SECTION NERVEUSE DANS LE TÉTANOS

Observation I. — Section du nerf sus-orbitaire (Larrey; Mémoires de chirurgie militaire et campagnes). — « Dan.s une charge de cavalerie, le lieutenant Markeski reçut un coup de lance sur le côté droit du front. La pointe de la lance avait glissé obliquement de bas en haut et en dedans,' sous le péricrâne. de manière à pratiquer une féhire i^rofonde dans l'épaisseur de l'os frontal. L'une des branches nerveuses du surcilier avait été éraillée par le côté tranchant de la lance. Les neuf premiers jours se passèrent sans nul accident, et l'on avait considéré cette plaie comme simple ; mais dans la nuit du neuvième au dixième jour, le tétanos se déclara avec des mouvements convulsifs aux paupières de l'œil correspondant, et perte de la vue dans cet organe. Il y avait un peu d'aberration mentale, "douleur vive locale, serrement des mâchoires et disposition très-prononcée à l'emprosthotonos. Je lis appliquer d'abord les émc^lients sur le lieu de la blessure, et je mis le blessé à l'usage des boissons diaphorétiques et des opiacés. Ils ne produisirent aucun elfet; le mal allait en crois-

sant et il n'y avait point de doute qu'avant la fin des vingtquatre heures, il n'eût été porté au plus haut degré.

« Je sondai la plaie et j'en reconnus hientôt tout le trajet: le passage de ma sonde causait les plus vives douleurs au malade. Ces motifs me conduisirent à couper de bas en haut avec le bistouri, et, à l'aide de la sonde cannelée, le muscle surcilier, les nerfs et les vaisseaux du même nom dans toute leur épaisseur ; ce qui se fit d'un seul coup.

« Cet officier se trouva aussitôt soulagé, et en moins de vingt-quatre heures tous les symptômes tétaniques furent dissipés. »

Malheureusement cet officier fut pris, le vingt-cinquième jour de sa blessure^ de méningo-encéphalite et mourut. Larrey en fit la nécropsie,

Observation II. — Trismus et tétanos guéris imr lanévrotomie (Anonyme ; Gazette médicale de Paris, 23 mars 1850. p. 226, extrait du journal allemand : Medicinisches Correspondenz-blatt hayerischer Aerzte) . « Une femme, de quarante-quatre ans, en nettoyant le four d'un boulanger, s'enfonça, à cinq heures du soir, un fragment de bois sous l'ongle du pouce droit. Bientôt après elle ressentit une violente douleur qui s'étendit le long de la partie dorsale du bras, à partir du pouce jusque dans la poitrine. Toute l'écharde, comme on le vit, n'avait pas été retirée. Environ une heure après l'accident , sedéclarèrent tous les symptômes d'un spasme tonique. Le trismus fut bientôt suivi d'un tétanos, qui était complet quand arriva l'auteur, deux heures après l'invasion des premiers -symptômes.

« La malade ne donnait aucun signe de vie. Un examen attentif fit reconnaître sous l'ongle du pouce droit une petite portion qui provenait encore de l'écharde. Ce fragment fut extrait en enlevant l'ongle, et une incision transversale fut pratiquée avec plusieurs coups de bistouri, sur la iiartie dorsale du pouce, entre la racine de l'ongle et la première articulation jusqu'à l'os.

« Un quart d'heure après, on pouvait déjà obtenir un léger écartement des mâchoires. Des cataplasmes émollients sur les masséters et sur le cou augmentèrent l'écartement de la bouche. (Lavement toutes les demi-heures avec infusion de valériane et vingt à trente gouttes de teinture thébaïque : frictions avec onguent mercuriel, huile de jusquiame et huile camphrée dans la région du cou et des masséters ; sinapismes sur les bras et sur les mollets.)

« Au bout de deux heures, la malade ouvrit les yeux. Le >pasme des mâchoires avait presqvie cessé. (Thé de valériane avec quinze gouttes de teinture thébaïque ; bain chaud de vingt minutes.)

« Ce bain fut suivi de réaction. La peau, jusqu'alors froide, devint turgescente ; le pouls se releva ; les extrémités devinrent plus mobiles. La malade commença à articuler quelques paroles.

« L'amélioration ayant continué jusqu'au lendemain (quinze heures après l'accident), on donna à l'intérieur une infusion de valériane et de fleurs d'arnica avec de la teinture de rhubarbe. On fit des frictions le long du rachis avec une pommade d'extrait de belladone.

« Le.-; symptômes tétaniques disparurent promp ement ; mais il survint une excitation fébrile avec des congestions vers la téte et la poitrine, de l'agitation ef une excrétion peu abondante d'une urine d'un rouge foncé. (Pendant deux jours, médication alcaline avec extrait aqueux d'opium.)

« Alors il se déclara un embarras gastrique, qu'un émétique fît bientôt disparaître.

« Huit jours après l'accident , il ne restait plus qu'une grande faiblesse. L'extrémité du pouce possède et sa souplesse et sa motilité naturelles. »

Observation III. — Section des collatéraux palmaires de V indicateur pour tétanos (RizzoLi; Lyon médical, 1871). — « Une dame, d'un âge moyen, souffre beaucoup d'un pleurosthotonos gauche sans cause connue ; insuccès de tous les médicaments employés. Rizzoli, appelé en consultation, découvre, sur la phalange moyenne de l'indicateur gauche, une marque noire très-petite, faite par une piqûre d'aiguille et passée inaperçue; il pratique alors, à peu de distance de cette piqûre, une incision allant jusqu'à l'os ; la rigidité musculaire et la douleur de la main diminuèrent presque aussitôt, les symptômes tétaniques s'amendèrent d'heure en heure et la guérison était complète le lendemain. »

Observation IV. — Tétanos survente à la suite d'une piqûre du pied et guéri au moyen de la section du nerftihial postérieur (Murray; Archives de méd., 2" série, t. II, 1833, p. 415. The London Med. and. phys. Journal, mars 1833). « Guillaume Pile, officier de marine, âgé de vingt-cinq ans. au commencement d'une traversée d'Angleterre à Calcutta, s'enfonça par accident un clou rouillé dans la plante du pied.

326 JNDICATIONS CHIR UR GICALKS

dans l'intervalle qui sépare le premier et le deuxième métatarsiens. Le lendemain matin, sur les huit heures, le trisraus commença à se manifester; la blessure datait de là veille au soir, à neuf heures, et cet officier n'en avait pas moins fait son service la nuit. On s'était borné à recouvrir la plaie d'un cataplasme. Une potion camphrée et opiacée à haute dose ne jîroduisit aucun effet. Le resserrement des mâchoires augmentait, ainsi que la difficulté d'avaler. La contraction tétanique s'étendait aux muscles du cou. Le pouls battait cent vingt. Le blessé était frappé de l'idée qu'il allait succomber. Après l'avoir fait transporter dans une chambre du vaisseau plus spacieuse et plus aérée, le docteur Lelie, voyant la rapidité avec laquelle les accidents s'aggravaient, proposa la section du nerf tibial postérieur qu'on devait supposer avoir été lésé (dans quelques-unes de ses branches), d'après la situation et la direction de la plaie. Cette opinion ayant été adoptée, une incision longue d'un pouce et demi et dirigée verticalement fut pratiquée à un pouce au-dessus environ et en arrière de la malléole interne ; elle mit à découvert les vaisseaux de la jambe, et le nerf en fut ensuite séparé à l'aide d'une aiguille mous.se. Ainsi isolé, ce nerf était très-gros ; son volume paraît double de ce qu'il est dans l'état naturel. Sa couleur n'était pas altérée.. On le divisa d'un seul coup de bistouri, et cette division fut extrêmement douloureuse. Avant cette opération, le resserrement des mâchoires était porté à un tel point que le malade ne pouvait parler distinctement, et à peine le nerf fut-il coupé, qu'il ouvrit subitement la bouche en poussant un cri assez fort. Un changement aussi rapide et inopiné surprit beaucoup tous les assistants. InteiTogé sur ce qu'il éprouvait : «Je me trouve « bien mieux, dit-il, je sens la vie renaître dans ma jambe. » Il eut presque en même temps besoin d'aller à la selle. 11 s'écoula peu de sang de l'incision pratiquée à la jambe : on la réunit immédiatement à l'aide de bandelettes agglutinatives. La plaie du pied fut agrandie, mais l'amélioration si grande du malade empêcha de la cautériser comme on en avait eu d'abord l'intention. On la recouvrit d'un cataplasme arrosé de laudanum : un purgatif fut administré. A peine replacé dans son lit, le malade s'endormit profondément sans avoir .pris une nouvelle dose d'opium. Son sommeil se prolongea quatre heui*es sans interruption. A son réveil tous' les symptômes avaient encore diminué d'intensité. L'écartement complet des mâchoires pouvait avoir lieu sans trop d'efforts, la douleur de la plaie du pied était disparue, le membre avait repris sa force çt son agilité;

il existait seulement un engourdissement à la plante du pied et au talon. Pour la nuit, on fit prendre la poudre suivante : R. pulv. opii., gr. ij ; pulv. camph., gr. xxiv. M. L'agitation et la céphalalgie qui se manifestèrent dans la nuit firent pratiquer le lendemain une saignée de douze onces qui apporta le plus grand soulagement. Les jours suivants, les accidents diminuèrent de plus en plus d'intensité. Le quatrième jour après popération, le mieux était encore augmenté. La plaie du pied f'uérit rapidement, l'incision de la jambe ne se cicatrisa qu'au bout de quinze jours. Le blessé éprouva pendant quelque temps de l'engourdissement, avec insensibilité du gros orteil et du talon ; mais cette incommodité se dissipa graduellement et la guérison a été complète. »

Observation V. — Guérison d'un tétanos par la section du nerf saphène interne ÇWood ; Gaz. des hôp., 1863, p. 519, et Britisch med. Journal) . — « Le 14 décembre 1869, par uiî temps froid, un homme vigoureux, âgé de trente ans, d'habitudes modérées, tomba d'une hauteur de trois mètres. 11 y eut fracture de la jambe droite, avec issue des fragments à travers la plaie. Il ne fut pansé qu'après être resté une heure sur le sol. Le tibia et le péroné étaient brisés; l'on dut extraire quelques fragments. .

« Le 16, le malade se plaint d'un mal de gorge, dû, dit-il, au froid qu'il a éprouvé avant d'être pansé.

« Le 17, il accuse des douleurs au cou, ainsi que dans les

dents. .

« Le 18, M. Wood le trouva le cou et la tête renversés en arrière, les mâchoires serrées; il y avait des attaques de spasmes de temps en temps. (10 centigr. de chlorhydrate de

morphine.) .

« Le 19, les spasmes ont continué ; occlusion des mâchoires ; sensation d'engourdissement danf< l'autre jambe ; on est obligé ~ de remédier au déplacement des fragments que les convulsions ont produit. (Purgatif, 5 centig. d'opium toutes les trois heures.)

« Le 20, le spasme est revenu; le malade, extrêmement alarmé, frémit dès qu'on approche de sa jambe et même lorsqu'on marche dans sa chambre.

« M. Wood, voyant l'inutilité de l'opium (des applications opiacées avaient été faites), se demanda si, en coupant le nerf dont les rameaux étaient irrités par les fragments, on ne pourrait pas espérer de mettre fin à ces graves symptômes. Soup-

m INDICATIONS CHIRURGICALES

çonnant, vu le siège de la lésion, que le saphèue était le nerf compromis, il pressa le long du crural antérieur, trè.s-doulou reux, jusqu'cà ce que, arrivant à toucher la branche interne dû saphene, le malade s'écria : « La douleur répond à ma plaie ' »

« Sûr d'être dans la bonne voie, M. Vood divisa alors en travers ce tronc nerveux; à ce moment, le patient s'écria au'il ressentait quelque chose dans la plaie, ainsi qu'à l'extrémité des orteils. L'opium fut continué à forte dose.

« Depuis l'opération, aucun spasme ne reparut, si ce n'est le cinqme^me jour, un tressaillement causé par quelque rê^e Tout, d ailleurs, marcha favorablement, et la guérison peu à peu fut complète. » d i a

Observation VL - Section dio nerf saphêne interne pour tétanos (Rizzoli ; Ujon médical, 1872). — « Tétanos général grave attribué à une cause rhumatismale et arrivé au troisième Jour, chez un paysan robuste de trente-sept ans M Rizzoli trouve au dedans de la crête du tibia droit une excoriation qui existait depuis quelque temps et qui était déjà en voie de cicatrisation; il proposa alors l'incision du nerf saphène interne dans le voisinage de cette plaie ; cette opération n'est acceptée et pratiquée que quelque temps après. La maladie avait alors fait de tels progrès que le malade était regardé cemme perdu : cependant quelque soulagement survint immédiatement après l'opération, et la guérison était complète au bout de quelques jours. »

Observation Yll. — Section dtonerf médian au-dessus du -poignet pour un cas de tétanos (Fayrer ; extrait du British médical Journal, iS63, et delà Gaz. des hôjntau.rj . — «JJn jeune brahmine, de vingt-deux ans, entre à l'hôpital de Calcutta le 3 novembre 1862.

« Huit jours auparavant, des éclats de bambou s'étaient accidentellement enfoncés dans sa main, au niveau de l'éminence thénar.

« Des douleurs ne tardèrent pas à se manifester en ce point, et la suppuration s'y établit. Dès les trois premiers jours, le pouce et les trois doigts voisins étaient pris de contractions spasmodiques, lorsque le malade les étendait. Le bras n'avait point de spasmes, l'épaule gauclie était douloureuse, le trisnnis incomplet, car il permettait à un manche de couteau de s'introduire entre les mâchoires.

« Fayrer incise la paume de la main et enlève un éclat de bois

loua- il'uii pouce. Un lavement d'huile de ricin et 10 centigr. d'opium sont administrés dans la journée.

« Le 4 novembre, les contractions n'ont pas cessé ; le trismus est plus accusé; dès spasmes éclatent fréquemment dans le dos. Le plus léger attouchement suffit pour déterminer des contractures dans le bras, le dos et la mâchoire.

« Le chirurgien prescrit : une potion avec la teinture de chanvre indien et le chloroforme, un lavement rîciné et térébenthiné, des cataplasmes laudanisés ; il enlève un deuxième éclat de bambou et sectionne le médian au-dessus du ligament annulaire.

« Il n'en résulta aucun effet sur le moment. Six heures après l'opération, un léger engourdissement est accusé dans les doigts; la main et le bras sont douloureux ; mais les contractures qui s'y produisent sont moins fortes.

« Le 5, il n'y avait plus de trismus ni de rigidité du cou. Les contractures du bras et de la main persistaient, mais moins violentes. Le chanvre indien, l'opium, le chloroforme sont con- ^ tiiniés jusqu'au 9 novembre.

« Le i2, un nouvel abcès s'étant formé dans la main, on l'ouvre et on enlève un troisième éclat de bambou.

« Les contractures locales cessent à partir de ce moment. Les doigts fléchis restent rigides encore quelques jours. Puis le malade sort de l'hôpital le 28 novembre. Il étendait les doigts sans trop de peine et commençait à en recouvrer l'usage.

« Fayrer pense que l'arrêt du tétanos est dû à la section plutôt qu'aux remèdes employés. »

Observation VIII. — Section dio nerf médian -pour un tétanos consécutif à une 'plaie contuse de la main (Létiévant). — Le 21 décembre 1867, je trouvais, au n» 83 de la salle Saint-Louis, un jeune cultivateur, âgé de vingtsix ans, du nom de Joseph Gaillard, atteint de tétanos traumatique.

Il avait, à la main gauche, une plaie contuse datant de dix-neuf jours, résultant d'un éclat de fusil et intéressant surtout les régions palmaires du pouce et de l'index, três-légèrement celle de l'éminence thénar.

• La lésion était à cette époque insignifiante par elle-même; mais l'ensemble des symptômes tétaniques était des plus inquiétants.

Une contracture permanente des muscles antérieurs de l'avant-bras maintenait la main dans un état de flexion forcée. Des douleurs sourdes accompagnaient celte rigidité 1 ocale..

aso INDICATIONS CHIRURGICALES

Letrismus était très-marqué. C'est à peine si les mâchoire

s écartaient assez pour permettre au malade d'engager la point

de la langue entre les arcades dentaires. J.e faciès avait une expression sardonique. • La nuque était rigide, et la tête du malade, renversée s'en

lonçait dans l'oreiller.

Les lombes étaient soulevées et sous leur cambrure pouvai se glisser la main.

Dé temps en temps de subits redoublements dans la contrao ture de la main et de l'avant-bras donnaient à la douleur qu accompagnait ce symptôme une acuité nouvelle. Ces paroxya mes locaux étaient le signal d'un redoublement semblable daa la rigidité douloureuse des tempes, de la nuque et du tronc. I ces moments, le malade poussait des cris sourds et plaintifs.

Le pouls battait soixante-huit pulsations; la peau étai chaude et moite ; la déglutition difficile rendait impossibl. l'ingestion des potions et des aliments ; l'appétit était nul lej ' selles rares. La respiration, de rythme irrégulier, s'effectuai' sans autre trouble notable. Les réponses étaient brèves, saccadées et fatigantes pour le patient. '

La contracture du membre supérieur gauche, survenue 1( douzième jour de la blessure, n'avait fait qu'augmenter. \ Ij même époque, les spasmes toniques s'étaient étendus au tron< et avaient pris graduellement une accentuation plus manifeste- Le tétanos durait depuis sept jours. Ses symptômes avaient résisté à tous les moyens employés pour les combattre. Ils avaient atteint un degré d'intensité extrême.

Poursuivant le traitement établi (je voyais le malade pour la première fois), je répétai dans la journée l'injection d'atropine qui avait produit quelque amélioration les jours précédents, mais dont l'efficacité était douteuse depuis la veille. Je fis naître ainsi, à trois reprises, les symptômes physiologiques résultant de l'emploi de ce médicament ; mais je n'obtins aucune diminution dans l'intensité des contractures, ni dans la répétition des paroxysmes.

Le lendemain, 22 décembre, je résolus de pratiquer la sectioa ilu médian.

Le malade me parut dans les meilleures conditions locales pour entreprendre cette opération. Cette blessure était limitée a la région de la main innervée spécialement par le médian, ne là partait Vaura tétanique pour se propager à la moelle, en suivant le trajet de ce nerf. Sectionner ce dernier, c-'était faire cesser l'influence morbide émanant do la plaie,

Oùilevais-jo pratiquer l'opération? Au-dessus du poignet, je la considérais comme devant être d'une efficacité douteuse. Il V avait, en eflet, cette contracture 'permanente de la main et rdes doigts qui trahissait nettement un état d'irritation du nerf (let état existait jusqu'au-dessus de l'origine des rameaux nerveux allant aux fléchisseurs contracturés, c'est-à-dire jusqu'au bras. Je ne pouvais faire que des suppositions au sujet de la nature de cette irritation du nerf médian, mais il m'était commandé du-moins d'en tenir compte.

Je choisis donc, pour la section, la partie supérieure du bras, .pensant ainsi sacrifier une part suffisante du nerf à la terrible

■ complication.

Le même jour, à neuf heures du matin, je fais endormir le malade, et je pratique près du tiers supérieur du bras, sur le trajet du médian, une incision de vingt-cinq millimètres de

■ longueur intéressant la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose d'enveloppe. La gaîne nervoso-vasculaire ouverte me permet ;de reconnaître le nerf placé au-devant de l'artère qui le soulève 1 à chaque pulsation. Deux veines situées sur ses côtés me conilirment son identité. Je le dépouille de sa couche celluleuse, le charge sur une sonde cannelée et le divise d'un coup de ciseaux.

Au moment où je soulevai le nerf, la contracture augmenta idans les muscles de l'avant-bras et le retentissement se proiduisit sur le tronc, bien que l'anesthésie du malade fût complète. •Aussitôt après la section, tout rentre dans le calme. La main . .se défléchit, les doigts se détendent, en conservant cependant

■ ce défaut de souplesse et "cette flexion habituelle à la main du inianouvrier.

Cependant, ni le trismus ni l'opisthotonos ne cessèrent. Il 'était, il est vrai, difficile d'apprécier exactement leur intensité ( le malade restant encore sous l'influence de l'éther.

Je rapprochai, au moyen de bandelettes de diachylon, les lèvres de la plaie et je remis à plus tard l'examen minutieux de l'opéré.

A quatre heures du soir, l'influence de l'éther avait cessé. I Ace moment, les mâchoires s'écartent un peu; le cou est moins ! raide. La dysphagie persiste : le malade s'obstine à ne vouloir boire que de l'eau panée. Une sueur générale inonde son corps. Le pouls est à soixante-huit.

Pendant que j'explore la main, deux ou trois contractions se produisent dans le membre et retentissent péniblement dans le tronc; mais elles ne sont nullement à comparer, par leur caractère, à celles qui avaient lieu la veille et le paatin même,

Depuis l'oporation, il s'était produit sept à liuit fois, à intervalles éloignés, du côté de la main et de l'avant-bras, une vague sensation de gonflement au lieu des douleurs vives que le malade y éprouvait antérieurement.

Les 23 et 24 décembre, l'état de l'opéré s'améliore considérablement; les mâchoires s'écartent beaucoup plus; le cou s'est dégagé, s\iivant l'expression du patient ; il peut le mouvoir à son aise. La raideur du tronc a presque totalement disparu et le malade peut se 'pliei- dans son lit.

Aucun autre traitement n'avait été institué. La boisson panée et les bouillons étaient les seules substances ingérées. La moiteur avait été entretenue par l'application de couvertures de laine et la main constamment enveloppée de cataplasmes de farine de lin.

Le soir du troisième jour, un incident menaça de compromettre le succès déjà si prononcé. Pendant une séance d'exploration, faite dans un but physiologique sur la main de l'opéré, le membre supérieur gauche 'resta à découvert pendant trois quarts d'heure et le patient fut fatigué de questions.

Une demi-heure après, des douleurs s'éveillent dans le bras; une vive agitation accompagnée de soif ardente se manifeste et persiste fort avant dans la nuit. Elle fait place enfin, vers une heui^e du matin, à un calme profond suivi de sueurs abondantes.

Cet accès de fièvre eut pour effet de ranimer l'excitation morbide de la moelle. Aussi, à ma visite du matin, je trouvais le trismus reparu, le cou et le tronc enraidis de nouveau, le pouls à soixante et un, la peau chaude et halitueuse.

Je craignis que le tétanos, malgré la section nerveuse qui avait supprimé le foyer du mal, ne reprit sa marche envahissante.

Il n'en fut rien.

Les contractures musculaires diminuèrent avec assez de rajjidité dès le jour même.

Le 26, je fus obligé de m'absenter; le trismus persistait toujours.

A mon retour, le 22 janvier 1869, j'appris que ce symptôme avait duré trois jours encore, mais léger ; qu'une complication inflammatoire mal définie s'était produite du côté des organes pulmonaires et avait nécessité une médication active.

Je revis mon opéré. Il était debout dans la salle, accusant un jieu de faiblesse des membres inférieurs et un léger malaise général. Mais il n'avait plus aucun symptôme de tétanos ni de complication thoracique.

Sa main offrait les caractères de ce que j'ai appelé la motilité 't la sensibilité suppléées, tels qu'on les observe après la section lu médian, au bras. Elle conserva ces caractères plus de neuf i.ïiois encore. Au dix-neuvième mois, je la retrouvai avec une sensibilité et une motilité redevenucs pai-faites, ce qui annonçait maiiitbstement une régénération du médian précédemment divisé*.

Observation IX. — Tétanos consèciUif à un écrasement des orteils ; nèvroiomie d'tm collatéral cUo 'petit doigt (Busi ; 'Gaz. med. délie prov. Venete, traduite et communiquée par iD. MoLLiÈRB, 1872). — « Un jeune homme, de dix-neuf ans, lavait eu les quatrième et cinquième orteils du pied droit écrasés par la roue d'une locomotive. La phalange onguéale du dernier était presque complètement détachée. On l'enleva pour régulariser un peu la plaie. Survint bientôt une inflammation phlegimoneuse de la région avec mortification des lambeaux, et issue de petites esquilles. Les moindres mouvements excitaient les plus vives douleurs. Mais des applications émollientes et l'extraction des fragments amenèrent une amélioration ; si bien que, 4e huitième jour, la plaie du quatrième orteil était en voie de cicatrisation. Mais au niveau du cinquième, restait un lam- ; beau inerte sur lequel le moindre contact déterminait des dou- Ideurs atroces s'irradiant tout le long du trajet du sciatique. Le [ lendemain, on observe tous les symptômes avant-coureurs du i tétanos, qui le surlendemain étaient parfaitement confirmés. I Quand on découvrait la plaie, une douleur intense apparaissait ) aussitôt, avec des spasmes dans tous les muscles du membre . correspondant, des parois abdominales et de la face.

« On proposa au malade de désarticuler la phalange ; l'opéra- 1 tion ne fut pas acceptée. Après avoir employé, presque sans aucun résultat, les applications et injections hypodermiques do morphine, le chloral, on fit appeler le professeur Rizzoli. Il examina avec attention la plaie et put se convaincre qu'en touchant très-légèrement, avec un stylet, un petit filanient blanchâtre que l'on voyait sur le lambeau externe, on excitait une vive douleur et l'on ramenait les paroxysmes. Il fut d'avis ' d'exciser avec des ciseaux cette portion, ce qu'il fit séance tenante d'un seul coup de ciseaux. Il put alors constater dans ce segment nerveux une inflammation du névrilème. « Dès que la douleur de l'opération se fut apaisée, le lambeau

1 Les détails concernant la sensibilité et la motilité sont consignés aux p. 2 et suiv., 55 et suiv. de ce volume.

cessa d'être douloureux, et les muscles de la jambe contracturés naguère se relâchèrent. Les spasmes devinrent beaucoup ])lus rares. On reprit alors l'usage du chloral et des injections hypodermiques de morphine ; la plaie prit bon aspect, les paroxysmes cessèrent, et malgré quelques coliques, seize jours après la névrotomie, le malade était complètement guéri. »

Observation X. — Tétanos consécutif à tme blessure par arme à feu de l'avant-bras ; résection du nerf musculocutané (Marinelli -^Gaz. med. it. délie 'prov. Venete, traduite et communiquée par B. Mollière, 1872). — « Un adulte, d'une robuste constitution, avait une plaie par arme à feu de l'avant-bras, avec brûlure de la peau. C'était une charge de plombs qui avaient fait balle ; de sorte que tous les projectiles étaient entrés par une seule ouverture. Après avoir dilacéré les muscles de l'avant-bras, ils s'étaient venus loger autour de l'articulation du coude. Le huitième jour, une eschare s'étant détachée, survint une très-grave hémorrhagie de l'huméral. Alors le docteur Marinelli, ayant constaté que la compression de l'artère brachiale par le tourniquet ne suspendait ni le pouls radial, ni la circulation de l'artère cubitale, pratiqua, sans craindre la gangrène, la ligature de l'artère humérale au tiers moyeu du bi'as. Dix jours après la blessure, survint un abcès au pli du coude, qui donna issue à la bourre du fusil et à beaucoup de poussière. La ligature tomba le douzième jour; la plaie était presque complètement cicatrisée, il ne restait plus qu'un petit trajet fistuleux de cinq centimètres environ, dirigé de bas en haut sur le bord externe du biceps brachial.

« Le malade pouvait déjà se lever depuis huit jours, quand survinrent des contractions tétaniques dans le membre lésé, qui ne tardèrent pas à se propager au cou et au tronc. Le docteur Marinelli songea alors à sectionner le nerf musculo-cutané qu'il crut irrité par la présence de quelque corps étranger. Il ouvrit la plaie largement et trouva des corps étrangers incrustés dans ce nerf. Il les enleva ; néanmoins, les contractions persistèi'ent avec la même intensité. Ti'ois heures plus tard, il sectionna le nerf. Il y eut immédiatement une amélioration qui marcha si rapidement, que trois jours après l'opération, tout sym2)tiinie tétanique avait disparu *. »

1 1, 'analyse des deux faits précédents a été ciiijjruntéi' à la Giuetta dellc Cliniche de Turin, numéro du 20 novembre iS12.

Observation XI. — Tétanos consécutif à un écrasement de la main; section des nerfs cubital, médian et radial audessus du 'poignet. — Jean-Marie Philibert , âgé de quarante-six ans, meunier à Saint-Pierre-le-Vieux, eut la main prise dans un engrenage de moulin le 23 décembre 1868. Il fut transporté à l'Hôtel-Dieu de Lyon, salle Saint-Philippe, le 28 décembre, cinq jours après son accident. On s'aperçut, ce jour, que les doigts commençaient à se gangrener.

Sur le refus du malade de subir une amputation du poignet, on se borna à lui enlever le premier, le deuxième et le troisième doigts, avec une portion des métacarpiens correspondants.

Peu de jours après, le tétanos éclate. Ses premiers symptômes sont caractérisés par des douleurs très- vives, partant de la plaie, parcourant le bras et gagnant la mâchoire et les reins. Il en résultait une contraction tonique des masséters et des muscles du dos, le trismus et l'opisthotonos.

Ces symptômes se répétèrent de cinq en cinq heures environ, la première nuit, puis le lendemain, puis la nuit qui précéda l'opération.

Le traitement mis en usage consista en bains de vapeurs dans le lit, à l'aide delà chaux vive, et en fortes doses d'opium.

La section nerveuse fut faite le matin du deuxième jour. Le malade avait été porté à la salle d'opération et anestliésié par l'éther.

On divisa le médian à 'deux centimètres au-dessus du ligament annulaire du carpe, après une incision de trois à quatre centimètres de longueur qui conduisit entre le grand et le petit palmaires. En écartant les tendons de ces deux muscles, le nerf fut mis à découvert, chargé sur une soude et sectionné d'un coup de ciseaux. Le cubital fut divisé à côté de l'artère de ce nom, à deux ou trois centimètres au-dessus du niveau de l'apophyse stylo'ide du cubitus. Le nerf radial fut sectionné sur la région externe et inférieure du radius, au point où sa branche principale le contourne. Un bain de vapeur, au lit, fut de nouveau administré au malade dans la journée.

Le premier jour, il y eut peu de changement dans l'état de l'opéré. Les deux jours suivants, il y eut un amendement marqué dans la marche du tétanos. On considéra la guérison du malade comme probable. Cependant, le quatrième jour, l'afiectioii tétanique reprit une intensité nouvelle dans ses symptômes, et la mort survint au septième jour, le 9 janvier 1869, à six heures du matin.

OnsKRVATroN XII, — Tétanos au dixième jour d'tme plaie contuse de la jambe; section des nerfs sciatique popUté externe, crural et fémoro-cutanè (observation recueillie par M. D. Mollikre). — Un jeune homme, de vingt-neuf ans miroitier à Lyon, de constitution vigoureuse, fit une chute sur le pavé, le matin du 20 octobre 18G9. Pansé immédiatement, au moyen de compresses d'arnica, par un pharmacien de la ville il se rendit ensuite à l'Hô tel-Dieu de Lyon, où il fut admis au numéro 14 de la salle Saint-Louis.

On constata, ce jour, sur la région antéro-externe du genou droit, une plaie de la largeur d'une pièce d'un franc, à bords déchiquetés, contus, intéressant toute l'épaisseur de la peau et se prolongeant dans le tissu cellulaire situé sous le ligament de la rotule.

Par crainte de la pénétration de la plaie dans l'articulation, on pratiqua l'occlusion de la solution de continuité à l'aide d'une forte couche de coton fixée par du collodion. Le membre entier fut placé dans une gouttière destinée à le maintenir en immobilité absolue.

Le lendemain, il n'y avait ni douleur ni réaction de la blessure sur l'organisme.

L'état général et local se conservent parfaits jusqu'au 29 octobre, neuvième jour de l'accident.

Le matin du 29, on apprend que la nuit a été un peu agitée. Le malade accuse un peu de raideur dans la nuque. Un léger trismus est constaté. Le pouls bat cent quatre pulsations : la température est à 38».

L'inspection de la plaie montre : à sa surface, une suppuration un peu fétide , médiocrement abondante ; au-dessous, une couche de bourgeons charnus de bonne nature. Depuis le matin, le malade y ressent quelques douleurs. On constate que la jointure ne présente aucun symptôme d'inflammation.

Pansement avec un plumasseau de charpie imbibé de laudanum. Conservation de l'immobilisation. Le malade est entièrement enveloppé dans du coton et de la laine. Des boissons diaphorétiques sont administrées abondantes et chaudes. Potiou avec quatre grammes d'acétate d'ammoniaque.

Quatre heures du soir. La température est à 39° 3/5. Malgré une sudation abondante^ le trismus et la raideur du cou persistent et sont plus accusés. Il s'y joint quelques contractures intermittentes légères de la paupière supérieure et un ^leu de dilatation de la pupille du même côté.

La plaie est toujours douloureuse. On la cerne par deux

incisions courbes, l'une en dedans, l'autre en dehors, chacune (listante d'un centimètre de ses bords. Malgré ces incisions, la sensibilité à la douleur n'est joas éteinte. Potion avec 10 grammes de bromure de potassium ; enveloppement de laine; douches d'éther pulvérisé de trente-cinq minutes de durée sur les régions contracturées, à quatre, dix heures, minuit et à trois heures du matin.

Un peu de soulagement semble résulter, au début, de l'emploi de ce dernier moyen. A la fin, cependant , sous la douche même, des secousses tétaniques se produisent dans le tronc , le cou et les mâchoires, arrachant des cris au patient. Les pupilles, égales, -sont moyennement dilatées ; la paupière gauche est abaissée.

Dans le but de faire cesser l'influence possible de la plaie sur cet état général, on pratique la section du nerf crural dans le pli de l'aine du poplité externe, dans le creux poplité, du nerf inguinal externe, près de l'épine iliaque antéro-supérieure. Ces opérations , faites pendant le sommeil anesthésique, amènent une légère détente dans la rigidité générale. Le trismus surtout a diminué.

Cette amélioration ne dura pas. A quatre heures du soir, la température était à 40° 4/5; le pouls à cent vingt, petit, irrégulier ; les battements du cœur, sans bruits anormaux , mais très-irréguliers. Les contractures offraient desexacerbations de plus en plus fréquentes et douloureuses.

On produisit pendant quelques heures encore un peu de calme en maintenant une sorte d'ivresse par des inhalations de vapeurs d'éther.

Cependant tous les symptômes s'aggravéï-ent et le malade mourut à onze heures de la nuit. Son tétanos n'avait pas duré quarante-huit heures.

L'autopsie partielle put être faite. Elle apprit que la plaie, par un cul-de-sac sinueux , conduisait sur la tubérosité antérieure du tibia mise à nu, contuse et enflammée ; que l'articulation du genou n'était en rien altérée et que la plaie n'avait pas été pénétrante ; que les sections nerveuses avaient été trèscomplètes ; que le cerveau avait été trôs-congestionné et que la moelle devait l'être probablement, car une abondante quantité de sang s'écoula par le canal rachidien, au moment où l'on enleva le cerveau.

Observation XIII. — Section des nerfs médian, cubital et radial, pour un tétanos (Ollier). — Un malade por- Létiévant, Sect. iierv. j>2

tant, à la région palmaire, une blessure par arme à feu, presque cicatrisée, fut pris de trismus. L'opium, puis le bromure de potassium, furent les médicaments employés les huit ou neuf premiers jours. Des contractures s'étant manifestées dans l'avant-bras, le bras et le cou, on fit la section d'abord du médian au milieu du bras. Les contractures diminuèrent notablement. Quelques heures après, je fis, dit l'auteur, la section du cubital à laquelle succéda un calme presque complet. Je fus néanmoins obligé de sectionner le radial pour que toute contracture disparût. Après cette section, le calme fut complet, mais le trismus persista au même degré. Température HS" 1/10 les deux jours suivants. «Quatre jours après l'opération, la température s'éleva, et sans que le trismus eût augmenté, le malade fut pris de délire et mourut au cinquième jour. »

Observation XIV. — Section du nerf cubital jiour un tétanos (Fischer ; Des lésions par armes de guerre, in Handbuch der Chirurgie, de Pitha et Billroth, Band L 2'® Abtheil. E'** Lief). — « Dans le Schelswig-Holstein, j'ai donné des soins à un blessé auquel une balle avait lacéré la main droite. La blessure, longue de 2", s'étendait de l'apophyse stjloïde du cubitus à la base du cinquième os du métacarpe, comprenant les faces dorsales et palmaires. L'os était fracturé. Quatorze jours après la blessure, survinrent le trismus et les phénomènes du tétanos. A cause delà douleur intense qui s'étendait sur tout le trajet du nerf cubital , douleur qui avait apparu dès le début, mais qui était beaucoup plus intense depuis l'invasion du tétanos, à cause aussi des crampes réflexes intenses que l'on éveillait en touchant la plaie ou même les régions voisines, je me décidai à sectionner le nerf cubital dans la gouttièi'e où il rampe. Après l'opération, tous les symptômes s'amoindrirent de la manière la plus évidente; mais l'amélioration ne dura que vingt-qua1re heures, et, six jours après, le malade mourut asphyxié. A l'autopsie, on trouva que le nerf avait été parfaitement divisé, mais il y avait une petite ouverture à la capsule articulaire qui était pleine de pus. Le rameau palmaire superficiel du cubital était en partie diiacéré, contus, ramolli, et présentait une coloration anomale. »

OBSERVATION XV. — Tétanos traité par la section, dans l'aisselle, de tous les nerfs du plexus brachial, le musculocutané excepté (Gayet; Lyon médical, 5 juin 1870). « Le 14 février, le nommé D..., ouvrier dans une scierie, se fait prendre la main par une scie circulaire , qui lui fait , entre

le pouce et l'index , une entaille si profonde , que le doigt se renverse sur la région dorsale de la main. Une hémorrhagie assez abondante accompagne cette blessure. Le médecin, appelé sur-le-champ . rapproche les parties et les réunit par quelques points de suture. Cependant, de violentes douleurs se déclarent, s'exaspèrent dans la journée et la nuit du 15, et décident le blessé à entrer à l'Hôtel-Dieu, où il est couché, salle Saint- Louis, n» 106.

« A son entrée, je constate trois plaies : l'une sur le médius, insignifiante ; la seconde, au niveau de l'articulation de la première phalange de l'index avec la seconde, assez profonde pour faire craindre que l'article ne soit ouvert; enfin, la troisième, paiiant de la base de l'index , remontant le long de la région thénar, atteint le pli cutané de l'articulation carpienne, où elle se termine par une queue qui se prolonge en dehors , en intéressant seulement les téguments.

« La suture, en unissant les lèvres de cette plaie , empêche d'en apprécier la profondeur ; seulement la gangrène s'est emparée des bords rapprochés et la pression en fait sourdre des gaz fétides. Le soin que je prends de couper les fils et d'emporter avec des ciseaux les parties mortifiées me permet , dès ce moment, de juger que la solution de continuité a atteint le squelette. Mais je ne crois devoir faire aucune manœuvre pour m'en assurer, dans la crainte de détruire des adhérences déjà formées entre des parties dont je me propose de tenter la conservation.

« Le simple débridement des sutures amène un soulagement notable et la plaie commence doucement à se déterger.

« Dans la soirée du 19, c'est-à-dire cinq jours après l'accident, le malade accuse à l'interne de service des douleurs singulières qui se font sentir dans l'avant-bras et la région cubitale ; il les compare à des crampes. Je dois dire toutefois qu'elles ne le préoccupaient pas assez pour qu'il m'en parle à moi-même.

« La nuit suivante, vers les trois heures du matin environ, ])... se réveille et il est tout surpris de ne pouvoir parler que difficilement à son voisin. L'articulation des sons est gênée par une violente contracture du masséter, qui empêche de séparer les mâchoires de plus d'un centimètre et demi. La nuque est douloureuse et la déglutition très-difficile.

« Le 20, à la visite du matin , vers huit heures, je constate les lihénomèncs ci-dessus signalés ; je remarque, en outre, l'expression sardonique du malade, son bredouillement lorsqu'il veut parler, et déjà un peu de renversement de la tête en ar-