II. Pulyiié\ rotoinie siinnltaiiep

Cette méthode qui consiste à pratiquer, dans une séance, plusieurs sections nerveuses, évite généralement des opérations répétées, et a produit déjà des résultats remarquables.

Observation LXXXVII. — Sectior^ simultanée du nerf lingual et mentoiinier {X^q^.ckel; Gaz. des /lôp., ISOri). — « Mademoiselle MarieM..., de Sainte-Marie-aux-Mines, âgéecktreiite-quatre ans, d'une forte con.stitution, est affectée, depuis neuf ans, de névralgie faciale du côté droit. CV était d'aboi'd le nerf niciiloniiier qui était le siège exclusif du mal, et. oircons^tanco rcuiarquable, les dents de ce côté n'y particii>èrent janiai!*- Puis la névralgie gagna le lingual droit ; i)endant les forlsf accès, elle s'étendait même aux nerfs sous-orbitaire et auricnlo-

NÉVROT-OMIK DAN S LKS NÉVRALGIES 287

t'iuporal. L'arrachement de la seconde petite molaire inférieure Iroite, qui était légèrement gâtée, supprima une fois les douiirs pendant quinze jours. Une vive frayeur à propos d'un icendie, un changement d'air eurent une autre fois le même il'el ; mais la névralgie revint avec intensité et la malade, lasse •s traitements médicaux, voulait en être débarrassée à tout

:-ix.

« d'est dans cet état qu'elle s'adressa à moi. Je constatai que ie nerf lingual et le moutonnier droit étaient les foyers du mal, ([lie les dents de la mâchoire inférieure étaient saines et nullemont douloureuses, et que le nerf sous-orbitaire ne se prenait (u'exceptionnellement. La langue en particulier était le siège Cane brûlure atroce, à peu près continue. Je me décidai donc pratiquer la section du lingual et du mentonnier, sauf à •courir plus tard à la section du nerf sous-orbitaire, si cela ■vait être nécessaire. Mademoiselle Marie M... désirait beauup ne pas avoir de cicatrice apparente. « L'opération est pratiquée, le 20 juillet 1864, à la maison L's diaconnesses, en présence de MM. les docteurs Schneiter t Meinch, de MM. Faucon et Bœckel, internes. M. Elser 1 ministre le chloroforme. I^e nerf lingual est mis à nu et sec- Muné.

« L'excision porte entre autres sur les filets du lingual qui Miiit au ganglion sous-maxillaire. Puis je détache la joue de la iiiàchoire inférieure pour découvrir le trou mentonnier et ouvrir ■ canal dentaire.

« Mais au lieu de me servir de la gouge à cet effet, j'emploie une petite tréphine de un centimètre et demi de diamètre, qui me paraît plus convenable en raison de la dureté probable de ns. Effectivement, la table externe du maxillaire estsinguliè- "inent compacte et épaisse ; il faut pénétrer à un centimètre do l ofondeur avant que la rondelle d'os ne se détache. Un certain 'coulement de sang provenant de l'artère dentaire m'empêche

voir le nerf; pour être plus sûr de le couper, je fais encore yir la tréphine un peu plus profondément, puis je retire sans cine par le trou . mentonnier toute l'étendue du nerf compris litre ce trou et l'ouverture de la tréphine, ce qui met le nerf à i'abri do la soudure des extrémités nerveuses.

« L'opération est terminée; on ne fait aucun pansement, mais la malade gardera une gorgée de décoction narcotique émolionte dans hi bouche.

« Le 21 juillet, la malade souirrc en remuant la langue ou la iiiiflioirc. niais elle ne l'csscnt [ilus rien de sa névralgie. Au

288 INDICATIONS CHIRURG ICALKS

niveau de la trépanation, il y a un peu de gonflement comme dans une fluxion dentaire. La moitié correspondante de la langue et delà lèvre inférieure sont d'une insensibilité \m'h\le aux piqûres d'épingle et la malade dit que ces parties sont comme mortes. Dès le troisième jour de l'opération, l'opérée se lève et commence à manger de la viande bâchée. Dans les premiers temps, il lui arrive quelquefois de mordre sa langue qu'elle ne sent pas.

« Au bout de quinze jours, elle quitte l'établissement entièrement guérie, très-heureuse d'être débarrassée de sa névralgie, dont elle n'a plus ressenti de trace et de n'avoir point de cicatrice visible.

^ « Jusque dans ces derniers jours (octobre 1864), la guérismi s'est parfaitement maintenue.

« Trois ans après, pas de récidive, dit Faucon, quatre au.< après, cancer de la langue. »

Observation LXXXVIII. — Section du sous-orbitaire et de deux branches d'origine du dentaire inférieur (Michel: thèse de Voisart, 1864, Strasbourg, et tableaux de Faucon).— Une femme, âgée de cinquante-sept ans, était affectée de névralgie du sous-orbitaire droit. Les points douloureux se faisaient sentir surtout aux dents incisives et à l'aile droite du nez.

M. Michel pratiqua la section du sous-orbitaire et des deux branches d'origine du dentaire inférieur.

Quelques accès se firent encore sentir les trois premiers jours, puis la guérison fut complète depuis cette époque.

Observation LXXXIX. — Résection du sous-orbitaire et du mentonnier (Roux; tableaux de Faucon). — Un vieillard, de soixante-neuf ans, avait une névralgie trifaciale droite, depuis trente-quatre ans. Les douleurs ne présentaient quelque calme momentané qu'à la suite de changement de climat. Elles étaient remplacées, alors, par un tremblement général.

Roux fit la résection dos nerfs sous-orbitaire et mentonnier.

11 y eut un soulagement immédiat.

Quelques légers accès douloureux se firent encore sentir après l'opération.

Huit mois plus tard, il n'y avait pas de récidive.

Observation XC. — Résection simultanée des ner/'s mentonnier, alvéolaire et dentaire inférieur {\\ kgskix-, tableaux de Faucon). — Une femme, âgée de trente-quatre ans, soul-

NÉVROTOMIE DANS LES NEVRALGIES

trait de névralgie du nerf alvéolaire intérieur droit et du dentaire intérieur et antérieur, depuis trois ans ; elle avait obtenu un calme spontané de huit mois, une fois seulement.

"Wagner lui réséqua six lignes des nerfs mentonnier, alvéolaire inférieur et dentaire inférieur et antérieur.

Le tronçon excisé était normal.

L'insensibilité de la peau suivit l'opération immédiatement. Les suites de l'opération furent compliquées d'une ostéopériostite de la mâchoire.

Point de récidive après sept mois.

Observation XGL — Résection simultanée du mentonnier et du dentaire inférieur (Roux ; tableaux de Faucon). — Un vieillard, de soixante^dix ans, souffrait, depuis vingt-deux ans, d'une névralgie trifaciale atroce.

Roux lui pratiqua la résection du mentonnier d'abord, puis du dentaire inférieur derrière le trou mentonnier.

Le malade fut immédiatement soulagé.

Quelques douleurs passagères se tirent encore sentir sur d'autres nerfs.

Cinq mois après, il n'y avait pas de récidive.

Observation XGII. — Section simultanée des nerfs sousorbitaire, buccal et dentaire inférieur (Valette et Létiévant). — Marie Poz^cet, veuve Benoît, âgée de cinquantehuit ans, souffrait, depuis dix ou quinze années, des douleurs atroces dans la moitié gauche de la face. Depuis neuf mois, ces douleurs ne l'avaient pas quittée un instant. Elles survenaient jour et nuit, par accès, et toutes les cinq minutes environ. Elles s'accompagnaient de spasmes des muscles de la face du même côté. Au moment du maximum d'intensité de la névralgie, la malade grinçait des dents, se morsillait la joue, la langue, et frottait vivement, avec la main, le côté douloureux du visage ; ce frottement répété avait amené l'usure du ;<ourcil gauche.

L'extraction successive de deux molaires n'avait produit aucun soulagement.

Le moral de la malade était déplorable. Elle était sans cesse plongée dans un état de demi-hébétude dont on ne la tirait que pour en obtenir des murmures plaintifs. Elle paraissait à moitié idiote.

Le 8 mars 1872. M. Valette lui pratiqua la résection de lihis de trois centimètres du nerf sous-orbitaire, dans sa gout-

Létikvant, Secf. neiv.

INDICATIONS CHlKURUlCALliS

tièi'e, de deux centimètres du nerf buccal au-devant du niasscUer.

Je lui lis, dans la même séance, la section du nerf (l<'ntaii-. inlcrieur avant son entrée dans le canal dentaire.

La malade avait été anesthésiée ; à son réveil, elle n'avait jilus de souffrances.

La névralgie ne reparut plus, les plaies se cicatrisèrent san> incident, l'alimentation put se faire et le moral de la malade iir tarda pas à se transformer complètement.

Elle quitta l'Hôtel-Dieu, plus d'un mois après l'opératiuii tout à fait guérie * .

Sa guérison est restée complète depuis neuf mois.

Observation XGIIL — Excision simultanée du nerf linfjaa l et. mentonnier (Bœgkel; Oaz. des 7iôp., 1865). — « Marie M..., de la vallée de Miinster (Haut-Rhin), âgée de soixanteneuf ans, mère de plusieurs enfants, n'a jamais fait de maladie sérieuse. Depuis quatre ans elle souffre de douleurs névi-algiques de la moitié gauche de la face, qui viennent par accè> très-irréguliers et sans siège fixe. Mais, depuis le mois de février 1862, la névralgie s'est localisée dans le côté gauche de la langue et de la mâchoire inférieure.

« Les accès se présentent avec une grande intensité plusiem'> fois par jour et durent de dix à vingt minutes. Ils s'accompagnent de crampes des muscles du visage et même des membre^. Les douleurs sont si vives que la malade craint de manger cl de parler, et n'ose plus remuer la langue. Dans ces derniers temps, la crampe a quelquefois gagné le larynx et occasionné des accès de suffocation.

« "Voyant l'insuffisance des traitements suivis jusqu'alors, la femme M... entre, le 0 juin 1863, à la maison des diaconesses de Strasbourg, pour se mettre entre les mains de M. Hirtz. Le professeur, jugeant une intervention chirui'gicale nécessaire, m'engage à voir la malade avec lui.

« Nous constatons une hypéresthésie considéi'able de la molli.' gauche de la langue. Le moindre attouchement provoque un accès de névralgie. Le trou mentonnier est également très-sensible à la pression ; mais les autres points d'émergence du trijumeau n'ofïrent rien de particulier. Ils ne deviennent douloureux

1 Jai expose, itaiis la pfeinière partie de ee volume (i.a},'es IV.» et suivuiiles), réfat de lu sensibilité après l'opération, sur cette malade.

fiu'aii moment des accès. La mâchoire iaférieiu'c est complètement privée de dents, mais il existe du côté gauche une saillie irrégulière également très-sensible. Je commence par enlever cette petite exostose avec la pince de Liston, mais sans que cela exerce une influence favorable sur la marche de la maladie.

« Il est alors décidé qu'on exciserait le nerf lingual et le meiitonnier, et, le 8 juillet 1863, je procède à l'opération, en présence de M. le professeur Hirtzet de quelques élèves.

<-< La malade étant complètement anesthésiée. je fais écarter les mâchoires et je saisis le bord gauche de la langue avec une; pince érigne pour la tirer en avant, en la renversant du côté droit. Par cette manoeuvre, le plancher buccal est parfaitement accessible du côté malade. Je pratique sur le milieu de cet espace une incision de deux à trois centimètres, qui n'intéresse que la muqueuse, et, après la. division de quelques lamelles de tissu cellulaire, j'aperçois un cordon blanc , qui n'est autre oliose que le nerf lingual. L'écoulement de sang est à peu près nul. Le nerf est chargé sur un crochet mousse, et il est aisé de le poursuivre en arrière jusqu'au-delà du ptérygoïdien interne en fendant la muqueuse avec des ciseaiix. Je le divise à ce niveau, et j'en enlève un morceau de plus de deux centimètres, dans lequel un examen ultérieur ne démontre aucune altération, pas même de la vascularisation.

« Je détache ensuite la joue du maxillaire inférieur et je vais à la recherche du trou mentonnier. Les branches nerveuses et A'ascnlaires, qui en émergent, sont isolées dans l'étendue d'un centimètre à peu près ; puis, appliquant une gouge en arrière de ce point, sur le trajet du canal dentaire, je fais sauter la table externe de l'os et je coupe le nerf. Après quoi, il est facile d'en retirer un morceau assez long par le trou mentonnier.

« L'hémorrhagie est un peu plus forte ici, mais l'opération est terminée et on laisse la malade se réveiller.

« Elle éprouve d'abord une douleur assez vive au niveau des incisions, mais on constate <fue les parties correspondantes de la langue et de la lèvre sont complètement insensibles à toute piqûre. Les accès névralgiques sont complètement supprimés à partir de ce moment, et les plaies internes guérissent au bout de dix jours sans aucun pansement, sans suppuration appréciable et sans douleur.

« J'ai appris depuis que la guérison s'est maintemu3 peiidaut prés d'un an, mais que, depuis cette époque, la femme se plaint

INDICATIONS CIIIRUl\GICALKS

do nouveau de quelques accès de tic douloureux, sans que je sache quel en est le point de départ. Il ne parait pas cependant que les soufirances soient bien vives ou bien continues, car la malade n'est pas venue me retrouver comme elle en avait d'abord l'intention. »

Observation XGIV. — Section des. nerfs lingual et sousorbitai^^eÇBcEcmL; communication inédite au docteur Faucon). — Bœckel racontait le faitd'une femme, âgée de cinquante ans. atteinte de névralgie trifaciale et à laquelle il avait pratiqué la résection d'un à deux centimètres des nerfs lingual et sousorbitaire, et qui en éprouva un soulagement immédiat.

Mais il n'en a plus eu de nouvelles depuis.

Observation XGV. — Résection des nerfs frontal, sousorhitaire et facial (Warv.e^). — Le malade auquelWarren excisa les nerfs frontal, sous-orbitaire et facial, ne fut pas guéri.

Observation XCVI. — Section simultanée des nerfs sousorhitaire et sus-orhitaire (Gherini ; Soc. de chir. de Paris, 1864). — Névralgie essentielle faciale gauche. — Section des nerfs sous-orbitaire et sus-orbitaire. — Soulagement pendant trois mois. — Récidive.

Observation XGVII. — Résection simultanée des nerfs mentonnier, sous-orbitaire et buccal (Nélaton: Bulletin de thérai^eutique, 1864, et tableaux de Faucon). — Un homme, de quarante ans,soufrrait d'une névralgie du trijumeau droit depuis dix ans. M. Nélaton lui fit une résection d'un centimètre des nerfs mentonnier, sous-orbitaire et buccal.

Le soulagement fut immédiat.

On constata l'insensibilité immédiatement après l'opération. Le troisième et le quatrième jour, quelques douleurs se firent sentir vers le front.

Il y eut récidive après trois mois.

Observation XCVIII. — Résection des nerfs sou^-orbitairc sus-orbitaire et de V anastomose du dentaire antérieur (Michel).—Névralgie trifaciale datant de cinq ans, siégeant dans les nerfs sous-orbitaire, temporo-molaire, sus-orbitaire. dentaire inférieur, chez la femme Lapaix.

M. Michel résèque, le 4 juillet 1865, les nerfs sous-orbitaire, sus-orbitaire et l'anastomose du dentaire antérieur avec le dentaire postérieur.

Abcès; du sinus maxillaire et érysipèle.

Guérison, mais récidive après un mois. Point de départ vers l'angle de la bouche.

Résection du nerf buccal le 28 août. Pas de guérison : point (le départ malaire. La malade, désespérant de guérir, refuse l'opération et quitte l'hôpital.

Observation XGIX. — Section ou résection de sept branches nerveuses à la face pour névralgie. (Michel, de Strasbourg). — « Un homme de quarante-cinq ans, des Vosges, consulte l'auteur, en 1856, pour une névralgie trifaciale droite, datant de dix-huit ans, dont les accès étaient si intenses et si fréquents qu'il n'avait de repos ni jour, ni nuit ; il avait épuisé sans succès l'emploi des narcotiques, des. solanées vireuses, du quinquina, des vésicatoires, des eaux thermales, de l'électricité. On lui avait extrait un certain nombre de dents.

« De haute stature, amaigri, jaune, pâle, il avait conservé l'intégrité des fonctions digestives, respiratoires, etc.

« Les points de départ des douleurs était le dentaire inférieur, puis le buccal et le sous-orbitaire. De ces diverses origines, s'élevait, au dire du malade, une traînée de feu qui gagnait le i-erveau et se répandait dans toute la face ; parfois elle donnait lieu à un léger retentissement au cou et à la partie postérieure de la tête.

« Ces accès de quelques instants s'accompagnaient de contractions convulsives des muscles de la face et de la mâchoire inférieures et leur fin s'annonçait par une salivation abondante.

« Bien que les douleurs se reproduisissent à tous les moments, cependant le malade avait remarqué que les changements de température, l'humidité, l'introduction des aliments uu boissons dans la bouche augmentaient leur nombre et leur intensité.

<•< Était-ce une névralgie générale du trijumeau, ou bien une névralgie localisée sur une ou plusieurs de ses branches et se L,'énéralisant ensuite par des irradiations associées ?

« Dans le premier cas, il aurait fallu couper toutes lesbran- < Iies périphériques du trijumeau. Dans le deuxième, la section seule des principaux rameaux suffisait.

« M. Michel crut à cette dernière supposition et proposa la résection en une seule séance du sous-orbitaire, du dentaire inférieur et du buccal.

« Le malade n'éprouva que quelques légères douleurs pendant les deux ou trois premiers jours; les plaies guérirent parpre-

raière intention en liuit jours et la fiiiérison fut radicale pendant trois mois.

« Récidive alors aussi forte.

« En septembre 1857, le malade consultant M. Miclic4 lui apprend que la douleur commence, le plus souvent, par le côtidroit de la langue pour se rendre ensuite à toute la face.

« M. Michel pique ce côté avec une épingle et provoque un accès.

« Le malade indique encore le malaire comme point de départ.

« On fait la section du malaire et la résection du lingual (deux centimètres).

« Encore quelques douleurs pendant les premiers jours.

« Guérison complète jusqu'en avril 1858. A cette époque, nouvelles douleurs ayant pour point de départ le temporal superficiel et la dernière molaire.

« On résèque le temporal superficiel, le dentaire inférieur.

« (luérison complète, se maintenant encore en 180G (luiil ans plus tard). »

Voici le tableau des polynêvrotomies simultanées :

Succès