I. SPCtion (lu nerf radial dans l'aisselle

Dans l'aisselle , le nerf radial est divisé avant qu'il ait fourni aucun rameau collatéral et bien au-dessus de la gouttière de torsion.

Le procédé qui permet de l'atteindre, en ce lieu, est celui qui est commun à la section du plexus brachial, dans

l'aisselle (voy. p. 409). Il suffit de reconnaître l'identité du nerf, par sa situation en arrière de l'artère, son volume presque égal à celui du médian, sa direction en arrière.

La section isolée de ce nerf peut, toutefois, être pratiquée dans des conditions bien meilleures, à quelques centimètres plus bas, au bras, à la partie supérieure de la gouttière huraérale de torsion. A ce niveau, le procédé ne met à découvert aucun organe important, c'est le lieu d'élection pour la secUondu nerf radial.

On peut diviser ce nerf, dans la gouttière humérale de torsion, ou à trois ou quatre centimètres au-dessus de l'articulation du coude.

A. Section dans la gouttière humérale de torsion. — On arrive au nerf par la partie, externe et postérieure du bras. Le premier point qui guide l'opérateur est le bord postérieur du deltoïde au niveau de son V d'insertion. Entre ce bord postérieur d'insertion deltoïdienne et la portion de la gouttière de torsion qui lui correspond, il y a un intervalle d'un centimètre environ sur le squelette. La gouttière est à un centimètre plus en arrière. Cet intervalle osseux d'un centimètre est recouvert par une mince couche de fibres aponévrotiques et musculaires verticalement dirigées et appartenant à la branche externe d'insertion du muscle brachial antérieur.

Ces fibres sont très-adhérentes à l'os.

Cette couche de fibres musculo-aponévrotiques est limitée H un centimètre en arrière par une autre lame de fibres musculaires implantées presque perpendiculairement sur l'os, et. par conséquent faciles à distinguer par leur direction ; elles appartiennent au vaste externe. Le nerf radial est à un millimètre en arrière de ces fibres du vaste ex-

terne. Il suffit d'en diviser quelques-unes pour mettre ce nerf à découvert.

Procédé. — Pratiquer, dans la direction du bord postérieur du V deltoïdien, à cinq ou six millimètres en arrière de ce bord, une incision longue de quatre centimètres, intéressant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose d'enveloppe (fig. 12).

i'2. Fia. — Procédé do section du nerf radial au br.is.

Écarter les lèvres de la plaie. Au fond s'aperçoit la

coiiche musculo-aponêvrotique appartenant au brachial antérieur ; à cinq millimètres en avant sont les insertions (lu deltoïde ; à quatre ou cinq millimètres en arrière, celles du triceps.

Ces dernières étant bien reconnues, les diviser, avec précaution, en faisant porter le tranchant du bistouri au lieu même de llmplantation de ces fibres sur l'os. A un millimètre de profondeur, au plus, le nerf radial apparaît.

B. Section du nerf radial à trois centimètres ait- dessus de Vinterligne articulaire du coude. — Le nerf radial est ici situé entre le long supin ateur, en dehors, et le brachial antérieur, en dedans.

Il n'est éloigné de l'aponévrose intermusculaire externe que par la mince couche de fibres musculaires, constituant l'origine du long supinateur. Ce rapport permet d'arriver au nerf, en se guidant sur l'aponévrose intermusculaire externe comme point de repère.

L'interstice de séparation du long supinateur et du brachial antérieur, dans lequel le nerf est logé, à deux centimètres de profondeur, est encore un chemin qui conduit directement sur le nerf radial.

On peut donc créer deux procédés pour la section de

ce nerf à ce niveau.

Premier procédé. — L'avant-bras mis en extension de manière à rendre saillante l'aponévrose intermusculaire externe, le chirurgien pratique, au. devant du bord de cette aponévrose et à trois centimètres au-dessus de l'interligne articulaire, une incision, ayant trois centimètres de longueur, intéressant :

1» La peau; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° l'aponévrose d'enveloppe.

Dans un quatrième temps, on décolle, avec le manche du

m PHOCKDKS OPÉRATOIRES

bistouri, le long supinateur de l'aponévrose intermusculaire externe, sur laquelle ce muscle prend quelques iusertions.

Le doigt, introduit alors au fond de la plaie, reconnail le bord externe de l'os. A deux ou trois millimètres de ce bord, le bistouri divisera, par petits coups, quelques fibres du long supinateur. Le nerf radial ne tarde pas à se hernier à travers cette dernière incision.

Second procédé. — Le membre mis eu extension, on reconnaît l'interstice qui sépare le long supinateur du brachial antérieur. Cet interstice est indiqué par la dépression interne, presque verticale, du pli du coude. On pratique, dans le fond de cette dépression, une incision (fig. lOK, p. 442) de trois centimètres de longueur, dont le milieu correspond à trois ou quatre centimètres au-dessus de l'interligne articulaire. L'incision , après avoir 'divisé 1° la peau, 2" le tissu cellulaire, dans lequel on prend soin de garder intacte la veine céphalique, 3° l'aponévrose, met à découvert l'espace intermusculaire cherché. Il suffi!, alors, de décoller avec la sonde cannelée le long supinateur du brachial antérieur, d'écarter en dehors le premiermuscle en mettant à découvert saface interne sur presque toute sa profondeur, pour découvrir, plaqué sur cette face, le cordon blanc du nerf radial.

On peut pratiquer encore, mais avec moins de sûreté, la section du nerf radial en se rapprochant davantage de l'interligne articulaire du coude. Voici les inconvénients de cette dernière pratique :

La veine médiane céphalique se présente alors sous le tranchant du bistouri et doit être écartée ou divisée. L'interstice musculaire est moins facile à trouver; on s'engage quelquefois dans l'espace qui sépare le long supinateur du radial externe, tandis que le nerf est, à cette hauteur, entre

NERFS DU MEMBRE Sl'PÉRIi:UR '"'jO

le premier radial et le brachial antérieur. Enfin, le nerf se bifurquant souvent à ce niveau, on court le risque de pratiquer sa section sur une seule branche.

III. Section des branches terminales du nerf radial à l'avant-bras.

A l'avant-bras, on peut sectionner chacune des branches du radial isolément.

Section de la branche postérieure.. — Cette branche postérieure du nerf radial doit être sectionnée avant sa distribution aux muscles postérieurs de l'avant-bras.

On reconnaît la cupule du radius, si facile à distinguer ([uand on l'explore avec le doigt, pendant qu'on imprime à l'avant-bras, en demi-flexion, des mouvements alternatifs de pronation et de supination.

C'est au niveau du col qui supporte cette cupule que la branche postérieure du nerf radial contourne le radius.

Cette branche est profonde et recouverte, non-seulement par les couches ordinaires cutanées et aponévrotiques, mais encore par le muscle radial externe et les fibres du court supinateur.

Procédé (fig. 10 H, p. 442). — Pratiquer, sur le côté externe et légèrement antérieur de cette extrémité supérieure du radius, une incision verticale, dont l'extrémité supérieure corresponde au bord inférieur de la cupule.

L'incision, longue de trois centimètres, divise la peau, le tissu cellulaire etl'aponévrose du même coup.Une couche musculaire, épaisse, appartenant -au second radial, apparaît alors. Le bistouri doit, dans un deuxième temps, traverser toute l'épaisseur de cette couche.

Dans toute la longueur de la plaie, au-dessous du second radial, se montre une couche aponévrotique mêlée de fibres

musculaires à direction oblique de dehors en dedans et de haut en bas, c'est l'aponévrose et ce sontles fibres du court sujDinateur.

Dans un troisième temps, il faut intéresser ces fibres, • mais doucement et par petits coups, car, dans l'épaisseur de ce muscle court supinateur, le nerf radial accomplit un trajet demi-spiroïde et se porte du plan antérieur vers le plan postérieur du membre. On reconnaît bien vite ce nerf, à sa couleur, au milieu des fibres musculaires qui l'enveloppent. Son isolement et son soulèvement sur une sonde cannelée sont faciles.

Section de la branche antérieure du nerf radial. — On peut diviser cette branche dans les deux tiers supérieurs de l'avant-bras, puis à quatre ou cinq centimètres audessus du poignet.

Procédé aux deux tiers supérieurs de l'avant-bras.

— La branche antérieure ou cutanée du radial peut être divisée dans les deux tiers supérieurs de l'avant-bras, par une incision verticale (flg. 10 K, p. 442), suivant le bord interne du long supinateur. En rejetant ce muscle en dehors, on découvre constamment ce nerf situé à quelques millimètres en dehors de l'artère radiale et couché, sur le rond pronateur en haut, sur le fléchisseur sublime ou propre plus bas.

Procédé a quatre centimètres au-dessus du poignet.

— Quand la branche antérieure du nerf radial s'échappe de dessous le bord externe du tendon du long supinateur pour contourner le radius et se porter en arrière, elle est a environ quatre centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde du radius.

Une incision verticale (fig. 10 M, p. 442), longue de trois centimètres, pratiquée à ce niveau, met à nu, après la division de la peau et de l'aponévrose, le tendon nacré du

long supinateur. On poursuit la division sur le bord externe de ce tendon, par coups très-légers, jusqu'à ce que l'on voit le cordon blanc du nerf qui s'échappe de dessous le bord du tendon.

Au poignet, les branches du nerf radial trop réduites, ne sont pas susceptibles d'êtres divisées : la branche postérieure s'est éteinte en filaments grisâtres dans l'articulation ; la branche antérieure s'est dissociée en filets divergents.

La section, dans la tabatière anatomique, du filet qui va fournir le collatéral dorsal interne du pouce et externe de l'index peut servir d'exercice d'amphithéâtre, mais n'a pas d'utilité pratique.

§4. Section dn nerf musculo-cutané.

Le nerf musculo-cutané, détaché du plexus brachial avec la racine externe du médian, se porte, après un trèscourt trajet vertical dans le haut de l'aisselle, en dehors, pour atteindre la face interne du coraco-brachial qu'il perfore. Arrivé à la face externe de ce muscle, il descend entre ce muscle et le biceps, puis entre le biceps et le brachial antérieur ; il côtoie ensuite le bord externe du tendon du biceps, perfore l'aponévrose, au coude, pour devenir sous-cutané. 11 se termine, à ce niveau, en deux branches destinées à la peau des régions antéro-externes de l'avant-bras. Ses filets vont jusqu'au creux palmaire et à l'éminence thénar. Pendant son trajet, au bras, il fournit les nerfs du coraco-brachial, du biceps et du brachial antérieur.

Le musculo-cutané peut être divisé à son origine, dans l'aisselle ; au bras, avant les rameaux qu'il fournit aux muscles ; au coude, quand il a fourni ses rameaux moteurs et qu'il n'est jjIus qu'un nerf sensitif.

I Section du iierl' musculo-cutané dans l'aisselle.

(Ju atteindra ce nerf dans l'aisselle, par le procédé de section du plexus brachial que je décris plus loin (p. 469). Seulement, sa situation étant, très-élevée dans cette région, il échappe à la section si on ne le recherche pas très-haut.