II. Section du ne i-f médian au bras

Le médian, quittant l'aisselle, parcourt le bras, depuis le bord inférieur du grand pectoral jusqu'au pli du coude. Il accompagne l'artère brachiale pendant tout son trajet, situé à son côté externe, au tiers supérieur du bras ; au devant d'elle, au tiers moyen ; en dedans, au tiers inférieur. Il est logé dans la gaîne de ce vaisseau où se trouvent, en même temps, deux ou trois veines. Le nerf cubital, seulement au tiers supérieur du bras, occupe la même situation.

Cette gaîne fibreuse . conduit le nerf et les vaisseaux suivant une direction rectiligne de l'aisselle au milieu du pli du coude. Le triceps la soutient, en arrière ; le coracobrachial et le biceps, en avant. Le bord interne de ces deux derniers muscles affleure le côté interne de cette gaîne fibreuse, ou la déborde légèrement. Une couche, assez mince, aponévrotique et cutanée, la protège en dedans. Tout reste dans cette disposition, entre ces divers éléments, jusque dans la région du coude.

Procédé de section au tiers supérieur du br.\s. — Le

membre supérieur mis en extension, on reconnaît la corde formée par le nerf médian tendu lui-même ; ou le relief du muscle coraco-brachial; ou la ligne suivant laquelle le nerf se dirige, du tiers antérieur de l'aiselle au milieu du pli du coude. Ce sont les trois points de ralliement, quand on opère sur le cadavre.

Dans une section de cette nature, sur le vivant, je fus aidé par les battements artériels de l'iiumérale, quatrième point de repère.

Sur le trajet du nerf, ainsi reconnu, on doit pratiquer une incision verticale de vingt-cinq millimètres- intéressant la peau seule. Le tissu cellulaire sous-cutané est ensuite divisé, dans le même sens et dans toute la longueur de la plaie, puis l'aponévrose d'enveloppe. Ces trois couches superficielles, incisées et écartées, mettent à nu le bord interne du muscle coraco-brachial dont la couleur rouge tranche sur la teinte blanchâtre d'une surface fibreuse qu'il recouvre.

Cette dernière appartient à la paroi antérieure de la gaîne commune du nerf et des vaisseaux. , On saisit cette gaîne, à l'aide d'une pince, et on y fait une très-légère ouverture par laquelle la sonde cannelée est introduite.

Un divise la gaîne d'un coup de bistouri.

Celle-ci, étalée, laisse voir l'artère, le nerf en dehors d'elle et une ou deux veines, le cubital en dedans. Puis on insinue la sonde cannelée entre l'artère et le nerf en poussant l'instrument avec précaution dans la crainte de blesser un vaisseau.

Le nerf chargé, on le coupe sur la cannelure de la sonde d'un coup de ciseaux.

Les rapports du nerf sont les mêmes au tiers moyen du bras, si ce n'est que le biceps remplace le coraco-brachial

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dans son rôle de satellite, que le nerf médian est situé au devant de l'artère au lieu d'être en dehors.

D'ailleurs rien de changé dans les temps de l'opération, mêmes recherches des points de repère, mêmes incisions, même ouverture de la gaîne, même reconnaissance du nerf et même section (fig. 0 B),

Rien ne diffère de ce procédé dans le mode opératoire du médian, au tiers inférieur, si ce n'est que le nerf est en dedans de l'artère ^

1 II faut être prévenu des anomalies de rapports que présente quelquelois le nerf médian avec Tartère au bras, et qui peuvent déterminer de légères modifications dans les manœuvres opératoires.

« Rapports du nerf médian avec l'artère liumérale soit dans les cas où elle est simple soit dans ceux où elle est double. (Extrait du Mémoire df M. le professeur Foltz, lu à la Société des Conférences anatomiques de Lyon; mai-s 1853.) — Sur 73 sujets, dont l'artère était unique, elle passait d'une manière anomale en avant du nerf médian H fois, soit 'l sur 6,6. Cette anomalie s'est présentée sur 2 hommes et 9 femmes, chaque fois d'un seul côté, 5 fois à droite et 6 fois à gauche.

«. Dans tous les cas d'humérale double, j'ai invariablement trouvé le nerf médian passant entre les deux vaisseaux. En d'autres termes, une humérale passe en avant et l'autre en arrière du nerf.

« L'artère qui passe en arriére du nerf médian a la -ic sition, les /apports et la direction droite de l'humérale normale. Celle qui passe en avant est sous-aponévrotique, llcxueuse et a des rapports moins constants ; tantôt en effet elle croise la première en 8 de chiffre, tantôt elle lui est à peu près parallèle ; au pli du coude, elle est tantôt en dedans, tantôt en dehors du nerf médian.»

Sur cent bras, Gruber [ISleue Anomalien ; rapporté par Krause et Telgmann, Anomalies des nerfs chez Vhomme, F&vis, 1869. ln-8) signalait 20 fois le nerf médian courant au-dessous de l'artère brachiale; 5 fois, parallèlement et 3 fois parallèl8m?nt, mais latéralement, ce qui s'accordo avec les recherches de M. Foltz.

Voici d'autres anomalies moias importantes mais dont le chirurgien doit néanmoins être prévenu :

Quelquefois le nerf médian sort plus bas que normalement du plexus brachinl (Krause et Telgmann).

Quelquefois il donne une anastomose au nerf cubit^il au bras: constamment, chez los singes.

Quelquefois il s'unit au perforant. Dumas cite plusieurs bras sur lesquels je nerf perforant manquait complètement : b nerf médian donnait à sa place des rameaux pour les muscles du bras et plus bas des rameaux

Au niveau de l'interligne articulaire du coude, le médian s'écarte de l'artère huraérale de près d'un centimètre en se portant en dedans. 11 s'enfonce dans l'interstice qui sépare le rond pronateur du tendon du biceps. Il estrecou. vert de l'aponévrose de renforcement du biceps, d'une couche de tissu cellulaire à double fascia, dans laquelle serpente la veine médiane basilique , et enfin de la peau souple et fine de la région.

Procédé. — A deux centimètres au-dessous d'une ligne transversale allant de l'épicondyle à l'épitrochlée, et le coude étant en extension forcée, le toucher fait aisément reconnaître deux saillies de caractères distincts: l'une, nterne, plus grosse et plus molle, correspond au rond pronateur qui la produit; l'autre, externe, plus petite, plus effacée, plus dure, répond au tendon du biceps. Une dépression les sépare, indiquant leur ligne de juxtaposition .

Pratiquer, au fond de cette dépression, une incision verticale de trente-cinq miUimètres de longueur (fig. 10 B, p. 442), peu profonde, car, au-dessous de la peau, rampe

cutanés (Note sur une anomalie nerveuse, Journal de la Société de médecine de Montpellier, 1862) ; , ■ , Quelquefois le médian ne fournit que la portion sensitive du musculo-

cutané (Gruber) ; ^ . i-

Par contre on a vu le nerf perforant fournir une partie du nerf médian; ceci est excessivement rare. Gruber cite un fait de nerf perforant plus gros que le nerf médian et qui envoyait un gros faisceau anastomotique à ce dernier au moment de son passage à travers l'anneau.du rond pronateur; Hyrtl, un perforant qui fournissait le filet du pronateur et la branche inttcrossGusô»

L'anastomose entre le médian et le perforant au bras n est pas un fait rare. M. Tessier fils (Soc. des Confér. anat. de Lyon) l'a tronvée 10 fois sur 20, mais c'est presque toujours un rameau très-ténu.

'»iU PROCIÏDÉS OPÉRATOIRES

la veine médiane basilique qu'il faut saisir et maintenir écartée à l'aide d'un crochet mousse.

Diviser alors la couche de tissu cellulaire et l'aponévrose d'enveloppe.

La ligne de séparation du tendon du biceps et du musclo rond pronateur étant alors mise à découvert, le bec de la sonde s'y insinue, déchire, par des mouvements de va-elvient, les lamelles de tissu conjonctif qu'elle rencontre, repousse, à droite et à gauche, les lèvres de la plaie et conduit ainsi jusqu'au fond de l'interstice où repose le nerf médian, loin de l'artère et de la veine que l'on peut ne pas découvrir.

La situation profonde du nerf rendrait difficile le passage de la sonde au-dessous de lui, si on ne facilitait cette manœuvre en mettant l'avant-bras en flexion légère, ce qui relâche la tension du cordon nerveux.

Puis, les ciseaux glissent sur la sonde et coupent le nerf.