PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE APRÈS 1,A SECTION DES NERFS DE LA FACE

On observe, après la section des nerfs delà tàce, des phénomènes analogues à ceux que j'ai décrits à propos des? divisions des nerfs des membres.

Dans les deux cas, l'action des suppléances motrices et

sensitives se manifeste avec évidence.

Seulement les nerfs n'étant pas mixtes à la face : l'un,

le facial étant surtout moteur, l'autre, le trijumeau, étant

sensitif exclusivement, les phénomènes dépendant de l'un

et de l'autre doivent être étudiés isolément.

Article I. — Motiijté suppléée après la sectiondû FACIAL (NERK moteur).

§ 1. Observations.

Observation LV. — Paralysie du nerf facial (Létucvant). — Lucien Queluit, coutelier, âgé de vingt-deux ans, né à Laon (Aisne), entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon, dans mou service, le 12 novembre 1869, pour une ophtalmie assez intense des deux yeux. L'œil droit était le plus affecté: il supportait difficilement la lumière ; son double réseau vasculaire, sclérotical et conjonctival était fortement injecté ; une tache, blanc grisâtre, occupait l'épaisseur de la cornée transparente. Cette tache correspondait à un point de l'œil qui restait habituellement découvert et était ainsi constamment exposé au contact de l'air.

L'occlusion, habituellement incomplète de cet œil était la conséquence d'une paralysie du nerf facial dont le malade était affecté depuis l'âge de onze ans.

.Je ne m'occuperai pas davantage de l'ophthalmie de Queluit. Elle guérit après quelques semaines de traitement. Mais je veux insister sur les caractères de sa paralysie faciale.

Pendant sa seconde enfance (de six à onze ans) Lucien Queluit avait gardé une fistule de la région sterno-mastoïdienne, par laquelle s'étaient échappés nombre de fragments osseux.

La carie du temporal avait guéri, mais en laissant une surdité absolue de l'oreille droite et une paralysie complète du nerf facial du même côté.

L'altération du nerf siège au niveau du rocher, ainsi que l'indique la déviation gauche de la luette, dont le filet moteur liait du facial pendant qu'il traverse l'épaisseur du rocher.

La partie droite du masque facial, largement étalée sur la partie correspondante des os de la face, ne se contracte plus en aucun point : ni sourciller, ni zygomatique, ni élévateurs,

ni aucun des autres muscles peauciers de la région, n'imprime le moindre sillon, la plus petite ride, sur cette moitié du visage.

La paupière supérieure, seule, s'élève et s'abaisse ; son abaissement va même jusqu'à produire l'occlusion de -l'œil. Je ne parle pas du globe oculaire qui a conservé tous ses mouvements, puisque ses nerfs moteurs propres ne sont pas altérés.

Observation LVI. — Section du nerf facial ipour nérralgie. (Gensoul; communiquée par le docteur D.Mollière).

« Gensoul pratiqua, vers l'année 1839 environ, et sur une dame habitant un village voisin de Ljon, la section du nerf facial, dans l'épaisseur de la parotide.

« La guérison fut immédiate.

« Elle persistait encore plusieurs années après.

« La déformation consécutive à la section n'était pas considérable. »

Observation LVII. — Résection du nerf cervico-faciaf (Laurenzi;/^ Racogliotore medico, 1852; — Gaz. méd. de Paris, 1853, et Faucon, thèse de Strasbourg, 1869).

« Laurenzi réséqua deux lignes de la branche cervico-facialo sur un homme âgé de cinquante ans et qui souffrait depuis deux ans de douleurs suivant le trajet du facial.

« Il y eut soulagement immédiat.

. « Au bout de trente jours il n'y avait plus de paralysie des muscles innervés par le facial. »

s 2. Interprétation par la motilité suppléée.

L'élévation de la paupière supérieure sur le sujet de robservation LV se comprend : le muscle élévateur est innervé par un rameau venu du nerf moteur oculaire commun. Mais l'abaissement de cette paupière étonne, car il dépend habituellement du muscle orbiculaire palpébral, qui est nécessairement paralysé par la destruction du nerf facial.

Cet abaissement n'est pas une simple chute de la paupière due au relâchement seul du muscle élévateur de cette

m PHYSIOLOGIE T'ATHOLOGIQUE

paupière ; il paraît se produire plus activement ; c'est après des efforts que le malade parvient à amener sa paupière supérieure au contact du bord de l'inférieure et à produire ainsi rT)Cclusion complète de l'œil; ces efforts, il ne peut les soutenir longtemps, l'occlusion ne se maintient pas et l'œil reprend son état habituel.

Pour expliquer l'occlusion momentanément complète de l'œil, malgré la paralysie absolue du nerf facial de ce côté, il fallait nécessairement admettre^ disaient quelques observateurs, une légère contraction de l'orbiculaire des paupières. La paralysie du facial droit était trop caractérisée pour qu'on attribuât à l'influence de ce nerf cette légère contraction du muscle : il était plus rationnel de l'expliquer par quelque filet nerveux venu soit du facial du coté opposé, soit même du nerf moteur oculaire commun: on devait remarquer que la portion palpébrale de l'orbiculaire Formait un petit muscle véritablement à part par la pâleur (le ses fibres, par leur disposition particulière, surtout vers la partie interne des paupières. Pour un petit muscle aussi singulier, il ne fallait pas considérer comme trop étrange l'existence d'un filet nerveux anastomotique encore inconnu. Cette disposition était peut-être la règle ; car, on croyait se souvenir d'avoir déjà remarqué cet abaissement (le la paupière supérieure dans des cas d'hémiplégie faciale.

Cette série de suppositions me parut peu fondée. Je crus plus rationnel d'observer attentivement le phénomène, afin d'en pénétrer le mécanisme.

Je constatai que le malade, pour abaisser complètement sa paupière, tournait fortement sa pupille en haut, sous la paupière elle-même ; en dehors de ce mouvement, l'occlusion restait imparfaite.

Je reproduisis, sur un sujet à l'amphithéâtre, le mouvement que je venais de remarquer sur Lucien Queluit. En

saisissant, à l'aide de pinces, la partie inférieure de la conjonctive oculaire, je relevais la pupille en haut sous la paupière, celle-ci s'abaissa. Quand à l'éléVation forcée de la pupiUe, je joignais une légère pression d'avant en arrière sur le globe oculaire, l'abaissement devenait beaucoup plus prononcé et l'occlusion n'était rendue incomplète que par la présence des mors de ma pince entre les bords libres des paupières.

11 me parut, dès lors, que l'abaissement de la paupière supérieure, sur Lucien Queluit, était le résultat, non de la contraction de l'orbiculaire palpêbral, qui d'aiUeurs aurait agi aussi sur la paupière inférieure, mais de la pression, par le globe de l'œil, sur les parties molles graisseuses qui remplissent le fond de l'orbite.

Quand les quatre muscles droits de l'œil se contractent à la fois, directement, d'avant en arrière, le globe de l'œil presse, à travers l'aponévrose de Thénon, les graisses qui lui forment un coussinet dans le fond de l'orbite. Ces graisses refoulées, mais retenues en arrière par des plans osseux résistants, bombent tout au pourtour du globe oculaire.

Elles agissent, par ce bourrelet, sur la portion réfléchie de la capsule de Thénon qu'elles refoulent légèrement en avant.

Cette action est bien plus prononcée, à la partie supérieure de l'orbite, si les muscles droits, au lieu de tirer l'œil directement en arrière, le tirent en arrière et en bas : ce qu'ils accomplissent en agissant sur lui pendant que la pupille regarde fortement en haut.

La pression sur les graisses de l'orbite se fait ainsi en arrière et en bas ..La masse principale des graisses est refoulée, principalement dans l'espace qui existe entre la voûte de l'orbite et le globe de l'œil. Ce qui reste, en ce

168 PHYSIOLOGIK PATHOLOGIQUE

lieu, de la portion réfléchie de l'aponévrose de Tliénon est repoussé en avant. Mais le muscle élévateur de la paupière lui-même, passant à ce niveau, est, dans sa partie antérieure, refoulé directement en avant. Il est plus que relâché; il subit une véritable élongation. La production de ce mouvement, non-seulement permet à la paupière supérieure de descendre davantage au devant de l'œil, mais encore elle la pousse jusque sur le bord libre de la paupière inférieure.

L'occlusion palpébrale, sur le malade dont il est ici question, est donc le résultat indirect de la contraction des muscles droits de l'œil. Ces derniers suppléent dans ses fonctions le muscle orbiculaire des paupières complètement paralysé.

Je constate actuellement , sur un de mes malades atteint d'une hémiplégie faciale absolue ( salle Saint- Louis, n° 1), le même mouvement d'abaissement de la paupière, produit par le même mécanisme. La pupille est fortement relevée, et, l'ébranlement imprimé aux graisses de l'orbite, par les contractions des muscles de l'œil, se traduit, même à la base de la paupière inférieure, par un très-léger refoulement en avant de cette base. L'occlusion, sur ce malade déjà avancé en âge (cinquante-sept ans), n'arrive jamais à être complète, ce qu'il faut attribuer à moins de souplesse dans les tissus.

s 3. Appréoiati6n des autres faits de section du n erf facial.

Les deux observations LVI et LVII se rapportent à des sections partielles du nerf facial. Dans la première, c'est la branche temporo-faciale ; dans la seconde, la cervicofaciale qui sont divisées.

Dans l'une, on déclare que plusieurs années après « la déformation consécutive à la section n'était pas considérable. » Ce qui prouve qu'il y avait une déformation ; que. par conséquent, la paralysie n'avait pas disparu.

Cette déformation persistante, jointe à la guérison définitive de la névralgie, permet d'affirmer que la régénération du nerf temporo-facial ne s'était pas faite dans ce cas. C'était l'opinion du chirurgien qui avait opéré (Gensoul). Quel était l'état des mouvements par suppléance motrice? La concision de l'observation ne permet pas de le dire.

Dans la seconde observation, celle de Laurenzi « trente jours après la résection il n'y avait plus de paralysie des muscles innervés par le facial. ^> C'est sans doute un exemple de régénération nerveuse.

Un petit nerf réséqué sur une longueur de deux lignes peut, à la rigueur, se régénérer. En trente jours! c'est trop rapide, surtout quand les bouts nerveux n'ont pas été réunis par suture.

Mais avant d'admettre une régénération, il eût fallu don- -ner une description très-exacte des mouvements qui persistaient, dans le masque facial, après la résection de la branche cervico faciale.

Assurément, le plus grand nombre des muscles de la face n'ont pu être troublés dans leurs fonctions par cette opération. Élévateur commun de la lèvre et de l'aile du nez, élévateur propre de la lèvre supérieure, triangulaire du nez, myrtiforme, grand et petit zygomatiques, orbiculaire des paupières et sourciller, orbiculaire des lèvres, buccinateur, rien de tout cela n'a dû être atteint par la section du nerf cervico-facial. Cette branche ne fournit qu'aux muscles de la houppe, au carré du menton, au triangulaire (le la lèvre et au peaucier du pou,

170 PHYSIOLOGIE P A TH o LO GIQ F K

La déformation résultant de la paralysie absolue de ces quatre derniers muscles est peu apparente ; il est facile de s'en assurer sur un malade atteint d'hémiplégie faciale et dont on couvre d'un voile toute la partie supérieure du visage en ne laissant à découvert que la lèvre inférieure et le menton : la déformation de cette région est, dans ce cas. à peine appréciable.

La houppe du menton à un rôle si insignifiant qu'elle pourrait être supprimée, sans que l'expression faciale en souffrît beaucoup. Du reste, elle forme un muscle unique, situé sur la ligne médiane et qui est innervé par des rameaux venus des deux côtés de la face. Ceux d'un côté peuvent manquer; la houppe ne cesse pas de se contracter, au moins dans une partie.

Le carré du menton abaisse le côté de la lèvre inférieure qui lui correspond ; le triangulaire tire la commissure des lèvres de son côté. Mais ces muscles n'agissent que dans l'expression des sentiments tristes, lorsque l'on pleure. Or, on a rarement l'occasion de faire naître ce sentiment sur un adulte pour apprécier le rôle de ces muscles.

Il en est de même du peaucier du cou qui exprime si bien le sentiment de terreur, lorsqu'il se contracte vivement.

Ces nuances d'expressions, si délicates à saisir, étaient encore fort inconnues en 1853, date de la publication de l'observation de Laurenzi. Les remarquables travaux de M. Duchenne de Boulogne, sur ce sujet, ne parurent que plus tard. Jusqu'à lui on ne connaissait le rôle exact ni du peaucier du cou, ni du carré, ni du triangulaire. On savait qu'ils abaissaient la lèvre inférieure en la tirant un peu en dehors; or, le buccinateura une action semblable sur cette lèvre ; il la tire en dehors et en bas par quelques-uns de ses faisceaux : c'est le muscle suppléant dans cette cir-

SECTION DRS NERFS DE LA FACE l'I

constance. Ces mouvements, imprimés par le buccinateur, ont pu tromper l'observateur, ignorant que les mouvements du buccinateur se rapportent à la mastication et non à l'expression faciale.

Article II.

Sensibilité suppléée après la. section des nerfs sensitiks de la face (branches du trijumeau).

^1. — Observations.

J'ai réuni dans ce paragraphe les observations de section des nerfs sensitifs delà face, dans lesquelles il est question de troubles fonctionnels consécutifs à la division nerveuse.

Observation LVIII. — Névrotomie des nerfs sous-orbi- (aire buccal et dentaire inférieur (Valette et Lètièvant).

Marie Porcet snbit, dans la même séance, la résection des nerfs sous-orbitaire et buccal, et la section du dentaire inférieur. (Voir, au chapitre des névralgies, l'histoire de cette malade).

Voici l'état de la sensibilité après l'opération :

Le soir même. 8 mars 1872, elle fut observée par M. D.

Mollière ; . . , i i i

La perte de toutes les sensibilités, sur la moitié gauche de la lèvre inférieure, était absolue : piqûre, contact, frottement, pincement, rien n'y était perçu.

A la région sous-orbitaire, la malade ne sent pas les piqûres, les températures ni les contacts faibles ; mais, quand le grattage est très-fort, elle le perçoit.

Une piqûre faite sur la gencive de la canine n'est pas sentie, môme comme sensation tactile.

Le lendemain matin, le grattage était perçu partout, mais avec incertitude ; la malade se trompait sur son siège.

Les piqûres n'étaient senties ni au niveau du trou mentonnier. ni dans la partie de -la région sous-orbitaire correspondant aux branches descendantes du sous-orbitaire. La therraocsthésio était abolie.

Vers la quarante-huitième heure, je constatai moi-même que la sensibilité tactile avait reparu sur toute l'étendue des

il2

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUK

rég'ions sous-orbitaire, buccale et dentaii-e inférieuro : le contact du doigt, d'un crayon, le frottement léger avec une pointe d'épingle étaient perçus. Ce frottement imprimait manifestement des vibrations à une certaine étendue des parties rapprochées de la peau de la face; cette peau, soulevée et tendue par une infiltration demi-œdémateuse, s'ébranlait au moindre chof, et on voyait courir les vibrations à sa surface.

Les piqûres d'épingles ne paraissaient pas senties dans quelques points limités des régions sous-orbitaire et dentaire inférieure. Mais, il n'était pas possible alors de tracer la circonscription exacte de la surface analgésiée.

Un mois plus tard, la malade ayant recouvré ses forces et sa satisfaction morale entière, je pus explorer plus attentivement cet état sensitif.

Sur tous les points de la peau correspondant aux trois nerfs divisés, la sensibilité générale était diminuée. Gela s'appréciait surtout par la comparaison avec le côté sain. J'observai avec soin les caractères de cette sensibilité amoindrie dans cette région. J'en fis le dessin que je rappelle au paragraphe suivant.

Je remarquai surtout qu'il y avait des points sur lesquels la sensibilité et la douleur n'existaient plus, bien que la sensibibilité au contact y fût conservée. Je notai encore que la malade i^apportait quelquefois la sensation tactile provoquée par le frottement de ces points à une région voisine dont les papilles étaient visiblement ébranlées : ainsi, elle sentait vers le nez quand je frottais au milieu du sillon jugo-labial.

Observation LIX. — Résection du sous-orbitaire pour névralgie (W.\gner ; rapportée par Faucon).

« Wagner pratique à un vieillard de soixante-treize ans. pour une névralgie, l'excision d'un centimètre du nerf sousorbitaix'e avec section du plancher inférieur- de l'orbite. Après l'opération, l'insensibifité des parties innervées par le nerf est constatée. Cependant la sensibilité revient quatorze mois après.

« Goname la névralgie avait récidivé, "Wagner fait une nouvelle opération : il résèque partiellement la portion orbitaire de l'os maxillaire supérieur comprenant le canal sous-orbitaire, puis il excise une portion de nerf dans l'étendue de dix-huit lignes.

« Le nerf était régénéré, dit-il.

« Gette fois encore, de suite après l'opération, on constate l'insensibilité de la peau.

SKGTION DES NERFS DE LA FACE 173 « Vingt mois plus tard, la sensibilité est revenue mais incomplète. T> ■

«Le malade avant succombé à une maladie de J3right, on vit, à l'autopsie, que « la continuité du nerf n'était pas ,« rétablie. »

Observation LX. — Résection du oierf sous-orhitaire '(Victor von Bruns; citée par Verneuil à la Société de chirurgie, 1806). . ,

« Résection de plus d'un pouce du nerf sous-orbitaire dans l'ablation d'un maxillaire supérieur, sur un paysan de cinquante-six ans. . ^ .

« Opération le 16 novembre. Quelques heures après, dmuiinution notable de la sensibilité de la joue, de la lèvre supérieure et de la paupière inférieure droite; paralysie presque complète

lies jours suivants.

« Le 24 novembre, trace du retour des impressions sensittives à la lèvre et à la joue ; rien encore à la paupière. Le pro- ,grès continuait sensiblement, lorsque le malade succomba, le :29 novembre, à une pneumonie. »

Observation LXL — Résection des deux nerfs dentaires inférieurs (Victor von Bruns ; citée par Verneuil).

« Pavsan vigoureux, vingt-neuf ans. - Ablation de la por-

ttion horizontale du maxillaire, depuis la quatrième molaire -auche jusqu'à la deuxième molaire droite. — Incision horizon-

: taie longeant le bord maxillaire depuis le passage de l'artère faciale, à droite, jusqu'à l'angle de la mâchoire gauche.- Section des deux nerfs mentouniers et perte de substance des deux nerfs dentaires dans une étendue correspondant à la pièce

I osseuse.

« Opération le 5 février. Trois heures après, exploration : conservation complète de la sensibilité tactile et de la sensibilité à la température. Le lendemain, diminution sensible, surtout vers le menton, qui continue les jours suivants, jusqu'à la paralysie presque complète mais fort passagère, car, le 11 février, on constatait déjà d'une manière évidente le retour à la sensibilité; la plupart des contacts étaient distinctement perçus au bord libre de la lèvre. Les jours suivants, les sensations de contact et de température étaient rétablies presque en entier en ce point. Elles tardèrent beaucoup plus à se rétablir vers le menton; mais, le 20 mars, il n'y paraissait presque plus. »

Observation LXIl. — Section du nerf dentaire inférieur (Victor von Bruns ; citée par Verneuil).

« Femme do trente-sept ans. — (lancer épithélial de la

. tié droite de la mâchoire. — Incision médiane de la lèvre.

Deuxième incision allant du menton au tragus. — Lambeau détaclié et relevé. — Section de l'os au niveau de la deuxième incisive droite. — Le nerf alvéolaire est coupé au niveau do l'articulation temporo-maxillaire. — Réunion par première intention très-rapide.

« Six heures api^ès l'opération, pratiquée le 18 décembre, l;i sensibilité est explorée .'^ur la moitié droite de la lèvre inférieure. Le sentiment est à peine altéré; les contacts très-léger.< ne sont pa's perçus, mais les attouchements un peu forts sont immédiatement sentis. Un écartement de cinq millimètres du compas donne deux sensations (avant l'opération, quatre millimètres suffisaient). La sensibilité à la température, examinée avec de petits fragments de glace et un stylet chaulTé, est conservée.

« Les jours suivants, la sensibilité décroit d'une manière continue, de sorte que, le 30 décembre, tout a dispaini ; ni coutact, ni irritation, ni changements de température ne sont perçus. Cette paralysie dura jusqu'au milieu de février, où les explorations, sans cesse continuées, révélèrent un léger retour des sensations. Les progrès furent très-lents, et, au 1" mai. ];i sensibilité n'était récupérée ni complètement, ni dans tous les points de la lèvre. »

Observation LXlll. — Résection du dentaire inférieur (Victor von Bruns; Bulletin de la Société de chirurgie, 1864. et Gazette des hôpitauœ).

« Fille de vingt-quatre ans : cysto-sareome de la mâchoire inférieure. Résection de toute la moitié droite et de toute une portion de la moitié gauche du maxillaire jusqu'à la quatrième molaire. L'incision commençait au niveau de l'articulation et suivait le bord de l'os, jusqu'au voisinage de l'angle gauche. Dissection du lambeau qui est détaché et relevé en haut. Le nerf dentaire droit, après la désarticulation, pend librement dans la plaie; on le coupe près de la base du crâne. Suture entortillée du lambeau.

« Immédiatement après l'opéfatiou, pratiquée le 26 juin et jusqu'au 29, la lévte inférieure ne présente aucune trace de sensibilité. Les piqûres d'épingle, les frottements, les irritations ne sont i)as ])erçues ni par la peau, ni par la muqueu.^e-

«. Le 30 juin, les mêmes essais révèlent un retour de la seiisililité. La malade, les veux fermés, indique avec précision le inomeut, mais non le point où l'épingle la touche. Le contact l'un verre, dans l'action de boire, est perçu quoique très-faijilement.

« Du i"au 4 juillet, les choses restent à peu près dans le même état.

■ « Le 5 juillet, amélioration. La sensibilité revient à divers degrés et en ditférents points de la lèvre, surtout vers sa par- ;tie supérieure. Nouveau progrès les jours suivants ; les plus légers contacts sont perçus rapidement et distinctement dans itous les points de la lèvre.

« Le 9, on fait l'exploration de Weber, et l'on constate que .pour avoir la double sensation de piqûre, il faut écarter de sept là huit millimètres les branches du compas, tandis que, pour le même point de la lèvre supérieure, il suffit d'un écartemént de trois millimètres.

« Le 12 juillet, il ne faut plus ouvrir le compas qu'à >ix millimèti'cs.

« A la tin de ce mois, la sensibilité était redevenue à trèsipeu près normale. »

Observation LXIV. — Resection des rameaucv du nerf maxillaire supérieur (Wagner ; citée par Faucon).

« La malade de cette observation, réséquée de son nerf souslorbitaire, une première fois, puis une deuxième fois par Burow . fut, dix-neuf mois plus tard, opérée par Wagner. Ce chirurgien lui extirpa la moitié supérieure de l'os maxillaire supérieur et i réséqua les rameaux du nerf maxillaire supérieur.

« L'insensibilité fut constatée immédiatement après Topéraitioii. Le troisième jour, Wagner en reconnut le retour; elle était incomplète treize jours après l'opération. »

Ubservation LXV. — Résection du nerf sous-orbitaire i (Wagner; citée par Faucon).

« Wagner a pratiqué la résection du nerf sous-orbitaire pour névralgie, sur un sujet âgé. La sensibilité a disparu immédiatement après la section du nerf. Puis elle a reparu, une fois, du quatrième au septième jour, pour rester stationnaire.

■ cVst-à-dirc incomplète pendant plus de deux ans. »

Observations LX VI. LXVll. LXVlU, LXIX. LXX. — Ncvrotumie des branches de la cinquième paire (Lotzbeok .

de Tubiugen ; note de la Gazette hebdomadaire reproduite par Paulet).

« Dans cinq cas de névrotomie des branches de la cinquième paire, M. Lotzbeck de Tubingen a étudié avec soin, le retour de la sensibilité. Quatre fois il y avait eu résection, et, une fois, simple section; deux fois l'opération avait porté sur le nerf sous orbitaire, et, trois fois sur le maxillaire inférieur. Dans tous les cas, le retour de la sensibilité dans les téguments de la face s'est effectué en peu de jours. »

Observation LXXI. — Résection du mrf sous-orbitaire pour névralgie (Wagner; citée par Faucon).

« Sur un vieillard, Wagner pratique la résection du sous-orbitaire.

« Immédiatement après l'opération, insensibilité constatée.

« Retour de la sensibilité le quatrième jour ; mais, au dixième jour elle disparaît; sa suppression est encore constatée après quatre ans.

« Un phlegmon avait compliqué les suites de l'opération. »

Observation LXXII. — Résection du nerf sous-orbitaire (Wagner ; citée par Faucon).

« Sur le sujet de cette observation, Wagner a réséqué le sous-orbitaire en pratiquant en même temps l'incision du plancher de l'orbite. Le retour de la sensibilité était peu appréciable après dix-neuf jours, de même qu'après cinq ans et demi. Il y avait eu, comme complication, un érysipèle et une cornéite. »

Observation LXXIII. — Résection du sous-orbitaire pour une névralgie (WAGt^fEn; citée par Faucon).

« La sensibilité reste peu appréciable pendant quatre semaines.

« Un érysipèle avait compliqué les suites de l'opération. »

Observation LXXIV. — Section des nerfs mentonnier et dentaire inférieur, 'pour une névralgie (Wagner ; citée par Faucon).

« Immédiatement après l'opération, on constate une insensibilité complète. Point de i*etour de la sensibilité dix-huit jours plus tard, mais elle revint ensuite légèrement. »

Observation LXXV. — Résection de trois lignes du nerf zïjgomatique (Wagner ; citée par Faucon).

« Six heures après l'opération, on constata le coramencenient de l'insensibilité. Après deux semaines, la sensibilité revint légèrement. »

Observation LXXVI. — Résection dit nerf sous- orbitaire four névralgie (Wagner; citée par Faucon). .

« La sensibilité n'était pas encore revenue le treizième jour.

«Phlegmon consécutif à l'opération.

« Trois ans et demi plus tard, ou constate qu'une légère sensibilité a reparu sur la région sous-orbitaire. »

Observation LXXVII. — Résection du nerf sous-orbitaire pour wie névralgie (Bœckel).

« On constate une insensibilité immédiatement après l'opération. Quatre ans plus tard on constatait le retour incomplet de la sensibilité. »

Observation LXXVIIL — Résection du nerf lingual et du nerf dentaire inférieicr, pour névralgie (Bœckel).

« On observa une insensibilité immédiatement produite après l'opération. Au bout de trois ans, Bœckel constatait le retour incomplet de la sensibilité. »

Observation LXXIX. — Résection des nerfs mentonnier, sous-orbitaire et buccal pour névralgie (Michel).

« Le retour d'une sensibilité obtuse était constaté un an apr^s. »

Observation hXXX. ~ Résection du oierf sous-orbitaire pour névralgie (Wagni-r ; citée par Faucon).

« Ici le retour de la sensibilité était médiocrement appréciable après cinq mois. »

Observation LXXXL — Section du nerf lingual (Vanzetti).

« Seize mois après la section du nerf lingual, pratiquée par Vaiizetti pour une névralgie, le docteur Maggioni pique le côté gauche de la langue de l'opérée avec une épingle ; elle éprouve à peine une sensation douloureuse, tandis qu'elle ressent une douleur très-vive en piquant le côté droit. Il appliqua au côté opéré de l'extrait de quassia, d'abord ; puis du sucre, sans que la personne eût la perception de la saveur respective de ces corps : le côté droit, par contre, reconnaît très-bien et do suite la différence de leur goût...»

J^ÉTiÉVANT, Sect. nei'v. t^

17fï PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Observation LXXXII. — Section du nerf frontal (Du-

rUYTREN).

« Lésio» du nerf frontal par un instrument piquant. Douleurs excessives et perte de la vue du côté de la blessure. — Section coînplète du nerf. — Cessation des douleurs, mais persistance de la sensibilité. »

Observation LXXXIII. — Nêvrotomie du nerf sous-orhitaire (Wagner ; citée par Faucon).

« Sur l'opéré de cette observation, Wagner déclare que. après trois ans et demi, l'insensibilité de la région était complète comme elle l'avait été de suite après l'opération.

« Un phlegmon et un éryi^ipèle suivirent l'opération. »

Observation LXXXIV. — Résection de douze lignes du ms-orhitaire gauche (Wagner; citée par Faucon).

« Immédiatement après l'opération, insensibilité qui persistait encore après trois ans et demi. »

Observation LXXXV. — Extirpation d'une cicatrice corres'pondant au nerf sous-orhitaire (Wagner ; citée par Faucon).

« Sur une malade que Burow avait déjà opérée de section du nerf sous-orbitaire deux fois, et que Wagner avait opérée une troisième fois en enlevant la moitié de l'os maxillaire supérieur et en réséquant les rameaux du nerf maxillaire supérieur, Wagner fit une quatrième opération trois ans et neuf mois après la troisième ^ Il extirpa la cicatrice correspondant au nerf sous-orbitaire, sur une longueur de neuf lignes.

« Il trouva une régénération nerveuse dans ce tissu de cicatrice.

« L'insensibilité, après cette dernière opération, fut encore immédiate. — L'auteur constate le soixante-quatorzième jour l'existence d'une sensibilité redevenue normale. »

Observation LXXXVI. — Rèsectio?i du nerf maxillaire supérieur (Garnoghan).

« Pour une névralgie intense et rebelle du trijumeau, Carnochan résèque le nerf maxillaire supérieur, à partir du trou grand rond, sur une longueur d'un pouce trois quarts.

« La sensibilité était complète après quatorze mois. »

i llavait, ilans riiitervalle, résèque h ii rl sus-orhitaire, pour une récidive sur ce nerf.

S 2. Interprétation du premier fait par la sensibilité

suppléée.

Des vingt-neuf observations précédentes , toutes n'ont pas une égale valeur.

La première, que j'ai suivie moi-même (Obs. LVIII), démontre, à la fois, l'existence et les caractères principaux de la sensibilité suppléée, après la section simultanée de trois nerfs importants de la face : le sous-orbitaire , le buccal, le dentaire inférieur.

Ces caractères sont tout à fait ceux qui ont été observés après les sections nerveuses rapportées aux chapitres précédents (Obs. I, II, III, IV, V, XXVI, XXVII, XXXIX, XL, etc.) ; même manière d'être, mêmes nuances dans les dispositions de la plaque anesthésiée.

Dans ces deux ordres de faits , la sensibilité existe dès les premières heures (sept, vingt-quatre, trente-six heures). Elle va se développant les jours qui suivent. Après un mois, elle a déjà atteint un certain degré de perfectionnement.

Voici les caractères de la plaque anesthésiée (A' A G B, fig. 8),sur la malade sectionnée des nerfs delà face (Obs. LVIII) :

Elle était circonscrite par une ligne partant de la base de la paupière inférieure, gagnant obliquement le dos du lobule du nez, passant par la cloison des narines, la ligne médiane des lèvres supérieure et inférieure, du menton, se contournant suivant le bord de la mâchoire inférieure, pour remonter, avec un contour brisé et mal déterminé, vers la base de la paupière inférieure; elle laissait toutefois, en dehors d'elle, tout ce qui répond à l'éminence malaire. La commissure des lèvres ne paraissait pas faire partie de cette plaque, car elle avait conservé à peu près sa sensibilité.

180 PHYSIOLOGIE PATIIOLOGlyUH

Les variétés de sensibilité sur cette plaque étaient les suivantes :

Les sensations tactiles, quoique diminuées, étaient bien perçues sur toute son étendue : le point minimum de cette sensibilité tactile correspondait à la partie moyenne du pli jugo-labial, indiqué en noir sur le dessin (A) . « Vous appuyez , vous frottez , » disait la malade quand on la touchait avec le doigt , avec une lige ou une épingle.

FiG. 8 — Plaque anesthésiée après la section des nerfs sous-orbitaire, buccal et dentaire inférieur.

La sensibilité à la douleur était amoindrie dans toute la région . Il y avait , en outre , deux parties de la plaque générale sur lesquelles cette sensibilité n'existait à peu près plus; c'était deux vraies petites plaques analgésiées, en deux points centraux delà plaque générale d'anesthésie.

A la région sous-orbitaire, la petite plaque analgésiée (A).

teintée en sombre sur le dessin, rappelait, par sa configuration , la disposition des branches descendantes du nerf sous-orbitaire: elle formait une surface triangulaire à base inférieure, correspondant au bord libre de la lèvre supérieure et h sommet tronqué correspondant au trou sousorbitaire ; la largeur du triangle était de cinq millimètres au sommet, de deux centimètres à la base.

Là l'épingle piquait jusqu'au sang et ne déterminait pas de douleur. « Je sens que vous appuyez, disait la malade, mais je ne sens pas de douleur. » Quand la pointe était enfoncée très-profondément, elle éveillait, quelquefois, de vagues sensations pénibles.

A la région dentaire inférieure se trouvait, aussi , unt. plaque analgésiée de la même manière (A') : elle était plus étroite qu'à la région précédente , ovoïde de forme ; elle n'atteignait pas le bord libre de la lèvre inférieure, non plus que la partie médiane , ni la partie inférieure du menton.

Les caractères de cette plaque anesthésiée étant les mêmes que ceux des plaques observées après les sections des nerfs médian, cubital, radial et autres, il est naturel de les interpréter de même que ces dernières.

C'est donc une sensibilité suppléée que présentait l'opérée des trois nerfs cités de la face.

11 serait difficile , d'ailleurs, de voir là une sensibilité consécutive à une régénération nerveuse.

Un nerf, en effet, ne se régénère pas en deux jours.

Le sous-orbitaire, d'autre part , a été excisé sur une longueur de trois centimètres, tandis que le dentaire inférieur a été simplement sectionné. On ne constata pourtant aucune différence entre le retour de la sensibilité dans les régions sous-orbitaire et dentaire inférieure. Il aurait dû en être autrement s'il se fût agi vraiment de régénération :

le nerf sous-orbitaire aurait nécessairement mis un peu plus de temps que le dentaire à se réparer.

Gomment s'exerçait la suppléance sensitive sur l'opérée de l'observation LVIII?

Par le double mécanisme déjà reconnu dans les autres faits de section nerveuse : ébranlement des papilles nerveuses distantes et anastomoses venues des nerfs voisins.

L'ébranlement des papilles voisines recevait pour ainsi dire sa démonstration dans le fait actuel. La peau de la joue était soulevée par un peu d'édème, et au moindre irottement exercé à sa surface, au moindre choc, on voyait courir les vibrations. Il arrivait que, parfois, la malade percevait l'impression du frottement, non pas au lieu même touché de la peau, mais dans la région voisine : celle de l'aile du nez, par exemple , région du filet naso-lobaire à laquelle se transmettait la vibration.

Il n'est pas douteux aussi que la plus grande partie de la sensibilité ne dût être attribuée à l'existence de tubes nerveux sains venus des nerfs voisins et ayant envahi, par anastomoses, le territoire des nerfs sectionnés. La « sensibilité à la douleur, devenue assez vive en beaucoup de points, après un mois, ne pouvait s'expliquer autrement, et le perfectionnement croissant de toutes les espèces de sensibilité se comprenait mieux comme conséquence du double mécanisme des suppléances: on concevait comment la malade, faisant l'éducation de sa plaque anesthésiée , apprenait de jour en jour à mieux s'observer, et parvenait à répondre de plus en plus fidèlement aux interrogations qui lui étaient faites.

Si l'on doutait de l'exactitude de cette interprétation, une esquisse rapide de la disposition anatomique des nerfs de la face détruirait toute hésitation.

La face est la région la plus favorable à la démonstration des suppléances sensitives.

Elle reçoit une multitude de nerfs émanant surtout du trijumeau. Chacun de ces nerfs n'anime qu'une circonscription très-limitée de la peau du visage, de telle sorte qu'on pourrait diviser toute la surface de la face en une foule de petits départements sensitifs, rattachés, chacun par un nerf, aux centres sensitifs communs. Tous ces petits districts se touchent, et il est difficile de supposer qu'un contact un peu fort puisse être produit, sur l'un d'eux, sans qu'il retentisse, en partie, sur les plus rapprochés. Que la région du sous-orbitaire soit tout à coup privée de l'influence de son nerf; tout autour d'elle se trouvent des départements quil'encadrent, dont les papilles sont très-saines et très-impressionnables. Ces papilles appartiennent aux nerfs palpébraux inférieurs du nasal, au naso-lobaire, au malaire dont les rameaux s'étendent à la joue et à la paupière inférieure , au dentaire, dont le réseau gencival se répand à la muqueuse voisine de la joue , etc.

Toutes les papilles dépendantes de ces nerfs limitent h un espace- assez étroit la région qui paraît dépendre exclusivement du sous-orbitaire. Si l'on vient à toucher cet espace avec le doigt, ou à l'ébranler par le frottement d'une épingle, infailliblement on influence les papilles voisines. GeUes-ci transmettent l'impression produite. Le sensorium commune en apprécie les qualités. Avec de l'habitude, ce mode de percevoir des impressions produites à distance acquiert de la perfection.

Ce n'est pas tout; chacun des petits départements sensitifs de la face a des relations directes avec ceux qui l'entourent : à chaque instant, il est envahi par des rameaux appartenant aux nerfs voisins ; à chaque instant, il r.eçoit des filets venus par anastomoses de nerfs plus ou moins

éloignés. Aussi, on peut affirmer qu'il n'est pas exclusivement animé par son propre nerf. Il en résulte que ce nerf propre peut être paralysé ou détruit sans que toute sensibilité disparaisse dans la région.

Le nerf sous-orbitaire étend ses rameaux à la paupière inférieure, à la peau delajoue,dunez et de la lèvre supérieure.

Si ces parties ne recevaient leur innervation que de ce nerf, l'étendue de la région anesthésiée , par sa section , serait considérable. Mais son domaine est singulièrement diminué par l'empiétement des nerfs voisins.

Le nerf nasal externe s'étend sur la racine du nez et sur la partie interne de la paupière inférieure ; il fournit, à ce niveau, un gros filet anastomotique aux branches du plexus sous-orbitaire lui-même ;ce filet concourt, après la section du sous-orbitaire, à assurer une certaine sensibilité à la région où se distribuent les branches auxquelles il s'est adjoint.

Le nerf lacrymal s'épuise en filets nombreux à la paupière supérieure et à la commissure externe des paupières, où il entretient la sensibilité cutanée et muqueuse.

Le pinceau des ramifications terminales du nerf malaire s'épanouit dans la région de la pommette et s'étend jusque dans la partie interne de la paupière inférieure , dont elle assure la sensibilité.

Le filet ethmoïdal du rameau nasal vient s'épuiser en ramuscules sur la face externe du nez, envahissant même la région voisine du sous-orbitaire.

Le werî buccal \eim du maxillaire inférieur forme, dans l'épaisseur de la joue un plexus dont les rameaux divergents atteignent la commissure des lèvres, la lèvre supérieure et la lèvre inférieure.

Le dentaire postérieur envoie une anastomose considérable au dentaire antérieur ; il forme, avec lui, au-dessous du point correspondant au plexus sous-orbitaire, un plexus

particulier : le plexus dentaire antérieur, source d'irradiations nerveuses dans la muqueuse de la joue et des gencives.

Il est hors de doute que les tubes nerveux, irradiés de ces sources diverses dans le district cutané sous-orbitaire, r contribuent à y entretenir une certaine sensibilité.

De plus encore : les branches elles-mêmes, émanées du 1 plexus sous-orbitaire, n'ont pas pour source exclusive le

1 nerf de ce nom .

Le facial constitue , pour elle , une source sensitive im-

] portante.

Moteur presque exclusivement à son origine , ce nerf , devient mixte dans ses branches. L'énorme anastomose double que lui fournit l'auriculo-temporal est une de ses origines sensitives les plus considérables, sans parler des rameaux anastomotiques venus du glosso-pharyngien, du pneumo-gastrique , de la cervicale transverse. Aussi , la sensibilité très-vive des branches principales du facial est un fait hors de doute. La démonstration physiologique en a été faite complète par les expériences de M. Longet. « J'ai mis à découvert, dit cet auteur, les branches principales du nerf facial chez le cheval, le bœuf, le mouton, la chèvre, le chien, le chat , le lapin, et j'ai trouvé constamment ces diverses branches très-sensibles au pincement et à la section ; bien souvent chez le chien il m'est arrivé d'agir sur le facial immédiatement à sa sortie du trou stylo-mastoïdien : une vive douleur s'est manifestée toutes les fois que j'ai irrité ce tronc nerveux. »

Magendie, Herbert iMayo, Backer, Eschricht ont répété ces expériences et ont obtenu les mêmes résultats:* La sensibilité de ce nerf est donc un fait que ne conteste aujourd'liui aucun expérimentateur. » (Sappey). • Arrivés au contact du plexus sous-orbitaire, les ra-

meaux du facial croisent transversalement la direction des brandies de ce plexus, mais, en même temps, ils lui abardonnent bon nombre de lilets et prennent ainsi une part notable dans la constitution du plexus.

Ce dernier a donc une double source d'activité : celle que lui fournit le nerf sous-orbitaire ; celle qui lui vient du nerf facial.

Les branches qui émanent de ce plexus, pour se distribuer dans la région sous-orbitaire, sont donc constituées par des tubes sensitifs provenant à la fois des deux nerfs précédents.

Qu'une section du sous-orbitaire soit pratiquée, les tubes sensitifs provenant du facial restent intacts ; ils conservent, en partie, la sensibilité d'une région dont l'innervation semblait dépendre du nerf sous-orbitaire seulement, mais qui est en même temps soumise à l'influence du nerf facial et des autres nerfs voisins; il est donc vrai de dire que la section du sous-orbitaire ne paralyse pas absolument la région où se distribuent ses filets.

Il en est des autres branches du trijumeau, à laface, comme du sous-orbitaire dont je viens de parler. Elles offrent chacune des dispositions analogues.

Pour le nerf mentoimier la démonstration en est facile.

Le dentaire inférieur, au sortir du trou mentonnier, n'est pas le représentant exclusif de la sensibilité de la région. Un certain nombre de rameaux nerveux, pendant que le dentaire est dans son canal, constituent de petits plexus au niveau de chaque dent. Ces plexus laissent échapper une multitude de filets qui se répandent dans la muqueuse des gencives et des lèvres. Plusieurs rameaux nerveux accompagnant le dentaire dans son canal, s'échappent de l'os par le trou incisif antérieur et postérieur, comme M. D.

Mliève l'a mis en évidence dernièrement i, etqui vont se -endreàla muqueuse et à la peau de la lèvre. Le nerf lingual, qui atteint la lèvre au même point, s'anastomose avec ses filets incisifs, source d'irradiation sensitive pour la ■èvre inférieure. Le nerf milo-hyoïdien vient lui-mêmejoinilre ses anastomoses et son influence au précédent car il l'est pas exclusivement moteur; il est encore sensitif ^ burnissantsoità la muqueuse de la lèvre près de la ligne nédiane, soit à la peau,

Le nerf buccal, lui aussi envahit, par quelques ramus- 6ules,le territoire du plexus mentonnier. Il en est ainsi de ja branche cervicale transverse du plexus cervical, qui ^•ecouvre d'une série de rameaux la région mentonnière.

Enfin, ce plexus, outre son origine principale, formée par ee nerf dentaire au sortir du trou mentonnier, possède en- ■;ore une source d'innervation dans les branches du facial, {ui prennent part à.sa constitution, et dont les propriétés ■;ensitives sont augmentées des anastomoses avec les nerfs cervicaux.

Avec des sources de sensibilité aussi nombreuses on ne lloit pas s'attendre à trouver, après la section du nerf dentaire ou mentonnier, une paralysie absolue du département llu plexus mentonnier. Des tubes nerveux sains y existent encore.

Le nerf zygomatique, le buccal et les autres nerfs de la face, reçoivent à leur tour des anastomoses soit du sous- OTbitaire, soit du facial, soit surtout de la branche auricudaire du plexus cervical, laquelle envoie ses rameaux à la )pommette etau-dessous d'elle dansla direction delà commisisuredes lèvres.

1 Anatomie du dentaire inférieur, ]^a.v 1). Mollière (thèse de Paris, 1871).

i Ibid.

De sorte que les branches diverses du trijumeau, qui concourent à former l'important réseau nerveux destiné à la peau de la face, ne conservent pas, dans leur terminaison, des départements entièrement indépendants.

Ces dispositions anatomiques font comprendre l'impossibilité d'une anesthésie absolue d'une partie de la face par la section d'un seul des nerfs précédents. Une sensibilité restera toujours suppléée, soit par impression des papilles à distance, soit par anastomoses.

Voilà ce que démontrait déjà l'observation LVIII et ce que confirme encore le langage des faits qui vont suivre.

^ 3. Interprétation des autres faits de section des nerfs sensitifs de la face.

Sur les vingt-huit observations du commencement de cet article empruntées à divers auteurs, quatre étaient inexpliquées jusque-là ( Obs. LIX, LX, LXI, LXII ). On était disposé à considérer les autres comme des exemples de régénération nerveuse (Obs. LXIII à LXXXVI) .

Or, les quatre premières sont rendues compréhensibles par la nouvelle théorie; elles lui apportent en retour un assez fort appui; les vingt-quatre autres sont loin de lui être défavorables.

I. Le fait de l'observation LIX, section du nerf sousorbitaire par Wagner, est desplusimportants. Une première fois le nerf est régénéré : le retour de la sensibilité s'explique naturellement par cette régénération. Mais après la seconde résection du même nerf, il n'y a aucune trace de régénération; et pourtant,' la sensibilité est revenue; moins parfaite, cette fois, mais elle existe.

Comment expliquer ce fait, sinon par le mécanisme des suppléances quej'ai signalé dans le paragraphe précédent :

SKCtiON DK8 NERFS DK LA FACE 189

persistance de la sensibilité due aux anastomoses et à l'appareil papillaire sain des nerfs voisins.

La même théorie est seule capable de faire comprendre, dans les trois cas de V. von Bruns ( Obs. LX, LXI, LXII ), la persistance de la sensibilité immédiatement après l'opération. Si l'on n'acceptait pas ici le mécanisme des suppléances, il faudrait forcément croire à quelque chose de prodigieux : une régénération en quelques heures!

Dans l'observation LX (résection dunerf sous-orbitaire), la sensibilité existait, quoique diminuée, quelques heures après l'opération : preuve évidente que la section du nerf sous-orbitaire ne l'éteint pas dans la région de ce nom.

Il est vrai que cette sensibilité va diminuer pendant huit jours, disparaître presque pour revenir ensuite et se développer.

C'est là un point digne de remarque et dont je donnerai l'explication plus tard.

Dans l'observation LXI, trois heures après l'extirpation d'une tumeur qui entraîne la résection des deux nerfs • mentonniers, on constate la conservation complète de la sensibilité au contact et à la température. Le mot complète n'est-il pas une exagération ? Il est permis de le croire, si l'on remarque que l'observateur a omis de signaler les caractères de la sensibilité à la douleur, qu'il n'avait probablement pas recherchés. Ce mot, du moins, indique que les autres sensibilités étaient bien conservées; nouvelle preuve de la persistance de cette fonction après la section de deux branches importantes du trijumeau, les deux nerfs mentonniers ; nouvelle affirmation des suppléances.

L'observation LXII démontre, d'une manière non moins incontestable, la persistance de la sensibilité après la section d'une branche importante du trijumeau, le nerf dentaire

190 PHYSIOLOGIIi; PATHOLOGIQUE

inférieur. Six heures après l'opération, la sensibilité est â peine altérée.

Les trois faits précédents, comme celui de Wagner (Obs. LIX), autorisent donc pleinement à émettre cet axiome : la section des nerfs sous-orbitaires, dentaires, mentonniers, n'entraîne pas une paralysie immédiate du département cutané dans lequel ils se distribuent. La sensibilité y persiste par suppléance.

Ce qu'il advient ensuite^ de cette sensibilité qui diminue, disparaît même pour un temps pour revenir ensuite, est un phénomène important dont il y aura lieu de donner l'explication, mais qui n'enlève rien à ce qu'a d'absolu l'axiome précédent.

II. Sur les vingt-quatre dernières observations de cet article, les neuf premières ( de LXIII à LXXI ), dans lesquelles la sensibilité notée comme ayant disparu de suite après l'opération, est revenue après trois, quatre ou cinq jours, pourraient être considérées comme des faits de régénération nerveuse rapide.

Dans les quatre suivantes ( de LXXII à LXXV ) le re^ tour de la sensibilité ne s'étant fait que du quinzième au trentième jour, on pourrait croire à une régénération ner^ veuse plus tardive. |

Les sept faits (de LXXYI à LXXXII) dans lesquelj on note, après des années, l'existence d'un peu de sensibir lité dans les régions des nerfs sectionnés anciennement ei où il ne devrait pas y en avoir, paraissent être des exem^ pies de régénération nerveuse. |

Pourtant, la discussion de ces trois catégories d'obsern vations ne conduit pas à cette interprétation et c'est à peind si l'on découvre, dans quelques autres faits les caractères vrais de régénération dont on invoque si souvent le rôle.j

a. Faits de sensibilité reparue peu de jours aprèÂ

i'opét'ation.—^euîiois on signale la disparition delà sensibilité quand l'opération est achevée et sa réapparition peu de jours après : dans le fait que j'ai observé moi-même (Obs. LYIII), la même particularité s'était présentée ; la sensibilité était revenue le deuxième jour; elle revient le troisième •jour, dans l'observation LXIII (V. von Bruns); le troi- .sièrae jour, dans l'observation LXIV; du quatrième au ^septième, dans celle de Wagner (Obs. LXV) ; peu de jours iaprès, dans les cinq faits de Lotzbeck(Obs. LXVI, LXVII, LXVIII, LXIX, LXX) ; le quatrième jour, dans l'observation LXXI (Wagner). La disparition de la sensibilité est donc idans tous ces cas fort éphémère.

Pour expliquer le retour si prompt de la sensibilité dans ces faits, certains observateurs ont invoqué la régémération : celle-ci, disent-ils, commence à se produire les troisième, quatrième, cinquième jour, plus tard encore, pour se développer déplus en plus.

Deux ou trois centimètres d'un nerf régénéré en trois ou I quatre jours !

Singulière explication !

Elle n'était pas applicable, on me l'accordera, au fait de ^Vagner (Obs. LIX), dont j'ai parlé plus haut, et dans [lequel la sensibilité, après la seconde opération, avait subil tement disparu pour revenir ensuite progressivement ; l'au- ' topsie cependant a démontré la won-régénération du nerf; la ; théorie des suppléances a pu seule expliquer ce phénomène.

La régénération n'était pas davantage applicable aux observations LX, LXI et LXII appréciées plus haut ; les ^suppléances y sont affirmées plus positivement encore, si I c'est possible : la sensibilité persiste quelques heures après i l'opération.

De ce que la sensibilité revient, dans les neuf obser- ' vations qui vont nous occuper, plusieurs jours après la

PHYSIULOGII!; PATHOLOGIQUE

section nerveuse, il n'y a pas lieu d'invoquer la régénération. Cette sensibilité devrait exister de suite après l'opération, et ce qui a lieu d'étonner le plus, c'est moins son retour prompt que sa disparition si brusque après la section nerveuse ; et en effet, pourquoi cesse-t-elle? N'y a-t-il pas dans la région du nerf divisé les mêmes filets anastomotiques; autour d'elle, les mêmes papilles saines appartenant aux nerfs voisins ? — Pourquoi ces appareils sont-ils sans fonction ?

L'observation conduit à admettre, pour expliquer ce fait, l'existence d'une condition particulière dont le résultat est de masquer pour un certain temps la sensibilité suppléée.

Cette condition estla stupeur locale.

On remarquera que, dans les neuf faits en question (dix, si l'on y ajoute l'observation LVllI), la névrotomie a été pratiquée pour des névralgies intenses et rebelles; je n'en excepte pas celui de V. von Bruns, où l'opération a consisté à enlever un cancer énorme du maxillaire inférieur, ce cancer n'existant jamais sans s'accompagner d'horribles douleurs. L'exagération de la sensibilité mor* bide atteignait donc au maximum chez tous ces malades.

On sait, dans ces conditions, combien une excitation, même légère, produite sur la région affectée, suffit à provoquer de vives sensations, Or, à la suite d'impressions 'j exagérées, il est commun de voiries sens s'émousser et' rester impuissants à saisir des excitations modérées.

En sortant d'un lieu inondé de lumière les yeux cessent de Voir : il leur faut un certain temps avant de pouvoir distinguer les objets dans un endroit obscur.

La langue qui s'est accoutumée h savourer les sensations de haut goût perd la faculté de distinguer les saveurs plus douces ; la finesse du goût peut être sérieusement compromise par la longue répétition de ces excitations exagérées.

Celui qui vit au milieu d'odeurs excessives devient insensible aux parfums moins pénétrants.

Les bruits éclatants et prolongés causent une surdité momentanée; quelquefois on l'a vue persister.

L'organe de la sensibilité générale, la peau, n'échappe pas à cette loi. Après une excitation immodérée d'une partie de cet organe, cette partie, si l'excitation cesse brusquement, devient impuissante à ressentir des impressions devenues insignifiantes en comparaison de celles qu'elle éprouvait un instant auparavant.

Cette inimpressionnabilité persiste pendant plusieurs jours.

Elle rappelle, par ce principal caractère et par sa durée, ce que l'on a observé et décrit sous le nom de stupeur locale; c'est, si l'on veut, un mode de stupeur locale. . L'état local, décrit sous ce nom, a été signalé, surtout àpropos des contusions, des plaies d'armes à feu, des ligatures de grosses artères.

Après un vigoureux coup de bâton, reçu sur l'avantbras, le valet de billard dont La Motte nous a laissé l'observation, éprouva des douleurs atroces dans le membre ; le lendemain, l'insensibilité delà main était telle qu'on pouvait la traverser, dans son épaisseur, avec une lancette sans déterminer aucune douleur; le sang ne sortait pas par les piqûres; le membre était refroidi. Cet état dura dix jours, puis la sensibilité revint, ainsi que la chaleur.

La stupeur locale que l'on observe à la suite de la ligature d'une grosse artère est souvent précédée, comme dans le fait de La Motte, de douleurs excessives.

La stupeur locale qui résulte de l'ébranlement, produit sur un point limité des tissus parle passage d'une balle de fusil, se caractérise par une insensibilité complète de la peau

Létikvant, Secl. iierv. 13

autour du trajet du projectile, sans que celle-ci soit altérée dans sa couleur : elle est cependant refroidie.

L'état de stupeur locale consécutive à la section d'un nerf, diffère un peu des précédents. On n'y a point signale l'arrêt de la circulation, ni le refroidissement. L'insensibilité en constitue l'unique caractère. C'est une forme moins complète de cet état local, mais encore mérite-t-elle de lui être rattachée .

Ce premier degré de stupeur locale n'est point d'ailleurs exclusif à la section nerveuse pour névralgie. Je l'ai déjà signalé dans un cas d'extirpation d'un tubercule anatomique.

C'est la même forme de stupeur locale que j'ai signalée après quelques sections du médian (Obs. VI et VII).

C'est elle que l'on retrouve dans les observations LVllI, LXIII,LXIV, LXV,LXVI, LXVII, LXVIII, LXIX, LXX, LXXI, LXXII, LXXIV.

Dans mon observation LVIII , la stupeur locale, complète le premier jour, a disparu le lendemain, pour s'effacer de plus en plus, et, après un mois, laisser une sensibilité assez développée.

Dans le fait de V. von Bruns (Obs. LXIII) la lèvre infé- • rieure est restée troisjours insensible : c'était de la stupeur locale, produite elle-même, soit par la nature de l'opération, soit par la suppression brusque des douleurs qui accompagnaient le développement de la tumeur.

Le troisième jour, la sensibilité reparaît légèrement; elle reste stationnaire, pendant la période d'engorgement des tissus, pour se développer à partir du huitième jour, d'une manière graduelle, et acquérir, en un mois, une perfection voisine de la normale .

C'est la marche ordinaire de la sensibilité suppléée.

^ur le sujet de l'observation LXIV, Wagner constate,

SECTION DKS NEflFS DE LA FACE 195

au troisième jour, le retour de la sensibilité; elle était encore incomplète treize jours après. 11 est probable que Wagner l'eût encore trouvée incomplète, s'il l'avait observée plus tard ; car c'est le caractère de la sensibilité suppléée .

Sur l'opéré de l'observation LXV la sensibilité reparaît du quatrième au septième Jour, puis elle reste incomplète pendant plus de deux ans. On n'a pas suivi la malade plus longtemps.

Les cinq observations de Lostbeck, LXVI , LXVII , LXVllI, LXIX, LXX, rentrent dans la catégorie des faits précédents : la sensibilité, disparue après l'opération , revient peu de jours après.

Sur l'opéré de l'observation LXXI, la sensibilité reparaît le quatrième jour ; mais le dixième jour elle disparaît; sa suppression est encore constatée après quatre ans.

Il y a ici un incident nouveau ; la sensibilité, disparue une première fois, esL revenue, pour disparaître encore et pour toujours. Je dirai bientôt la raison de ce phénomène ; constatons seulement que le retour de la sensibilité s'est effectué, d'abord, comme dans les cas précédents.

Dans tous ces faits, sauf le dernier, la stupeur locale a présenté sa marche naturelle que l'on peut ainsi traduire :

Après une durée de quelques jours, la stupeur se dissipe. La plaque de peau anesthésiée commence à recueillir quelques impressions qui sont vaguement perçues. Les excitations se répétant sur cette plaque, le patient, lui-même, «'évertuant à apprécier plus exactement tout ce qui impressionne cette partie, les sensations produites finissent par devenir moins confuses ; chaque jour, elles gagnent en netteté. Avec le temps, elles acquièrent un degré de précision voisin de l'état normal, sans jamais en atteindre cependant la perfection.

m PHYS10L0GI1-; PATHOLOGIQUE

/j. Faits de sensibililé revienue tardivement. — Dans ffuatre observations, la sensibilité est signalée comme réapparue tardivement : une fois, elle revient le dixneuvième jour (Obs. LXXII); — après quatre semaines (Obs. LXXIIl ); — après dix-huit jours (Obs. LXXIV);" — le quinzième jour (Obs. LXXV ).

Il n'y a plus là cette marche naturelle de la sensibilité suppléée, même lorsqu'elle a été masquée, les premiers jours, par la stupeur locale.

On trouve la raison du retard de l'apparition de la sensibilité dans l'existence d'une condition pathologique locale encore, mais différente de la stupeur locale. Cette condition est V engorgement inflammatoire local.

Les faits de V. von Bruns (Obs. LX, LXI, LXII), dont j'ai parlé précédemment, trouvent ici le complément de leur analyse. Ils se prêtent, en effet, merveilleusement a la démonstration de la réalité et de l'efficacité de cette cause locale.

Dans les observations LX ( résection du nerf sous-orbitaire) et LXI (résection des deux nerfs mentonniers), la sensibilité persistante après la section nerveuse diminue le lendemain et les jours suivants. Elle est presque éteinte Je sixième jour; puis, elle renaît, se développe et finit par être à peu près complète après plusieurs semaines.

Une modification, sans doute, se produit sur les filets nerveux persistant dans la région des nerfs divisés, mais quelle modification?

Elle commence le deuxième jour, augmente jusqu'au sixième dans l'observation LX, jusqu'au huitième dans la précédente (Obs. LIX); puis, elle diminue pour disparaître ensuite. Sans doute elle est en rapport avec les phénomènes inflammatoires qui se déA-eloppent vers la plaie et son voisinage, à cette même époque, pendant

cette même période de jours, et avec une marche analogue.

Ces phénomènes consistent en une infiltration plastique des tissus qui entourent la plaie, en une densification des parties qui séparent leurs éléments, d'où résulte une compression de ces éléments eux-mêmes. Les tubes nerveux qui y sont contenus, chaque jour plus comprimés, pendant la période d'augmentation delà zone inflammatoire (six ou huit jours), fonctionnent moins bien chaque jour; ils finissent même par cesser leur action ; de même qu'un gros nerf incessamment comprimé finit par cesser de transmettre les impressions. Il se fait ainsi une paralysie progressive de la sensibilité qui peut aller jusqu'à la paralysie complète. Quand la compression cesse, la sensibilité revient, de plus en plus marquée, à mesure que l'absorption des fluides infiltrés s'opère.

Cette interprétation reçoit une preuve directe de la manière même dont s'eff'ectue soit la diminution, soit la renaissance de la sensibilité. Dans l'observation LX, on voit l'anesthésie commencera la région touchant à la plaie et qui est , par conséquent, plus directement le siège de l'infiltration inflammatoire; de là, elle se propage progressivement vers la lèvre inférieure. A son retour, la sensibilité revient à cette dernière lèvre d'abord, puis graduellement du côté du menton, où « elle tarda beaucoup plus à se rétatablir, » dit V. von Bruns.

Dans le fait LXn( résection du dentaire inférieur), comme dans les observations LXetLXI, il y a une diminution progressive de la sensibilité; mais cette diminution va, cette fois, jusqu'à la paralysie absolue pendant une période de quarante-cinq jours.

La cause de l'anesthésie est, comme précédemment, l'infiltration plastique inflammatoire des tissus. Et, comme la

blessure, ici, est plus considérable relativement à la région du plexus mentonnier, les phénomènes de compression des filets nerveux sont plus prononcés et plus prolongés.

Le domaine du plexus mentonnier est, dans ce cas, cerné par une triple incision : l'une verticale sur le milieu de la lèvre inférieure, l'autre horizontale suivant le bord inl'é rieur de l'os maxillaire, la troisième transversale, séparant de l'os, les parties molles du menton. Troisincisions autour d'un très-petit carré de tissus ne sauraient se réunir, même par première intention, sans produire une infiltration plastique notable de ces tissus. Mais, tout ne s'est pas cicatrisé ici, par première intention : le bout de l'os, resté à nu dans la bouche, a suivi les phases de cicatrisation qui sont toujours, pour le tissu osseux, d'assez longue durée.

Cette extrémité de l'os, enflammée, correspondait à la deuxième incisive droite et, par conséquent, au niveau du lieu même où est situé le plexus mentonnier. Elle devenait ainsi, pour cette région qui s'y heurtait dans tout mouvement des lèvres, une cause permanente d'irritation.

Ces diverses conditions ont entretenu, pendant un mois et demi, l'infiltration plastique inflammatoire. Pendant ce temps a duré la compression des tubes nerveux. La réso- ^lution survenue alors a permis à ceux-ci de reprendre leur volume et leurs fonctions. Peut-être avaient-ils, pendant ce long repos forcé, subi quelque altération particulière, telle que commencement de dégénération.

Ces faits nous apprennent donc que, peu après les sections nerveuses et .sous l'influence de conditions pathologiques locales, la sensibilité qui persistait (de suite après l'opération ) peut s'altérer, disparaître même momentanément, revenir ensuite et se perfectionner.

Ce sont les mêmes conditions locales inflammatoires qui expliquent la prolongation de l'insensibilité notée dans les

quatre observations, LXXII, LXXIII, LXXIV, LXXV, dont nous avons à nous occuper.

Le mécanisme de cette prolongation de l'insensibilité, nous le surprenons encore, d'une manière flagrante, pour ainsi dire, sur le sujet de l'observation LXXl, déjà cité.

la sensibilité, sur cet opéré, disparue après l'opération, est revenue le quatrième jour : la stupeur locale s'était dissipée. Mais le dixième jour, la sensibilité disparaît de nouveau : la raison en est dans la production du phlegmon qui complique les suites de l'opération; comprimant les tubes anastomotiques, ce phlegmon a étouffé la sensibilité suppléée qui renaissait.

C'est une inflammation érysipélateuse qui compliquait les suites de l'opération dans les observations LXXII et LXXIll. Par cela, le retour de la sensibilité suppléée s'est trouvé retardé, avant même que le terme de la stupeur locale ne fût atteint. Ainsi s'explique l'anesthésie prolongée jusqu'au dix-neuvième et vingt-huitième jour.

On ne signale pas de complication dans l'observation LXXIV ; mais, son analogie avec les deux précédentes permet d'attribuer à un engorgement inflammatoire, la continuation de l'insensibilité jusqu'au dix-huitième jour.

Pour l'observation LXXV (résection du nerf zygomatique), elle rappelle tellement les faits LX, LXI et LXII de V. von Bruns, qu'elle s'éclaire de leur explication.

Après la section du zygomatique, la stupeur locale est incomplète, puisque la sensibilité observée, six heures après par Wagner, est signalée comme commençant à diminuer; puis l'anesthésie se prononce de plus en plus. C'est au quinzième jour seulement (terme de la période d'engorgement inflammatoire) que la sensibilité commence à reparaître.

On le voit, les conditions locales signalées dans les obser-

valions, ou l'analogie, quand le résumé trop concis des faits ne le mentionne pas, donnent la raison de ces légers retards, dans l'apparition de la sensibilité suppléée.

Un engorgement inflammatoire de la région sur laquelle l'opération a été pratiquée, un érjsipèle, un phlegmon, une suppuration abondante, peuvent donc produire ui;.compression, d'abord, et, quelquefois, une destruction de> tubes nerveux anastomotiques déjà peu nombreux. Les fonctions de ces tubes peuvent ainsi être annihilées pendant un certain temps. On conçoit même, si la zone de destruction est considérable, si aucun ramuscule sensitif n'échappe à cette action, que Tinsensibilité puisse rester k tout jamais complète.

Je ne parle que de l'insensibilité à la douleur et à la température, car, la sensibilité tactile, recherchée avec soin, loin du début de l'opération, pourra paraître persistante encore et les frottements, sur une petite portion de peau paralysée, donner encore naissance à des sensations perçues au moyen des papilles saines des nerfs voisins.

L'engorgement inflammatoire joue donc, comme la stupeur locale, un rôle considérable dans la manière d'être delà sensibilité par suppléance, après la section d'un nerf. Tantôt cette cause intervient pour interrompre le développement régulier de cette sensibilité, tantôt, combinant son action avec celle de la stupeur locale, elle retarde l'apparition de la sensibilité suppléée ou la faiit disparaître quand elle commençait à se dégager de l'influence de la stupeur locale.

c. Faits de sensibilité appréciée à une époque éloignée de la section nerveuse. — Sur sept observations dans lesquelles on ne précise pas le retour de la sensibilité après l'opération, on signale, généralement du moins, après un temps éloigné, les caractères de la sensibilité revenue.

' SKCTION DES NERFS DE LA FACK 201

Six fois 011 trouve cette sensibilité très-affaiblie. Légère dans l'observation LXXVI (Wagner); incomplète dans les observations LXXVII etLXXVIII (Bceckel); obtuse dans les faits LXXIX (Michel), LXXX (Wagner) LXXXI (Vanzetti); une fois, elle est indiquée comme persistante (observation LXXXII, Dupuytren).

Dans deux autres faits, la sensibilité est nulle (Obs. LXXXIII, LXXXiy, Wagner).

Dans l'observation LXXVl, la complication phlegmoneuse peut expliquer la faiblesse de la sensibilité à une époque éloignée.

Dans les six faits LXXVII, LXXYIII, LXXIX, LXXX, LXXXI, LXXXII, aucune complication n'étant signalée, nous sommes autorisés à attribuer la légèreté de la sensibilité de retour à sa nature elle-même : sensibilité suppléée. Celle-ci a toujours, en effet, ces caractères d'imperfection, comme je l'ai déjà signalé dans l'observation I de section du médian ; comme on en trouve encore la démonstration dans l'observation LIX (de Wagner), dans laquelle le parallèle entre la sensibilité suppléée et la sensibilité réelle se trouve en quelque sorte établi sur le même sujet : après la régénération, consécutive à la première opération, la sensibilité était parfaite; après la seconde opération la sensibilité était moins parfaite, l'autopsie démontra la non régénération.

Les deux faits de sensibilité demeurée nulle à une époque éloignée peuvent ainsi être appréciés :

Le premier de ces faits (Obs. LXXXIII) est un exemple d'une double complication inflammatoire : phlegmon, d'abord, etérysipèle ensuite. La combinaison de ces deux maladies a produit, sur ce sujet, une telle destruction des tubes nerveux anastomotiques que la sensibilité a disparu pour toujours. Trois ans et demi plus tard, on constatait encore son absence.

Sur le sujet de l'observation LXXXIV, l'insensibilité, après la section du nerf sus-orbitaire, persistait au bout de trois ans- et demi.

Ici encore l'insensibilité a été ou complète ou incomplète. Incomplète, il est facile de l'expliquer : c'est de la sensibilité par suppléance.

Si l'insensibilité a été absolue, il faut admettre ou qu'une inflammation locale intense a détruit les tubes nerveux anastomotiques,ce que n'indique pas le résumé précédent, ou que le nerf sus-orbitaire, différent en cela des autres nerfs de la face, reste isolé et sans recevoir des anastomoses; ce fait aussi courtement exposé ne permet pas d'établir cette dernière opinion qui est en contradiction d'ailleurs avec ce qu'enseignent l'anatomié et le fait de Dupujtren (Obs. LXXXII), dans lequel la sensibilité persistait après la section du même nerf.

Je reste, pour moi, disposé à croire que, dans ces deux faits, toute perception d'impressions tactiles n'avait pas disparu sur la région du nerf divisé. Les frottements devaient y éveiller encore des sensations, par ébranlement des papilles voisines, comme je les ai observées sur le doigt indicateur des sectionnés du médian, observations III et H', sur la joue de l'opérée de trois nerfs de la face, observation LVIII.

d. Faits de sensibilité revenue par régénération de nerf. — Deux faits seulement (sans parler de l'observation LIX (de Wagner) présentent quelques caractères qui autorisent à les classer ici : les observations LXXXA" et L XXXVI. Il est dit dans chacun que la sensibilité est redevenue parfaite sur la région jadis anesthésiée. Dans l'un, il y a certainement production de tubes nerveux.

C'est peut-être suffisant pour faire affirmer la régénération. Cependant, il est bon de soumettre ces faits à la

critiqué.'ne fût-ce que pour signaler leurs desiderata Q\ prémunir contre un acquiescement trop facile.

La sensibilité est redevenue normale le soixante-quatorzième jour dans l'observation LXXXV. Mais Wagner a extirpé, dans cette circonstance, une production analogue ; au névrôme d'amputation. Ce névrôme occupait une grande llongueur de la cicatrice; il était l'occasion de douleurs \ atroces dans la région. Par son extirpation, la névralgie . a cessé. La sensibilité pathologique excessive a fait place ; à une insensibilité immédiate de la région, insensibilité par stupeur locale : c'est la règle.

La plaie marche ensuite à la cicatrisation, ses bords se rapprochent et se réunissent; la sensibilité redevient normale : on le constate le soixante-quatorzième jour.

Aucun des filets nerveux anastomotiques de la région n'a été divisé, dans sa continuité, par l'extirpation du névrôme. Il n'y a eu d'enlevé que la partie des tubes neryeux en état d'hypergénèse. En extirpant un névrôme à ■la surface d'un. moignon d'amputé, on ne détruitnuUement la sensibilité des parties de la peau voisines de la tumeur enlevée ; elle reste ce qu'elle était auparavant : il a dû en être d6 même sur l'opérée de Wagner.

L'observation se sert du mot normale pour qualifier la sensibilité. Il est probable que l'on caractérisait ainsi la sensibilité que la malade avait coutume de présenter en ce point. So.i état normal de sensibilité dans cette région devait être celui qui résulte d'une sensibilité suppléée, trèsexercée pendant de longues années. Cette femme n'en avait pas d'autre, depuis six ou huit ans; quatre fois depuis cette date, elle avait subi des opérations sur cette partie.

D'ailleurs, est-il bien acceptable qu'en soixante-quatorze jours la cicatrice extii'pée sur une longueur de neuf lignes,

c'est-à-dire deux centimètres, ait repris une régénération complète ; et il la faudrait complète pour expliquer le retour parfait de la sensibilité.

C'est par de semblables arguments, dont tous n'ont pas une valeur absolue, que l'on pourrait contester la réalité d'une régénération nerveuse dans ce cas.

Quanta l'opéré sur lequel Garnochan a trouvé la sensibilité complète quatorze mois après la résection d'un pouce trois quarts du nerf maxillaire supérieur, j'ignore si Ion pourrait expliquer ce fait en comparant l'affirmation de l'auteur américain à celle qu'avait émise M. Paget à propos de ses deux sections accidentelles du médian (chapitre P^). Ce dernier auteur n'hésitait pas à déclarer la régénération de ce nerf, pour expliquer le retour de la sensibilité qu'il observait à la main. Cette sensibilité pourtant n'était entretenue que par suppléance, ainsi que je l'ai démontré.

De même Carnochan, étonné d'observer la sensibilité sur une région qu'on croyait généralement sous l'influence exclusive du nerf maxillaire supérieur, s'est peut-être servi d'un terme exagéré pour exprimer ce fait.

Il eût été intéressant de savoir de quelle manière ont été explorées les trois espèces principales de sensibilité.

Les tubes nerveux provenant du facial devaient, en effet, entretenir, dans la région, une certaine dose de sensibilité, mais elle ne devait pas être complète.

Si le mot complète exprime la vérité absolue, il faudrait croire à une régénération de près de six centimètres d'un nerf obtenue en quatorze mois sur un adulte. On sait que penser de pareils résultats.

Si, malgré ces objections, on accorde à ce fait la valeur que lui ont attribuée quelques observateurs, il reste, à l'appoint de la régénération des nerfs de la face, cette obseï--

SECTION DKS NERFS DK LA FACE 205

itiou, la précédente si l'on veut, et le fait de Wagner ibs.LlX) ; ce dernier fait est certain : il a reçu la démonsation nécropsique.

La régénération des nerfs de la face chez l'homme ne peut juc pas être niée; mais, il faut reconnaître qu'elle a été iirement observée sur lui, au moins jusqu'à ce jour.

En résumé, dans les nombreuses observations de section jncernautles nerfs de la face, nous retrouvons les mêmes liénomènes que nous avons observés après les névrotoiiies pratiquées aux membres.

Partout, mêmes troubles sensitifs ou moteurs partout, rième persistance et même développement graduel des Dnctions motrices et sensitives; presque partout, même ^perfection, rarement perfection absolue de ces fonctions . 'resque toujours, interprétation des phénomènes posïble seulement par la théorie des suppléances motrices et 'snsitives; quelquefois, par la théorie de la régénération lu nerf divisé (observations XXVI, LIX, Vil? XI? :XXV1I1? LXXXV? LXXXVl?).

L'étude impartiale des faits nous conduit ainsi à consi- :érer ces deux théories comme définitivement établies.

D'après la première, les fonctions suppléées, seules au • ébut, sont faiblement accomplies; mais peu à peu, elles icquièrent un développement assez grand : la paralysie ^st loin d'être complète.

D'après la seconde, les fonctions, cessant d'être remplies, ueulementk l'aide des suppléances, rentrent sous l'empire lu nerf régénéré et reprennent leur perfection.

Ces résultats, dont la science pure n'avait pas, jusqu'à oe jour, rendu un compte exact, auront, sans doute, sur la pratique médicale, une heureuse influence.

Puisque la paralysie n'est pas absolue consécutivement à la section d'un nerf; puisque le retour des fonctions de-

20(5 IMIYSIOL()GIE l' ATEIOLUGIQUE

vient quelquefois très-perfectionnè , normal même, on cessera de rejeter la pratique de la névrotomie comme trop dangereuse dans ses suites éloignées.

Un certain nombre d'affections pourra être ainsi plu.s avantageusement combattu.