CHEZ L'HOMME

Pour préciser les indications chirurgicales de la névrotomie, il importe de s'inspirer, dans le présent, de ce qui est scientifiquement logique ; de rechercher, dans le passé, les faits de sections nerveuses pratiquées dans un but thérapeutique ; d'en constater les succès, les insuccès; de les comparer ; de tirer de ces notions des déductions ou lois qui puissent servir de guide pour la pratique des névro-

tomies futures.

Je ferai, en suivant cet ordre d'idées, l'étude des

sections nerveuses dans :

1° les névralgies ; 2° les douleurs symptomatiques de certaines affections ; 3" le tétanos traumatique ; 4° l'épilepsie ; 5" les contractures ; 6° les tumeurs des nerfs ; 7° les blessures des nerfs.

IIHAPITIIE PREMIER

L'utilité de la névrotomie appliquée à. la guérison des névralgies est encore, pour quelques chirurgiens, un sujet de doute et de discussion.

;'0S INDICATIONS C H I R IJ R Ci I C A LKS

Les conséquences de l'emploi de cette méthode sont, disent les uns, plus graves que le mal qu'elle est destinée à combattre.

« line faut pas s'imaginer, ditM. A. Guérin, qu'on peut, sans inconvénient, faire la section d'un nerf de sensibilité, car, après celle du nerf dentaire inférieur, par exemple, le malade est sans cesse trompé par ses sensations : il serait tenté de croire qu'un verre qu'il porte à la bouche est cassé, et, comme la sensibilité de la muqueuse buccale ne l'avertit plus de l'existence de matières alimentaires entre la lèvre paralysée et les dents correspondantes, il laisse ces substances s'accumuler en ce point. » {Manuel de Chir. 0^., p. 278.)

On lit encore, quelques lignes plus haut, les phrases suivantes :

« Qu'on résèque un nerf de sentiment pour une névralgie, passe encore, mais un nerf mixte qui donne le mouvement à un membre, je ne le comprendrai jamais !.. Un chirurgien coupe le sciatique en pratiquant la résection de la tête du fémur et le malade est resté paralysé.

« Ce ne sont pas pourtant les accidents de ces opérations et les infirmités qu'elles entraînent qui les ont le plus discréditées, c'est qu'elles guérissent rarement le mal qu'elles sont destinées à faire ""cesser,» ajoute le même auteur.

Ainsi, Velpeau a cité uii homme âgé de quarante-cinq ans qui, pourun tic douloureux, avait subi successivement la section et l'excision de tous les nerfs de la face, sans aucune espèce d'avantage.

Le malade auquel Varren excisa les nerfs frontal, sousorbitaire et facial, ne fut pas guéri. On pourrait rendre cette liste beaucoup plus longue.

La névrotomie ne guérit que momentanément les névral-

gies, dit Stromeyer, qui attaque très-vivement cette méthode opératoire.

L'opération n'éteindra pas, d'une façon durable, la névralgie, écrit Follin, car la cicatrice du nerf permet le retour des sensations.

L'extrémité du nerf sectionné se tuméfie ou s'englobe dans la cicatrice qui, se rétractant, comprime les tubes nerveux et ramène la névralgie, disent quelques-uns.

La névralgie est presque toujours d'origine nerveuse centrale, répète celui-ci : que peut faire la névrotomie dans ces cas? Elle est irrationnelle.

Les objections précédentes ne sont pas irréfutables. La première partie de ce traité répond longuement et victorieusement à quelques-unes des craintes signalées dans les lignes précédentes : la paralysie n'est ni aussi grave, ni aussi certaine qu'on le redoute.

Cette première partie démontre encore que le rétablissement delà continuité du nerf, si redouté par Follin et par plusieurs autres savants, est une exception assez rare. Cette exception ne saurait donc motiver la proscription absolue de la méthode des sections nerveuses.

La névrotomie ne donnerait que des guérisons momentanées, comme le proclame Stromeyer, qu'elle serait digne d'être prise en considération ; mais, nous verrons bientôt que, contrairement à ces affirmations, elle a maintes fois produit des guérisons immédiates, prolongées et radicales. Le succès est la règle, l'insuccès l'exception. La cause de l'exception peut être recherchée, quelquefois découverte et souvent combattue. Le bout supérieur du nerf sectionné peut se renfler en névrôme nodullaire, mais cela est loin d'être constant. D'ailleurs , ce névrôme n'est pas au-dessus des ressources de l'art et on ne doit que médiocrement s'en préoccuper a priori.

Létiévant, Sect. neiv. ,,

210 INDICATIONS CHIRUHGICALES

On ne contestera pas, à bon nombre de névralgies, une origine périphérique, et il est facile de démontrer combien il est rationnel de pratiquer la névrotomie dans ces cas. Quant aux névralgies à origine centrale, il n'est pas dit qu'elles ne puissent subir une influence favorable de l'emploi de la même méthode. Je reviendrai sur ce sujet.

Toutes les objections précédentes perdront leur valeur, h mesure que nous avancerons dans l'étude plus approfondie delà question.

Constatons d'abord que tous les chirurgiens n'ont pas montré la même hostilité que les précédents contre la névrotomie dans les névralgies.

« Nous ne saurions blâmer, dit M. Sédillot {Traité de mèd. opérât., t. II, p. 9; 1870), ces hardiesses (la névrotomie), tant les souffrances sont intolérables et entraînent les malades à tout affronter pour en être délivrés. La conduite du chirurgien est difficile, anxieuse. D'un côté, des douleurs intolérables dont les malades veulent être soulagés à tout' prix, d'un autre côté, la crainte des récidives et d'une paralysie persistante, La décision doit dépendre de l'intensité des douleurs, de l'insuccès des remèdes employés, de l'état moral, constitutionel, des causes, de la nature et des accidents de la névralgie. »

M. Nélaton reconnaît à cette méthode des avantages positifs. Il lui doit des guérisons définitives de névralgies rebelles. Quand il n'a pas obtenu la guérison complète, il a, presque toujours, vu survenir des rémissions pendant

un certain temps.

Voici la conclusion d'une thèse qui traduit les impressions de plusieurs professeurs de Strasbourg :

« Les résections nerveuses, bien que souvent suivies de récidives, sont cependant préférables à tous les autres moyens thérapeutiques, puisqu'elles sont généralement

NÉVROTOMIK DANS r,ES ^S'É VRALGIES 211

pratiquées quand ceux-ci ont été employés inutilement et que, outre leur peu de gravité, elles procurent aux malheureux névralgiques presque toujours un soulagement temporaire, et quelquefois une guérison complète. » (Thèse de Faucon, 1869).

Otto Weber (de Bonn) ' , Lien que très-sévère pour la névrotomie, l'accepte cependant, pour les névralgies traumatiques et trace quelques procédés opératoires. Mais il la rejette pour les autres névralgies, surtout pour les névralgies centrales.

Il la proscrit lorsqu'il s'agit de gros tronc nerveux.

Il trouve la névrotomie aussi parfaite que la névroctomie ou excision des nerfs.

En névrotomisant-, dit-il, on fait une plaie qui produit un controslinmlus et peut guérir momentanément la douleur. Une dérivation morale produit souvent le même effet. Mais le mal revient et on a, de plus que la névralgie, une paralysie absolue de la conductibilité centrifuge ou centripète du nerf divisé. Donc ce procédé doitêtre banni de la pratique, quand il s'agit de névralgies centrales dans leur siège.

Romberg, Dieffenbach. proclament l'utilité de cette méthode.

Wagner (de Kœnigsberg) n'hésite pas à la conseiller, quand tout l'arsenal thérapeutique a été mis en usage.

Jaccoud lui-même reconnaît que « la section des nerfs, suprême ressource de la thérapeutique. . . ,qui compte, à côté de beaucoup de revers, les succès de Patruban, Schuh, Beck, Bruns et Sédillot..., est justifiée dans les névralgies superficielles. » {Path. 7néd., p. 469.)

1 Webcr, in Pitlia's uud Billroth's Handbuch der allgemeinen und Bpeciellen Chirurgie ; Kilangen, 18i35, Baml It, Abihpil. 2, Lief. 1.

Loin de proscrire la névrotomie, plusieurs de ces derniers auteurs cherchent à en déterminer les indications. Celles qui leur paraissent capitales résultentdes conditions d'intensité et de résistance de la névralgie aux agents thérapeutiques.

Gomment ne pas partager cette opinion, lorsque l'on est aux prises aA'ec une névralgie que rien n'a pu soulager : «; ni quinine, ni arsenic; ni hydragyre, ni iodure de potassium ; ni bains de vapeur prolongés et répétés, ni eaux minérales de IXéris, Vichy, Fougues; ni fer, ni quina, ni sangsues, ni vésicatoires, ni dérivatifs intestinaux ; ni opiacé, ni aconitine, ni belladone, ni agents cyaniques; ni éther, ni chloroforme; ni bromure de potassium, ni électricité, avec les courants constants, si eificace dans les névralgies essentielles, si l'oil en croit Bénédikt, ni cautérisations transcurrentes,» quand avec cela la douleur est violente, augmente par accès de plus en plus répétés, atteint au maximum d'intensité, entraîne de véritables crises convulsives; quand un patient, désespéré de ses tourments, vient, en suppliant, implorer une guêrison, fût-ce au prix d'une horrible mutilation?

Il ne faut pas qu'on l'ignore, de graves amputations ont été pratiquées pour des névralgies intenses et rebelles :

Alexandre Denmarck, dansune lettre adressée, en 1813, à Leigh Thomas, rapporte une amputation du bras faite pour une névralgie causée par l'enclavement d'une balle au milieu des filets postérieurs du nerf radial.

En 1805, G. Bell, de concert avec Monro le second, pratiqua l'amputation d'un pouce, à la femme d'un chirurgien de Lincolnshire, pour une névralgie consécutive à une piqûre.

Marshall-Hall cite aussi un cas d'amputation d'un pouce pour une névralgie consécutive à la ligature de la radiale :

NKVROTOMIE DANS LKS NEVRALGIES 213

mais n'ayant pas soulagé le malade, cette opération fut successivement suivie de l'amputation de la main, de l'avant-bras, du bras, et enfin, de la désarticulation de l'épaule.

The Lancet, 1837, rapporte l'histoire d'un malade qui, pour une contracture douloureuse des doigts, fut successivement amputé de l'avant-bras par Tyrrell, désarticulé au coude par Langstaffe, enfin désarticulé à l'épaule par Branby-Cooper.

On a même amputé la cuisse pour des douleurs névral- . giques : Mayor (de Lausanne) l'a fait pour une névralgie poplitée, et.Mayo, àl'liôpital Saint-Barthélmy (Angleterre) pour une névralgie du genou ^

Gherini a pratiqué, avec succès, sur un premier malade, une excision de la tête d'un métatarsien pour une névralgie du membre inférieur consécutive à l'ablation d'un orteil.

Sur un second malade atteint de névralgie métatarsophalangienne et d'ongle incarné, Gherini désarticula l'orteil. La névralgie ne fut pas guérie ; il amputa le métatarsien correspondant, ce qui produisit un soulagement, mais non une guérison. La névralgie récidiva sous forme fémorotibiale, dit l'auteur.

M.Nélaton pratiqua l'amputation de l'avant-bras chez une femme souffrant des douleurs atroces partant , de Li paume de la main et occasionnées par la présence de névrômes de cette région.

Schawn amputa l'indicateur gauche à une femme qui, à la suite d'une piqûre de la deuxième phalange de ce doigt, avait été prise de douleurs névralgiques excessivement violentes.

' Faits signalés par Faucon ; thèse de Strasbourg, 18G9.

214 INDICATIQNS CHIRURGICALES

Wagner a fait plusieurs fois la résection de l'os maxillaire supérieur pour des névralgies intenses et rebelles de la face.

Enfin Rraetscli {Bayerisches arztliches inielligenz- 5/«3^^,1863,n°33) cite deux cas dans lesquels on a pratiqué la ligature de la carotide pour des névralgies du trijumeau.

La névrotomie est, sans contredit, une opération innocente en comparaison des mutilations précédentes qui toutes exposent le patient à de grands dangers de mort et on réaliserait un progrès réel en substituant, à ces opérations, l'emploi raisonné et bien défini de cette méthode qui va faire l'objet de notre étude.

Article I. — Historique.

La première section nerveuse, pour névralgie, fut pratiquée en France : Maréchal, chirurgien du roi Louis XIV, divisa une branche du trijumeau, pour une névralgie de la face.

L'histoire ne dit pas ce qu'il en advint, mais elle nous apprend que la France fut le pays où parurent les premiers travaux de science positive sur la névrotomie, et où ces travaux ont été constamment poursuivis.

En 1822 paraît la première observation détaillée, sur ce sujet (Descot, Dissertation sur les affections locales des nerfs). Il s'agit d'une névralgie d'origine trauraatique guérie par la résection du nerf sciatique poplité externe; l'opération fut proposée et pratiquée par Yvan, chirurgien des Invalides.

De 1830 à 1838, Velpeau divisa les nerfs de la face ; Delpech, le nerf cubital pour une névralgie de l'avant-bras (1832), le tibial postérieur, pour une névralgie de la jambe

et (lu pied; Boyer, Bérard divisèrent chacun le nerf sousorbitaire ; Malagodi, un sciatique pour une névralgie de ce nerf. L'Américain John Warren avait réséqué, en 1830, le dentaire inférieur, à l'angle de la mâchoire.

En Angleterre, l'an 1837, Mayo résèque, à l'hôpital Saint-Barthélémy, le sciatique, pour une névralgie du moignon. Gooper divise un radial pour une névralgie (1838); Crampton, un musculo-cutané ; Palmer, un péronnier, pour la même maladie (1839).

On ne trouve, pendant cette période, qu'une observation à l'avoir delà Prusse ; elle est de Wiedman et Schol : c'est une section du nerf cubital, au coude, pour une névralgie des doigts (imitation de l'opération de Delpech).

De 1840 à 1852 il n'y a plus de névralgies traitées parles sections nerveuses. Les faits avaient été, sans doute, médiocrement favorables à cette méthode. Les difficultés opératoires ont pu décourager et arrêter l'élan après cette première étape.

En 1852, la France donne à cette méthode une impulsion nouvelle aussitôt ressentie en Europe : Roux publie ses quatre résections sous-orbitaire et dentaire inférieur (1852); Sédillot, une section sous-orbitaire (1853); Pontoire, son mentonnier divisé (1854), et Herrgott, sa résection du dentaire inférieur (1855).

En Italie, Laurenzi sectionne le facial pour une névralgie(1852); Borelli, le sous-orbitaire (1855).

En Autriche, Patruban et Schuh résèquent chacun deux sous-orbitaires (1853), etRoser, un lingual (1855).

La Prusse voit naître le commencement de la série des sections nerveuses de Wagner (1854).

Dès lors, la névrotomie pour les névralgies se multiplie sur tous les points du globe.

Aux observations de Micliel (1850), Nélaton (1860-

1864), Sédillot (1863), Bonnet, etc., inscrites en France, l'Italie ajoute la section du lingual de Vanzetti (1856), et vient, par Gherini, soumettre une partie de son travail au jugement de la Société de chirurgie de Paris (1864).

L'Amérique nous envoie le nom de Garnochan attaché à trois faits d'extirpation du nerf maxillaire supérieur ; ceux de Mitchell, Morehouse et Keen, rapporteurs d'une résection nerveuse pour une névralgie du médian.

En Allemagne, Wagner continue sa série de névrotomies, à laquelle Langenbeck et Linhart (1860) ajoutent quelques faits.

En Angleterre, un fait : celui de Hilton (1861).

L'Autriche n'apporte qu'une observation de section du sous-orbitaire (1863).

Puis les travaux se poursuivent presque exclusivement en France et en Allemagne avec une égale ardeur (de 1864 à 1873).

L'Allemagne enregistre ses faits dans un chapitre du Traité de Chirurgie pratique de Victor von Bruns. Il y a là, une sorte de monographie sur la névrotomie des nerfs de la face. Cinquante-deux cas y sont renfermés. Sur ce • nombre, l'auteur compte six insuccès, cinq guérisons pour quelques jours, dix-sept guérisons pour quelques mois, six pour quelques années ; dix-huit fois on ne dit rien de précis sur la durée de la guérison.

Wagner (de Kœnisberg) publie, dans Arch. f. Klin, Chirurgie, 1870, un travail sur ce sujet.

Il croit beaucoup à la régénération nerveuse et ignore la théorie des suppléances nerveuses publiée en France dès 1869. Il rejette la névrotomie des gros troncs; il ne prescrit cette opération que pour les névralgies périphériques.

Sur les cent trente-cinq cas qu'il a rassemblés, il compte six morts, neuf succès, une récidive quelques jours après

l opération, trente-deux récidives après quelques mois, vingt au bout de quelques années. La récidive cessa dixait fois au bout de quelques mois, vingt-cinq fois après

Huelques années.

Vingt-quatre fois on n'indique pas d'une manière précise

la durée delaguérison.

\^'agner a fait personnellement vingt-deux névrotomies sur dix-huit malades. 11 a eu un mort. Onze fois la guérison ,lura des mois; dans les autres cas, elle dura des années

Opinion médicale, 1870, p. 395).

A côté de ces travaux, se produisent en France, sous l'impulsion de MM. Micliel et Bœckel, les thèses de Voi-

:irt(l864),de Gout (1866), de Faucon (1869), à la faculté de Strasbourg; puis les observations de M. Paulet (1867) et autres.

Là sont scrutées les causes de récidive des douleurs névralgiques àla suite des sections ou résections nerveuses.

Nous retrouverons plus loin les détails concernant ces travaux.

Si, malgré ces recherches et cette pratiquedéjà répétées, la névrotomie, pour les névralgies , n'est pas devenue une opération classique, acceptée par tous, il ne faut certainement pas en chercher la raison dans l'appréciation exacte de la théorie et des faits.

La théorie lui est de tous points favorable.

Les faits, à leur tour, démontrent son efficacité non douteuse.

Article II. — Raison théorique de la névrotomie

On a distingué les névralgies, selon leur origine, en périphériques et centrales : périphériques, lorsque la

lésion qui les cause siège sur les nerfs ou leurs ramifications ; centrales, lorsque l'altération frappe les centre^ nerveux eux-mêmes.

§ I . Névralgies périphériques.

Les névralgies de la première classe sont fréquentes. Elles sont le produit d'irritations locales agissant soit sur les dernières ramifications nerveuses, soit sur les branches principales d'un nerf ou sur le tronc de ce nerf lui-même.

I" Forme des névralg ies périphériques.

Les formes névralgiques résultant de la lésion d'une partie de la périphérie du système nerveux sont très-variées.

A. Tantôt la névralgie est caractérisée par une douleur fixée sur les filets seuls du nerf irrité.

Beaucoup de névralgies dentaires débutent par une douleur localisée au filet dentaire .

La piqûre du doigt indicateur avait produit une névralgie, localisée seulement à cet organe, sur les malades dont Schwanetles américains Mason-Waren et Brown nous ont laissé le récit.

Bérard s'étant volontairement soumis à la galvanisation par acupuncture, du nerf frontal à sa sortie du trou susorbitaire, ressentit aussitôt des douleurs extrêmement vives dans le front et le sommet du crâne. Ces douleurs cessèrent dès qu'on eut retiré l'aiguille, mais pour reparaître, quelques mois plus tard, sous forme de névralgie frontale, localisée dans les divisions du nerf qui avait étcpiqiœ. Elle s'étendit plus tard...

B. Tantôt la douleur est irradiée, surtout vers la périphè-

i - du nerf dont le tronc ou les branches sont atteints par cause irritante.

On trouve, dans laGasetie des hôpitaux de 1856, l'obei vation suivante (Bonnafont) :

« Coup de feu reçu en Grimée. Plaie à la face, au-des- :ous du bord inférieur de l'orbite droit. Prompte cicatrisadon, mais douleur vive, dans la région sus-maxillaire, eersistant jusqu'au retour en France. Entrée à l'iiopital du Me. Extraction d'un fragment de plomb roulé sur luilûême comme un petit copeau, ayant l'épaisseur d'un grain "l'avoine, enchâssé dans le tissu osseux de la fosse canine tit comprimant la branche sous-orbitaire du nerf trifacial. ^;iessation immédiate des douleurs.»

M. Richet, dans son Anatomie chirurgicale, fait le éécit d'un coup de feu à la région iliaque gauche, traversant le bassin de part en part, avec fracture d'une épine liaque :

« Douleurs atroces revenant trois ou quatre fois par jour, i.urant chaque fois de vingt à vingt-cinq minutes, s'irradiant /ans la cuisse, etc.. Les opiacés à haute dose, les embrosations d'huile de chloroforme, les potions chloroforlaées furent employées, sans succès, contre cette lésion probable du crural. Mort. A l'autopsie on trouva une ssquille, détachée de l'os iliaque, implantée dans le nerf crural. Mort d'excès de douleur. »

Portai, cité par Descot, rapporte qu'une amputation •le cuisse fut suivie de douleurs atroces se faisant sentir, oendant deux ans, au bout du pied. L'autopsie fut faite, et <'on trouva que la ligature des vaisseaux cruraux conteaait une branche dunerf sciatique.

La Gazelle des hôpitaux publie (année 1866, page 310) 'observation d'une névralgie intermittente du canal de l'urèthre, tenant à l'existence d'un rétrécissement mou

de ce canal. L'urétlirotomie pruduisiL une guérison imm^ diate de la névralgie (Obs. de Gorbel ).

G. — Cette irradiation périphérique de la douleur n't pas, dans quelques cas, le seul caractère de la névralgie, i peut s'y joindre des spasmes, des contractures résultai! de l'excitation des muscles auxquels se rend le nerf.

Une saignée radiale, faite au pli du coude, amena d(douleurs vives et la contracture, dans un fait rapporté Borelli. La guérison fut obtenue par la section sous-cuta née de la partie profonde de la cicatrice.

Il est commun d'observer des complications spasme, diques dans les névralgies de la face.

D. — Au lieu d'une irradiation suivantla périphérie d même nerf, la névralgie peut présenter une irradiation surtout ascendante, par laquelle les branches voisines, plii ou moins directement influencées, prennent successivement part aux douleurs ou aux autres troubles de la névralgie.

La névralgie de Bérard, citée plus haut, récidiva plu-t sieurs fois àiilusieurs années d'intervalle, souvent avec unel intensité peu commune et une longue durée, non plus» localisée au frontal, mais étendue aux deux autres bran-l ches de l'ophtalmique, le nasal et le lacrymal. :

Dans VaUeix, on trouve le fait d'un adolescent qui, à la suite d'une brûlure légère d'un doigt de la main, fut pris de névralgie de ce doigt d'abord, laquelle ne tarda pas à envahir tout le plexus cervico-brachial.

Un fragment de bois, engagé dans une carie dentaire, irritant la pulpe de la dent, avait produit une névralgie intense irradiée à tout le trijumeau (Ai-ch. gén. de mécL, 1830).

Que de fois la carie dentaire, à elle seule, ne produitelle pas des névralgies de même nature et aussi irradiées?

NÉVROTUiMlE DANS LES NÉVRALGIES 221

Uii commis' papetier, âgé de trente-trois ans, avait lu totalement la vision de l'œil gauche, en 1845, à la aie de la projection, dans cet organe, d'un éclat de cap- ,.le fulminante. Treizeans après, en 1858, l'œil s'enflamma, uis s'atrophia.

< Le 10 août 1864, l'œil rougit, il se manifeste des dou- ■urs dans la région sus-orbitaire et sur le trajet naso-lo- ,aire. Les douleurs sont continues et persistent jusqu'au ■> septembre, où D... se présente à la clinique deFano. 'Pndanttout ce temps, il a fait des médications variées : mgt-six paquets de sulfate de quinine de cinquante ceni-i'ammes ; onctions belladonées ; laudanum. .< Fano, supposant que cette névralgie est causée par la resence, dans l'œil, de quelque débris de capsule fulminante, propose au malade de pratiquer l'excision d'une ai-e portion delà cornée, de recouvrir ensuite la région - ulaire de cataplasmes. Ce qui fut fait le 12 septembre. V partir de cette opération, les douleurs cessèrent comple- ■ment. EUes n'ont pas reparu jusqu'au 19 octobre, jour . la rédaction de cette note. Les lambeaux cornéens se sont icatrisés : ils n'est pas sorti de corps étranger de l'œil.

E. La douleur est souvent irradiée à la fois vers la . e.-iphérie du nerf irrité et vers les parties ascendantes du rnème nerf.

\insi,le roi Charles IX, dont A. Paré raconte l'histoire, lui, k la suite d'une saignée, dans laquelle le médian (?) aurait été piqué, pris de douleurs subites extrêmement vives, s'irradiant a la main et à l'épaule, et arrachant des I ris aigus à l'auguste malade.

Jobert rapporte (Gazelle des hôpitaux, 1840) une observation analogue à la suite d'une saignée au coude : des points douloureux se produisirent au devant de l'extrémité inférieuredu radius, au pouceetvers leliautdu bras.

INDICATIONS GIIIRURGIGALIiS

Un coup d'épée ouvre la saphène, près du genou et lèse le nerf sapliène. Des douleurs névralgiques intenses sont la conséquence de cette blessure. Sabatier conseille la cautérisation de la plaie, ce qui ne fut pas appliqué.

Citons encore l'observation recueillie à la maison dt Saint-Gloud, en 1834, par Jobert (Plaies (T armes à feu p. 106) :

« Coup de feu, à plomb, reçu, à la jambe, pendant lesi journées de 1830. Pénétration d'un grain dans le nerf saphène interne. Douleurs très-aiguës dans toute la distribution du nerf à la cuisse, à la jambe, au pied. Ces douleurs résistèrent à tous les liniments opiacés, seuls employés. »

F. — L'excitation névralgique, dépassant ces limites, peut entraîner jusqu'à des troubles des sens, et même jusqu'à des phénomènes épileptiformes, convulsifs ou paralytiques. En voici quelques exemples :

Une dentde sagesse un peu plus douloureuse au toucher que les autres, non cariée cependant, avait déterminé une névralgie intense, très-irradiée, et très-rebelle du . trijumeau, sur une femme âgée de cinquante-quatre ans. Cette névralgie s'accompagnait de surdité.

On fit l'extraction de la dent. La névralgie et la surdité furent instantanément guéries. (Gazette des hôp., 1860, p. 279).

Fischer (de Hanovre) rapporte le fait suivant : « Plaie, d'un homme de quarante-cinq ans, au côté droit du front par l'extrémité ferrée d'un bâton. Hémurrhagie, puis prompte cicatrisation. Survient une douleur de tète localisée à droite, des sensations d'étincelles, des mouches volantes et fixes devant l'œil droit frappé de photophobie. Examen le quatorzième jour de l'accident :

« La puissance visuelle des deux yeux est la même ;

upille intacte ; fond d'œil normal, à l'ophtalmoscope ; les ■ipilles blanches, éclatantes, sont légèrement rosées vers ur milieu.

- Cicatrice un peu au-dessus du trou sous-orbitaire. louleurs s'irradiant de là sur tout le côté droit du front, ".tincelles.

. Le malade se refusa à tout traitement chirurgical, raitement médical : sangsues, vésicatoire, morphine.

« Une névralgie sous-orbitaire survint pendant ce traiement.

.< Le patient consentit à l'opération : la cicatrice fut ex- •iséeetle nerf frontal sectionné. La réunion s'opéra par lU-eraière intention, la névralgie sus-orbitaire disparut de milite et la sous-orbitaire le sixième jour.»

Cinq fois Gross (de Philadelphie) a reconnu, comme cause la névralgie du trijumeau, sur des vieillards privés de dents, la compression des filets nerveux qui traversent les alvéoles, parle dépôt de matière osseuse dans les canalicules.

Les douleurs étaient atroces, paroxistiques, se réveillant

,us l'influence de causes insignifiantes, se caractérisant l-ar des picotements, des lancées ou des douleurs sourdes, quelquefois soulagées parla pression, se compliquant parfois •iespasmes delà face. La santé finissait par s'altérer, dans i[uelques cas.

Chaque fois Gross obtint la guérison en enlevant, à l'aide de la pince incisive ou de la gouge, l'alvéole ou les alvéoles malades.

Dans une saignée de la saphène, au pied, le nerf fut piqué, dit Sabatier: des douleurs très-vives éclatèrent au moment même de l'opération ; puis des mouvements conmlsifs se produisirent dans le membre blessé et se répandirent dans tout le corps.

Cet état fut rebelle aux traitements employés. Sabatier,

INDICATIONS CIIIRIJRGIGALKS

appelé à donner son avis, conseilla l'incision profonde de téguments de la maUéole interne; ce qui ne fut pas accepté.

Robert rapporte l'observation de Vinatier. Dans ce ïaii. la piqûre du musculo-cutané donne lieu, d'abord à des douleurs extrêmement vives, plus tard, à xxne parali/sie du membre.

Un jeune malade, dit Jeffreys (Arch. de Méd. , 1823, t. II), était en proie à des douleurs atroces de la face, qui retentissaient jusqu'au fond de l'orbite ; les muscles du côté droit de la face étaient ^ara^y^^'* ; le siège principal de la douleur était au milieu de la joue droite, au devant du bord antérieur de la branche ascendante delà mâchoire inférieure. En ce point, on sentait facilement sous la peau un corps dur et pointu au niveau duquel Jeffrejs pratiqua une incision. Il retira alors un fragment de porcelaine que,d'après sa situation, Jeffrejs supposa devoir comprimer à la fois des branches du nerf facial et du nerf delà cinquième paire. Cette supposition d'ailleurs, était complètement d'accord avec les symptômes éprouvés. Le malade, qui souffrait depuis quatorze ans de sa névralgie, soulagé d'abord, fut parfaitement guéri au bout de deux mois.

Le malade, dont Descot nous a laissé l'histoire et qui souffrait d'une atroce névralgie du sciatique à la suite d une blessure de guerre, avait des crises douloureuses qui allaient, dans les paroxysmes, jusqu'à Vépilepsie.

M. Denucé a récemment publié un exemple semblable. .Je le rapporte plus loin.

2" Mécanisme de la névralgie; utilité de la nevrotomie.

Le mécanisme de la production de la névralgie, dans ce cas et dans leurs analogues, l'utilité de la névrotomie.

NÉVROTOMIK DANS LES NÉVRALGIES 225 coninie déduction à en tirer, sont deux points faciles à démontrer :

A. — ■ Lorsque la douleur reste fixée sur les filets nerveux irrités, une impression permanente est produite, par la présence d'un agent irritant, sur les ramuscules du nerf. Cette impression est transmise, parle nerf, au sensorium commune. Ce dernier reçoit l'impression, la reconnaît pénible, douloureuse, offensante pour l'organisme.

11 y a donc, dans cet acte qui aboutit à la névralgie, trois phénomènes distincts : 1° une impression produite sur l'extrémité nerveuse; 2° la transmission de cette irapressionpar le nerf jouant le rôle de simple conducteur ; S" la perception de l'impression par le sensorium commune, ce qui constitue la sensation.

La destruction d'un seul de ces trois facteurs suffit pour éteindre la névralgie : en enlevant la cause irritante, comme l'ont fait quelques auteurs des observations précédentes, la névralgie guérit (sublata causa lollitur effectus).

Si, dans l'impossibilité de détruire cette impression locale, on supprime sa transmission par la section du nerf, rien ne va plus éveiller le sensorium commune. Par cet isolement, la névralgie est, pour l'organisme, comme si elle n'existait pas.

La névrotomie, qui interrompt la transmission, agit donc efficacement dans ces cas. Théoriquement son utilité ne saurait être mise en doute.

n. — Le mécanisme de la production névralgique est le même, lorsque la cause irritante siégeant sur la continuité d'un nerf, l'irradiation douloureuse se produit surtout vers la périphérie de ce nerf.

Il se passe, alors, une série de phénomènes analogues à ce que l'on observe à l'occasion d'un choc violent et limité sur un point d'un nerf, surle cubital au coude, par exemple.

Lktikvant, Secl. iktv.

226 INDICA'I'IUNS C H I III; H (H C A L K S

Ce clioc détermine une douleur subite plus ou iijoius vive se faisant sentir au point frappé ; elle s'irradie, eu même temps, vers les deux derniers d^oigts de la main, sous forme d'une sensation douloureuse de frémissements, de spasmes, de contractures des deux derniers doigts. Tou6 les tubes nerveux du cubital au coude ont été ébranlés par la contusion; l'ébranlement des tubes sensitifs, transmis au centre perceptif, est apprécié sous sa forme habituelle, c'est-à-dire comme douleur. Tous ces tubes sensitifs lésés allant se rendre à la région cubitale de la main , le semo- Hum rapporte la douleur à cette région elle-même dont ces tubes sont les représentants. La région n'existerait pas que le siège de la douleur lui serait encore attribué comme cela s'observe sur les amputés en pareil cas.

Les tubes moteurs ébranlés du nerf cubital agissent de leur côté, comme excitateurs de la région où ce nerf va se distribuer. Ils y engendrent des oscillations vibratoires, des frémissements, des crampes, des contractures, tous phénomènes déréglés delà contractilité, et, par là, produisant une impression anormale, pénible, dans la région où ils ont lieu. Cette impression est recueiUie à son tour et transmise, par les tubes sensitifs du même nerf, au sensorium commune qui l'apprécie. La source de la douleur est donc double dans ces deux cas et résulte de l'excitation simultanée et du mode différent de réaction des deux espèces de tubes nerveux.

C'est par le même mécanisme que se produisent les névralgies dont je m'occupe en ce moment.

La douleur névralgique se fait sentir, non-seulement au lieu de la lésion du nerf, mais encore au-dessous du siège de cette lésion ; la partie périphérique du nerf est mise en excitabilité : pour une piqûre au coude, les douleurs s'irradient à la main, au poignet (Paré, Jobert); pour une

'.squille enfoncée dans le sciatique à sa naissance, la douleur est ressentie dans tout le domaine de distribution de ce nerf (Ricliet) ; pour une partie du sciatique ligaturé, lansune amputation de cuisse, les douleurs névralgiques sont ressenties deux ans, dans le bout du pied qui n'existe |)lus ; dans un fait de Grarapton (signalé au chapitre des contractures), la piqûre du médian amène une contracture douloureuse des muscles de l'avant-bras et delà main.

La cause de tout le mal, dans ces cas, est évidemment l'irritant local. Supprimons l'irritant, comme l'a faitBonnafout et la névralgie cessera.

Si la cause irritante ne peut être enlevée, on peut annihiler ses effets en empêchant la transmission de l'impression irritante.

La névrotomie agit par ce moyen. Son emploi paraît donc tout à fait rationnel dans les névralgies de cette nature.

Il ne faudrait pas, certainement, que la section nerveuse fut pratiquée au-dessous ou au niveau de la lésion : audessous, elle ne supprimerait pas tout le courant douloureux; à son niveau, elle exposerait à laisser, dans le bout supérieur, des tubes sensitifs altérés qui y entretiendraient l'irritation et, par conséquent, la névralgie.

G. — Dans les formes névralgiques précédentes, le nerf joue le rôle, tantôt d'un simple conducteur, tantôt d'un conducteur et d'un excitateur des parties de la périphérie auxquelles il se distribue. Il agit fréquemment dans la production des névralgies suivant un troisième mode. : il devient excitateur de l'axe nerveux central et provoque ainsi des phénomènes réflexes très-variés, soit comme douleurs, soit comme phénomènes convulsifs, soit comme troubles locaux ou généraux. ^

L'impression locale est produite sur Iq nerf; c'est une piqûre (Bérard), une brûlure (Valleix)j un corps étranger

22S INDICATIONS CIIIRUHGICALKS

loge dans le nerf ou sur lui (Jeffreys). Le nerf lésé transmet l'impression au centre nerveux. Cette impression y produit une excitation, une sorte d'ébranlement des cellules nerveuses. Ces cellules ébranlées éveillent des sensaiions douloureuses sur les nerfs qui naissent à leur niveau ou dans leur voisinage : c'est par ces sortes de manifestatations excentriques que se traduisent les excitations des centres nerveux. L'acte morbide est ici plus complexe que dans les formes névralgiques précédemment signalées. 11 comprend :

l" L'impression locale ;

2° La transmission de l'impression au centre parle nerf conducteur ;

3° Une excitation spéciale d'un point de ce centre, d'où résulte une manifestation excentrique (réflexe) traduisant cette excitation centrale ;

4° Tout en produisant cette excitation, l'impression continue à passera travers l'axe nerveux jusqu'au centre perceptif ;

5° Les impressions qui résultent de la manifestation excentrique ou réflexe .se rendentaussi, parles nerfs sensitifs, vers le même centre perceptif.

Si ces excitations de l'axe nerveux sont limitées à une faible étendue, les efi"ets réflexes restent limités aussi : tout se borne à une extension de la névralgie sur une ou plusieurs branches voisines, comme dans le fait de Bérard, sur lequel la névralgie, sus-orbitaire d'abord, gagne ensuite la branche sous-orbitaire, comme dans celui de Valleix, où la névralgie, limitée aux doigts primitivement, s'étendit graduellement à tous les troncs nerveux du plexus cervico-brachial.

Si l'ébranlement, dans l'axe nerveux, est plus étendu; .s'il est voisin du lieu d'origine d'un nerf sensorial, l'effet

NÉVROTOMIE DANS LES NÉVRALGIES 229 réflexe peut se produire sur l'organe sensorial lui-même. Ainsi la névralgie causée par la dent de sagesse avait produit un trouble dans l'organe de l'ouïe (fait signalé précédemment); ainsi la vue était compromise sur le névralgique dont parle Fischer de Hanovre.

Un ébranlement plus considérable donne lieu à des effets réflexes sur tout un membre, et même sur tout le corps, comme dans le fait de Sabatier, où tout le membre, puis le corps, furent pris successivement de mouvements convulsifs.

Quelquefois, l'effet réflexe se traduit par des symptômes rappelant l'épilepsie, comme on en trouve des exemples dans un tic douloureux de la face dont M. Denucé a laissé l'histoire et dans l'observation deDescot, que nous trouvons plus loin.

Quelle que soit, d'ailleurs, la variété de ces formes névralgiques, avec symptômes réflexes, le point, pour nous capital, est l'unicité, la localisation de la cause du mal.

Le foyer principal de la maladie est au lieu de l'impression locale produite : c'est la piqûre du sous-orbitaire dans le fait de Bérard, du nerf saphène dans celui de Sabatier, le grain de plomb dans le saphène pour l'observation de Jobert, le fragment de porcelaine dans le cas de Jeffreys, la cicatrice consécutive au coup de bâton dans le fait de Fischer, etc., etc.

Supprimons ce foyer principal, cette cause, soit en l'enlevant, comme cela a été fait par Jeffreys, Fischer, Hamilton et autres, soit en interrompant ses relations avec l'axe nerveux, comme on l'a fait aussi, je le dirai plus tard, et nous supprimerons l'excitation de la moelle, les effets réflexes et toute perception douloureuse.

Il est possible que la partie réflexe de la névralgie ne soit pas subitement arrêtée : l'ébranlement provoqué d'une

SSO INDICATIONS CHIRURGICALES

portion, même circonscrite, de l'axe nerveux, met souvent quelque temps avant de se calmer tout à fait. Mais après peu d'heures ou peu de jours, la guérison sera obtenue. Après l'extirpation de la cicatrice, la névralgie frontale disparut subitement, dans le fait de Fisclier, et la douleuisous-orbitaire disparut six jours après.

Toutes les formes de névralgies dont je viens d'analyser le mode de production appartiennent à la famille des névralgies périphériques.

La théorie démontre que, dans toutes, la névrotomie a sa raison d'être, et que, dans toutes, elle doit être efficace.

s 2. Névralgies centrales.

Voici une seconde classe de névralgies connues sous le "nom de néjralgies à origine centrale, ou simplement centrales.

Ici, les douleurs sont le résultat d'une altération des centres nerveux eux-mêmes. Cette altération peut être, un ramollissement ou la formation d'une plaque sclérotique sur un point limité des cordons médullaires , ou encore la compression de ce cordon par un néoplasme agissant mécaniquement sur lui.

La douleur qui va retentir sur les nerfs est, dans ces cas, surtout excentrique. Elle résulte de l'irritation communiquée aux tubes nerveux au moment même où ces tubes prennent naissance pour aller se distribuer dans leurs départements respectifs ; aussi la névralgie est-elle ressentie vivement dans ces départements, le sensorium cowîmi«ie l'appréciant comme si elle y avaitson siège.

La cause du mal, dans ces névralgies, étant tout à fait centrale, est difficile à atteindre.

NÈVUOTOMIE DANS LES N K V R ALGI KS 2:"îl

On ne peut songer k porter aucun instrument tranchant sur les centres nerveux. D'autre part, la section des nerfs, suivant lesquels s'irradie la névralgie, paraît peu rationnelle au premier abord : appliquée au-dessous de la lésion, aura-t-elle une influence sur elle?

On concevra, k l'aide du raisonnement suivant, que la nèvrotomie puisse avoir un certain effet, même dans ces cas.

La névralgie est, généralement, ici, le produit de deux ordres d'impressions irritantes : les unes, agissant sur les tubes sensitifs, près de leur origine, sont immédiatement perçues et appréciées comme douloureuses; elles peuvent ne pas être influencées par la nèvrotomie : les autres sont des impressions résultant de l'irritation des tubes moteurs à leur naissance : cette irritation provoque, dans le département de ces tubes, des excitations contractiles sous forme de frémissements douloureux ; ces frémissements douloureux, qui" sont des impressions secondaires, sont transmis au sensorium commune, par les tubes sensitifs delà région ; la nèvrotomie, en interrompant ces conducteurs, supprime ces impressions secondaires : une partie de la douleur totale est ainsi suspendue ; la névralgie en est amendée.

Cela explique comment, dans quelques circonstances, la nèvrotomie pratiquée pour des névralgies à origine centrale a pu produire un calme relatif.

On conçoit encore que la névralgie puisse être, dans ces cas, le produit d'un seul ordre d'impressions irritantes : l'altération médullaire peut occuper un point qui ne donne naissance qu'à des tubes moteurs. Ceux-ci, étant seuls irrités, excitent, dans la région où ils se distribuent, ces phénomènes contractiles, spasmodiques ou crampiformes douloureux, dont ils sont la cause directe : ces spasmes, ces contractures froissent les tubes sensitifs. Ceux-ci trans-

23i? INDICATIONS CIliruIUOICALKS

mettent cette impression au sensorium commwie qui les apprécie comme sensation douloureuse.

En interrompant, par la névrotomie, les tubes sensitifs, on empêche la transmission de ces impressions, et, par conséquent, on supprime la névralgie. La névrotomie ries nerfs sensitifs peut donc ici supprimer la névralgie.

Soyons logique jusqu'au bout.

En interrompant, par la névrotomie, les tubes moteurs seulement, on aurait un moyen d'empêcher la formation des crampes. Les excitations n'étant plus transmises aux parties contractiles périphériques, la source des impressions douloureuses serait supprimée, la névralgie guérie ; cela explique, peut-être, la guérison de quelques névralgies par des sections de nerfs surtout moteurs (guérison de névralgies de la face par la section du nerf facial) .

Ainsi, bien qu'au premier moment la névrotomie ait paru irrationnelle dans les névralgies à origine centrale, la théorie du mécanisme de ces névralgies permet de concevoir l'utilité de cette pratique opératoire.

Ce n'est pas tout.

Les observations physiologiques nouvelles démontrent positivement que les sections des nerfs ont une influence notable sur les centres nerveux.

Déjà Charles Bell avait signalé ces résultats. Mais, nul ne les a aussi bien remarqués et décrits que M. le professeur Vulpian. Dans une note insérée aux Archives de Physiologie normale et pathologique, 1868, page443,cet auteur rapporte deux observations d'anciennes amputations du membre inférieur (vingt ans de date) dans lesquelles il a constaté, à l'autopsie, une diminution de volume de la substance grise et de la substance blanche de la moelle, dans la région correspondante aux racines des nerfs d'un membre amputé.

N'ÉVROTOMIK DANS LES NKVR AI.GIKS 23,S

Les nerfs de la partie amputée et leurs racines avaient conservé leur structure normale.

En 1869, page 675 des mêmes Archives, M. Vulpian rapporte, dans une nouvelle note, les quatre faits de Dickinson dans lesquels c'est le faisceau postérieur de la moelle qui a été atrophié à la suite d'amputations ; puis il relate les détails de trois autres cas dans lesquels il a trouvé atrophiés les faisceaux soit antérieurs, soit postérieurs : l'atrophie siégeait sur le renflement dorsocervical, quand il observait des amputés du membre supérieur, sur le renflement dorso-lombaire, pour les amputés du membre inférieur. Dans ces points, la substance grise était atrophiée ainsi que les faisceaux blancs postérieurs. L'altération était un peu moindre sur les faisceaux blancs antérieurs.

Des expériences analogues, instituées sur de jeunes lapins, ont amené des atrophies partielles de la moelle, quelquefois après trente-sept jours seulement.

Ces faits sont de la plus haute importance. Ils démontrent que non-seulement ia névrotomie a une action sur le système nerveux central, mais ils apprennent encore la nature de cette action (l'atrophie), la circonscription de cette atrophie sur un point ou sur un autre de la moelle.

Ils démontrent la possibilité d'atteindre ainsicette moelle qui échappait, jusqu'à ce jour, aux agressions chirurgicales.

Ils font concevoir l'époque où, après des expérimentations plus multipliées, il deviendra possible au chirurgien d'intervenir à son gré par la névrotomie, pour produire l'atrophie de telle ou telle portion circonscrite de la moelle dans laquelle on aura reconnu le foyer d'une altération pathologique.

Actuellement, et pour ce qui concerne les névralgies centrales, ils font concevoir que la névrotomie, quand même

elle n'aurait eu aucun effet immédiat sur la névralgie, peut cependant amener tardivement une guérison par la modification atrophique produite, sous cette influence, au •siège delà lésion. N'est-ce point ainsi qu'il faut expliquer ces guérisons tardives après la névrotomie, comme Wagner en a rapporté un certain nombre d'exemples ^ ?

Au nom de la théorie, la névrotomie ne doit donc pas être proscrite, d'une manière absolue, dans les névralgies à origine centrale.

A côté d'insuccès immédiats, elle pourra produire des succès posiUfs, rapides, des soulagements au moins. Enfin une guérison tardive peut être la conséquence de cette intervention chirurgicale.

La source principale d'indication de la névrotomie pour les névralgies réside donc moins dans la distinction de ces deux classes de névralgies que dans l'intensité et la rébellion des douleurs. Quand le cas est désespéré, et comme ressource ultime, on doit tenter la névrotomie, quelle que soit l'espèce de névralgie.

L'étude des faits est aussi favorable -à la névrotomie que celle de la théorie.

Article III. — Relation et appréciation des faits de

SECTION nerveuse DANS LES NÉVRALGIES.

J'ai pu réunir les observations de vingt-quatre malades atteints de névralgie des membres et qui ont subi l'opération de la névrotomie.

J'ai aussi résumé soixante-quinze observations de névrotomie pour des névralgies de la face.

^ Sur cent Irente-cinq cas cités par ^^'ag■ner, la récidive, après la névrotomie cessa (iix-liuit fols nu bout de quelques mois, vingt-cinq fois après quelques années.

NÉVROTOMIE DANS LKS NÉVRALGIES 23:.

C'est donc quatre-vingt-dix-neuf faits qui serviront de base à la dissertation qui va suivre.

Je les ai envisagés comme observations et ne les ai point dédoublés selon le nombre des névrotomies pratiquées. Dans quelques cas, il n'y a eu qu'un nerf de divisé; dans d'autres, deux, trois, quatre, cinq, etc. Le nombre des névrotomies est donc bien supérieur k celui des observations : il dépasse cent cinquante.

Mais je n'ai trouvé aucun avantage à considérer ainsi les casde névrotomie isolés del'observation.Ceprocédé d'étude, qui est adopté par quelques-uns, me paraît conduire à des résultats erronés, ou tout au moins, désavantageux. Le raisonnement suivant le démontre .

Supposons une névrotomie du dentaire inférieur ; elle ne réussit pas. On sectionne ensuite le nerf lingual; la guérison est immédiate et définitive ^

Celui qui ne tient compte que delà névrotomie isolément considérée, inscrit, au rang des insuccès, cette opération pratiquée sur le dentaire inférieur pour névralgie.

Que ce fait se répète un certain nombre de fois, il se dégagera de la colonne des insuccès la conclusion suivante : la névrotomie du "dentaire inférieur échoue très-souvent dans le traitement des névralgies, c'est une mauvaise méthode thérapeutique.

L'observateur, au contraire, qui ne se borne pas à compter les névrotomies, mais qui cherche à apprécier les faits pour lesqiiels elles ont été mises en pratique, reconnaît que, dans le cas précédent, la section du dentaire inférieur n'ayant eu aucun effet, celle du lingual ayant été couronnée de succès, les conséquences à en tirer sont: V qu'on ne devait

» Cette hypothèse sesl réalisée dans Tobservation d'Inzani. n plus loin.

pas, cette fois, sectionner le nerf dentaire inférieur, qu'il fallait diviser, de suite, le nerf lingual; 2» qu'on devra donc s'attaclier à découvrir les particularités qui permettent d'établir, avec précision, quel nerf il faut sectionner, etc., etc.

J'adopte ce dernier procédé d'étude comme plus fertile en conséquences pratiques et plus fidèle dans son en.seignement. •

Première L) i \ - i s i o n .

ni: 7B0T0MIE DANS LUS N É V It .V L G I E S DES MKMHBKS

Sur les vingt-quatre sujets névrotomisés aux membres.

dix avaient des névralgies du membre supérieur ; six du

membre inférieur; neuf de moignons résultant d'amputation.

§ 1. Névrotomie dans les névralgies du membre

supérieur .

Observatio^I.— Résection dunerf digital pourmienévralgiedu bout de l'indicateur (Mason-Waren ; 1853, American Journal). — Résection d'un demi-pouce de longueur du nerf digital de chaque côté du doigt. — Soulagement immédiat. Après plusieurs mois, pas de récidive.

Observation II. — Résection du nerf digital (BRvyi : citée par Faucon, etArcJiwes de médecine, .5^ série, t. II, empruntée à la Société médicale de Boston.) — Il s'agit d'une névralgie de l'indicateur, traitée par les mêmes l'ésections nerveuses que dans l'observation précédente et guérie de même, dès l'opération et plusieurs mois après.

Observation III. —Section d'un collatéral de l'index pour une névralgie traumatique de ce doigt (citée par Tiixaux).— Schawii a pratiqué la section d'un collatéral de l'index, pour un

NÉVROTOMIE DANS LKH xNÉVRALGIES 237

,.as de névralgie consécutive à une piqûre de ce doigt. 11 n'ob- [iat aucun succès de cette opération et fut obligé, quelque temps après, d'amputer le doigt indicateur lui-même.

Observation IV. — Résection des deux ctctanés internes (Aronsohn). — Sur une femme âgée de vingt-cinq ans et qui fïoutfrait d'une névralgie cutanée interne sur les deux bras, Aronsohn tit la résection de quinze lignes à droite, un peu moins à gauche. Cinq jours après, la malade guérit.

Observation V. — Résection du nerf cubital, au coude (WiEDMAN et Schol; publiée dans la thèse de Steinrugh à Berlin. 1838, et tableaux de Faucon).— Névralgie des collatéraux du doigt annulaire.

Résection d'un pouce du nerf cubital au-dessous de l'épitro-

chlée.

Soulagement immédiat; insensibilité immédiate. Trois mois après, sensibilité revenue dans les quatrième et cinquième doigts.

Récidive au bout de six mois.

Observation VI. — Résection du nerf ciohital. au, coude, liour une névralgie de l' avant-bras (Delpech ; Observations .sur l'utilité de la section des nerfs dans certains cas, Rev. méd., 1832, t. I"). — Une dame de trente-cinq ans portait une ulcération superficielle (lupus) sur les deux derniers doigts de la main. Elle était affectée en même temps de névralgie violente de la partie interne de l'avant-bras allant jusqu'à produire des accès épileptiformes. La névralgie durait depuis neuf ans. La cautérisation de la plaie avait momentanément amené la guérison delà plaie et de la névralgie. La récidive engagea Delpech à pratiquer la résection du cubital, au coude, sur une longueur de six lignes.

Le soulagement fut immédiat, ainsi que la production de l'insensibilité de la région du cubital.

Deux mois après, laguérison persistait encore. La sensibilité n'était pas revenue.

Observation VII. — Résection du nerf ctcbital pour une névralgie traumatique de ce nerf (Obs. de Paulet). — Névralgie suivant le trajet du nerf cubital causée par un coup de revolver, au coude, durant depuis quatorze mois, calmée, par intervalle, par les vésicatoires morphinés et les injections

•238 INDICATIONS C H I U URG I G A I, i;s

,sous-cutaiiées d'atropine (homme âgô de trente ans). On rés('qua le cubital, à six centimètres au-dessus de l'épitrochlée, sur une longueur de deux centimètres.

On constata l'atrophie delà portion réséquée. Immédiatement la paralysie fut complète au-dessous de la résection, etles douleurs cessèrent, mais elles reparurent complètes dès le quatrième jour.

Au bout de seize mois les douleurs sont devenues peu à jicn tolérables.

Observation Vlll. — Rènection du radial pour wne nèvraUjie (Obs. d'A. Cooper ; Hamilton, Arch. gên. de méd.. t. IX, 1838 ; citée par Faucon). — Un homme était atteint de névralgie du bras, de l'épaule et du cou, datant de deux mois, j causée par un coup sur le pouce. !

On lui fit la résection du nerf radial, près du tendon du long i supinateur , dans l'étendue de trois huitièmes de pouce. [

Il eut encore quelques accès beaucoup moins violents, puis [ guérit parfaitement. On ne dit pas au bout de combien de temps. |

Observation IX. — Résection du nerf radial (Carle; i

Hamilton, Arch. gtm. de méd., 1838, t. II). — Un homme i

atteint de névralgie des doigts, depuis deux mois, et consécutiA-e I

à une piqûre du pouce, subit la résection du nerf radial à son i

tiers inférieur, dans l'étendue d'un demi-pouce. lien résulta une j

grande irritation nerveuse et nn accroissement temporaire des ! symptômes.

La guérison ne s'obtint qu'au bout de plusieurs mois.

Observation X. — Résection du nerf médian pour une névralgie traumatique rabelle (Peter Pinéo : l'apportée par • MiTCHELL, MoREiiousE et Keen ; signalée par Tili-aux, thèse \ d'agrégation, 186G), — « Les nerfs médian et cubital avaient été j atteints au coude par une balle... [

« Au début, les douleurs se fii'ent sentir aux doigts: puis elles devinrent difluses, sans trajet déterminé: se produisant parle plus léger choc, un fi'ottement, une vibration. Une sorte d'Ii'ypéresthésie s'empara de tout le membre : elle s'accrut an point qu'un souffle, un bruit, une lumière, l'appi'oche même du chirurgien suffisait à occasionner d'atroces douleurs. Le malade pleurait beaucoup et prenait les i)récautions les plus minutieuses pour éviter, au bras, le plus léger contact. »

NÉVROTOMlb; DANS LES NÉVR A 1,(11 KS 239

Le uu'diau est réséqué, au bras. On trouve le fragment riilevé atteint de néviùte aiguë.

11 n'y eut aucune amélioration immédiate, mais, plus tard, les iK.nleurs devinrent plus supportables. Au vingt-neuvième moi s, la pression sur le trajet du médian et surtout du cubital développait encore des douleurs extrêmes.

Les deux premières observations (Mason Waren, et 1 îrown) sont des succès immédiats persistant encore plusieurs mois après.

Cependant la névralgie siégeait ici dans le bout de l' indicateur; ce doigt a quatre nerfs coUatéraux: deux dorsaux, deux palmaires. Gomment la résection des deux seuls collatéraux palmaires a-t-elle pu suffire pour produire la guéri son?

On le comprend, quand on se souvient que, dans la majorité des cas, l'innervation du dos des doigts, sur les deuxièmes et troisièmes phalanges, est sous l'influence des nerfs palmaires, comme je l'ai démontré dans l'étude physiologique des sections du médian et du cubital. Par la section des deux coUatéraux palmaires, l'interruption entre le siège de la névralgie et les centres nerveux était donc complète .

Dans la troisième observation, la section ayant porté sur un collatéral seulement, l'interruption du conducteur nerveux était incomplète et la névralgie n'a pas cessé.

Une tentative sur le second collatéral palmaire et même sur les deux dorsaux aurait, sans doute, produit un résultat favorable et empêché l'amputation du doigt que pratiqua le chirurgien.

Le manque de détails concernant la double section du brachial cutané pratiquée par Aronsolm(Ubs. IV) ne donne à <;e fait qu'une valeur restreinte. Le malade a guéri ; c'est tout ce que l'on en doit retenir.