II. Névi'Otomie immédiate

Dans les six cas de névrotomie pratiquée directement dans le moignon , on compte deux succès et quatre récidives.

Observation XX. — Résection de Vextrémitè d'un nerf saillant à la surface d'une membrane yranulense (Létu<;y.^î^t). — Sur un malade, âgé de trente-huit ans environ, auquel j'avais pratiqué une amputation de jambe, il se produisit, vers le trentième jour de l'opération, en un point de la membrane granuleuse correspondant au nerf péronier,. une petite saillie végétante qui acquit bientôt le volume d'un petit pois ; elle était rouge, mais surtout excessivement douloureuse. Tout ce qui, durant le pansement, touchait à ce point développait des souffrances atroces : celles-ci se reproduisaient dans la journée, au moindre mouvement imprimé au moignon. Elles survenaient même spontanément et commençaient à s'irradier en quelques points du membre. Je fls l'excision de ce névrôme naissant avec des pointes de ciseaux enfoncées au sein de la membrane de cicatrice, comme pour y creuser une alvéole profonde et extirper le bourgeon bien au delà de sa racine.

Tous les troubles névralgiques ou douloureux disparurent pour ne plus se manifester depuis ^

Observation XXI. — Résection du bout du nerf péronier (Palmer; citée dans le Traité de Méd. op. de Velpeau, 1839). — Un amputé de jambe avait une névralgie dans le moignon. On lui réséqua un bout du nerf péronier dans la cicatrice.

Il fut soulagé.

• 1 M. Verneuil rapporte le cas d'un amputé de jambe (amputation à lambeaux), sur lequel la vive douleur d'un bourgeon à chaque pansement était due (ce fut constaté à l'autopsie) au nerf sapliène coupé faisant saillie de quelques millimètres. Cette saillie était perdue au millieu des bourgeons charnus. L'extrémité nerveuse, renflée en champignon, avait le volume d'un petit pois et était enflammée manifestement. 11 est évident que l'excision de cette extrémité nerveuse eût été indiquée, si les douleui s étaient devenues intolérables.

250 INDICATIONS CHIRIIRGICALKS

O.iSKRVATioN XX] I. — Rhection dunerf scialique (Mayo- The Lancet, 1831).— Une femme de vingt-deux ans, amputécà la cuisse, pour une nôvralgie du genou, avait, depuis cinq mois une névralgie intense du moignon.

On réséqua un pouce du sciatique et une portion de l'os. Le.s extrémités du sciatique et du saphène interne étaient transformées en une espèce de cartilage. Deux mois après récidive.

Deuxième résection, plus haut, d'un pouce du sciatique.'

Récidive immédiate.

Plus tard désarticulation delà hanche.

Au bout de cinq mois guérison.

Observation XXIII. — Résectiondu nerf sciatique{MK\on, de Lausanne; citée par Legouest, Soc.de chir., 1865). — Mayor, de Lausanne, ampute une cuisse pour une névralgie poplitée; il ampute, quelques mois après, quinze centimètres plus haut ; deux mois après, il résèque quatre centimètres du nerf sciatique.

Enfin, il désarticule la hanche.

Gruérison.

Observation XXIV. — Résection de V extrémité des nerfs d'unmoignon dio 6m.î (Hancock; Bulletin de thérapeutique 1854). — Une femme, de vingt-neuf ans, amputée à la partie moyenne du bras gauche, souffrait, depuis onze ans, de violentes douleurs dans son moignon.

On fit la résection de l'extrémité des nerfs du moignon. On les trouva formant des renflements bulbeux gros comme la dernière phalange du pouce. Les mouvements convulsifs cessèrent.

Un mois après, il j eut récidive.

La désarticulation de l'épaule fut faite sans succès.

Observation XXV. — Résection du radial (Gherini ; soc. de chir. de Paris, 24 juin 1864). — Névralgie dorsale de la ujain droite datant de quinze mois. — Amputation de l'avantbras au tiers inférieur. Névralgie du moignon. — Résection de quatre centimètres du nerf radial. — Soulagement momentané, puis récidive.

La malade meurt folle.

Dans les deux faits de Majo et de Major (Obs. XXII et XXIII), la résection du sciatique est pratiquée dans le moignon même.

Fâcheuse condition. L'amputation subie est encore récente, soit dans le fait de Mayo, soit dans celui de Mayor. Or, une pareille mutilation cause une perturbation profonde dans l'état d'un nerf aussi vasculaire que le sciatique. En enlevant quatre centimètres du bout de ce nerf, on ne s'élève pas au-dessus du niveau de la zone plastique d'engorgement qui entoure la racine du moignon. On reste dans les tissus encore engorgés; on opère en plein nerf malade. C'est la raison de l'insuccès.

Aussi , en élevant le niveau de la section nerveuse ; en la pratiquant, comme Blackmann, à l'émergence du sciatique , à travers son échancrure , les deux chirurgiens auraient eu, très-certainement, un succès comme le chirurgien américain. On en a la preuve dans la guérison qu'ils ont obtenue par une opération bien plus grave : la désarticulation de la hanche.

Le soulagement, dans les deux cas de Hancock et Gherini (Obs. XXIV et XXV), ne fut que momentané; au plus il dura un mois (Hancock).

Les nerfs étaient-ils altérés plus haut, dans le premier

fait?

L'altération centrale nerveuse a-t-elle été la cause de la récidive rapide sur la malade de Gherini, ou faut-il l'attribuer à la persistance , dans le moignon , de filets nerveux intacts dépendant des musculo-cutané, brachial cutané et son accessoire, branches perforantes du radial, etc.?

Quoi qu'il en soit , ce sont deux insuccès à ajouter au passif de la névrotomie immédiate.

Si l'on croit à une névralgie centrale d'origine dans ces deux faits, ils démontrent que, même dans ces cas, la névrotomie produit un résultat avantageux bien qu'éphémère.

Quatre insuccès sur six cas , produit de la névrotomie immédiate, en présence des trois succès sur trois, donnés

par la névrotomie médiate, ce résultat condamne la névrotomie immédiate et consacre la supériorité de la méthode médiate.

La première pourra être tentée pendant la période de granulation de la plaie , ou si la localisation du mal dans la cicatrice paraît bien circonscrite (Obs. XX et XXI).

Au premier échec , c'est à la névrotomie à distance, le plus loin possible du moignon, qu'on devra recourir : il faut fuir les points sur lesquels on peut craindre que l'altération du nerf se soit propagée.

Seconde Division.

Je n'ai pas compris, dans les soixante-quinze observations de névrotomie de la face qui vont suivre, certains faits qui ne m'ont pas paru des cas réels de section nerveuse (un fait de Ficher, de Wagner, quelques-uns de Gross, etc.). J'ai omis aussi, à dessein, les deux opérés de Gensoul et de Laurenzi, déjà signalés dans la première partie de ce travail, et qui sont deux exemples de guérison de névralgie par la section des branches du nerf facial. Nos connais^v sances physiologiques actuelles sur ce nerf surtout moteur encouragent peu à pratiquer sa section.

Je diviserai ces soixante-quinze observations en deux grandes catégories :

1» Les faits dans lesquels on s'est borné à pratiquer une seule névrotomie portant sur un seul nerf : névrotomie unique ou mononévrototnie ;

2°. Les observations dans lesquelles on a pratiqué la névrotomie multiple, c'est-à-dire la section de plusieurs nerfs qu'on peut encore appeler : polynévrotomie .

Celle-ci a été faite suivant deux méthodes : tantôt par section successive, tantôt par section simultanée de plujieurs branches nerveuses.