I. Polynév rotomie .successive
Observation LXXV. — Section du nerf dentaire, plus tard du nerf lingual (Inzani ; Gaz. des hôp., 1859, p. 459). — « Giovani P..., âgé de trente et un ans, fut pris, à l'âge de dix-sept ans, à la suite d'une exposition au froid humide, de douleurs articulaires cpii aflectèrent succes.sivement les membres inférieurs et les membres supérieurs.
« A l'âge de vingt et un ans, il commença à éprouver une \ iolente douleur, en dedans de l'alvéole delà troisième grosse molaire droite, douleur qui se prolongeait ju.sque dans l'oreille. Cola dura plusieurs jours, puis survint un calme de quatre mois; la névralgie reparut alors plus intense; elle i)ersista ainsi pendant dix ans, ne laissant que de courts moments de repos. Dan> l'intervalle des accès, une douleur sourde persistait dans lo.points indiqués. La troisième et la seconde grosse molaire
furent successivement enlevées, sans qu'il sui'vint aucune amélioration.
- « Pendant les accès, la face devenait très-rouge, couverte de sueur; des inouvements convulsifs se produisaient dans les muscles de la face. La névralgie correspondait au fond de la crosse molaire, et s'étendait dans l'oreille, où elle était beaucoup plus vive. La langue n'était affectée d'aucun mouvement convulsif ; il n'y avait aucun symptôme de ce côté.
« Le médecin, ne sachant lequel était affecté des deux nerfs qui se trouvent sur le trajet indiqué, s'attacha à trouver un procédé opératoire qui put lui permettre de mettre à découvert le nerf dentaire d'abord, puis le lingual s'il était nécessaire d'attaquer ce dernier.
« Une incision fut faite à la peau, de manière à découvrir la partie moyenne de la branche du maxillaire inférieur. Une couronne "de trépan, large d'un demi-pouce, enleva la table externe de l'os, et sectionna également le nerf dentaire. Au bout de quatre jours seulement les douleurs diminuèrent un peu ; elles reparurent au bout de deux mois, et les choses revinrent à leur premier état.
« Une seconde opération fut faite. La table profonde de l'os fut enlevée encore à l'aide du ti'épan, et on découvrit le tissu cellulaire placé derrière les muscles ptérygoïdiens. Le nerf lingual fut coupé très-rapidement; le malade poussa alors un cri aigu, assurant que c'était là le siège de sa douleur.
« La guéri son fut la suite de cette deuxième opération, et la santé du malade ne tarda pas à se rétablir complètement. »
Observation LXXYl. — Réseciion dunerf sous-orhitaire ré'pètêe deux fois (Wagner; Arch, fier Klioi. Chirurg.. Langenbeck, vol. XI, et thèse de Faucon). — Un vieillard, de soixante-treize ans, souffrait, depuis trente-quatre ans, d'une névralgie du sous-orbitaire droit. Il avait eu cependant du calme spontané dans ces douleurs, six semaines, tout à fait au début, et, dans cette période de trente-quatre ans, des moments complètement indolores.
Wagner lui pratiqua l'excision d'un centimètre du nerf sousorhitaire avec section du plancher inférieur de l'orbite.
11 y eut soulagement immédiat.
Ori constata une insensibilité immédiate.
La portion du nerf enlevé était normale.
Du pus s'écoula par l'antre d'Hyghmore.
La sensibilité revint environ quatorze mois après.
278 INDICATIONS CHIRURGICALKS
La rrcidivc se manifesta environ. après quinze mois.
Ce même malade souffrait de nouveau depuishuit mois, et les douleurs étaient continues. Un point douloureux se faisait sentir surtout à la commissure palpébrale droite.
Wagner lui fit une résection partielle delà jtortion oi-bitaii-c du maxillaire supérieur, comprenant le canal du sous-oi-liitaire.
Le nerf fut réséqué dans l'étendue de dix-huit lipies; il •'■hut régénéré, dit l'auteur.
Immédiatement après, insensibilité delà peau.
Douleurs lancinantes pendant cinq jours, puis Insensibilitc'.
Retour de la sensibilité, mais incomplète, après vingt moi.-;.
De légers accès se produi.sirent dans les années suivantes, mais ce ne fut pas une récidive.
Il mourut d'une maladie de Brigth.
A l'autopsie, la continuité du nerf n'était pas rétablie; léger ramollissement du trijumeau: très-léger ramollissement des tubercules maxillaires.
Observation LXXVII. — Résection du nerf sov.s-orbitalre rî"pètèe deux fois (Schuh, thèse de Mire, Strasboui'g, 1863). — « En 1854, Patruban opère la résection du nerf sous-orbitaire avec succès, sur un malade affecté d'une névralgie sousorbitaire ancienne, dont les accès s'irradiaient dans toute l'étendue du côté droit delà face ^»
Guéri son, dix-huit mois.
Récidive. — Le chirurgien enlève une portion du maxillaire comprenant le canal sous-orbitaire et là retrouve un cordon blanchâtre fibreux avec quelques tubes nerveux.
Six mois après, mort. A l'autopsie, on constate l'existence d'une tumeur cérébrale, de la grosseur d'une noisette, enveloppant le trijumeau à son émergence.
Observation LXXVIII. — Section successive des nerfs lingual, buccal, dentaireinférieur (Michel; publiée par G-oux, thèse de Strasbourg). — « Une femme, de cinquante-six ans, , porte depuis neuf ans, sans repos, une névralgie faciale à droite.
« Elle s'accompagne, pendant l'accès, de contractions tétaniques des muscles de la mâchoire inférieure et de la face, puis d'une salivation abondante.
« Le départ de la douleur est un point localisé à la langue et à
1 II existait un point donlonivux sni-lonl anv tr Mici\(>.'? (Faiton).
NKVROTOMIK DANS LKS NÉVRALGIP:S 219
la lèvre inférieure, d'où irradiation à toute la moitié de la face.
« Section du lingual, en octobre 1865.
« Quatre jours après, un point de départ au voisinage du bord antérieur du masséter.
« On coupe le buccal.
« Trois jours après, nouveau point douloureux vers la commissure deslèvres, maisplus rapproché delà mâclioireinférieiire.
« On coupe le dentaire inférieur au sortir du canal dentaire. « Cuérison encore persistante en janvier 1866. »
Observation LXXIX. — Résection du nerf sous-or bitaire deux fois et du nerf sus-orhitaire (Wagner; citée par Faucon). — Une femme, de quarante cinq ans, souffrait, depuis quatorze mois, d'une névralgie du sous-orbitaire gauche.
Burow lui fit la section du nerf sous-orbitaire gauche. - La douleur persista vingt-quatre à trente-six heures, puis disparut subitement.
Récidive sept mois après.
Après six mois de souffrances, la malade est, de nouveau, opérée par Burow qui lui résèque les os du canal sous-orbitaire ainsi que le nerf.
Les douleurs récidivèrent six semaines après.
Elle souffrit encore dix-neuf mois du nerf trijumeau, puis elle fut opérée par Wagner, qui lui réséqua la moitié supérieure du maxillaire supérieur, et qui fit la résection des rameaux (lu nerf maxillaire- supérieur. ^ ^
Wagner ne trouva rien de particulier dans les portions rése- ((uées ou du moins l'observation ne signale rien de particulier.
On constata le commencement d'insensibilité après l'opération.
La douleur resta à son paroxysme pendant trente heures,
])uis disparut. -u-rt' Trois jours après, on constatait le retour de la sensibilité: elle était incomplète treize jours après l'opération.
Le onzième jour, il y avait commencement de récidive qui était complète huit mois après.
La récidive se lit, cette fois, sur le nevïsus-orhitaire gauche. Elle durait depuis dix mois, continue, quand Wagner lui pratiqua la résection de douze lignes du m^-orbitaire gauche. Le
nerf était intact.
L'insensibilité fut immédiate après l'opération.
Pendant douze heures, après l'opération, il y eut trois accès névralgiques. Puis le soulagement fut complot.
La sensibilité n'était pas revenue avant trois ans et demi Trois mois après, commencement de la récidive. Enfin, la même malade souffrait encore de nouveau depuis deux ans et demi, au niveau du sous-orbitaire gauclie II y avait eu cependant quelque calme delà douleur, après l'administra tion de la liqueur de Fowler : six semaines d'abord puis dix semaines, puis six semaines, puis un an, quand Wagner en présence de douleurs redevenues continues, lui extirpa' la cicatrice correspondant au sous-orbitaire, sur une longueur de neuf lignes. ° Le nerf s'était régénéré, dit-il.
On constata une insensibilité immédiate après l'opération Treize jours après l'opération seulement, il veut un soulagement.
Après soixante-quatorze jours, la sensibilité redevint normale.
Aucune récidive, si ce n'est de légers accès après huit mois.
Observation LXXX. - Résection des nerfs sous-orhitaire et mentonnier (Roux). - Une femme, de vingt-cinq an« avait une névralgie rebelle du trijumeau droit, depuis cinq ans
Roux lui pratiqua la résection du sous-orbitaire à la sortie du trou de ce nom.
La malade fut immédiatement soulagée. Mais, le lendemain les douleurs reparurent avec intensité et suivant les rameaux du mentonnier.
Après la résection du mentonnier, les accès névralgiques intenses se produisirent.
La malade, revue sept mois plus tard, était guérie depuis un mois.
Observation LXXXI. - Section des nerfs dentaire inférieur et buccal (Létiévant). - Fournier Jean, charpentier âge de trente ans, domicilié à Alberville depuis 1862, a été pris cette même année, au printemps, d'une douleur partant de la mâchoire inférieure droite et s'étendaut à tout le côté droit do la figure.
L'extraction d'une molaire amena la disparition delà douleur pendant une année. Au printemps suivant, Fournier se fit arracher encore deux dents; mais, la douleur, un moment calmée, reparut bientôt pour ne plus cesser, malgré de nouvelles avulsions dentaires et en dépit de tous les autres moyens emplo.vés contre cette névralgie rebelle. Seule, la morphine en injoclil.ns sous-cutanées parut avoir de bons résultats: mais son efficacité
NliVROTOMIK DANS LES NÉVRALGIES 281
'c'moussa àla longue et M. le docteur Ducraj d'Alberville, de |ui je tiens la plupart de ces détails, envoyale malade à l'Hôtel- !»itni de Lyon, pensant qu'il y aurait une opération à tenter.
Voici les caractères de- ces douleurs :
Elles existaient dans toute la moitié droite de la face.
Elles survenaient à toute heure de la journée, de la nuit, duraient quatre ou cinq minutes pour revenir aprè.^ quelques secondes. Elles étaient sous forme delancées et s'accompagnaient de spasmes de la face. Leur intensité et leur fréquence rendaient la vie à charge et très-pénible. Elles avaient débuté par la mâchoire inférieure, de là elles s'étaient irradiées dans le reste de la face.
Je pratiquai à ce malade, le 17 juillet, la section du nerf dentaire inférieur avant son entrée dans le canal de ce nom d'après le procédé de M. Michel de Strasbourg. Le patient avait refusé l'anesthésie.
Il fut immédiatement soulagé.
Il quitta l'Hôtel-Dieu, le 30 juillet, n'ayant plus éprouvé aucune douleur dans la face depuis l'opération.
Un mois plus tard, son médecin m'annonçait l'apparition de quelques lancéesdouloureusessuivantle trajet dusous-orbitaire. Mais elles étaient légères et provoquées seulement par la mastication.
Un an plus tard, le même médecin (M. Ducray) vit cet opéré à son travail, sur un chantier. Il ne portait plus, m'écrit-il, le bandeau qui, depuis si longtemps, le faisait distinguer de ses camarades. Dans les mouvements de la mâchoire, il ressentait quelquefois des élancements douloureux qui augmentaient un instant, puis se calmaient pour disparaître. Gela se reproduisait huit ou quinze fois par jour; mais cet état morbide était tout à fait supportable et n'empêchait pas, comme autrefois, le malade de travailler, ni de manger.
Bien que la vie ne lui fût plus à charge, Fournier revint à Lyon, fin décembre 1869, sur l'invitation de son médecin, et pour obtenir la cessation complète de ses petites douleurs qu'il craignait de voir revenir plus fortes.
Je lui pratiquai la section du nerf buccal qui produisit une amélioration, mais pas une disparition complète de tout le mal.
Je lui proposai la section du nerf sous-orbitaire. Il hésita, puis il refusa, prétendant qu'il ne soufl'rait plus assez pour se soumettre à une nouvelle opération.
Observation LXXXII. — Section dunerfsous-orhitairc rèpèti-e deuœ fois (Skdh-i.ot). — Sur un linmmc de trente
-^^'^ INDICATIONS CJURI ROICALKS
(luaranle aiis, altoi^n (I^ine névralfçie ti'ès-anciernie chi ti-ijurii^^^ M. Sédillot résrqtia le nerf sou.s-nrbitaire au sortir du canal!
Il y eut soulagement, mais la récidive se profluisit. M. Sé^ dillot lui flt alors la section du nerf dans l'orbite, ce qui amena un soulagement immédiat.
Orservation LXXXIII. —Section de tous les nerfs de la face (Velpeau; Traité de mèd. opér., 2" édit., 1839, p. 280; fait cité par A. Guérin, Méd. op., 3« édit., p. 278, et par Faucon). — «Velpeau cite un homme de quarante-cinq ans qui,iJour un tic douloureux, avait subi successivement la section et l'excision de tous les nerfs de de la face, sans en retirer aucune <■>pèce d'avantage.
. Observation LXXXIV. — Section du nerf sous-orhitaire répétée deux fois (Giiélius ; Baierisch artzliches Intelliger,: hlatt, 1863). — Ghélius réséqua le sous-orbitaire à sa sortie du trou sous-orbitaire, sur un homme de cinquante-quatre anatteint de névralgie de ce nerf.
Il y eut un soulagement produit.
Mais le mal récidiva. — Ghélius fit une nouvelle résection qui fut aussi suivie d'une nouvelle récidive.
Observation LXXXV. — Résection des nerfs menfonnter et dentaire inférieur, puis du sous-oi-bitaire (Wagner : tabl. de Faucon). — Sur une femme âgée de trente-huit ans, souffrant du dentaire inférieur droit depuis cinq ans, sans aucun moment de calme depuis trois ou quatre ans, "Wagner réséqua dix-huit lignes des nerfs moutonnier et dentaire inférieur.
11 constata l'épaississement du névrilème sur la portion du nerf réséqué, et la perte immédiate de la sensibilité à la peau de la région.
Le soulagement se produisit très-rapidement. Point de retour de la sensibilité dix-huit jours après l'opération ; mais elle revient légèrement.
Récidive dix-sept mois après.
Cette même femme, après dix-neuf mois de souffrances siégeant surtout au niveau du sous-orbitaire droit, fut réséquée, par Wagner, de seize lignes de son nerf sous-orbitaire au sortir du canal. — Le nerf était normal.
La sensibilité cessa immédiatement dans la région.
Le soulagement ne survint qu'après le troisième jour.
Après cinq mois, le retour de la sensibilité était peu appréciable.
Récidive six mois après.
NÊVROTOMIE DANS LES NÉVRALGIKS
OBS1.RVATION LXXXVI . — Résection du dentaire inférieur droit, du sous-orhitaire et une deuxième fois du dentaire inférieur droit (Roux, Union méd.,i9rs2). —Vn vieillard, de soixante-quatorze ans, atteint de névralgie des deux ti'jjumeaux, depuis trente ans, avait un point douloureux surtout à la région dù mentonnier droit.
,1. Roux lui pratiqua la résection du dentaire inférieur droit.
Il y eut un soulagement immédiat.
Au bout de huit joui's, la névralgie récidiva à gauche, mais les douleurs étaient moins fortes.
Un mois plus tard, J. Roux réséqua le sous-orbitaire droit, ce qui produisit encore un soulagement immédiat et fut suivi d'une légère inflammation.
La récidive commença au bout de six mois; elle était complète après un an. . .
La névralgie siégeait alors surtout sur le dentaire intérieur
droit. .X- 1
Roux lui pratiqua, pour la deuxième fois, la resection du dentaire inférieur droit, ce qui amena encore un soulagement immédiat, mais, au bout de huit jours, la névralgie récidivait.
■ \o\d un tableau résumant les faits de polynévrotomie .successive :
Succès
NÉVBOTOMIE
1 ' (lu (lenl. inf.; 2" dulingual. 1nz.\ni
1'' (lu so\is-orb.;2" du itiftme sous-orb. régénéré .... WAr.Nnu
1" du sous-orb.; 2 " du uième sous-orb ScHUH
1" du lingual ; 2" du buccal ; 3" du deoit. inf Michel
\" du sous-orb., 5 fois; du sus-orb., 1 fois Wagner
•l* du sous-orb.; 2" du mentonnier Roux
1 (lu dent, inf.; 2' du buccal Lëtiévant.
Du sous-orb., 2 fois Sedillot
Total. . . S Nombre i>k nkvrotomiks pratiquées
DANS CES s FAITS ; 21.
Insuccès
NF.VnOTOMlE
1' ment. dent.;2" sous-orb. Warner \" dent, inf.; 2" sous-orb.;
3" dent, inf Rou>^
Tous les nerfs de la face . Velpeau Sous-orb., 2 fois Chelius
Total, . 4
Nombre dr névrotomies pans cks /( faits : 10.
Total des névrotomies pratiqÙéks dans ces 12 faits :
Ces faits jettent un certain jour sur plusieurs points concernant la névrotomie.
L'observation LXXV. d'In;^ani , indique elle-même la véritable cause de la récidive après la première névrotomie et celle du succès qui a suivi la seconde. On résèque le dentaire inférieur : rien. — On se décide à diviser le nerf lingual : « le malade pousse un cri aigu, assurant qu. c'était là le siège de sa douleur. » Et la guérison est immédiate et radicale.
Pour avoir le succès, il faut donc frapper juste. D'autre part, il n'est pas toujours facile de préciser sur quel nerf doit porter la névrotomie. Le chirurgien, ici, fut embarrassé. Dans sa perplexité, il imagina un procédé qui pût lui permettre de diviser successivement les deux nerfs dentaire et lingual, s'il le jugeait nécessaire.
Dans le deuxième fait (Obs. LXXVI) , une première névrotomie du sous-orbitaire procuré une guérison de quinze mois ; la deuxième névrotomie du même nerf et du cordon fibreux qui l'avait remplacé procure une guérison définitive
Peut-être est-ce au cordon fibreux, comprimant les tube? nerveux de nouvelle formation, qu'il faut attribuer la récidive , et alors on comprend combien il est important de pratiquer, sur le même nerf, la nouvelle opération. La névralgie était peut-être aussi d'origine centrale, puisque, à l'autopsie, le trijumeau et les éminences mamillaires sont trouvés ramollis. Le succès de la seconde névrotomi(^ prouverait ici l'utilité de cette opération dans les névralgies centrales d'origine.
Mêmes réflexions pour l'observation de Patruban (LXXVII), dans laquelle l'origine centrale de la névralgie est peu douteuse. Une tumeur cérébrale enveloppant le trijumeau à son émergence, la névralgie en était cerlai-
NÉVROTOMIK DANS I,HS NÉVRALGlbîS 285
nement le résultat. Le malade guérit, par la névrotomie, une première fois dix-huit mois, une seconde fois pendant six mois; il mourut sans que la névralgie ait récidivé. Preuve clinique importante de la vérité de cette opinion, i émise avec réserve dans la partie théorique, que la névrotomie a le pouvoir d'améliorer ou de guérir des névralgies ;;à origine centrale.
Les deux faits de M. Michel et de Wagner (Obs. LXXVIll et LXXIX) démontrent jusqu'où il faut, quelquefois, pousser l'intervention pour obtenir un succès définitif.
M. Michel attaque successivement : le nerf lingual ; quatre jours après, le buccal; trois jours plus tard , le dentaire inférieur: la guérison est à ce prix.
Burow et Wagner s'acharnent à poursuivre la névralgie si rebelle de leur malade. Cinq opérations sont successivement pratiquées : section du. sous-orbitaire, résection des os du canal sous-orbitaire et du nerf, résection de l'os maxillaire et des branches du sous-orbitaire , résection du sus-orbitaire, extirpation de la cicatrice. On ne sait ce qu'il faut le plus admirer, du courage de la patiente ou de l'opiniâtreté des chirurgiens à poursuivre la guérison. A côté de ces succès, il en est de moins décisifs. Sur la malade de Roux (Obs. LXXX), la guérison survient six mois après la deuxième section nerveuse. Quel rôle, dans la guérison, a joué la névrotomie?
Est-ce là un de ces cas de névralgie à origine centrale dont les parties centrales nerveuses sont modifiées, à la 'longue, par la section des nerfs?
Dans l'observation LXXXI, la névrotomie a produit un r résultat très-avantageux.
Le malade a été guéri instantanément.
La guérison s'est maintenue complète le premier mois. La récidive qui s'est reproduite ensuite est si légère
•2S(i INDICATIONS Cil UUJRG ICALliS
qu'elle n'entraîne plus aucun trouble dans les fonctions ni dans la vie du malade, il consent à subir une nouvelle opération, parce qu'il en sait le peu de gravité et qu'il espère , à ce faible prix , être tout à fait débarrassé de ce qui lui reste de douleur.
Les faits de Ghelius et de Velpeau , trop concis, ne permettent aucune déduction.
Dans l'observation d'insuccès de Wagner, la première opération a procuré dix-sept mois de guérison, la seconde, cinq mois. On doit regretter que le chirurgien n'ait pu, sur cette malade, poursuivre la névralgie comme sur le sujet de l'observation LXXIX.
Roux, dans son cas de névrotomie successive, a procuré six mois de guérison à, son malade ; c'est encore un bênétice. Mais si, au lieu de borner ses attaques au dentaire inférieur, que d'ailleurs il réséquait trop près du trou mentonnier, ce qui deux fois ne lui donna qu'un succès de huit jours, il se fût adressé au nerf buccal ou à un autre, peut-être eût-il eu un succès définitif.
