I. Motilitè suppléée

Les muscles paralysés par la section des deux nerfs médian et cubital sont : les pronateurs, les palmaires, les fléchisseurs superficiel et profond, le cubital antérieur, les muscles des éminences thénar, hypothénar, les lombricaux, les interosseux.

Malgré leur paralysie absolue démontrée par l'exploration directe et électrique, plusieurs des mouvements qui dépendent habituellement de ces muscles se produisent.

Voici leur mécanisme tel que j'ai pu le constater sur le sujet de l'observation XLI.

LsLpronation s'accomplit, sur ce sujet, malgré la paralysie absolue des rond et carré pronateurs dont la portion charnue ne durcit nullement quand ce mouvement s'exécute. Gesontles extenseurs du métacarpe qui deviennent pronateurs en cette circonstance. En effet, lorsque la main, placée en supination et disposée suivant un plan horizontal, veut passer à l'état de pronation, le muscle cubital postérieur et les deux radiaux se contractent et renversent le métacarpe en arrière ; à ce moment, ces mus-

des, les deux radiaux surtout, devenus perpendiculaires à leur surface métacarpienne d'implantation, rendus plus puissants par cette disposition , redoublent d'énergie. Comme ils sont en même temps obliques en bas, en dehors et en arrière, relativement à l'axe suivanl lequel s'opère le mouvement de pronation, ils agissent en ramenant en dedans et en avant le côté radial de la main. Le propre poids de celle-ci suffit ensuite pour achever la pronation commencée.

Aucun muscle du pouce ne prend part à la production de ce phénomène.

La flexion de la main sur l'avant-bras n'est pas impossible, malgré la paralysie de tous les fléchisseurs.

Si, la main en pronation et étendue suivant l'axe de l'avant-bras, le malade veut produire le mouvement de flexion, il cesse brusquement de contracter ses extenseurs du métacarpe ; livrée alors à son propre poids, la main tombe en flexion exagérée. Le malade peut la redresser, la laisser retomber à volonté, l'arrêter pendant sa descente, de telle sorte que ces mouvements, alternativement actifs et passifs, se succèdent et simulent. à s'j méprendre la flexion active aux yeux de l'observateur inattentif.

Quand la main en supination repose sur un plan horizontal en même temps que l'avant-bras, le blessé ne peut obtenir qu'un très-léger mouvement de flexion dans le poignet. Il s'exécute à l'aide des muscles court abducteur el extenseur du pouce dont les tendons, insérés sur un plan antérieur au reste du métacarpe, entraînent celui-ci en légère flexion avec inclinaison du côté radial de la main.

Quand la main, en supination, est libre, pour la fléchir, le malade l'étend d'abord, renverse fortement le métacarpe en arrière, puis, relâchant brusquement cette extension, livre l'organe à l'élasticité de ses parties. Cette élas-

ticitè le ramène en avant. Ce mouvement passif pourrait être attribué à l'action des muscles fléchisseurs, si Ion

n'était pas prévenu.

Vadduciion et l'abduction de la main s'exécutent parfaitement au moyen des muscles radiaux en dehors, cubital-postérieur en dedans, dont les tendons se tendent avec force pendant la production de ces mouvements. Ces derniers s'accomplissent, que la main soit en supination forcée oa en demi-supination; ils sont moins étendus pendant la pronation.

kxx pouce, la phalangette se fléchit malgré la paralysie de son fléchisseur propre. Pour produire ce mouvement, le malade redresse d'abord cette phalangette parla contraction du long extenseur ; puis, quand cesse cette contraction, il intervient au moyen du court extenseur qui entraîne, fortement en arrière et en dehors, la première phalange du pouce : ce dernier mouvement ne s'accomplit pas sans produire une tension prononcée du fléchisseur propre et des autres parties molles qui recouvrent la face antérieure du pouce ; cette tension a pour résultat d'incliner la phalangette en flexion sur la phalange.

La première phalange du pouce s'étend, mais présente à peine une nuance de flexion par la cessation de son extension exagérée.

Le mouvement d'adduction du pouce est très peu indiqué. Quand la contraction énergique du long abducteur a augmenté l'espace qui sépare le métacarpien du pouce de celui de l'indicateur, les parties molles qui unissent ces deux os sont distendues et leur élasticité est mise en jeu. Cette élasticité, quand le long abducteur cesse de se contracter, rapproclie le pouce un instant écarté de l'indicateur. Ce léger mouvement, qui rappelle l'adduction, paraît un peu plus marqué lorsque intervient le premier radial ;

vu PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

celui-ci, tirant avec force sur le bord externe de l'extrémité supérieur du deuxième métacarpien, incline ce dernier en dehors et rapproche, ainsi légèrement, l'indicateur du pouce.

La nuance de mouvement qui indique l'opposition est produite, d'abord, par l'action des deux radiaux qui, entraînant la racine delà main en abduction légère et tassant le poignet du côté du deuxième métacarpien, déterminent une légère tuméfaction de la région thénar, et, par là, un léger refoulement de la racine du pouce sur un plan antérieur au resté de la main. — En même temps, le malade, se livrant à des contractions exagérées et brusquement interrompues des extenseurs du pouce, produit des alternatives de distension et de relâchement des parties molles qui recouvrent la racine du pouce. Dans les moments de relâchement, ces parties molles, obéissant à leur élasticité, entraînent, à leur tour, le pouce vers le même plan antérieur à la main. Le mouvement produit par ce double mécanisme simule grossièrement un commencement d'opposition qu'augmente un peu le poids du pouce quand la main est en demi-pronation ou en pronation complète. Mais «le véritable mouvement d'opposition n'existe pas. L'extension du pouce s'exécute très-bien. La flexion de tous les doigts ensemble est possible et cependant tous les fléchisseurs innervés par le médian et le cubital sont paralysés. Pour l'obtenir, le malade, plaçant sa main en supination et la faisant reposer, par le dos, sur un plan résistant, renverse tout le métacarpe en arrière à l'aide des deux radiaux surtout qui inclinent la raam de leur côté. Les tendons des fléchisseurs soumis alors, à la manière de cordons élastiques, à une tension prononcée, déterminent la flexion des doigts. Celle de l'index et du médius est plus accentuée, parce que le renverse-

SECTION SIMULTANÉE DE PLUSIEURS NERFS i2c>

ment du métacarpe est plus considérable du côté radial.

- Le malade accomplit encore la flexion simultanée de tous ses doigts en faisant passer rapidement sa main de la: supination à ]a pronation. Les doigts se fléchissent alors dans leur articulation métacarpo-phalangienne. Ce mouvement est passif, sans force, dû uniquement au poids des doigts eux-mêmes. Le malade ne peut l'influencer et le faire paraître plus ou moins prononcé que par un abandon calculé de la contraction des extenseurs commun et propre des doigts dont il a la pleine possession.

Le doigt indicateur, observé isolément, produit les mouvements de flexion par le même mécanisme du renversement du métacarpien' qui lui correspond.

Pour fléchir le médius seul, le malade fait un léger mouvement d'extension auquel succède immédiatement une très -légère flexion. S'il veut augmenter cette flexion, il renverse le métacarpien correspondant au médius, ce qu'il ne peut obtenir sans renverser le reste du métacarpe auquel est très-solidement uni le métacarpien du médius : tous les doigts participent alors à la flexion.

V minutaire seul a de la peine à accomplir une trèslégère flexion.

L'exécution de ce mouvement entraîne, presque toujours, laûexion àupetit doigt qui, à.'8ii\leurs, reposant sur un métacarpien plus mobile et plus directement influencé parle cubitalpostérieur, peut davantage accuser sa flexion.

Le trait le plus saillant dans l'accomplissement de ces mouvements divers de flexion de la main et des doigts, c'est qu'ils sont obtenus par la contraction des extenseurs. Ces derniers suppléent les fléchisseurs paralysés ; ce que notre étude de la motilité suppléée a plus d'une fois déjà mis en lumière.

12(5 PHYSIOLUGIIi PATHOLOGIQUE

Un très-léger ècartement des doigts peut être produit sur la main du blessé Veltz ; en voici le mécanisme :

Le pouce est tiré en dehors par son abducteur dont le tendon se tend avec force. Il entraîne en dehors, avec lui,, les parties molles de la région thénar. L'extenseur commun de l'index, dont le tendon traduit l'action, écarte un peu l'index du médius. Le muscle cubital postérieur, se contractant avec énergie, tire par son tendon sur l'extrémité supérieure et un peu extérieure du cinquième métacarpien et incline cet os en légère adduction ; le petit doigt, en extension lui-même, suit ce mouvement d'adduction.

Ainsi sont écartés les doigts par l'action de muscles légèrement abducteurs des métacarpiens ei suppléant, d'une manière fort imparfaite, les interosseux dorsaux paralysés.

De même le léger rapprochement des doigts entre eux résulte du léger rapprochement que détermine entre les métacarpiens l'élasticité des parties molles reprenant leur position naturelle, lorsque les abducteurs métacarpiens, précédemment signalés, cessent d'agir. Ce mouvement est notablement augmenté lorsque l'extenseur menaçant de l'indicateur se contracte et refoule ce doigt contre le médius. 11 se prononce mieux encore, quand le troisième * radial et une partie de l'extenseur commun, tirant sur la partiemoyenne du métacarpe, augmentent la dépression en gouttière que présente le métacarpe à sa région antérieure et en rapprochent les bords ; ils font ainsi l'office véritable ^'adducteurs des métacarpiens et suppléent, avec fort peu de succès, c'est vrai, les iuterosseux palmah-es paralysés.

La déformation que l'on constate sur la main de Veltz résulte de la paralysie seule des muscles : ces derniers n'ont pas encore subi l'atropiiie qui complétera plus tard la

déformatiou ; il n'y a d'atrophiée que la partie supérieure du muscle cubital antérieur qui, du reste, était voisin de la blessure.

La main, plus petite, est aplatie, moins convexe dans son dos; épaissie, mollasse, comme infiltrée dans sa paume. Dans la station verticale, elle pend naturellement sur le côté du corps ; appliquée sur un plan horizontal elle ne le touche pas par tous les points de sa surface palmaire, comme la main saine, mais seulement par les éminences thénar, hypothénar, et par le bout des doigts. Les premières phalanges des doigts sont renversées en arrière par la tonicité du muscle extenseur commun, contre laquelle ne luttent plus les interosseux paralysés. Cela est surtout prononcé dans l'auriculaire et l'annulaire, moins dans le médius, moins encore dans l'indicateur.

Les phalangines sont en quart de flexion sur les phalanges, les phalangettes à peine un peu fléchies.

I [. Sensibilité suppléée.

La sensibilité de la main de Veltz ofi're les caractères que j'ai décrits sur les plaques anesthésiées après la section isolée du médian et celle du nerf cubital. La réunion (le ces deux plaques sur une main unique donnerait un dessin exact de la large surface anesthésiée sur ce blessé.. On y retrouve les mêmes points maximum et minimum d'anesthésie ; la même insensibilité, plus prononcée encore à la douleur et à la température ; la même sensibilité tactile conservée partout, même sur les points où les autres sensibilités ont complètement disparu : à l'extrémité de l'indicateur, point maximum de la plaque du médian, sur l'éminence hypothénar, point maximum de la plaque

123 PHYSlOl.OfUI'; PATHOLOGIQUE

anesthèsiêe du cubital, j'enfonce une épingle jusqu'au sang et même jusqu'à l'os sans déterminer la moindre sensation douloureuse. Sur ces mêmes points, j'exerce des frottements avec la pointe d'une épingle, ils sont perçus ; Veltz m'indique leur siège, leur intensité, leur direction, et so trompe rarement dans ses appréciations. Cependant, ce.s sensations étaient, peut-être, moins assurées que sur les blessés dont les mains avaient été privées de l'innervation du médian seul ou du nerf cuMtal.

• Sur Nicolas Marion (Obs. XLII), la plaque anesthésiée était pareille à celle de Veltz. Elle occupait toute la face palmaire de la main et des doigts, et, à la région dorsale, la surface correspondant au cinquième métacarpien, aux doigts auriculaire et annulaire, à la moitié du médius et à l'extrémité phalangettienne de l'indicateur.

Mêmes points maximum ; même bordure minimum ; mêmes nuances dans les perceptions des diverses espèces de sensibilité.

§ 3. Appréciation des autres faits de sections nerveuses

. multiples.

Sur les trois observations, d'auteurs différents, rapportées dans ce chapitre, les deux premières (Obs. XLIII et XLIV) semblent, malgré leur concision, témoigner en faveur delà théorie des suppléances.

La troisième (Obs. XLV) est donnée comme un exemple de régénération nerveuse ; mais, l'étude critique du fait démontre l'erreur de cette interprétation.

1° Les recherches concernant la sensibilité, pratiquées sur le malade (Obs. XLIII), six heures après l'opération et au milieu des symptômes tétaniques, ne pouvaientêtre que fort imparfai'es.

Ou n'a point fait l'étude comparative de la sensibilité avec celle du côté sain; par conséquent, on n'a point tracé la surface anesthésiée consécutive à la section de tous les nerfs principaux du membre, excepté le musculo-cutané.

Ces grattages, ces piqûres, ces frottements sur quelques points çà et là disséminés, démontrent que la sensibilité ostprofondément diminuée, sans doute, mais qu'elle n'est pas complètement anéantie.

Les sensations perçues sont souvent fausses, rapportées à une partie différente de celle qui est touchée ; ou bien, elles sont lentes à se produire : une première fois elles ne sont pas senties ; il faut y revenir plusieurs fois pour les éveiller.

Elles paraissent être le résultat de la transmission soit par le nerf musculo-cutané, ou par des rameaux appartenant à l'accessoire du brachial cutané interne, aux perforants intercostaux restés intacts, ou par les nerfs collatéraux du plexus brachial à la racine du membre, soit encore par les filets nerveux du grand sympathique qui ont pour caractère de conduire lentement et très-sourdement les impressions.

Les impressions produites par l'épingle (le grattage avec l'épingle, sans doute) sont perçues assez fidèlement, un peu dans . toutes les régions : ces sensations tactiles se perdent, on le sait, difficilement chez l'homme, remarque faite dans plusieurs des observations précédentes.

La perception des piqûres au coude, à la région de la plaie, au creux palmaire, ne doit pas étonner : l'accessoire du brachial-cutané interne, le musculo-cutané répandent des filets dans tous ces lieux ; il n'est pas rare de ^suivre, à l'œil nu, un filet du musculo-cutané jusque dans le creux palmaire ou sur l'éminence thénar.

Un seul fait nouveau ressort de ces recherches : la perception au petit doigt de l'impression produite sur la base

Létiévant, Sect. nerv. 9

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUH

de l'indicateur et réciproquement, ce qui semblerait dénoter une relation anastomotique, encore inconnue, entre la base de ces deux doigts. Mais, avant d'en tirer cette déduction définitive, il faudrait répéter ces expériences.

Les sensations de température sont on ne peut plus infidèlement traduites : le malade, qui prend le chaud pour le froid et réciproquement, les perçoit en des régions impossibles.

Cela prouve qu'il ne' sent pas du tout la température avec ses nerfs de relation, mais probablement à l'aide de ses filets nerveux sympathiques, ceux-ci sont peu aptes à distinguer les températures, on le sait : la glace arrivée dans l'estomac développe souvent une sensation de brûlure ou de chaleur.

Ces études, très-incomplètes, ne permettent aucune déduction précise. Mais elles sont loin d'être en contradiction avec ce que nous avons dit précédemment, concernant l'influence des suppléances nerveuses.

2° L'observation XLIV, plus incomplète encore, met cependant en relief le même fait que la précédente : elle montre que la section des quatre nerfs médian, cubital, musculocutané, brachial-cutané interne, n'éteint pas toute sensibilité dans les régions où se distribuent ces nerfs.

Gomment expliquer cette persistance de la sensibilité, vingt-quatre heures après la section, sinon par le double mécanisme des suppléances sensitives : anastomoses venues du nerf radial, de l'accessoire, des perforants et ébranlement des papilles de ces nerfs !

3° L'observation XLV a été publiée en faveur de la régénération nerveuse.

Tous les nerfs du bras, détruits sur une longueur de cinq centimètres et abandonnés au sein d'une plaie suppurante, se seraient régénérés dans l'espace de deux années.

Pareil fait ne s'est jamais vu ni chez l'homme, ni chez les animaux. Il renverse toutes les notions scientifiques actuelles sur cette question ; « mais il faut bien s'incliner devant la réalité, » dit l'auteur de l'observation.

Les assertions précédentes reposent sur des données incertaines.

Pour affirmer, comme on l'a fait dans les commentaires qui suivent cette observation, une régénération nerveuse sur une longueur de cinq centimètres et de tous les nerfs du bras, il aurait fallu établir d'abord, sur des preuves très-positives, que tous les nerfs du bras avaient réellement été détruits.

Ce premier point n'est nullement acquis au débat. L'analyse critique de l'observation conduit même à une opinion entièrement opposée.

« Tous les nerfs du bras sont « détruits » dit l'auteur. Mais quelle preuve en a-t-il , puisqu'il ajoute plus loin : « On s'abstient de rechercher les extrémités artérielles ? »

A plus forte raison les extrémités nerveuses bien moins importantes.

L'auteur n'a donc point vu avec les yeux, touché avec les pinces les extrémités nerveuses divisées. Son affirmation n'ofl're pas ce premier caractère de certitude basée sur un examen direct des organes en question.

Cette affirmation s'appuie sur deux points : les symptômes sensitivo-moteurs présentés par la blessée , puis la disposition de la blessure.

(3r, ni l'une ni l'autre de ces conditions ne suffit à démontrer la réalité d'une destruction complète des nerfs.

Il s'est produit, après l'accident, une interruption, absolue et prolongée, dans la transmission des impressions sensitivo-motrices, c'est vrai ; mais, interruption dans les fonctions ne veut pas dire rupture ou section complète du

cordon nerveux. On nerf peut cesser ses fonctions sous l'influence d'une contusion, d'une compression, d'une distension.

Après ces lésions, il n'est pas rare de le voir récupérer ses fonctions dans un temps plus ou moins long. Il se produit même, dans la période de retour à l'état normal, certain phénomène hypéresthésique bien décrit par MM. Bastien etPhilippeaux, et qui se retrouve, à peu près, sur la blessée de Lisieux, au dixième mois : « l'exagération extrême de la sensibilité de la main et de l'avant-bras. »

Ne serait-ce point une contusion seulement qu'auraient, éprouvée les nerfs de la blessée ?

La disposition de la plaie, elle-même, telle que la description en est faite, loin d'être un appui aux commentaires de l'observation, tend à démontrer qu'aucun nerf n'a été détruit.

A six centimètres au-dessus du pli du coude, toutes les parties molles sont détruites, « excepté au côté antérieur et externe où le tissu musculaire et la peau ont été conservés dans une largeur de trois centimètres environ ; la longue portion du biceps a été conservée. » C'est du biceps dont on veut parler; les deux portions ne sont pas distinctes à cette hauteur.

Mais il suffit de cette conservation de trois centimètres de parties molles pour que les nerfs aient échappé à la destruction.

Le nerf musculo-cutané, à ce niveau, est caché entre le biceps et le brachial antérieur, il ne pouvait pas être atteint sérieusement.

Le médian, placé au côté externe de l'artère humérale, est protégé par le bord interne du biceps.

Le nerf cubital, encore juxtaposé, à cette hauteur, à l'artère humérale, devait être plus profondément conlus,

puisque l'artère humérale elle-même avait été considéra blement atteinte, (Il n'est pa's prouvé que cette dernière ait été interrompue dans sa continuité ; on s'est « abstenu » d'en chercher les extrémités).

Le nerf radial, accolé à la face postérieure de l'os et protégé par un tissu fibreux très-résistant qui ferme la gouttière humérale, ne saurait, à ce niveau, être détruit sans une dénudation de l'os ; ce qui n'existait pas sur la blessée de Lisieux ; la dénudation chez elle se trouvait seulement à la partie interne de l'os.

Toutes ces données anatomiques précises protestent contre l'affirmation de la destruction complète des nerfs.

Pour donner plus de valeur à ces assertions anatomiques et plus de clarté à la démonstration, j'ai, dans un exercice d'amphithéâtre, reproduit, en l'exagérant, l'accident de la blessée de Lisieux.

J'ai soumis à des violences multiples , écrasement, arrachement, broiement, toutes les parties molles du bras à six centimètres environ au-dessus du pli du coude, et jusqu'à l'os, sur un sujet jeune (femme de vingt à vingt-cinq ans). Une restait, au côté antéro-externe, que la peau et le tissu musculaire conservés .dan s une largeur de trois centimètres. Cette partie conservée comprenait le biceps. L'humérus était dénudé à sa partie interne et à sa partie externe. Les deux lèvres de la plaie étaient distantes l'une de l'autre, non pas de quatre, mais de six centimètres. Tous les tissus atteints avaient été martelés, lacérés, réduits en bouillie.

Cependant, malgré cette lésion plus considérable que celle de la blessée de Lisieux, aucun des nerfs du bras n'était détruit dans sa continuité.

Le nerf radial restait dans sa gaîne, plaqué contre l'os, en arrière de lui ; il était seulement contus.

Le médian était recouvert parle bord interne du biceps, qui l'avait protégé contre une 'violence trop grande.

Le nerf cubital était plus profondément atteint; la contusion de l'artère humérale était aussi très-accusée : mais il n'y avait aucune interruption dans la continuité de ces organes .

. Le musculo-cutané était tout à fait intact derrière le biceps. Le brachial-cutané, ou tout au moins sa branche externe avait conservé sa continuité, bien que la veine basilique, située à son côté interne, fût fortement contuse.

Ces conditions de la blessure démontrent donc, plus encore que les symptômes, l'inexactitude de l'opinion d'une « destruction de tous les nerfs du bras sur une longueur de cinq centimètres. »

Il ne s'agit donc là nullement d'une régénération après rupture nerveuse.

Voici l'interprétation qui' paraît le mieux se rapporter à ce fait.

Après quelques heures, au premier examen on constate une insensibilité de toute la partie du bras située audessous de la plaie « l'avant-bras et la main sont insensibles à la piqûre, au toucher : il y a un refroidissement marqué de ces parties, une teinte violacée des doigts, le poignet et les doigts n'ont point de mouvement. » ' La suspension brusque de la circulation artérielle, par contusion de l'artère humérale, suffirait à expliquer la plupart de ces troubles. Néanmoins il n'est pas douteux que la contusion des nerfs ait existée, puisque l'observation ultérieure des phénomènes l'affirme.

Après trois mois, l'avant-bras et la main sont amaigris, atrophiés, les doigts sont inertes et insensibles, froids ; la sensibilité tactile nulle : la malade ne « reconnaissait pas la nature des objets. Elle sentait bien qu'elle touchait

SEdTION SIMULTANÉE DE PLUSIEURS NERFS 135 quelque chose, mais sans pouvoir diro ce que c'était ; elle était très-sensible au froid. »

Cette sensibilité, à trois mois, est réelle. « La malade sentait bien qu'elle touchait quelque chose, mais sans pouvoir dire ce que c'était : » donc elle sentait, mal, imparfaitement, comme on sent avec la sensibilité suppléée.

La suppléance était remplie ici, sans doute, parle nerf musculo-cutané qui, probablement, n^avait pas subi une notable altération dans la blessure du bras.

Dix mois après : « muscles de l'avant-bras atrophiés ; extenseurs des doigts paralysés complètement ; doigts fléchis dans la main ; les muscles fléchisseurs leur impriment à peine quelques légers mouvements. » Le nerf radial avait été fortement contus et son altération persistait encore. Le médian, au contraire, moins meurtri, avait déjà recouvré une partie de son influence.

* L'exagération extrême de la sensibilité de la main et de tout l'avant-bras augmente encore sous l'influence du froid : » signe prémonitoire- du retour de la fonction.

Les efi'ets de la contusion nerveuse se dissipent de plus en plus.

Vingt mois après, les mouvements et la sensibilité reparaissent dans les doigts.

Après vingt-quatre mois, la sensibilité tactile et la sensation à la douleur sont aussi prononcées qu'à droite.

« Mouvements de flexion et d'extension complètement revenus, excepté pour le petit doigt où ilssontmoins étendus. >> Peut-être le nerf cubital avait-ilperduunepartie de ses fibres.

Cette interprétation, très-naturelle, n'évoque rien de prodigieux : ni l'hypothèse de la destruction des nerfs, sur une longueur de cinq centimètres, ni celle d'une régénération nerveuse fantastique comme la physiologie pathologique n'en a pas encore observé.