CHAPITRE II

NKVROTOMIH DANS LES DOULEURS S Y M P T O M A T 1 Q U ES DU CANCER: DES ULCÈRES, ETC.

Ce chapitre ne peut être, à cette heure, qu'à l'état 'îbauche ; les éléments scientifiques qui s'y rapportent iiit encore trop peu nombreux.

fi 1. Névrotomie contre les douleurs du cancer.

Lii /'^w'ow dit queles douleurs symptomatiques du cancer ■ssemhlent, au point de vue pathologique, aux névralgies

résultant d'une lésion commune : coup, blessure, corps étrangers dans un nerf.

Dans les deux cas, une lésion locale est l'origine de tout le mal.

Dans le cancer, cette lésion est plus grave, plus apte à déterminer des douleurs.

On sait avec quelle prédilection le cancer s'attaque aux filets nerveux : il s'infiltre dans leur épaisseur, s'y développe , cà et là, sous forme de nodosités, chemine le long de leur gaîne névrilématique jusqu'à dépasser, parfois, les limites mêmes de la tumeur cancéreuse principale. Frappé de ce fait, Schrœder van der Kolk attribuait aux nerfs la propagation du cancer.

Cette altération locale du nerf se développant sans cesse, multipliant tous les jours ses éléments, devient pour lui un foyer d'irritation incessante.

A chaque instant il transmet cette irritation aux centres perceptifs , où elle est appréciée sous forme de douleurs parfois atroces.

Il paraît évident que la section du nerf au-dessus de son foyer d'irritation , en supprimant la transmission, mettrait un terme aux perceptions , par conséquent aux douleurs.

Ce que la raison enseigne , Y expérience l'a déjà confirmé.

Les faits à l'appui de cette opinion sont rares, il est vrai, et très-incomplétement recueillis. Néanmoins, ils sont de nature à encourager les chirurgiens qui voudraient entrer plus avant dans cette voie.

Observation h— Section du herf lingual (Gitys Hospital Reports, vol. VII, 1" série, et Gaz. des hôp.J. — « En IS-lO, M. Hilton eut l'idée de sectionner, par le plancher de la bouche, le nerf lingual, pour pallier les souflVaiices d'un malade aliocté de cancer de la langue. »

Le résultat obtenu fut favorable. Le cancer, bien entendu,

NbiVROTuMIE DANS LE CANCER, ETC. 305

ne fut point enravé dans! sa marche, mais le malade l'nt sou- •lagé.

Observation II. — Section du nerf lingual (Holmes, a System of Surgery, vol. III, et Gaz. des hôp.). — « Il y a peu d'années, M. Moore, de l'hôpital de Middlessex a répété la même opération : il a sectionné le nerf lingual, lorsqu'il est encore appuyé sur la branche montante du maxillaire inférieur, au milieu du ptérygoïdien interne, combinant cette opération avec la ligature de l'artère linguale du même côté. »

Que cette iiévrolomie ait produit le même résultat heureux que celle de Hilton, cela est probable, ce fait étant porté comme appoint en faveur de la pratique de la névrotomie du nerf lingual par Vanzetti. Mais que la combinaison de la section nerveuse et de la ligature artérielle ait réussi à arrêter la marche du cancer, nous savons ce qu'il faut en penser. Les tentatives de Jobert de Lamballe nous ont édifié sur ce point. Ou sait que ce chirurgien avait essayé la section des nerfs concurremment avec la ligature des artères, contre certains cancers de la lèvre inférieure, et qu'il n'obtint aucun résultat satisfaisant de cette pratique (Follin).

s 2. Névrotomie contre les douleurs symptomatiques des ulcères, etc.

Les douleurs dépendent quelquefois de lésions différentes du cancer. La méthode de la névrotomie trouve encore son application dans quelques-uns de ces cas ;

Observation III. — Excision du sciatique 'po'plité externe. — Dans un cas d'ulcère à la jambe, accompagné de douleurs intolérables et rebelles. Swan obtint leur cessation immédiate par l'excision du sciatique poplité interne.

Ainsi, la névrotomie est applicable à certains cas de douleurs vives symptomatiques du cancer ou d'autres lésions.

LioTiiivANT, Sect. ii''rv. 20

Elle est , dans ces conditions , généralement palliative.

On ne saurait, s'il s'agit du cancer, lui demander rien de'

plus. Elle ne fait rien pour la lésion organique lo<;ale. Elle doit se pratiquer surtout à distance de la lésion, la

névrotomie médiate seule est rationnelle dans les douleurs

du cancer, .

CIHAPITKE III

La méthode de traitement du tétanos par les sections nerveuses est très-diversement jugée par les chirurgiens. Quelques-uns la considèrent comme illusoire et trompeuse; d'autres , au contraire, professent un grand enthousiasme pour elle.

Il faut se garder également de l'un et de l'autre de ces excès. •

.L'opinion qu'il convient de se faire k ce sujet doit résulter, surtout, de l'analyse exacte et de l'appréciation raisonnée des divers faits dans lesquels la section nerveuse a été pratiquée.

Exposer ces faits, en tirer les conséquences, voilà le but principal de ce chapitre. Je ne ferai qu'une excursion limitée dans le domaine de la théorie, pour montrer ce qu'offre de rationnel la méthode de la névrotomie dans le tétanos.

Article 1. — Historique.

Un peut laire remonter à Larrey l'einploi de la névrotomie contre le tétanos traumatique.

11 avait observé, après la bataille d'Ej^lau (1S07), un jeune- officier , le fils du général Darmagnac , atteint de

NÈVRUTOMIli DANS LE TÉTANOS 307 tétanos à la suite d'une amputation du bras. « Dans la dissection du moignon, faite vingt -quatre iieures après la mort , nous trouvâmes, M. Ribes et moi, dit Larrey, le nerf médian compris dans la ligature de l'artère. L'extrémité de ce nerf était tuméfiée, rougeâtre. »

Plusieurs observations analogues lui démontrèrent l'influence des lésions nerveuses sur la production du tétanos. Cette complication est causée , disait-il, par un nerf tantôt compris dans la ligature d'une artère , tantôt exposé au froid humide, à la chute des eschares de la plaie, ou encore lorsqu'il est serré par la cicatrice , ou irrité par un fragment d'os, etc.

Ces appréciations expliquent la conduite de l'illustre chirurgien vis à vis du fusilier Yonk. -

Amputé à la cuisse droite pour un fracas énorme du. genou, ce soldat fut atteint de tétanos du huitième au neuvième jour. L'irritation nerveuse partait, suivant son rapport, du point correspondant à la ligature des vaisseaux. Larrey soupçonna qu'un des principaux cordons nerveux du .crural était compris dans la ligature de l'artère fémorale. Il porta, avec précaution, la pointe de l'ujie des branches de ses ciseaux entre l'àrfère et l'anse du cordonnet de fil et le coupa facilement. « Cette petite opération parut calmer, pour quelques moments, les accidents tétaniques. Mais l'irritation s'était propagée plus loin... » Le troisième jour, Larrey cautérisa vivement la plaie. Quelques jours après,' à la grande surprise de ce chirurgien, il s'établit un mieux marqué. La raideur des muscles disparut graduellement... A la fin du deuxième mois, Yonk fut parfaitement guéri.

Un fait aussi péremptoire décida Larrey à formuler, dè cette époque, sa règle thérapeutique contre le tétanos. Persuadé ([ue le fer rouge promené à la surface de 1

308 INDICATIONS GHiRUKGICALKS

plaie laisserait moins en oubli les extrémités nerveuses irritées que la section d'un nerf, il adopta la méthode de la cautérisation, à laquelle il dutun certain nombre de succès.

Nous le voyons, cependant, dans une circonstance particulière, déroger à cette règle et borner son intervention à la pratique de la névrotomie seule. Il s'agissait, il est vrai, d'une plaie voisine de l'œil, réclamant , en conséquence, des ménagements que le fer rouge n'aurait peutêtre pas permis de garder. Ce fait est rapporté plus loin , sous ce titre : Observation 1 .

- Dupuytren ne paraît pas hostile à la méthode de la névrotomie. Il avait observé certains faits de tétanos occasionnés par des lésions nerveuses. Aussi donne-t-il le précepte suivant , dans sa Clinique chirurgicale , t. IV : « On doit couper tout à fait les nerfs divisés en partie seulement. »

Bérard et Denonviliers se bornent à signaler le fait de Larrej (Obs. 1), sans se prononcer sur la méthode en général.

M. Nélaton ne compte nullement sur la section nerveuse comme moyen de guérir le tétanos.

Vidal, Bilroth gardent un silence complet sur ce sujet.

Follin écrit , à propos de cette forme de tétanos qu'il appelle spasmes secondaires :

« On pourrait peut-être se borner à pratiquer la section du nerf qui se rend à la partie blessée (au lieu de faire l'amputation) ; mais ce moyen offre certaines difficultés d'exécution et n'est pas aussi certain que l'amputation. »

Dans la forme qu'il appelle tétanos, à proprement parlei-, l'auteur ne croit pas qu'il faille fonder de grandes espérances sur la section des nerfs ^

1 Celte distinction en deux l'ormes du tétanos repose sur rexnete uh^vr-

NÉVROTOMIK DANS LE TÉTANt)S 309

Les thèses sur le tétanos, publiées à Paris, Montpellier, Strasbourg , pendant les six années 1864, 05, 66, 67, 68,69, ne signalent même pas la névrotomie comme méthode de traitement de cette affection. Reflet de l'enseignement des facultés où elles ont été soutenues, elles attestent combien la névrotomie était peu en honneur auprès de nos chirurgiens.

On peut juger de sa faveur auprès des écrivains de la [iresse périodique de cette époque, en lisant, au feuilleton ileV Union 7nédicale àii 25 janvier 1870, l'article suivant, siffué Garnier : « Un homme était atteint de tétanos consécutif à un traumatisme des trois doigts de la main droite. Maunder , à l'hôpital de Londres , allait amputei" le membre, lorsqu'il se décida à diviser les nerfs médian, cubital •t radial. Tous les symptômes s'aggravèrent le lendemain et le malade succomba. Sans connaître les détails de l'observation, on peut se demander , dit l'auteur , s'il y avait autre chose à attendre de ce moyen, car c'est combattre le mal en augmentant la cause qui l'a produit. La témérité chirurgicale anglaise ne diminue pas. »

Le jugement de la plupart des auteurs classiques et des chirurgiens modernes autres que Larrey et Dupuytren était donc, disais-je en 1870, médiocrement favorable à la névrotomie dans le tétanos. Toutefois, on ne voyait pas ces auteurs donner les raisons sur lesquelles ils fondaient leur -pinion. Chacun affirmait, sans se soucier de fournir aucun iocument sur la question.

Des préceptes ainsi donnés ne pouvaient faire loi absolue ; il n'est donc pas étonnant que, de temps en temps, il se

:itioii des symptAmes. mais n'a aucune signilicatiou relativement à la graité (le l'affection. On meurt ou l'on <!Wi-\t tout aussi bien avec l une ou ; autre île ces deux foi-mes-.

310 INDICATIONS CHIRURGICALHS

soit produit, à propos du- tétanos, quelques faits de section nerveuse.

Auteur moi-même de l'un de ces faits , et devant un succès manifeste à la méthode de la névrotomie contre le tétanos, je publiai , en 1870, un mémoire sur la névrotomie , dans lequel j'invitai à une nouvelle étude de la question ^

Cet appel fut entendu. Une thèse de Paris reproduisit les conclusions de mon travail , appuyées dé nouvelles considérations ^. On y insiste, comme dans celui-ci, sur la préférence à donner à la mononévrotomie. Une tentative (le polynévrotomie fut faite en France ; incomplète du reste, elle eut le résultat des polynévrotomies antérieurement pratiquées contre le tétanos. L'Italie est entrée plus avant dans la pratique de la névrotomie simple : en peu de temps elle nous a envoyé quatre remarquables succès obtenus par cette méthode.

Le nombre des névrotoraies dans le tétanos s'est donc augmenté, et ilpermet aujourd'hui une étude plus démonstrative encore de la question qui nous occupe.

Article II. — Raisons théoriques de la névrotomie

DANS LE tétanos TRAUMATIQUE.

Cette méthode de traitement du tétanos traumatique repose sur la notion du rôle physiologique des nerfs et , surtout , du mode de production ou de genèse du tétanos traumatique.

I. Rôle des nerfs. — Les nerfs sont conducteurs des impressions sensitives de la périphérie aux centres ner-

* Névrotomie dans le t Uanos traumatique, 1870. 2 De l'inleroention chirurgicale dans le traitement du tétanos traumatique (LAvnEJsT : Paris. 1870).

NÉVROTOMIE DANS LE TÉTANOS 311 veux ; de même qu'ils portent à la périphérie les influences motrices émanées de ces centres.

Une impression produite à l'extrémité d'un doigt, est , par les nerfs, conduite rapidement au cerveau où elle est perçue, sentie. Si on sectionne le nerf qui conduit l'impression, dans ce cas, on interrompt la transmission et la sensation n'a pas lieu ; l'impression n'est plus perçue.

( ;e qui a lieu à l'état normal se retrouve à l'état pathologique. Une région peut être le siège d'impressions morbides.

Cela s'observe dans le tétanos traumatique comme dans les névralgies ; et , dans ces cas, si l'on divise le nerf conducteur des impressions de la blessure aux centres nerveux, on supprime la transmission de ces impressions. Leur influence sur le système nerveux cesse alors de se faire sentir. Les contractions tétaniques réflexes qui résultent de cette influence cessent de se produire ou du moins s'amendent considérablement.

11. Influence de la lésion locale sur la production du tétanos traumatique. — Il faudrait, pour contester l'utilité delà névrotomie dans le tétanos, nier l'influence de la blessure , et surtout de celle des nerfs , sur la production de cette aff'ection. Mais cette influence est trop bien éta^. blie; elle repose sur trop de raisons plausibles, pour pouvoir longtemps être mise en doute.

r Le nom de tétanos traumatique, de rpau^^a, blessure, .terme consacré par tous les chirurgiens qui ont observé cette affection, montre que , pour sa production, on a , de tout temps, attribué à 1^ blessure une influence manifeste. Cette influence, on ne la définit pas ; on l'ignore dans sa nature : mais elle paraît tellement établie aux yeux des observateurs, que chacun répète la même dénomination : tétanos traumatique.

3^2 INDICATIONS CIIIRURGICAIJCS

2° Les symptômes de cette maladie démontrent souvent, avec une évidence complète, cette inMuence de la blessure et sa nature nerveuse.

On voit , en effet , dans certains cas , la plaie devenir douloureuse, la douleur qui y prend naissance s'irradier dans le membre où elle siège , du membre s'étendre au système nerveux central. A chaque exacerbation de la douleur locale , un courant , douloureux aussi , parti comme un éclair de ce foyer, va se faire sentir dans les mâchoires , la nuque et le dos , où il s'accompagne d'une exagération dans les contractures musculaires.

Dans d'autres circonstances, ce n'est pas delà douleur qui se manifeste au siège de la lésion , mais ce sont des contractions toniques musculaires. Locales d'abord, rappelant, par leur forme, celles que produirait un courant à induction sur un groupe musculaire, bientôt elles s'étendent, gagnent le long du membre et enfin deviennent générales. Ici encore, à chaque augmentation brusque dans les spasmes locaux , se produit une secousse convulsive nouvelle dans les mâchoires, la nuque et le tronc.

Telle la tétanisation d'un groupe musculaire isolé, produite par un courant électrique à travers le nerf de la région , finit par s'étendre, se généraliser même si le courant est prolongé et porté à un degré considérable d'intensité.

On ne saurait nier, dans les cas précédents, le rapport existant entre l'état général et l'état local. On suit, pour ainsi dire, l'influence émanée delà blessure. Il est mémo possible de reconnaître son passage exclusif par un nerf, quand, par exemple, elle traduit son impression sur le seul groupe musculaire dépendant de ce nerf.

• '-V' Non-seulement les symptômes , mais la nature (Ulésions qui produisent le tétanos iraumatique montrent

NÈVROTOMIE DANS LK TÉTANOS ^13 l'action de la blessure locale et notamment de la blesuire nerveuse sur la production de cette complication.

Ces lésions présentent toujours, comme caractère traumatique spécial, leur siège sur des régions pourvues abonilamment de nerfs.

Ce qui démontre mieux encore que la lésion nerveuse f^st l'unique cause du tétanos dans ces cas, c'est qu'il s'est rencontré des faits dans lesquels celle-ci s'est trouvée limitée à un seul tronc nerveux. La cause de l'affection tétanique est alors appréciable par tous, visible à tous les \ eux et ne laisse aucun doute dans l'esprit.

Ainsi l'on a vu :

Une mèche de fouet, enkystée dans le nerf cubital, ent^ndrer un tétanos terminé par la mort (Dupuytren) ;

Un nœud de ligature, engagé dans le nerf sciatique qu'on avait lié pour une hémorrhagie dont l'artère nourricière (lu nerf était le siège, produire un tétanos mortel (Descot);

Un fragment de chaussure , introduit au milieu d'un nmeau du plantaire externe, par un clou sur lequel avait marché le malade , donner lieu à la même complication f^rminée de la même manière (Vernois) ;

Une ligature comprenant à la fois l'artère et le nerf crural (Larrey), produire la même affection.

Le corps étranger, dans ces conditions, joue le rôle d'un agent excitateur nerveux. Constamment en rapport avec le conducteur dans lequel il est logé , il produit sur lui un courant constant et douloureux; celui-ci se transmet incessamment aux centres nerveux pour les inciter euxmêmes. Outre cette excitation douloureuse, ce corps, par sa présence, produit sans cesse dans le nerf cette augmentation de température , appelée échauffement des nerfs et les centres nerveux par Schiff (Mémoire dans les Archives de physiolof/ie, ]H()f)-187()).

Sans doute l'excitation douloureuse et èchauffnnle de masses nerveuses n'est pas le seul résultat de la préseucf du corps étranger. Quelles que soient, d'ailleurs, les découvertes ultérieures que nous réserve la science sur ce point, il n'en reste pas moins certain que ce corps , logé dans 1. nerf, est la cause réelle du tétanos dans ces cas.

Quand le tétanos traumatique éclate , si nous trouvions toujours de semblables corps étrangers logés dans un nerl, nous n'éprouverions pas la moindre liésitation k admettr. que, toujours , cette affection résulte de l'irritation locale produite sur les nerfs de la partie blessée. Cette opinion serait générale et absolument rationnelle.

Or, il faut savoir que, plus souvent qu'on ne le pense, il existe dans les nerfs blessés du tétanique des conditions qui les font singulièrement ressembler aux nerfs subissant le contact d'un corps étranger. Que dis-je? il existe de véritables corps, des débris de tissus, des détritus, des magmas qui jouent vis-à-vis d'eux le rôle réel de ces corps.

Examinons , en effet , les circonstances au milieu desquelles se produit si souvent le tétanos traumatique.

Ici, un nerf est lacéré par un corps pointu, un clou, une épine: la plaie est légère, insignifiante.

Là, un nerf est contus, écrasé, tiraillé par un fragment osseux qui le comprime (Dupujtren,Lallemand,Vood, etc.).

Ou bien encore , Taccident produit est une contusion, une plaie contuse, un écrasement, une déchirure, un arrar chement, un tiraillement, une torsion , une plaie par arme à feu , etc.

Le froid humide ajoute quelquefois son influence irritante aux conditions précédentes et augmente les désordres locaux.

Que se passe-t-il dans les plaies de cette nature?

Dans un nerf contus , déchiré, écrasé , dilacéré , il se ,1'oduit, ce que l'on observe sur tout tissu offrant à la fois me certaine résistance et une certaine élasticité : des diviions irrégulières, des sinuosités, des anfractuosités sépa- ■ées par des lamelles de tissu appartenant soit au névri- .mie ou au périnèvre , soit aux capillaires vasculaires ou lux tubes nerveux.

(^utre ces lambeaux de tissus appartenant aux cordons nerveux, on observe, à la surface triturée, des extravasations sanguines plus ou m'oins abondantes.

Ces amas sanguins, ces débris organiques finissent par e résorber dans un certain nombre de cas. Mais, quelquelois, les débris trop amincis, trop séparés du reste pour ontinuer à vivre, altérés encore par l'action d"un froid local, subissent une véritable mortification. Quelquefois aussi les extravasats sanguins, irrités inopportunément, passent à la suppuration, ou persistent à l'état de magmas coagulés ou de blocs hématiques incomplètement résorbés.

Ces blocs, ces magmas, ces amas de pus, ces débris .rganiques se trouvant ainsi en contact avec les tubes nerveux, représentent de véritables corps étrangers, petits, peu appréciables, microscopiques quelquefois, mais qui n'en jouent pas moins le rôle d'excitateurs.

Souvenons-nous, en effet, de l'extrême facilité avec laquelle un contact, même des plus légers, suffit à engendrer, dans les nerfs et les centres nerveux, ces singuliers courants caloriques dont l'aiguille du thermoscope indique la production.

Le tétanos traumatique ne se produit peut-être jamais nn dehors des conditions pathologiques des nerfs précédemment énumérées. Il se manifeste constamment à l'occasion de blessures déterminant ces dispositions spéciales des filets ou des cordons nerveux,

3ir, INDICATIONS CHIRURGICALES

A l'appui de cette assertion, j'ai fait le relevé des lésion, qui ont occasionné le tétanos dans les observations relatées dans les thèses sur cette maladie, soutenues devant nos trois facultés, pendant six années (de 1804 à 1870) Je ne trouve aucune exception à la loi que je viens de poser

Ce sont, toujours, des contusions, des écrasements, des déchirures, des fractures, etc., qui donnent lieu à la complication tétanique.

Ainsi je note :

Une fracture de jambe compliquée de plaies avec issue des fragments (quatre fois) ;

Une fracture incomplète du premier métatarsien avec lacération des tendons ;

Un coup de fusil sur le deuxième orteil droit : Un coup de feu sur le pied; Une plaie contuse légère de l'aile du nez: Une plaie contuse de l'avant-bras ; Une plaie du pied par un clou ; Une plaie contuse de tête ; Une écorchure du pouce ; Une morsure de cheval au bras ; Une plaie de l'orteil par une scie de scieur de lono- • Une plaie du pied par passage d'une roue de charrette ;

Une plaie de la main par engrenage ; Une blessure d'un côté de l'ongle du gros orteil par choc d'un caillou ;

Une plaie par déchirure avec renversement de l'ongle d'un doigt;

Un index écrasé ;

Un clou dans un pied ;

Une gangrène de trois orteils ;

Une luxation de l'astragale avec plaie :

NÉVROTOMIE DAN.S LK TÉTANOS 311 Une avulsion de dent ;

Une plaie sur le dos du pouce gauclie, par un couteau de cuisine ;

Une coupure par fragments de verre au poignet ; Une brûlure; . Une contusion par une pointe de lierse ; Une ligature d'un polype utérin.

Je trouve, il est vrai, indépendamment des lésions précédentes, et comme cause du tétanos, une amputation du OTas, une de la cuisse, deux opérations de cancer, une castration à droite.

On a coutume de considérer ces plaies opératoires comme lies types de plaies par instrument tranchant. Avec cette ■.dée, on conçoit difficilement l'existence des désordres signalés précédemment sur les nerfs que renferment ces iblessures. De courtes réflexions, cependant, suffiront pour établir qu'elles doivent être classées dans la catégorie des lésions nerveuses tétanogènes.

Sans parler des lacérations des nerfs que produit parfois <.e couteau, dans la taille des lambeaux, je ferai remarquer [lue la section de l'os, chez les amputés, ne représente nullement une incision simple. Les nerfs contenus dans œ canal médullaire de l'os, ou logés dans des conduits osseux plus ou moins étroits, sont merveilleusement pla - ■ces pour être, sous les dents de la scie, contus, déchirés, lacérés ; de sorte que la plaie par amputation offre, tout k ifait,dans sa partie osseuse, les conditions d'une plaie des inerfs par déchirure.

L'amputation dans l'article, en évitant l'action de la -scie, n'évite pas les déchirures ni les taillades des ligaments, et par conséquent des filets nerveux rampant à leur isurface.

Ce n'est pas tout. Les ligatures sont souvent fort nom-

breuses après l'amputation. L'iiémostasie doit «Hre l'aile avec précipitation, carie sang du patientdoit être épargné. Or, si l'on isole assez bien l'artère principale, pour ne point comprendre, dans sa ligature, un filet nerveux (ce que n'évitait pas Larrey dans tous les cas), il n'eu est plus de même pour les petites artères. On les saisit rapidement, et quelquefois, avec elles, le tissu qui les entoure. On n'oserait pas affirmer alors qu'il ne se trouve pas de filets nerveux sous la ligature. Parfois encore on voit le chirurgien saisir dans le mors de sa pince, tous ces tissus, et tordre ces éléments tous à la fois. Ne sont-ce pas là des conditions entraînant manifestement avec elles la lacération et l'irritation des nerfs ?

D'après ces considérations, est-il étonnant qu'un tétanos éclate à propos d'une amputation? Cette opération, érigée en méthode thérapeutique contre le tétanos traumatique, n'est-elle pas irrationnelle ? •

L'extirpation des cancers du sein, comme l'amputation d'un membre, ne donne pas lieu à une plaie simple pai instrument tranchant. Le plus souvent, dans le temps de l'opération qui consiste à purger l'aisselle de ses ganglions malades, on aide l'action du bistouri par des manœuvres de déchirure. Il est fréquent, alor.s, d'avoir, sous ses doigts, des filets nerveux à nu, tiraillés, distendus, quelquefois rompus. Enfin, dans la ligature des vaisseaux^ on doit craindre les mêmes accidents que dans l'amputation .

Les mêmes manœuvres s'emploient dans l'ablation du sarcocèle cancéreux. On doit en tirer les mêmes conséquences. ■ ' ' '

Ainsi, dans les plaies consécutives ii une ablation de cancer, à une amputation de membre, comme dans toutes celles résultant d'une piqûre, d'un écrasement, d'une dé-

i| chinire, qui ont coutume de produire le tétanos, on re-

I ; trouve ce caractère universel de lésions nerveuses consis-

II tant eu lambeaux mortifiés, en coagulumsou magmas san- ! L guins, purulents, etc., jouant vis-à-vis des nerfs le rôle de i L corps étrangers, c'est-à-dire de véritables excitateurs.

Un autre ordre de laits bien remarquables donne un nou- \ vel appui à notre opinion. Il ne s'est jamais rencontré une ï seule de ces sections nerveuses très-nettes, pratiquées 5 fréquemment à l'occasion d'une névralgie rebelle, qui ait t donné lieu à la complication tétanique. D'autre part, ( dans les faits, plus rares il est vrai, dans lesquels cette mé- 1 thode a été mise en usage contre le tétanos, on l'a vue pro- ! duire le plus souvent un succès complet, ou, au moins, un arrêt marqué dans les symptômes de cette maladie. Mais combien une section nerveuse, ainsi pratiquée, ne diffère-t-elle pas des plaies précédentes ?

Ici une ,incision faite avec précision sur les parties molles conduit directement sur le nerf. Celui-ci, soulevé avec précaution, est nettement divisé par le bistouri ou par des ciseaux très-tranchants. Les deux bouts sectionnés sont abandonnés dans la gaîne. celluleuse du nerf. Toutes- les parties molles divisées viennent recouvrir le nerf opéré. L'immobilisation et une douce compression combinent leurs effets pour s'opposer à toute irritation nerveuse et pour déterminer la prompte résorption du peu de liquides extravasés.

4» Nous trouvons encore une preuve de l'origine locale et nerveuse du tétanos, dans un certain nombre d'observations soigneusement examinées au point de vue anatomo-pathologique.

« ]5eaucoup, dit Lauriac (thèse de Strasbourg, 18(58), ont rencontré des signes de phlegmasie dans le névrilème qui enveloppe le cordcm ou les filets nerveux. Friedt-ich,

320 INIJICATIONS CHIRURGICALES

entre autres, dans trente autopsies environ, a toujours trouvé des traces d'inflammation sur les nerfs. »

Je me borne à cette citation. Je sais que, quelquefois, les recherches nécroscopiques n'on rien fait découvrir. Mais comment s'opèrent-elles le plus souvent, et combien de fois fouille-t-on les filets nerveux qu'il serait le plus importantd' observer? L'observation de Lauriac, elle-même, qui paraît des mieux recueillies, se borne à signaler ce fait : « Les nerfs du dos du pied, poursuivis jusque dans le tronc du sciatique, ne présentent aucune lésion, ni grossière, ni higtologique. » Sans plus amples détails, on en tire cette conclusion que le tétanos est, cette fois, indépendant de la lésion locale. Et cependant c'est peut-être un des cas qu'il est le plus facile d'y rattacher. En effet, le malade se fait une contusion du dos du pied, le 18 octobre, avec une pointe de herse. Gela ne l'empêche pas de se livrer à ses travaux. Du 18 octobre au 8 novembre, c'està-dire pendant vingt jours, rien ne se produit ; le vingt et unième jour, le tétanos commence. On paraît, d'après l'observation, ne s'occuper en rien de la place de l'ancienne contusion avant le surlendemain ; le deuxième jour du tétanos , on découvre sur le dos du pied , au niveau de la contusion (quatrième espace intermétatarsien) , un abcès qu'on ouvre. Le tétanos poursuit sa marche et le malade meurt.

N'est-il pas évident que le mal local, la contusion, insignifiante d'abord, s'est accrue à la suite des travaux de ce cultivateur? Il est devenu, ce mal, un agent d'irritation pour lés nerfs du pied, précisément quand s'est effectuée la transformation purulente des parties contuses. Le tétanos éclate en même temps que cette irritation locale se produit, et quand un s'aperçoit de cette dernière, l'abcès est déjà formé.

5° Certaines pratiques opératoires démontrent encore la réalité de l'origine locale du tétanos traumatique. Les deux faits suivants empruntés à Rizzoli parlent suffisamment en faveur de cette opinion.

Premier fait. — « Un homme, âgé de trente-trois ans, est affecté de trismus et de tétanos des muscles postérieurs du cou. Après quinze jours de traitement infructueux, M. Rizzolî, appelé à voir le malade, découvre une vaste carie de la troisième molaire inférieure, avec tuméfaction de la gencive ; le trismus est plus prononcé à droite qu'à gauche ; il avait débuté, après une violente douleur dans la dent malade, consécutivement à un coup de froid. Ablation de la dent ; les contractions cessent alors peu à peu dans les muscles de la nuque, puis dans ceux des mâchoires, et la guérison est complète dans quelques jours. »

Second fait. — « Un tétanos très-grave éclate sur un paysan robuste; les contractures sont généralisées; la maladie est arrivée au troisième jour; M. Rizzoli, en découvrant le malade, constate qu'il porte un ongle incarné avec onyxis profond au gros orteil du pied gauche ; cette affection datait de plusieurs mois et n'incommodait pas le malade sérieusement; cependant, comme les contractures tétaniques avaient commencé du côté malade, l'auteur extirpa l'ongle malade et recouvrit la plaie de topiques émollients ; la rigidité et les douleurs diminuèrent dès ce moment et la guérison fut rapide. » {Lyon médical, 1871.)

La cause locale enlevée, le tétanos cesse.

G" Enfin la physiologie expérimentale, à son tour, vient unir sa voix à celles des pratiques opératoires précédentes, de l'anatomie pathologique, de l'étiologie et de •.la symptomatologie, pour achever la même démonstration.

M.Brown-Séquard produit un tétanos en plantant un clou dans la patte d'un chien. Pour le faire cesser tout à coup,

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il divise les nerfs delà patte, c'est-à-dire interrompt le courant incitateur centripète.

Cette expérience ne suffît-elle pas, à elle seule, pour démontrer : 1° la relation de l'état tétanique général et de la blessure ; 2° le passage de l'incitant tétanique par les nerfs.

De ces considérations il résulte :

Que le tétanos traumatique a sa source dans les nerfs de la blessure ;

Que la cause principale de cette complication réside dans la présence, sur un nerf ou dans son tissu, d'un corps étranger, ou de débris organiques irrités, mortifiés, agissant à la manière d'un corps étranger ;

Que, sous l'influence de ces agents, des courants de douleurs, de contractures, d'écliauffement s'établissent dans les nerfs et retentissent dans le système nerveux central ;

Que cette incitation est la cause première du tétanos traumatique ;

Que la blessure est donc, pour cette affection, ce qu'est l'élément de Bunzen pour l'appareil à induction. C'est le foyer producteur de courants qui vont se modifier et s'augmenter dans les multiplicateurs. En coupant les conducteurs de l'élément, on supprime le jeu de la machine ; de même, en sectionnant le nerf conducteur des incitations tétaniques, on supprime celles-ci et on suspend les désordres généraux du tétanos.

Telle est la raison de la névrotomie dans cette affection.

Loin de moi, toutefois, la prétention d'affirmer que toujours le tétanos, chez les blessés, suit le mode d'évolution que je viens de tracer, he jamais, le toujours n'existent pas en médecine. Le tétanos, d'ailleurs, peut éclater spon-- Lanément et sous des influences diverses, en dehors de tout traumatisme. Ne serait-il pas illogique de soutenir

qu'il ne puisse éclater de la même manière sur un blessé ? (7est alors un tétanos spontané . chez un blessé, et il peut faire que la blessure ne joue aucun rôle dans sa proiluction.

On peut arrivera reconnaître cette forme. Une investigation minutieuse du côté de la plaie et des cordons ner- \ eux qui s'y rendent, le manque absolu de douleur locale et de toute irradiation par les nerfs de la partie blessée, les conditions atmosphériques au milieu desquelles le tétanos s'est produit, concourent à établir le diagnostic. Ce i{ui n'empêchera pas, en présence de la blessure, de tenir toujours en suspicion la spontanéité de l'affection.

Quittons le terrain théorique. Il n'est pas défavorable, comme on le voit, à la pratique de la névrotomie dans le tétanos. Laissons maintenant parler les faits. Eux aussi viennent affirmer la même opinion.

Article III. — Relation et appréciation des faits de