NÉVROTOMIK POUR LES TUMEURS DES NERFS

Une femme , âgée de cinquaute-deux ans , M'°' Rigaud , ■ le PoUet (Ain), portait, depuis vingt ans, un sarcome du nerf cubital, k l'union du tiers supérieur et du tiers moyen lie l'avant-bras droit.

Cette tumeur avait le volume d'un gros œuf de dinde, une forme globuleuse, une surface lisse. Depuis un an seulement, elle était le siège de douleurs spontanées, survenant par accès et s'irradiant vers les deux derniers doigts de la main. La pression réveillait ces douleurs.

Voici le manuel opératoire qui fut mis en usage :

1» La malade est anesthésiée.

2'^ La tumeur est mise à nu , par une incision unique verticale , intéressant la peau , le tissu cellulaire sousutanè, l'aponévrose et une mince couche de fibres musculaires appartenant au grand palmaire.

3" Je décolle, en partie, le névrôme des couches musculaires qui l'entourent et je reconnais très-nettement sa continuité, en haut et en bas, avec le nerf cubital épaissi. ' 4" Une légère incision sur la surface de la tumeur montre que sa couche superficielle lui forme une enveloppe complète dont on peut facilement décoller la tumeur ellemême, et d'où elle est énucléée très-rapidement.

La coque fibreuse qui reste après l'ablation du névrôme comprend, dans son épaisseur, deux gros faisceaux du nerf et plusieurs autres filets plus petits. Ces faisceaux établissent la continuité entre les deux bouts du cubital, écartés de six centimètres et desquels pendent, sous forme de filaments, quelques fibres nerveuses rompues pendant l'énucléation.

5" La plus grande portion de la coque est excisée. Je n'en conserve qu'un lambeau, sous forme de ruban large de deux centimètres , qui sert de soutien aux faisceaux nerveux conservés.

400 INDICATIONS CHIRURGIC ALKS

6" Les lèvres de la plaie sont rapprochées et couvertes d'un pansement simple.

La malade, opérée le 8 mai 1869, était presque complètement guérie vers le commencement de juin. Aucune complication ne s'étaif. produite , car on ne peut appeler ainsi l'engourdissement senti vers les deux derniers doigts pendant la période inflammatoire de la plaie.

Deux ans et demi plus tard, la guérison persistait; la main, du côté opéré, a toute sa force et toute sa sensibilité; . seulement, le doigt annulaire et le petit doigt se meuvent moins facilement que les autres.

Sur trois autres névrômes, j'ai pu appliquer, depuis, le même procédé opératoire.

Velpeau l'avait déjà pratiqué pour iinnévrôme du sciatique ;

Bonnet , pour une tumeur du poplité externe {Gazelle de Lyon, 1842) ;

Bickerslette l'a plusieurs fois mis en usage ; mais, cette méthode n'a pas été généralisée, sans doute à cause de l'opinion fâcheuse que l'on a longtemps gardée sur la nature du névrôme en général ^

1 1. lOxt i rpat i on.

L'extirpation de la tumeur avec section du nerf, au-dessus et au-dessous , est la méthode qui doit être pratiquée quand l'énucléation est impossible ou quand la tumeur est reconnue de mauvaise nature.

On peut prévoir quelles sont les tumeurs des nerfs réclamant ce mode opératoire.

1 Dans un cas de myxôme du péronier, Virchow di.sséqua, de la lumeur, un tronçon d'> nerf de deux pouces de Ion;:. Il obtint une g-uerison rapide sans aucun accident.

N'ÉVROTOMIK POUR LES TUMEURS DES NERFS iOl

Le carcinome du nerf, dit encore le névrôme cancéreux, lorsqu'il sera primitif, devra être extirpé avec résection (lu nerf. On ne saurait employer un procédé trop radical contre cette espèce morbide si rebelle et si prompte k la récidive.

Il en serait de même pour un épithéliôme primitif d'un nerf, si on le rencontrait.

Mais, comme le névrôme cancéreux est généralement secondaire, c'est-à-dire, causé par l'envahissement d'une tumeur cancéreuse voisine (Schrœder van der Kolk en a signalé de remarquables exemples) , la section du nerf audessus sera, en fait de névrotomie, le moyen palliatif préféré.

Quelques espèces de sarcomes des nerfs , ayant intîltré tous les éléments du cordon nerveux, sans respecter même la coque névrilématique, nécessitent encore l'extirpation avec résection nerveuse. Mais ici il n'y a pas d'enveloppe fibreuse, et l'énucléation serait impossible.

11 en est de même de certains névrômes myéliniques ou amyéliniques, dans lesquels tous les tubes nerveux ont pris part à l'altération morbide, au point que périnèvre et névrilème ont disparu par la pression des éléments nerveux de nouvelle formation.

Ces espèces anatomiques ne seront pas souvent diagnostiquées comme espèces. Aussi, pour plus de sûreté, le chirurgien devra s'en rapporter k la tentative d'énucléation ; seule, elle lui permettra de juger de la nécessité de la résection.

Les faits dans lesquels on a pratiqué l'extirpation du névrôme avec névrotomie sont nombreux. Dans presque tous, on a suivi le même procédé opératoire.

I n seul difTère des autres, en ce qne le chirurgien, M. Nélaton, fait suivre l'opération d'un nouveau temps

LirniivANT, Sect. iiei-v. 9(3

opératoire : la suture nerveuse consécutive. Cette dernière pratique sera désormais la règle de conduite dans des cas analogues.

Je vais exposer successivement le résumé de ces faits et les considérations qui en découlent.

Observation I. — Résection dunerf musculo-cutané pour un nèvrôme de ce nerf dans le bras (Velpeau). Pour un névrôme du musculo-cutané développé dans l'épaisseur du biceps, Velpeau réséqua, avec la tumeur, une portion du nerf par en haut et par en bas.

Un érysipèle , survenu comme complication, n'empêcha pas

le malade de guérir.

Observation II. — Résection d'un nèvrôme du musculocutané (Savory; The Lancet; Archives, 1868). Un homme, âgé de trente-huit ans, porte un névrôme volumineux a la partie antéro-externe du bras. Les douleurs s'irradient dan.< la direction du nerf radial. ,

Savory lui pratique l'ablation de la tumeur avec excision d un pouce du musculo-cutané.

Un peu de fièvre les trois premiers jours 5 guérison.

Observation III. - Résection du nerf médian j>our un nèvrôme de Vaisselle (Lenoir). En 1838, Lenoir montrait a a Société anatomique un névrôme axillairo du médian, de la grosseur d'un œuf de pigeon. La tumeur avait ete extirpée avec le nerf, et il n'y avait eu aucun changement dans la sensibilité et la motilité de la main (discussion a la Société de

chirurgie, 1864). , , 1 • .^^

Il faut ajouter que la malade fut guérie des douleurs vn es

dont sa tumeur était cause.

Observation IV.- Résection du médian pour un névrôme (Obs. rf'ALEXANDER; Dissertation chirurg.. De tumoribus nervorum) . Alexander rapporte un fait de névrôme du volume d'un petit melon, siégeant ;^ur le médian , au bras , et qui lui réséqué, ainsi qu'une partie du nerf, par Dubois.

Il ne donne pas d'autres détails.

Observatk N V. - Résection du médian avec extirpation d'un nèvrôme de ce 'nerf, à Vavanl-bras (Abronsohn). Do-