I. Motilité suppléée après la section du nerf sciatique

Tous les muscles de la jambe et du pied sont paralysés par la section du nerf sciatique au tiers inférieur de la cuisse (Obs. XL VI).

Malgré cette paralysie absolue et démontrée, toute motilité n'a pas disparu dans la partie inférieure du membre et l'acte de la déambulation peut encore s'accomplir.

Voici comment s'opèrent ces actes moteurs sur le sujet de l'observation XLVI.

Les extenseurs et les fléchisseurs du tibia sur le fémur, insérés si favorablement sur le premier os pour le mouvoir ^ avec puissance, sont intacts; ils projettent facilement le tibia et par conséquent la jambe en avant et en arrière; la jambe peut encore être portée en dedans et en dehors par l'intervention des adducteurs ou des abducteurs de la cuisse. A son extrémité, le tibia porte le pied, cette masse inerte, lourde comme du plomb, selon l'expression du malade, et quiballote à l'extrémité du membre. Si le tibia est projeté en avant avec vivacité, le pied, suivant cette impulsion, tourne machinalement autour de l'axe fictif transversal de l'articulation tibio-tarsienne et s'agite en passant alternativement de l'extension à al flexion. Dans les pro-

jections en dehors ou en dedans, il osciUe de l'adduction à l'aiduction et réciproquement.

Quand, la jambe en direction verticale, le pied touche le sol par sa plante, plusieurs mouvements peuvent ^'accomplir dans, ce dernier : le renversement sur son bord externe, sur son bord interne, la flexion, l'extension.

Pour exécuter le renversement du pied en dehors, le malade produit un léger abaissement de tout le membre, à l'aide du bassin, ou simplement un peu d'abaissement du tibia par un redressement plus complet de cet os sur le I fémur à l'aide du triceps crural. En s'abaissant, le tibia ! refoule le pied sur le sol; si les abducteurs de la cuisse interviennent, à ce moment, par un léger effort destiné à porterie membre en dehors, le pied tourne suivant son ; axe antéro-postérieur ; son bord interne se relève ; son bord externe s'abaisse et foule le sol. La pression faite par le tibia peut rendre ce mouvement très-prononcé.

Par un mécanisme semblable, aidé, non plus des abducteurs, mais des adducteurs de la cuisse, le pied peut tourner sur son bord interne et ne toucher le sol que par ce point.

Le passage répété et rapide de l'un à l'autre de ces mouvements pourrait en imposer à un observateur inattentif. A cette vue, il ne croirait pas volontiers à la paralysie totale des muscles abducteurs et adducteurs du pied, et il pourrait ne pas s'apercevoir de la suppléance remplie, en cette circonstance, par les muscles de la cuisse.

Pour produire l'extension du pied reposant à plat sur le sol, le malade est obligé d'incliner la partie supérieure du tibia en arrière en pressant fortement, par cet os, sur le pied ; il incline en avant le tibia qui presse toujours sur le pied, pour avoir la flexion du pied sur la jambe.

On voit facilement que ces deux mouvements ne sont

nullement le produit d'une contraction du pied; l'observateur ici ne saurait se méprendre.

Les mouvements compliqués nécessaires pour accomplir la marche sont exécutés d'une manière assez parfaite par le blessé.

Pour faire le premier pas, il élève légèrement le membre inférieur droit qui abandonne le sol, fléchit un peu son genou, puis , par une contraction rapide des fléchisseurs de la cuisse d'abord, du triceps crural ensuite, il lance en avant la jambe et le pied; ceux-ci s'abaissent ensuite ; le pied rencontre le sol par la partie antérieure de la plante et immédiatement après, par le talon.

A ce moment le poids du corps est projeté, par l'impulsion du membre sain, en avant et du côté du membre paralysé qui doit supporter ee fardeau tout entier pendant que le pied gauche se détachera du sol et se portera à son tour en avant.

Pour jouer son rôle de support, le membre paral3'sé se raidit, mais dans sa partie supérieure seulement ; car le pied ne saurait être maintenu à l'état de fixité, aucun muscle n'agissant sur lui.

Ce manque de fixité du pied réclame l'attention soutenue du malade : il faut que le centre de gravité du corps passe exactement par le centre même du pied ; s'il s'écartait en dehors ou en dedans, il tordrait le pied dans l'un ou l'autre sens. Moine obvie à ces inconvénients en donnant à l'impulsion produite par le membre sain une sage modération, en la réprimant, si elle est exagérée, à l'aide des muscles delà cuisse, et en veillant à ce que son pied ne porte que sur une surface unie.

Avec ces précautions, le poids du corps lancé en avant passe sur le membre malade qui le supporte sans difficulté et qui, à son tour, va lui imprimer une impulsion nouvelle.

SEtTION DES NERFS DU MEMBRE liNFÉRIEUR 145

Le membre sain, en effet, un instant détaché du sol, a oscillé en avant ; puis, s'abaissant légèrement, il a touché le sol par la plante du pied : il va recevoir le poids du corps transmis par le membre malade.

Celui-ci, pour imprimer l'impulsion nécessaire à ce fardeau, refoule le sol avec vivacité, non point à l'aide du pied (il est inerte), mais en fléchissant légèrement la cuisse sur la jambe, pour la redresser ensuite brusquement.

L'impulsion se produit donc du côté de la partie supél'ieure du membre, et par conséquent, sur le poids qu'elle supporte. Ce poids est rejeté en avant, un peu en haut et sur le membre sain. C'est par un mécanisme absolument pareil que l'amputé, muni d'une jambe artificielle, imprime, au centre de gravité du corps, une impulsion qui le rejette sur le membre sain.

Délivré de son pesant fardeau, le membre paralysé peut de nouveau quitter le sol, osciller en avant et commencer le second pas.

Lorsque le malade marche ainsi, avec précaution, sur un sol uni, il ne fait point de faux pas et boite très-peu. Il peut marcher plus d'une heure sans fatigue. S'il prolonge sa promenade, des doulei^rs s'éveillent vers la cheville et la face interne de la jambe. S'il continue encore à marcher, malgré cet avertissement, la cicatrice de la cuisse devient le point de départ de douleurs sourdes qui s'ajoutent aux précédentes, et qui deviennent bientôt intolérables. Le malade est alors contraint de s'arrêter.

Ces mêaies douleurs se produisent spontanément à l'occasion d'un changement atmosphérique.

La station sur un seul pied n'est possible que du côté sain; sur son pied paralysé et mobile, le malade ne peut conserver l'équilibre.

La jambe et le pied paralysés ont perdu beaucoup de

Létikvant, Sect. iierv. Il)

146 pilYSlOLOaiE PATHOLOGIQUE

leur volume. Leur comparaison avec le membre sain le met en évidence.

On n'y observe pas de déformations dues à des saillies ou des dépressions partielles de muscles, comme dans le cas de division de branches nerveuses qui ne se rendent qu'à une partie limitée du segment d'un membre. L'atrophie musculaire est ici générale, uniforme et laisse au membre sa forme normale. Le mollet, cependant, est plus complètement effacé que le reste.

Dans la station horizontale, le pied est légèrement étendu et sa pointe est tournée un peu en dedans. Il en est de même quand, dans la station verticale, il pend au bout du membre. Dans cette dernière position, le moindre choc suffit à le faire bail oter. \ a

Pour empêcher le ^ renversement du pied en dehors, quand le malade marche sur fig un sol inégal, je lui ai fait faire une bottine orthopédique, très-renforcée sur les côtés, qui emboite exactement le pied, et qui rend impossible ses mouvements de latéralité tout en permettant ceux de flexion et d'extension. Muni de cet appareil, le malade a moins à s'observer pendant la marche; il se balance sur l'un et sur l'autre membre, sans claudication vraiment marquée.

— rlaijue aneslhésiée après la sectl.ii du grand nerl' sciatique.

II. Sensibilité suppléée après 1-a section du nerf sciatique.

L'exploration de la sensibilité lait découvrir, sur le sujet de l'observation XLVI, une plaque anesthésiée considérable comme étendue : elle comprend toute la portion de

l''iG. 7. — Plaque anesthésiée après la section du grand nerf sciatique.

peau correspondant à la plante du pied, à son dos presque entier, et elle se prolonge, sous forme d'une large bande, jusqu'àla moitié de la hauteur de la face externe delà jambe.

Je donne , en dessin , la configu ration de cette plaque (ABC) dontles limites sont circonscrites delà manière suivante

Une ligne, partant du bord interne du tendon d'Achille(o), il deuîc centimètres au-dessus de l'insertion de ce tendon,

descend sur la région interne du talon à distance presque égale de l'extrémité postérieure de cette saillie et de la malléole interne ; elle décrit, sur la région interne du pied, une courbe en arc de cercle qui affleure la limite de la région plantaire et vient s'arrêter au niveau de la face interne du premier cunéiforme, près de l'articulation scaphoïdo-cunéenne(p). De ce point, la ligne remonte obliquement en arrière sur le dos du pied, jusqu'au niveau de la partie moyenne de l'articulation tibio-tarsienne, où elle occupe, à peu près, le milieu de l'espace inter-malléolaire (q) . Moins oblique alors, mais ascendante sur la jambe, elle contourne la malléole externe, limitant un assez large espace devant cette saillie, puis mcmte presque verticale, ment jusqu'au milieu de la bauteur de la face externe de la jambe (r). Là, elle se recourbe, gagne le bord postérieur de cette face et descend, suivant ce bord, jusqu'au niveau du tendon d'Acliille qu'elle côtoie un instant en dehors (*), pour gagner enfin le point de départ que j'ai indiqué sur le bord interne de ce tendon.

Toutes les parties de cette plaque ne sont pas également insensibles :

Le maximum d'anesthésie (A) correspond à toute la plante et à presque tout le dos du pied ; le minimum, surtout au pourtour de la portion jambière de la plaque (li) ; sur cette dernière, la portion (G) tient le milieu pour la sensibilité, entre les points maximum et minimum.

La sensibilité à la douleur n'existe ni à la région plantaire, ni au dos de l'avant-pied.

L'épingle est enfoncée jusqu'aux os sans y faire naître une sensation pénible.

La piqûre d'épingle est légèrement sentie sur la portion jambière delà plaque, moins en arrière, plus en avant.

SRG'tION des nerfs du MKMBRE inférieur 149

La sensibilité k la température offre les mêmes nuances que la précédente,

Les sensations tactiles sont perçues, sur toute la surface jambière et sur la bordure pédieuse de la plaque anesthésiée ; un peu sur le dos du pied; très-mal ou pas du tout à l'extrémité des orteils et à la plante du pied.

Cette dernière ne sent ni les inégalités du terrain, ni la rencontre du sol; elle est, pour le malade, comme la surface inférieure d'un bloc de bois sur lequel il marcherait. 11 est vrai que si la plante du pied ne sait pas apprécier le terrain qu'elle foule, le malade a néanmoins conscience que ce pied touche le sol quand il marche ; c'est une impression transmise aux parties de la jambe qui conservent encore la sensibilité normale. Je dois ajouter que le malade accuse la sensation de résistance du sol quand il le foule avec le talon. Il peut obtenir une sensation pareille, avec la surface plantaire de l'avant-pied, en rejetant fortement sa jambe en arrière et en pressant alors sur le sol par le pied disposé en flexion forcée sur la jambe.

.l'attribue' cette sensation au frottement que subit, dans ce mouvement, la peau du coup de pied qui se plisse en travers. Le malade finit par s'apercevoir que, chaque fois qu'il éprouve la sensation éveillée par ce plissement de la peau du coup de pied, il a le pied en flexion sur la jambe et appuyé sur le sol.

La sensibilité conservée dans une si grande partie du membre, après la section du sciatique au milieu de la cuisse, s'explique naturellenient par la théorie des suppléances, et quelques souvenirs anatomiques eu font comprendre le mécanisme.

La face interne delà jambe et d'une'portion du pied ne peut pas être privée de sensibilité ; elle est innervée par le nerf saphène interne né dû crural, et qui recouvre de ses

ramifications divergentes, non-seulement la face interne, mais encore les surfaces antérieure et postérieure de cette partie du membre ; ses rameaux les plus inférieurs atteignentjusqu'aux limites de la plante du pied ; quelquefois on les aurait suivis jusqu'au gros orteil.

La surface externe de la jambe, dans sa moitié supérieure, reçoit les ramifications cutanées d'un gros nerf, le petit sciatique. Celui-ci, après avoir innervé cette région, n'est pas épuisé ; il s'anastomose encore par un filet assez gros avec le sapliène externe dont il constitue une des racines importantes.

Le saphène externe, son accessoire et^la branche cutanée péronière sont destinés à la peau de la moitié inférieure de la face externe de la jambe et à celle du dos du pied. La section du grand sciatique entraîne la paralysie de ces nerfs ou mieux celle de la portion de peau qu'ils animent.

Mais l'anastomose du petit sciatique est pour eux une source nerveuse qui persiste. • Cette anastomose explique sans doute pourquoi la portion jambière de la plaque anesthésiée, observée sur le blessé de Nuits, conserve encore une certaine sensibilité à la douleur et à la température : les tubes anastomotiques du petit sciatique s'y sont répandus.

11 est probable aussi que les tubes anastomotiques s'épuisent dans cette portion de la plaque, car, dans le reste du pied, au dos comme à la plante, il n'y a plus aucune sensibilité à la douleur, ni à la température ; il ne s'y perçoit plus que quelques vagues sensations de contact ou de frottement d'autant moins accusées qu'on s'éloigne davantage des limites des parties vraiment sensibles.

On remarquera que les régions sur lesquelles les sensations de contact ou de frottement sont seules perçues, sont

surtout voisines des parties saines (bordure de la plaque); ce qui rend très-rationnelle leur interprétation par le second mode de sensibmté suppléée : l'ébranlement des papilles les plus rapprochées et qui dépendent des nerfs sams du membre. Ces papilles recueillent les impressions qui se produisent sur les bords de la plaque anesthésiée et les transmettent au sensorium comrmme qui les apprécie.

Les recherches faites sur le sujet de l'observation XL VII sont très-incomplètes ; il ne pouvait en être autrement, l'état grave de tétanos dans lequel se trouvait le malade rendant l'investigateur très-sobre d'expérimentation. Bien que très-insuffisantes, elles sont d'une grande importance. Faites dans le but de contrôler, à propos de la section du sciatique externe, la vérité de Iêl théorie des suppléances sensitives, eUes lui donnent un appui considérable. En effet, elles montrent que, malgré la section de ce nerf^ toute la sensibilité n'est pas éteinte dans les régions où il va se distribuer. La face externe de la jambe, innervée par le cutané péronier et l'accessoire du saphène externe , le dos du pied qui reçoit ses filets nerveux en grande partie du musculo-cutané, sentent le contact en des points où la sensibilité àla douleur, n'existe pas. Sur le dos des orteils, la sensibQité à la douleur existe, ce qui est en rapport avec ce qui se passe aux doigts de la main, où la sensibilité dorsale des deux dernières phalanges, quelquefois même (le la moitié de la première, est généralement sous la dépendance des nerfs collatéraux palmaires.

La similitude des phénomènes sensitifs observés ici avec ceux que j'ai signalés au membre supérieur, est donc parfaite, et l'observation précédente, en harmonie complète avec la théorie de la sensibilité suppléée. Ce fait atteste donc l'existence et même quelques caractères delà sensibilité suppléée.

S 3. Appréciation des observations de section des nerfs du membre inférieur consignées dans les auteurs.

On note un retour inespéré des fonctions du membi'e dans la plupart des derniers faits relatés au premier paragraphe de ce chapitre. Ce retour de la motilité et de la sensibilité a pu faire croire à une régénération nerveuse ; mais, c'est là une opinion discutable.

1° L'observation de Liston (Obs. XLVIll) est trop incomplète pour être convenablement appréciée.

A quelle hauteur a eu lieu la résection nerveuse du tibial postérieur? Dans sa moitié inférieure, sans doute; plus haut peut-être, bien qu'il soit très-difdcile de l'atteindre. Or, à la partie inférieure, les muscles postérieurs de la jambe ont tous reçu leurs branches nerveuses : le triceps sural du nerf poplité interne ; les fléchisseurs commun et propre, le jambier postérieur du nerf tibial posté- « rieur. Il ne peut y avoir de paralysés que les muscles de la plante du pied. Cette paralysie n'entraîne nullement la perte de la fonction du membre. Le pied,- paralysé de tous ses muscles plantaires, continue à s'étendre, à se fléchir, à se porter en dedans ou en dehors, à supporter le poids du corps dans la marche, etc.

Il n'y a de compromis qu'une partie de la force, de l'élasticité, de la souplesse du pied et l'équilibration du corps dans la station sur un seul pied.

En supposant même la section faite à la partie la plus élevée du nerf tibial postérieur, la fonction motrice du pied ne saurait être supprimée.

Dans ce cas, à la paralysie des muscles plantaires se

joindrait celle tlu jambier postérieur et des fléchisseurs

commun et propre.

Or, même avec ces trois muscles paralysés, le pied conserve les mouvements d'extension sur la jambe. Ces muscles sont alors suppléés par le triceps sural surtout, et les péroniers latéraux.

Les orteils seuls sont privés de leur mouvement de Hexion sur le pied, mais ces doigts jouent un rôle très-peu considérable dans l'acte de la déambulation ; ils ne servent point à la sustentation, mais seulement à donner de la force à l'impulsion du pied quand 'il quitte le sol pour faire le pas, et à maintenir l'équilibration du corps dans la station sur un pied.

QueUeque soit donc la hauteur où l'on suppose le lieu de la résection nerveuse pratiquée par Liston , on explique trèsnaturellement le retour des fonctions motrices qui a suivi l'opération. Il n'est pas nécessaire, pour cette interprétation, de faire appel à la doctrine de la régénération nerveuse. Celle-ci ne saurait être acceptée dans ce fait ; car il s'agit d'une résection de (rois pouces (9 centimètres) du nerftibial, et on n'a jamais vu la régénération d'une pareille longueur de nerf dans les expériences sur les animaux, même les plus jeunes.

Quant à la sensibilité, elle ne pouvait pas être- considérablement compromise dans le fait de Liston. Celle de la jambe restait intacte : les saphènes, la cutanée péronière, la conservaient normale.

La plante du pied ne pouvait perdre toute sa sensibilité ; le saphène interne arrive jusqu'au bord interne dè cette plante ; le sapliène externe venu du poplité externe déborde en deliors la face dorsale externe du pied et se répand, h ce niveau, à la région plantaire externe ; les branches pé-

ronières couvrent de rameaux le talon et la région plan-

m PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUK

taire interne poussant leurs ramuscules jusque sous le talon. Par tout son pourtour, la région plantaire reste donc encore sensible.

La surface plantaire des orteils doit être privée de la sensibilité fournie par les collatéraux plantaires ; mais les orteils doivent sentir encore parleurs collatéraux dorsaux superficiels et profonds. On sait le rôle que joue la sensibilité suppléée dans les cas analogues (Obs. 1).

Le fait de Liston était donc probablement un exemple de suppléance sensitivo-raotrice après la section du nerf tibial postérieur.

2" Il est regrettable que l'observation XLIX ne soit pas donnée avec plus de détails. Quelques erreurs qu'elle renferme auraient sans doute été évitées .

Ainsi, il n'est pas admissible qu'il soit survenu, par le fait seul de la section nerveuse, une paralysie complète de la partie inférieure delà jambe, du bord externe du pied et des deux derniers orteils.

La jambe, dans cette région, est innervée en dedans par le rameau sus-malléolaire du tibial postérieur, c'est vrai; mais aussi, par le saphène interne, branche du crural, en dehors, parle saphène externe, branche du sciatique poplité externe, l'accessoire du saphène externe et la brandie cutanée péronière du sciatique poplité externe.

Le bord externe du pied reçoit, à sa face dorsale et un peu à sa face plantaire, de nombreux rameaux terminaux du saphène externe.

Les deux derniers orteils reçoivent leurs collatéraux du saphène externe.

Ces différents nerfs n'étaient pas lésés par l'opération de résection du tibial postérieur; donc, les régions qu'ils innervaient ne pouvaient pas être complètement paralysées,

« L'atrophie de ces parties survint et dura dix-huit

mois. ».

L'atropliie ne dut pas porter sur ces régions , mais sur lies muscles de la plante du pied et sur les interosseux ; innervés par le tibial postérieur.

.Je ne sais si la jambe devait avoir, par le fait de la secition nerveuse, des parties atrophiées, car il n'est point dit. : à quelle hauteur fut pratiquée l'opération.

Il y àlieu de penser, cependant, qu'elle a dû être faite -en bas, seul endroit où le nerf est facilement accessible. 1 Dans ce cas, il ne pouvait y avoir atrophie d'aucun des 1 muscles postérieurs de la jambe, ceux-ci recevant leur ; innervation de rameaux échappés du nerf tibial à sa partie la plus élevée.

« Peu à peu la sensibilité revint, gagna de proche en

) proche. >

Il est probable que peu à peu la sensibilité, vraie ou •suppléée, qui restait au malade, se perfectionna et permit

■ de percevoir de mieux en mieux les impressions produites sur la plante du pied.

« Deux ans après, le membre avait repris sa force et j jouissait de toute sa sensibilité. »

Si la résection du nerf avait été faite au-dessous des i branches qu'il fournit aux muscles de la jambe, celle-ci . dut reprendre toute sa force; davantage même, puisque

■ ces muscles avaient à suppléer ceux de la plante du pied, • ce qui devait les exercer beaucoup plus.

Il est bien probable aussi que l'observation n'a pas été plus minutieuse pour les conséquences éloignées qu'elle ne l'avait été pour les conséquences immédiates.

Les affirmations qui y sont contenues ne doivent donc pas être prises à la lettre.

3" L'observation d'Hill (Obs. L), si peu détaillée, n'a

J50 PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUK

qu'une médiocre valeur. Gomment a-t-on exploré la sensibilité? Gomment la motilité? Sont-ce les muscles ou les mouvements qui ont été interrogés ?

Après la section du sciatique poplité interne, le sciatiquo poplité externe restant sain, plusieurs muscles de la jambe conservent encore leur contractilité : le jambier antérieur, l'extenseur commun des orteils, l'extenseur propre du gros orteil, les deux péroniers latéraux. A leur aide, le pied peut encore accomplir la plupart de ses mouvements. Il peut s'étendre par ses extenseurs, et notamment par le jambier antérieur. Il peut se fléchir à l'aide des deux péroniers latéraux qui ne sont pas seulement abducteurs du pied, mais qui ont une action facile à démontrer, produisant la flexion du pied sur la jambe.

Le pied peut êti-e maintenu dans ses mouvements de latéralité par les muscles précédents. Il possède donc toutes les conditions nécessaires pour que la marche soit possible et même régulière avec l'habitude. Elle est bien régulière sur le blessé de Nuits (Obs. XLVI), chez lequel la section nerveuse a porté sur le grand sciatique; comment ne le serait-eUe pas davantage sur l'opéré de Hill ?

Il manque au pied de cet opéré, la flexion des orteils sur le pied, les différents mouvements d'adduction ou d'abduction de ces doigts, et ces mouvements obscurs accomplis sur le squelette de la plante du pied par les muscles plantaires. Tous ces mouvements sont utiles, sans doute, pour l'équilibration, la course facile, lésant, etc., mais la sustentation et la déambulation peuvent s'accomplir sans eux.

La sensibilité devait être altérée, sur l'opéré de Hill, dans la région plantaire seulement.

Les faces interne et externe de la jambe conservaient l'innervation du saphène interne, du saphène externe, des branches cutanées péronières. Tout le dos du pied gar-

dait sa sensibilité due aux ramifications du saphène externe et du tibial antérieur. Les orteils conservaient leurs collatéraux dorsaux superficiels et profonds.

La plante du pied recevait les ramuscules terminaux : en dehors, du saphène externe; en arrière, des rameaux péroniers ; en dedans, le saphène venait jusqu'à la limite de cette région plantaire. Nombreuses étaient encore les sources d'innervation dans tout Je pied. Dans les orteils, la peau de la face plantaire devait être anesthésiée, puisque ses collatéraux plantaires étaient paralysés ; mais le contact, la pression sur cette face plantaire devaient être perçus facilement par les collatéraux dorsaux intacts.

Les notions précédentes imposent la réserve quand il s'agit de déterminer si l'opéré de Hill a eu une guérison parfaite avec retour des fonctions, ou seulement, une gué-, rison avec retour des fonctions par suppléance.

.Je conviens, cependant, que le malade, dans ce cas, n'était pas dans des conditions très-défavorables à la régénération nerveuse : il avait huit ans et n'avait perdu que deux centimètres environ de son nerf. Je ne dis pas que cette régénération n'ait pas eu lieu, mais n'en ayant point de preuves dans l'observation, j'explique la possibilité de la guérison sans régénération du nerf : ce qui m'a conduit a exposer le mécanisme des suppléances après la section du nerf sciatique p'oplité interne.

4° Remarquons combien le fait de M. Roux (Ubs. Ll) etaitfpropice pour la régénération du tronc nerveux : on n'a enlevé que sept à huit millimètres du nerf : le sujet était jeune encore (20 ans). Et cependant la régénération ne s'est pas faite. Plusieurs années après, les fonctions ne sont pas revenues.

Cette terminaison doit être assez commune; pour la reconnaître, on devra analyser avec soin les mouvements

qu'accomplit encore le membre et interroger les muscle^ qui les produisent.

La section du sciatique poplité externe paralyse : jambier antérieur, l'extenseur commun des orteils, l'extenseur propre du gros orteil, les péroniers, le pédieux. Il ne reste, au membre, aucun muscle capable de relever la pointe du pied; aussi reste-t-elle constamment abaissée sous l'action tonique des muscles postérieurs de la jambe.

L'action des extenseurs est ici entièrement supprimée; rien pour la suppléer. La paralysie est donc forcément démontrée : « Impossibilité de relever la pointe du pied. » En présence de ce symptôme capital, l'observateur attentif ne peut être induit en erreur et parler de régénération. Cela est bien différent de ce qui arrive dans les sections du poplité interne par exemple, après lesquelles la possibilité du mouvement d'abaissement du pied peut faire naître l'idée d'une régénération, si l'on n'a pas présent à l'esprit la suppléance remplie par les deux péroniers latéraux qui sont eux-mêmes abaisseurs delà pointe du pied.

Cependant dans quelques cas de section du sciatique poplité externe, l'erreur signalée pour le poplité interne peut se produire. On doutera quelquefois de la section du sciatique poplité externe, en voyant le malade marcher d'une manière presque normale. Cette conservation de la fonction du pied, dans l'acte de la déambulation peut tenir à deux causes : ou bien à la conservation d'une certaine contractilité du jambier antérieur, qui, recevant par exception un rameau du sciatique poplité interne \ continue à relever le dos du pied et sa pointe ; ou bien à une chaussure orthopédique bien faite, laquelle, relevant la

i Ce rameauj venu du [loplité iiitefiie à travers la partie supérieure il" ligament interosseux, n'est pas très-r&re : il est signalé dans YAnatomi' de Mi Sappcy.

pointe du pied, sans s'opposer à son abaissement par les muscles postérieurs de la jambe, rend au pied une grande partie de son jeu dans l'acte de la déambulation. Sur un : blessé qui avait eu le nerf sciatique poplité externe complé- ;tement détruit dans sa portion jambière, par une roue de ^vagon, la marche s'accomplissait sans claudication notable i àl'aide de la chaussure orthopédique dont je lui prescrivis il'usage ; la station en équilibre sur un seul pied, n'était t toutefois pas possible.

L'anesthésie, après la section du poplité externe, comj prend la moitié inférieure de la face externe de la jambe, les trois quarts internes du dos du pied et des orteils, régions innervées par les branches cutanée péronière et musculo-cutanées. Cette anesthésie y est incomplète (voyez Obs. XLVII). Une partie de la sensibilité y est entretenue soit par les appareils papillaires nerveux voisins, soit par les filets anastomotiques provenant du saphène externe, branche du poplité interne.

5" En admettant que la résection nerveuse ait porté sur le sciatique lui-même (Obs. LU), il n'est pas étonnant de voir l'opéré de Malagodi marcher le cinquantième jour, et sans soulier.

Le blessé dont j'ai donné l'observation (Obs. XL VI) marchait très-bien à cette date. Il marchait mieux encore au cinquième mois <^ presque sans boiter, » et, si je n'avais égard qu'à l'acte de déambulation, je pourrais dire, comme Malagodi, que ce blessé a guéri avec retour des fonctions du membre.

- Le récit de Malagodi est donc insuffisant. Ce n'est point l'observation vague des fonctions, mais l'investigation minutieuse des organes qu'il aurait dû exposer.

L'idée de la régénération nerveuse au bout de cinq mois ne saurait naitre dans l'esprit, à propos de ce lait* La

leO PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

résection a porté sur une longueur correspondant à quatre travers de doigt, ce qui veut dire sept à huit centimètres. Pareille longueur ne se régénère pas ; je l'ai déjà répété,

0° Six ou sept centimètres du sciatique ont été réséqués sur la malade de Michon (Obs.LIV). L'extrémité supérieure du névrôme était voisine de l'échancrure sciatique. Michon met à nu cette extrémité supérieure, découvre le nerf qui s'y attache, le lie et le sectionne; il fait ensuite la section du bout inférieur du nerf.

Remarquons que l'opérateur n'a mis à nu que le nerf sans intéresser rien de ce qui l'entoure : la gaine qui l'enveloppe même est respectée et le bout inférieur peut s'y enfoncer.

Cette habile pratique a eu pour résultat probable de laisser, en dehors de la section du bout supérieur, le tronc commun des nerfs destinés aux muscles postérieurs de la cuisse. Second résultat, heureux, le petit sciatique émergeant lui-même de l'échancrure de ce nom a été épargné.

La conservation du premier nerf a assuré à la cuisse « son volume naturel, » avec l'intégrité des muscles qui s'y trouvent.

Celle du petit sciatique a conservé la sensibilité de la région externe de la jambe.

La malade de Michon se trouvait ainsi dans des conditions identiques à celles du sujet de mon observation XLYI. Or, ce dernier « marche sans appui : » au lieu d'être manœuvre, s'il était « femme du monde,» doué de la souplesse dans le jeu des membres et de la finesse de sensibilité (même suppléée) à laquelle l'homme ne' saurait atteindre, aidé de bottines orthopédiques bien faites, il pourrait, lui aussi, « aller dans le monde, au bal, et danser les danses à la mode. > Il est veuf aussi, et connue elle, « pourrait se remarier. >

Comme elle, mon malade avait les muscles de la jambe singulièrement émaciés et le pied un peu pendant. Gomme

elle, il pourrait se faire des escharres, par brûlure, aux orteils, en se chauffant. L'ulcération qu'il portait sur le dos du gros orteil indiquait, par son mode de production, combien il sentait peu dans cette région.

« Les muscles de la jambe et même ceux du pied ont ultérieurement repris un peu d'accroissement, sans jamais atteindre le volume ni l'énergie de ceux du côté opposé.»

L'augmentation du volume de la jambe et du pied se comprend encore. La forme même des membres se modifie un peu dans ce sens à mesure que la femme passe de la jeunesse à un âge plus avancé. Mais le mot « énergie» des muscles surprend. Y a-t-il eut vraiment exploration attentive de chacun des muscles? On n'en avait rien dit jusque-là. Ou bien Michon, rédigeant son observation de souvenir, a-t-il voulu exprimer par ce mot « énergie » la faculté plus grande que sa malade avait acquise par un long exercice dans les mouvements du membre inférieur.

L'une des suppositions précédentes nous oblige à chercher une autre explication du fait de Michon .

Admettons son observation comme littéralement exacte. Sommes-nous, pour cela, contraints d'invoquer l'hypothèse de la régénération nerveuse? — Non. Sept ou huit centimètres de nerf sciatique régénéré, sur un adulte, cela n'est pas acceptable. Il y a plutôt lieu de soupçonner quelque anomalie du nerf sciatique pour expliquer le trouble si peu prononcé des fonctions sur la malade de Michon .

Les anomalies d'origine du nerf sciatique sont fréquentes. Sur seize sujets, et par conséquent sur trente-deux nerfs sciatiques, M. Pouey a vu quatorze fois ( presque dans la moitié des cas ) la bifurcation du nerf dans sa partie la plus élevée. Dix fois c'était tout à fait dans le bassin que le nerf était divisé en deux branches : l'une antérieure, plus volumineuse, le poplité interne; l'autre postérieure,

Létiévant, Sect. Nerv. 11

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accollée à la précédente, le poplité externe. Quatre fois sur ces dix cas la branche qui représentait le poplité externe perforait le muscle pyramidal pour sortir du bassin

En supposant à la malade de Michon une de ces anomalies, son observation devient très -compréhensible.

Le chirurgien a opéré un névrôme développé sur la branche postérieure (poplité externe), au sortir du bassin ; il a pu extirper, dans la région fessière, sept ou huit centimètres de ce nerf sans toucher au poplité interne placé au devant ; il a, par cette opération, produit une paralysie du poplité externe, analogue à celle du jeune homme observé par Roux (Obs. LI).

On trouve une preuve de la valeur de cette interprétation dans la constatation de quelques-uns des phénomènes observés après l'opération : Y abaissement de la pointe du pied, \'i7%sensibilité du dos des orteils sur lesquels la malade s'est brûlée en se chauffant. Ces deux caractères sont symptomatiques de la paralysie du nerf sciatique poplité externe.

La malade a donc subi très-probablement la résection de ce nerf seulement. Elle a pu conserver intacts le plus grand nombre des muscles de la jambe et du pied : tous les postérieurs de la jambe et tous les plantaires; peut-être um^ partie du jambier antérieur qui reçoit souvent un rameau du nerf poplité interne.

' Ainsi serait expliquée la signification du mot dont s'est servi Michon : retour de « l'énergie des muscles . »

On ne saurait croire, d'ailleurs, combien sont multi-

* La Société des Gonl'érences auatomiques de Lyon a, depuis plusieui fannées, rapporté un certain nombre de ces anomalies (Poue.y, Trabut ). Des cas analogues sont signalés dans le Traite de Nevruloffie de ^'alentin. traduit par Jourdan, Paris, 1843; dans le Mémoire sur les anomalie^ dans le parcours des ner/is, de Krauss et Telgniann, traduit jiar S, H. de la Harpe: Paris, 18()9. \u-S\

pliées les ressources à l'aide desquelles peuvent être réparés, jusqu'à un certain point, les désordres fonctionnels produits par une section nerveuse dans le membre inférieur.

Même en supposant le sciatique coupé entièrement à son lieu d'émergence du plexus qui lui donne naissance à l'état normal, tout mouvement ne serait pas supprimé dans le membre, et la marche pourrait encore s'accomplir.

Que faut-il en effet pour que cette dernière soit possible ? nue la jambe puisse s'étendre et se fléchir. J'ai indiqué le mécanisme de la marche, dans ces conditions (Obs . XLVI).

Dans l'hypothèse citée plus haut, l'extension de la jambe conserve toute son intégrité; le triceps crural animé par le nerf crural étant lui-même complètement intact. La flexion de la jambe sur la cuisse doit perdre beaucoup de sa puissance en raison de la paralysie des demi-tendineux, demi-membraneux, biceps fémoral. Mais elle n'est pas rendue impossible. Le droit interne animé par le nerf obturateur, le couturier innervé par le crural, le tenseur du facia-lata ont encore la faculté de l'accomplir. Il n'y a pas jusqu'à la longue portion du triceps fémoral qui ne puisse intervenir dans cette circonstance , puisqu'elle reçoit presque constamment un filet nerveux venu du petit sciatique.