CHAPITRE V
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE APRÈS LA SECTION DES NRRPS DU MEMBRE INFÉRIEUR
Si la théorie de la motilité et de la sensibilité suppléées donne une explication facile et rationnelle des phénomènes observés à ja suite de la section des nerfs du membre supérieur précédemment étudiés, je dois dire que cette même théorie s'applique exactement aux sections des nerfs du membre inférieur. Elle rend compréhensible des faits jusque-là inexplicables et qui ont paru quelquefois extraordinaires.
§ I. Observations.
Observation XL VI. — Section du nerf sciatique à la ci«mi? (Létiévant). — Moine (Pierre), âgé de trente-cinq ans, veuf sans enfant, manœuvre à Lyon, reçut, au combat de Nuits, une balle qui lui traversa la cuisse à son tiers moyen.
L'ouverture d'entrée du projectile, située à la partie interne du membre, au niveau des adducteurs, a laissé comme trace une cicatrice déprimée, brunâtre. L'ouverture de sortie est sur la partie externe du membre, au niveau du vaste externe, à la même hauteur que celle d'entrée : une cicatrice déprimée, irrégulière, plus considérable, en marque le siège.
L'artère fémorale ne se trouvait pas sur le trajet de la balle : à cette hauteur, ce vaisseau est encore situé dans le plan antérieur de la cuisse ; son canal fibreux, formé par l'adducteur, est à deux travers de doigts au-dessous de l'entrée de l'ancienne blessure.
Le nerf sciatique situé entre le biceps fémoral et l'os de la cuisse, précisément sur le trajet parcouru par le projectile, a dû être atteint et divisé.
Moine, tombé sur le champ de bataille, fut relevé par les Prussiens : leurs chirurgiens pansèrent sa blessure. Après la
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réoccupatioa de Nuits par les Français, il ^-}^^^^^^ trois semaines, dans une de nos ambulances établies dans cette
"""Wiésur Trévouxaubout decetemps,il eut, dans l'hOioital .le e« une éruption vésiculiforme du pied dro^ a^^^^^^ on ■attribua à l'action du froid. Sa plaie, d'ailleurs, acheta de se cIcatSr ; un mois et demi après sa production, elle était com-
"^"^^^t^s^^emoi. au dépOt de son régiment, ,andenne caserne des sergents de ville, quand il vint me con-
■ '"ïe kii trouvai tous les symptômes d'une interruption complète dans la continuité du nerf sciatique.
Tous les muscles de la cuisse droite ont conserve leur contrictilité ce qui ne doit pas étonner, puisque les branches ner- '^vî^èsq;i lesl.niment naissent du nerf sciatique bien au-dessus
du trajet suivi par la balle.
VJ contre, aucun muscle de la jambe ne se contracte, m volontairement, ni à l'électricité : jambier antérieur, extenseur lommun, extenseur propre, triceps sural. jambier postérieur fléchisseurs commun et propre, péroniers, tous sont absolument
^^nfnl'st de même de tous les muscles du pied : aucun ne produit le plus léger mouvement dans cet organe ; aucun n obéit aux ordres de la volonté; aucun n'a la moindre contraction fibrillaire par l'électrisation à travers la peau.
Cette paralysie de la jambe et du pied a commence au moment même de la blessure : le malade n'a pu remuer le piec , dit-il, depuis cette époque ; il l'a remarque sur le champ c e bataille même. Dans les séances d'électrisation qui lui ont ete faites ensuite à l'hôpital de Trévoux, onn'ajamaisproduitle plus lé-er mouvement dans le pied, ni dans l'épaisseur de la jambe.
Il est évident qu'une paralysie ainsi survenue et aussi. absolue de tous les muscles dépendant du tronc commun des sciatiques poplités interne et externe, ne saurait s exphquer que par une interruption absolue dans la continuité de ce nerf.
La production des phénomènes offre presque la précision de ceux qu'entraîne une expérience faite sur un animal : passage de la balle : au-dessous, annihilation -immédiate de tout ce qui ..si a-ent moteur ; au-dessus, conservation de tout l'état normal.
Mal-ré cette paralysie, le malade non-seulement produit des mouvements dans son pied, mais encore il marche presque sans boiter.
La théorie dos suppléances motrices donnera an para{>raphe snivant l'explication do ces phénomènes.
Les troubles de la vie organique, observés sur le pied ri,. Moine (Pierre) sont peu nombreux et peu importants.
Un ulcère superficiel occupe le dos de la première et de la seconde phalange du gros oi'teil. Les autres orteils sont un jjeii rouges à leur surface dorsale. Ces symptômes d'irritation sont le résultat des pressions déterminées par la chaussure, et dont le malade n'a pas conscience pendant la marche. Après une promenade, en effet, ces parties sont beaucoup plus rouges encore.
Le pied est senti froid par le malade. Il ne transpire pas. La pression sur le trajet de la balle, au point correspondant au nerf sciatique, éveille une douleur médiocre.
Observation XLVIL — Section des nerfs crural, poplité eœteroie et fémoro-cutanù (Létiévant). — Je pratiquai sur un adulte atteint de tétanos traumatique la section de trois nerfs de la cuisse : le crural à l'aine, le sciatique poplité externe dans le creux poplité, le fémoro-cutané vers l'épine iliaque antéro-supérieure ^ .
Voici ce que notait, quelques minutes après l'opération, l'auteur de l'observation, M. D. Mollière :
Sur la face externe de la jambe il applique avec force la pointe d'un stylet ; il n'en résulte aucune douleur; le contact est cependant senti.
Sur le dos du pied, les réponses sont douteuses pour la douleur, mais le contact est apprécié.
Sur le dos des orteils, réponses affirmatives pour la douleur comme pour les sensations tactiles.
Observation XL VIII. — Résection du tihial posth-ieur pour névrôme; conservation des fonctions du pied (Liston. d'après Duncan, dans Edinbur g h Monthh/ Journal, 1849). — « Liston réséqua trois pouces du nei^f tibial postérieur pour une tumeur siégeant sur ce nerf. Les fonctions du pied furent conservées. »
Observation XLIX. — Résection du nerf tibial postérieur pour un névrôme. Retour des fonctions (Dupuytren,
1 Les autres détails de cette observation sont consignés au chapitre du tétanos, dans la deuxième partie de ce traité.
ournal des connaissar.ces médico-chirurg., année 1834, i\C); Mémoire cI'Hortbloup sur la régénération des nerfs). « Enlèvement de deux pouces environ du nerf tibial postéieur ; opération nécessitée par le développement, au milieu de es fibres, d'une tumeur d'une nature squirrheuse.
« Une paralvsie complète de la partie inférieure de la jambe, lu bord externe du pied et des deux derniers orteils, avecatroihie de ces parties, dura plus de dix-huit mois ; mais peu à peu a sensibilité revint, gagna de proche en proche, et deux ans près l'opération, le membre avait repris sa force et jouissait le toute sa sensibilité. »
M. Faucon, qui rapporte ce fait, ajoute : « guérison avec -etour des fonctions. »
Observation L. — Résection du sciatique ^oplité interne ■)Our un névrôme (Hill, Med. Times and Gaz., 1868 ; citée )ar Faucon). — « Un garçon de huit ans porte un névrôme du ■lerf poplité interne dans le creux du jaret.
« On enlève la tumeur et le nerf est réséqué sur une longueur le trois quarts de pouce.
« Paralysie immédiate de la sensibilité et de la motilité.
« Retour de la sensibilité cinq semaines après.
« Au bout de six mois, guérison. »
Observation LI. — Résection du oterf sciatiqîie poplité ^œterne pour un névrôme. Fonctions perdues (Roux ; thèse le Facieu, Paris, 1865; rapportée par Faucon, thèse de Strasbourg, 1869). — « Un homme de vingt-six ans porte un né- Yrôme, de la grosseur d'un œuf de poule, sur le nerf sciatique poplité externe.
« On énuclée la tumeur.
« Récidive cinq mois après.
« On fait la résection de la tumeur et du nerf sur une lon- .gueur de sept à huit millimètres.
« Le névrôme était squirrheux (G. Robin).
« Un an après, le malade marche avec des béquilles.
« Le membre reste lourd et engourdi.
« Plusieurs années après, guérison sans retour des fonctions. »
Ohsekvation lu. — Résection du sciatique pour une néyvr algie, (iuériaon avec retour des fonctions (Malagodi ; . Arch. gén. deMéd., 1834, t. III). — « Un homme de trente-un 1 ans fut atteint, à la suite de contusions, de douleurs suivant le
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQU'E
trajet des ramifications, dans le pied, des branches tibiales et péronières. Les douleurs duraient depuis onze ans, n'étaient calmées par rien.
« Malagodi fit la résection du nerf à l'angle supérieur et à l'angle inférieur d'une plaie ayant quatre travers de doigts.
« Il y eut cessation de la douleur ; paralysie de la moitié de la jambe jusqu'au pied ; sensation de formication et pesanteur. Du deuxième au onzième jour, fièvre et douleur sur le trajet du sciatique.
. « Le cinquantième jour, le malade marchait très-bien et sans soulier. Guérison avec retour des fonctions au bout de cinq mois. »
Observation LUI. — Résection dusciatiqice 'pournèvralgù' (citée par Michon dans sa lettre à Marjolin, Gaz. des Hôp.. 1864, p. 319). — Le fait de la résection du sciatique pour une névralgie rebelle, à laquelle a assisté Michon, fut sans succès pour la névralgie. Michon se borne à dire que le pied avait pris la même attitude que chez la malade à laquelle il avait enlevé son névrôme de sciatique.
Observation LIV. — Résection du sciatique poui- névrômr' (Michon; lettre à Marjolin, Gaz. des Hôp., 1864, p. 319). • — « J'ai opéré, dit M. Michon, il y a au moins vingt-cinq ans. en présence de votre père et de M. Jadioux, madame X...; elle avait une de ces tumeurs dites névrômes à la partie supérieure du nerf sciatique, à sa sortie de l'échancrure. Cette tumeur s'était accrue progressivement et assez rapidement ; elle était fort douloureuse. Son ablation fut jugée nécessaire par M. Marjolin et par M. Jadioux. La tumeur avait le volume d'un œuf de poule ; les filets nerveux, examen fait après l'opération, n'auraient pu être séparés de la tumeur. L'opération présenta les circonstances principales que voici :
« L'extrémité supérieure du névrôme était si près de l'échancrure sciatique, que je jugeai convenable, avant de faire la section du nerf, d'étreindre par une ligature forte et très-vigoureusement sensée l'extrémité supérieure du nerf ; bien m'en prit, car la tumeur fut à peine séparée que le tronçon du nerf rentra dans le bassin, entraînant avec lui une partie de la ligatui-e. J'eus le tort de ne pas prendre la même précaution pour le bout inférieur, croyant m'être suffisamment mis à l'abri contre l'hémorrhagie qui pouvait être fournie par l'artère centrale du nerf sciatique, très-volumineuse en cet endroit. Je fis la
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section du bout inférieur et j'enlevai la tumeur, le cordon nerveux seretira dans la gaînc qui rouveloppc ; dans la journée même il se fit dans cette gaîne une hémorrliagie avec epanclaenicnt sanguin le long de la cuisse et dans les principales divisions de la iambe. Cet épanchement fut considérable, mais 1 liemorrhaiîie s'arrêta. Cet épancliementfut en partie résorbe et en ,,artie éliminé par la suppuration phlegmoneuse à la jambe ; a part cet incident, les choses se passèrent heureusement et la
guérison s'opéra.
« Madame X... marcha d'abord avec une béquille; mais après quelques mois, elle put marcher sans appui, aller beaucoup dans le monde et au bal, où elle dansa les danses à la mode a cette époque. Elle a été radicalement guérie, c'est-a-dire que jamais, pendant près de vingt ans que je l'ai observée, aucune espèce de récidive ne s'est manifestée, et elle a pu vaquer a tous les exercices. Elle était veuve, à l'époque de l'opération ; elle s'est remariée depuis et a succombé, il y a cinq ans environ, à une hémorrhagie cérébrale foudroyante.
« La cuisse avait conservé son volume ; les muscles de la jambe se sont singulièrement émaciés ; cette atrophie a surtout été sensible pendant les premières années ; le pied, dans le principe surtout, était resté un peu pendant.
« Le premier hiver, madame X... s'est fait des eschares par brûlure aux orteils en se chauffant sajis avoir conscience de la chaleur; soit par habitude, soit par précaution, cet accident ne s'est plus présenté dans la suite. Les muscles de la jambe et même ceux du pied ont ultérieurement repris^ un peu d'accroissement, sans jamais atteindre le volume ni l'énergie de ceux du côté opposé.
« Vous me demandez si les douleurs ont cessé ; je pense que vous faites allusion cà des résections de nerfs faites pour des douleurs névralgiques incoercibles ; ce n'était pas le cas ici ; il s'agissait d'enlever une tumeur organique dont l'ablation a fait cesser l'action sur les parties inférieures du nerf. J'ai vu, dans le courant de l'année dernière, la résection du même nerf sciatique faite beaucoup plus bas pour des douleurs atroces que rien n'avait pu modifier. Cette résection n'a été suivie, au moins pendant les premiers mois, d'aucune espèce de soulagement contrôle phénomène de la douleur ; le pied avait pris la même attitude que chez madame X... Je n'ai plus eu de nouvelles de cette malade. »
§ 2. Interprétation parla théorie des suppléances.
Des deux premiers faits du paragraphe précédent, l'un (Obs. XL VI) sert surtout à démontrer l'existence et les caractères des suppléances motrices et sensitives après la section d'un nerf important, le grand sciatique ; le second (Obs. XLVIl) témoigne principalement en faveur de la sensibilité suppléée.
