II. Appréciation, au point de vue de la régénération

des faits

de section du n erf raédi an , empruntés aux auteurs.

La plupart des observations de section du médian, empruntées aux auteurs et que je rappelle au commencement de ce chapitre, ont été apportées en faveur de la régéné ration nerveuse, rapide ou non. Je ne puis les considérer comme démonstratives.

1° L'observation de St. Laugier (Obs. VI) ressemble, de

tous points, à celle de mon sectionné du médian pendant les neuf premiers mois. Même sensibilité, obscure d'abord, puis plus marquée à mesure qu'on s'éloigne de l'opération ; imparfaite le vingt-cinquième jour, au point que M. Vulpian la nie ; incomplète encore après dix-sept mois (thèse de M. Magnien ; Paris, 1866).

On ne constate entre les deux observations qu'une différence : le malade de l'observation VI percevait une vague sensation de température le cinquième jour ; il est vrai qu'il n'en est plus question ensuite.

Pour la motilité, l'opposition du pouce est, dans chacune, douteuse au début ; ce mouvement plus accusé les deuxième , quatrième, vingt-cinquième jours, est encore incomplet dix -sept mois plus tard chez le malade de Laugier (Magnien).

Chacun de ces deux sujets possédait la circumduction que permet d'accomplir le long abducteur du pouce.

Puisqu'il y a parité dans les symptômes, pourquoi n'}aurait-il pas similitude d'interprétation ? Si, dans la première observation, l'hypothèse de la régénération est inadmissible, pourquoi l'admettrait-on dans la seconde?

La théorie des suppléances nerveuses suffit pour rendre compte de tous les phénomènes constatés dans ces deux faits.

2° La malade de M. Nélaton n'avait pas trace de sensibilité les premiers jours de l'opération, pas même aux faces dorsales des doigts ; puis il n'est plus question de cette faculté, de sorte qu'on n'en peut rien conclure de favorable pour la régénération nerveuse.

L'état de motilité est assez extraordinaire au début. On voit la paralysie portant sur les muscles interosseux qui cependant sont innervés par le cubital « les doigts ne peuvent se flécllir. » Au quatrième jour cette flexion apparaît

légère. La malade souffrait beaucoup, h cette époque, de la présence des fils à suture ; et, dans ces conditions, un :blessé présente, sinon une stupeur locale, au moins une

■ singulière réserve dans les essais de la motilité qu'on lui demande. Il s'essaye peuà peu, et, quand il est assuré que

■ ses tentativessontsans conséquences dangereuses, iln'hésite plus, il exécute ces rapides et faciles mouvements du sixième

•jour dont parle l'observation. Ce sont : la flexion des doigts et l'opposition du pouce ; celle-ci n'a lieu qu'avec « l'index et le médius. » Or, les muscles interosseux accomplissent la première: l'opposition incomplète résulte de l'action de l'adducteur et du court fléchisseur.

« Un an après, la malade est retrouvée en pleine possession de tous les mouvements de la main et des doigts. » (M. Houel.)

Il est à regretter que ces mouvements n'aient pas été décrits ; peut-être ressemblaient-ils à ceux du sujet de l'observation I au neuvième mois, qui les présentait également tous. Des renseignements recueillis à cette époque sur l'état des groupes musculaires innervés par le médian, permettraient aussi de trancher aujourd'hui la question théorique. Une atrophie de ces muscles aurait fait repousser l'idée de la régénération nerveuse. La démonstration de leur intégrité (jointe à la conservation de la sensibilité) aurait fait, de cette observation, un type de régénération nerveuse.

En l'absence de ces détails, et telle qu'elle existe, elle ne me paraît pas confirmer cette théorie ; elle peut s'expliquer encore par les fonctions motrices etsensitives suppléées.

<> L'observation de M. Bœckel n'est pas plus concluante. La sensibilité était conservée dans les doigts aussitôt après l'accident. Deux mois plus tard, on constate encore son

existence, mais elle est obtuse sur l'index. On la déclare normale dans le reste de la circonscription du médian, mais on donne pour preuve de son intégrité la perception de la double sensation des pointes d'un compas à un centimètre d'écart, tandis que l'écart de deux et de trois millimètres doit être apprécié par un sujet sain et adulte.

Aucun trouble dans la motilité n'est accusé dans l'observation : « cette fonction est parfaite au deuxième mois, et l'enfant écrit aussi bien qu'auparavant. » Après une section du médian au poignet, il ne pouvait avoir qu'une paralysie du court abducteur et de l'opposant : et ces deux muscles sont si facilement suppléés que, chez un enfant de cinq ans sur lequel les articulations sont très-souples, il ne devait en résulter aucun trouble bien appréciable. La possibilité d'écrire n'est pas, d'ailleurs, une preuve d'intégrité de l'opposition.

Plus tard, et par l'observation ultérieure de la région thénar, on pourra juger définitivement de la valeur du fait de M. Bœckel. Aujourd'hui, il s'interprète naturellement comme les deux précédents.

4° Les deux observations de M. Paget sont beaucoup plus extraordinaires. Ici la lésion est grave : on ne cherche pas à réunir le médian, et cependant les deux bouts divisés se trouvent, se rencontrent et se soudent.. . Le hasard joue là un rôle bien favorable. Cependant les détails de la première observation confirment- ils ce résultat?

Il n'y est rien dit de la motilité, si ce n'est qu'après un an « celle des doigts était parfaitement revenue. » . Il eût été utile de savoir comment se faisait l'abduction et l'opposition du pouce, car c'étaient les deux seuls mouvements qui pouvaient être légèrement altérés par la section nerveuse.

L'état de stupeur des parties après l'accident, la com-

pression de l'appareil, le travail actif de réparation expliquent la suppression de la sensibilité dans les premiers jours. Le dixième ou douzième jour, le malade s'aperçoit du retour de cette faculté.

Le chirurgien, après un mois, bande les yeux du sujet, « et celui-ci distingue nettement le contact de la pointe d'un crayon avec le médius et le bord radial de l'annulaire. » Si l'auteur anglais avait eu à faire cette recherche sur le sujet de l'observation I, mon opéré du médian, il aurait constaté la sensibilité sur les mêmes doigts ; leur innervation par le cubital est une disposition physiologique assez fréquente.

Au pouce et à l'index, les sensations ne sont pas nettes : le malade « se trompe à leur sujet ; » il y a des points où l'insensibilité est complète. L'exploration se faisant avec une pointe de crayon, devait produire des ébranlements plus ou moins forts : ce qui explique ces résultats variés et incertains. La sensibilité est jusque-là telle, qu'on l'observe après toute section du médian. Au bout d'un an-, on la déclare parfaite, sauf à la dernière phalange du pouce et de l'index. Je ne sais si l'on doit admettre une perfection aussi complète, de cette faculté, que l'indique l'auteur. En apprenant que le malade, à cette époque, éprouva, en se chauffant les mains, une brûlure du deuxième degré h l'extrémité du pouce et de l'index, on croira volontiers que la sensibilité de ces parties et des parties voisines de ces doigts devait être assez émoussée.

Ces détails incomplets ne permettent pas d'attribuer à la régénération nerveuse des phénomènes que peut expliquer la théorie précédemment émise.

5° La seconde observation de M. Paget est tellement concise qu'il est impossible d'en tirer aucune conclusion théorique.

G° L'observation de MM. Leudet et Delabost aurait pu, avant la mort du malade, passer pour un fort remarquable exemple de régénération du nerf médian aux yeux des partisans absolus de cette théorie : le malade remplissait les fonctions de sommelier ; il conservait dans sa main la sensibilité tactile. Mais voici qu'à l'autopsie il n'existe pas la moindre trace d'union entre les deux extrémités du nerf divisé.

La théorie de la motilité et de la sensibilité suppléées seule rend compte de ces phénomènes.

70 Fayrer croit sans doute à un commencement de régénération nerveuse sur son opéré. — Celui-ci, est-il dit, vingt-quatre jours après sa section du médian, « étendait les doigts sans trop de peine et commençait à en recouvrer l'usage. »

Rien, dans une affirmation aussi vague, ne démontre une régénération. L'extension dépend du radial, non du médian. Les usages de la main sont médiocrement compromis par la névrotomie du médian au poignet.

8° Sur le sujet de l'observation XllI, deux pouces du nerf médian ont été enlevés au bras. On constate, vingtneuf mois après l'opération, qu'il y avait sensibilité sur le trajet du médian, que le malade percevait parfaitement les attouchements de la face palmaire de l'index et du médius.

Mon opéré, pendant les neuf premiers mois, offrait ces mêmes caractères et cependant le nerf n'était pas régénéré. Le malade de MM. Leudet et Delabost, après trente-sept ans, appréciait les attouchements en ces mêmes points.

Le fait deMitschell, Morehouse et Keen, ne prouve donc rien en faveur de la régénération.

9° Dans le fait cité par Lenoir, il faut se demander si

c'est bien sur le médian qu'a porté la résection dans l'aisselle ou sur une seule de ses racines, ou encore sur un autre nerf. La méprise est facile, même sur le cadavre dans les exercices d'amphithéâtre, à plus forte raison sur le vivant.

D'ailleurs, pour être démonstratif, ce fait aurait dû être communiqué, non comme simple citation, mais comme observation détaillée.

10° L'observation de M. Legouest (rupture du médian au coude) rappelle celle de Lenoir comme affirmation. Le retour de la sensibilité était-il réellement complet ? Sur plusieurs de mes malades, on croyait à un retour complet de la sensibilité, ce qui était une exagération.

Ce fait de M. Legouest n'est d'ailleurs nullement favorable à la théorie de la régénération, qui ne peut pas s'effectuer en un mois, et je ne vois pas quelle autre théorie que ceUe de la sensibilité suppléée pourrait être invoquée pour l'expliquer.

11° L'observation de M. Verneuil paraît favorable à l'idée de régénération nerveuse. Néanmoins, le manque de détails ne permet pas encore de la soumettre à une analyse critique rigoureuse.

12° 11 est regrettable que l'observation de Descot, dans laquelle le nerf médian est compris dans la ligature de l'artère humérale, ne soit pas accompagnée de détails précis. C'est peut-être un fait de régénération. Mais comment l'accepter de confiance, quand elle se borne à annoncer qu'il y a eu cessation de l'engourdissement des doigts quelque temps après la chute de la ligature survenue elle-même le quinzième jour, puis un retour des mouvements de flexion au bout de deux mois?

De quelle flexion s'agissait-il? De quel engourdissement? Ces assertions sont trop vagues. Mon opéré du médian, lui

aussi fléchissait ses doigts et l'engourdissement de la main

avait disparu après quelques mois.

13° M. Virchow me paraît présenter lui-même une assez bonne critique du fait qu'il rapporte d'Hedenus de Leipsick.

« Quand même, dans ces cas, la régénération du nerf ne se fait pas toujours d'une manière complète, l'expérience a cependant démontré qu'avec le temps les fonctions reprenaient quelquefois d'une manière incroyable. » (Traité des Uimeîirs.)

Cela veut bien dire, si je ne me trompe, que M. Virchow ne croit que médiocrement à la régénération du nerf. Cet incroyable indique que, pour expliquer le rétablissement des fonctions, il y a autre chose que cette supposition d'une régénération incomplète.

Cette autre chose est la théorie de la sensibilité et de la mobilité suppléées. Mais, pour recevoir sa démonstration, cette théorie demande des observations beaucoup plus détaillées que la précédente. Une fois démontrée, la théorie . éclaire à son tour d'un singulier jour les faits trop concis, qui, au premier abord, semblaient incroyables.

14° L'observation si concise de Dubois reçoit une explication facile de la théorie nouvelle, tandis qu'elle demanderait un efTort inouï de crédulité pour être classée parmi les faits de régénération nerveuse, même incomplète : ce serait, en effet, une régénération nerveuse produite sur une portion considérable du médian au bras, et l'on sait qu'après une résection de 3 centimètres, les deux bouts du nerf restent indépendants ou réunis par un. cordon de tissu conjonctif sans traces de tubes nerveux, chez les adultes au moins.

15° Quelle importance peut-on accorder aux faits d'E. Home et de Hunter?

Les auteurs de l'opération eux-mêmes ne paraissent pas s'être douté du nerf qu'ils ont réséqué.

Hunter pratique la résection du musciilo-cutané et le malade perd l'usage de l'indicateur et du pouce.

E. Home prétend réséquer le nerf radial; non, c'est le musculo-cutané, déclare Aronshon. Le pouce et l'indicateur sont et restent paralysés, ce qui m'autorise à déclarer à mon tour que la section faite par E. Home portait sur le médian.

Dans le deuxième fait de Hunter, cité par Yelpeau, l'observation est plus explicite, bien qu'il s'agisse du médian, et non du musculo-cutané comme le croyait Hunter. Il y est dit que la sensibilité du pouce et de l'indicateur, perdue dans les premiers temps, revint bientôt après. Serait-ce une régénération nerveuse malgré les trois pouces réséqués du nerf, et serait-ce une régénération rapide, puisque la sensibilité revient bientôt après?

Mais souvenons-nous de la difficulté extrême de régénération des nerfs dont, les bouts sont écartés d'un ou de deux centimètres seulement et de l'excessive longueur du temps nécessaire pour cela.

La sensibilité revint aux doigts du malade deMM.Leudet et Delabost, et cependant les deux bouts du nerf, vus à l'autopsie, n'étaient pas réunis. Elle revint sur mon opéré de section du médian, dès les premiers mois, et certes, la régénération n'existait pas à cette époque. Mon malade, comme celui de MM. Leudèt et Delabost avait la sensibilité et la motilité suppléées. Sans doute, il en était de même sur l'opéré de Hunter.

16» Le fait de M. Ricbet reçoit son explication de la même théorie des suppléances nerveuses.

Le bout inférieur du nerf médian coupé est douloureux : c'est qu'il contient des fibres anastomotiques récurrentes Létiêvant, Sect. iiei-v. 5

provenant du cubital. Ces fibres existent; elles ont été

démontrées expérimentalement par la méthode de Waller.

Ces fibres rendent compte de la sensibilité du bout inférieur pincé , mais c'est tout.

Ce ne sont pas elles qui fournissent la sensibilité à la main ou à l'extrémité des doigts. Il y a, pour ces dernières parties, d'autres fibres anastomotiques de même provenance que les récurrentes précédentes, mais qui ont une direction descendante et qui se rendent directement aux régions innervées normalement par le médian. Sans elles, ces régions seraient beaucoup plus complètement paralysées après la section du nerf.

Ce ne sont donc pas les fibres anastomotiques récurrentes, mais les fibres anastomotiques divergentes qui vont entretenir la sensibilité dans ces parties, et il serait inutile et inexact de soutenir l'opinion que la sensibilité des doigts est due, dans ces conditions, à la récurrence.

La sensibilité qui est observée dans le fait de M. Richet est suppléée et telle que je l'ai décrite : * Immédiatement après l'opération, on constate la sensibilité tacùile seule et non les autres. Trois heures après, c'est encore la même sensibilité : les sensations de température sont douloureusement perçues, la piqûre est sentie, sauf aux dernières phalanges de l'index.

Quelle plus grande ressemblance peut-on trouver entre ce fait et celui de mon opéré du médian ?

De l'analyse des observations contenues dans ce chapitre, il résulte :

Que la section du nerf médian n'entraîne jamais une paralysie absolue de la sensibilité et de la motilité dans la main et les doigts ;

Que la plupart des phénomènes moteurs et sensitifs persistant dans la main, après la section du médian, s'expli-

queut par la théorie de la motilité et de la sensibilité suppléées : muscles voisins intervenant pour remplir, autant qu'ils le peuvent, le rôle des muscles paralysés ; anastomoses et papilles voisines intervenant pour percevoir les sensations sur une région privée de son innervation normale ;

Que ces phénomènes moteurs et sensitifs sont rarement le résultat d'une régénération nerveuse ; que cette dernière a cependant été observée d'une manière incontestable ;

Que la connaissance de la théorie des suppléances est nécessaire pour apprécier exactement les faits de section nerveuse.