PROGRESSIVEMENT

La filière de Béniqué commence au numéro 25 et finit au numéro 60. Elle progresse par sixième de millimètre de diamètre. Le numéro 25 correspond donc à 4 millimètres plus 1 /6 de millimètre et représente un peu plus du 12 de l'échelle de Charrière. Le numéro 60 répond exactement à 10 millimètres de diamètre, c'est-à-dire au numéro 30 de la filière Charrière.

Les avantages des bougies métalliques sont considérables. Leur emploi exclut toute force, et la douleur qu'elles procurent est nulle ou insignifiante (à condition qu'elles soient bien maniées).

Elles ne grattent pas le canal, et cheminent dans son intérieur avec une aisance parfaite ; même au niveau du sphincter interuréthral, région où les bougies fines éveillent une souffrance vive, les béniqués n'en déterminent qu'une extrêmement légère.

Ils résistent mieux que tout autre instrument aux pressions exercées sur eux par les strictures, et dilatent admirablement, aplanissent, atrophient les tissus coarctés et les aspérités uréthrales.

De plus, ils exercent une sorte de massage excentrique sur les tissus sains, mais un peu enflammés, qui se trouvent au voisinage des rétrécissements, et à ce titre ils en modifient très bien la vitalité. ,

Nous devons signaler ici les bougies pleines en acier poli dont Gouley van Burenet Keyes ^ ont conseillé l'usage et qui sont très employés en Amérique. Ce sont des sortes de béniqué, à grande

* Loc. cit.

* GenitO'urinarz diseaises villi. syph., 1874-

courbure et à extrémité conique. Leur forme générale se rapproche de celle de la sonde ordinaire destinée à l'évacuation de la vessie. La courbure en est plus ouverte. Elles sont graduées suivant la filière anglaise.

Mentionnons aussi les bougies cannelées avec conducteur de Gouley.

Ce sont des instruments très ingénieux. Ils consistent en cathéters, canneléssur la convexité. A l'extrémité vésicale, la. cannelure devient un petit tunnel complet, un petit cylindre.

On introduit d'abord dans le canal une bougie fine conductrice, puis on engage l'extrémité externe de celle-ci dans le tunnel du cathéter que l'on pousse dans l'urèthre et dont la pointe suit forcément la bougie filiforme. Celle-ci maintenue tendue par une traction légère se loge dans la cannelure. On passe de la sorte des calibres de plus en plus volumineux.

Les dilatateurs du If Burge ^ s'éloignent des bougies pleines que nous venons de passer en revue. Ce sont des instruments incapables de donner une dilatation bien sérieuse.

Ils consistent en quatre tubes, de grosseur différente et rentrés les uns dans les autres. On enfonce l'appareil jusqu'au niveau de l'orifice antérieur de la coarctation. A ce moment-là on fait sortir le plus petit tube qui pénètre dans la stricture et la traverse, puis on y pousse successivement les tubes plus volumineux.

Cet appareil a été construit sur un modèle droit et sur un modèle courbe.

Je l'ai essayé, mais je n'en ai retiré aucun avantage bien marqué.

Les béniqués sont jusqu'à présent les instruments de choix pour la dilatation ultime des rétrécissements dilatables.

Etudions maintenant la manière de procéder au cathétérisme au moyen de ces bougies métalliques.

Après avoir chauffé les béniqués en les plongeant dans de l'eau chaude (surtout si l'on est en hiver), ou mieux en les flambant légèrement sur un fourneau à gaz, on les graisse sur toute leur étendue à l'aide de vaseline. Le malade prend la position que nous avons indiquée au chapitre consacré à l'Exploration uréthrale.

^ Pour faire arriver le cathéter courbe jusqu'à la vessie on peut s'y prendre de plusieurs façons, qui constituaient autrefois des procédés spéciaux. Aujourd'hui on attache avec raison bien moins d'importance à ces différents tours de main, que nous ne signale-

1 Médical Becord, 23 janvier i886,

rons que très brièvement, préférant insister davantage sur les règles générales du catliétérisme méthodique.

Le procédé dit /our de maître consislail à introduire le cathéter courbe dans le canal, la convexité tournée vers le ventre. Le chirurgien se plaçait pour cela en face du malade couché en travers du lit.

Des que le bec arrivait au-dessous des pubis, l'opérateur faisait cxéculer brusquement à l'instrument un demi-tour ramenant son extrémité externe sur la ligne médiane du ventre.

En môme temps il poussait le bec dans la vessie et achevait le catliétérisme en portant entre les cuisses du malade la partie aplatie tenue entre les doigts.

Le demi-tour communiqué à la sonde devait .se combiner avec l'abaissement destiné à faire pénétrer le bec dans la vessie.

Le procédé à'Ahernéthy ressemblait beaucoup au précédent. La position du patient et celle du chirurgien étaient les mêmes. La sonde pénétrait la convexité tournée du côté du ventre du sujet. Au moment où le bec arrivait sous l'arcade pubienne, on inclinait l'extrémité externe en bas, vers le plan du lit, de façon à engager le cathéter au-delà de la portion membraneuse en le forçant à suivre la paroi supérieure de l'urèthre. Dè^ qu'il avait pénétré dans l'urèthre postérieur, et qu'il affleurait le col vésical, on ramenait la partie tenue entre les doigts au voisinage de la ligne médiane de l'abdomen grâce à un demi-tour rapide. Cette manœuvre différait de celle faite dans le cas précédent en ce qu'au lieu d'être produite au moment de la traversée de la portion membraneuse elle était exécutée lorsque le bec était déjà parvenu à l'orifice vésical.

Le procédé dit ordinaire comprenait trois temps :

1° La sonde était présentée au méat, sa concavité tournée vers le ventre, et sa tige étant parallèle à la ligne blanche de l'abdomen. Le chirurgien se plaçait à la gauche du malade. 11 poussait l'instrument parallèlement au plan du ventre, et le bec arrivait ainsi jusqu'au niveau des pubis;

2" 11 éloignait alors de l'abdomen l'extrémité libre du cathéter courbe et peu à peu il en rendait la tige perpendiculaire à l'axe du corps. De cette façon il engageait le bec dans l'urèthre postérieur ;

3° 11 n'avait plus alors qu'à abaisser vers le plan du lit l'extrémité tenue entre les doigts pour faire pénétrer le bec dans l'intérieur de la vessie.

Ce dernier procédé est le plus facile à exécuter. Les deux autres, surtout celui du tour du maître, sont plus périlleux. Néanmoins avec une certaine habitude on arrive à les exécuter brillamment et

sans le moindre danger. Mais leur avantage réel au point de vue du malade nous échappe, car nous ne pouvons admettre que le volume trop considérable de l'abdomen en s'opposant à la progression de la sonde parallèlement à son plan (premier temps du procédé ordinaire) nécessite une manœuvre pouvant être très dangereuse entre des mains inexpérimentées.

La méthode que nous allons décrire maintenant a l'avantage de s'appliquer à tous les cas et d'être la moins douloureuse et la plus sûre.

Tout d'abord il faudra s'exercer à cathétériser le malade en se plaçant aussi bien à sa droite qu'à sa gauche. Nous verrons du reste que la différence de position ne change rien aux divers mouvements à exécuter.

La verge du malade sera toujours saisie de la main gauche soit simplement entre le pouce, d'une part, et les deux doigts suivants, de l'autre ; soit de préférence entre la face dorsale de l'annulaire et de l'auriculaire, d'un côté et de l'autre la face palmaire de l'index et du médius. On rabat le prépuce en arrière, et le pouce vient s'opposer naturellement à l'index. De cette façon la verge est bien immobilisée, le gland découvert et le méat rendu facilement béant. Comme on est placé sur le côté du malade, on comprend que la pression des doigts s'exerçant sur les corps caverneux ne généra pas le passage du cathéter à travers l'urèthre.

Si on se trouvait à droite du sujet, le bord cubital de la main gauche reposerait sur le pubis.

11 vaut mieux se mettre à gauche car cette situation est beaucoup plus commode pour les droitiers qui sont majorité. Dans ces conditions, le bord cubital de la main qui tient la verge se met en rapport avec les bourses du malade.

Le cathétérisme avec l'instrument courbe peut en réalité être décomposé en deux temps : 1° le cathéter arrive jusqu' au-dessous du pubis et commence à s'engager dans la portion membraneuse ; 2° il dépasse cette dernière et franchit ïurèthre postérieur.

Premieu temps. — C'est le plus facile à effectuer.

L'opérateur se met à gauche du patient, de façon que la face antérieure de son corps soit franchement opposée au flanc correspondant du sujet. Il saisit le béniqué de la main droite en le tenant sans raideur ni effort, mais avec sûreté. Il en place l'extrémité aplatie dans la paume de la main comme le bistouri en première position, ou bien il la tient entre le pouce en haut et l'index replié en bas. La première façon donne plus de force, et la seconde plus de légèreté.

Le béniqué est alors poussé dans l'urèthre jusqu'à ce qu'il ne puisse plus progresser du tout. Dans ce mouvement la tige du cathéter est perpendiculaire à l'axe du corps du malade, ou plutôt légèrement oblique, son extrémité libre se rapprochant un peu plus de la tête que des pieds.

On n'a dans l'exécution de ce temps qu'à éviter la valvule de Guérin, ce qui est très aisé avec les instruments rigides. Une fois cet obstacle passé, on fait suivre au bec du cathéter la paroi supérieure du canal, et pour cela on fait tourner légèrement le béniqué sur son axe rectiligne de façon à en diriger l'extrémité vers le plafond de l'urèthre.

La main droite ne fait que soutenir le béniqiié. Elle le pousse à peine ou pas du tout.

Le rôle de la main gauche esl considérable. Elle tire sur la verge et l'amène au-devant de l'instrument. Cette traction constitue la majeure partie de la force de propulsion. Elle a le grand avantage d'effacer les plis de la muqueuse, et elle favorise beaucoup la marche da cathéter en supprimant la douleur et les hésitations qui résultent de la formation de valvules par adossement.

Toute la portion courbe du béniqué pénètre dans l'urèthre. Cette longueur correspond à 12 centimètres en moyenne.

Une sensation de résistance spéciale indique qu'on est arrivé à la portion membraneuse. On appuie alors légèrement sur la bougie métallique de manière à lui faire subir un commencement d'engagement dans cette zone rétrécie, mais sans trop insister. Grâce à sa mobilité, la portion spongieuse de l'urèthre se prête très bien à la forme très anormale que lui imprime le béniqué dans cette période de cathétérisme. Dès que le premier temps touche à sa fin, ce n'est plus le canal qui s'accommode à la courbure du cathéter. C'est l'inverse qui doit se produire sous peine d'arrêt ou d'accidents. En effet, à partir de la portion membraneuse, le conduit perd toute mobilité, et sa fixité devient à peu près complète.

Deuxième temps. — Il correspond au passage de Vextrémilé recourbée du béniqué à travers la majeure partie de la portion membraneuse et à la traversée complète de l'urèthre postérieur.

Pour bien exécuter ce temps, il est nécessaire d'établir aussi exactement*que possible le parallélisme entre la courbe de l'instrument et celle delà portion profonde de l'urèthre. Tout le secret réside en cette manœuvre.

Pour cela on ramène le plan du béniqué dans le plan médian du malade, avec lequel il se confond. La concavité du cathéter regarde alors le pubis, et l'extrémité libre est en rapport avec la ligne

blanche dont elle est séparée par un intervalle d'autant moindre que le ventre est plus gros. Ce mouvement exige une rotation du béniqué d'environ un quart de cercle qu'on exécute autour de Vaose du bec engagé dans l'origine de la portion membraneuse. Celle-ci maintient et fixe l'extrémité de l'instrument, dont la tige peut décrire autour d'elle un segment de cercle sans aucun danger de fausse route.

Il est important de produire un commencement d'engagement de I l'instrument dans la région du sphincter interuréthral, car, lorsque ] le bec est libre dans la dilatation bulbaire, il a de la tendance à se 1 déplacer ; il pivote mal sur place et il est rare qu'on pénètre du I premier coup dans l'arrière-canal, la rotation une fois faite.

En même temps qu'on effectue cette dernière manœuvre, on fait I progresser le cathéter vers la vessie. On combine les deuxmouveiments qui doivent pour ainsi dire se surajouter. On ne court ; aucun danger en raison de la fixation du bec dans l'origine de la iportion membraneuse. Quand l'extrémité externe du béniqué est î arrivée dans le plan médian de l'abdomen, la bougie est parvenue tdans la vessie.

C'est ce double mouvement de rotation et de propulsion qu'il est inécessaire de pratiquer habilement. On peut le décomposer, mais lia séparation de ces deux actes est pénible pour le malade et fprolonge la souffrance provoquée par la traversée uréthrale prot fonde.

Quand on tient le béniqué entre le pouce d'un côté et l'index : replié de l'autre, il n'est pas besoin de changer la position de ces (organes préhenseurs pour effectuer le second temps du cathétéirisme.

Si au contraire on le saisit à pleine main ainsi que nous l'avons (dit plus haut, il faut, au début du second temps, lâcher l'instruiment et en reprendre l'extrémité comme une plume à écrire. Ce (changement de position est nécessaire pour pouvoir manier facileiment la bougie.

Dans l'exécution de ces divers mouvements le béniqué figure un llevier coudé du premier genre dont le grand bras est représenté par lia tige, tandis que le petit bras correspond au bec. Le point d'appui test situé au niveau de la partie en rapport avec la portion membrarneuse, qui, grâce à sa fixité, assure à l'instrument une sorte de (centre de rotation autour duquel se meuvent ses deux bras. De ssorte que les déplacements imprimés à la tige se reproduisent en ssens inverse sur le bec avec une intensité d'autant plus grande que lia différence de longueur est plus accusée entre ces deux parties.

On comprend par là que le rôle de la main gauche est très

538 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

important dans l'exécution du second temps. Elle peut, grâce à la mobilité do la vergo, imprimer à la tige de la bougie des inclinaisons variables qui se répercutent sur l'extrémité vésicale de l'instrument et la dirigent dans certains cas suffisamment bien pour que le secours de la main droite devienne à peu près inutile. Aussi peut-on souvent Faire pénétrer un béniqué dans la vessie sans le secours de la main droite, une fois que l'instrument a été engagé profondément dans la portion spongieuse de l'urèthre. Dans ces conditions la force de propulsion réside dans le poids de la bougie. On la dirige soit en abaissant la verge, soit en la relevant. Le premier de ces deux mouvements porte l'extrémité du bec vers le plafond du canal, et le second vers le plancher.

La main de gauche est donc l'aide intelligent de la droite. Celleci est la main active et puissante ; celle-là est la main adjuvante. Elles doivent s'entendre admirablement entre elles et se secourir pour aboutir au même résultat.

Le troisième temps décrit autrefois dans le cathétérisme évacuateur et consistant en un fort abaissement du pavillon de la sonde entre les cuisses du malade, de façon à porter en haut l'extrémité vésicale du cathéter n'a pas raison d'être ici.

Il n'est pas besoin en effet de pousser dans le réservoir le bec du béniqué. Dès que celui-ci a franchi le sphincter interuréthral, cela suffit. Si on le portait plus avant, on s'exposerait à irriter la vessie inutilement.

Quand on retire l'instrument, on lui fait suivre un chemin inverse à celui parcouru lors de l'introduction. On abaisse vers le ventre l'extrémité libre, puis on la porte en dehors en lui faisant décrire un quart de cercle autour de l'axe du bec, et finalement on la retire. Cette manœuvre est absolument facile, puisqu'on fuit tous les obstacles au-devant desquels on allait au moment de l'introduction de l'instrument. Aussi peut-on l'exécuter complètement de la main gauche, qui, en inclinant la verge dans les différents sens, dirige très bien la tige du cathéter, et par suite en guide le bec sans qu'il soit besoin de faire intervenir la main droite.

Malgré qu'on doive de préférence se placer à la gauche du malade, il est bon de pouvoir exécuter le cathétérisme à sa droite, et môme en face du périnée. Les règles générales sont toujours les mêmes.

Le passage de la première bougie est ordinairement assez pénible pour le malade qui souffre de moins en moins aux autres béniqués. Ce fait est observé aussi bien aux premières qu'aux dernières séances de dilatation, même lorsqu'on a soin de débuter par des instruments d'un calibre très inférieur à ceux employés.

en dernier lieu. De là, le conseil d'user de ménagements dans l'introduction de la première bougie.

L'anestbésie locale à l'aide de la cocaïne trouve ici son application générale (voir plus haut).

Les obstacles qui s'opposent à la progression dans l'urèthre des béniqués sont les mêmes que ceux exposés à propos de l'exploration en général. Nous retrouvons ici le méat, la valvule de Guérin, les adossements de la muqueuse à elle-même, le cul-de-sac du bulbe, le sphincter interuréthral, etc. Inutile d'y revenir.

Mais ces causes d'arrêt ont, dans l'espèce, bien moins d'importance que lorsqu'on se sert d'un instrument mince et flexible qui suit le plancher du canal et dont on ne peut pas conduire et diriger à volonté l'extrémité interne. De plus, le cathéter métallique, par son volume et sa forme cylindrique ou à peu près, efface très bien les replis normaux et anormaux de la cavité uréthrale, et se fraie un chemin facile .

Les rétrécissements constituent les obstacles essentiels. On les franchit d'autant mieux qu'on force l'instrument à glisser le long de la paroi supérieure du conduit. Cette manœuvre est très aisée à exécuter. Nous en comprenons la portée en nous rappelant que les rétrécissements siègent principalement sur le plancher uréthral, le plafond étant peu ou point intéressé par eux.

Un autre obstacle qu'il faut bien connaître est le pubis.

Lorsqu'on écarte un peu trop du ventre du malade le manche du cathéter au moment où l'on exécute le second temps, le bec de l'instrument se porte en haut, et, au lieu de s'introduire dans la lumière de la portion membraneuse en en suivant l'axe, il vient buter contre la face antérieure de la symphyse pubienne, ou plutôt contre la face antérieure de l'aponévrose de Carcassonne qui remplit l'aire de l'ogive pubienne. Il s'arrête en ce point. Pour le forcer à progresser, il suffit de coucher le manche et de le porter vers le ventre du malade en môme temps qu'on appuie un peu sur lui de façon à abaisser le bec et à le contraindré à s'engager audessous de l'obstacle. Dans certains cas on rend le second temps plus aisé, en guidant et travers l'épaisseur des tissus du périnée le bec du cathéter, à l'aide de V index de la main gauche qu'on peut même introduire dans l'anus si l'obstacle siège au niveau de la portion membraneuse. De cette façon on oblige l'extrémité de la. îjougie à côtoyer la paroi supérieure du canal.

Combien de béniqués faut-il passer dans l'urèthre à chaque séance ?

Ce nombre est très variable. Il faut s'en rapporter, à ce point de vue, à la sensibilité du malade, à la tolérance de l'urèthre et à la

540 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

résistance de la stricture. Tel malade supportera dix béniqués, tel autre un ou deux. La moyenne est de cinq ou six.

On ira très progressivement sans sauter de numéro autant que possible. On n'est autorisé à cela que lorsque le canal n'offre aucun obstacle au cathéter. Dès que la coarctation résiste tant soit peu ou que l'élasticité uréthrale est mise enjeu, on doit s'abstenir de s'éloigner de l'échelle régulière.

A chaque séance nouvelle on choisira d'abord un béniqué inférieur de quatre ou cinq numéros à celui introduit en dernier lieu. Si, par exemple, on s'est arrêté au numéro 44, on reprend le 40 ou le 39, quitte à sauter un numéro sur deux, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à la limite de la précédente dilatation, cela à condition qu'on n'éprouve aucune résistance. Sitôt que l'action dilatatrice reprend son cours et agit activement, on procède sans s'écarter du tout de la filière.

Le rétrécissement en période de dilatation a toujours une tendance à se resserrer. Il faut donc compter sur un certain retour de la coarctation sur elle-même dans l'intervalle des deux séances, surtout si elles sont un peu éloignées l'une de l'autre.

Comme le premier béniqué est constamment le plus douloureux, en commençant par introduire un numéro inférieur à celui susceptible de mettre en jeu la résistance du tissu stricturé, on évite une grosse part de souffrance au malade.

Cette pratique a enfin l'avantage de moins exposer aux déchirures et aux hémorragies en frayant la route aux instruments dont le calibre est plus élevé.

Rappelons-nous que la dilatation par les béniqués a pour caractère essentiel d'être lente et progressive. Ainsi effectuée elle donne des résultats qui se prolongent bien plus longtemps que si elle est rapide et brusque.

Pour réaliser ce desideratum il est nécessaire de se comporter suivant les règles indiquées ci-dessus.

Combien de numéros faut-il, gagner à chaque séance?

C'est encore très variable. Il faut s'en rapporter à la douleur éprouvée par le malade et à la résistance du rétrécissement. En général, au début de la dilatation, on arrive à passer trois, quatre et môme cinq instruments nouveaux par séance. Mais, à mesure qu'on s'élève dans l'échelle, cette proportion s'abaisse. En effet on met de plus en plus en jeu l'élasticité de la stricture, dont la résistance augmente proportionnellement, à la façon du caoutchouc soumis à la traction directe.

Il est des rétrécissements fibreux très durs qui se laissent

élargir jusqu'à un certain degré au-delà duquel ils refusent d'une façon absolue d'obéir à faction de la dilatation. Il est alors impossible, quoi qu'on fasse et malgré qu'on insiste pendant des semaines, d'introduire un numéro plus élevé. On est arrivé à un maximum qu'on ne saurait dépasser sans déchirure ou rupture de l'urèthre.

Dans ce cas, si le calibre est suffisant et dépasse le numéro 48, on peut s'en contenter, à la condition expresse de t entretenir par des dilatations ultérieures.

Mais, si l'élargissement est peu considérable, et si on le juge insuffisant pour donner une guérison durable, on ne doit pas hésiter à faire Vuréthrotomie interne qui est seule capable de procurer un résultat réel dans l'espèce. On procédera ainsi chaque fois qu'on ne pourra pas atteindre le numéro 47 ou 48, calibre audessous duquel on ne tarderait pas à perdre la dilatation très péniblement acquise.

Une fois que l'élargissement maximum qu'on s'est donné pour limite a été obtenu, on n'abandonne pas le malade à lui-même en le déclarant guéri. On perfectionne la dilatation en passant à plusieurs reprises le béniqué le plus fort que le canal a pu admettre. Cet instrument doit pouvoir entrer avec une grande facilité. S'il ne le faisait qu'au prix d'efforts actifs de la part du chirurgien, ce ; serait une erreur d'estimer à son volume la capacité de la lumière 1 de la coarctation.

J'ai l'habitude de pousser l'action thérapeutique un peu au-delà I des limites que je lui assigne dans chaque cas, en commençant le I traitement. Par exemple, quand je veux déclarer un malade bien I dilaté jusqu'au numéro 53, je passe le numéro 55, et cela à plu- : sieurs reprises.

A quel intervalle les séances seront-elles répétées?

On ne se hâtera pas, et on prendra tout son temps. Les béniqués ■ déterminent par leur passage une inflammation uréthrale, modificatrice et bienfaisante à condition d'être douce. Avant de soumettre le malade à une nouvelle séance, on attendra que cette irritation soit calmée. Sans cette précaution, il ne tarderait pas à survenir une phlegmasie intense, résultant de la superposition de ces poussées inflammatoires trop rapprochées les unes des autres, et mettant obstacle à la continuation du traitement en même temps qu'elle en ferait perdre plus ou .moins le bénéfice. On ne fera jamais des séances quotidiennes, même lorsque l'urèthre se montrera très tolérant. Fréquemment on pourra les répéter tous les deux jours. D'autres fois il sera bon de mettre trois, quatre et même cinq jours d'intervalle, si le canal réagit activement.

542 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

La dilatation est meilleure quand elle est faite loin des repas. En pleine digestion elle est parfois suivie de troubles nerveux, de vomissements et d'arrêt du travail de l'estomac.

Quel maximum faut-il atteindre dans la série des béniqués?

Cette limite est différente chez chaque rétréci. Les sujets porteurs de grosses verges admettent des bougies bien plus fortes que les gens munis d'un pénis grêle et petit.

M. Otis^ de New-York, s'est efforcé d'établir une relation entre la circonférence pénienne et celle de l'urètlire. 11 est certain que ce rapport existe, et j'ai pu m'en convaincre dans des recherches auxquelles je me suis livré il y a quelques années à l'école pratique de la Faculté. On peut affirmer que les urèthres larges appartiennent aux grosses verges, et inversement. Un pénis ayant 75 millimètres de tour doit être pourvu d'un urèthre de 30 millimètres de circonférence, ou de 9 millimètres et demi de diamètre, et correspondre au numéro 28 ou 29 de la filière de Charrien, c'est-à-dire au numéro 56 ou S8 Béniqué (Otis).

Ce chiffre n'est pas admis en France comme représentant une moyenne normale. Chez nous, on ne place pas celle-ci au-dessus du numéro 47 ou 48 de la filière de Béniqué, tandis qu'Otis considère un tel calibre comme appartenant à un rétréci {rétrécissement large).

Il est certain que cette doctrine comporte une erreur anatomique par son exagération ; mais il n'en est pas moins vrai que la plupart des verges moyennes sont pourvues d'urèthres admettant sans peine le numéro 56 et même le numéro 57 si on procède lentement^ progressivement et avec jiatience. Sur le cadavre à canal sain, il est aisé d'introduire d'emblée, et sans rien déchirer le numéro 56. Il est vrai qu'ici l'instrument met en jeu l'élasticité et la dilatabilité du canal, qualités physiques très atténuées chez le rétréci pendant la vie.

Qu'on se pénètre bien que le résultat final est d'autant meilleur que la dilatation est poussée plus loin.

Il est indispensable de dépasser le calibre normal de turéthre. J'ai pour ma part l'habitude de parvenir dans tous les cas et systématiquement jusqu'au numéro 50 qui représente ma limite minimum. Je vais souvent plus loin, mais jamais je ne reste au-dessous, mon but est d'assurer ainsi une dilatation réelle correspondant au numéro 48.

Quand le méat s'oppose à cette pratique, il faut l'inciser, 1 Stricture of Ihe maie urethra, 2' édition, 1880.

TRAITEMENT CHIRURGICAL O^^-î

Les larges dilatations ont l'avantage d'enlever à la coarctation la tendance au retour sur elle-même, et d'amener une guérison d'autant plus durable qu'elles atteignent un degré plus élevé. Elles doivent /brctJr pour ainsi dire le rétrécissement, et dépasser largement les limites d'élasticité de la stricture, sans provoquer de déchirures. La lenteur, la répétition et la progression méthodique des actes chirurgicaux permettent d'obtenir ces desiderata.

Quelle est la durée totale du traitement ?

Elle est toujours longue, quoique variant dans de larges limites suivant que le rétrécissement est fibroîde ou fibreux^ c'est-à-dire facilement ou difficilement dilatable.

La moyenne serait de vingt-huit jours d'après Curtis ' .

MM. Monod etSigaud, pendant qu'ils étaient internes à l'hôpital Necker, ont donné une statistique du service de M. Guyon d'après laquelle ce chiffre oscillerait entre dix-huit et vingt-quatre jours.

Gosselin ^ le porte à six ou huit semaines, si le rétrécissement n'est pas étroit et dur, et à trois mois et davantage dans le cas contraire.

Pour moi, la durée moyenne est de un mois. J'estime même qu'il est important qu'elle atteigne cette période de temps. Si on dilate trop vite, le résultat est moins durable que si l'action est lente. Ce que Von gagne en vitesse, on le perd en persistance de l'effet curatif.

Durant le mois de traitement je fais environ trois dilatations par semaine. La première semaine je passe les bougies filiformes, et j'emploie mes longs instruments coniques. Quelquefois il m'est possible d'introduire le numéro 25 ou 30 Béniqué.

La deuxième semaine, j'arrive assez vite au numéro 43 ou 44 Béniqué.

La troisième j'atteins le numéro oO.

La quatrième je pousse aussi loin que je puis le faire la dilatation au-dessus du numéro 50.

Lorsque le canal le permet, j'arrive au numéro 60 en mettant pour cela huit ou quinze jours de plus si c'est nécessaire.

Dès les premières séances il faut savoir à quoi s'en tenir sur l'efficacité de la dilatation, et se rendre compte si le rétrécissement se laissera dilater ou non. Quand on prévoit que le résultat par ce procédé sera insuffisant ou médiocre, il est inutile d'en continuer

1 Ladilal. des rétrécis, de l'urèthre, Th. de Parid, 1873. ^ Clin, chirurg. de la Charité.

544 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

l'application plus longtemps. Il vaut mieux recourir d'emblée à la section de l'urèthre.

Un des principaux obstacles s'opposant aux larges dilatations est le méat souvent trop étroit.

S'il n'admet pas le numéro 50, j'ai l'habitude de l'inciser. Dans le cas contraire je me contente de ce numéro minimum, en tâchant de gagner quelques degrés de la filière à l'aide de mes béniqués coniques. Avec un peu de patience ces bougies exercent sur l'orifice une action dilatatrice au môme titre que sur la coarctation elle-même.

Un autre obstacle réside dans la résistance normale des parois du canal.

Mais, si on sait bien employer les bougies dilatatrices, on arrive à le surmonter facilement, car l'urèthre est un canal dont on peut mettre l'élasticité enjeu dans des proportions considérables.

D'après MM. Guyon et Gampenon, qui ont fait d'intéressantes recherches sur cette propriété physique, le canal, en dehors de toute lésion, laisse pénétrer facilement, sur le cadavre, le numéro 54 de Béniqué. Au-dessus de ce calibre on commence à observer des déchirures. Onze fois sur trente-sept ces auteurs ont pu atteindre le numéro 64 sans déterminer de lésions. Gette proportion numérique indique combien il faut tenir compte des individualités uréthrales au point de vue des ruptures mécaniques par dilatation.

Ajoutons que les lésions provoquées par MM. Guyon et Gampenon consistaient surtout en éraillures légères, qui, sur le vivant, auraient pi'ovoqué peu d'accidents. Dans quelques cas cependant il s'est produit des éclatements du conduit.

Ges résultats prouvent que le canal est suffisamment dilatable far lui-même, pour quon considère sa résistance normale au jmssage des instruments comme quantité négligeable^ au moins jusqu'au numéro 54 Béniqué.

Gette règle générale comporte bien évidemment des exceptions résultant du petit volume de la verge et de l'exiguïté naturelle de l'urèthre.

Le véritable obstacle à la progression des bougies métalliques est constitué par le rétrécissement lui-même. G'est ce facteur que doit juger intelligemment la main de l'opérateur, et dont il faut qu'elle apprécie la limite de résistance., afin de ne pas la dépasser et de ne pas provoquer de déchirures, car en pareilles circonstances elle cesserait de faire de la dilatation pour faire de la divulsion.

Examinons maintenant les effets physiologiques produits sur l'urèthre par les bougies métalliques.

Dès que la séance est terminée, on voit se produire un écoulement sanguin léger ou nul. Fréquemment il consiste en quelques gouttelettes de sang que la pression uréthrale d'arrière en avant fait sourdre au méat, mélangées à la vaseline qui a servi à graisser le cathéter et dont le canal a conservé une partie. Parfois il s'écoule une sérosité roiigeâtre.

Assez souvent la petite hémorragie ne se montre que quelques heures après la dilatation.

Lorsqu'elle est immédiate, eWe résulte . évidemment de petites éraillures déterminées par le cathéter sur le tissu strictural. Lorsqu'elle est tardive, elle est la conséquence d'une congestion uréthrale ou d'une poussée inflammatoire secondaire.

Nous nous sommes déjà expliqué sur les rétrécissements hémorragiques qui saignent au moindre contact et en dehors même de toute manœuvre de dilatation. Nous n'y faisons pas allusion en ce moment.

En même temps que le symptôme précédent, qui manque dès que l'action chirurgicale commence à bien s'établir, le malade éprouve une certaine cuisson uréthrale, des picotements, des élancements, et plus tard des chatouillements. Ces phénomènes durent quelques heures. Leur début est rapidement suivi d'un suintement séro-purulent qui se combine avec le suintement sanguin ou apparaît dès que ce dernier est terminé.

Ce liquide produit sur le linge quelques taches empesées exclusivement grisâtres, semblables à celles de la sérosité du vésicatoire. 11 ne tarde pas à s'éclaircir et à devenir tout à fait incolore. Quand le processus est plus intense, la teinte jaune saft^an appaLrait pendant quelque temps. La poussée physiologique est terminée dans une période de temps variant entre deux et six heures. Rarement l'écoulement se prolonge durant vingt-quatre heures.

Presque toujours il s'arrête tout seul, de même que les sensations douloureuses qui l'accompagnent.

Les premières mictions qui suivent le passage des béniqués sont cuisantes, et rappellent en petit celles de la blennorrhagie. En un temps très court ces phénomènes s'éteignent.

Pendant la détermination des symptômes précédents, le rétrécissement semble s'exagérer, et de fait ses parois s'épaississent un peu par congestion secondaire à la dilatation. Le jet urinaire devient plus grêle, il s'écoule plus lentement, et les premières gouttes entraînent avec elles un petit flocon rougeâtre et plus tard purulent qui se forme dans l'urèthre par accumulation progressive.

RÉTRÉCISSEMENTS l'UBITHHB, 3K

546 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTIIRE

Vuréthrite légère, qui est le point de départ de toutes ces manifestations, s'observe principalement au début de la dilatation. Elle est môme nécessaire à la modification des tissus pathologiques, car ici, de môme que pour la bougie à demeure, elle préside au ramollissement régressif des masses fibreuses, et prépare l'élargissement ultérieur du canal. Les poussées d'uréthrite cessent de se produire dès que la dilatation a atteint un certain degré. A ce moment les béniqués n'exercent qu'une action purement mécanique sans réagir sur la vitalité des éléments anatomiques.

Pour me rendre compte de la succession des phénomènes intimes qui se passent dans les tissus de l'urèthre, lorsqu'on dilate ce conduit, j'ai soumis des chiens à des manœuvres d'élargissement progressif et forcé du canal à l'aide de cathéters de plus en plus volumineux. J'ai sacrifié les animaux aux diverses étapes de la dilatation, et j'ai observé que les lésions ainsi provoquées se décomposent en trois degrés :

1° Lorsque les instruments mettent en jeu l'élasticité du canal d'une façon modérée, on ne constate aucune modification anatomopathologique ; la souffrance accusée par l'animal ne correspond pas à des lésions durables.

Parfois on voit une légère rougeur congeslive de la muqueuse, mais tout se borne là ;

2° Dans les dilatations plus accusées, la muqueuse se vascularise fortement et s'enflamme. Elle présente par places de légères fissures n'intéressant que la partie la plus superficielle du chorion muqueux et affectant surtout la disposition longitudinale.

Sur des coupes perpendiculaires à l'axe du canal, ces déchirures apparaissent sous forme de petits vallons, d'écartements angulaires des éléments anatomiques divulsés, autour desquels existent des zones d'inflammation récente, et de légères hémorragies interstitielles ;

3» Dans le degré le plus marqué, les lésions précédentes sont plus intenses, et les fissures deviennent de véritables déchirures intéressant non seulement la muqueuse, mais toute l'épaisseur des parois uréthrales, et se prolongeant jusque dans le corps spongieux lui-même. Ici l'animal est pris, pendant la vie, d'hémorragies graves, de fièvre, d'infiltration urineuse et d'uréthrite intense.

Le 'premier cas répond, de même que le second, à la plupart des urèthres qu'on soumet à la dilatation par les bougies métalliques, et les lésions précédentes rendent compte du suintement sanguin et de l'écoulement muco-purulent observés dans ces circonstances.

Quant au troisième groupe expérimental, il est chez l'animal la

reproduction des altérations produites chez l'homme par le cathétérisme mal fait, forcé ou trop souvent renouvelé avec des instruments qui ne progressent pas assez lentement. Ces manœuvres sont l'origine d'accidents graves et souvent mortels, qui reconnaissent pour point de départ initial les déchirures uréthrales signalées ci-dessus.

Dans ces cas on n'effectue pas de la dilatation, mais bien de la divulsion. Aussi doit-on se garder de faire dévier les béniqués de leur rôle thérapeutique en portant l'action dilatatrice au-delà de certaines limites.

Qu'on se rappelle que les déchirures uréthrales, lorsqu'elles n'engendrent pas une complication mortelle, sont suivies d'une formation cicatricielle, qui transforme le rétrécissement inflammatoire en un rétrécissement scléreux traumatique. De sorbe que le sujet est beaucoup plus malade, en fin de compte, qu'avant le début du traitement.

Quand le processus inflammatoire qui se lie à toute dilatation par les bougies métalliques est léger, il amène la régression embryonnaire du tissu fibreux strictural, et à chaque nouvelle séance on constate que la coarctation no.n seulement se laisse élargir, mais encore se ramollit.

Lorsque ce processus devient violent, le canal s'enflamme et est le siège d'une vive douleur ; il saigne, se congestionne. Il peut se produire de la rétention, et plus tard des brides scléreuses très rétractiles se surajoutent au rétrécissement initial, le renforcent, et augmentent la gravité du pronostic général, ainsi que la difliculté de la guérison (rétrécissement scléro-cicatriciel).

Accidents provoqués par les bougies de béniqué. — Ils sont exceptionnels quand ces cathéters sont maniés avec prudence et adresse.

Signalons d'abord V irritation du méat, qui résulte d'une dilatation forcée de cet orifice, et qui se traduit par de la rougeur du gonflement et de la douleur locale.

Parfois les lèvres du méat sont le siège d'une suppuration, dont le produit forme, par dessiccation, de petites croûtelles susceptibles de les agglutiner entre elles.

Assez souvent on constate de petites déchirures de cet orifice sous forme de fissures légères, intéressant constamment soit la commissure supérieure, soit l'inférieure, et provoquant un petit suintement hémorragique .

Les symptômes locaux ne tardent pas à disparaître, et la douleur reste assez minime et localisée.

548 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'urÊTHRE

Quelques soins antiseptiques suffisent pour amener la guérison rapide, à condition qu'on suspende la cause première de la phlegmasie, c'est-à-dire le passage des bougies métalliques.

Uuréthrite traumatique de dilatation s'observe dans un certain nombre de cas, quand on a affaire à des urèlhres sensibles. Si l'élargissement est poussé trop activement, la séance est rapidement suivie de cuisson., de douleur sourde., de picotements, de démangeaisons., de lancinations, etc.

La souffrance s irradie surtout vers le méat et l'iiypogastre.

La miction est cuisante; un suintement séro-muqueux, quelquefois sanguinolent, apparaît, et devient hienioipuri forme sans jamais revêtir les caractères de l'écoulement blenuorrhagique légitime.

La pression uréthrale est pénible, de même que l'introduction dans le canal d'un instrument quelconque.

Quand le malade se soumet au repos, ces symptômes disparaissent rapidement (en trois ou six jours).

L'indication formelle est la suspension du traitement chirurgical, et l'application des antiphlogisiiques et des émollients.

On attendra huit jours au moins après la fin de la poussée d'uréthrite, avant de reprendre la dilatation qu'il sera bon de terminer plus lentement et avec plus de prudence qu'on n'avait fait jusque-là.

Nous n'avons pas à nous occuper des contagions blennorrhagiques provenant de l'emploi de béniqués malpropres. Ce sont des accidents qui ne sont pas imputables à ces instrumenis en particulier. On serait impardonnable de les provoquer, et leur existence prouverait un défaut de propreté coupable de la part du

chirurgien. , j-i

La prostatite a été signalée comme conséquence de la dilatation métallique trop brusque, trop rapide ou trop forcée.

Il faut se méfier de la prostate chez le rétréci, lorsque cette glande a été enflammée autrefois ou se trouve hypertrophiée, en raison de l'âge avancé. A plus forte raison, doit-on être très circonspect si la prostate est en puissance de tuberculose.

Dans tous ces cas, on fera mieux de ne franchir que la coarctation avec le béniqué, et de ne pas le pousser au-delà des limites de la région stricturée.

Signalons VuréiJirite postérieure et la cystite du col, à propos desquelles nous nous sommes déjà expliqué. La cystite généralisée résulte habituellement d'un ensemencement direct de germes dans l'urine d'une vessie congestionnée et atteinte de rétention incomplète. . • f .• l.a pyélo-né^hritexi Qsi c(ue l'extension d'une cystite mfeçtieuse,

ÏRAÎTEMENT CHIRURGICAL 549

Il en est de même de V abcès périnéphrétique qui résulte de la pyélonéphrite.

Dans toutes ces circonstances, l'action dilatatrice n'est que la cause efficiente de la détermination morbide préparée de longue main par le rétrécissement lui-même.

V éclatement de Vurèthre peut résulter d'une dilatation par trop forcée.

Au moment où ce grave accident se produit, l'opérateur ressent un craquement que perçoit aussi le malade. C'est une sensation de déchirure de tissus, à suite de laquelle on éprouve la sensation d'un obstacle vaincu. Le cathéter, qui était arrêté dans le canal, se met aussitôt à progresser facilement.

En même temps, le patient accuse une douleur \io\enie brutale, contusive, et, dès que l'instrument est retiré, un flot de sang s'écoule de l'urèthre. L'hémorragie persiste ou s'arrête bientôt, suivant la profondeur et la gravité de la déchirure. En général, elle n'offre qu'une intensité et une durée moyennes.

Parfois elle se produit en jet continu, en fdet ou sous forme de gouttes. Quand on exerce sur le canal une compression au niveau du périnée et de la verge, le sang vient en masse et souvent en cadlots allongés, ce qui démontre qu'il s'accumule dans le conduit. Si l'on maintient la compression, l'uréthrorrhagie cesse pour reprendre dès qu'on abandonne cette manœuvre.

Une fois le sang arrêté, il persiste pendant plusieurs jours un suintement séreux, teinté en rose et indiquant que le malade est sous le coup d'une nouvelle hémorragie. Finalement, ce symptôme disparaît.

La souffrance très vive du début se calme progressivement pour ne plus se réveiller qu'au moment de la miction, de la marche, des fatigues, des efforts, etc. '

L'uréthrite secondaire à l'éclatement du canal va souvent jusqu'à la rétention complète. Elle donne la sensation de la corde, comme dans la blennorrhagie suraiguë.

11 est rare qu'il ne se produise pas de V infiltration, ou tout au moins un abcès urineux.

Les fausses routes et la fièvre urineuse sont étudiées ailleurs.

En termmant, revenons un peu sur les hémorragies uréthrales provoquées par le béniqué.

Nous venons de voir qu'elles constituent le phénomène essentiel des éclatements du canal.

Mais il existe des circonstances nombreuses dans lesquelles elles suivent le cathétérisme le mieux fait et le plus doux possible.

11 y a ici deux cas à envisager :

550 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE L URETHRE

1° Tantôt il s'agit d'un rétrécissement hémorragique tapissé de fongosités saignantes (voir le chapitre des Variétés cliniques) ;

2" TanlùL on est en présence d'un rétrécissement valvulaire.

On reconnaîtra la première forme à la facilité avec laquelle le sang s'écoule au moindre contact, même à celui d'une bougie filiforme extrêmement souple.

On ne doit pas ignorer qu'en pareil cas les béniqués, tout en faisant saigner beaucoup l'urèthre, sont en môme temps pour ce conduit le meilleur des hémostatiques. Ils aplatissent les bourgeons charnus, rétablissent le calibre, et alors que leur introduction aux prémières séances était suivie d'uréthrorrhagies en apparence graves, ils effacent tout à fait ce symptôme dès que la dilatation se dessine.

J'ai eu l'occasion de soigner un malade qui, depuis des années, pissait du sang chaque jour et à chaque miction en quantité variable, suivant l'état de fatigue ou de repos dans lequel il se trouvait. Tous les soirs, sa chemise était maculée de sang, « comme une femme qui aurait ses règles ». A chaque tentative d'exploration uréthrale, on avait provoqué un redoublement d'hémorragie tellement considérable, que tous les médecins qui l'avaient vu lui avaient conseillé de renoncer à tout traitement chirurgical.

Ce malade m'ayant été adressé par un de mes élèves, je passai avec la plus grande légèreté possible un explorateur à boule, qui me permit de constater l'existence d'un rétrécissement cylindrique. Quoique aucune action traumatique n'ait été produite, à peine le cathéter était-il enlevé, que le malade se mit à pisser le sang en Jet continu. En quelques minutes, il avait rempli un petit bassin, d'une contenance d'un grand verre. Je pratiquai le plus rapidement possible un lavage uréthral antiseptique, et, malgré l'hémorragie, je fis une première séance de dilatation progressive que je poussai jusqu'au numéro 40 Béniqué. Cet instrument étant fortement serré par le rétrécissement, je n'allai pas plus loin. Le sang s'arrêta aussitôt, et le soir même le malade ne perdait x>as une goutte de sang à la miction. Il y avait plusieurs annnées qu il n'avait pu constater ce fait. J'ai continué la dilatation et ai atteint le numéro 60, sans autre incident notable. Le malade a très bien guéri, et aujourd'hui son état uréthral est excellent. Grâce aux relations qui se sont établies entre nous, j'ai pu me rendre compte, il y a très peu de temps encore, que la dilatation était demeurée intacte.

J'ai plusieurs observations analogues, quoique moins typiques. Il me paraît rationnel d'admettre qu'il existait, dans l'espèce, un tissu fongueux, vascularisé, tapissant la face interne de la strie-

ture et dont l'aplatissement mécanique, le tassement par les bougies métalliques a lait disparaître la friabilité extrême, origine première des hémorragies.

J'ai vérifié deux fois la réalité de cette hypothèse par Veooamen uréthroscopique, qui m'a décelé la présence de bourgeons charnus nombreux, saignant avec une extrême facilité, et siégeant sur toute l'étendue d'un rétrécissement cylindrique.

Les rélréçissements valvulaires offrent aussi une grande tendance aux hémorragies^ sous l'influence du passage des béniqués.

Ces strictures sont, en effet, très vasculaires, contrairement aux coarctations cylindriques scléreuses dont le tissu serré et fibreux est presque dépourvu de vaisseaux.

La structure des valvules uréthrales se rapproche beaucoup de celle de la muqueuse du canal, qui leur donne naissance souvent par simple adossement suivi d'adhérence inflammatoire.

On comprend que le bec du béniqué arrivant au contact de pareilles coarctations en déchire facilement le bord libre après l'avoir refoulé d'avant en arrière. Grâce à sa forme et à son volume, l'instrument métallique ne peut pas s'insinuer au-dessus du repli valvulaire et rejeter celui-ci vers le plancher uréthral où il s'insère ordinairement. De plus, de telles coarctations sont relativement fragiles, et la moindre pression suffit pour les érailler et les faire éclater.

Dans de telles conditions, les hémorragies sont très à redouter. Mais elles sont d'ordinaire plus effrayantes que graves, car elles s'arrêtent bientôt d'elles-mêmes. Le moyen le plus simple de lutter contre elles, c'est ([q comprimer le périnée à Vaide du poing gauche, tandis que la main droite empoigne la verge. Par ce procédé, on exerce une action compressive sur la totalité de l'urèthre.

On peut aussi introduire dans le canal une grosse sonde qu'on laisse à demeure pendant quelque temps, et qui produit l'hémostase en distendant excentriquement les parois uréthrales.

Le tourniquet périnéal d'Otis, le tourniquet uréthral de Hunter, Vappareil hémostatique de Bâtes peuvent rendre service. Ils agissent à la façon des moyens que nous venons de signaler. Nous décrirons plus loin ces divers instruments,

Soins a donner avant et après la dilatation par les bougies DE BÉNIQUÉ. — Le jour de la séance, le malade devra ne pas se fatiguer, ne faire aucun excès, et éviter toute cause de congestion uréthrale.

On favorisera la déplétion sanguine du corps spongieux par des bains un peu prolongés.

On fera bien d'antiseptiser et de diluer les urines, par les moyens indiqués ailleurs.

Si le sujet est nerveux, il prendra du bromure.

Ces précautions font qu'il se présente calme et dispos, que son canal supporte une action dilatatoire plus étendue, et qu'il réagit moins au passage des instruments.

Une fois la séance terminée, le malade rentrera chez lui et se reposera. Il mangera peu et évitera soigneusement de se refroidir.

La quinine sera donnée à doses variables avant et après la dilatation, dans presque tous les cas.

V antisepsie uréthrale directe doit précéder et suivre l'introduction du Béniqué chaque fois que le canal suppure.

Uanesthésie par la cocaïne est indiquée quand le sujet est sensible, impressionnable et qu'il redoute la souffrance.

Il est bon, une fois la séance terminée, de faire sortir du canal, par pression d'arrière en avant, la vaseline qui s'y est emmagasinée et qui y a été apportée par les bougies. Après cela, on fait le lavage antiseptique. Cette dernière précaution est surtout importante lorsque le canal saigne.

Quand on est arrivé au maximum de dilatation^ et que le malade peut être considéré comme guéri, il ne faut pas l'abandonner complètement à lui-même. A la longue, il ne manquerait pas de perdre le bénéfice du traitement, et tout serait à recommencer. On le soumettra à des séances éloignées de dilatation^ qu'on fera tous les mois ou tous les deux ou "trois mois. A ce point de vue, on tiendra compte du calibre auquel on est parvenu, delà tendance rétractile du tissu morbide, et de la nature du rétrécissement.

Voici ma conduite en pareil cas :

1° Si j'atteins un numéro de la filière de Béniqué intermédiaire au numéro 55 et au 60, je dilate après guérison, une fois tous les trimestres. Il est rare que je ne retrouve pas en une seule séance le numéro maximum auquel j'ai laissé le malade ;

2° Si je ne parviens qu'au numéro 50 ou 55, je dilate une fois tous les deux mois;

3° Au-dessous de 50, Je pousse le malade vers Vurélhrotomie interne, estimant que la dilatation est insuffisante pour être durable. S'il refuse l'opération, je le fais revenir tous les mois pour subir une séance de dilatation.

Ces diverses périodes correspondent au temps que met un rétrécissement dilaté à commencer à perdre le bénéfice du traitement. Plus l'action dilatatrice a été forte, et moins est marquée la tendance au retour sur elle-même de la coarctation.

Qu'on se rappelle qu'il n'est pas de stricture offrant une tendance

plus rapide à se reconstituer que le rétrécissement traumatique. 11 faut donc surveiller celui-ci de très près, et le dilater très souvent, si on veut maintenir la guérison.

Pendant combien de temps doit-on faire ces séances espacées qui sidvent la fin du traitement actif?

J'estime qu'il faut maintenir durant une période de dix-huit mois le calibre maximum que la dilatation progressive est parvenue à donner. Au bout de cette période on peut abandonner le malade à lui-même et le considérer comme définitivement guéri, si on a constamment retrouvé, sans avoir été obligé de le reconstituer à nouveau, le degré maximum de la dilatation. Je revois à chaque instant des malades que j'ai dilatés, comme je viens de l'indiquer, il y a quatre, cinq et même six ans, et dont l'urèthre n'a pas varié le moins du monde depuis cette époque.

Il est probable que cette longue période de dix-huit mois est nécessaire à la transformation et à la réfection des tissus uréthraux qui subissent, comme tous les éléments vivants, le double mouvement d'assimilation et de désassimilation caractérisant la vie. Les nouveaux tissus qui se substituent aux anciens se rapprochent plus que ceux-ci de la structure normale. Si pendant le temps nécessaire à cette transformation on oblige l'urèthre à conserver le|)^zquîlui a été imprimé par la dilatation, on a toutes chances de rendre définitif le résidtat acquis.

B. Procédés violents

Nous avons, pour notre part, complètement renoncé aux divers procédés que nous allons mentionner et qui ont eu autrefois, et possèdent même encore, la faveur de certains médecins. Ils exposent en effet le malade à des accidents graves et nombreux en raison de leur action brutale et aveugle qu'il n'est pas possible de mesurer.

Les partisans eux-mêmes des moyens violents recommandent les plus grands ménagements dans leur application, ce qui prouve qu'ils ne sont qu'à demi rassurés sur la soi-disant innocuité des moyens de force.

Toute dilatation lente progressive doit être rangée dans le cadre actuel, à partir du moment où on l'exécute brutalement, rapidement et sans méthode. Dans ces conditions le béniqué et les bougies flexibles perdent toutes leur qualités thérapeutiques, en devenant des instruments jusqu'à un certain point semblables à ceux dont va suivre la description.

Un des plus anciens procédés violents est le cathétérisme forcé

554 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÊTHRE

indiqué autrefois par Desault, Roux et Ghopart et surtout préconisé par Boyer. Ce dernier employait une sonde métallique de volume moyen qui allait en s'amincissant du pavillon jusqu'au bec. Elle se terminait par une pointe mousse.

Le cathéter était poussé jusqu'au rétrécissement. On plaçait alors l'index de la main gauche soit sur le périnée, soit dans le rectum, afin de diriger l'extrémité de l'instrument qu'on forçait à franchir l'obstacle d'un seul coup, en déployant une force suffisamment considérable pour cela.

On connaît le cas célèbre de Henri IV chez lequel cette méthode fut appliquée avec succès par Turquet de Mayerne contre une rétention d'urine occasionnée par un rétrécissement infranchissable. Le chirurgien se servit d'un stylet piquant à l'aide duquel il ponctionna la stricture.

Mayor ^ préconisa un procédé de dilatation forcée qui consistait à introduire successivement dans l'urèthre six bougies d'étain d'un diamètre croissant de 4 à 9 millimètres. Ces instruments étaient passés dans la même séance, quelle que fût la résistance du tissu morbide. Le premier correspondait au numéro 24 Béniqué,etle dernier au 54. Une septième bougie très conique résumait, àelle seule, les six autres, c'est-à-dire qu'à son extrémité libre elle répondait au 24, et à son pavillon au 54 de Béniqué.

Mayor soutenait que « plus le rétrécissement est prononcé et opiriiâtre, en d'autres termes plus l'urèthre offre de difficultés au cathétérisme et à la libre excrétion de l'urine, plus il faut s'armer d'un cathéter volumineux ».

On comprend combien une telle dilatation était suivie de déchirures des tissus pathologiques et même sains. Elle déterminait un véritable éclatement du canal, rapidement suivi de complications redoutables. Elle est tombée dans un juste oubli, que lui ont valu ses résultats déplorables.

De bonne heure apparurent des instruments qui, une fois introduits dans le rétrécissement, pouvaient le dilater très activement en changeant de volume.

Déjà Turquet de Mayerne insufflait de l'air dans l'urèthre de façon à le gonfler et à écarter les parois opposées de la coarctation.

DucampetArnoltimaginèrent de faire pénétrer une sonde munie d'une vessie vide qu'ils gonflaient au moyen de l'eau dès qu'elle était en place dans l'angustie.

Thomas Luxmoor ^ inventa un cathéter formé de quatre lames

1 Sur le cathétérisme simple et forcé, 1836.

2 Pratical obs. on strict., 1812.

TRAITEMENT CHIRURGICAL voisines pouvant s'écarter à volonté l'une de l'autre lorsque l'appareil avait franchi la stricture.

Le dilatateur le plus célèbre est celui que créa Michéléna en 1847. 11 se compose de deux parties juxtaposées, simulant deux deniisondes ou deux gouttières, dont la réunion forme un cylindre courbe. Le plan de séparation est transversal, de sorte qu'il existe une lame extérieure correspondant à la converàté, et une lame intérieure correspondant à la concavité du cathéter. La première est forcément plus longue que la seconde.

Si on exerce sur cette dernière une certaine traction, on redresse aussitôt la lame intérieure et on la tend, pendant que cet effort exagère la courbure de la lame extérieure. Les deux lames s'écartent donc l'une de l'autre. C'est la même chose que lorsqu'on tire sur les crins d'un archet de violon ou sur la corde d'un arc. Pour empêcher les lames de fléchir et les forcer à réagir contre une pression extérieure, Michéléna les a reliées l'une à l'autre au moyen de petites tiges articulées et parallèles, qui, lorsque l'appareil est au repos, sont couchées entre les deuxlames, tandis qu'elles se redressent à mesure qu'on exerce la dilatation. L'instrument étant complètement ouvert, il ressemble à une échelle courbe, dont les deux montants seraient réunis à leur extrémité supérieure.

Cet instrument a été modifié un grand nombre de fois et en particulier par Montain, Rigaud, Civiale et Maisonneuve.

M. Horand de Lyon, a ajouté à cedilatateur une bougie conductrice analogue à celle de l'uréthrotome de Maisonneuve afin d'en rendre l'introduction plus facile.

Le dilatateur de Rigaud, de Strasbourg, offre à peu de choses près la même disposition.

Celui de Perrève ^ est un cathéter creux, divisé suivant sa longueur en deux moitiés qui s'écartent l'une de l'autre au moyen de mandrins interposés. Le volume de ces derniers doit varier avec la dilatation qu'on cherche à obtenir,

Afin de rendre plus efTicace l'action dilatatrice qui, avec l'instrument précédent, ne porte que sur les parties latérales du canal, Charrière a exécuté le même appareil en le munissant de quatre valves.

Le dilatateur de HoU ? est aussi composé de deux tiges qu'on éloigne à volonté l'une de l'autre à l'aide de trois mandrins gradués.

1 Contribut. à l'étude de la dilal. rapide, par A. Larrivé. Th. de Lyon, 1881.

2 Traité des rétréciss. organ. de Vurèthre, emploi méth. des dilal. mécan. dans le irait, de ces maladies, 1847.

3 The immédiate trealment of stricture. London, 1861.

556 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Thompson < a perfectionné la disposition générale de tous les cathéters qui précèdent en limitant à une zone déterminée lecartcmcnt des deux lames juxtaposées composant son instrument. De cette façon l'action dilatatrice ne s'exerce que sur l'angustie et n'impressionne pas les segments non altérés de l'urètlire.

Corradi'^de Florence (1869) conseilla l'emploi d'un' cathéter métallique courbe de 2 millimètres de diamètre, et muni d'une rainure sur sa concavité. Celle-ci loge un fd métallique de 1 millimètre de diamètre. On peut l'en faire sortir à volonté ou l'y faire rentrer en tournant un bouton dans un sens ou dans l'autre. Lorsque le fd est saillant, l'instrument simule jusqu'à un certain point un arc tendu. On comprend que le fd est l'agent actif de la dilatation.

h'uréthrotome à lame mousse de Horteloup peut être rangé à côté des instruments de divulsion ou de dilatation brusque 3.

Il est composé d'un cathéter creux, mince et courbe, muni d'une bougie conductrice. Sur la concavité de l'instrument on voit vers la terminaison de la portion droite une rainure d'où sort un couteau à lame mousse, lorsqu'on pousse une tige métallique occupant le centre du cathéter. On règle la saillie de la lame au moyen d'une vis qui en limite la course. L'instrument est manié avec une seule main, grâce à trois anneaux dont son extrémité libre est munie. L'index et le médius servent à fixer le cathéter, tandis que le pouce en manœuvre la tige mobile.

On introduit l'instrument au-delà du rétrécissement, la lame étant cachée ; on le retire ensuite à soi après avoir fait saillir cette dernière d'une quantité suffisante. On obtient ainsi une sorte de divulsion brusque du canal,

M. Horteloup pense que la muqueuse étant ordinairement saine dans les coarctations, il est inutile de l'inciser et d'ouvrir une porte aux complications septiques. Le rôle de la lame doit être surtout dilatateur.

Signalons la bougie de Langlebert. C'est une sonde en gomme fendue longitudinalement, à partir de 6 centimètres environ de son extrémité vésicale. Une fois introduite, on pousse dans son intérieur un mandrin en baleine terminé par un renflement olivaire plus ou moins volumineux. L'avantage de ce cathéter serait d'éviter les fausses routes et de supprimer les frottements douloureux exercés sur les parois uréthrales par les instruments de dilatation.

* Leçons clin.

^ Mènx. Acad. mcd.

3 Peynaud. Th. de Paris, 1876.

Le dilatateur de Goidey ' consiste en une sonde métallique creuse, conique, courbée et fendue longitudinalement. Les deux branches qui la forment se séparent latéralement grâce à un levier actionné par une vis. Le plus grand écartement correspond au numéro 20 de la filière américaine. Un système de graduation permet à chaque instant de suivre les progrès de la dilatation.

L'instrument de Gross est composé d'une sonde en acier dont les deux derniers tiers sont fendus latéralement. Les deux lames qui résultent de cette disposition sont réunies entre elles à l'extrémité vésicale. On peut les écarter l'une de l'autre à l'aide d'un cône aplati, attaché sur une baguette et mû au moyen d'une roue qui le fait tourner sur son axe, et porte son grand diamètre dans telle direction qu'on désire.

Le dilatateur de Stearn est une sonde métallique à valves parallèles susceptibles de subir un écartement variable.

Celui de Powel est formé de six valves parallèles et juxtaposées, qui divergent à la façon d'un parapluie dont les baleines, au lieu d'être régulièrement courbes, seraient brusquement coudées.

h' instrument de Schweig consiste en une sonde terminée par un cylindre, d'où émerge une pièce longitudinale pouvant sortir ou rentrer à discrétion.

Le divulseur de Thebeaud est un appareil à valves parallèles, s'écartant à l'aide d'une traverse articulée qu'on oblique plus ou moins suivant le degré de dilatation cherché.

Dans le dilatateur de Steurer, un ballon élastique allongé termine une tige creuse. Une fois en place, on gonfle l'ampoule de caoutchouc à l'aide de l'eau poussée par une seringue.

Mentionnons enfin pour mémoire le dilatateur de Dieulafoy père, sorte de spire en tire-bouchon qu'on enfonçait dans les angusties à la façon d'une vis. Cet instrument, de même que le cathéter à dilatation excentrique de Robert, est tombé dans un juste oubli qui nous épargnera la peine d'en faire ressortir les dangers.

L'énumération précédente suffit pour montrer les tentatives nombreuses qu'on a faites pour perfectionner cette méthode. Cette multiplicité d'instruments est le meilleur argument contre la dilatation brusque, car elle démontre qu'il n'est pas d'appareil -susceptible de la réaliser complètement, rapidement et sans danger. Un instrument répondant à ces desiderata se serait opposé à toute nouvelle combinaison.

Nous avons jusqu'ici omis à dessein de parler du divulseur de

1 Diseases of the urinary organs.

? S^MUiii, Gross, M e((ical record ^ Juae |5, 1878.

5S8 TRAITEMENT DÈS RÉTRÉCISSEMENTS DE l.'URETHRE

Voillemier, le plus célèbre de tous. Mais c'est afin de mieux le mettre en relief et de ne pas le confondre dans la nomenclature rapide que nous venons de donner. Cet instrument mérite une place à part. C'est celui en effet qui, en France, a le plus longtemps survécu. Si nous étions partisan de la divulsion, nous lui donnerions la préférence, car il est le mieux k même de bien effectuer cette opération.

Le divulseur de Voillemier n'a pas la prétention de ménager l'urèthre et d'atténuer l'action chirurgicale. Il agit brutalement, mais d'une façon mesurée. Il dilate d'un seul coup, en déchirant tous les tissus qui lui résistent. Il produit une véritable urélhrotomie interne par déchirure.

Ce procédé de force aurait pour avantage de donner bien moins de sang que l'incision nette à l'aide de la" lame trancliante. De plus, les déchirures ne se feraient qu'au niveau des points rétrécis, les seuls susceptibles de résister au divulseur.

Ces conclusions sont très discutables. Il suffit d'avoir vu appliquer le procédé pour faire la part de l'exagération qu'elles comportent. Nous reviendrons bientôt sur ce sujet.

L'instrument de Voillemier est assez semblable à celui de Holt.

La pièce essentielle est un conducteur composé, de deux lames latérales, parallèles et soudées à leur extrémité vésicale ; elles sont courbées à la façon d'une sonde. Ces lames sont planes en dedans, et convexes en dehors. Rapprochées elles forment un petit cathéter de 2 millimètres de diamètre.

Un m,andrin conique creusé latéralement de deux rainures pénètre à frottement doux entre les deux lames. Chacune de ces dernières s'insinue au niveau de sa face- plane dans une des rainures du mandrin, qui, en progressant, produit un écartement brutal égal à son diamètre transversal .

Le conducteur étant introduit fermé dans la vessie, on écarte l'une de l'autre les extrémités externes de ses lames latérales. On engage entre elles le mandrin et on le pousse d'un seul coup, aussi loin qu'il peut aller, avec une force suffisante pour déchirer tout ce qui lui oppose un obstacle.

On enlève le tout, et on place une sonde à demeure durant vingt-quatre ou trente-six heures, et dix jours plus tard on commence la dilatation à l'aide des bougies de Béniqué.

Terminons la description des instruments de dilatation brusque et de leur mode d'emploi en résumant le procédé de M. Le Fort dit de dilatation immédiate progressive ^ .

* Comm. Acad. méd., 1876- — Elude sur un nouveau mude de trait, des rétréciss. de l'urèlhre par la dilat. imméd. progress. ae Le Fort. — Janicot. Th. de Paris, 1877.

Ce chirurgien dans les rétrécissements serrés et résistants s'eiïorce, au moyen de cathéters métalliques coniques munis d'une bougie conductrice, d'obtenir en une seule séance, et exceptionnellement en deux séances, la dilatation complète de la stricture.

FiG. 89.

Il place une bougie filiforme conductrice dans l'urèthre, où il la laisse séjourner pendant vingt-quatre heures. Au bout de ce temps il visse sur son armature un premier cathéter conique, assez semblable à un béniqué par la forme générale.

Le plus grand diamètre de cet instrument répond au numéro 12 de la filière Charrière. Il va en s'amincissant de plus en plus jusqu'à l'extrémité du bec.

On pousse ce cathéter dans la vessie, avec une force suffisante de pénétration. On le retire et on lui substitue un cathéter numéro 2, dont le plus grand diamètre correspond au numéro 17. Après en avoir fixé l'extrémité sur la bougie conductrice, on l'oblige à traverser l'angustie, et on arrive au numéro 3, dont le diamètre maximum représente le numéro 22. On l'introduit de la même façon que les précédents. Parfois on met deux séances pour l'exécution complète du procédé.

Les bougies coniques de M. Le Fort sont rigides et ne peuvent pas ployer sous l'effort de propulsion qui est souvent considérable.

La dilatation est entretenue ultérieurement par le passage dans l'urèthre d'une bougie en caoutchouc numéro 18, d'abord tous les iours, puis tous les deux jours, et enfin toutes les semaines.

Des procédés que nous venons de signaler rapidement, il y a deux parts à faire :

1° Les uns sont destinés à déchirer brutalement, à rompre d'un seul coup les strictures uréthrales, quelle que soit leur résistance. C'est la divulsion. (Instruments de Voillemier, deHolt, etc.)

S60 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRR

2° Les autres opèrent une dilatation rapide plutôt qu'une divulsion véritable (instruments de Michéléna, Horand, etc.).

Le procédé de M. Le Fort est intermédiaire aux deux classes précédentes. Son auteur se défend de divulser ; mais la dilatation qu'il détermine est tellement large et immédiate qu'il se rapproche beaucoup de cette pratique chirurgicale.

Tout moyen susceptible de donner à une coarctation serrée un élargissement instantané ou très rapide devient très voisin de la divulsion. A ce titre la dilatation la plus progressive perd ses qualités et se confond avec la divulsion si on la pousse trop rapidement et dans des limites trop élevées, si môme on force le tissu pathologique au-delà d'un certain degré variable avec chaque stricture. C'est ainsi que lesbéniqués, qui sont des instruments de douceur par excellence, se transforment en divulseurs dès qu'on les pousse aveuglément, en forçant la coarctation qui leur résiste.

La combinaison plus ou moins ingénieuse des pièces qui composent les instruments de dilatation violente signalés ci-dessus permettent bien de se rendre compte du degré d'écartement des parois de l'urèthre, mais non pas de celui de la résistance du tissu pathologique.

L'effort exercé sur l'appareil par le chirurgien est baucoup multiplié par la disposition instrumentale de façon à rendre aisée la dilatation d'un rétrécissement même très dur. On mesure très exactement l'intensité de cette dernière, mais il n'est pas possible d'apprécier si elle est en rapport direct avec les limites de résistance de la coarctation.

Tel rétrécissement supporte une certaine dilatation sans se déchirer, alors que tel autre est divulsé par un élargissement bien plus minime. Il est donc important d'être à même de mesurer à chaque instant le pouvoir de résistance du canal. A ce point de vue les cathéters les plus simples sont ceux qui renseignent le mieux.

Avec nos longues bougies coniques^ la main se rend à chaque moment un compte exact de ce facteur essentiel par le degré de force employée pour faire progresser l'instrument. Ici en effet il n'y a aucun bras de levier ni vis de pression capable de donner un écartement considérable au prix d'un effort insignifiant.

Il est vrai que, dans les procédés de dilatation rapide instrumentale, on est guidé par ladoideur du malade. Mais cet élément, outre qu'il varie dans les plus larges limites avec chaque sujet, ne peut servir à rien du tout dans l'espèce, étant donnée l'instantanéité de l'action chirurgicale.

On peut donc reprocher à tous les procédé? de dil(it(ition forcée

de se rapprochei' plus ou moins de la divulsion, et souvent de se confondre avec cette dernière, à partir d'un certain degré qu'il n'est pas possible d'apprécier à sa juste valeur en raison de la puissance mécanique des différents instruments employés et de la difficulté de tirer de l'effort déployé une notion exacte de la résistance du tissu strictural. Quant à la souffrance du patient, elle est incapable de guider l'opérateur, car, lorsqu'elle éclate, la dilatation forcée est déjà effectuée ou à peu près, l'acte chirurgical étant essentiellement rapide.

A ces reproches échappe la dilatation à l'aide de nos longues bougies coniques dont la caractéristique est de permettre à chaque seconde un dosage parfait de la dilatation.

Le cathélérisme forcé et la dilatation forcée sont des moyens qu'on abandonne de plus en plus aujourd'hui. 11 serait fastidieux de les discuter. Du reste, on peut leur opposer, en leur donnant une valeur plus grande encore, tous les arguments que nous allons donner contre la divulsion,

La divulsion est en effet encore acceptée par quelques spécia- Kstes dont le nombre va en diminuant.

Arrêtons-nous un peu à son endroit.

Ce procédé, que nous rangeons parmi ceux de dilatation violente, pourrait à la rigueur prendre rang dans la classe des moyens destinés à inciser le canal.

En effet, il provoque l'éclatement des tissus, et constitue une yériishlQuréthrotomie interne par déchirure. C'est, en quelque sorte, un intermédiaire à la dilatation simple, et à la section du rétrécissement.

Examinons d'abord la série des arguments invoqués par les partisans de la divulsion.

1° C'est une méthode rapide qui rétablit d'un seul coup le calibre du canal et le passage de l'urine. Il est vrai qu'elle est brutale ; mais elle supprime tous les tâtonnements du début de la dilatation, toutes ces irritations uréthrales qui enflamment et exaspèrent là coarctation, et qui nécessitent souvent l'interruption du traitement périodes durant lequelles on perd le bénéfice acquis jusque-là.

2° La divulsion expose moins que la dilatation le malade aux cystites, pyélo-néphrites, prostatites, etc., qui résultent de ces tâtonnements, de ces indécisions et de la longue durée du traitement

3" Elle donnerait moins de mortalité que l'uréthrotomie interne En effet, d'après M. Perrin ' , celle-ci offre environ trais pour cent

' Bull. Soc. chirurg., 1865.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uBÈTHRE.

562 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

de morlalité. Cet auteur est, arrivé à ce chilTre en établissant une statistique généi-ale résultant de l'addition des cas de SédilluL (21), '«^ de iMaisonneuve (60), de Gosselin (16), de Trélat(4!, de Demarquay (12), de Boinet (5), do Désornaeaux (10), de Reybard (14), auxquels il faut joindre quinze observations personnelles.

A Bordeaux cette proportion est plus élevée, puisque 43 urétlirotomies internes ont donné huit morts ^ .

Dans la divulsion la mortalité serait un peu moins forte 2, et on observerait moins d'accidents graves.

De plus l'uréthrotomie interne fournit constamment des récidives ^, tandis que celles-ci feraient défaut dans la divulsion.

4° La divulsion ne porte son action que sur le tissu stricturé, et épargne le reste du canal qui, grâce à son élasticité, se laisse dilater et ne résiste pas aux écarts des branches de l'instrument. La lame de l'uréthrotome, au contraire, n'épargne pas les zones uréthrales restées saines.

5° La divulsion donne moins souvent lieu à l'hémorragie que l'uréthrotomie interne, car dans une plaie par déchirure il se produit une hémostase naturelle résultant de la section par arrachement des vaisseaux sanguins.

Reprenons par ordre tous ces soi-disant avantages, et discutonsles. Nous adresserons ensuite à la divulsion un certain nombre de critiques.

1° Il est vrai quQ cette méthode est rapide coxnvaBrésuUat im?7iédial. Mais elle ne fait que créer une voie momentanée au passage de l'urine. Si on s'en tenait là, le malade ne serait pas long à perdre le bénéfice de l'opération. Voillemier conseillait de commencer à dilater dès le huitième ou dixième jour après la divulsion. Tout le monde est d'accord sur ce point. Le procédé actuel ne constitue qu'une phase du traitetneni chirurgical des strictures. Sa rapidité d'action ne se rapporte donc pas à la guérison du malade, mais simplement à l'élargissement initial de la coarctation.

Ceci établi, on comprend de suite que V uréthrotomie interne présente exactement les mêmes avantages.

Ajoutons que la divulsion nécessite un repos complet au lit de huit à dix jours, alors que l'uréthrotomie interne arrête d'ordinaire le malade moins longtemps.

1 Gbégory, De la méthode sanglante dans les rclréciss. de l'urèlhre. Th. de Paris, 1879.

2 LoNSTAu, Élude sur lu divulsion des rélrcciss. de l'urèlhre, 1872. L'IIiRoNUEL^ Parallèle, entre l'uréthrotomie et la divulsion, 1872.

3 UuLiiEAU, Cliniri. chirurg^, 1867.

TiLLAux. Th. d'ugrégal. ,

Nous ne mettrons pas en parallèle la divulsion et notre méthode de dilatation progressive extemporanée. Cette dernière bien appliquée échappe à tous les reproches que mérite la première. Durant la période des dix jours de lit nécessités par la divulsion, on peut produire avec nos longues bougies coniques un résultat très voisin de celui donné pour la méthode de Voillemier, sans avoir exposé le patient à un accident quelconque et sans l'avoir obligé à garder le repos un seul jour.

Si notre procédé est insuffisant, en raison de la dureté trop grande du tissu strictural, nous préférons Vuréthrotomie interne à la divulsion au point de vue de la rapidité, et indépendamment des motifs plus importants qui vont suivre.

2° Dire que la divulsion expose moins que Vuréthrotomie le malade à la cystite, à la pyélo-néphrite et à la prostatite, c'est certainement très exagéré. Mais affirmer le même fait par rapport à la dilatation constitue une erreur de clinique. Il suffît de consulter les statistiques des malades divulsés pour se convaincre que cette opération est loin d'être innocente. Du reste, la comparaison des séries de malades traités par telle ou telle méthode et par des chirurgiens différents ne prouve rien du tout, si dans un cas l'antisepsie a été rigoureuse, et si dans l'autre elle a été négligée.

Un tel parallèle n'aurait une valeur réelle que si le même chirurgien pratiquait dans les mêmes conditions et avec les mêmes précautions antiseptiques un certain nombre de divulsions et un nombre égal d'urèlhr otomies internes.

Il est un fait aujourd'hui parfaitement établi pour tous les .spécialistes, c'est que Vuréthrotomie interne faite très proprement est une opération d'une bénignité absolue.

3° C'est commettre une erreur semblable de dire que la divulsion expose moins à la mort que Vuréthrotomie interne.

D'abord on a fait au moins vingt fois plus d'uréthrotomies que de divulsions, ce qui prouve que les chirurgiens ont davantage redouté le second procédé que le premier. Il est vraisemblable que cette préférence repose sur des faits d'observation et ne résulte pas d'une simple mode.

^ Dans tous les cas, les statistiques sont bien plus favorables à l'uréthrotomie interne qu'à la divulsion. La première, qui donnait environ 3 0/0 de mortalité, est actuellement très au-dessous de ce chilfre, tandis que la seconde le dépasse largement et encore celle-ci comprend-elle -un grand nombre d'observations dans lesquelles il ne s'est agi que d'une dilatation forcée et non d une déchirure par écartement de la coarctation.

564 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Trop de facteurs divers (élaL général, état des reins, complications, résistance vitale, âge, etc. etc.) sont négligés dans les comparaisons des statistiques entre elles pour qu'on puisse en retirer des données certaines. Dans l'espèce, cette comparaison répond à ceci : Un très grand nombre d'uréthroLomies internes ont donné deux ou trois pour cent de mort^ et donnent aujourd'hui moins de un pour cent; un bien plus petit nombre de divulsions ont donné constamment plus de trois pour cent de mortalité.

4" On a prétendu que la divulsion ne porte son action traumatisante que sur le tissu du rétrécissement, le seul qui résiste.

C'est là une simple vue de l'esprit. Pour établir ce fait, il faudrait tout au moins avoir fait un certain nombre d'autopsies, ce qui ne démontrerait pas la parfaite innocuité de l'opération,

11 serait important de vérifier ce qui arrive lorsque Vurëthre est petit., ou quil est muni d'une de ces poches rétrostricturales qui se ; déchirent avec une si grande facilité, ou qu'il est envahi par une inflammatibn secondaire qui lui enlève ses propriétés élastiques. ]

L'affirmation précédente est en l'état actuel une pure hypothèse qui me paraît invraisemblable quant à moi.

5° Arrivons à la question de l'hémorragie. Nous accordons que dans des circonstancés extrêmement rares l'uréthrotomie interne donne lieu à un écoulement sanguin grave. Mais, si on compare le nombre de ces cas à celui considérable des incisions du canal, on voit que c'est une exception, une éventualité malheureuse sur laquelle il ne faut pas compter.

On n'a pas fait assez de divulsions (je parle des vraies divulsions et non pas des dilatations rapides) pour pouvoir aifirmer qu'elles donnent au malade moins de chances d'hémorragies que l'uréthrotomie.

Quoi qu'il en soit, nous sommes aujourd'hui bien armés contre l'uréthrorrhagie.

Avec l'uréthrotomie, nous avons cet avantage de savoir où est la source exacte du sang, et d'en pouvoir apprécier les caractères ; avec la divulsion, cette notion disparaît, car on ne connaît ni le nombre, ni la forme, ni la direction, ni le siège, ni la profondeur des déchirures provoquées par l'écartement brusque qui agit comme une force aveugle.

Pour ce motif, l'hémorragie serait-elle plus rare dans la divulsion que dans l'uréthrotomie, on est plus désarmé et on agit avec moins de certitude lorsque cet accident survient dans la première que lorsqu'il se produit dans la seconde opération, ce qui établit une large compensation.

Aux arguments précédents joignons les suivants :

6° Il n'est pas possible de limiter la profondeur, l'étendue et le nombre des plaies uréthrales produites par le divulseur. Le canal se comporte comme un tube qu'on fait éclater en y introduisant de force un corps trop volumineux. Dans les deux cas, on ne peut pas régler les solutions de continuité et les empêcher de se porter au loin sous forme de longues fissures prolongées.

La comparaison précédente est d'autant plus rationnelle que le tissu fibreux des rétrécissements cylindriques fait ressembler beaucoup la zone malade de l'urèthre à un cylindre rigide et inextensible.

T Lorsque la coarctation est assez serrée et dense pour résister à l'écartement du divulseur, le mandrin qui produit cette action peut refouler le rétrécissement au-devant de lui. Une rupture de l'urèthre par traction a été parfois observée en pareille circonstance. Dans tous les cas le résultat opératoire est nul.

8° Signalons le pincement de la muqueuse du canal entre les lames des divulseurs, lorsqu'on retire le mandrin.

9° Ces lames (surtout dans le divulseur à quatre branches) peuvent former des arêtes assez saillantes lorsqu'elles sont minces, pour entamer des tissus friables et pénétrer profondément dans les parois uréthrales, au moment de leur écartement.

J'accorde que ces deux derniers accidents n'ont pas une importance excessive.

Ils n'en doivent pas moins entrer en ligne de compte dans l'appréciation générale du procédé.

10° La douleur de la divulsion est beaucoup plus violente que celle de l'uréthrotomie, et toujours suffisante pour nécessiter la chloroformisation, car une syncope grave pourrait en être la conséquence directe.

L'anesthésie par la cocaïne suffît pour rendre nulle ou à peu près la souffrance due à l'incision uréthrale.

11" Quant à la récidive du rétrécissement, elle est plus fatale à la suite de la divulsion qu'à la suite de toute autre méthode.

En effet, l'uréthrotomie interne donne heu à une cicatrice longitudinale assez mince et peu susceptible de se rétracter dans le sens transversal; la dilatation progressive n'en produit pas du' tout. ^

Au contraire, la divulsion détermine des déchirures, des fissures, sans direction réglée, sans ordre et toujours nombreuses. A chacime d'elles correspond une cicatrice. Parmi ces dernières il en est qui affectent la disposition transversale ou oblique, condition très favorable, ainsi que nous le savons, à la rétraction ultérieure des parois du canal :

566 TRAITEMENT DES RÉTRÉGISSEiMENTS DE l'uRRTHRE

12" Les solutions de continuité produites par la divulsion sont, dans l'ordre chirurgical, celles qui se rapprochent le plus des plaies traumatiques de l'urèthre. Les cicatrices qui les comblent offrent en conséquence une grande analogie de structure avec celles qui succèdent aux blessures du canal. C'est dire qu'elles sont dures, inextensibles, fibreuses et fortement rétractiles. Elles substituent à la coarctation primitive un rétrécissement scléreux serré et ordinairement multiple et étendu, et r iservent pour l'avenir de grandes difficultés opératoires.

Les motifs que nous venons d'exposer nous semblent suffire pour faire rejeter définitivement la divulsion uréthrale, et pour lui faire préférer systématiquement dans tous les cas Vurélhrotomie interne.