grosseur sur tous les points de son étendue.

FiQ. 85.

Le D"" Bay a muni leur extrémité terminale d'un renflement fusiforme. Cette disposition nous semble mauvaise, car elle est passible des mêmes reproches que les cathéters à ventre. Il est vrai que l'introduction de l'instrument est facilitée par une bougie conductrice ; mais nous ne voyons pas V avantage d'exercer sur un rétrécissement une dilatation forcément brusque, par un renflement olivaire, alors que le béniqué tire tous ses avantages thérapeutiques de la dilatation essentiellement progressive qu'il est destiné à produire.

A. Désormeaux ' a eu l'idée, au contraire, de faire efliler l'extrémité terminale des béniqués.

Le Bazy reproduit la même disposition sur ses bougies métalliques qui de plus sont munies d'un conducteur.

Cette modification du calibre est des plus heureuses, car elle rend l'introduction du

cathéter dans l'urèthre beaucoup plus aisée.

Depuis longtemps je me sers de béniqués effilés légèrement sur une très longue étendue [fîg. 87). Mes instruments diffèrent de ceux de Désormeaux et de Bazy en ce que la partie rétrécie commence à 6 centimètres de l'extrémité libre, de sorte que la forme conique est rendue insensible par sa lonqueur. La r oa termmaison du tronc de cone amsi représenté est de trois numéros inférieure à celle de sa base, c'est-à-dire à celle du restant de la bougie. De la sorte, en présence d'un rétrécissement infundibuliforme, le bec de mes instruments s'engage beaucoup plus aisément que celui des béniqués ordinaires. Cette disposition, qui permet de pousser la dilatation plus loin qu'avec ces derniers^

Art. Bougie, in: Dict.de méd. elde chirurg. prat.

RÉTRÉCISSEMEMTS DE l'uHÈïUKE.

530 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

est aussi très utile lorsque le méat urinaire est un peu étroit. La conicité terminale autorise, dans ces cas, l'introduction de trois à quatre numéros de plus qui ne pourraient pas pénétrer du tout si le cathéter était cylindrique.

FiG. 87.

La forme conique de mes béniqués ne commence qu'à partir du numéro 48. Au-dessous de ce point elle n'aurait pas raison d'être, car, si le méat ou l'extrémité antérieure d'une coarctation .se refusait à livrer passage à un instrument de ce calibre-là, la section à Vaide de V instrument tranchant s'imposerait afin d'obtenir une dila tation beaucoup plus large et capable de donner une guérison complète . Dans ces circonstances ce ne seraient pas deuxou trois numéros de plus qui pourraient parfaire la dilatation.

Je dois ajouter que mes bougies n'ont pas de conducteur. M. le professeur Guyon, pour faciliter l'emploi des béniqués, leur a adapté une bougie conductrice. Pour que celle-ci ait une prise

solide, il est néces- Y^^^ Y^^i^^^''^^^''^^ saire que le métal de

l'instrument soit dur et résistant. M. Guyon a choisi le maillechort.

A l'extrémité de chaque cathéter existe un pas de vis sur lequel se fixe la bougie filiforme armée d'une vis saillante et en tout semblable à celle de l'uréthrotome de Maisonneuve [fig. 88).

FiG. 88. Il est évident que cette disposition facilite le

passage des instruments, et en rend la manœuvre plus aisée aux mains inexpérimentées.

Mais elle augmente dans des proportions très considérables la longueur de chaque séance de dilatation. En effet il faut, après introduction de la bougie conductrice, visser sur son extrémité chacun des cathéters qu'on veut faire passer à travers le rétrécissement et le dévisser lorsqu'il a rempli son office. Ces manœuvres sont rendues difficiles par la petitesse de la bougie filiforme qu'il n'est pas très commode de maintenir entre les doigts, et par la forme du béniqué qui se prête mal à une rotation de l'instrument autour de l'axe de son extrémité terminale. Ces inconvénients ne

seraient rien s'ils n'atteignaient que l'opérateur. Mais, quand le malade est nerveux et impressionnable, elles prolongent l'acte chirurgical dont il est bon au contraire de diminuer la durée autant qu'on le peut dans ces conditions.

Qu'on joigne à cela que la bougie filiforme peut quitter le béniqué et rester dans la vessie. Il est vrai que cet accident serait impardonnable, car il résulterait d'un défaut de vérification de la solidité des mortaises et du pas de vis, dont on doit essayer soigneusement la résistance avant chaque introduction des cathéters.

Les instruments de maillechort ont l'avantage de ne pas se déformer. Mais cela devient parfois un inconvénient. En effet il est bon chez les sujets à prostate un peu grosse d'imprimer un léger coude à la portion terminale de la bougie béniqué afin d'en rapprocher la conformation de celle de la sonde de Mercier.

Inversement, dans quelques cas on redresse avec avantage la courbe, de façon à augmenter le diamètre de la circonférence dont le béniqué représente un segment. Ces déformations facilitent le cathétérisme lorsque le canal est plus ou moins courbe.

Lesbéniqués sont des instruments qui ne donnent de bons résultats que lorsqu'ils sont maniés très légèrement et par une main exercée.

Or dans ces conditions-là l'opérateur n'a pas besoin de conducteur pour l'aider. D'autre part, même avec l'assistance de ce dernier, ces bougies, entre des mains inexpérimentées, peuvent devenir des instruments de force et par suite présentent des dangers. Aussi un apprentissage assez long est-il toujours nécessaire pour que la dilatation par ces cathéters donne tout ce dont elle est capable.

Nous avons dit et répété que les béniqués sont des instruments qui doivent entrer en scène seulemetit lorsque la voie leur est tracée par une certaine dose de dilatation à Vaide des bougies flexibles. Si l'urèthre est tortueux, raboteux, ses irrégularités rendent difficile l'introduction de cathéters métalliques : il faut en réserver l'emploi, et continuer à élargir par les bougies de gomme. Le béniqué trouvera donc un chemin tout préparé. Dans ces conditions le conducteur na guère raison d'exister. Par contre, nous attachons une grande importance à l'emploi de cet auxiliaire au début du traitement, quand la traversée du canal est pénible et incertaine. Nos longues bougies coniques présentent à ce point de vue une grande sécurité.

Pour nous les béniqués, malgré leur poids etleur volume, sont des m&lruments de grande douceur. Ils doivent toujours pénétrer pour ainsi dire d'eux-mêmes, et la main du chirurgien n'a qu'à les diriger. On comprend qu'on serait obligé de s'écarter de cette règle

Ô32 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSËMENTS DE l'urÈTHRE

de conduite si un élargissement préalable de l'urèthre n'avait pas été effectué pour leur ouvrir la route. On s'exposerait de la sorte aux complications signalées partout, mais que nous n'avons jamais observées pour notre part.

Les bougies de Béniqué sont au nombre de trente-six dans la filière complète. On a construit en effet des séries incomplètes dans lesquelles les numéros du début sont plus élevés que ceux du jeu normal. A cela nous ne voyons rien de sérieux à objecter, à condition que le calibre initial commence au moins au 35. On en sera quitte pour prolonger plus longtemps la première pbase de la dilatation par les bougies de gomme.

Mais certains fabricants ont établi des séries de béniqués, dans lesquelles un numéro manque sur deux. Cette modification est détestable, car elle fait perdre à la métliode toute sa valeur en violant son principe fondamental, qui est de dilater lentement et