PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE APRÈS LA SECTION DU NERF RADIAI

La section du nerf radial donne lieu aux mêmes phénomènes de.motilité et de sensibilité suppléées.

s 1. Observations.

Observation XXXIX. — Section du nerf radial datant de deuœ ans et demi, — Réunion par suture des deux

boiits nerveuse après avivement. — Résultat après un mois et demi (Lètikvakt). — Un jevinè soldat, André Moullin, de l'Ardèche.âgé aujourd'hui de trente ans, reçut, il y a deux ans et demi, en montant la garde à Ghâlons-sur-Marne, un violent coup de poignard à la région interne et inférieure du bras gauche.

Dès ce moment, il perdit les fonctions du nerf radial. Il resta trois semaines à l'infirmerie; lorsqu'il en sortit, la plaie était fermée, mais il ne pouvait se servir de son bras.

Il demeura plus de deux ans encore attaché à son régiment, fit la dernière campagne de Rome, toujours infirme, et n'éprouva pendant ce temps aucune amélioration dans son état.

A son retour en France (1869), il fut réformé pour cause de paralysie incurable du membre supérieur gauche consécutive à son ancienne blessure.

Le 28 juin 1869, il entrait àl'Hôtel-Dieu, dans mon service, au numéro 14 de la salle Saint-Louis.

Il portait alors, à la région jadis blessée, une cicatrice large de deux à trois centimètres, à bords irréguliers, à surface déprimée, blanchâtre, reposant sur une masse dure,difi'use, du volume d'une grosse amande et peumobilesurles tissus profonds.

En pressant sur cette cicatrice, on déterminait des fourmillements dans la région radio-dorsale de la main. La pression à quinze millimètres plus haut donnait lieu au même phénomène ; mais celui-ci ne se l'eproduisait pas si l'on exerçait la pression sur un point plus élevé du radial.

Les mouvements de l' avant-bras sur le bras s'accomplissaient normalement; mais non ceux de la main sur l' avant-bras, ni ceux des doigts sur la main.

La supination ne s'obtenait qu'incomplète et s'accompagnait d'une flexion légère de l'avant-bras.

Certains mouvements d'extension de la main étaient possibles. Ainsi, quand le malade enroulait fortement ses doigts dans la paume de la main, on voyait celle-ci se redresser en partie. Les doigts n'étendaient pas leur première phalange, mais pouvaient redresser les deux autres ; pendant ce redressement, les premières se fléchissaient.

La flexion des doigts et de la main était normale ; ce qui permettait au malade divers actes de préhension.

Les muscles dépendant du nerf radial étaient tous paralysés.

La main était en pronation permanente et en procidcnce trèsaccusée à l'extrémité du membre. Le relief dorsal, formé par les extenseurs à l'avant-bras, était affaissé.

Létiévant, Sect. nei v. 7

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La sensibilité était diminuée dans une grande étendue du dos de la main, des doigts, de l'avant-bras.

Le simple contact d'une tige molle n'y était pas perçu : un frottement léger y était senti. Le toucher, avec un écart de deux centimètres, ne donnait qu'une sensation sur la partie la plus anesthésiée. Ailleurs, on obtenait assez facilement la double sensation.

En enfonçant une aiguille, il fallait un certain degré de pression pour déterminer la douleur, surtout en un point que je signalerai plus tard.

Entre 12» et 50», le sujet ne savait si le corps qui le touchait était froid ou chaud." Au-dessus, après un certain temps, il percevait la chaleur.

Le malade ne souffrait pas de ce membre, si ce n'est lorsqu'il laissait pendre sa main durant quelques minutes : alors, un engourdissement douloureux s'y produisait.

La main était sensible au froid. On n'y constatait aucun trouble de sécrétion sudorale.

Le 14 juillet 1869, je présentais ce malade à la Société des sciences médicales de Lyon, comme un exemple d'interruption persistante dans la continuité du nerf l'adial et de paralysie atrophique des muscles correspondants.

J'exprimai le dessein de réveiller l'appareil musculaire par des excitants divers et d'aller ensuite à la recherche des deux ^bouts nerveux pour les aviver et les réunir; je devais ainsi restaurer le nerf et rétablir ses fonctions.

Pendant quelque temps, je soumis mon malade à l'action de l'électricité, du massage et des douches de vapeurs. Il n'en retira qu'une amélioration douteuse : il sentait, disait-il. la force augmenter dans son bras, mais aucun mouvement n'apparaissait dans ses muscles paralysés.

Néanmoins, encouragé par l'exemple de régénération du médian que je venais d'obtenir, persuadé que le rétablissement de la continuité du nerf favoriserait davantage le retour des fonctions musculaires, je n'hésitai plus à tenter une opératioi qui devait mettre ce sujet dans les conditions d'une régénér; tion future de son nerf radial.

Le 4 août 1869, à neuf heures du matin, je lui pratiquai, pendant son sommeil anesthésique, une incision linéaire de trois centimètres de longueur, suivant la direction présumée du nerf lésé, au tiers inférieur et externe du bras, ('.ctte incision divisait verticalement la surface àe la cicatrice, que l'on voyait on ce point, et la débordait en haut et en bas.

A la partie la plus élevée de cette incision, après la division de la peau et de l'aponévrose, je trouvai le bout supérieur du nerf très-supex'flciellement situé; il paraissait émerger de la gouttière liumérale et se jetait à la surface du tissu de cicatrice qui remplissait la plaie de l'ancienne blessure. Il se perdait dans ce tissu blanc et dur dans lequel il me fut impossible d'en suivre le moindre tilet.

Je dus prolonger mon incision au-dessous delà cicatrice pour aller à la recherche du bout inférieur. Celui-ci, très-profondément caché par les fibres naissantes du long supinateur que je divisai en long, venait se perdre à la face profonde de la masse inodulaire comme le bout supéi'ieur se perdait à sa surface externe. Il était distant de ce dernier déplus de trois centimètres.

Je passai deux fils métalliques très-fins dans le bout supérieur, à quatre millimètres de son lieu de pénétration dans la masse fibreuse cicatricielle, et je le sectionnai en ce dernier point.

Je divisai de même, d'un coup de ciseaux, le bout inférieur à son entrée dans la masse. Les mêmes fils le traversèrent, embrassant ainsi par -deux anses les bouts avivés.

La distance qui séparait ces derniers s'oi^posait à leur facile rapprochement. Je dus y aider par une traction assez forte exercée sur le bout inférieur avec une pince à mors plats.

Puis, les fils tordus suivant l'usage maintinrent la réunion.

Trois ligatures d'artérioles avaient été faites. Les lèvres de la plaie furent rapprochées et soutenues par des bandelettes de diachylon doucement compressives ; un bandage roulé fut jeté sur le membre qui, fixé dans une gouttière métallique, se trpuva condamné à une immobilité absolue

La soirée et la nuit qui suivirent furent bonnes. Le lendemain, la fièvre se déclara; le malade, attristé, se plaignait d'éprouver des douleurs excessives dans les reins et les membres inférieurs ; il avait de la chaleur sèche, une soif vive, un pouls accéléré; la plaie n'était pas douloureuse.

Ces symptômes diminuèrent le troisième jour ; le quatrième jour, en levant le premier pansement, on constatait la réunion immédiate des trois quarts supérieurs de la plaie, obtenue malgré la présence des fils métalliques.

Les jours suivants, l'amélioration continua, lente cependant

' Je n'ai poiii' eiiL ve 1- tissu de cicalrice qui inlen-onipait Ja continuité ilunerl'. Il était adhérent à l'os, aux muscl >s; il aurait réclamé une dissection étendue qui aurait exposé mon opéré à des complications ultérieures.

à la partie déclive de la plaie où persistait un point déprimé en cupule et peu disposé à la cicatrisation. Deux fois je l'excitai avec le crayon de nitrate d'argent. Le pansement avec les bandelettes de diachylon fut répété tous les jours. Le vingtdeuxième jour, les fils métalliques tombèrent seuls. Le vingtsixième jour, la cicatrisation était achevée. Le malade se promenait dans les cours de l'HOtel-Dieu ; il avait repris sa santé. Quelques jours encore il garda sa gouttière, afin que la cicatrice eût le temps de se consolider. Puis les douches et l'électrisation furent de nouveau mises en usage.

Mais, exigeant sa liberté, André Moullin demanda son exeat et l'obtint le 20 septembre 1869.

Observé pendant les derniers temps de son séjour, au point de vue physiologique, ce malade présentait les caractères delà motilité et delà sensibilité absolument semblables k ceux qu'il avait offerts avant l'opération.

Observation XL. — Section cVun rameau du nerf radial (Lètiévant.) — Un crocheteur de Lyon, nommé Hugonin, âgé de trente-cinq ans, entre le 14 septembre 1-869 dans mon service, salle Saint-Louis.

Douze jours auparavant, dans une chute, il avait été blessé par un verre de bouteille, sur la région dorsale externe de la main gauche.

La plaie était transversale, avait deux centimètres de longueur et correspondait à l'extrémité la plus élevée du premier espace interosseux.

On l'avait tamponnée, au début, avec un6 boulette de charpie imbibée de perchlorure de fer, afin d'arrêter l'hémorrhagie. — Ce pansement était tombé, et, au moment où je la vis, la plaie était béante et légèrement enflammée.

De temps en temps, elle était le point de départ d'une douleur qui y naissait et s'irradiait à l' avant-bras et au bras, en suivant la direction du nerf radial. A cette douleur se joignait un sentiment de profonde lassitude éprouvé dans tout le membre. Ces symptômes se produisaient surtout à l'occasion de certains mouvements de la main blessée, notamment delà flexion.

En observant la sensibilité au voisinage de la plaie, je découvris, sur la main, une jilaque ancsthèsièe occupant toute la portion de la peau qui correspondait au premier espace interosseux ; elle se prolongeait sur les régions dorsale externe du pouce et dorsale interne de l'indicateur.

Sur la surface cutanée correspondanl au premier espace in-

terosseux, la sensibilité à la douleur était complètement éteinte. Une épingle enfoncée jusqu'à amener quelques gouttelettes de sang n'éveillait aucune sensation douloureuse.

Sur la même partie, les sensations de froid et de chaleur n'étaient pas perçues; pour le froid, l'épreuve fut faite au moyen de quelques gouttes d'éther déposées sur la surface ; pour la chaleur, au moj^en d'un stylet chauifé à la flamme d'une bougie.

Les résultats comparatifs obtenus par l'observation de la sensibilité sur les points correspondants de la main saine, démontrèrent la parfaite sensibilité dont jouissait la peau sur cette dernière main.

Dans cette même région de la main gauche, absolument insensible à la douleur et à la température, on constatait la persistance d'une sensibilité tactile très-accusée. Les contacts étaient appréciés, les frottements perçus, même légers, et avec leurs nuances de direction et d'intensité.

Quand, huit jours après son entrée, le malade quittait l'Hôtel- Dieu, ayant sa plaie presque complètement cicatrisée et ses douleurs radiales disparues, il conservait sur sa main les mêmes caractères anesthésiques que j'avais constatés le premier jour.

§ 2. Interprétation par la théorie des suppléances.