SUIVIS

3 ans: lingual, dent. inf. . BdîcKiîi.

A ou 5 ans : sous-orb., dent.

inf Michel

8 mois: sous-orb. niemton-

nier Roux

7 mois : mentonnier, alvéolaire inf., dent. inf. . . . W.\(>nhr

5 mois : mentonnier, dent.

inf Roux

9 mois : sous-orb. buccal,

dent. inf. . Valette et Létikvvnt

Immédiat : lingual, sousorb B(F.CKi:i.

S ans: sous-orb., dent, inf., buccal. 2* séance : malaire lingual. 3° séance ; temporal .sup. et dent. inf. . .Michiu.

Insn c c ès

Frontal, sous-orb. facial. . W.\rrkx

Sus-orb. et sous-orb Ghkrini

Mentonnier, sous-orb., buccal Nklaton

Sus et sous-orb.,' anastomose des dentaire anl. et

post.. puis buccal .... Mir.Hi;i

Succès incomplet

Lingual et dent, inf., récidive légère BnccKHL

Nombre ubs nbvrotomies dans cKs 9 KAiT.s : 25.

Nombre nus nkvrotomiks paxs cks

'■ K.MTS : 12.

Total dus nkvuotomiks i>ans eus i:î taits : liT.

Les six premiers faits sont des exemples remarquables (le guérisons.

Dans l'observation LXXXVII (section du lingual et du inentonuier) , la récidive n'avait pas liau trois ans après. Il est vrai que, la quatrième année, la malade prit un cancer de la langue.' Mais, c'est là une complication complètement indépendante de la névralgie antérieure et surtout du traitement employé pour la guérir.

La guérison reste complète, un temps indéterminé, sur le sujet de l'observation LXXXVIII ; elle paraît avoir été définitive dans ce cas, puisque, quatre ans après la thèse de M. Voisart, qui rapportait cette observation, M. Faucon cite, à spn tour, ce fait comme exemple de guérison, dans sa thèse publiée dans la même ville et la même faculté.

Roux n'eut pas de récidive, après huit mois, dans le sujet de l'observation LXXXIX, ni après cinq mois dans le fait de l'observation XGI; Wagner, point après sept mois lObs. XG).

La malade de l'observation XGII n'a été suivie par moimême que pendant un mois. Mais M. Valette, qui ne l'a point perdue de vue, me déclarait, neuf mois après, que la guérison se maintenait parfaite.

Dans l'observation XGIII (Bœckel), la guérison a persisté près d'un an , puis quelques accès sont revenus. La récidive est assez légère pour que la malade la supporte.

Ge cas doit rentrer dans la catégorie des résultats incomplets, mais qui sont néanmoins un bienfait pour les opéi'és ' .

' M. Faucon signale ce fait dans ses tableaux comme un exemple «le récidive après trois ans, sans qu'il m'ait été possible rie contrôler l'exactitude de cette affirmation. Je continue donc, à accepter, connue exacte la rèriaction <le la Gazette des hôpitaux, 1805, et à enregistrer le fait 'le Bœckel connue \ui exemjile de demi-succès,

L'observation XCIV est un cas de succès immédiat; il est fâcheux qu'il n'ait pas pu être suivi.

Les observations XCV, XGVI, XCVII, XGVIII, sont quatre insuccès ; mais on peut en découvrir les causes. Ainsi, on n'imiterait pas la conduite de Warren aujourd'hui (Obs. XCV). Le facial ne serait pas sectionné, mais on s'attacherait à combattre les autres nerfs sensitifs.

Remarquons, dans celui de M. Nélaton (Obs. XCYIl),que la section du mentonnier laissait, au-dessus d'elle, une très-grande quantité des rameaux du dentaire inférieur, ce qui explique peut-être la facile récidive.

M. Gherini (Obs. XGVl) attribue la récidive, après trois mois, au caractère d'essentialité de la névralgie.

On notera que, même dans ces cas, la névrotomie n'est pas sans effet, puisqu'elle a procuré, cette fois, trois mois de soulagement.

Il est fâcheux que la malade de M. Michel, femme Lapaix (Obs. XGVIII) n'ait pas eu un courage suffisant pour supporter les nouvelles sections rendues nécessaires par la récidive névralgique. On voit que le chirurgien ne dése.-pérait nullement d'une guérison.

Il avait le droit de ne pas désespérer , car il venait d'obtenir, par cette même méthode de >^e'yrotom^■(? m?^/ti'ple simultanée et successive, qu'il avait mise en usage sur la femme Lapaix, un des plus beaux succès que l'on puisse enregistrer. Je l'ai rapporté en détail (Obs. XGIX), comme exemple à suivre à l'occasion.

Dans ce dernier cas, le chirurgien a fait la section de sept nerfs, en trois séances successives. G'est en s'acharnant ainsi ;i lutter contre un mal renaissant toujours, qu'il a fini par obtenir une guérison complète suivie huit années.

NÉVROTOMIE DANS LES NÉVRALGIES 2\.r,

Eu résumé :

Névrotomies uniques : 49 cas, dont 30 succès, 5 demi- -uccès, 13 insuccès, 1 mort ;

Névrotomies multiples successives : 12 cas, dont 8 succès, 4 insuccès ;

Névrotomies multiples simultanées : 13 cas, dont 8 succès, 1 demi-succès, 4 récidives ;

Total, 74 observations de névrotomie : 46 succès, 0 demi-succès, 21 récidives.

Voilà ce qu'a donné, pour les névralgies trifaciales, cette méthode employée, jusqu'à ce jour, au hasard, sans règles précises , sans comparaison des faits entre eux , sans notions bien établies des causes de récidives.

Si l'on y joint :

Les 6 guérisons sur 10 névralgies du membre supérieur ;

Les 4 guérisons sur 6 névralgies du membre inférieur ; Les 5 guérisons sur 9 des névralgies du moignon ; Total, 15 succès contre 10 insuccès, dans 25 cas; On obtient un total de 99 malades dont 65 doivent à la névrotomie leur guérison, rarement incomplète. Il ne reste

que 35 insuccès.

Ce n'est point une méthode fallacieuse de traitement , celle qui, à peine étudiée, s'annonce avec un cortège aussi notable de résultats heureux.

Article IV. — Conclusions.

1. La névrotomie pour névralgie, re jetée par quelques chirurgiens qui l'avaient imparfaitement étudiée, ne mérite pas la défaveur à laquelle ils l'avaient condamnée.

La théorie et les faits se réunissent pour attester son efficacité.

2ns INDICATIONS C M IR IJR GICALKS

II. En présence d'une névralgie, le chirurgien doit s'enquérir de l'intensité et de la résistance de cette maladie aux traitements médicaux. Ces deux caractères réunis indiquent la nécessité de l'intervention cliirurgicale.

La névrotomie tient le premier rang, comme efficacité, parmi les méthodes opératoires mises en usage contre h névralgie; elle l'emporte de beaucoup, comme innocuité, sur l'amputation.

III. La théorie et les faits démontrent que la névrotomie réussit dans les névralgies à origine périphérique ou centrale.

Dans les premières, eUe guérit souvent immédiatement, quelquefois après plusieurs jours, quelques semaines , ou quelques mois. Quand la récidive se produit, elle est quelquefois légère, et la santé n'en est pas sérieusemeul troublée : c'est encore une guérison persistante, mais imparfaite. Quand la récidive est complète , elle réclame l'intervention par une nouvelle névrotomie.

Dans les névralgies à origine centrale, la guérison peul s'obtenir ; elle est moins certaine cependant La guérison se produit immédiatement, pour durer quelques mois (Obs. XGYI, Gherini), six mois (Obs. LXXVII, Schuh), ou toujours ; quelquefois la guérison est tardive et ne survient qu'après plusieurs mois (quelques faits de Wagner).

La possibilité du succès autorise l'emploi de la névrotomie dans ces espèces de névralgies.

IV. La méthode à employer est tantôt la mononévrolomie ou section d'un seul nerf, tantôt la polyném)tomie ou section de plusieurs nefs.

La mononévrotomie suffit, dans beaucoup de cas, à produire la guérison.

Elle est indiquée :

1" Quand la névralgie est traumatique :

2° Quand elle reste fixée sur le nerf affectant exclusivement son département ou sa sphère ;

3° Quand elle a eu un début sjraptomatique très-localisé au département d'un seul nerf, pour se disperser plus tard ;

Quand, pendant son évolution , elle est partie de ce nerf pour gagner insensiblement les branches voisines et ^'y établir en ntême temps ;

50 Quand l'accès actuel commence toujours par un point très-circonscrit , pour s'étendre , de là , aux nerfs voisins ;

(1» Quand existe une altération circonscrite et saisissable ilu nerf;

7" Quand la compression sur le nerf malade fait cesser

l'accès ou le soulage ;

8» Quand on ne découvre pas dans la névralgie les caractères de la névralgie centrale tels que : douleurs fulgurantes jointes à des troubles encéphaliques, possibi- Uté''de faire éclater l'accès en pressant un point éloigné du corps; impossibilité de soulager par la pression énergique ,lu nerf; symptômes cérébraux variés s'ajoutant à la douleur.

Vvec des conditions différentes ou contraires, la névrali,ne réclame la polynevrotomie simultanée , et la section ilevra porter alors sur toutes les branches nerveuses oîi les douleurs ont leur maximum d'intensité.

La recherche de ce maximum d'intensité constitue ce que l'on appeUe la recherche des points douloureux \

y. La récidive après la mono ou la polynévrotomie n'est l)as une raison suffisante pour faire rejeter l'intervention

' Les points .l.niloureux 0.1 1 été signalés par Valleix >him les différentes névralf^ies (Traite dus né^ralf/ {''■'<■')

300 IiNDIGATIONS CHIRUROICALKS

opératoire ; de même que la récidive d'une tumeur opérée n'empêche pas le chirurgien d'opérer de nouveau.

Soulager d'abord ; en même temps découvrir les causes des récidives , perfectionner les méthodes qui doivent les prévenir : voilà le but à atteindre.

La guérison temporaire qu'on a vue persister, dans quelques cas, pendant des mois ou des années, est un bénéfice qu'il ne faut pas dédaigner, quand on est aux prises avec une maladie réputée incurable aux modes de traitements ordinaires.

Quand , après la névrotomie , la récidive est complète . une nouvelle opération est indiquée.

La névrotomie doit porter alors, soit sur le même nerf qui devra être excisé plus haut, soit sur un ou plusieurs nerfs différents, selon que les points douloureux signalent les uns ou les autres comme le siège de la récidive.

La névrotomie est dite alors successive , et elle est unique ou multiple.

Entre les mains de chirurgiens opiniâtres, la névrotomie multiple, successive ou simultanée, donnera généralement des succès (neuf sur treize ou huit sur douze).

La récidive après la névrotomie d'un nerf s'opère : Parce qu'on n'a pas divisé le nerf, siège véritable du mal; Parce qu'on a laissé un nerf douloureux voisin intact ; Parce qu'un noyau cicatriciel comprime les tubes nerveux de nouvelle formation ; Parce que la névralgie est centrale.

On reconnaîtra ces causes de récidive aux caractères suivants :

La première opération a échoué , et l'observation du siège précis de la douleur démontre que le département de la névralgie est celui d'un nerf voisin, voilà le moyen de reconnaître la première erreur (Obs. LXXX).

NÉVROTUMIK DANS LES NÉVRALGIES 301 Si la récidive se lait rapide sur le point douloureux négligé , on est vite renseigné sur la cause de l'insuccès .>bs. LXXVllI).' Quand la récidive résulte d' une compression des tubes ;ir le noyau cicatriciel, elle met quinze à dix-huit mois ^ur se produire (Obs. LXXVII).

Lorsque , après la névrotomie , la récidive se fait en MOU de jours sur une branche voisine saine jusque-là , est que l'on est en présence d'une névralgie à origine entrale. Cependant la récidive peut être tardive dans les lévralgies centrales.

VI. La névrotomie , ou la névroctomie, ont été chacune mises en usage dans les faits consignés dans ce chapitre. La névrotomie est probablement suffisante pour produire laguérison définitive de la névralgie ; c'est l'opinion d'Oto W'eber, de Virchow. Cependant, on a un gage plus certain le succès en pratiquant , quand cela est facile , l'excision l'une portion du boutnerveux périphérique (névroctomie). f )n se met ainsi plus en garde contre la régénération nereuse si redoutée par quelques-uns.

La névrotomie est une opération sans danger sérieux. l-:ile retient au lit un ou deux jours.

La névroctomie est moins simple dans ses suites. Elle •xige une plaie plus étendue. Quand on y joint des résections osseuses, comme l'a fait souvent Wagner , elle peut ilevenir dangereuse.

On a observé comme complications celles qui survienlent d'habitude à l'occasion de toutes les plaies : érysipèle, [.iilegmon. Wagner est le seul qui ait eu une mort à déplorer (Qbs.LH'), mais dans des conditions non communes K

' DcpuLs, deux nouveaux cas de moi t ont été observés en Allemagne, mais toujours dans des conditions siiéciales d'ojiôration. Ainsi, dans une note sur la névrotomie, par M. Albert il.' \"ienne, assis-

VU. Dans les névralgies des membres supérieurs ou inférieurs, le lieu de la section sera tel qu'elle divise tou^^ les conducteurs nerveux à une certaine distance au-dessus de la lésion qui a causé la névralgie (Obs. 1 et II). Eu laissant quelques filets au-dessus , on s'expose à la récidive (Obs. V).

Quand la névrotomie , pour une névralgie irradiée, est l)ratiquée près du foyer du mal, la guérison peut s'accomplir en plusieurs jours , et non brusquement après la section (Obs. VIII).

Dans les névralgies du moignon , la névrotomie sera généralement me'c^m^e. Pratiquée dans la cicatrice même du moignon, elle expose à sectionner en plein nerf malade, grande cause d'insuccès.

Règle générale : quand une névralgie résulte d'une lésion inflammatoire ou organique d'un nerf, cette lésion ayant pour caractère de s'étendre à une longueur notable de ce nerf, il importe de névrotomiser bien au-dessus du point où on la suppose exister. Sinon on s'expose k des insuccès (Obs. VII, X, etc.).

I^a névrotomie a souvent guéri des névralgies de la iace.

L'indication de l'opération, celle de la méthode à employer (mono ou polynévrotomie) sont des conditions de succès. Il y faut joindre celle du lieu même de l'opération.

Les lieux d'élection, pour la névrotomie trifaciale,

tant du prol'esseui' de clinique, M. V. Dumreicher [Wiener mediiinische Wochenschrift, 1872), cet auteur, après avoir rapporté quatre guérisous lie névralgies de la face, deux par la résection du nerf ethmoïdal, deux ]>ar la névrotomie du sous-orbitaire, signale deux cas de mort survenus : une lois, après la résection des nerfs nientonnier, sus et sous-orbitaire ; une nutre l'ois, après la résection des nerfs sus et sous-orbitaire et alvéolaire. Mais, dans le premier, le malade avait un ulcère du pancréas et wne bi-oncliite double; dans le second, la névrotomie fut ]irécedée de la trépanation de l'os maxillaire inférieur; la mort survint parpyohémie, le dix-huitième Jour.

N KVROTOMI K DAN.S l.E CANCKR, IITC, '.m

ront, non les. orifices sus et sous-orbitaires, meiitoaniers, lais (les points plus élevés des nerfs; ils sont plus difliiles h atteindre, mais ils permettent d'étendre l'influence

•rapeutique à une partie plus considérable du domaine : iisitif de la face.

Ainsi :

Le dentaire inférieur sera divisé avant son entrée tlans canal dentaire, au-dessus de l'épine de Spix; Le lingual , au niveau de l'apophyse coronoïde du naxillaire ;

Le sous-or bitaire, dans son canal, sur le plancher même il' l'orbite ;

Le sus-orbitaire , sous le rebord de l'orbite , avant ,sun Mitrée dans le canal sus-orbitaire, afin que l'incision 'teigne le frontal interne et le rameau trochléaire, quand

existe ;

Le maxillaire supérieur, dans la fente sphéno-maxillaire. Les procédés opératoires feront l'objet d'une étude spélale dans la troisième partie de ce travail.