II. Sensibilité suppléée

La région anesthésiée, après la section du nerf radial au ibras (Obs. XXXIX), forme une 1 plaque principale sur laquelle la diminution de la sensibilité est très-accusée, et d'autres surfaces ..où l'anesthêsie est très-légère.

La plaque principale (A, fig. 6) est située à la face dorsale de la main. Les limites indiquées sur la figure sont constituées par une ligne onduleuse qui s'étend à la racine des doigts médius et index, descend suivant le bord interne de la première phalange du pouce, contourne sa face dorsale et remonte le long de son bord externe ; elle suit alors le bord radial du poignet jusqu'au voisinage de l'apophyse styloïde du radius, se recourbe à ce niveau, parcourt la face dorsale du poignet jusqu'au troisième métacarpien, pour descendre verticalement vers la racine du médius.

Au-dessous de cette plaque, la surface dorsale des doigts est très-légèrement anesthésiée, comme elle l'était déjà après •les sections des nerfs médian et cubital.

Fio. 0. — Flaquo (rmiosthèaie niiv.''S la socli'in ilu iicrl' rndinl.

Au-dessus, une autre plaque (C), très-légèrement anesthésiée aussi, occupe le dos de l'avant-bras. Elle remonta jusqu'à la section faite au bras et indique par ses limites le département innervé par le rameau cutané inférieur que le radial fournit au niveau de la cicatrice et qui certainement a subi une division au moment de l'accident.

L'anesthésie n'est pas complète sur la plaque.

C'est à la partie moyenne de la plaque du dos de la main qu'on a le maximum d'anesthésie (A), à deux ou trois centimètres au-dessus de la racine de l'index.

Au pourtour de ces points nuancés fortement en noir dans la figure, se trouvent des régions moins insensibles; et enfin, sur les bords, la teinte plus claire indique le minimum d'anesthésie que l'on observe.

Le minimum sur le territoire du nerf radial se trouve à la face dorsale des doigts, aussi bien du petit doigt et de l'annulaire que de l'index et du médius. La face dorsale du petit doigt même est plus anestliésiée que celle des autres.

La teinte claire du dos de l'avànt-bras, dans le dessin, montre la faiblesse de l'anesthésie dans cette région.

La sensibilité à la température est nulle quand il s'agit de degré peu élevé (entre 10° et 50" centig.).

Les corps atteignant 80° à 100° occasionnent, après un moment d'application, une sensation douloureuse, vague, à laquelle le malade cherche à se soustraire. C'est une douleur résultant du calorique rayonnant aux parties voisines saines.

La sensibilité à la douleur est très-affaiblie, surtout aux points plus foncés de la plaque. Là, on enfonce une épingle jusqu'au sang sans occasionner de souffrance.

A mesure qu'on s'éloigne des points sur lesquels existe le maximum, la pointe de l'épingle doit être moins enfoncée pour être sentie.

Les impressions tactiles sont perçues comme les précédentes : difficilement aux points très-noirs, mieux àmesure qu'on arrive aux teintes claires.

^ Les frottements sont mieux perçus que le simple contact. Quelquefois ce sont les seules sensations accusées (sur les points très-foncés).

L'écart de l'esthésiomètre sur la plaque n'est pas perçu.

En résumé, après la section du nerf radial au bras, il se manifeste une plaque anesthésiée dans la partie dépendante de ce nerf.

On y constate une diminution notable des trois sensibilités spéciales : à la température, à la douleur, au contact. Cette diminution offre, dans la région, un lieu maximum, un minimum et une surface intermédiaire.

De ce fait il ressort que, malgré la sectiqn d'un gros tronc nerveux, il reste, dans la région dépendant anatomiquement de ce dernier, un certain degré des diverses sen- : sibilités.

L'explication de la persistance et des caractères de ces diverses espèces de sensibilité réside dans la présence des filets nerveux anastomotiques venus des autres nerfs du bras. On sait que les anastomoses entre ces nerfs se multiplientkmesurequ'ilsarrivent plus près de leur terminaison.

Elle réside encore dans la perception des impressions par les papilles voisines ébranlées. L'observation XL est un exemple des plus démonstratifs de cette dernière espèce de sensibilité.

Le sujet de cette observation percevait, sur sa plaque analgésiée, les contacts et les frottements, mais non la douleur ni la chaleur.

Il n'y avait évidemment pas de filets nerveux sensitifs dans cotte plaque, sinon la sensibilité aux piqûres d'épingles et à la température eût persisté.

Il y avait retentissement du frottement de la surface analgêsiée sur les papilles nerveuses voisines en état d'intégrité. Celles-ci, recueillant l'impression venue d'un point peu éloigné, la transmettaient, par leurs nerfs, au sensorium commune où se faisait l'appréciation.

Le mécanisme de la perception des sensations, après la section du nerf radial, est donc le même qu'après la section des nerfs médian et cubital : anastomoses, papilles voisines, voilà les deux voies de transmission des impressions.

§ 3. — Appréciation de l'observation XXXIX au point de vue de la régénération nerveuse.

Je n'ai pas trouvé, dans la science, des faits de régénération nerveuse après la section du nerf radial. — Je dois dire, toutefois, que l'observation XXXIX, si naturellement interprétée à l'aide des suppléances sensitivo-motrices, a été considérée par quelques-uns comme un fait de régénération nerveuse. Tout au moins on se refusait à admettre que le nerf radial fût interrompu, quand le membre présentait une conservation si notable de la motilité et de la sensibilité.

Les mouvements d'extension, disait-on, sont faibles, il est vrai ; mais ils prouvent incontestablement que les muscles extenseurs ont une certaine action ; que le nerf radial, par conséquent, est en partie rétabli dans sa continuité, puisqu'il innerve les extenseurs.

Ces muscles, ajoutait-on, sont tellement en relation de continuité avec les centres nerveux par leur propre nerf, qu'ils se contractent quand on les électrise suivant les procédés de M. Duchenne.

D'autre part, la sensibilité du dos de la main et des doigts

est si bien conservée qu'il est impossible d'admettre une interruption du nerf conducteur des impressions produites sur la région.

Une foule d'autres caractères concourent à démontrer que le nerf radial a conservé sa continuité.

Dans le département de ce nerf, il y a eu des douleurs,^ certaines époques . Il s'en produit ainsi quand les nerfs se régénèrent. Ces douleurs n'auraient pas été transmises au cerveau et appréciées si le nerf eût été vraiment interrompu.

Le frèynissement vibratoire que l'on produit en excitant le nerf radial à deux centimètres au-dessus de la cicatrice se communique au dos de la main et des doigts : cela n'aurait pas lieu avec un nerf interrompu.

11 serait bon, ajoutait-on encore, que l'on s'en rapportât un peu plus aux affirmations des expérimentateurs sur les animaux, « ce qui exposerait bien moins que l'observation humaine les chirurgiens à se fourvoyer dans l'interprétation des phénomènes nerveux traumatiques. » {Comptes rendus de la Société des Sciences médicales de Lyon, juillet 1869.)

De tous ces arguments, aucun n'avait une valeur réelle. 1" Les mouvements d'extension de la main et des doigts?

— Il suffisait d'observer attentivement la manière dont ils sj produisaient pour en comprendre le mécanisme. Tous étaient le résultat de suppléances motrices. J'ai indiqué, dans l'article précédent (page 102), les circonstances qui avaient occasionné l'erreur d'interprétation sur ce point. Inutile d'y revenir ici.

2° L'électrisation suivant la méthode de M. Duchenne?

— Mais ici encore on s'était illusionné complètement sur l'observation et l'interprétation des phénomènes produits.

L'électrisation, avec la pile de Morin à son minimum de tension, ne produisait aucun effet à travers la peau. Si l'on

augmentait la puissance de la machine, on n'observait pas davantage de mouvements actifs dans les muscles de la région postérieure innervés par le radial ; mais on arrivait à produire une diffusion du fluide telle que les muscles fléchisseurs de l'avant-bras entraient en contractions spasmodiques visibles à l'œil.

Ces contractions donnaient lieu à des vibrations qui étaient perçues par le doigt explorant la région dorsale de l'avant-bras, mise en contact avec les pôles.

Cette sensation des vibrations transmises avait trompé les observateurs qui crurent alors à la contraction des muscles extenseurs. Ils n'auraient certes point commis cette erreur, s'ils avaient constaté avec soin l'état des tendons et des muscles extenseurs. Il n'y avait pas une seule saillie tendineuse, un seul durcissement musculaire des extenseurs pour accuser l'existence de leur contraction par l'électricité.

Cette exploration de la contractilité démontrait une paralysie tellement absolue de ces muscles atrophiés d'ailleurs, que j'aurais volontiers cru à leur dégénération complète, si je n'avais pas acquis la conviction contraire en les explorant par la méthode de l'électro -puncture, c'est-à-dire en électrisant à l'aide d'épingles à insecte enfoncées directement dans l'épaisseur des muscles eux-mêmes. Je déterminais ainsi, dans les aiguilles enfoncées, des mouvements , et dans les tendons extenseurs des soubresauts qui démontraient péremptoirement Tintégrité de quelques fibres musculaires ' . i

1 La recherche de l'aclion de l'èlectro-puiicture sur les muscles n'est|| point toujours facile et certaine. Dans deux explorations de cette sort« sur mon malade secliouné du radial, mes aiguilles, enfoncées peri)endiculairement aux muscles, n'avaient donné lieu à aucune contraction. Dans d'autres explorations plus attentives, à l'aide d'épingles à insecte enfoncées dans ;

Cette recherche m'apprit qu'après la section nerveuse, bien que paralysés et atrophiés, les muscles n'étaient pas privés de toutes leurs fibres primitives : d'où résultait l'espoir de les voir se réveiller, se restaurer sous l'influence d'excitants appropriés.

3» Il restait trop de sensibilité sur le dos de la main pour admettre l'interruption du nerf radial. — Les partisans de la régénération nerveuse ignoraient, à cette époque, que la section d'un des nerfs du bras n'éteint pas la sensibilité dans le département de ce nerf. Pourtant, j'avais déjà rapporté les faits de section du médian et du cubital qui démontraient suffisamment cette vérité.

On avait cru, du reste, aune sensibilité plus développée qu'elle ne l'était en réalité sur le sujet de l'observation XXXIX. Ainsi les pointes de l'esthésiomètre n'étaient nullement perçues, à un faible écart, quand on explorait les parties les plus insensibles de la plaque. Mais il fallait, dans ces recherches, se tenir en garde contre une cause d'erreur qui a été mise en évidence surtout parles recherches de mon interne à cette époque, aujourd'hui mon confrère et ami, M. le docteur Daniel Mollière.

Lorsqu'on appliquait les deux pointes de l'esthésiomètre une première fois sur la surface de la plaque, le malade déclarait nè sentir qu'un contact. Si alors on enlevait les pointes pour les réappliquer rapidement sur un point voisin, le malade annonçait la perception d'une double sensation.

Ce résultat provenait de l'impression encore persistante

chaque niuscli isolément, et coucliées obliquement de manière à ce qu'elles l\i8sent en rapport avec la plupart des flbrrs musculaires que je supposais intactes, j'ai i)u obtenir des traces manifestes de contraclililé dans h niusclo cubital postérieur, dans les radiaux, dans l'extenseur commun,

delà première application, à laquelle s'ajoutait la notion de la seconde.

4° Quant aux douleurs éprouvées par le malade sur la région dorsale de sa main paralysée, on ne pouvait vraiment pas y voir une preuve de l'intégrité dans la continuité du nerf.

M. Paulet ne venait-il pas de publier un fait dans lequel la résection du nerf cubital avait été suivie, soixantedouze heures après, du retour de douleurs intenses dans la région du nerf réséqué? Ce fait, à lui seul, ne démontrait-il pas suffisamment que des douleurs peuvent exister dans un département nerveux, bien que le nerf propre de ce département soit interrompu dans sa continuité?

5° Voici quels étaient les véritables caractères du frémissement vibratoire transmis au dos de la main par une excitation :

On le produisait en agissant sur le tronc du nerf comme sur une corde de harpe que l'on veut faire vibrer, ou bien en le pressant fortement.

Quand on excitait ainsi le nerf radial, l'excitation au niveau de la cicatrice cutanée produisait le phénomène de vibrations ressenties vers le dos du métacarpe, du pouce et de l'index. A quinze millimètres au-dessus, la même pression, faite au lieu du noyau cicatriciel qui soudait les deux bouts, produisait la même vibration. Elle avait même son maximum d'intensité dans cette circonstance.

Cette sensation ne se produisait que lorsque la pression se faisait directement sur le noyau cicatriciel, au-dessous ou un peu au-dessus de lui.

Mais lorsqu'on s'éloignait au-dessus du noyau cicatriciel de plus de dix-huit à vingt miUimètres, le frémissement sur le dos de la main ne se produisait plus.

Dans les premières explorations, on irritait directement

le noyau cicatriciel et, par lui, les tubes nerveux du bout inférieur qui venaient s'y perdre.

Dans la dernière expérience, on était trop loin du noyau pour que les tubes du bout inférieur fussent ébranlés. Les tubes du bout supérieur étaient seuls excités. Cette exci-. tation n'avait aucun effet sur la main : ce qui établissait une présomption en faveur de la discontinuité des tubes des bouts supérieur et inférieur.

6° Quel compte tenir, après cela, de l'argument sixième, tiré « de l'expérimentation sur les animaux qui exposerait bien moins que l'observation humaine les chirurgiens à se fourvoyer... »

Ce n'est vraiment pas là un argument.

Voici pourtant ma réponse :

Je pratiquai sur le malade la section des deux bouts nerveux pour les réunir par suture. L'opération démontra que le nerf radial était réellement divisé dans sa continuité :

« Les deux bouts nerveux étaient distants de plus de trois centimètres sans se correspondi-e, l'un superficiel, l'autre profond, et tous deux isolés par une masse fibreuse cicatricielle absolument inextricable. »

Ce n'est pas tout.

Trois semaines et un mois après la double section nerveuse faite pour aviver les deux bouts, le bras du malade présentait les caractères d'une motilité et d'une sensibilité tout à fait semblables à ceux qu'il avait offerts avant l'opération. C'était la motilité et la sensibilité suppléées telles que je les avais fait connaître. Même état, en un mot, trois semaines et un mois après ma section opératoire dont j'étais certain, qu'après la section accidentelle dont on avait contesté l'existence : identité de symptômes, identité de lésion.

Létiévant, Sect. nerv. 8

114 PHYSIOr,OGIE PATHOLOGIQUK #

Ces J'aits sont de natui-e à ne permettre aujourd'hui, même à l'esprit le plus prévenu, ni la contradiction, ni le doute.