DES FAUSSES ROUTES

Elles peuvent être la conséquence des manœuvres, même les ■ plus simples, exercées sur le canal, telles que la dilatation et ' Y exploration. Mais elles succèdent de préférence aux méthodes de force comme la divulsion. Voilà pourquoi nous rattachons leur étude au chapitre actuel.

On donne le nom de fausse route uréthrale à toute déchirure produite par ï extrémité d'un cathéter quelconque qui^ au lieu de suivre la lumière de l'urèthre, se crée un chemin artificiel à travers les ! tissus normaux ou pathologiques.

Rarement observées dans un canal sain (corps étrangers introduits dans l'urèthre par des aliénés, etc.), les fausses routes appartiennent aux prostatiques et surtout aux rétrécis qui sont fatalement voués aux pratiques du cathétérisme. Ces dernières seules vont nous occuper.

Pour déterminer la formation d'une fausse route, l'instrument traumatisant, quel qu'il soit, doit posséder une résistance nécessaire à la rupture ou à la déchirure des tissus dans lesquels il pénètre.

La sonde de Nélaton, en caoutchouc rouge, est incapable, en raison de sa flexibilité et de sa souplesse, d'agir ainsi, quelle que soit la force de propulsion qu'on lui imprime.

Pour des motifs diamétralement opposés, les bougies en baleine ^ sont les instruments les plus aptes à créer la fausse route.

Les cathéters en gomme, s'ils sont trop rigides, deviennent plus ou moins assimilables aux précédents.

Les instruments métalliques maniés par une main mal exercée »! sont très dangereux, principalement pour la région bidbaire de

l'urèthre au niveau de laquelle le bec est arrêté par l'aponévrose de Carcassonne, le pubis et le sphincter interurétliral, et doit recevoir une impulsion particulière. C'est en ce point que siègent les plus grandes difficultés du cathétérisme, ainsi que nous l'avons vu. D'autre part, c'est là que les lésions urétlirales, qui donnent aux tissus de la friabilité et les prédisposent aux déchirures, se développent à leur maximum (poches rétrostricturales).

On conçoit combien le cathétérisme forcé, dont l'action est absolument aveugle, expose aux accidents de fausse route.

Il existe des conditions pathologiques très favorables à la détermination des déchirures uréthrales. Elles sont réalisées par V inflammation chronique et la suppuration. Le processus phlegmasique ramollit en effet les tissus, et les rend fongueux et friables.

Une autre circonstance favorable réside dans le resserrement eœagéré des coarctations qui les rendent infranchissables ou du moins très difficilement franchissables. Les cathéters viennent alors buter contre la partie antérieure des angusties ; leur extrémité tâtonne en ces points, pique les tissus, les éraille et pénètre dans \diparoi inférieure, qui est la moins résistante.

Dès qu'une fausse route est créée, les instruments ont une tendance à s'y engager, même lorsqu'elle est de minime importance. De sorte qu'elle se trouve déprimée et creusée de plus en plus à mesure que les tentatives de cathétérisme se multiplient. Ce fait se 'produit surtout quand l'opérateur a la main lourde et maladroite.

Anatomie pathologique. — Les fausses routes, soit qu'elles surviennent chez les prostatiques, soit chez les rétrécis, occupent presque toujours le plancher uréthral. Elles sont très rares sur les parois latérales. Quant au plafond du conduit, il échappe à peu près complètement à leur localisation.

La paroi supérieure est en effet soutenue par les corps caverneux qui la doublent et lui donnent de la résistance. De plus, les cathéters, surtout s'ils sont flexibles, n'ont pas de- disposition à la côtoyer. Nous savons qu'au contraire ils suivent le plancher uréthral qui est très dépressible et qui constitue la paroi pathologique par excellence, celle sur laquelle se donnent rendez-vous la plupart des lésions du canal.

M. Guyon^ a éiahli quels, paroi inférieure est plus extensible que la supérieure. Elle se laisse déprimer par les instruments, et

> Leçons clin., p. 704.

est pour eux un guide peu fidèle, en raison de son peu de résistance. Cela explique pourquoi les fausses routes se produisent constamment h son niveau.

Parmi les points du plancher les plus exposés aux déchirures par pénétration, signalons surtout la dilatation bulbaire. C'est le siège d'élection de presque toutes les fausses routes, en raison de la tendance qu'a le bec des cathéters à venir déprimer en culde-sac la partie inférieure de ce segment uréthral. On sait que la dépression bulbaire est plus facile à réaliser chez le vieillard à périnée flasque, graisseux et mou, que chez le sujet adulte à périnée dur et maigre.

La tonicité du sphincter interuréthral joue un rôle en ce sens, qu'elle augmente la pénétration des bougies et fevorise leur tendance à venir se coiffer du cul-de-sac du bulbe, et à le déchirer si la force de propulsion est assez forte pour cela.

Nous avons vu combien sont fréquents les rétrécissements bulbaires. Leur action s'ajoute à la précédente pour s'opposer à la progression des cathéters et prédisposer les fausses routes à se localiser dans le fond de l'urèthre antérieur.

Les tractions méthodiques exercées sur la verge au moment du cathétérisme offrent le grand avantage de tendre le plancher uréthral, de le rendre solide et résistant et d'en faire de la sorte un bon point d'appui pour l'exti^émité des instruments qui le suivent. Il ne faut jamais négliger cette manœuvre au moment de l'introduction des bougies flexibles.

Ordinairement la fausse route se produit en avant de ï obstacle. Ce fait se comprend a priori. Le rétrécissement arrête le cathéter, qui déprime en avant de lui la muqueuse de la paroi inférieure et finit par la blesser et la traverser.

Les fausses routes sont fréquemment multiples.

Chez les rétrécis qui sont en même temps prostatiques, elles peuvent intéresser à la fois l'urèthre et la glande hypertrophiée. Ce n'est pas ici l'endroit de parler de fausses routes prostatiques ; qu'il nous suffise de dire que la prostate, lorsqu'elle est grosse, forme en face de la sonde une sorte de mur vertical qui imprime au canal une coudure brusque. Toute sonde qui n'est pas à béquille vient donc buter contre ce mur et le perfore, si la main de l'opérateur est brutale et le cathéter rigide. Tantôt l'instrument ne forme dans le lobe moyen de la glande (luette vésicale) qu'une simple dépression en cul-de-sac ; tantôt elle le traverse de part en part sous forme d'un tunnel qui s'ouvre dans la cavité vésicale.

Cette éventualité est singulièrement favorisée par l'existence des replis connus sous le nom de valvules prostatiques. Ce sont des

sortes de petits nids de pigeon, constitués par la muqueuse et présentant leur concavité tournée vers le méat. Ils arrêtent le bec des cathéters, comme bien on le comprend.

Ces replis sont parfois formés par Vhypertrophie des freins postérieurs du veru montanum (Ciuyon) Dans ce cas ils partent de l'extrémité postérieure de cette saillie et vont se perdre sur les lobes latéraux de la prostate. Ils dirigent l'extrémité des bougies vers ces derniers, et, sauf une chance extraordinaire, un cathéter ne peut pas passer entre ces deux replis. Même en pareille circonstance, la fausse route pourrait se produire aux dépens du veru montanum (Guyon).

D'autres fois, les valvules résultent de V exagération de V ouverture des glandules prostatiques.

Chez les rétrécis prostatiques il est important de bien se renseigner par une exploration soigneuse de tous ces détails, et de s'attacher à suivre la paroi supérieure de l'urèthre qui est moins influencée que l'inférieure par ces diverses modifications de la glande.

Le rétrécissement infundibuliforme expose peu aux fausses routes, en raison de son évasement qui favorise la pénétration des bougies dans son intérieur.

Les rétrécissements brusquement cylindriques sont plus dangereux à ce point de vue. ■

A plus forte raison, les coarctations valvulaires sont-elles très favorables à la détermination de cet ordre d'accident. Elles agissent de la même façon que les valvules prostatiques.

Suivant la profondeur de pénétration du cathéter à travers les tissus uréthraux, les fausses routes présentent plusieurs degrés :

i° Tantôt c'est une simple piqûre, ou une éraillure superficielle n'intéressant que la muqueuse ;

2° Tantôt il s'agit d'une it/cemiîjow plus ou moins profonde en cul de-sac. Sa direction est rarement perpendiculaire à l'axe du canal. Elle lui est d'habitude oblique ou à peu près parallèle.

La longueur est très variable.

3° Dans des circonstances moins fréquentes, la fausse route forme tunnel., c'est-à-dire que partie de l'urèthre en avant de la stricture elle s'ouvre dans le même conduit en arrière de l'obstacle. Elle constitue de la sorte une sorte de canal latéral supplémentaire capable de rétablir le cours des urines.

J'ai vu à l'autopsie que j'ai faite à l'hôpital Beaujon d'un malade sondé par un empirique, une fausse route partir de la

* Atlas des malad. des voies urin.

570 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

région bulbaire, en avant d'un rétrécissement serré, traverser l'aponévrose de Carcassonne, le lobe latéral gauche de la prostate et arriver jusqu'à la vessie, au niveau de son bas-fond.

On a observé des fausses routes atteignant le rectum et même le périnée. Mais ce sont des exceptions très rares qui ne s'expliquent guère que par une ignorance complète des règles du cathétérisme.

Dolbeau ^ rapporte que dans un cas la lame de l'uréthrotome de Maisonneuve poussée sur le conducteur qu'on croyait dans la vessie est venue se montrer au-devant de l'anus, au périnée.

La forme des déchirures varie suivant l'instrument qui les produit et la force employée pour le faire progresser.

Symptômes. — Une douleur extrêmement' vive et subite est la première manifestation clinique de la fausse route. Elle est un peu plus faible quand les tissus de l'urèthre sont rendus mous et fragiles par une phlegmasie chronique. Quoique cela, elle offre toujours une intensité remarquable. Elle amène parfois la syncope. Son point maximum correspond à la région blessée. La souffrance s'irradie tout le long de la verge et vers l'hypogastre.

Assez souvent le chirurgien perçoit au moment de l'accident une sorte de craquement, de déchirure, et aussitôt après il a la sensation d'une résistance vaincue.

Vuréthrorrhagie apparaît ensuite. Son intensité dépend de la profondeur de la fausse route et de l'importance des vaisseaux ouverts. Elle varie depuis un simple suintement iusqn a. un écoulement sanguin en Jet continu. Dans ce dernier cas, on dirait que le malade pisse du sang. La congestion du corps spongieux et de la prostate favorise l'abondance de l'hémorragie. L'hyperémie dépend le plus ordinairement alors de la réplétion vésicale par l'urine que l'on cherchait à évacuer au moment où on a produit la fausse route.

Les efforts de la miction exagèrent l'écoulement de sang, de même que le passage des instruments dans le canal.

Il arrive que l'uréthrorrhagie paraît assez peu abondante alors qu'elle l'est beaucoup. C'est qu'alors le sang s'épanche et s'accumule dans la vessie (blessure de la prostate). La pâleur du visage, la petitesse du pouls, la lipothymie, la syncope et tous les signes en un mot des hémorragies internes indiquent le nature de l'accident.

En même temps on constate une distension rapide du réservoir urinaire.

Quand dans ces circonstances on retire par ponction ou cathété-

1 Clin, chirurg., 1867, p. 326.

térisme l'urine contenue dans la vessie, ce liquide est mélangé à une forte proportion de sang.

L'hémorragie uréthrale peut arrêter par formation d'un caillot dans le canal. Mais, si on le déplace d'une façon quelconque, aussitôt elle reprend.

Le sang infiUre souvent les tissus périphériques^ et envahit la couche cellulaire sous-cutanée de la verge, du scrotum, du périnée, etc. En ces points survient une tuméfaction, ayec couleur ecchymotique. Si on comprime les régions ainsi gonflées, on fait couler aussitôt du sang par le méat.

Les tumeurs sanguines dues à l'épanchement hémorragique sont fluctuantes, et quelquefois donnent par la pression une sorte de crépitation amidonnienne due à l'écrasement des caillots.

Signalons les hémorragies secondaires, survenant quelques jours après l'uréthrorrhagie du début, et résultant soit de la chute d'une eschare, soit du déplacement d'un caillot obturateur. Elles sont d'ordinaire provoquées par une manœuvre chirurgicale exercée sur l'urèthre.

Le malade présente une série de troubles urinaires dus exclusivement à la fausse route.

La rétention complète peut succéder à une obstruction uréthrale par des caillots, ou à une compression sur le canal par l'épanchement périphérique, ou enfin à la tuméfaction inflammatoire des tissus, et aux spasmes réflexes.

La rétention incomplète est plus fréquente. Elle provient des mêmes causes agissant moinis activement.

La fausse route crée ultérieurement un abcès urineuœ ou une infiltration d'urine qui se complique ou non de fistule secondaire.

Constamment il se développe une uréthrite intense, et le patient est exposé aux divers accidents septiques.

Dès que la fausse route est produite, on éprouve une difficulté parfois insurmontable à pousser une bougie jusque dans la vessie. Le cathéter a en effet une tendance naturelle à prendre la direction du trajet anormal qui est souvent plus largement ouvert que celui du rétrécissement, et dont l'orifice d'entrée se trouve placé audevant de ce dernier.

Dans les tentatives de cathétérisme pratiquées en pareil cas, on ne saurait donc procéder avec trop de ménagements, dans la crainte de déterminer de l'hémorragie ou d'augmenter la profondeur de la fausse route.

Marche. Durée. Terminaison. — On note trois périodes bien tranchées :

372 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÊTHRE

1» D'abord les accidents sus-mentionnés éclatent avec une intensité variable ;

2» Puis au bout de doux ou trois jours apparaissent l'infdtration d'urine, les abcès urineux et les phénomènes septiques ;

3° Et enfin, après un temps relativement court, la fausse route se cicatrise et devient ainsi le point d'origine d'un rétrécissemeni scléreux qui s'ajoute à l'obstacle primitif pour le rendre plus dur, moins dilatable et plus grave. Cette coarctation secondaire possède tous les caractères des rétrécissements traumatiques.

La terminaison peut se faire par la mort, due surtout, à la première période à Vhémorrhagie, et à la seconde aux accidents infectieux et à l'infiltration.

Si le malade traverse ces deux phases, il a toutes les chances de guérir momentanément, car il sera plus tard aux prises avec un rétrécissement scléreux secondaire résultant directement de la fausse route.

Pronostic. — 11 dépend surtout des soins immédiats donnés au malade et de la gravité de la fausse route.

Diagnostic. — L'apparition subite des symptômes précédents, au moment d'un cathétérisme difficile, doit faire penser aussitôt à la fausse route.

Néanmoins il faut se rappeler qu'il existe des rétrécissements très douloureux, ou saignant avec abondance et qui pourraient donner le change à un opérateur peu expérimenté.

Traitement. — Le iraxiemeni prophylactique consiste à cathétériser avec prudence et légèreté, sans jamais déployer de force et sans vouloir passer quand même lorsque l'obstacle s'y oppose. On aura soin surtout de bien tendre le plancher uréthral en tirant sur la verge.

Dans certains cas il est bon de diriger à l'aide de la main gauche C extrémité de la bougie ou de la sonde par pression périnéale après qu'on a déterminé la position du rétrécissement en suivant avec l'index la boule de l'explorateur à travers l'épaisseur des tissus.

Dès que la fausse route est produite, on essaie de placer une sonde à demeure afin de donner à la plaie le temps de se cicatriser et de garantir le malade de l'infiltration d'urine.

Si on ne peut y parvenir, on doit faire la ponction de la vessie pour évacuer l'urine, et un peu plus tard on recommence les tentatives de l'introduction de la sonde à demeure.

On ne fera jamais le caUiétérisme forcé.

La sonde du D' Laissement, terminée par une boule d'un certain volume [/îff. 88), peut rendre des services en évitant de s'engager dans la fausse route, grâce à sa forme spéciale.

FiQ. 90.

En cas d'impossibilité d'arriver au résultat cherché, Vuréthrotomie externe s'impose.

On luttera entin par les moyens appropriés contre les divers accidents qui prédomineront dans le tableau clinique.

2" Moyens destinés a inciser le canal

Ces moyens comprennent trois opérations qui sont : 1° Vuré- Ihrotomie antérieure ; 2° Vuréthrolomie interne; 3° Vuréthrotomie externe.

Nous allons les passer successivement en revue.

1° Ubéthrotomie antérieure

Elle a pour but d'inciser soit le méat [méatotomié] lorsqu'il est trop étroit pour un motif quelconque, soit un rétrécissement voisin de cet orifice. Cette opération est très suffisante contre les coarctations développées au niveau de la valvule de Guérin. Au-delà de ce point, elle perd ses droits, et doit céder la place à Vuréthrotomie interne.

Parmi toutes les incisions du canal, Vuréthrotomie antérieure est certainement la plus simple, la plus bénigne et la plus facile à exécuter. Pour ces motifs il est permis d'y recourir très fréquemment, même dans les cas où la dilatation serait capable de donner un résultat suffisant, si Ton estime que l'incision doive être suivie d'une guérison beaucoup plus rapide.

Actuellement Vanesthésie par ta cocaïne annule la douleur de l'uréthrotomie antérieure. Il est nécessaire, pour avoir une insenbilité complète, d'injecter dans le tissu sur lequel doit porter la section de 2 à 4 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne en solution à 2 pour 100. On emploie pour cela la seringue de Pravaz ordinaire.

574 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

L'urélhrùtomie antérieure se pratique avec différents instruments A la rigueur un simple bistouri boulonné suffit. On l'introduit dans l'urèthre, à quelques centimètres du méat, le tranchant tourné en haut. Dans ce mouvement, on fait suivre le plancher du canal au bord mousse de la lame, de façon à éviter d'inciser. Une fois en place, on retire l'instrument à soi, en lui faisant mordre la paroi supérieure. On évite de XiYSiiiqnev une incision trop superficielle ou trop profonde, et c'est en cela que consiste la difficulté.

On a conseillé l'emploi de Vancien bistouri caché, dont la lame est protégée par une valve mousse qu'on retire à volonté quand on veut découvrir le tranchant. Cette disposition rend l'introduction plus aisée.

Il m'est arrivé plusieurs fois de me servir des deux instruments précédents, faute d'autres, et de constater qu'ils sont très suffisants. ,

Le méatotome d'Otis et celui de Piffard ne sont, en somme, que des bistouris boutonnés d'une forme particulière.

L'inconvénient de tous ces instruments est de ne pouvoir régler mathématiquement laprofondenr de la section. On va un peu en aveugle, et, si on s'efforce de suivre les limites qu'on s'est tracées, l'opération perd de sa rapidité.

^ Il est possible à la rigueur de faire Vuréthrotomie antérieure à l'aide de l'uréthrotome de Maisonneuve. On introduit dans le canal à une distance de quelques centimètres du méat le conducteur, et on fait glisser sur lui la lame de façon à sectionner la paroi supérieure dans une étendue correspondante. Mais cette pratique est incommode en raison de la forme et de la longueur de l'appareil, U de la mobilité de la verge qu'un aide doit maintenir fortement lixée pour l'empêcher de fuir devant le couteau.

De tous les instruments préconisés, le plus commode dans l'espèce est Vuréthrotome à bascule de Civiale.

Il est formé de trois pièces essentielles qui sont :

1° Une lame mince et tranchante de 5 centimètres de longueur, terminée par un petit bras de levier coudé qui forme angle avec elle. A l'union de ces deux parties se trouve un orifice destiné au passage d'une vis d'articulation qui permet à la lame de basculer et de devenir saillante lorsqu'on abaisse le bras de levier.

2" Un petit cathéter droit de même longueur que la lame et muni d'une rainure profonde dans laquelle se loge cette dernière. Le cathéter est terminé par un manche de métal ou de bois permettant de saisir et de maintenir l'appareil. C'est à l'union du cathéter et du manche que se fait l'articulation de la lame.

Celle-ci est constamment retenue dans le fond de la rainure du

TRAITEMENT GHIRURGIGAL

cathéter par un petit ressort qui appuie sur la lace inférieure du bras de levier de la lame ; de sorte que, pour faire saillir le tranchant, il faut combattre la tension du ressort par une pression sur la face supérieure du bras de levier.

3° Une petite pièce, qu'on peut appeler le graduateur^ est destinée à limiter la saillie que fait la lame au-dessus de la rainure du cathéter. Elle est formée d'une petite fourche pouvant glisser au-dessous du bras de levier. Elle immobilise celui-ci d autant plus qu'on la rapproche davantage de l'articulation de la lame, et inversement.

Cette description fait comprendre de suite le mode d'emploi de l'instrument. On règle d'abord la profondeur de l'incision en établissant le degré d'émergence de la lame. On introduit ensuite l'instrument dans le canal, à 4 ou 5 centimètres environ du méat, la rainure tournée en haut vers la ligne médiane. On appuie sur le bras de levier de façon à faire saillir la lame, et on tire l'appareil à soi d'un seul coup. C'est dans ce mouvement rapide que l'incision se produit. Pendant que la lame sectionne la paroi supérieure, le cathéter déprime la paroi inférieure sur laquelle il prend un point d'appui.

Le méatotome de Gouley est assez semblable à l'uréthrotome précédent. Il est composé de deux lames juxtaposées, à la manière des ciseaux. L'une d'elles est mousse, tandis que l'autre est tranchante sur son bord supérieur. Lorsqu'on veut inciser, on éloigne, après introduction de l'instrument au repos, ces deux branches l'une de l'autre à l'aide d'une vis qui règle l'angle d'écart, et on retire à soi l'appareil ouvert.

M. le professeur Guyon vient de modifier ce modèle {fig. 91).

FiQ. 91. — Méatotome de M. Guyon.

Le méatotome de MitlcheU est en petit ce qu'est l'uréthrotome de Otis en plus grand (voir plus loin). C'est, en dernière analyse, un dilatateur formé de deux branches horizontales reliées entre elles par de petites tiges articulées et parallèles, qui, lorsque l'instrument est ouvert complètement, le font ressembler à une échelle. Une des deux branches porte une rainure dans laquelle glisse une lame tranchante qui rappelle celle de l'uréthrotome de Maison-

576 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

neuve. On incise après avoir préalablement dilaté l'extrémité antérieure de l'urèthre. De cette façon le couteau est solidement appuyé sur son conducteur. La section se produit ici d'avant en arrière, à l'inverse des cas précédents.

Presque toujours l'incision doit porter sur la -paroi supérieure de l'urèthre. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle intéressera le plancher. Seul un rétrécissement épais de cette région légitimerait cette manœuvre.

En haut, il existe en effet une épaisseur de tissus suffisante pour permettre une incision profonde. C'est tout le contraire en bas. La paroi uréthrale y est relativement mince, et il serait imprudent de la sectionner trop largement.

Dans tous les cas, l'uréthrotomie intéressera la ligne médiane.

L'écart entre la lame et le cathéter de l'instrument de Civiale doit être au moins de un centimètre et demi. Lorsque la verge est volumineuse, on n'hésitera pas à le porter à deux centimètres. Il faut compter en effet que la paroi inférieure sur laquelle s'appuie le cathéter au moment de la section cède sous l'effort de l'instrument, et se déprime dans une certaine limite, ce qui donne une incision moins profonde que celle qu'on cherche à produire. De plus, la rétraction cicatricielle qui diminue sensiblement le résultat immédiat, doit entrer en ligne de compte.

Dès que l'opération est terminée, il s'écoule un petit jet de sang noir veineux, émanant du corps spongieux. L'hémorragie ne tarde pas à s'arrêter d'elle-même, et dans tous les cas elle cède facilement à la compression exercée sur les parties latérales du gland saisi entre le pouce d'un côté et l'index de l'autre.

On fera bien d'antiseptiser l'avant-canal avant et après l'opération, à l'aide d'une solution boriquée.

A chaque miction, l'écoulement sanguin se reproduit un peu. Il en est de même si le malade marche, se fatigue ou se livre à un effort.

L'hémorragie perd peu à peu de son importance et finit par se traduire par quelques gouttelettes rosées insignifiantes.

Il est de toute nécessité d'empêcher la plaie de se réunir par première intention, ce qui ferait perdre le bénéfice de l'opération, et rétablirait les choses en leur état primitif.

Pour cela, le meilleur moyen, c'est de passer lesbéniqués dès le second ou troisième jour après l'incision. On y est d'autant plus autorisé, que presque toujours l'uréthrotomie antérieure n'a d'autre but que d'ouvrir une porte d'entrée suffisamment large aux instruments dilatateurs, que rend nécessaire un rétrécissement profond.

Chaque séance de dilatation provoque une hémorragie d'inten-

i TRAITEMENT CHIRURGICAL 577

sité variable, mais constamment transitoire. Peu à peu, elle diminue de quantité, et au bout de la quatrième ou cinquième séance elle est nulle. Le méat suppure pendant quelques jours, il reste rouge et enflammé, et tout finit par rentrer dans l'ordre.

L'orifice se présente alors sous forme d'une fente linéaire verticale très développée, empiétant en haut, du côté de l'incision, sur le tissu propre du gland. Quand le malade est rétabli, si on écarte les lèvres du méat, on aperçoit au niveau de la commissure supérieure une bande cicatricielle blanchâtre et dure qui se rétracte dans une certaine mesure.

Les accidents qui peuvent se développer consécutivement à l'uréthrotomie antérieure sont nuls ou insignifiants. Lorsqu'ils surviennent, ils reproduisent exactement, mais en plus petit, ceux de l'uréthrotomie interne,, sur lesquels nous nous étendrons à, propos de cette opération. La raison de cette bénignité réside en ce que l'uréthrotomie antérieure crée une solution de continuité presque extérieure, ayant moins de chance de se contaminer que celle qui résulte d'une incision uréthrale profonde et dans tous les cas bien plus accessible que cette dernière aux pratiques de l'antisepsie.

2° Uréthrotomie interne

Cette opération a pour but d'inciser longitudinalement le rétré- ■ cissement à l'aide d'une larne tranchante.

L'idée première de l'uréthrotomie interne est très ancienne puisque Ferri (1553), Diaz (1576, et Ambroise Paré ont donnédans leurs ouvrages la description de sondes coupantes destinées à sectionner les épaississements et les « carnosités » du canal.

En 1824, Amussat eut l'idée de faire progresser la lame coupante sur un conducteur destiné à la diriger e\ à l'empêcher de s'égarer.

Ce fut là un pi^ogrés important, et à partir de ce moment un grand nombre d'instruments différents furent construits dans le but de perfectionner le manuel opératoire de l'uréthrotomie interne.

Avant de décrire furéthrotomede Maisonneuve, celui qui est le plus connu et le plus employé en France, nous allons passer rapidement en revue les divers modèles qui ont été préconisés tant dans notre pays qu'à l'étranger.

Uréthrotomes. — 1° Le scarificateur de Ricord est un cathéter ..droit ou courbe de l'extrémité duquel on peut faire saillir une petite lame convexe à l'aide d'une tige centrale ; 2» Celui de Robert et Begin est construit de la même manière,

578 TRAITEMENT DES BÉTRÉGISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

mais il est pourvu à sa terminaison d'une gaine à renflement destinée à cacher le couteau. Un mécanisme permet de découvrir ce dernier au moment où on retire l'instrument du canal.

3° \jurélhrolome de Civiale a survécu Ijeaucoup plus longtemps que la plupart de ses congénères.

Il est composé d'une tige droite métallique renfermant à son extrémité une lame coupante cachée dans une fente. On rend le couteau saillant à volonté.

Le cathéter est terminé par un renflement olivaire aplati, à l'aide duquel on accroche le rétrécissement après l'avoir franchi. En tirant un peu à soi l'instrument, on lixe lastricture, on l'immobilise, et il suffit à ce moment de faire sortir la lame pour scarifier la bride pathologique. En tournant l'uréthrotome sur son axe, on fait autant de sections que l'on désire et dans tous les sens possibles.

Pour obtenir une incision plus profonde, Thompson conseille d'incliner un peu le manche de l'instrument, de manière à forcer l'extrémité opposée à appuyer davantage contre la paroi du canal. Dans ces circonstances l'axe de l'uréthrotome forme avec celui du canal une sorte de croisement.

Cette manœuvre est dangereuse et fait perdre à l'appareil ses qualités d'innocuité, car, en l'exécutant, on cesse de savoir à quelle profondeur on sectionne.

4° h'uréthrotome de Mercier est caractérisé par une gaine saillante, régulièrement conique qui termine la tige ducathéter. La lame coupante est logée dans une rainure creusée en long sur ce renflement.

5° Un autre modèle dJuréthrotome de Mercier porte dans l'intérieur d'un conducteur cylindrique trois petites lames divergentes qui sont montées sur un axe et que l'on peut faire sortir du tube à volonté. Une disposition spéciale permet d'inciser d'avant en arrière, et une autre d'arrière en avant.

6° Celui de Sedillot reproduit à peu près la disposition du numéro 4. La forme du couteau est modifiée légèrement, et l'instrument est muni d'une bougie conductrice.

7° Ceux de Segalas et d' Amussat n'offrent rien de spécial à mentionner.

8° 'L'uréthrotome de Leroy d'Etiolles consiste en une' tige terminée par une olive, de l'extrémité de laquelle sort une petite lancette convexe qui rappelle assez bien ces grattoirs dont la lame, logée dans le manche, en sort ou y rentre par glissement.

Une autre disposition permet d'inciser non plus avec l'extrémité du cathéter, mais bien avec un des bords qui porte une échancrure comblée quand on veut, par un petit couteau convexe.

9» Vuréthrotome de Voillemier est semblable à celui de Maisonneuve, dont nous donnons la description plus loin. Il en diffère en ce que la lame tranchante est cachée par une lame mousse de même forme, mais légèrement plus grande.

10" V instrument de Trélat se compose d'une sonde droite ou courbe, fendue à sa terminaison, et contenant dans son intérieur une lame articulée à sa partie moyenne. En poussant cette dernière à l'aide d'un mandrin, on lui fait décrire un angle tranchant, plus ou moins aigu et, par suite, capable de mordre plus ou moins profondément. Ce modèle vient d'être modifié par M Albarran [fig. 92).

Fio. 99.

ii" Lhiréthrotome de CrtM^/monï est la reproduction à très peu de choses près de celui de Civiale.

Vuréthrotome courbe de Caudmont a pour caractère de trancher sur la convexité, c'est-à-dire de mordre sur le plancher uréthral.

Le même auteur a aussi composé un dilatateur à deux branches divergentes, entre lesquelles se trouve un couteau convexe, agissant au moment de l'écartement des' parois uréthrales. C'est^n iiréthrotome dilatateur.

13" Boinet a imaginé de fixer une double lame sur une tige contenue dans un cathéter creux lui servant de gaine. La tige est terminée par une extrémité fine et olivaire, qui doit pénétrer la première dans l'angustie. Le couteau vient ensuite. Cet instrument sectionne aussi bien à l'aller qu'au retour.

14° Dans V appareil de Bupierris, le couteau articulé par une de ses extrémités, et mobile au niveau de l'autre, coupe en décrivant un demi-cercle, dont le plan coïncide avec l'axe du cathéter qui le contient.

15° Dans celui de Favrof, quatre lames occupant les extrémités des deux diamètres perpendiculaires d'un cathéter creux sont cou-

580 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

chées dans des rainures ad hoc, au moment de l'introduction. On les en fait sortir quand on retire l'instrument du canal, et la section se fait alors.

16° h'uréthroiome de Charrier e est muni d'une bougie conductrice sur laquelle on visse un cathéter droit ou courbe portant une lame mousse convexe très allongée. On en fait saillir une lame tranchante qui mord d'arrière en avant. Un autre modèle permet d'inciser d"avant en arrière.

17° Charrière a encore imaginé un scarificateur recouvert d'une sonde en gomme pouvant être laissée à demeure.

18° Celui de Corhel-Lagneau n'est qu'un scarificateur formé d'une lame coupante qui émerge de la rainure d'un cathéter droit.

19» h'uréthroiome à lame mousse de Ilorteloup a été décrit à propos de la divulsion.

Cet instrument n'est pas destiné à inciser comme ceux qui nous occupent en ce moment. C'est plutôt un agent de dilatation brusque.

20° V emporte-pièce en spirale de Mallez repose sur une conception bizarre. Cet appareil a pour but d'enlever une rondelle du rétrécissement, comme le fait l' emporte-pièce.

Il est formé d'une bougie conductrice qui s'adapte à une petite spirale. Sur celle-ci on visse une sorte de sonde métallique à bout coupé, dont l'extrémité est circulairement tranchante. Arrivé au rétrécissement on tourne la sonde sur elle-même, de façon qu'elle continue à se visser sur la spirale. Elle progresse ainsi d'avant en arrière, et dans ce mouvement elle sectionne la rondelle qu'on veut supprimer.

Cet instrument me paraît très dangereux et complètement inutile. Je ne l'ai signalé que pour la curiosité.

21° Instrument de Westmoreland. C'est une sonde creuse qu'on pousse jusqu'à la stricture, et de laquelle on fait sortir une bougie conductrice qui, à un certain point de son trajet, porte un couteau convexe, sectionnant d'avant en arrière et d'arrière en avant.

Cette disposition rappelle assez celle de Charrière (modèle numéro 17).

22° Uréthroiome de Peters. Sonde courbe métallique, graduée sur sa convexité. Au niveau de celle-ci existe une rainure d'où émerge une lame tranchante convexe. Cet instrument rappelle un peu celui de Trélat et sectionne d'arrière en avant.

23° Celui de Bumstead est la reproduction du précédent à peu de choses près.

24° Vréthrotomè de Kinloch. Tige droite, terminée par un bougon çn-deçà duquel une lame convexe est çouchée dans une ramure

ÏRAiTÈMÈNT CHIRURGICAt,

de la tige. Suivant qu'on relève la couteau ou qu'on l'abaisse, il mord ou ne mord pas.

2S° Uréthrotome de Bâtes. Sonde courbe. Rainure sur sa concavité. La lame s'y dissimule. Elle agit dès qu'on la tire à soi. Sa forme est triangulaire de sorte que, lorsque l'instrument est ouvert, il ressemble un peu au brise-pierre. Le petit mors représente le couteau. Section postéro-antérieure.

26° Uréthrotome explorateur de Gross. Sonde droite terminée par une boule exploratrice coupée d'angle, et du talon de laquelle sort le couteau.

27° Uréthrotome de Banks. Variante du précédent.

28» Uréthrotome de Goulet/. Il consiste en un cathéter présentant sur sa convexité une rainure qui aboutit, à l'extrémité de l'instrument, à un petit tunnel. Dans cet espace cylindrique on engage l'extrémité libre d'une bougie conductrice préalablement introduite dans la vessie. On fait glisser sur elle le cathéter. Nous avons déjà parlé de ce procédé ingénieux de conduction que Gouley a imaginé.

Le cathéter est formé sur un point de son trajet de quatre branches juxtaposées pouvant former un renflement fusiforme lorsqu'on met en jeu leur élasticité et qu'on les force à s'écarter l'une de l'autre. Entre elles émerge le couteau qui mord sur le rétrécissement préalablement dilaté.

29° Uréthrotome dilatateur de Milne. Cathéter courbe dans la concavité duquel une tige flexible peut venir former la corde de l'arc représenté par la sonde. Cette disposition rappelle celle du dilatateur de Corradi (voir plus haut). Le couteau glisse le long de la convexité, et agit lorsque la tige par sa saillie dans la concavité du cathéter a bien distendu le canal de l'urèthre. L'incision porte ici sur la paroi inférieure.

30° Uréthrotome de Stearn. Cathéter à deux valves latérales juxtaposées. Entre elles on pousse un mandrin qui les écarte. Il porte sur sa face supérieure une lame tranchante s'insinuant dans l'espace qui résulte de l'écartement des valves. Cet instrument éloigne l'une de l'autre les parois latérales, et sectionne en même temps la supérieure.

31° Uréthrotomes de Smith, de Wyeth, de Nall. Ils reproduisent à peu près les dispositions précédentes. Ce sont des appareils qui dilatent et coupent au même moment.

Il en est de même pour le divulseur uréthrotome de Eunter^ pour celui de Young, et pour Vuréthramétome de Brown.

32° U uréthrotome de Roger s mérite une mention spéciale, car il permet de mesurer le canal, de le dilater et de le sectionner.

582 TRAITEMENT t)ES RÉTRÉGISSKMENTS DE l'urÈTHRE

C'est une sonde creuse pouvant être adaptée à un conducteur du système de Gouley. Elle présente vers son extrémité une légère ondulation, au niveau de laquelle l'instrument est formé d'une partie creuse demi-cylindrique extérieure, et d'une partie pleine intérieure. Si on imprime à l'axe de cette dernière une rotation égale à 180 degrés, l'ondulation se transforme en un fuseau, et représente le squelette d'un bulbe qui remplit et distend l'urètlire. En retirant à soi l'instrument ouvert dans la vessie, ce bulbe s'insinue dans le rétrécissement d'arrière en avant à la façon d'un coin et le distend. A ce moment on fait saillir une lame qui occupe la convexité supérieure du bulbe, et incise le plafond de l'urètlire d'arrière en avant.

33° Nous devons une courte description à Vuréthrotome très ingénieux à'Otis.

Cet appareil permet de faire la dilatation préparatoire d'une stricture trop étroite pour admettre l'instrument nécessaire à l'opération immédiate.

Il est composé de deux branches parallèles (il existe un modèle droit'et un modèle courbe), qui s'écartent l'une de l'autre grâce à des tiges parallèles articulées, à la façon du dilatateur de Michéléna. Ces tiges couchées entre les branches lorsque l'instrument est au repos, se redressent de plus en plus et deviennent perpendiculaires à ces derniers, à l'état d'activité, rappelant la disposition des bâtons d'une échelle, par rapport aux montants. On obtient de la sorte une forte tension de la muqueuse uréthrale, qui se met au contact intime des branches, dont l'une est en haut, etl'autre en bas.

Le couteau glisse dans une rainure creusée sur la branche supérieure. La branche inférieure a pour rôle de déprimer fortement le plancher du canal.

La lame coupante ressemble à celle de Maisonneuve, mais elle est plus petite.

Le conducteur de Gouley facilite l'introduction de l'instrument.

Un cadran placé à l'extrémité de l'appareil, et sur lequel tourne une aiguille indicatrice, marque le degré d'écartement des branches.

Pour les rétrécissements bulbaires, Otis se sert d'un cathéter terminé par une boule allongée qui reproduit à peu près le moule plein de la dilatation uréthrale. On fait saillir du renflement un couteau qui incise à l'aller ou mieux au retour.

Le premier de ces deux modèles d'Otis est un bon instrument et d'une manœuvre aisée, quoique compliqué en apparence ;

34° Tout dernièrement M. Guyon a fait construire un uréthrotome pour les rétrécissements larges. C'est le même instrument que

TRAITEMENT GHmURGIGA.L

celui de Maisonneuve, mais le conducteur est énorme. C'est une véritable bougie dilatatrice offrant une rainure sur sa concavité. La lame est convexe et offre très peu d'émergence. Elle rappelle celle de Maisonneuve. Grâce à son volume, le conducteur distend le canal ; et le couteau a prise sur les strictures même les moins accusées.

L'énumération qui précède et que nous aurions pu rendre plus considérable, s'il y avait eu intérêt à le faire, prouve les efforts qu'ont fait les chirurgiens depuis des années pour perfectionner Vuréthrotomie interne. Cette multiplicité d'appareils, hâtons-nous de le dire, n'a pas donné les résultats qu'on pourrait croire, et, encore de nos jours, Vurélhrotome de Maisonneuve a conservé son rang. C'est jusqu'ici rinstrument le plus parfait en même temps que le plus simple. C'est lui qui est en France employé le plus souvent, et dont les résultats sont le plus à l'abri de la critique. Voilà pourquoi nous en avons réservé la description pour la fin de cette nomenclature.

35° Uréthrotome de Maisonneuve. Il présente tout d'abord le grand avantage de sectionner à t aller et au retour.

Les instruments qui n'incisent qu'au retour sont passibles du reproche suivant :

Ils sont forcément d'un calibre assez élevé, le cathéter renfermant dans son intérieur la lame tranchante qui doit émerger au moment de la section. On est donc obligé de dilater assez activement la stricture avant de pouvoir l'uréthrotomiser. Avec l'instrument de Maisonneuve on peut, au contraire, opérer dès que le conducteur, qui est très mince, est parvenu jusqu'à la vessie. Si on le désire, il est très facile, en outre, d'opérer une seconde section d'arrière en avant.

Cet uréthrotome est formé de cinq parties, qui sont :

FiG. 93. — Uréthrotome de Maisonneuve.

1° Une bougie filiforme conductrice et armée à son extrémité libre d'un petit pas de vis ;

584 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE

2° Un cathéter courbe cannelé de 1 à 3 millimètres de diamètre et de 30 centimètres de longueur. On peut lui donner telle courbure qu'on désire. Celle de Gély est préférable. Nous savons qu'elle est calquée sur un cercle de 10 à 12 centimètres de diamètre.

L'extrémité vésicale du cathéter est terminée par une vis s'insérant sur la bougie conductrice.

L'autre extrémité porte un anneau qui permet de fixer l'appareil,

Maisonneuve employait des cathéters cannelés sur la concavité, et d'autres cannelés sur la convexité, suivant qu'il désirait inciser la paroi supérieure ou la paroi inférieure du canal.

3° Une lame tranchante. Elle figure un triangle isocèle dont le sommet libre est mousse. Les côtés très légèrement concaves en sont tranchants. La base est soudée à l'extrémité d'un mandrin métallique flexible qui glisse dans la cannelure du conducteur. Ce mandrin, qui mesure comme ce dernier 30 centimètres de longueur, est terminé à son extrémité extérieure par un bouton destiné à l'application du pouce qui doit le faire progresser.

La lame que nous venons de décrire est dite unilatérale parce qu'elle ne peut inciser d'un coup quune seule paroi du canal; la supérieure, si elle glisse dans la cannelure creusée sur la concavité du conducteur ; l'inférieure, si elle glisse dans la cannelure répondant à la convexité du cathéter.

La lame bilatérale, qui n'est plus employée aujourd'hui, mordait à la fois sur les deux parois latérales opposées. Elle représentait un losange allongé, dont les angles obtus étaient mousses, et les quatre bords tranchants.

Une des faces de la lame portait une crête, une saillie linéaire qui se continuait avec le mandrin déjà signalé, et passait par les deux angles aigus. Le mandrin s'engageait dans la rainure du cathéter conducteur, de telle sorte que la lame était horizontale et ses tranchants incisaient longitudinalement à droite et à gauche.

4° Une tige métallique longue de 30 centimètres, droite, rigide et mince. Elle est terminée par une vis qui peut se fixer à l'extrémité externe de la bougie filiforme ou du cathéter conducteur, une fois qu'on a retiré l'anneau destiné à la prise de l'appareil.

FiG. 94.

5° Une sonde à bouts coupés et munie d'un œil latéral complète les pièces de l'appareil [fig. 94).

Manuel opératoire. — Il comprend quatre temps : Premier temps. — On place d'abord dans l'urèthre la bougie filiforme en suivant les indications données au chapitre de l'Exploration.

Dans certains cas on parvient au but en poussant jusqu'à l'obstacle une sonde de gomme, dans l'intérieur de laquelle on introduit la bougie armée dont on fait saillir la pointe hors de l'œil. En plaçant cet orifice en haut, on force l'extrémité de la bougie filiforme à suivre le plafond uréthral, et on évite ainsi la paroi inférieure sur laquelle siège le rétrécissement.

A ce procédé exceptionnel nous préférons de beaucoup ceux que nous avons mentionnés ci-dessus.

On s'assure que la bougie est bien parvenue dans la vessie, et ne s'est pas réfléchie en avant du rétrécissement. Cette précaution est des plus importantes, car la bougie va servir de conducteur au cathéter et elle ne remplirait pas son but, si elle ne traversait pas la totalité du canal. On a vu, dans certains cas, la lame de l'uréthrotome trancher la bougie ainsi repliée.

Il n'est guère possible de méconnaître cette position vicieuse, car, lorsque la bougie est dans la vessie, elle entre et ressort à frottement sous l'influence des mouvements de va-et-vient. Du reste, on n'a qu'à visser sur son extrémité extérieure la tige métallique droite, et à l'enfoncer dans l'urèthre. Si la bougie est repliée, elle ne tarde pas à se montrer au méat.

Parfois elle est si fortement serrée par la stricture qu'on prévoit que le conducteur n'aura pas assez de place pour progresser et prendre sa position.

Dans ce cas il est bon de laisser la bougie à demeure pendant le temps nécessaire au ramollissement et à un certain degré de dilatation (vingt-quatre heures environ).

Pour ma part, j'ai l'habitude de préparer la voie au conducteur par l'introduction préalable de ma longue bougie conique numéro 1 , que j'enfonce aussi loin que possible. Je la retire ensuite, et je la remplace par une petite sonde creuse à travers laquelle, lorsque la vessie a été vidée de son urine, j'injecte une solution concentrée chaude d'acide borique. C'est alors que j'introduis la bougie conductrice et le cathéter cannelé, et que je pratique l'opération.

Deuxième temps. — On visse sur l'extrémité armée de la bougie filiforme le cathéter cannelé et, après s'être assuré que l'armature est solide, on pousse ce dernier vers la vessie, lentement et sans brutalité. Pendant ce mouvement la bougie conductrice s'enroule dans le réservoir urinaire.

S86 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Lorsque le cathéter arrive à la coarctation, il éprouve parfois une certaine difficulté d'introduction qu'on surmonte avec un peu de patiei.ce, quelques tâtonnements et quelques pressions méthodiques Dans certains cas, Maisonneuve n'est arrivé au résultat Qu'au bout d un quart d'heure d'eiïorts. Grâce à l'introduction préalable de notre longue bougie conique, nous évitons toutes ces hésitations et nous faisons pénétrer toujours le cathéter du premier coup '

Quand celui-ci est très serré par la Strictnre, Reliquet ' conseille de le laisser en place avant d'opérer, pendant vingt ou trente minutes, de façon à ce qu'il prenne un peu de jeu

Dans tous les cas difficiles, l'index de la main gauche doit diriger 1 extrémité du cathéter à travers le périnée et le rectum. Cette manœuvre facilite beaucoup la pénétration.

On a proposé, dans les coarctations étroites, de tracer au cathéter une petite voie, à l'aide d'une scarification préalable pratiquée au moyen de l'uréthrotome de Charrière vissé sur la bougie conductrice 2. Cette manœuvre complique l'opération. Nous lui préférons rmlroduction préalable de notre longue bougie conique qui, dans tous les cas, facilite beaucoup la mise en place du conducteur cannelé.

Autrefois les chirurgiens étaient très préoccupés par l'idée d'empecher le malade d'uriner lors de ce temps opératoire et surtout au mom.ent de la section 3. On attribuait en effet au contact de l'urine avec la plaie uréthrale tous les graves accidents septiques observés en pareil cas. Cette crainte est aujourd'hui bien diminuée. Elle n'a pas raison d'être lorsque l'urine du malade est normale. Elle disparaît complètement avec notre pratique, consistant, après le passage de notre longue bougie conique, à introduire une petite sonde creuse par laquelle on injecte de la solution boriquée dans la vessie. C'est le moyen le meilleur de rendre l'urine aseptique et d'en neutraliser l'action, si le malade pisse au moment de l'opération.

Gosselin ' cite des cas d'impossibilité absolue d'introduire le cathéter à travers une coarctation très étroite. Je n'ai jamais observé de fait semblable avec ia dilatation extemporanée préalable que j'ai l'habitude de faire.

Troisième temps. — On insinue dans la rainure de l'uréthrotome le mandrin qui porte la lame coupante, et on le pousse, en pres-

' De l'uréthrotomie int. Th. de Paris, ISô.").

2 Jamin et GuiARD, Arl. Urélhre, in. : Dict. de méd. et de chirurg. prat., t. XXXVII, p. 245.

3 Gosselin. Clin, de la charité, t. II, p. 456- * Loc. cit.

sant fortement sur le bouton qui le termine. C'est le temps opératoire le plus important puisqu'il représente la section du rétrécissement, mais le plus facile à exécuter, car il n'y a qu'à pousser aveuglément le couteau.

11 faut veiller à ce qu'à ce moment-là le cathéter soit bien fixé et immobilisé. Le dos mousse de la lame écarte toutes les parties saines qui échappent à l'action du tranchant. Les brides fibreuses saillantes dans l'intérieur du conduit sont au contraire sectionnées àTaller, etaussiau retoursi, en tournant légèrement le cathéter sur son axe, on force le couteau à suivre une voie différente de celle déjà parcourue.

On doit faire attention que la verge soit tendue sur le cathéter. Sans cette précaution la muqueuse, très mobile au niveau de la portion pénienne, se plisserait au-devant de la lame qui pourrait l'intéresser. Si on se place dans de bonnes conditions, le couteau ne fend que les parties saillantes au dedans du canal.

La -profondeur de l'incision est d'autant plus forte que le rétrécissement est plus serrè^ parce qu'alors la section divise un tissu plus épais.

Dans les coarctations infundibuliformes, la section, superficielle aux deux extrémités évasées, est plus profonde à la partie moyenne. Ije trajet devient donc uniforme. C'est le dos mousse de la lame qui limite la solution de continuité.

En conséquence, celle-ci ne peut pas dépasser la hauteur de la lame.

Les anciennes lames à dos tranchant empêchaient de borner l'incision. On agissait en aveugle. La modification de Maisonneuve constitue un progrès important.

Aujourd'hui on n'emploie plus que le cathéter à rainure creusée sur la concavité^ de sorte que Vincision porte exclusivement sur la paroi supérietire du canal

On veillera à ce qu'à l'aller comme au retour le cathéter soit fortement appliqué contre le plancher uréthral qui est dépressible, et qui, ainsi tendu, offre un point d'appui solide à l'instrument. De cette façon la lame coupe nettement le tissu malade et épargne complètement les tissus sains.

Autrefois Phillips ne se servait que du cathéter à rainure placée sur la convexité sous prétexte que les lésions les plus marquées occupent constamment la paroi inférieure.

Nous avons dit aussi qu'on a fait porter les incisions sur les parois latérales, à l'aide des lames bilatérales.

Ces méthodes sont dangereuses et inutiles.

L'incision de la paroi inférieure expose beaucoup plus que celle

588 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

du plafond à VinfiMration d'urine et à Vhémorràgie. La paroi supérieure est la plus courte, la plus régulière, et l'anatornie démontre que sa ligne médiane est la moins riche en vaisseaux. Ces qualités permettent à la section d'être plus nette, moins longue et plus exsangue.

Il est vrai qu'on ne sectionne pas les régions les plus altérées, mais il faut savoir que le but de l'urélhrolomie interne est simplement d'augmenter le calibre de Vurèthre far L'addition d'une pièce nouvelle.

« C'est une pièce nouvelle qu'on ajoute à une doublure trop étroite. » (Reybard.)

Ici la pièce en question, c'est l'incision dont .les lèvres s'écartent l'une de l'autre, de façon à former une surface losangigue allongée qui, en s'étalant, constitue le segment supérieur de la paroi du nouveau canal.

Le plafond uréthral doublé des corps caverneux fournit bien mieux cette surface que le plancher qui est trop mince pour cela.

De plus le plafond est soutenu et tendu par les corps caverneux, « comme le sont les téguments par les doigts d'un aide habile » (Guyon). Il ne se plisse pas et ne fuit pas au-devant de la lame, comme le fait le plancher.

Enfin Maisonneuve a noté plusieurs fois, lorsque la lame suit la convexité du cathéter, la section des parties saines au niveau de l'angle pénien.

Les lames bilatérales échappent, en partie, aux reproches qui précédent, mais elles déterminent fréquemment des hémorragies graves. De plus, en produisant deux blessures, elles créent deux cicatrices ultérieures, c'est-à-dire une double rétraction scléreuse.

Pour toutes ces raisons on n'emploie plus que les lames unilatérales supérieures.

Elles offrent trois hauteurs différentes qui sont utilisées pour inciser plus ou moins profondément :

La plus considérable est de 9 millimètres

La moyenne 8 —

La petite 7 —

Les anciennes lames bilatérales offraient deux types :

Les unes mesuraient .... 9 millimètres de largeur Les autres 8 —

Quelques manœuvres spéciales facilitent le passage du couteau.

Il est bien de placer, au moment de son introduction, la verge perpendiculairement à taxe du corps. Un aide est charg-é de la maintenir tendue dans cette position. Le chirurgien fixe avec le pouce et l'index de la main gauche le cathéter à l'aide de l'anneau qui est situé à son extrémité extérieure, et il engage la lame o-raissée (vaseline boriquée) dans la rainure. Il la pousse à travers fe canal en appuyant avec le pouce de la main droite sur le bouton qui termine le mandrin.

Au niveau du rétrécissement on éprouve une certaine résistance, surtout si le tissu est dense, scléreux. Pour la vaincre on doit bien tendre la verge, appuyer autant que possible le cathéter contre la paroi uréthrale inférieure, et exercer un effort énergique sur le mandrin. Dès que l'obstacle est sectionné, on sent que la lame reprend sa liberté. Parfois on entend le tissu pathologique crier sous le tranchant. On retire, sans la changer de position,, la lame qui au retour complète la section faite à l'aller.

Si on voulait inciser en deux points différents, on n'aurait qu'à faire tourner un peu sur son axe le cathéter avant d'enlever le couteau. Cette pratique n'est 'plus employée, pour le motif que nous avons donné à propos de la lame bilatérale. Du reste la double incision ne ferait pas une place plus large.

Quatrième temps. — Il consiste à introduire un sonde à demeure qu'on doit laisser en place pendant quelque temps après l'opération.

La sonde ordinairement employée est à bouts coupés. Il est bon de la munir de deux yeux latéraux au voisinage de son extrémité vésicale afin de rendre plus difficile son obstruction.

La sonde à demeure a pour usage de favoriser l'écoulement de l'urine, et d'empêcher son contact avec la plaie fraîche.

11 est inutile et dangereux qu'elle distende le canal.

On a beaucoup discuté à son sujet. Les uns (Reybard, Gaujot) l'ont accusée d'irriter et d'enflammer la plaie, de la faire suppurer, et de favoriser ainsi la production de tissu cicatriciel rétractile.

Il n'en est pas moins vrai que c'est depuis que Maisonneuve a eu l'idée d'appliquer la sonde à demeure, dès l'uréthrotomie exécutée, que la gravité de cette opération s'est atténuée dans de grandes proportions. Velpeau ^ avait dit que les accidents observés en pareil cas résultaient de l'introduction dans le sang des principes toxiques de l'urine. C'est pour se mettre en garde

\ l,eçons d,e clin. chiTurÇ-i p, 33Ô,

590 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE contre cet empoisonnement que la sonde à demeure fut imaginée

Malgré les critiques non justifiées de Gaujot ' , la sonde à demeure fut préconisée par M. de Saint-Germain ^ Sedillot \ Gosselin etc. etc., et son usage s'est imposé en fin de compte'.

Aujourd'hui nous devons diviser en deux catégories les malades qu'on urétlirotomise :

Les uns possèdent des urmes alcalines sepliques:

Les autres ont au contraire une urine normale.

Priver les premiers de la sonde ci demeure, c'est vouloir infecter comme à dessein leur plaie uréthrale, et les exposer à la septicémie et à la mort.

^ Le second groupe, au contraire, échappe à ces accidents, cai' l'urme non altérée est innocente au contact des solutions de continuité fraîches.

Mais, même chez ces derniers sujets, la sonde à demeure pare aux accidents d'infiltration, et garantit la plaie du contact mécanique de l'urine, qui lors de son passage dans l'urètlire entraîne toujours un peu le tissu embryonnaire très mou qui couvre peu à peu la surface incisée.

Gosselin conseillait de placer une sonde du numéro 21 ou d 8.

M. Guyon, lorsqu'il incise par exemple avec une lame correspondant au numéro 23, n'introduit qu'une sonde du numéro 15 ou 16. Il ne cherche pas à opposer un obstacle absolu à l'urine qui s'insinue entre la paroi de la sonde et celle de l'urèthre. Pour lui le simple contact de ce liquide avec la plaie n'offre pas grand inconvénient. Mais, si la sonde distendait le canal et se trouvait bouchée, l'urine propulsée par la vessie, ne pouvant pas s'écouler à l'extérieur, ne manquerait pas de s'infiltrer dans l'incision.

M. Guyon préfère même laisser le malade uriner sans sonde que d'employer la force pour en placer une.

L'introduction de cet instrument se fait de plusieurs façons.

On peut, une fois le canal sectionné, enlever d'un coup le cathéter, le couteau et la bougie conductrice et pousser directement la sonde à demeure dans l'urèthre.

Mais la pénétration de cette dernière est facilitée, par un conducteur.

Le cathéter peut servir de co?idiicteur , d'autant mieux qu'il est rigide. Voici comment. Dès qu'on a retiré la lame après section

' De Vurélhrolomie interne, 1860. - Exlr. du recueil desmém. de mcd. chirurg. et pharmacie militaires.

" De la fièvre uréthrale. Th. de Paris, 1861. 3 Gaz. des hôp., novembre 1861.

* Clin, de la Charité.

faite, on dévisse l'anneau destiné à maintenir l'instrument, et on adapte à l'extrémité du cathéter la tige métallique droite. On fait glisser le long de celle-ci la sonde à bouts coupés, comme sur un axe. Elle arrive ainsi sur le cathéter qu'elle continue à suivre progressant dans l'urèthre jusqu'à la vessie. Une fois en place, on retire la tige, le cathéter et la bougie conductrice (Reliquet).

Voici un autre moyen. L'uréthrotomie étant faite, on enlève le couteau et on dévisse le cathéter, mais on laisse la bougie conductrice. A l'extrémité de cette dernière on fixe la tige droite sur laquelle on fait glisser la sonde à bouts coupés. C'est la bougie conductrice qui la dirige jusqu'à la vessie (Phillips, Gosselin).

M. le D"" Malécot ^ vient tout récemment de faire subir à la sonde à demeure un perfectionnement que je considère comme très important.

L'ancienne sonde à bout coupé une fois en place devait être maintenue par les procédés que nous avons indiqués à propos des bougies à demeure. Cette fixation était malaisée, souvent incomplète, parfois douloureuse et mal tolérée, et presque toujours difiîcile à réaliser.

On obvie aujourd'hui à tous ces inconvénients avec le système de M. Malécot, qui est aussi simple qu'ingénieux. Son appareil se compose d'une sonde en caoutchouc rouge comme celle d^e Nélaton, se fixant d' elle-même dans la vessie, sans avoir besoin d'aucun soutien extérieur.

FiG. 95. — Sonde du D'' Malécot.

FiG. 96. — Mandrin du D'' Malécot.

La fixation se fait grâce à deux ailerons redressés par un mandrin pendant leur parcours dans l'urèthre, et qui, parvenus dans la vessie, viennent s'appuyer contre sa paroi par le simple retrait du mandrin. i

Pour obtenir les ailerons, on incise longitudinalement et dans une étendue de 3 centimètres environ une sonde de Nélaton, au voisinage de son extrémité vésicale. Les incisions au nombre de quatre et parallèles sont distantes l'une de l'autre de 90 degrés. Elles divisent le tube de la sonde en quatre lanières juxtaposées. On sectionne transversalement deux d'entre elles situées dans des

* Congrus de chirurg., 1892.

592 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

points diamétralement opposés. On les raccourcit et on les soude à nouveau. Cette diminution de longueur force les deux lanières restées intactes à s'incurver en forme d'ailerons.

Le mandrin est formé d'une tige de haleine flexible, i^erminée par un cône sur lequel se fixe le pavillon de la sonde pendant le redressement.

Pour introduire l'instrument, on place dans sa cavité le mandrin, et on allonge la sonde de manière que le pavillon vienne prendre appui sur le cône fixateur.' L'instrument se présente alors sous cette forme.

FiG. 97.

Une fois dans la vessie, on désamorce le cône, et on retire le mandrin. Aussitôt les ailerons reprennent leur position saillante et s'opposent à la sortie de l'instrument. Si la vessie se contractait à fond et venait appuyer sur l'extrémité interne de la sonde, ce mouvement ne ferait qu'exagérer la saillie des ailerons et augmenterait encore la fixation.

Fio. 98.

La traction directe est seule capable d'effacer les ailerons. Quand on veut enlever l'instrument, on n'a donc qu'à tirer doucement sur lui.

Il n'est point , nécessaire pour l'introduction de la sonde que le redressement des ailerons soit absolument complet. Dès que leur angle est effacé, ils deviennent assez souples pour que leur glissement se fasse aisément dans l'urèthre.

Le dégagement du mandrin redresseur produisant un raccourcissement appréciable de la sonde ne doit se faire que lorsque celle-ci a franchi de plusieurs centimètres le col vésical. S'il était effectué trop tôt, les ailerons se fixeraient dans l'urèthre postérieur, d'où une douleur par pression et l'impossibilité de fonctionnement puisque les yeux de la sonde se trouveraient en dehors de la vessie.

Quand le malade retire le fosset, pour donner issue â l'urine, il évitera de tirer sur la sonde. Au contraire il la repoussera plutôt légèrement dans la vessie, avant de commencer l'évacuation.

mode de çonstructioii de la sonde de M^lécot indiqué plus

haut n'a rien de commun avec celui d'une sonde dite américaine, que vendent certains fabricants. Cet instrument consiste en une sonde de Nélaton divisée long-itudinalement vers son extrémité vésicale par quatre incisions équidistantes, et longue de 3 centimètres environ. Ces incisions transforment le tube de l'instrument en quatre lanières juxtaposées que l'on fait bomber par traction directe, en forçant l'élasticité du caoutchouc. Il en résulte une disposition fusiforme.

Le grand tort de cet instrument, c'est d'offrir un minimun de résistance justement dans l'endroit qui devrait être le plus solide puisqu'il est chargé de maintenir la sonde en place.

La sonde de Malécot échappe complètement à ce reproche. Il est évident que ce système de fixation pourra êtré appliqué à d'autres appareils tubulaires et aux drains en particulier.

Dans l'uréthrotomie interne, on devra enlever le couteau, le conducteur et la bougie filiforme avant d'introduire la sonde de Malécot, qui présente l'avantage de ne plus s'engorger, car les ailerons interceptent quatre ouvertures considérables assurant à l'urine une large voie d'écoulement.

^ Quelle que soit la sonde à demeure employée, il faut en boucher l'extrémité libre et ne l'ouvrir qu'à de certains intervalles pour laisser s'écouler l'urine ; cette précauti(m est des plus importantes. Laissé ouvert, cet instrument permettrait en elîet l'entrée de l'air dans la vessie, favoriserait la pénétration dans ce réservoir des germes pathogènes et des ferments uriques, et pourrait amener la transformation ammoniacale et les accidents qui en résultent.

Le séjour de la sonde à demeure dans l'urèthre ne doit pas dépasser vingt-quatre ou quarante-huit heures au plus. Une fois enlevée, on laisse le canaF tranquille jusqu'à ce qu'on commence la dilatation par les bougies de Béniqué qui doivent compléter le traitement, l'uréthrotomie interne ne donnant qu'un résultat immédiat.

Occupons-nous maintenant des soins dont on doit entourer le malade.

1° Avant l'opération. — Il est bon de tonifier\e patient et de le soumettre à Vantisepsie directe (lavage) et indirecte (salol et acide borique par la voie buccale). Il faut lutter surtout contre V alcalinité de l'urine si elle existe, et s'efforcer d'activer la ^ecreïton de ce liquide à l'aide des diurétiques.

J'ai l'habitude de prescrire des grands bains et de la quinine, comme traitement préventif de la fièvre uréthrale. J'ordonne les bromures aux rétrécis névropathes.

BÉTRÉCISSEMENTS DE L'UHÈTUHE. oo

394 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Je soumels enfin le malade à un régime sévère, et je lui interdis l'usage de l'alcool, du vin pur, de la bière et des liqueurs.

2° Pendant l'opération. — Ici se place la question de la chloroformisation.

Il ne faut pas hésiter à pratiquer V aneslhésie gfi,nérale chaque fois qu'on se trouve en présence d'un sujet timoré nerveux et prédisposé à la syncope. Aujourd'hui qu'on donne le chloroforme à chaque instant, même pour de simples explorations, et qu'on est bien habitué à manier cet agent ancsthésique, on n'a plus sujet à se montrer aussi réservé qu'autrefois.

Mais on peut très bien et dans presque tous les cas remplacer le chloroforme par la cocaïne qui procure une insensibilisation locale suffisante pour supprimer à peu près complètement la douleur de l'incision.

Pour ma part, j'ai substitué depuis plusieurs années ce procédé à la chloroformisation, avec des succès constants.

J'emploie la solution à 2 pour 100 de chlorhydrate de cocaïne, et 'ai soin de faire coucher horizontalement le malade, la tête basse, ainsi que l'a indiqué M. Reclus. J'applique la cocaïne à la surface du canal, sur la muqueuse, à l'aide d'une petite sonde creuse et de la seringue à instillation, ainsi que je l'ai dit précédemment. Je ne dépasse jamais 10 centigrammes de substance active, et, lorsque le canal saigne, je n'atteins pas cette proportion, car alors la muqueuse est douée de propriétés absorbantes plus énergiques qu'en l'état normal.

Ces quelques précautions me paraissent suffire pour mettre à l'abri des accidents signalés et qui sont d'autant plus à craindre qu'on applique la cocaïne sur un organe plus rapproché du cerveau.

Il est facile d'instiller la cocaïne sur la portion d'urèthre placée en avant de la stricture, mais c'est moins aisé de le faire en arrière d'elle ou à son niveau.

Cette répartition de la substance anesthésique est beaucoup facilitée par la manœuvre consistant à dilater un peu le rétrécissement avant de l'inciser, en introduisant notre longue bougie conique numéro 1.

Quoi qu'il en soit, dès que la cocaïne est mise au contact de muqueuse, on doit attendre dix minutes environ, avant de commencer l'opération. Ce temps est nécessaire à la production de la l'anesthésie locale, beaucoup plus longue à apparaître lorsqu'il y a simple contact superficiel de la cocaïne que quand on l'injecte dans le tissu cellulaire ou l'épaisseur des membranes. Nous avons dit plus haut qu'avant le section uréthrale nous

injectons dans la vessie, après l'avoir vidée de son urine, une certaine quantité de solution boriquée concentrée.

3° Après l'opération. - Nous donnons toujours de la quinine, souvent du bromure si le sujet est excité, quelquefois de Vopium SI ressent de là douleur. Les diurétiques sont constamment indiques. Le régime doit être très sévère [lacté mixte)

On entretient la perméabilité de la sonde à l'aide de quelques lavages de la vessie à l'eau boriquée chaude

Cette précaution est la meilleure pour prévenir la cystite infectieuse SI souvent observée en pareille circonstance

A-iir/'''^'i^"%''''.''''*' ^^""^^'^ hermétiquement V orifice libre de la sonde afin d'empêcher la progression des germes dans son intérieur jusqu'à la vessie. ë '«^ uaua

A quel moment faut-il commencer la dilatation après l'uréthrotomie interne f

ma^is ifn^rT'f ^^"^^^^^^résultat immédiat qui est excellent, mais qm ne tarderait pas à disparaître si on abandonnait le malade a lu.meme. En effet le travail de rétraction scléreuse continuant a ai S fvL'Tr""";^ reconstituerait comme

urhra7i f.n 7 ^7 ''''"'T'r "^^^^^ «-libre uretùral, il faut donc faire appel à la dilatation.

Inutile de dire qu'on choisira systématiquement les béniaués qui trouveront le passage largement ouvert et qui donneronr/a dilatation la meilleure et la plus rapide sonneront la

Cmale attendait quatre à six jours avant l'emploi des bougies, dixième j^u?.'" " — ençaient la dilataLn que ve?s le Reliquet conseille une expectation de six à sept iours après

qu^f allTt 7^^°" 'Tn 'r^'^' ^^^"^-^ cPabird et ^d ïu^^T^ —17, Il prend les béniqués qu'il pousse

outu^ -rs'''^''""' instrumental pendant huit

MM. Jamin et Guyard conseillent les bougies de ^omme en

]:.;Tr„'r..a":: r'-" " °" ^-^^

Pour ma part, j'attends un septénaire et j'introduis ma lonaue bougie conique numéro 2 sans brusquerie e sans déveTonner de

dépLTle n^^^^^^ systématiquement je

harrprXos de L^^^^^^^^^^^^ l'ai indiqué plis

596 TRAITEMENT DBS RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Accidents de Vuréthrolomie interne. — Ils sont : locaux et généraux.

1" Accidents locaux. — Signalons tout d'abord Vhémorragie ' qui aujourd'hui est rare et le plus souvent insignifiante.

Elle résultait autrefois de l'incision de la paroi inférieure ou de celle des parties latérales, qu'on ne fait plus maintenant. La section exactement médiane de la paroi supérieure ne donne guère que quelques gouttes de sang; exceptionnellement sa quantité équivaut k une cuillerée à soupe.

Le moyen le plus simple de la combattre, c'est la compression périnéale (à l'aide du poing fermé) et pénie^nne (en prenant la verge à pleine main).

Un bon procédé consiste à introduire le plus vite possible une sonde un peu forte destinée à exercer une dilatation excentrique sur le canal. Dès que le sang est arrêté, on la remplace par une sonde plus petite.

On peut faire la compression périnéale à l'aide du tourniquet d'Otis qui exerce une pression sur l'urètbre de bas en haut.

Le tourniquet uréthral de Hunter est destiné surtout aux hémori-ao-ies de la portion pénienne. Cet instrument consiste en une sonde métallique courbe, qui est formée de deux larges valves pouvant s'écarter l'une de l'autre, une fois introduites.

Le tube hémostatique uréthral de Otis n'est, en dernière analyse, qu'une forte sonde élastique qui oblitère le canal par sou volume.

Signalons l'ingénieux appareil de Bâtes. C'est une sonde garnie sur son trajet d'un ballon allongé qui l'entoure complètement. Ce ballon à son extrémité antérieure est muni de deux tubulures. On l'introduit vide dans l'urèthre et, dès qu'il est en place, on fait entrer par l'une des tubulures de l'eau très froide placée dans un réservoir un peu élevé. Le liquide après avoir traverse le ballon et l'avoir distendu s'écoule par la seconde tubulure. De cette façon on exerce sur l'urèthre une action de compression en même temps qu'une réfrigération très favorable k l'hérïiost-ssG •

La douleur de l'uréthrotomie interne est ordinairement assez peu accusée. Elle ne se montre violente et persistante que chez les névropathes et les sujets impressionnables. Avant l'emploi de la sonde à demeure, elle éclatait brutalement dès la première miction qui suivait l'acte opératoire. Cet inconvénient a disparu aujourd'hui.

huréthrite postopératoire est la règle. Elle a pour caractère d'évoluer rapidement et de guérir spontanément. Il est exception-

nel qu'elle revête une certaine intensité. On l'a cependant vue produire des suppurations de plusieurs mois (Icard Une telle phlegmasie peut à la rigueur être suivie d'abcès péri-uréthraux et devenir le point de départ de trajets fisLuleuœ. Quand elle se prolonge, elle compromet le résultat définitif car la cicatrice qui succède à une plaie suppurée est épaisse et plus vélraclile que celle qui résulte d'une plaie qui suppure peu ou point (ReliquetJ.

Gaujot a accusé la sonde à demeure de provoquer la suppuration. Mais c'est inexact car cette dernière apparaît même dans les urèthres laissés libres après l'uréthrotomie. Il va de soi que, si la sonde était trop grosse, elle deviendrait pour le canal une cause irritative qui le prédisposerait à l'uréthrite.

Il faut tenir compte, dans l'appréciation de la suppuration postopératoire, de l'état général du sujet et des soins locaux dont on l'entoure. L'antisepsie uréthrale (lavages boriqués et autres) mettra rapidement fin à la production du pus. Dans les cas relDelles il faut parfois arriver aux instillations de nitrate d'argent.

Les cystites, \es pyélo-néphrites, les èpididymites , etc., étudiées au chapitre des Complications, sont provoquées quelquefois par l'acte opératoire agissant comme cause déterminante chez le sujet déjà prédisposé par le rétrécissement.

L'infiltration urinaire ne s'observe plus à l'époque présente, grâce à la sonde à demeure qui garantit la plaie. Je me hâte d'ajouter qu'elle était rare même lorsque l'urèthre était laissé libre. Dès que l'urine peut s'écouler librement au dehors, elle n'a aucune tendance à s'infiltrer. Nous nous sommes expliqué là-dessus lorsque nous avons étudié cette complication.

Signalons Vinertie vésicale consécutive au rétrécissement (Mercier 2). Elle peut persister malgré l'uréthrotomie interne. Dès lors l'urine s'écoule mal, et est même retenue dans la vessie, quoique sa voie d'émission soit largement ouverte.

.T'ai observé ce fait un certain nombre de fois, tantôt après l'uréthrotomie interne, tantôt après la dilatation. Phillips, Gosselin, Mercier, Reliquet en ont cité des exemples.

A cet accident il faut opposer le cathétérisme évacuateur régulier dès que la sonde à demeure est enlevée. On choisira de préférence la sonde de Nélaton ou une sonde en gomme très souple.

J'ai obtenu les meilleurs résultats de l'application de l'électricité faradique. Je porte dans la vessie un excitateur courbe à extrémité métallique olivaire, et je le mets par un fil en communication avec

1 Trait, des rclréciss. de l'urèthre. Th. de Paris, 1858. * Recherches sur le irait, des mal. des org. génit.-urin.

598 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

un des pôles de l'appareil. L'autre pôle est relié à une plaque feutrée humide placée sur l'hypogastre. Un courant d'intensité variable, selon la sensibilité du sujet, est établi durant cinq ou six minutes. En môme temps, on promène l'excitateur métallique sur toute la surface interne de la vessie.

Très rapidement, on sent la vessie se contracter' et immobiliser l'extrémité de l'excitateur.

On voit l'ombilic se déprimer fortement et se porter de haut en bas grâce à la contraction de Vouraque. Ce mouvement démontre très bien l'existence et la fonction des faisceaux musculaires contenus dans ce ligament.

Je termine chaque séance par une ou deux minutes de courants continus à interrwplions lentes. J'insère pour cela les deux fils conducteurs sur les bornes d'une pile à courant continu, et toutes les secondes j'opère un changement du sens du courant. Il en résulte de fortes secousses qui sont très efficaces dans le rétablissement de la contractilité vésicale.

2° Accidents généraux. — La syncope est assez souvent constatée.

On ramène le malade à lui en le couchant horizontalement la tète basse et en employant les autres moyens qu'on a l'habitude d'opposer à cet accident.

L'infection purulente n'existe pour ainsi dire plus depuis que l'antisepsie est rigoureusement observée.

La fièvre est assez fréquemment notée. Mais il y a lieu de bien séparer les uns des autres les trois ordres de circonstances qui la provoquent.

Tantôt c'est une fièvre nerveuse. Elle résulte de l'irritation générale provoquée par l'opération. C'est une réaction vasomotrice réflexe née de la douleur uréthrale. Elle n'a aucune gravité et tombe bientôt d'elle-même.

D'autres fois elle est due à la septicémie. Elle est toujours grave alors et revêt des caractères cliniques particuliers. t

Elle peut enfin provenir d'une complication locale., dont les symptômes spéciaux indiquent l'origine et dictent le pronostic.

Résultats de Vuréthrotomie interne. — Voyons d'abord quelle est la moiHalité que donne cette opération.

Sur 66 uréthrotomies faites dans les années 1862, 1863 et 1864, Maisonneuve eut 3 morts (Reliquet ^). Perrin 2, en addition-

1 Th. de Paris, 1865.

« Bull, Soc. Chirurg., 1865, l, VI, p. 163-176,

TRAITEMENT CHIRURCxIGAL 599

nant 21 cas de Sédillot, 60 de Maisonneuve, 16 de Gosselin, 4 de Trélat, 12 de Demarquay, 5 de Boinet, 10 de Désormeaux, 14 de Reybard et 15 cas personnels, est arrivé à une mortalité de trois pour cent.

D'après la statistique de Grégory \ 43 uréthrotomies internes ont donné 8 morts à Bordeaux; S par fièvre urineuse, 2 par infection purulente et 1 par infiltration d'urine.

Ce chiffre est très élevé et jure au milieu de ceux émanés des autres sources.

La statistique de Réverdin ^ est beaucoup plus favorable. Sur 32 cas opérés par M. Guyon, il n'y a eu (\u'une seule mort.

D'après MM. Jamin et Guyard 3, depuis treize ans les statistiques de M. Guyon donnent constamment la même proportion.

Pour ma part, sur 39 uréthrotomies internes que j'ai pratiquées, je n'ai perdu aucun malade.

Des chiffres précédents, on peut conclure que Vuréthrotomie interne bien faite et entourée dune antisepsie intelligente est une opération bénigne. Si on s'attachait à discuter tous les cas de mort publiés, on verrait qu'ils sont pour la plupart imputables à une faute opératoile ou à un manque de soins consécutifs.

Résultats iMMÉorATs. — Le premier et le plus important est de

rétablir un large calibre à Vurèthre et une voie découlement à V urine.

L'uréthrotomie interne fait disparaître les accidents septiques dus à la rétention, les tumeurs urineuses, l'infiltration et la cystite qui en sont la conséquence. En un mot, elle corrige d'un coup tous les désordres mécaniques créés par le défaut de l'élimination de l'urine.

Résultats définitifs. — La plaie de l'uréthrotomie, nous le savons, donne lieu à une cicatrice longitudinale qui, en raison de sa direction, offre assez peu de tendance à la rétraction consécutive.

Quoique cela, « la récidive est la règle » (Tillaux ''). « Elle est souvent rapide et, si le rétrécissement est abandonné à lui-même, il ne tarde pas à devenir aussi étroit qu'avant l'opération » (Dolbeau.

■ ^ De la méthode sanglante dans les rétréciss. de Vurèthre. Th. de Bordeaux, 1879.

2 Etude sur l'uréthrotomie int. Th. de Paris, 1870. ^ Lac. cit.

* De l'uréthrotomie. Th. d'agrégalion, 1863. •'' Clin, chirurg., 18G7.

600 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE

Il n'est pas rare de voir des malades qui ont été uréthrotomisés deux et trois fois dans leur existence (Gosselin, Maisonneuve) et qui sont encore rétrécis. Il est vrai que ces faits s'observent chez les sujets qui se négligent et qui omettent de se faire dilater de temps à autre, une fois opérés, qui se livrent à des excès alcooliques et qui irrilent leur canal par des fatigues, une mauvaise hygiène ou des inflammations locales.

Toutes les conditions précédentes sont très favorables à la réfection du rétrécissement et à la rétraction du tissu cicatriciel, résultant de la plaie opératoire.

En résumé, Vurétlirotomie interne crée une large voie à Vurine. Mais ce résultat demande à être entretenu par la dilatation ultérieure^ pour devenir définitif. En effet, l'incision du canal ne dé(,ruit pas le tissu strictural qui continue son évolution normale si on ne lutte pas contre à l'aide des bougies dilatatrices.

L'urèthrotomie interne n'est donc que la première 2'>hase du traitement des rètrécissemenls durs et serrés^qui doivent être sectionnés, parce qu'ils résisteraient, en vertu de leur densité et de leur rétraction, à faction excentrique des instruments de dilatation.

Indications de l'urèthrotomie interne. — Elles sont absolues et relatives.

1° Indications absolues. — Elles commandent impérieusement l'incision uréthrale qu'on fera d'emblée sans essayer d'une autre méthode. On doit savoir qu'alors la dilatation sera impuissante ou insuffisante. 11 est inutile de perdre son temps et de fatiguer le malade, et il vaut mieux recourir au seul procédé ellicace.

Je fais ici tout d'abord allusion aux rétrécissements traumatiques.

Nous en connaissons les caractères, et nous savons que leur dureté et leur rétractibilité sont en discordance avec l'action dilatatrice.

L'urèthrotomie seule est capable d'ajouter une pièce au canal trop étroit, et à partir de ce moment la dilatation rend définitif le calibre uréthral ainsi reconstitué. C'est sur la cicatrice opératoire que porte alors l'action des bougies. Cette cicatrice est en effet jeune, embryonnaire, malléable. Elle obéit à l'action des instruments, à l'inverse de celle qui constitue le rétrécissement proprement dit et qui est complètement organisée et tout à fait sclèreuse.

L'urèthrotomie interne s'impose encore dans le cas des strictures qui, après s'être laissées distendre dans de certaines proportions par les bougies, refusent absolument le passage à des instruments plus volumineux. Ici, le maximum d'écartement des parois uré-

Ihrales est atteint avant l'heure et, quoi qu'on fasse, on ne peut le dépasser par la dilatation. Si on laisse le malade k ce degré, il a toute chance de voir en très peu de temps son rétrécissement se reproduire, et tout est à recommencer. ,

L'uréthrotomie doit être pratiquée au plus vite, chaque lois qu\m accident grave réiro-strictural fait son apparition (cystite par rétention, infdtration, abcès urineux, septicémie, etc.).

A supposer que la dilatation puisse donner la guérison par elle-même, Vintensiié des phénomènes nécessite une intervention plus rapide et qui lève l'obstacle d'un seul coup. Toute expectation deviendrait mortelle pour le malade. Il faut aller droit au but et l'atteindre au plus tôt. A ce titre l'uréthrotomie est le procédé

par excellence. j - ^

Certaines coarctations deviennent, k un moment donne, ires irritables et réagissent contre la moindre cause d'irritation, à tel point qu'elles ne supportent plus le passage des instruments, même d'un calibre peu élevé. A chaque séance de bénique ou de bougies flexibles, l'urèthre se congestionne, et l'angustie se ferme un peu plus, du fait de Thyperémie de ses parois.

Ce serait une grande faute que de vouloir dilater quand même de pareils urèthres. Le mieux est d'inciser et de rétablir en une fois une large voie d'écoulement. Aussitôt après cette opération l'irritabilité disparaît, et le conduit redevient très tolérant.

2° Indications relatives. — Ici Vuréthrotomie peut être évitée et remplacée par la dilatation. C'est au chirurgien de peser le pour et le contre et d'apprécier à leur valeur exacte les motifs qui poussent plutôt vers l'un que vers l'autre de ces deux procédés.

Dans les rétrécissements blennorrhagiques, il est bien rare q-ue la dilatation ne réussisse pas, sauf les cas où la phlegmasie a été assez violente pour amener des éraillures inflammatoires du canal. Je fais ici allusion aux rétrécissements scléro-cicatriciels, qui, lorsqu'ils sont serrés, résistent à la dilatation ou ne lui obéissent que très péniblement, et se comportent d'une façon très analogue à celles des strictures traumatiques avec lesquelles ils ont de grands points de ressemblance.

Dès qu'on sait à quoi s'en tenir sur leurs propriétés physiques, il vaut mieux recourir d'emblée à la section uréthrale, que l'on pourrait à la rigueur éviter, mais que légitiment les difficultés et la longueur de la dilatation.

Il en est de même pour les angusties difficiles à franchir, tortueuses, cylindriques, compliquées de fausses routes. On comprend qu'une fois la voie trouvée, quelquefois après des heures de

602 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE lWètHRE recherches, et une bougie filiforme introduite dans la vessie il'v a avantage à ou^^ir de suite largement le chemin qu'on pourrait ne plus avoir la chance de rencontrer de nouveau 1 '^'i-

^ Il ne faut cependant pas exagérer à ce sujet. La bougie filiforme a demeure donne constamment une dilatation très notable et Z bout de vmgt-quatre heures permet toujours le passage de notre longue bougie conique numéro 1, en partie ou en totalité Celle-ci crée un passage rapide et son emploi évite fréquemment l'uréthro-

omie. Si ce cathéter ne pouvait pas en un temps assez court deux ou trois séances) entrer en totalité dans turèthre, ce serait le signe de la dureté du rétrécissement et de la nécessité de l'uréthrotomie.

V>^ns \es coarctations élastiques le canal perd avec une excessive rapidité l élargissement obtenu tout aussi vite. Si on met peu de temps à dilater, le rétrécissement en met aussi peu à se reproduire. De tel e sorte qu'on reste sur place et les progrès sont nuls. L est une indication à sectionner la stricture. Cependant ie réussis souvent à éviter l'opération en poussant la dilatation à l'extrême et en atteignant le 36 ou le 60. Il faut pour guérir le malade par la dilatation dépasser largement les limites d' élasticité du tissu mor- . bide, d une façon très méthodique et 'très progressive.

Les complications stricturales, telles que les fistules, Y irritabilité vésicale, la grande prédisposition à la fièvre urineuse, etc., peuvent devenir des indications pressantes de l'uréthrotomie.

D'après Reliquet \ « toutes les fois que dans le cours du traitement par la dilatation temporaire il apparaît un frisson après le cathétérisme dilatateur, il faut avoir recours à l'uréthrotomie » Cette affirmation me paraît exagérée. J'ai souvent vu le frisson n'exister qu'à la première séance et ne plus se reproduire à partir de la seconde, surtout si on entoure le malade des précautions antiseptiques dont nous avons parlé.

En présence d'un calculeux rétréci, quelle est la conduite à tenir?

On peut la résumer ainsi :

1" S'il y a urgence absolue à retirer la pierre (accidents vésicaux ou autres), il faut faire la taille d'emblée;

2° Si r urgence est moins grande, on fera Vuréthrotomie, et un peu plus tard la litholritie ;

3° Enfin, si on est encore m'Oins poussé à intervenir contre le calcul on fera la dilatation et on la poussera (si le rétrécissement le permet) jusqu'au degré suffisant pour le passage des lithotriteurs.

1 Loc. cil.

TRAITEMENT CHIRURGICAL oUiJ

Contre-indications diî L'unÉTiiuoTOMiE. — Je n'en vois qu'une. Cest le cas où Von ne 'peut faire pénétrer la bougie filiforme conductrice.

On ne fera Jamais Vuréthrotomie sans cette bougie. Ce serait trop dangereux. En pareille occurrence on pratiquera l'urélhrotomie externe. On a vu des fausses routes extrêmement graves résulter de l'introduction du couteau de Maisonneuve sur le conducteur mal placé. La lame s'est montrée une fois au périnée audevant de l'anus (Dolbeau) ^ .

Les complications rénales, vésicales et d'infection générale ne sont pas des contre-indications à l'uréthrotomie interne, bien au contraire. Cette opération, en rétablissant l'issue de l'urine, protège le malade contre beaucoup d'accidents et en particulier contre la septicémie.

3° UrÉTHROTOMIE EXTERNE

Cette opération a pour Mit d ouvrir le canal de Vurèlhre de dehors en dedans, au niveau du périnée, de façon à créer à Vurine une voie anormale.

Il est certain qu'il y a très longtemps que les chirurgiens incisaient les divers plans du périnée, et sectionnaient de cette façon le canal, pour en retirer les corps étrangers et les calculs, et donner issue à l'urine en cas de rétention. En cela, ils visaient moins les rétrécissements uréthraux que d'autres circonstances pathologiques, mais l'opération n'en constituait pas moins l'uréthrotomie externe.

Appliquée spécialement à la cure des coarctations, l'uréthrotomie externe date du milieu du xvn^ siècle.

Faut-il la faire remonter à Richard Wisemann (1692), assistant du chirurgien anglais Edward Molins, ou à Cornélius Solingen, chirurgien hollandais (1680) ? ou bien doit-on en rapporter l'honneur aux Italiens qui en auraient été les inventeurs dans le courant du xvi'' siècle, d'après Jérôme Cardano et Durante Scacchi ?

Nous ne nous chargeons pas de résoudre cette question d'histoire qui nous importe assez peu, d'autant qu'en ces époques éloignées on confondait ensemble l'incision périnéale superficielle, les ouvertures des abcès, l'uréthrotomie externe proprement dite et en un mot toutes les boutonnières pratiquées sur la région du périnée. Il est assez difficile de faire, dans toutes ces pratiques, la part exacte, qui revient à l'opération dont nous nous occupons.

1 Loc. di.

604 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTIIRE

11 est certain que les chirurgiens qui incisaient le périnée oui la.t cette ouverture en arrière du rétrécissement jusque vers le miheu du xviii" siècle. Leur incision ne visait pas du tout la coarctation Elle était uniquement palliative et dirigée sinmlemenl contre le symptonae rétention (Fr. Colof, Tolet 2, Jean Palfuv' Devaux ; . Jean-Louis Petit « et Ledran « ont, en même tempi qu incise le pennée pour combattre la rétention, perroré le rétrécissement avec le trocart. C'était un progrès, car l'opération s'attaquait deja plus directement à l'obstacle pathologique

D'autres chirurgiens, et en particulier G. de la Paye et Lassus ont pratiqué des opérations plus ou moins analogues

Au commencement du siècle actuel Desault s'est montré l'adversaire ardent de l'uréthrotomie externe, la déclarant presque toujours mutile et le plus souvent dangereuse. Il a entraîné dans son opmion Chopart, Roux, Lisfranc, Laugier, etc..

Il faut arriver à .lames Syme ^ (d'Edimbourg) pour trouver le véritable défenseur de l'uréthrotomie externe. Ce chiruro-ien vul- . gansa cette opération. Il la généralisa à un grand nombre de cas, et il fut le créateur de Vuréihroiomie externe sur conducteur.

Il l'appliqua systématiquement dans tous les rétrécissements serrés, et l'opposa à l'uréthrotomie interne. Il est arrivé de la sorte à faire sienne cette opération à laquelle il a fini par donner son nom.

Pour Syme, la condition essentielle, cest qu'on puisse faire pénétrer un conducteur dans le canal.

Or, en France, aujourd'hui comme à l'époque de Syme, une telle perméabilité uréthrale contre-indique l'uréthrotomie externe. Elle est la raison qui fait préférer l'uréthrotomie interne.

Syme fut exclusif. Il n'admit que l'incision périnéale dans tous les cas. En France on ne le suivit pas et on eut raison à notre sens. On conserva l'uréthrotomie interne chaque fois qu'il fut possible de l'exécuter, et on ne pratiqua t externe que quand on ne put faire aiitrement. En Irlande l'opération de Syme fut aussi très attaquée.

Un peu plus tard, les chirurgiens français tels que Sédillot^,

1 Traité de l'opération de la taille. Paris, 1727. - Traité de la lilholomie. Paris, 1699. 3 Anal, du corps humain. Paris, 172G.

* Traduet. du traité de lu maladie vénérienve de Musilan. Paris, 1711. ^ Mcm.Acad. royale chirurg. Paris, 1743, t. 1, p. 338. " Traité des opérai, de chirurg. Paris, 1742.

7 James Syme, On stricture of the urethra and fislula in perineo. Edinburgh, 1849; et Lettre à l'Acad. impériale de Méd., nov. 1852.

s Mém. sur l'urélhrot. ext. périnéale applicable aux rétréciss. de Vurèlhre, Acad. des se. Paris, 27 octobre 1852.

TRAITEMENT CHIRURGICAL ^^5 Foucher' Bourguet d'Aix^, Andrade^» s'efforcèrent de ramener la faveur sur cette opération. Mais ils se gardèrent d'en faire, comme Svme un procédé exclusif et systématique, destmé a remplacer Furétlirotomie interne. Ils se contentèrent de la préconiser comme moyen à opposer aux coarctations infranchissables ou compU-

^^Dans une thèse restée célèbre, mon excellent maître, M. le professeur Tillaux 'S a écrit ceci : « L'uréthrotomie externe avec conducteur est une opération qu'il faut rejeter dans l'immense majorité des cas. L'uréthrotomie externe sans conducteur est une opération plutôt difficile que dangereuse. Il faut l'éviter autant que iaire se peut ; mais dans quelques circonstances elle s'offre comme unique ressource. Il faut alors la pratiquer. »

Malo-ré le temps écoulé, cette conclusion essentiellement clinique est restée vraie. Il n'y a rien à y changer, et la plupart des chirurgiens français ne se comportent pas autrement. On a hien essayé d'établir par des statistiques que l'uréthrotomie externe pourrait être opposée avec avantage à un grand nombre de strictures (CarbonneP, Dudon«, Grillot^ Gassmann«).

Mais malgré ces efforts cette opération n'a pas franchi les limites que lui a données M. Tillaux.

Deux importants mémoires ont récemment essayé d en relever l'éclat ; nous voulons parler de la thèse de Grégory » et de celle d'Eugène Monod^^ .

Quoique cela, l'uréthrotomie externe n'est pas sortie du rang qu'elle mérite d'occuper : c'est une opération à laquelle on se résout, ne pouvant faire autrement, et qui s'attaque aux cas particulièrement compliqués.

Indications. — Elles sont dictées surtout par les traumatismes récents portant sur le périnée et intéressant directement l urethre Ici il y a déchirure ou rupture du canal, infdtration urmaire et

1 Mém. sur les indicat., les résultais et le manuel opérât, de l'urélhrol. ext. Union méd., 27 décembre 1860.

ï Mém. sur Vurélhrot. ext. Bull. acad. de méd., 1861.

3 Des rélréàss. infranehiss. de l'urèthre et de leur traU. par Vurélhrot. exl. sans conducteur. Th. de Paris, 1859 * Th. d'agrégation, 1863.

6 De l'urclhrot. exl. Th. de Paris, 1866.

6 Id., 1867.

7 Id., 1868.

8 Id., 1873.

0 /^oc cit

10 Etude clin, sur les indicat. de l'urélhrol. exl. Th. de Paris, 1880.

60G TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE L'urÈthRE rétention consécutives. Le plus souvent on np r.«..f • . . un cathéter par la voie normalo Tnt ? ^ ' ^"^roduire

Dans ces cas, l'uréthrotomie externe ouwp rVnhr. ^ faire pénétrer la sonde molle nu 'ïnavlfe lff ? '"'PO'''''"»'' de

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complètes de l'urèthre. Chaque fois que l'urine suinte par le méat, même goutte à goutte, on peut parvenir avec de la patience et de l'habile^té à introduire une bougie filiforme (Syme, Thompson, Phillips, Desprès). .

En pareille circonstance les insuccès sont très rares (Maisonneuve, Voillemier, Ricord, Sédillot). Ils légitiment t uréthrotornie

Cette opération est celle qu'il faut appliquer systématiquement aux oblitérations uréthrales et aux rétrécissements qui s'en rapprochent le plus. Il est important de la pratiquer sans délai si la rétention est considérable.

Mais, si on parvient à faire pénétrer une bougie, si fine soit-elle, on doit lui préférer X uréthrotornie interne, opération plus bénigne, aboutissant plus rapidement à la guérison complète, et moins sujette au retour offensif de la stricture.

Inutile de faire observer que dans le cas actuel l'uréthrotomie externe s'impose davantage, s'il y a commencement d'infiltration, car elle s'adresse alors en même temps à la coarctation et à l'épanchement d'urine auquel elle ouvre une porte.

Si on a affaire à un rétrécissement permettant le passage de l'urine, mais non pas celui d'une bougie filiforme, en raison de son trajet tortueux et accidenté, on doit se décider pour l'uréthrotomie externe dès qu'on a acquis la certitude qu'on ne pourra pas franchir directement l'obstacle ou que les tentatives que Von fait dans ce but fatiguent le malade et lui donnent la fièvre ou enfin qu'il y a urgenca à établir une voie d'écoulement à l'urine (septicémie).

Une autre indication est tirée de l'existence d'une lésion rénale. Celle-ci guérit ou tout au moins s'améliore dès que l'urine reprend son cours ; et dans le cas contraire elle s'aggrave avec une rapidité remarquable. 11 importe donc d'agir vite, et l'uréthrotomie externe est le procédé suivi du résultat le plus immédiat possible, lorsqu'on ne peut pas arriver, en peu de temps, à introduire dans la vessie une bougie filiforme.

Les indications précédentes se rapportent à l'uréthrotomie externe sans conducteur, c'est-à-dire à l'uréthrotomie externe qui s'impose, et qu'on fait sans arrière-pensée, car il n'est pas possible de l'éviter,

Syme a préconisé l'uréthrotomie externe sur conducteur. Nous n'en sommes guère partisan, lui préférant l'uréthrotomie interne chaque fois que nous pouvons la pratiquer. Or, la possibilité de l'introduction d'un conducteur rend cette dernière opération très aisée.

Nous ne voyons guère qu'un cas où l'opération de Syme sur

608 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

conducteur soit autorisée : c'est celui des rétrécissements compliqués de fistules périnéales. Pour guérir ces dernières, il faut s'opposer au contact de l'urine avec leur paroi interne. Pour cela il est nécessaire de dilater l'urèthre dans des proportions assez considérables. Si on ne peut pas pousser très loin l'élargissement du canal, on n'obtiendra pas un résultat complet.

L'uréthrotomie interne est alors l'opération de choix Mais il peut arriver qu'une iistule, même lorsque l'urine ne la traverse plus du tout, persiste à cause de l'organisation de sa membrane pyogéniquc. Il importe alors non seulement de détourner du trajet anormal le cours de l'urine, mais encore de modifier la paroi fistuleuse, à l'aide des cautérisations, des injections irritantes, et mieux encore au moyen de larges débridements A ce titre l'uréthrotomie externe donne des résultats excellents. Elle est alors rendue extrêmement simple par le conducteur uréthral qui marque au bistouri la voie qu/il doit suivre.

Il va de soi que l'opération de Syme n'est applicable qu'aux rétrécissements occupant la région périnéale.

Ceux qui sont situés dans la zone pénienne n'ont rien à faire avec elle, car on peut toujours les franchir sûrement par d'autres moyens tels que le cathétérisme forcé, qui ici n'offre pas de dangers (voir Oblitération uréthrale).

Nous avons cité deux cas (de Nélaton et de Guyon) relatés l'un dans la thèse de M. Tillaux \ et l'autre dans celle de M. Eug. Monod^, de rétrécissements péri.-uréthr aux, dans lesquels l'uréthrotomie externe a amené la guérison sans qu'il ait été besoin d'inciser le canal, le débridement des brides fibreuses périphériques ayant suiïi pour permettre le passage du cathéter jusqu'à la vessie. Il est évident qu'en pareille civconstance Vuréthrotomie externe partielle, c'est-à-dire sans incision des parois propres de l'urèthre, est V opération de choix.

Procédé opératoike. — On endort le malade au chloroforme, et on le place sur le bord d'une table, les cuisses fortement fléchies sur le bassin et écartées, et les jambes pliées sur les cuisses. Deux aides soutiennent les membres inférieurs, qu'on peut aussi fixer avec des liens.

A plusieurs reprises je me suis servi avec beaucoup de commodité des porte-jambes de M. le professeur Duplay. Ils consistent en deux leviers du premier genre fixés sur les bords latéraux de

• Loc. ait.

2 Loc. cit.

la table. Ils s'articulent chacun avec une pièce en forme de demicercle autour de laquelle ils tournent en prenant toutes les positions possibles. Leur plan de rotation est parallèle à l'axe du malade. On peut les rendre horizontaux, verticaux ou obliques Leur extrémité libre est munie d'une sorte de soulier dans lequel est fixé le pied. Les fesses du patient sont placées sur le bord de la table qu'elles dépassent un peu.

On oblique les leviers porte-jambes de façon que les pieds soient fortement poussés vers la tête. Cette attitude force les jambes à se plier sur les cuisses, et les cuisses à se fléchir sur le bassin, et le périnée se trouve admirablement disposé pour l'opération.

M. Duplay a fait construire ses leviers porle-Jambes dans le but de supprimer deux aides dans l'opération de la périnéorraphie. Ils sont très commodes aussi pour l'exécution de Vurélhrolomie externe.

On rase soigneusement le périnée, on le savonne et on l'antiseptise.

Premier temps. — On introduit un cathéter dans l'urèthre.

Lorsque Yuréthrotomie externe se fait sur conducteur, on fait parvenir le cathéter jusqu'à la vessie.

Le cathéter de Syme, le plus employé à cet usage, est une bougie métallique courbe et cannelée sur sa convexité, dans toute la partie qui correspond à la région périnéale.

On peut, dans les cas où l'introduction est malaisée, se servir du même cathéter adapté à une bougie conductrice d'après le système de Maisonneuve ou celui de Gouley (voir ci-dessus).

On n'emploie plus le dilatateur de Caudmont, qui, cependant, était assez commode, et qui consistait en un cathéter métallique courbe dont l'extrémité était formée de deux lames juxtaposées, pouvant s'écarter transversalement l'une de l'autre.

Quand le rétrécissement est infranchissable, on se contente de pousser le cathéter aussi loin qu'on peut et on le confie à un aide qui le maintient solidement pn. faisant saillir la convexité vers le périnée.

Deuxième temps. — On incise suivant une ligne médiane intéres» sant la totalité du périnée antérieur, c'est-à-dire allant depuis la racine des bourses jusqu'à la marge de l'anus. On sectionne couche par couche et dans toute la longueur de la plaie en faisant l'hémostase à mesure que c'est nécessaire. On place des écarteurs latéraux et on cherche, avec l'index de la main gauche, à sentir la

RÉTRÉCISMIMENTS DE l'uRÈTHBE. 3g

610 TR.VITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

rainure du calhéLcr urélhral, qui va servir de guide au bistouri.

On comprend que c'est d'autant plus aisé que le conducteur a l'ranchi une plus grande étendue del'urèthre coarcté. Lorsqu'il est parvenu jusqu'à la vessie, cette manœuvre est très facile.

TROisiiiMK TiîMPs. — On ouvre l'urèthre avec la pointe du bistouri. Lorque le conducteur traverse complètement le point stricturé, on pousse la lame vers la rainure, et on sectionne comme sur la sonde cannelée.

Quand le conducteur arrive jusqu'au rétrécissement sans le franchir, l'incision est plus difficile. On l'exécute sur la ligne médiane autant que possible, de façon à tomber le plus près qu'on peut du conduit intérieur de la zone coarctée. "

On écarte les parois uréthrales soit à l'aide de fds passés dans leur épaisseur, soit à l'aide de petites pinces à griffes.

Quatrième temps, — On recherche le bout postérieur.

Cette manœuvre n'existe évidemment pas dans Vuréthrolomie externe sur conducteur .

Comme elle constitue le temps de beaucoup le plus pénible et le plus délicat de l'opération, on comprend qu'autant l'uréthrotomie externe est facile avec le conducteur introduit complètement jusqu'à la vessie, autant elle est malaisée lorsque le cathéter na pas franchi la zone stricturée.

Dans ce dernier cas, on cherche d'abord l'orifice du rétrécissement dans la masse fibreuse qui se trouve au fond de l'incision. On la sectionne peu à peu, et bien exactement sur la ligne médiane. En même temps on appuie sur le cathéter afin d'obliger son bec à saillir dans le fond de la plaie et à indiquer ainsi le siège de l'extrémité antérieure de la coarctation.

Après un certain nombre de recherches et de sections, l'urine s'écoule tout à coup. On passe de suite un stylet ou une bougie dans la vessie en suivant la direction du liquide.

11 faut se rappeler que la paroi supérieure de l'urèthre est constamment la moins altérée. Elle peut donc servir de guide au stylet lorsque le canal est ouvert. Elle est surtout utile à ce titre lorsqu'on fait Vuréthrolomie externe dans le cas de traumatisme périnéal. La contusion déchire le plancher uréthral, mais épargne le plafond. De sorte que, lorsqu'on a incisé le conduit, on n'a qu'à faire suivre la paroi supérieure à une sonde fine pour lavoir pénétrer directement dans la vessie. La même pratique est quelquefois très utile quand on fait l'uréthrotomie externe sans conducteur, pour un rétrécissement serré.

Dès que le stylet est arrivé dans la vessie, on glisse sur lui, comme sur un conducteur, le gorgeret de Teale, sorte de gouttière triangulaire très allongée et terminée par un petit bouton.

On n'a plus alors qu'à pousser le cathéter, et à en faire apparaître le bec dans la plaie. On lui fait suivre la concavité du gorgeret qui l'amène tout naturellement jusqu'à la vessie.

On peut très bien se passer du gorgeret, et il n'est pas besoin d'amener le cathéter jusque dans le réservoir urinaire. Voici comment on procède alors. Dès qu'on a trouvé le bout postérieur du canal, on y introduit une bougie armée, sur laquelle on visse la tige droite de l'uréthrotomè de Maisonneuve. Sur cette dernière on glisse une sonde à bout coupé dont l'extrémité libre émerge de la plaie.

Cinquième temps. — Cela fait, on introduit par le méat une bougie conique dont on place le bout dans la cavité de l'extrémité libre de la sonde. On fixe ces deux instruments l'un à l'autre à. l'aide d'une ligature, et on n'a qu'à tirer à l'extérieur la bougie, pour entraîner d'arrière en avant dans le bout antérieur la sonde qui occupe déjà le bout postérieur (Guyon).

On pourrait aussi faire pénétrer dans le bout antérieur une sonde à bout coupé plvs grosse que celle- qui est placée dans Je bout postérieur, et on introduirait l'extrémité libre de cette dernière dans la cavité de la première que l'on retirerait ensuite .

Nous avons l'habitude d'employer un cathéter cannelé sur la convexité, comme celui de Syme, et terminé par une partie aplatie destinée à la préhension de l'instrument. Cette partie plate se dévisse, et à sa place on peut fixer une tige droite.

Quand nous avons rencontré l'orifice du bout postérieur, nous poussons dans la vessie un gorgeret mince, et nous en faisons parcourir la gouttière par t extrémité de notre cathéter cannelé qui arrive très aisément jusqu'au réservoir urinaire. Nous enlevons le gorgeret, nous dévissons la partie plate du cathéter, et nous la remplaçons par la tige droite. Cela fait, sur cette dernière nous glissons la sonde à bout coupé qui pénètre aisément dans la vessie sur le cathéter comme conducteur. Nous enlevons celui-ci, et l'opération est terminée. Cette façon de procéder simplifie beaucoup le dernier temps.

11 est très important, pour l'exécution de l'uréthrotomie externe, que le périnée du malade soit en pleine lumière. Il est en effet difficile de bien voir dans le fond de la boutonnière, et de distinguer tous les détails susceptibles de faire rencontrer le bout postérieur.

612 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

Lorsque le jour est peu favorable, on obtient un bon éclairage en employant le photophore électrique de Stein, de Schutz, ou mieux celui de Clar que nous avons mentionnés déjà à propos de Vwé-

throscopie. Ces appareils se fixent sur la tête, comme lorsqu'on les emploie pour l'examen direct de l'urèthre à travers un tube endoscopique droit [fig. 99 et 100).

Dès que la sonde est en place, on panse la plaie périnéale avec de la gaze iodoformée ou du salol, et on attend la cica- FiQ. 99. ti-isation. On ne retire la

sonde à demeure que lorsque le fond de la plaie est comblé de tissu néoformé et qu'on n'a plus sujet de craindre la sortie de l'urine par la solution de continuité périnéale. Ce résultat est d'habitude acquis au bout de quelques jours.

Contre-indications. ont fait de l'uréthrotomie externe la méthode rivale de l'uréthrotomie interne.

Nous ne croyons guère, quant à nous, aux méthodes rivales, mais nous acceptons les méthodes de choix.

Chacune trouve ses applications, et bien employée elle donne ce dont elle est capable.

Dire que « l'uréthrotomie interne est dangereuse au point de vue de la vie du patient, et inutile au point de vue du bénéfice apporté » (Grégory ') est une conclusion tellement exagérée qu'il est superflu de la discuter. L'uréthrotomie

1 Loc. citi

interne a trop fait ses preuves et continue à trop les faire tous les jours pour qu'elle ait besoin d'être défendue. Tout le monde sait que, bien faite ^ c'est une excellente opération. Un avocat habile ne commence jamais par calomnier un adversaire dont la réputation est bien établie et d'ancienne date.

Relativement au bénéfice de V urèthrotomie interne^ nous nous sommes attaché dans ce volume à bien déterminer en quoi il consiste. Cette opération, pas plus que les autres, ne donne un résultat définitif. Elle constitue un acte préparatoire à la dilatation. Elle est destinée à permettre le passage ultérieur des grosses bougies. La guérison ne devient définitive qu'à la condition expresse pour le malade de passer par les phases de dilatation progressive décrites plus haut. L'uréthrotomie interne fait, d'une façon différente, ce que font nos longues bougies coniques. Celles-ci préparent l'entrée des béniqués lorsque le rétrécissement n'est pas très dur. Lorsqu'il est inextensible, celle-là agit de même. Elle n'est, en somme, quune période initiale du traitement chirurgical.

Si l'on s'arrêtait à elle, il est bien certain que le bénéfice acquis ne serait pas long à disparaître.

Déclarer V urèthrotomie externe absolument innocente (Grégory) est une affirmation non moins exagérée que la précédente. L'/?émorragie^ Vérysipèle, le phlegmon, la phlébite, Vinfection purulente même, sont des complications qui sont loin d'être rares dans l'espèce. La région opérée est difficile à anliseptiser parfaitement, et la statistique bien interprétée est loin d'être aussi favorable que celle de l'uréthrotomie interne.

Si on compare brutalement un certain nombre de cas d'uréthrotomies internes à pareil nombre d'uréthrotomies externes, on ne peut en tirer aucune conclusion exacte et vraiment scientifique. La statistique ne pourra avoir une signification réelle que lorsque dans les membres de la comparaison n'entreront que des observations assimilables comme âge, état général, vitalité du malade, complications, mode opératoire, soins consécutifs, intensité des lésions, etc.

Nous avons vu ci-dessus combien est bénigne aujourd'hui l'uréthrotomie interne.

Nous savons de plus combien elle est rapide. L'uréthrotomie externe est, au contraire, bien plus longue. La guérison met des semaines et parfois des mois avant d'être complète. Une fistule périnéale est toujours à redouter avec cette dernière opération.

Son exécution est autrement difficile que celle de l'uréthrotomie interne qui est admirablement réglée.

G14 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

UuréLhrotomie externe est-elle moins sujette à la récidive que Varéthrolomie interne? — M. Grégory répond oui. M. E. Monod compte cependant dans les divers auteurs dix-neuf cas où le rétrécissemeni, s'est reconstitué avec une intensité remarquable. Mais ce chiffre n'a qu'une valeur minime, car il ne représente que les rares observations où le malade a pu être suivi pendant quelques années par le chirurgien qui l'avait opéré. Combien de cas ont été perdus ? Ce n'est pas possible de le savoir, mais le nombre est assurément considérable si on réfléchit qu'il y a très peu de temps encore les urineux se diffusaient dans tous les services de chirurgie où ils n'étaient l'objet que d'un très médiocre intérêt.

Du reste, a 'priori, il n'est pas possible de nier que l'uréthrotomie externe donne lieu à une cicatrice fibreuse, profonde, épaisse, rétractile, et semblable jusqu'à un certain point à celle des rétrécissements traumatiques. L'uréthrolomie externe fait une 'plaie qui intéresse tous les plans de Vuréthre et du périnée, tandis que Vuréthrotomie interne ne sectionne que la muqueuse et souvent même en partie seulement. Il est même probable que « ce n'est pas la cicatrice qui, dans les cas de récidive, revient sur elle-même, mais que ce sont bien plutôt les tissus altérés du rétrécissement qui continuent à subir leur évolution » (Reverdin^).

Chaque fois que nous avons eu l'occasion de pratiquer l'uréthrotomie externe, nous avons soumis le malade à des séances ultérieures de dilatation, que nous avons poussées, comme dans les cas précédents, aussi loin qu'il nous a été possible. Nous estimons que c'est grâce à cette précaution que nous avons obtenu de vraies guérisons. Ce qui le prouve, c'est que la cessation trop prolongée de l'action dilatatrice a été constamment suivie d'un resserrement du canal, qui n'aurait pas manqué de devenir très intense si nous n'avions pas réagi contre lui, à l'aide des bougies métalliques.

En conséquence, nous regardons comme une contre-indication à Vuréthrotomie externe la possibilité opératoire de Vuréthrotomie interne.

CATHÉTÉRISME RÉTROGRADE

En terminant, disons un mot de ce procédé qui a été employé par Verguin (1757), puis plus tard préconisé par Sedillot et récemment par M. Duplay ^ (1883).

On pratique la taille sus-pubienne et on cherche dans la vessie

1 Loe. cil.

s Arch. génér. de méd., p. 38 (1883).

l'orifice interne de l'urèiJire. On y introduit une bougie qu'on pousse d'arrière en avant.

On engage une autre bougie d'avant en arrière dans le bout antérieur.

Les deux cathéters se rencontrent au niveau de la plaie de l uréthrolnmie externe. On les lie e?isemble et. en tirant sur la bougie du bout antérieur, on place normalement dans le canal la seconde bougie. On fait alors glisser sur elle comme sur un conducteur une sonde à bout coupé.

Ce procédé est utile chaque fois qu'il n'est pas possible de découvrir le bout postérieur. Il n'aggrave pas le pronostic général, car l'incision hypogastrique est peu dangereuse par elle-même.

L'ouverture de la vessie à vide constitue le temps le plus difficile de l'opération. Le réservoir ne contenant pas de liquide se dissimule derrière le pubis, et il est parfois extrêmement difficile à reconnaître.

Un accident à éviter dans l'espèce, c'est Vouverture du péritoine qui n'est pas' relevé au-dessus du pubis, comme lorsque la vessie est fortement distendue.

J'ai vu le cathétérisme rétrograde parfaitement réussir entre les mains de mon regretté maître, M. Trélat. 11 m'a rendu à moimême un service signalé dans un cas très difficile que j'ai eu à soigner il y a deux ans.

3° Moyens destinés a détruire le rétrécissement

Existe-t-il un procédé réellement efficace pour détruire le tissu du rétrécissement ?

Nous ne le pensons pas, quant à nous.

Dernièrement on a tenté de remettre à la mode une ancienne opération de Bourguet d'Aix, nous voulons parler de la résection de l'urèthre.

Nous l'avons signalé à propos des oblitérations uréthrales.

Il ne nous répugnerait pas du tout d'exciser dans le cours de l'uréthrotomie externe un segment du canal converti complètement en cordon fibreux et de suturer les deux bouts ou de laisser un nouveau conduit se faire par cicatrisation autour de la sonde à demeure. Mais ici les conditions pathologiques sont tout à fait spéciales. Il s'agit de rétrécissements traumatiques dont l'évolution aboutit fatalement à la fermeture complète de l'urèthre. L'extirpation de la zone malade est légitimée par l'exagération de la stricture.

616 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'urÈTHRE

Dernièrement M. Quenu^ a réséqué dans ces conditions 2 centimètres d'urèthre au niveau de la région pénienne, et a suturé au catgut les deux bouts libérés. Le résultat fut médiocre, car les sutures inférieures suppurèrent et la réunion ne se fit pas. Il se forma une fistule pénienne qui mit deux mois à s'oblitérer, et le malade conserva une virole fibreuse qui n'admit que le numéro 30 Béniqué.

Quoique cela, cette opération était dans l'espèce très rationnelle car il s'agissait d'un rétrécissement iraumatique.

Mais la résection uréthrale appliquée à la cure du rétrécissement blennorrhagique (Jonon^) nous paraît condamnable.

Même à supposer que la réunion par première intention se produise à la suite des sutures, on substitue au tissu fibroïde de la coarctation une bande de tissu cicatriciel circulaire et transversale qui ne manquera pas, même dans les conditions les meilleures, de produire une stricture plus grave que celle qui existait primitivement.

Comme le rétrécissement blennorrhagique est souvent très long, sa résection doit amener un raccourcissement du canal dont l'effet ultérieur ne passera pas inaperçu au malade et gênera les fonctions péniennes.

Il ne nous paraît guère raisonnable de vouloir substituer à une opération bénigne et sûre dans ses effets, comme l'uréthrotomie interne, une opération incertaine dans ses résultats, exposant à des complications graves et sujette à amener des troubles fonctionnels ultérieurs même lorsqu'elle réussit très bien.

Nous ne parlerons donc pas davantage de la résection uréthrale, que nous admettons dans les rétrécissements traumatiques tendant vers V oblitération du canal^ mais que nous rejetons dans tous les autres cas.

Il y a longtemps que les chirurgiens ont eu l'idée de faire disparaître le tissu du rétrécissement et de substituer à l'incision de l'uréthrotomie interne une destruction en totalité de la ma^se stricturale.

Si ce résultat théorique pouvait être réalisé pratiquement, ce serait l'idéal.

Malheureusement nous n'en sommes pas là malgré le temps écoulé et les progrès réalisés.

La méthode dite de la cautérisation et née de cette conception

' Soc. chirurg , 4 mai 1892.

^ Soc. chirurg., avril, 1892.

est complètement abandonnée à juste titre. On employait autrefois diverses poudres escharo ligues portées dans l'urèthre au contact des tissus pathologiques qu'on cherchait à détruire directement.

Les suites étaient constamment mauvaises. S'il est vrai qu'on ouvrait immédiatement une certaine voie à l'urine par la mortification des parties rétrécies, le résultat n'était que transitoire, le processus morbide ne se trouvant pas enrayé. Il était même activé par la cautérisation qui substituait au tissu fibroïde, peu induré et peu rétractile, une cicatrice scléreuse, un noyau inodulaire dur, serré, et tendant indéfiniment à se resserrer.

La cautérisation fut en honneur jusqu'à J. Hunter, Everard, Home et Whateley. Mais déjà plusieurs années avant l'époque de ces derniers chirurgiens, Desault et Chopart avaient montré combien la dilatation était supérieure à cette méthode qu'ils combattaient. Malgré eux la cautérisation survécut et fut perfectionnée par Ducamp, Ségalas, Lallemand et Leroy dEtiolles qui firent construire toute une série de porte-caustiques dont il serait fastidieux de reproduire ici la disposition puisqu'ils ne sont plus du tout employés.

Le nitrate d'argent devient peu à peu le caustique exclusivement employé, se substituant à la potasse et aux autres agents escharotiques en usage autrefois.

On finit par comprendre que, si le caustique détruit, il donne lieu à une formation cicatricielle qui comble la perte de substance et aggrave la maladie ; et on vit que tout rétrécissement cautérisé devenait plus serré qu'auparavant.

C'est à cette période que la dilatati(m et l'uréthrotomie interne prirent le rang important qu'elles occupent dans le traitement et firent oublier la cautérisation.

Vidée de la destruction du tissu strictural reprit de la force au moment où Vélectrolyse s'introduisit dans la pratique chirurgicale.

L'action qu'exerce le courant continu sur les tissus organiques fut découverte par Davy (1807) qui remarqua que ces derniers se décomposent sous l'influence électrolytique et que les alcalis se portent au pôle négatif, tandis que les acides vont au pôle positif .

C'est seulement en 1841 que Crusell de St-Pétersbourg et Wertheimber ^ songèrent à appliquer V action des courants continus à la cure des rétrécissements uréthraux. Mais ils n'en comprirent pas le rôle. Us pensaient, en effet, que le pôle négatif dissolvait les engorgements péri-uréthraux qui, pour eux, jouaient le rôle essen-

' Lehoy d'Étiolles, De la cautérisât, d'av. en arr. de l'clectr. et du cautère électrique dans le Irait, des rétréciss. de l'urèthre. Paris, 1852,

618 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE l'urÈTHRE tiel dans les coarctations. Ces tentatives ne furent pas concluantes Déjà, vers 1830, Matteuci avait fait agir le courant galvanique sur les tissus vivants, et Fabré-Palaprat * appliquait des moxas électriques. Ce dernier a publié la relation d'un stéatome du cou guéri par la galvano-puncture,

Ces résultats démontraient que le courant continu possède une action destructive efficace sur les substances vivantes.

En 1843, Schuster ^ a employé l'électrolyse dans la cure de l'hydrocèle, de l'ascite, des kystes et autres tumeurs.

Plus tard Scoutteten traita de même façon trois loupes du cuir chevelu avec un succès relatif. Cet auteur admit que le courant galvanique détermine une eschare dermique dont la chute est suivie de l'évacuation de la substance kystique. '

En 1867 Althaus « publia treize guérisons de tumeurs sébacées du crâne et de la face à suite de l'électrolyse.

Céniselli de Crémone (1860) précisa le mécanisme du courant continu, que Broca et Nélaton étudièrent à leur tour.

A la suite de ces applications diverses de l'électrolyse et de succès obtenus, l'idée devait venir de demander à cette méthode la destruction des tissus des rétrécissements.

^ Autrefois Watheley se servait de la potasse caustique, et Leroy d'Etiolles de la pâte de Vienne pour escharifier les coarctations. Ils s'étaient arrêtés aux alcalis puissants comme étant les meilleurs caustiques.

Tripier fut frappé de ce fait que les cicatrices consécutives à ï application des bases cauHiques sont molles et peu ou point rétracnies, tandis que celles succédant à l'action des acides violents sont dures et fortement rétractiles.

Or le pôle négatif de la pile donne une cicatrice comparable à celle obtenue par les alcalis, tandis que le pôle positif en produit une assimilable à celle que forment les acides. Le p)ôle négatif attire en effet par devers lui les bases de décomposition, ce qui explique l'état savonneux de l'eschare, pendant que le pôle positif appelle les acides.

La cicatrice négative est donc molle et peu rétractile. comme celle des caustiques basiques ; la cicatrice positive, au contraire, est dure et rétractile comme celle des acides.

Cette idée est en contradiction avec les faits cliniques. Il suffit d'avoir observé un sujet ayant par mégarde avalé de la potasse

' Du galvanisme appliqué à la médecine, 182f*.

2 Mém. Acad. des se, t. XVI et XVII.

^ Bull. Acad. méd.,

* Bred. méd. journ., 1867.

TRAITEMENT CHIRURGICAL 619 caustique, pour constater que le rétrécissement cicatriciel de V œsophage qui succède à cet accident possède à un haut degré la propriété rétractile, et est extrêmement dur.

Quoique cela, MM. Mallez et Tripier ' partirent de la conclusion précédente pour établir leur méthode électrolylique. Ils cherchèrent à détruire les rétrécissements par le pôle négatif qui, en produisant une eschare molle et peu rétractile, devait aprion donner [me guérison durable. Ils firent remarquer que l'inflammation eliminatrice de l'eschare est peu intense et suppure peu. Or la retractihte cicatricielle est d'autant plus forte que la plaie suppure plus longtemps.

FiG. 101.

L'appareil de Mallez et Tripier est formé d'une tige flexible, épaisse de 2 millimètres, constituée par un faisceau de fils métalliques très fins et recouverte d'une enveloppe isolante. Ces fils aboutissent, d'une part, à une petite armature permettant d'établir la communication avec la pile, et, d'autre part, à un pas de vis, sur lequel on peut adapter des boules métalliques de différents calibres et semblables par leur forme ovoïde à la tête des bougies exploratrices ordinaires.

Il existe un jeu de boules graduées.

Plus tard la boule du mandrin fut remplacée par un cylindre de 2 ou 3 centimètres de longueur et d'un diamètre plus ou moins fort.

Pour opérer, on détermine d'abord le siège du rétrécissement, ainsi que sa longueur par une exploration préalable. On introduit ensuite le mandrin de façon que la boule se mette au contact de l'extrémité antérieure de la coarctation. On établit le courant en plaçant une plaque métallique garnie de peau de daim et imprégnée d'eau salée sur le ventre ou la cuisse du malade. Ce«e plaque est reliée au pôle positif, tandis que le pôle négatif de la pile est adapté au mandrin à l'aide d'un fil conducteur.

Autrefois l'intensité du courant n'était pas mesurée. Elle variait avec chaque sujet, suivant la douleur provoquée. La séance durait de sept à vingt minutes.

Dès que l'électrolyse est terminée, on constate un léger suintement sanguin et une certaine douleur. Sept à huit jours plus tard l'eschare s élimine sous forme d'une masse noirâtre et molle.

1 De la guérison durable des rélrécissemenls de Vur'elhre par la galvanoeauslique c/iiwiqwc ncr7aa'ue, l'" édilioii, 1867 ;2'' édiliou, ISIO, Piiris.

620 TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS DE L*URÈTHRE Cette opération n'est pas exempte de dangers. En effet on a noté, comme conséquence directe, de la fièvre de Vœdème pénien, de la dysurie, de Vépididymite (Mallez et Tripier '), de V infiltration d'urine (Reverdin La mort a été signalée une fois sur cent opérés de Mallez » MM. Mallez et Tripier avouent que leurs tentatives « n'ont pas toujours été couronnées de succès complet et durable » Ils accusent un certain nombre de récidives, dont quelques-unes à très courte échéance (Duplay).

MM. Mallez et Tripier faisaient de Vélectrolyse circulaire, c'està-dire qu'ils a^mrtze»,^ sur toute la circonférence du rétrécissement Reconnaissons qu'ils arrivaient à rétablir momentanément le cours de l'urine. Mais la récidive n'était pas longue à se produire, et la coarctation était plus serrée qu'avant le traitement.

Dès 1868 Neiomann, de New- York, pratiqua l'électrolyse uréthrale sur l'homme d'après les travaux de Mallez et Tripier.

En 1873 il employa la même méthode chez la femme, dans les cas de rétrécissements du canal. Son but n'était pas de détruire la coarctation par action galvano-caustique, mais bien d'obtenir une résolution des tissus fibreux à ï aide de courants faibles. 11 prétendait atteindre le but en huit ou dix séances, en vertu d'une sorte d'action trophique interpolaire. Pour éviter la destruction des tissus il espaçait les séances. Il employait une sonde isolée, terminée par une olive nue de platine, sur laquelle ou pouvait monter une bougie conductrice [fig. 102).

Je dois dire que j'ai uréthrotomisé un rétrécissement fibreux extrêmement serré que Newmann avait soigné autrefois par sa méthode et qui avait été l'objet d'une récidive des plus complètes.

Le D"" Jardin, assistant de Mallez, eut le premier l'idée de Vélec-

1 Loc. cit.

2 Loc. cit.

3 Campos Bautista, De la galvano-caustique chimique comme moyen de Irait, des rétrécis, de VurèLlire. Th. dedoct., Paris, 1870.

TRAITEMENT ClIIRURGIGAL oZl

trolvse linéaire. Sa conception fnt toute différente de celle de son maître. 11 ne chercha plus à détruire la stricture en totalité. Il voulut simplement l'inciser, comme on le fait dans l'urétlirotomie interne. Mais iirem'plaça V action de la lame IranchanLe par celle d'un fil de platine parcouru par le courant négatif de la pile. En défmitive il appliqua le principe de la destruction çhimique des tissus pap l'électrolyse négative pour produire une solution; de continuité linéaire et longitudinale. ■ L'instrument de Jardin rappelle l'uréthrotome de Maisonneuve.

Fio. 104. — Appareil à courants continus.

On introduit la bougie et le cathéter qui lui fait suite de la même façon que les parties homologues de l'instrument de Maisonneuve.

622 TR.VITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE

On fait ensuile glisser dans la rainure le conducteur électrique qui est formé d'une lige supportant, vers son extrémité, un fil de platine convexe et saillant en forme de don d'âne. Ce (il représente la lame tranchante de l'uréthrotome.

Le pôle ponlif de la pile est mis au conlacl de la cuisse sous forme d'une large plaque, et le mujaiif est relié au conducteur électrique qui pénètre dans l'urèllire. On mesure le courant à l'aide d'uÉ galvanomètre. On pousse peu à peu et lentement dans le canal la tige chargée d'inciser par destruction galvanocaustique, et dès que l'obstacle est franchi, on interrompt le courant pour-retirer le tout ' .

Pour Tripet, la durée de l'opération est de une à six ou sept minutes, rarement douze minutes. Exceptionnellement on est obligé d'administrer le chloroforme.

Le procédé de Jardin est d'une application facile et assez peu douloureuse. Il ne donne pas de sang et la fièvre est rarement observée. Il n'y a pas besoin de sonde à demeure. Dès que la section est terminée, le malade urine à plein jet et peut reprendre ses fonctions sans séjourner au lit le moins du monde (Tripet).

FiG. 105.

M. Fort a moditié l'appareil de Jardin en faisant fabriquer d'une seule pièce les diverses parties composant celui-ci. La lame est fixée dans une tige isolée et terminée par une bougie conductrice. On pousse l'instrument dans l'urèthre dans lequel on le fait progresser peu à peu à mesure que le courant exerce son action destructive.

M. Chardin a créé un modèle dans lequel la bougie conductrice est vissée sur la tige qui porte la lame. De cette façon on peut changer la bougie lorsqu'elle est détériorée sans avoir besoin de sacrifier l'appareil.

Vinlensiié du courant de l'électrolyse linéaire varie de 20 à 30 inilliampères.

Dans les rétrécissements cylindriques fibreux, les seuls qui

' Tripet, Traii. des rélr. org. de l'urèthre par l'électrolyse. Th. de doctoral. — Paris, 1881.

TRAITEMENT CHIRURGICAL o^-i

soient justiciables de l'incision sanglante ou électroly tique, la durée de l'opération est toujours de quatre nu cinq minutes . Lorsqu'elle n'atteint que quelques secondes, on a affaire à un rétrécissement valvulaire peu étendu, qui obéirait très bien à l'action de la dilatation que nous jugeons dans ce cas la méthode de choix.

Il est certain, et l'expérience directe sur l'animal le démontre aisément, que l'action èlecLroly tique est lente à se produire. La décomposition chimique ne peut jamais être in$lantanée. Il faut donc, lorsqu'on applique à la cure des rétrécissements la méthode de Jardin, se garder de pousser fortement la lame active^ sous peine d'exercer sur l'obstacle une sorte de divulsion comparable à celle produite par l'instrument à lame mousse de Horteloup. Dans ce cas. l'électroî'yse perd tous ses droits, et l'instrument devient assimilable à ceux que nous avons vus dilater brusquement et par force les strictures uréthrales.

On comprend que plus la surface de l'électrode est limitée, et plus l'action chimique locale est intense. On est donc obligé de construire des lames de platine eirtrêmement minces^ qui deviennent coupantes quand on leur fait supporter une action un peu forte de propulsion.

Si on se met en garde contre les causes d'erreurs que nous venons de signaler, et si on ne veut utiliser que l'action électrochimique exclusive, la durée de la séance nest jamais inférieure à deux ou trois minutes, dans les cas les plus faciles.

Nous ne faisons pas allusion ici à ces petites brides uréthrales insignifiantes, qui ne motivent en rien l'incision électrolytique, et que la dilatation guérit en i-ien de temps.

Il est évident que la plaie obtenue par l'électrolyse uréthrale n'es^ pas plus linéaire que celle de Vuréthrotomie interne. Elle l'est, même bien moins. En effet, l'arc de platine qui sert d'électrode active n'agit pas seulement par son bord libre, mais aussi par ses faces latérales. De telle sorte que les parties mortifiées occupent une épaisseur assez considérable sur la paroi supérieure du canal ' .

Signalons Turéthrotome électrolytique du D'' Ba^J.