I.ÉTIÉVANT, Scct. nerv

que la nêvrotomie, pour les névralgies du membre supérieur, produit la guérison, quand l'opération est pratiquée en un lieu et avec des conditions convenables.

§2. Nêvrotomie dans les névralgies du membre

inférieur.

Observation XI. — Résection dto musculo-culanè péronier (Hilton ; Méd. Times, 1861). — Une femme, âgée de soixantequatre ans, était atteinte, depuis plusieurs années, de névralgie suivant le trajet des branches musculo-cutanées péroniéres du sciatiquepoplité externe.

On fit la résection du nerf au point où il émerge de l'apon- vrose jambière, sur une étendue de deux pouces.

Le soulagement fut immédiat.

Observation XII. — Résection du nerf tihial postérieur. (Delpegh ; Obs. sur l'utilité de la section des nerfs dans certains cas; Rev. méd. 1832; t. I). — Un homme était atteint de douleurs névralgiques à la cuisse, à la région plantaire, aux deux premiers orteils.

La cause de la névralgie était un coup de feu à la partie iiitVrieure et interne de la jambe.

On réséqua six lignes du nerf tibial postérieur.

Dans les premiers jours, quelques douleurs se firent sentir au niveau de la plaie. Pendant deux mois, douleurs vers la malléole. — Amélioration — Au bout de plusieurs mois guérison complète.

Observation XIII. Résection du sciatique poplitè externe (Desgot ; observation due à Ribes, agrégé). — Le soldat Lesueur reçut, en 1809, à la bataille de Wagram, une balle, a l'union du tiers supérieur et du tiers moyen de la région externe de la jambe gauche. La balle ne sortit qu'au bout de trois mois, et la plaie, ensuite, ne tarda pas à se cicatriser. Depuis le dixhuitième jour de l'accident (24 juillet 1809) jusqu'au mois d octobre 1817, cette blessure fut l'occasion d'accès singuliers.

Quelques jours avant l'accès, tuméfaction de la cicatrice, fatigues dans la jambe, marche pénible. Puis des convulsions éclataient, avant leur point de départ à la cicatrice et gagnant le cAté gauche, puis le côté droit du corps: puis les^

NÈVROTOiMIE DANS LES NÉVRALGIES ^'i3

membres inférieurs et les supérieurs subissaient des contractions cloniques. Le malade souffrait alors les douleurs les plus atroces et poussait des cris atlreux. L'accès se calmait après lieux ou trois heures.

Pendant deux ans et quatre mois, ces accès revinrent tous les jours. — A cette époque, calme pendant quarante jours. — Nouvel accès qui tient le malade quatre mois au lit (aux Invalides) avec un accès tous les jours. Pendant cinq ans (de 1812 à 1816), les intermissions lès plus longues furent de deux à trois mois.

Ivan, chirugienen chef des Invalides, proposa la section du sciatique poplité externe, la fit à quelques lignes au-dessous de la tète du péroné ; il réséqua dix-huit lignes du nerf.

Dès après l'opération-, bien-être, calme, tranquillité, retour du sommeil.

Depuis l'opération, paralysie du mouvement et du sentiment.

Il y eut encore six on sept accès, depuis cinq ans, mais ne partant plus de la cicati'ice, et survenus après la colère ; d'ailleurs très-faibles, de peu de durée, et ne ressemblant en rien à ceux qui se manifestaient avant l'opération.

Observation XIV. — Résection du sciatique (Malagodi ^ Ârch. gèn. de méd., 1834, t. III).— Un homme de trente etun ans fut atteint, à la suite d'une contusion, de douleurs suivant le trajet des ramifications, dans le pied, des branches tibiale et péronière. Les douleurs étaient continues depuis onze ans. n'étaient calmées par rien. Malagoditit la résection dunerfàl'angle supérieur et à l'angle inférieur d'une plaie ayant quatre travers de doigts. Il y eut cessation de la douleur, paralysie de la moitié de la jambe jusqu'au pied, sensation de formication et de pesanteur. Du deuxième au onzième jour, fièvre et douleurs sur le trajet du sciatique. Le cinquantième jour, le malade marchait très-bien, sans soulier. — (Uiérison avec retour des fonctions au bout de cinq mois. ^ /

Observation XV. — Résection du sciatique. — On a cite a la Société de chirurgie (1864) l'observation d'une résection du nerf sciatique, au milieu de la cuisse, pour dos douleurs atroces que rien n'avait pu modifier. ^

Gette résection, <à laquelle a assisté Michon, n'a ete suivie, au moins pendant les premiers mois, d'aucune espèce de soulagement. Le pied avait pris la même attitude que chez la malade à laquelle Michon avait enlevé un névrôme du sciatique,

Observation XVI. — Résection dunerfsciati(/ue{liicmT, Société de Chirurgie, séance du 24 juin 1864). — « Au mois de septembre 186;i, une dame fut atteinte, à la jambe droite, d'un zona accompagné de douleurs intolérables dans tout le trajet du nerf sciatique. On employa successivement contre l'élément douleur le chloroforme, l'éther, les antispasmodiques, les injections sous-cutanées ; tous ces moyens restèrent inefficaces. On se décida alors à pratiquer l'excision du nerf sciatique dans sa partie moyenne. L'opération fut faite, par M. Nélaton, de la manière suivante :

La partie moyenne du nerf étant mise à nu, on en excisa trois centimètres, puis on retourna les deux bouts dans la plaie. La paralysie se produisit immédiatement; un soulagemeut momentané eut lieu ; mais six semaines plus tard la douleur reparut de nouveau et devint de plus en plus vive. Je me demandais, un instant, si le nerf crural n'était pas pris à son tour ; mais le siège de la douleur me fit bientôt abandonner cette idée. Je pensais alors que peut-être il fallait rapporter aux filets du trisplanchnique qui accompagne les vaisseaux la douleur si violente ressentie parla malade. J'établis une compression dans l'aine ; elle n'eut pas d'autre effet que la production de trois phlyctènes sur les orteils. La compression fut donc supprimée et on en revint aux injections narcotiques sous-cutanées ; mais cette nouvelle tentative resta aussi infructueuse que la première.»

Sur les six observations précédentes dans lesquelles la résection nerveuse a été pratiquée sur le membre inférieur, pour des névralgies, ou compte quatre succès, deux insuccès.

Le premier fait (de Hilton, Obs. XI), brillant comme succès immédiat, n'est point observé à une époque éloignée, néanmoins il doit rester à l'actif de la névrotomie.

La guérison de l'opéré de Delpecli (Obs. XII) ne fut entravée que par quelques douleurs se produisant vers la plaie, pendant les premiers jours, et vers la malléole, pendant deux mois. La résection du tibial postérieur n'avait certainement pas interrompu tous les cordons nerveux' partant de la blessure. Des filets du saphène interne étaient

NÉVROTOMIE DANS LES NÉVRALGIES 24') tnipris dans la lésion, ce qui a entretenu ces douleurs; temporaires vers la malléole.

Sur le malade de Descot (Qbs. XIII), l'opération a fait merveille ; une névralgie, avec accès épileptiformes, durait depuis huit années. EUe est immédiatement arrêtée et la iuérison est définitive. Les quelques accès survenus longtemps après, à l'occasion de mouvements de colère, ne sont que le résultat de l'empreinte profonde laissée sur le système nerveux, par la maladie antérieure ; ce système réagit ainsi, sous l'influence d'un stimulant.

Surlamalade de Malagodi(Obs. XIV), lesdouleurs cessent de suite. Du deuxième au onzième jour, il y eut de la douleur sur le trajet du sciatique (peut-être un peu de névrite traumatique) ; mais c'est tout, et le malade est bien guéri.

Les deux dernières observations (résections du sciatique, Obs. XV et XVI) sont des insuccès.

L'un est complet, il n'y eut ni soulagement immédiat, ni guérison définitive, cas cité par Michon et sur lequel les détails font défaut : la résection du nerf avait été pratiquée au milieu de la cuisse. Peut-être le sciatique était-il lésé en un point plus élevé.

Sur la malade de M. Nélaton, il y eut un soulagment immédiat, mais qui ne se prolongea pas au-delà de six semaines. Cela dénote que la névrotomie n'est pas sans effet, même dans des cas défavorables.

La névralgie du zona serait le résultat d'une inflammation étendue du nerf, si l'on en croit quelques auteurs. (Jr, sectionner en pleine altération du nerf est se placer dans de mauvaises conditions de réussite.

Au total pour les névrotomies du membre inférieur : Un succès immédiat (Hilton) ;

Trois succèssuivis,run,plusieurs mois(Delpech); l'autre, cinq ans (Descot); le dernier, cinq mois (Malagodi).

Voilàles quatre iaits à opposer aux deux résultats négatifs, l'un, immédiat, suivi seulement quelques mois (Michon) ; l'autre, récidive après six semaines (Nélaton).

Dans trois observations de succès, il s'agit de névralgies traumatiques ; les deux insuccès appartiennent à des nénévralgies spontanées.

§ 3. Névrotomie dans les névralgies des moignons.

Sur les neuf malades de cette catégorie, on a pratiqué la névrotomie quatorze ou quinze fois; tantôt un seul nerf a été divisé, tantôt plusieurs à la fois.

Sur les neuf cas, il y a eu cinq succès, quatre insuccès.

La statistique est encore ici favorable à l'opération, mais elle l'est beaucoup moins que dans les faits précédents ou dans ceux qui vont suivre. La raison s'en trouve dans le mode d'opération mis en usage..

En effet, pour les névralgies des moignons , ou a pra-' tiqué cette opération suivant deux méthodes ; tantôt ou a divisé le nerf bien au-dessus du moignon , névrotomie médiate, tantôt soit au sein même de la plaie, soit dans le tissu cicatriciel du moignon, névrotomie immédiate.

La névrotomie médiate, employée dans trois cas, a donné trois succès.

La névrotomie immédiate compte deux succès seulement sur six.

I Névrotomie médiate.

Observation XY II. — Résection du nerf sciatiquc{Eu\c\iyimvi; North. Ame^ncan medico-chiruryic. Revietc , 1859; Arch., 5« série, t. XIV). —.Une femme à subi trois amputations successives de cuisse. Elle souffrait depuis trois ans dans le moignon.

NÉVRoTOMIE DANS LES NÉVRALGIES 247

On lui pratique la résection d'un pouce et demi du grand sciatique entre le grand trochanter et l'ischion et d'une portion du petit sciatique. ^

Le soulagement fut immédiat. Quelque temps après, des douleurs assez vives au niveau de là résection se firent sentir, mais se calmèrent, et, au bout de six mois, là guéri son était complète.

Observation XVIII. — Résection sous-cutanée du nerf tibial antérieur (Gherini, Société de Chirurgie, séance du 24 juin 1864). — Amputation de la jambe pour cause Iraumatique.

Douleur développée dans le moignon depuis quatre mojs et avant son point de départ dans la cicatrice. ' Destruction de la cicatrice par la potasse caustique. Section sous-cutanée du nerf tibial antérieur. (Uiérison.

Observation XIX. — Résection du sciatique (Azam). — Germain L. fut amputé de la jambe, pour un écrasement, le 18 février 1862 (lambeau po.stéro-externe).

Trois mois après, de violentes douleurs "s'irradiaient de la cicatrice à tout le moignon.

■ Le 25 septembre 1862, on résèque le sciatique poplite externe à cinq centimètres au-dessous de la tête du péroné. Cette résection qui s'accompagna et fut suivie de crises épileptiformes, n'amena aucun soulagement. Cependant, deux mois plus tard, à la suite d'une variole .intercurrente, la région externe du moignon n'eut plus de douleur.

Quant aux deux tiers internes du moignon, ils restaient le siège d'horribles souffrances.

Le 8 janvier, Azam résèque trois centimètres du nerf grand sciatique, au tiers inférieur de la cuisse (attaque d'épilepsie). Pendant quarante-huit heures, toute douleur et toute sensibilité avait disparu du moignon. - La sensibilité reparut ensuite, non les douleurs, et la guérison persista pendant sept mois^

Le 25 juillet 1863, le pilon glisse, le malade fait un ettort brusque pour se retenir, aussitôt une horrible douleur éclate. La névralgie est reproduite toujours compliquée d'épilepsie. Le malade ressent, au moignon, deux ordres de douleur: les unes sont profondes, suivant le trajet du sciatique, les autres siègent à la peau et s'irradient, suivant le crural, jusque dans lespartiës génitales.

248 INDICATIONS CHIRURGIGALKS

L'observatian XVII est un bel exemple de l'efficacité de la section nerveuse pratiquée à distance : le soulagement est immédiat ; une complication, survenue pendant quelque temps au siège même de l'opération, n'empêche pas la guérison de devenir complète.

Le succès obtenu sur l'amputé de Gherini (Obs. XVIII j doit être, lui aussi, rapporté à la section nerveuse médiate ; il est douteux, en effet, que la destruction du bout nerveux, dans la cicatrice, ait joué un rôle dans cette guérison : ce mode d'intervention serait peu efficace, si l'on s'en rapporte aux faits qui vont suivre.

La résection du sciatique poplité externe ^Obs. XIX). pour une névralgie occupant tout le moignon, aurait réussi si ce nerf seul eût été le point de départ de tout le mal : autrement l'opération n'était qu'une cause irritante de plus.

La névrotomie du grand sciatique aurait pu aussi ne pas réussir , puisqu'elle laissait intacts les rameaux nerveux très-nombreux venant du crural, du fémoro-cutané , de l'iscliiatique , etc., et. qui se rendaient à la peau du moignon. Pourtant elle a produit un succès de sept mois; ce qui donne à penser que le grand sciatique était le point de départ de la névralgie.

On peut dire que cette guérison aurait été définitive sar.s l'accident traumatique qui est venu à cette époque ramener les douleurs. Ce ne fut pas une récidive réelle, mais plutôt une nouvelle névralgie provoquée par une cause violente ayant agi sur les filets nerveux du moignon.

Il paraît, d'ailleurs , que cette récidive ne fut pas de longue durée, puisque nous trouvons cette observation signalée, dans les tableaux de Faucon, comme un exemple de guérison définitive après deux ans.